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郭先科主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 慢性腸炎泛指腸道的慢性炎癥性疾病，其病因可為細(xì)菌、霉菌、病毒、原蟲等微生物感染，亦可為過敏、變態(tài)反應(yīng)等原因所致。臨床表現(xiàn)為長期慢性、或反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉及消化不良等癥，重者可有粘液便或水樣便。 本病可由急性腸炎遷延或反復(fù)發(fā)作而來，病程多在2個(gè)月以上。長期過度疲勞、情緒激動、過度精神緊張，加以營養(yǎng)不良，都可成為慢性腸炎的誘因。也可繼發(fā)于咀嚼障礙、胃酸缺乏、胃大部切除術(shù)后、腸道寄生蟲病等疾患。 根據(jù)臨床腹瀉量、次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至水樣便，伴有腸鳴，但無里急后重，營養(yǎng)障礙，結(jié)合有反復(fù)發(fā)作史或有慢性腸炎的病因存在，診斷一般不難。 慢性腸炎的發(fā)病與哪些因素有關(guān)? (1)慢性腸道細(xì)菌感染性疾?。喝缏约?xì)菌性痢疾、潰瘍型腸結(jié)核、沙門氏菌感染、腸道菌群失調(diào)。 (2)腸寄生蟲?。喝缏园⒚装土〖病⒙匝x病、腸鞭毛蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲病、腸道蠕蟲病等。 (3)非細(xì)菌性炎癥：如克降氏病、慢性非特異性潰瘍性腸炎、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸息肉并發(fā)結(jié)腸炎等。 (4)腸腫瘤：如結(jié)腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤。 (5)胃原性慢性腹瀉：如慢性萎縮性胃炎、胃癌晚期、胃空腸吻合術(shù)后。 (6)胰原性慢性腹瀉：如慢性胰腺炎、胰腺癌晚期。 (7)肝、膽道疾病所致慢性腹瀉。 (8)內(nèi)分泌、代謝障礙疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，垂體前葉功能減退癥，糖尿病。 (9)尿毒癥、糙皮病、放射性腸炎、硬皮病。 (10)痙攣性結(jié)腸(過敏性結(jié)腸炎)、神經(jīng)精神性腹瀉。 慢性腸炎的病理變化是什么? 病變多由急性腸炎延治或誤治誘致，胃腸粘膜充血、水腫、滲出、逐漸加重，其表面片狀黃色滲出物，呈彌漫性形成；粘膜皺壁層糜爛面加深或出血量大；表層上皮細(xì)胞壞死脫落更加嚴(yán)重，因粘膜血管損傷嚴(yán)重伴出血，更明顯可見血漿外滲，粘膜下層有出血，水腫甚穿孔，或發(fā)現(xiàn)腸粘膜紊亂、腸痙攣、腸曲縮短，胃腸或腸曲之間瘺管、結(jié)腸袋形成加深或消失、充盈缺損等等，有時(shí)可伴發(fā)腸憩肉，或直腸癌、結(jié)腸癌病變。 慢性腸炎的臨床表現(xiàn)有哪些? (1)消化道癥狀：常呈現(xiàn)間斷性腹部隱痛、腹脹、腹痛、腹瀉為本病主要表現(xiàn)。遇冷、進(jìn)油膩之物或遇情緒波動、或勞累后尤著。大便次數(shù)增加，日行幾次或數(shù)十余次，肛門下墜，大便不爽。慢性腸炎急性發(fā)作時(shí)，可見高熱、腹部絞痛、惡心嘔吐、大便急迫如水或粘凍血便。 (2)全身癥狀：呈慢性消耗癥狀，面色不華精神不振，少氣懶言，四肢乏力，喜溫怕冷。如在急性炎癥期，除發(fā)熱外，可見失水、酸中毒或休克出血表現(xiàn)。 (3)體征方面：長期腹部不適或少腹部隱隱作痛，查體可見腹部、臍周或少腹部為主，有輕度壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、脫肛。 慢性腸炎的實(shí)驗(yàn)室檢查如何? (1)外周血檢查：血常規(guī)中可見白細(xì)胞、紅細(xì)胞升高，血沉增快。(2)大便常規(guī)或培養(yǎng)：多見異常，可見到少量白細(xì)胞和紅細(xì)胞或少量膿細(xì)胞。如細(xì)菌感染，可發(fā)現(xiàn)致病菌。 慢性腸炎的診斷依據(jù)是什么?慢性腸炎的診斷依據(jù)是什么? (1)發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)腹瀉、腹痛等。病久則呈現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良。體格檢查可有腹部壓痛。 (2)大便常規(guī)可見白細(xì)胞，紅細(xì)胞和少量膿細(xì)胞。大便培養(yǎng)可找到致病菌。 (3)X線鋇劑檢查和結(jié)腸鏡檢查可排除其他特異性腸道炎癥。 慢性腸炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別? (1)原發(fā)性小腸吸收不良綜合征：本病典型癥狀為脂肪瀉。大便色淡，量多，呈油脂狀或泡沫狀，常浮于水面多有惡臭味。多伴腹脹、腹痛，有乏力、體重下降、出血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，病程長，病情時(shí)輕時(shí)重，做X線鋇餐檢查有利診斷。 (2)腸結(jié)核：起病緩慢，多位于右下腹部，可有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音增強(qiáng)，常有大便習(xí)慣改變，干、稀交替。輕者僅有稀便，重者為粘液膿血便?？捎袗盒?、嘔吐、腹脹，食欲減退。體檢僅有右下腹壓痛。輔助檢查：血沉增快，結(jié)腸菌試驗(yàn)陽性，大便培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。給予纖維腸鏡檢查以確認(rèn)本病。 (3)克隆?。菏且环N原因不明的慢性腸道炎癥性疾病，起病緩慢，有消瘦、納呆、乏力等表現(xiàn)。腹痛位于臍周或右下腹。腹瀉初為間歇性，以后漸為持續(xù)性。日行3～6次，軟便或半液狀。右下腹壓痛，可觸及包塊。晚期呈現(xiàn)消瘦、貧血、腸吸收不良及電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。腸系膜動脈造影或內(nèi)窺鏡及活組織檢查，可明確診斷。 (4)特發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎：本病原因不明，是與免疫有關(guān)的慢性病，多以潰瘍?yōu)橹?，累及結(jié)膜粘膜，以青壯年多見。腹痛常在左下腹或全腹壓痛明顯，伴腸鳴音亢進(jìn)。有食欲減退，體重下降及營養(yǎng)不良等癥狀?？尚幸覡罱Y(jié)腸鏡和活組織檢查以利診斷。 (5)胃腸神經(jīng)官能癥：此病是高級神經(jīng)功能紊亂引起的胃腸功能障礙。起病較慢，臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)神經(jīng)性噯氣、厭食、嘔吐、精神性腹瀉、結(jié)腸激惹癥，脾曲綜合征等。 慢性腸炎的治療原則是什么? (1)適當(dāng)休息，進(jìn)食易消化的食物，禁食油煎和刺激性食物。 (2)酌用止瀉劑，可給次碳酸鉍1～2g，每日3次；復(fù)方樟腦酊4ml，每日3次。 (3)解痙劑，可用阿托品0.3～0.6mg，每日3次；普魯苯辛15mg，每日3次。 (4)按細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，但病情要長。也可用3%黃連素液或5～10g大蒜浸液2 00ml，保留灌腸，每日一次，10～20天為一療程。其他治療同急性腸炎。 (5)精神性腹瀉者，可用利眠寧10mg，每日3次；苯巴比妥15～30mg，每日3次。 慢性腸炎的常用藥物如何? (1)消炎止痛：細(xì)菌感染，除選用致菌培養(yǎng)有效抗生素外，可選用黃連素0 3g，每日3次；元胡止痛片3片，每日3次；胃腸靈4片，每日3次。病情出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、休克可適當(dāng)選用抗生素，必要時(shí)輸液輸血或吸氧。 (2)解痙止痛：阿托品0.5～1mg，或645-2，5～10mg，肌肉注射；或普魯苯辛15～30mg，日3次。 (3)止瀉劑可選用，次碳酸鉍1～2g，每日3次；復(fù)方樟腦酊4mg，每日3次。 (4)精神性腹瀉者，可服利眠寧10mg，每日3次；或眠安寧1片，日2次。 (5)中藥方面：①脾虛泄瀉，可給予補(bǔ)中益氣丸或人參健脾丸。②腎陽虛衰泄瀉，附桂八味丸、或附子理中丸。③肝氣乘脾泄瀉，予痛瀉要方或逍遙丸服用.2010年12月23日
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季萬勝副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性出血性壞死性腸炎急性出血性壞死性腸炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE)是一種危及生命的暴發(fā)性疾病，病因不清，其發(fā)病與腸道缺血、感染等因素有關(guān)，以春秋季節(jié)發(fā)病為多。病變主要累及小腸，呈節(jié)段性，但少數(shù)病例可有全部小腸及結(jié)腸受累，以出血、壞死為特征。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，重癥可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克。病因尚未完全闡明?，F(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌（C型產(chǎn)氣莢膜桿菌）有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當(dāng)?shù)刈鳛橹魇车母适碇兴哪蜔嵝砸鹊鞍酌敢种埔蜃樱╤eatstabletrypsininhibitors）有關(guān)。在動物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動物并不致病；但若同時(shí)灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學(xué)改變。動物實(shí)驗(yàn)還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實(shí)提示，本病的發(fā)生除了進(jìn)食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習(xí)慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐常鼓c內(nèi)生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖；或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。 病理 為腸壁小動脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見且嚴(yán)重；有時(shí)也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃；少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于粘膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆污綠色的假膜，但病變與正常粘膜分界清楚。病變可延伸至粘膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見病變粘膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及粘膜全層。粘膜下層除有廣泛出血外，亦可有嚴(yán)重的水腫和炎癥細(xì)胞浸潤。肌層及漿膜層可有輕微出血。腸平滑肌可見腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也?？捎醒ㄐ纬?。腸壁肌神經(jīng)叢細(xì)胞可有營養(yǎng)不良性改變。 除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化；肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫；個(gè)別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。分型1、胃腸炎型見于疾病的早期有腹痛、水樣便、低熱，可伴惡心、嘔吐。 2、中毒性休克出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神志淡漠、嗜睡、譫語、休克等表現(xiàn)，常在發(fā)病1～5天內(nèi)發(fā)生。 3、腹膜炎型有明顯腹痛、惡心嘔吐、腹脹及急性腹膜炎征象，受累腸壁壞死或穿孔，腹腔內(nèi)有血性滲出液。4、腸梗阻型有腹脹、腹痛、嘔吐頻繁，排便排氣停止，腸鳴音消失，出現(xiàn)鼓腸。 5、腸出血型以血水樣或暗紅色血便為主，量可多達(dá)1～2L，明顯貧血和脫水。 臨床表現(xiàn)1、病史起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。 2、腹痛起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也?？蔀樽钕劝Y狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛并有陣發(fā)性加劇。 3、腹瀉便血 腹痛發(fā)生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽性而無便血；嚴(yán)重者一天出血量可達(dá)數(shù)百毫升。腹瀉和便血時(shí)間短者僅1～2天，長者可達(dá)一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。 4、惡心嘔吐常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。 5、全身癥狀起病后即可出現(xiàn)全身不適，軟弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱一般在38～39℃，少數(shù)可達(dá)41～42℃，但發(fā)熱多于4～7天漸退，而持續(xù)2周以上者少見。 6、腹部體征相對較少。有時(shí)可有腹部飽脹、見到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進(jìn)，而后可減弱或消失。 輔助檢查1、血象周圍血白細(xì)胞增多，甚至高達(dá)40000／mm3以上，以中性粒細(xì)胞增多為主，常有核左移。紅細(xì)胞及血紅蛋 白常降低。 2、糞便檢查外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，鏡下見大量紅細(xì)胞，偶見脫落的腸系膜?？捎猩倭炕蛑械攘磕摷?xì)胞。 3、X線檢查腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇劑灌腸檢查可見腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細(xì)菌侵入所引起；或可見到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現(xiàn)腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。 診斷診斷主要根據(jù)臨床癥狀。突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐，伴中等度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)考慮本病的可能。腹部X線平片有助于診斷。本病需與中毒性菌痢、過敏性紫癜、急性Crohn病、絞窄性腸梗阻、腸套疊、阿米巴腸病以及腸息肉病等鑒別。 治療本病治療以非手術(shù)療法為主，加強(qiáng)全身支持療法、糾正水電解質(zhì)失常、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。必要時(shí)才予手術(shù)治療。 1、非手術(shù)治療 輸血 支持治療（1）一般治療休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時(shí)方可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸加量。禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營養(yǎng)液，如10％葡萄糖、復(fù)方氨基酸和水解蛋白等。過早攝食可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但過遲恢復(fù)進(jìn)食又可能影響營養(yǎng)狀況，延遲康復(fù)。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。 （2）糾正水電解質(zhì)紊亂本病失水、失鈉和失鉀者較多見。可根據(jù)病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補(bǔ)液量約80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5％～10％葡萄糖液約占2／3～3／4，生理鹽水約占1／3～1／4，并加適量氯化鉀。 （3）抗休克迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。除補(bǔ)充晶體溶液外，應(yīng)適當(dāng)輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。 （4）抗生素控制腸道內(nèi)感染可減輕臨床癥狀，常用的抗生素有：氨基芐青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g／d）、慶大霉素（16～24萬u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6．0g/d）、復(fù)達(dá)欣4g/d或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯(lián)合應(yīng)用。 （5）腎上腺皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀，抑制過敏反應(yīng)，對糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔之危險(xiǎn)。一般應(yīng)用不超過3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2．5mg/d；成人用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg／d，均由靜脈滴入。 （6）對癥療法嚴(yán)重腹痛者可予度冷?。桓邿?、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或予物理降溫。 （7）抗毒血清采用Welchii桿菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。 2、外科手術(shù)治療 下列情況可考慮手術(shù)治療：①腸穿孔；②嚴(yán)重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液；③反復(fù)大量腸出血，并發(fā)出血性休克；④腸梗阻、腸麻痹。⑤不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥。手術(shù)方法：①腸管內(nèi)無壞死或穿孔者，可予普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)；②病變嚴(yán)重而局限者可作腸段切除并吻合；③腸壞死或腸穿孔者，可作腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。2010年12月05日7861
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