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周佐霖主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 慢性放射性腸炎的一些相關(guān)知識?當人體接受放射治療時，腸道可能會受到影響，慢性放射性腸炎便是較為常見的放療并發(fā)癥之一。接下來，我將為大家詳細闡述慢性放射性腸炎在鏡下的病理特點以及腸鏡下呈現(xiàn)的特征。?鏡下病理特點?腸道黏膜改變?在顯微鏡觀察下，慢性放射性腸炎患者的腸道黏膜會呈現(xiàn)一系列異常表現(xiàn)。黏膜可出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，這是由于放療對腸黏膜上皮細胞的損傷，使其完整性遭到破壞。黏膜糜爛的發(fā)生，源于上皮細胞受損、壞死，導致黏膜表面出現(xiàn)淺表性缺損。而潰瘍的形成，則是黏膜損傷進一步加重，病變累及黏膜下層甚至更深層次，與皮膚破損形成潰瘍類似。正常的腸道隱窩結(jié)構(gòu)在放療影響下，發(fā)生扭曲變形最終消失，這嚴重影響了腸道的正常分泌和吸收功能。此外，潘氏細胞化生是指在病理狀態(tài)下，腸道黏膜細胞向潘氏細胞表型轉(zhuǎn)化，這種細胞表型的改變也是慢性放射性腸炎黏膜病變的特征之一。?炎性細胞浸潤?在腸道黏膜及黏膜下層，可見多種炎性細胞浸潤。漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等大量聚集，這些炎性細胞的出現(xiàn)是機體對放療損傷的免疫反應。漿細胞能夠分泌抗體，參與體液免疫應答；淋巴細胞則在細胞免疫和體液免疫中均發(fā)揮關(guān)鍵作用；嗜酸性粒細胞可通過釋放多種生物活性物質(zhì)，參與免疫調(diào)節(jié)和炎癥反應。它們的浸潤表明腸道局部正處于炎癥狀態(tài)，持續(xù)的炎癥反應會進一步損傷腸道組織。?血管病變?腸道血管在慢性放射性腸炎中也會受到顯著影響。黏膜及黏膜下層會出現(xiàn)進行性閉塞性小動脈炎，這是由于放療導致小動脈內(nèi)膜增厚、纖維化，管腔逐漸狹窄甚至閉塞，使腸道局部血液供應減少。與此同時，黏膜層毛細血管常出現(xiàn)異常扭曲擴張，血管壁的結(jié)構(gòu)和功能受損，導致血管形態(tài)異常，血液灌注也發(fā)生改變，這種血管病變在慢性放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。?腸壁間質(zhì)纖維化?腸壁間質(zhì)纖維化是慢性放射性腸炎的重要病理改變。通過Masson染色技術(shù)，可清晰觀察到黏膜下層出現(xiàn)粗大且排列紊亂的膠原纖維，這是由于成纖維細胞在放療刺激下異?；罨?，合成并分泌大量膠原纖維，導致纖維組織過度沉積。此外，還能觀察到散在分布的不典型星形成纖維細胞，這些細胞形態(tài)和功能均發(fā)生改變，參與了腸壁纖維化的進程。其中，黏膜及黏膜下層進行性閉塞性小動脈炎與間質(zhì)纖維化，是慢性放射性腸炎區(qū)別于其他腸道疾病的典型病理特征。?腸鏡下特點?炎癥型?在腸鏡檢查中，若呈現(xiàn)炎癥型表現(xiàn)，可觀察到腸道黏膜出現(xiàn)明顯水腫，黏膜組織間隙內(nèi)液體增多，外觀如同發(fā)面般腫脹。同時，黏膜表面可見糜爛區(qū)域，黏膜上皮連續(xù)性中斷，呈現(xiàn)淺表性破損。更為嚴重的是，黏膜壞死和潰瘍形成，壞死的黏膜組織失去正常結(jié)構(gòu)和功能，潰瘍則表現(xiàn)為黏膜缺損達一定深度，周圍組織伴有炎癥反應。?出血型?出血型慢性放射性腸炎在腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜毛細血管異常擴張充血，血管管徑增粗，血液充盈，使得黏膜呈現(xiàn)明顯的紅色。由于血管壁受損，黏膜可出現(xiàn)自發(fā)性出血，腸管的脆性也顯著增加，在腸鏡操作過程中，輕微觸碰即可導致出血，這給診斷和治療帶來一定困難。?混合型?混合型慢性放射性腸炎兼具炎癥型和出血型的特點，在腸鏡下既能觀察到黏膜的水腫、糜爛、壞死及潰瘍等炎癥表現(xiàn)，又能看到黏膜毛細血管擴張充血、自發(fā)性出血和腸管脆性增加等出血表現(xiàn)，其病情相對更為復雜。?嚴重并發(fā)癥型?當腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸出現(xiàn)狹窄時，意味著腸道管腔變窄，這會導致糞便通過受阻，引起排便困難等癥狀。穿孔是指腸道壁全層破裂，腸內(nèi)容物進入腹腔或其他組織間隙，可引發(fā)嚴重的腹膜炎等并發(fā)癥。瘺的形成則是指腸道與其他器官或組織之間出現(xiàn)異常通道，如直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等，這不僅影響腸道正常功能，還會導致其他器官或組織的感染等問題。出現(xiàn)直腸狹窄、穿孔或瘺等情況，即屬于嚴重并發(fā)癥型，此時病情較為危急，需要及時進行相應治療。?了解慢性放射性腸炎的這些鏡下病理特點和腸鏡下特征，對于醫(yī)生準確診斷疾病、制定合理的治療方案至關(guān)重要。同時，患者也能通過這些知識，更清晰地認識自己的病情，積極配合治療，提高治療效果和生活質(zhì)量?；诼苑派湫阅c炎的病理生理學特點，注定高壓氧將成為治療放射性腸炎的有效手段之一。目前，國內(nèi)外專家共識推薦高壓氧用于治療毛細血管擴張型、潰瘍型放射性直腸損傷。重點來了--大家知道高壓氧為什么可以治療放射性腸損傷嗎？其機理有哪些呢？以下我們?yōu)榇蠹乙灰恢v解。改善組織缺氧狀態(tài)：放射性腸炎會使腸道血管內(nèi)皮細胞受損，血管壁增厚、管腔狹窄，導致腸道組織缺血缺氧。高壓氧治療時，患者在高于常壓的環(huán)境下吸入純氧，血液中物理溶解的氧量大幅增加，能為缺氧的腸道組織提供充足的氧供，改善局部缺氧狀況，促進組織的修復和再生。抑制細菌生長：在高壓氧環(huán)境下，氧分壓升高可增強白細胞的殺菌能力，同時抑制厭氧菌的生長繁殖。放射性腸炎患者腸道黏膜屏障受損，容易發(fā)生細菌感染，高壓氧治療有助于控制腸道內(nèi)感染，減輕炎癥反應。促進血管新生：高壓氧能刺激血管內(nèi)皮生長因子等細胞因子的釋放，這些細胞因子可促進新的血管生成，建立側(cè)支循環(huán)。新血管的形成可以改善腸道的血液供應，為受損組織帶來更多的營養(yǎng)物質(zhì)和免疫細胞，加速組織修復。減輕水腫：放射性損傷可導致腸道組織水腫，進一步影響腸道的正常功能。高壓氧可使血管收縮，減少滲出，從而減輕腸道組織的水腫，有利于腸道黏膜的修復和腸道功能的恢復。增強免疫力：適當?shù)母邏貉踔委熆梢哉{(diào)節(jié)機體的免疫功能，增強機體對放射性損傷的修復能力和抗感染能力，幫助患者更好地應對放射性腸炎帶來的身體損害。高壓氧治療放射性腸炎時，通常根據(jù)患者的具體情況和治療方案而定。常見的用劑量參考：壓力和時間、壓力：一般采用2.0-2.5個大氣壓（ATA）的高壓氧治療。治療時間：每次治療時間通常為60-120分鐘。治療頻率和療程、頻率：每天1次，每周5-7次。療程：一般為4周，即20-28次治療。具體案例：A研究：采用2.4個大氣壓，100%氧氣，每次治療90分鐘，每周5次，10次為1個療程，總共治療4個療程。B研究:治療壓力為2-3ATA，每次總治療時間2小時，每天1次，每周5次，總共4周。寫在最后：高壓氧治療的具體用劑量應由專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者的病情、身體狀況和治療反應等因素綜合評估后確定?；颊咴诮邮苤委熐皯c醫(yī)生充分溝通，了解治療的可能效果和風險，并在專業(yè)醫(yī)療團隊的指導下進行治療。03月08日
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王靜副主任醫(yī)師 華北理工大學附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 放射性直腸炎（radiationproctitis，RP）是指因盆腔惡性腫瘤，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷。有70％～80％的患者出現(xiàn)不同程度的急性放射性直腸損傷，晚期損傷的發(fā)生率大概為２％～20％。胃腸道黏膜是快速增殖的組織，腸隱窩內(nèi)的干細胞極易受到輻射損傷。射線先引起黏膜的損傷，隨后是晚期惰性結(jié)締組織生長和重塑，最后是組織對持續(xù)缺血的反應。根據(jù)癥狀發(fā)生的時間分為急性損傷和晚期損傷。急性放射性腸炎主要表現(xiàn)為腹瀉、便急、疼痛、里急后重、粘液便和輕微出血等。這些癥狀多為自限性，放療結(jié)束后逐漸恢復，少數(shù)患者癥狀嚴重，導致放療中斷或者不能完成。慢性放射性腸損傷發(fā)生于首次放療后３個月以上，可由急性反應遷延而來，也可為新出現(xiàn)的癥狀，可在放療后數(shù)月到數(shù)年出現(xiàn)。治療1.心理治療:讓患者相互了解病情,有助于減輕其緊張?恐懼?抑郁?信心不足等心理問題?2.飲食:建議低纖維素?低脂?高熱量以及高蛋白飲食,可限制乳糖攝入?低纖維素飲食可以改善放療引起的腹瀉癥狀;也可避免堅硬糞便反復摩擦受損直腸黏膜,造成疼痛和出血?低脂飲食會減輕腸道不適癥狀?高蛋白?高熱量飲食可以逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良,為機體提供必要的能量?限制乳糖攝入,對于RP患者?尤其是合并乳糖不耐受的患者來講,可以減輕腹瀉等癥狀?營養(yǎng)治療應首選腸內(nèi)途徑,對于可經(jīng)口進食者優(yōu)先選擇口服途徑?必要時可加用腸外營養(yǎng)補充，可適當加用谷氨酰胺、益生菌和維生素B12。3.藥物治療蒙脫石散，咯哌叮胺止瀉，抗生素（甲硝唑、環(huán)丙沙星）治療RP的出血及腹瀉癥狀。推薦益生菌治療RP的腹瀉癥狀。美沙拉嗪栓局部應用（排空直腸后晚上用藥）。4.對于出血性腸炎需要內(nèi)鏡治療，更嚴重的腸炎考慮手術(shù)治療。2024年04月21日564
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劉天舒主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 免疫治療引起的不良反應中最常見就是免疫性腸炎，接受PD-1、PD-L1免疫治療的患者，很少的情況下會發(fā)生稀便/水樣大便、排便的頻率增加，那么就要高度懷疑可能是免疫藥物導致的免疫性腸炎。免疫性腸炎從發(fā)生機制上來說，主要是因為腸道粘膜上的免疫細胞被過度活躍，也對腸道的粘膜帶來一定的損傷，但是腫瘤患者發(fā)生腸炎的機會很高的，不一定都是免疫性腸炎。劉醫(yī)生提到，其實大部分腫瘤患者會在治療過程當中，經(jīng)常會有腹瀉等癥狀，如細菌性腸炎或者是飲食不潔等原因?qū)е碌摹Ｄ菓撊绾舞b別呢？目前來說，我們可以通過排除標準以排除患者是否有細菌感染或病毒感染。有必要情況下，患者可以進行腸鏡輔助排查，但腸鏡具有有一定的風險，患者在腸炎的情況下，由于腸壁是較薄弱，可能會引起穿孔。腸鏡和腸鏡下的活檢，對診斷免疫性腸炎具有非常重要的意義。2023年11月03日336
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陳修利副主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 提問題了哈，放射性腸炎腸水腫如何治療??？放射性腸炎這個問題我的確還是治療過幾個病人的啊，治療起來比較棘手。 為什么呢？因為放射性腸炎可輕可重。 輕度的放射性腸炎，比如說像您我覺得可能就是屬于輕度的，為什么呢？因為您只有腸道的水腫，您應該是做過腸鏡了，對吧？您做過腸鏡以后，腸道只有水腫，并沒有明顯的糜爛潰瘍的情況下呢，就說明你的放射對于腸道的損傷并不嚴重，這種情況下只要你停止繼續(xù)放療。 那么。 絕大多數(shù)情況下呢，腸道是可以進行自我的恢復的啊，可以自己好。 那么如果要是，嗯，沒有。 好爾的控制。 那就不一定了，好。 或者是腸炎。放射性腸炎特別重。 那么放射的頻率還比較快。 引起了腸道的糜爛，甚至潰瘍，引起便血，劇烈的腹痛啊，頻繁的想排便，那么就屬于比較重的放射性腸炎了，這個時候呢，我們的治療方案呢，首先第一點呢，要停止繼續(xù)放療啊，不要繼續(xù)刺激他，第二點呢，就是針對腸道粘膜的這種炎癥啊，這種放射性的炎癥怎么治療呢？跟潰瘍結(jié)腸炎一樣啊，都是吃美沙拉琴，或者用美沙拉琴的栓或者觀腸液來治療，因為美沙拉嗪呢，它并不是特異性針對潰瘍結(jié)腸炎的所有黏膜的炎癥的水腫啊2023年06月07日46
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周佐霖主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 便血是放射性直腸炎癥狀候群中最常見的癥狀之一，也是放射性直腸炎患者就診的首要原因，它同時可合并便頻、便急、便秘、里急后重及肛門疼痛等癥狀。研究報道盆腔放療后約有29~51%可能在不同階段會出現(xiàn)便血，其中，1~5%的病人因出血量多，嚴重者需要反復多次輸血治療（即輸血依賴型放射性腸炎）。通常，半數(shù)放射性腸炎患者的便血癥狀出現(xiàn)在距放療結(jié)束后第8個月，平均出血時間24.1個月。在2018年發(fā)布的中國放射性直腸炎診治專家共識，有明確的診治推薦證據(jù)。圖片來自于《中華炎性腸病雜志》中國放射性直腸炎診治專家共識（2018版）當患者出現(xiàn)以便血為主要表現(xiàn)的放射性腸炎癥狀時，應該怎么辦？1、首先是要調(diào)整心理狀態(tài)，了解放射性腸炎的疾病發(fā)展規(guī)律，戰(zhàn)勝緊張、恐懼、抑郁等心理問題。2、其次，是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，建議低纖維素、低脂、高熱量以及高蛋白飲食，可限制乳糖攝入。首選服口低渣營養(yǎng)粉，以增加營養(yǎng)攝入，對放射性腸炎患者癥狀改善和治療后預防貧血都有積極的作用，建議全程使用。但對于腸道功能障礙的患者，可應用口服營養(yǎng)素和或完全腸外營養(yǎng)治療，使腸道休息。3、最后，以上調(diào)整無效。則需要進一步在門診咨詢放射性腸病專科醫(yī)生。并完善?？茩z查，進行全面評估，決定進一步治療方案?？偠灾?，在治療決策上,醫(yī)生會盡可能通過保守治療緩解主要癥狀,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。針對病情反復、病情進展的患者,轉(zhuǎn)流性腸造口術(shù)及病變腸管切除是主要的外科治療手段。我們將放射性直腸炎便血的治療，總結(jié)為“升階梯治療”輕度：藥物治療（沙利度胺、益生菌、柳氮磺胺吡啶、咯哌叮胺、生長抑素等）保留灌腸治療（長期有效率約69%）常用配方藥物包括：硫糖鋁/鋁鎂加、地塞米松／布地耐德、甲硝唑、凝血酶、利多卡因、表皮生長因子、50%葡萄糖、康復新中度：局部甲醛直視灌洗（有效率約79.1%）、內(nèi)鏡下氬氣止血治療（有效率約70%）重度：直腸切除、轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù)（長期有效率大于90%），對于藥物治療失敗放射性腸炎患者，“腸造口手術(shù)”可有效控制便血等癥狀，使患者血紅蛋白迅速回升，顯著改善患者生活質(zhì)量。寫在最后：放射性腸直腸炎便血是可治的，通常，醫(yī)生會根治患者的嚴重程度決定治療方案?！吧A梯治療”可縮短放射性腸炎患者的病程，療效方面：直腸切除＞結(jié)腸造口＞甲醛灌注=APC＞保留灌腸（具體的各種詳細的用藥方案、手術(shù)方案及注意事項，請觀注后續(xù)內(nèi)容）如果您還有更多問題或疑問，可通過好大夫平臺和我聯(lián)系。2023年05月29日1572
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腸炎相關(guān)科普號
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