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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 一天，一個(gè)鄰居慌慌張張敲我家的門，說(shuō)他岳父排便時(shí)出了很多血，非讓我?guī)兔θタ纯?，到他家后，?jiàn)他家的廁所便坑內(nèi)，的確有不少血，鮮紅色，且有較多的稀糞便。后來(lái)，我又看看了老人家，見(jiàn)老人痛苦病容，伴有腹痛，里急后重，但沒(méi)有發(fā)熱、惡心、嘔吐，追問(wèn)老人沒(méi)有痔瘡病史，建議他迅速到醫(yī)院進(jìn)行檢查。最后經(jīng)過(guò)鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查診為缺血性結(jié)腸炎，并經(jīng)過(guò)治療后痊愈出院。缺血性結(jié)腸炎屬于腸缺血綜合征的一種，是指供應(yīng)結(jié)腸的動(dòng)脈（腸系膜下或上動(dòng)脈）供血不足，引起所支配的腸段缺血，屬于結(jié)腸局限性缺血性病變。本病好發(fā)于60歲以上老年人，發(fā)病極快是其特點(diǎn)。造成缺血性腸炎的主要原因是血管本身病變和血流灌注不足，包括腸系膜動(dòng)脈栓塞、膽固醇性栓塞、休克、心力衰竭、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等造成結(jié)腸某段血流灌注不足，引發(fā)腸腔明顯擴(kuò)張、水腫、糜爛、不規(guī)則的深淺潰瘍，黏膜甚至黏膜深層產(chǎn)生不同程度的壞死，甚至導(dǎo)致腸穿孔，形成腹膜炎。絕大部分缺血性結(jié)腸炎可通過(guò)保守治療如禁食、抗生素、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療后迅速產(chǎn)生療效。有少部分病人需要早期剖腹探查，將壞死結(jié)腸切除?？傊?，只要便血多，伴有腹痛、腹瀉者，應(yīng)該迅速就醫(yī)，免生他變。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日
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2016年05月03日22563
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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 經(jīng)?？吹揭恍┍沲r血被診為內(nèi)痔，并經(jīng)痔瘡藥物治療或行內(nèi)痔手術(shù)治療而失敗的病例，這些病例實(shí)際上經(jīng)仔細(xì)檢查后卻是由于直腸炎出血所致，經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療后病人癥狀明顯減輕。一般痔瘡出血多為鮮紅色，便前點(diǎn)滴而下或呈噴射狀，也有便后滴血的患者，其便血多與大便不相混。原因是某個(gè)痔核受到刺激（如飲酒、辛辣）血管擴(kuò)張或破裂所致。如果進(jìn)行專業(yè)檢查，其位置在直腸末端的痔核區(qū)內(nèi)（齒線上37.5px內(nèi)），表面呈糜爛或充血狀，通常一個(gè)痔核有出血而其余黏膜未必出血或糜爛，這是內(nèi)痔的典型特征。內(nèi)痔出血經(jīng)過(guò)口服止血藥或外用膏栓等可起到止血的效果，但容易復(fù)發(fā)；如果經(jīng)過(guò)內(nèi)痔手術(shù)（如注射或結(jié)扎等）則復(fù)發(fā)概率大大減低。然而，如果是直腸炎出血那么應(yīng)用以上的方法就不會(huì)起到什么效果了。因?yàn)橹蹦c炎尤其是潰瘍性直腸炎，不像內(nèi)痔的血管擴(kuò)張那么簡(jiǎn)單，因?yàn)樵摬∈窃虿幻鞯闹蹦c黏膜糜爛，雖有出血，但多伴隨粘液血便或膿血便，個(gè)別病人也出現(xiàn)血便，如果大便次數(shù)增多或伴有腹痛還比較容易鑒別，但若沒(méi)有明顯伴隨癥狀者就不那么好鑒別了。那么，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生大多采用鏡下鑒別的方法可做出大致的判斷。直腸炎的病人內(nèi)鏡下所見(jiàn)為黏膜充血、水腫，黏膜脆弱點(diǎn)狀出血，或呈自發(fā)性滲出。而且，直腸黏膜多為廣泛出血，環(huán)繞黏膜一周，這點(diǎn)與內(nèi)痔的出血特征明顯不同。另外，據(jù)本人觀察，直腸炎出血位置較內(nèi)痔位置高，也就是更靠近人體的近心端。目前認(rèn)為直腸炎或潰瘍性直腸炎主要與遺傳因素、感染因素、精神緊張、焦慮、多疑以及免疫因素相關(guān)。遺傳方面有人認(rèn)為是一種多基因遺傳病，但尚沒(méi)有最后證實(shí)；感染方面主要認(rèn)為感染是本病的繼發(fā)因素，當(dāng)結(jié)腸抗病能力下降時(shí)，細(xì)菌感染往往加重病情；精神因素可導(dǎo)致結(jié)直腸平滑肌痙攣，血管收縮，組織缺血，因此可導(dǎo)致該病很難根治；近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越傾向于本病是自身免疫性疾病，因?yàn)榉彩侵蹦c炎或結(jié)腸炎，當(dāng)用上腎上腺皮質(zhì)激素類藥或其他免疫抑制藥后有較好療效，提示該病與自身免疫機(jī)制有關(guān)。因此，對(duì)于直腸炎或潰瘍性直腸炎出血，如果按照內(nèi)痔的方法治療，肯定沒(méi)有好的效果。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月15日10699
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薛琪主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腹部外科 上次我們講了潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的外科治療，這次我們說(shuō)說(shuō)另一種炎性腸病——克羅恩病(CD)的外科治療。同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過(guò)外科手術(shù)治愈，但如果因此而輕視外科在克羅恩綜合治療中的重要作用，那就大錯(cuò)特錯(cuò)！一、克羅恩病簡(jiǎn)介克羅恩病曾經(jīng)被稱為節(jié)段性腸炎，是發(fā)生于消化道的透壁性炎癥，回盲部最多見(jiàn)，但可發(fā)生于消化道的任何部位?？肆_恩病的常見(jiàn)表現(xiàn)是腹痛、腹瀉，和潰瘍性結(jié)腸炎的區(qū)別是：潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)左側(cè)腹痛、克羅恩病常見(jiàn)右下腹痛，潰瘍性結(jié)腸炎常見(jiàn)粘液膿血便、克羅恩病常見(jiàn)糊狀便。腸瘺和肛周病變也是克羅恩病的常見(jiàn)表現(xiàn)。腸瘺即腸道的穿透性病變，如果穿透到體表叫做腸外瘺，穿透到鄰近腸管叫腸內(nèi)瘺，穿透到腹腔或腹膜后則形成膿腫，其它還有小腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等等。肛周病變最常見(jiàn)的是肛瘺和肛周膿腫。克羅恩病還可出現(xiàn)虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔阿弗他潰瘍等腸道外表現(xiàn)?？肆_恩病的診斷依賴消化內(nèi)鏡、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等檢查。其內(nèi)科用藥與潰瘍性結(jié)腸炎相比即有類似，又有所不同：(一)氨基水楊酸類：仍是基礎(chǔ)用藥，但對(duì)上消化道和小腸病變療效較差。只有乙基纖維素半透膜控釋的美沙拉秦片對(duì)遠(yuǎn)段空腸和回腸有一定作用。(二)糖皮質(zhì)激素類：除各種常用的全身作用激素外，還有作用于局部的布地奈德片，對(duì)局限于回腸、回盲部的病變有誘導(dǎo)和維持緩解的作用。(三)免疫抑制劑類：對(duì)上消化道和小腸病變治療效果較好。(四)生物制劑類(英夫利西單抗)：在“升階梯”治療中作為常規(guī)治療無(wú)效時(shí)的補(bǔ)救，在“降階梯”治療中首先使用以達(dá)到較高的緩解率并減少并發(fā)癥和手術(shù)。二、克羅恩病的手術(shù)時(shí)機(jī)克羅恩病不能通過(guò)外科手術(shù)治愈，其手術(shù)指征主要是各種急慢性并發(fā)癥，如急性穿孔、急性大出血、腸狹窄、腸梗阻、腸瘺等；當(dāng)內(nèi)科治療無(wú)效、或者有效但出現(xiàn)激素依賴、嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)也應(yīng)考慮手術(shù)治療?？肆_恩病手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)手術(shù)效果和安全性有很大影響。確定手術(shù)時(shí)機(jī)有這樣幾個(gè)原則：①緩解期手術(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全；②不適當(dāng)延長(zhǎng)激素和英夫利西單抗的使用會(huì)增加急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③合并營(yíng)養(yǎng)不良和腹腔感染的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?！熬徑馄谑中g(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全”，這對(duì)于克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎都是適用的，但在實(shí)踐中醫(yī)生和患者對(duì)這句話的理解往往不到位或有偏差。對(duì)于一些非急診并發(fā)癥的患者，比如不全腸梗阻、腹腔感染等等，外科醫(yī)生會(huì)讓患者先保守治療，在病情緩解、全身情況改善之后手術(shù)。但在病情緩解后一些患者就不愿意手術(shù)了，他們認(rèn)為反正手術(shù)是治不好克羅恩病的，我病情緩解后過(guò)得還湊合，做完手術(shù)之后說(shuō)不定情況更差了。這種想法是不對(duì)的，發(fā)生梗阻、腸瘺的腸管，往往是病情反復(fù)發(fā)作后已有纖維化的腸管，即使病情緩解，纖維化也無(wú)法逆轉(zhuǎn)，將其留在體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生諸多問(wèn)題：第一，它基本尚失了消化和吸收功能，對(duì)人沒(méi)有益處；第二，它失去蠕動(dòng)功能，腸內(nèi)容物淤積將來(lái)必然還會(huì)出現(xiàn)梗阻癥狀；第三，纖維化的腸管是將來(lái)疾病復(fù)發(fā)的重要起源地，是日后出現(xiàn)腸瘺的源頭，出現(xiàn)腸狹窄的高危地帶，發(fā)生穿孔或出血的定時(shí)炸彈。所以對(duì)于已經(jīng)有腸道纖維化等不可逆病變的克羅恩病患者，病情緩解并不意味著無(wú)需手術(shù)，而是遇到了難得的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)該積極與外科醫(yī)生溝通，確定手術(shù)的時(shí)間和方案?！熬徑馄谑中g(shù)比活動(dòng)期手術(shù)安全”，但如果因此而排斥危重患者的急診手術(shù)，則是理解的偏差。一些克羅恩病患者會(huì)在病程中病情突然加重，出現(xiàn)重度活動(dòng)性克羅恩病，這種患者往往合并嚴(yán)重的全身癥狀，如高熱、膿毒血癥等等。遇到這種情況一般會(huì)立即給予激素誘導(dǎo)緩解，但激素并不是對(duì)所有病例都有效，而且激素對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有影響，研究顯示急診患者術(shù)前使用激素超過(guò)1周會(huì)明顯增加手術(shù)并發(fā)癥率。所以當(dāng)激素使用3天無(wú)效時(shí)要及時(shí)加用英夫利西單抗，觀察3天仍無(wú)效則需積極手術(shù)，如果病人在激素治療階段病情已經(jīng)特別危重或持續(xù)加重，預(yù)計(jì)英夫利西單抗治療希望不大的時(shí)候應(yīng)該直接手術(shù)而不是把時(shí)間浪費(fèi)在無(wú)謂的內(nèi)科治療上。現(xiàn)在有多主張對(duì)重度活動(dòng)性克羅恩病患者一開始就聯(lián)合使用激素和英夫利西單抗的“頂級(jí)”方案，其目的也是縮短治療無(wú)效患者的觀察期，及時(shí)采取必要的手術(shù)治療。由于胃腸功能障礙、全身炎癥、藥物副作用等原因，克羅恩病患者常存在蛋白、能量、維生素、微量元素?cái)z入減少或丟失增加，出現(xiàn)消瘦、貧血、低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)不良。需手術(shù)的克羅恩病患者85%以上都存在營(yíng)養(yǎng)不良，這個(gè)比例比潰瘍性結(jié)腸炎要大得多。合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行手術(shù)往往更易出現(xiàn)切口感染、切口疝、吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染等。根據(jù)歐洲的研究，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前進(jìn)行2周左右的營(yíng)養(yǎng)支持可以明顯改善臨床結(jié)局，但克羅恩病的營(yíng)養(yǎng)支持可并不簡(jiǎn)單。由于患者胃腸功能受損，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的速度和劑量耐受性都差，所以往往需要放置鼻胃管、鼻腸管等進(jìn)行勻速管飼，在制劑的選擇和使用中需要綜合的管理，這不僅增加了醫(yī)生護(hù)士的工作量，也對(duì)患者的依從性提出要求。只有醫(yī)護(hù)和患者相互信任、充分溝通、和諧合作，才能達(dá)到最佳的治療效果?？肆_恩病患者易于發(fā)生腹腔膿腫，而膿腫是增加手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。所以對(duì)于腹腔膿腫的患者，應(yīng)該先通過(guò)穿刺或手術(shù)進(jìn)行膿腫引流，待感染控制或消失后再行腸切除等確定性手術(shù)，而不是同期處理膿腫和病變腸管。膿腫引流要邊沖邊引，即可充分減少菌落和壞死組織，又可以防止?jié)獬淼哪撘憾氯鞴?。部分患者?jīng)膿腫引流可使得腸管病變愈合，從而避免手術(shù)，即使仍需要做腸切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降。所以，總結(jié)克羅恩病的手術(shù)時(shí)機(jī)是，重度活動(dòng)期病變的激素治療觀察不宜超過(guò)1周；非急診的患者盡可能在病情緩解期安排手術(shù)，如果存在營(yíng)養(yǎng)不良和腹腔膿腫應(yīng)在手術(shù)前給予干預(yù)。三、手術(shù)方法同潰瘍性結(jié)腸炎不同，克羅恩病不能通過(guò)外科手術(shù)治愈，這包含兩個(gè)層面的意思：一、即使將病變腸管全部切除，仍可能在剩余的胃腸道復(fù)發(fā)；二、克羅恩病復(fù)發(fā)后可能需要再次或多次手術(shù)切除腸管，甚至可能腸管切除過(guò)多出現(xiàn)短腸綜合征等。所以這就要求克羅恩病的手術(shù)切除范圍應(yīng)限于導(dǎo)致并發(fā)癥的“罪犯”腸管，而不是盲目擴(kuò)大范圍妄圖“切凈”病變?？肆_恩病常見(jiàn)的手術(shù)方式是腸切除吻合術(shù)，要注意的是沒(méi)有活動(dòng)性炎癥的腸管才可以吻合，如果腸管明顯炎癥水腫則只能做腸造口或在吻合口近端作保護(hù)性腸造口?？肆_恩病術(shù)后易復(fù)發(fā)，而吻合口又是最易復(fù)發(fā)的部位，為了減少?gòu)?fù)發(fā)，克羅恩病的腸切除吻合有諸多講究：第一、如下圖，傳統(tǒng)逆蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r(shí)需要“調(diào)頭轉(zhuǎn)向”，而順蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合在食物傳輸?shù)轿呛峡跁r(shí)只需要“變更車道”，調(diào)頭當(dāng)然比變車道要費(fèi)勁。在腸道腫瘤、外傷等患者，因腸動(dòng)力基本正常，兩種吻合的差別不大；但對(duì)克羅恩病來(lái)說(shuō)，因腸動(dòng)力受損，使用順蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合可以減輕腸道負(fù)擔(dān)，使食物殘?jiān)图?xì)菌在吻合口的滯留減少，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。第二、克羅病的典型表現(xiàn)是裂隙樣潰瘍，而裂隙樣潰瘍都在系膜側(cè)腸壁，所以吻合的時(shí)候應(yīng)該用對(duì)系膜側(cè)腸壁進(jìn)行吻合。第三、傳統(tǒng)的腸吻合使用絲線，材料是蠶絲蛋白，易于發(fā)生組織排異反應(yīng)，甚至在吻合口形成感染性小膿瘍；所以我們提倡用吻合器和可吸收線，其材料是金屬和聚酯，可以明顯降低組織排異反應(yīng)從而減少?gòu)?fù)發(fā)。除腸切除吻合外，有一些因粘連等原因?qū)е伦锓改c管無(wú)法切除的，可能需做腸短路、狹窄成形、造口等，也應(yīng)該遵循上面的原則。腹腔鏡是胃腸外科發(fā)展的潮流，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)從最初的質(zhì)疑、到逐漸接受、再到推廣、再到現(xiàn)在的全面發(fā)展，一個(gè)不懂腹腔鏡的醫(yī)生不可能在將來(lái)的胃腸外科立足。對(duì)于腹腔鏡在炎性腸病的應(yīng)用，既往認(rèn)為存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但在我科，因?yàn)獒t(yī)生已經(jīng)通過(guò)其它手術(shù)掌握了更高要求的腹腔鏡技術(shù)，所以應(yīng)用于炎性腸病得心應(yīng)手。使用腹腔鏡做克羅恩病的手術(shù)不僅意味著技術(shù)的先進(jìn)性，更是更患者帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。已有研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可以加速克羅恩病術(shù)后恢復(fù)、減少切口和腹腔感染、縮短住院時(shí)間。但由于克羅恩病易于發(fā)生腹腔感染、反復(fù)手術(shù)可能加重腹腔粘連，所以不僅要求術(shù)前篩選合適的病例，也要求主刀醫(yī)生要有較強(qiáng)的應(yīng)變能力。我們擁有獲得廣東省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)的腹腔鏡團(tuán)隊(duì)，但我們推廣腹腔鏡而不盲目濫用，一切以病人的安全和最大獲益作為前提。目前，我科已經(jīng)與消化內(nèi)科、內(nèi)鏡室、影像科等組成炎性腸病的多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)，使眾多患者受益。歡迎有需要的朋友們通過(guò)門診、網(wǎng)絡(luò)、電話等方式來(lái)我科咨詢、治療。我科愿全心全意為您服務(wù)！2014年08月15日10957
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王志民主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 肛腸疾病中心 1．立即中止所有抗菌藥物。 2．支持療法及抗休克可輸入血漿、白蛋白或全血，及時(shí)靜脈補(bǔ)充足量液體和鉀鹽等。補(bǔ)液量根據(jù)失水程度決定，或口服葡萄糖鹽水補(bǔ)償氯化鈉的丟失，糾正電解質(zhì)失平衡及代謝性酸中毒。如有低血壓可在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用血管活性藥物。 3．滅滴靈是本病的首選治療藥物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95％病人治療反應(yīng)良好，用藥后2天發(fā)熱和腹瀉可獲緩解，腹瀉一般在一周內(nèi)消失，治療后72小時(shí)內(nèi)糞中測(cè)不到毒素B。重癥病例頻繁嘔吐時(shí)可用靜脈滴注法給藥，但療效明顯低于口服給藥法。用藥期間應(yīng)禁酒。 4．萬(wàn)古霉素曾是本病的主要藥物，但萬(wàn)古霉素的有效率和復(fù)發(fā)率與滅滴靈相似。萬(wàn)古霉素價(jià)格昂貴，已不作為本病的一線藥物。萬(wàn)古霉素口服不吸收，對(duì)腎臟無(wú)損害，在腸內(nèi)可達(dá)高濃度，靜脈用藥腸內(nèi)濃度低，不宜采用。在滅滴靈用后有副作用或復(fù)發(fā)的病人，可用萬(wàn)古霉素治療，一般用法為125～250mg每日4次口服，共7～10天。 5．桿菌肽對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有抗菌作用，可用于本病，劑量為25，000單位，每日4次口服7～10天，癥狀緩解與萬(wàn)古霉素相同，在消滅糞中病原菌方面不如萬(wàn)古霉素。桿菌肽的腎毒和耳毒性發(fā)生率高不宜注射用藥，但口服法目前尚未發(fā)現(xiàn)副作用。 6．其他治療：消膽胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10天。此藥能與毒素結(jié)合，減少毒素吸收，促進(jìn)回腸末端對(duì)膽鹽的吸收，以改善腹瀉癥狀。國(guó)外已有應(yīng)用特異性抗毒素治療的報(bào)道?；謴?fù)正常腸道菌群，輕型病例停用抗生素后任其自行恢復(fù)。嚴(yán)重病例可口服乳酸桿菌制劑（如乳酶生）、維生素C以及乳糖、蜂蜜、麥芽糖等扶植大腸桿菌；口服葉酸、復(fù)合維生素B、谷氨酸及維生素B12以扶植腸球菌。 如為暴發(fā)型病例，內(nèi)科治療無(wú)效，而病變主要在結(jié)腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔時(shí)，可考慮行結(jié)腸切除或改道性回腸造口術(shù)。2013年05月01日10721
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牛學(xué)恩主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 消化科 長(zhǎng)期拉肚子的病人，在生活中很多，有的人就因?yàn)檫@個(gè)小病治療了幾十年，花錢很多，療效卻不好。一般都是剛吃幾天藥時(shí)，效果還行，幾天后或者停藥后，癥狀就反復(fù)。有的病人，來(lái)我們門診的時(shí)候，帶著厚厚一打的腸鏡單和其他化驗(yàn)單，有的病人就因?yàn)檫@個(gè)病折磨得不想活了，“活著沒(méi)有一點(diǎn)意思”。一般來(lái)說(shuō)，結(jié)腸炎治療的療程是半個(gè)月，2個(gè)療程的效果是很高的?？蛇@一個(gè)簡(jiǎn)單的 “腸炎”，有這么難治嗎？你們就不反思一下，你們是不是治療錯(cuò)了？其實(shí)，這可能是消化科常見(jiàn)的一種疾病----腸易激綜合征。它是慢性、反復(fù)發(fā)作、以腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，難以用解剖、病理及生化檢查解釋的癥候群，即排除器質(zhì)性病變的腸功能紊亂性疾患。這個(gè)病，從西醫(yī)上來(lái)說(shuō)，是胃腸疾病伴有心理疾病的一種疾病；從中醫(yī)上來(lái)說(shuō)，有肝郁脾虛、腎陽(yáng)虛衰、脾虛濕盛等不同情況。不管是中醫(yī)或者是西醫(yī)，針對(duì)病因的治療才是根本的治療。西醫(yī)治療，不針對(duì)心理治療，是不能治愈的！有人做過(guò)統(tǒng)計(jì)，腸易激綜合征的發(fā)病率占消化科腹瀉患者的60％，誤診的病人很多，甚至那些知名的消化科專家有的也不能識(shí)別，導(dǎo)致這些病人長(zhǎng)期奔波于大醫(yī)院之間，花錢不少，效果不好！對(duì)于是不是腸易激綜合征的鑒別，有一下幾條很常見(jiàn)：（1）病史很長(zhǎng)，自覺(jué)全身哪都不舒服。（2）都有“過(guò)度”檢查及治療經(jīng)過(guò)。（3）往往有形象豐富的訴說(shuō)：過(guò)分關(guān)注大便（把正常當(dāng)異常），排氣，軀體變形（常做美容，減肥），吃保健品，咽部不適，過(guò)度心細(xì)，易被暗示。（4）患者候診不耐煩，頻頻叩門，言行舉止讓人心煩。（5）難以解釋的各處疼痛（肛門疼，胸疼，腰背疼，乳房疼），鎮(zhèn)痛劑無(wú)效，經(jīng)歷多次手術(shù)（常見(jiàn)膽囊、闌尾切除術(shù)、乳房、脊柱、剖腹探查等手術(shù)）卻療效不佳。（6）胃腸鏡檢查高度敏感，進(jìn)鏡困難，呼痛不止或頻頻嘔吐，打嗝。（7）自帶一張病情介紹，唯恐有任何遺漏（符合率＞90％）（8）口苦、口干、舌苔厚。（其實(shí)并不干并不苦）口腔異味。（9）說(shuō)話滔滔不絕，難以打斷，或答話表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，所答非所問(wèn)。（10）反復(fù)不斷地重復(fù)著某個(gè)不適癥狀，唯恐醫(yī)生沒(méi)有聽(tīng)清或沒(méi)有注意自己的訴說(shuō)。（11）反復(fù)多次出入于門診室咨詢醫(yī)師同一個(gè)問(wèn)題，唯恐自己掛一漏萬(wàn)。2013年01月16日59799
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李幼生主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 本文發(fā)表于中國(guó)實(shí)用外科雜志，如有引用不勝感激，請(qǐng)注明引自中國(guó)實(shí)用外科雜志。李幼生，黎介壽.慢性放射性腸炎外科治療的思考.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(9):697-699.慢性放射性腸炎外科治療的思考南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所李幼生 黎介壽慢性射性腸炎（Chronic radiation enteritis，CRE）放療常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥。超過(guò)1/3的CRE患者最終需要外科治療，但CRE手術(shù)困難、并發(fā)癥與再手術(shù)率高，因此，外科治療CRE長(zhǎng)期以來(lái)是外科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文基于300余例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)外科治療CRE的一些新的思考。關(guān)鍵詞 放射性腸炎，慢性；外科治療；手術(shù)并發(fā)癥；再手術(shù)放射治療作為腫瘤綜合治療的重要組成明顯提高了腫瘤患者的生存率，但放射性腸炎，特別是慢性射性腸炎（Chronic radiation enteritis，CRE）的發(fā)生率并沒(méi)有因?yàn)榉暖熂夹g(shù)改進(jìn)而降低[1，2]。困擾外科醫(yī)生選擇外科治療CRE的主要原因是手術(shù)困難、并發(fā)癥多、死亡率高。11年來(lái)我科外科治療的CRE病例已余300例，我們?cè)鴮?duì)206例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行過(guò)總結(jié)[3]，在此基礎(chǔ)上談一談我們對(duì)此問(wèn)題的一些思考。一、外科治療適應(yīng)癥放射性腸炎（radiation enteritis，RE）可分為急性、慢性二種，前者腸道組織結(jié)構(gòu)與功能的異常變化在放療結(jié)束后4-6周內(nèi)緩解，放療結(jié)束后3－6個(gè)月腸粘膜組織康復(fù)，臨床癥狀消失。而CRE的臨床癥狀通常發(fā)生于放療結(jié)束后12-24個(gè)月，晚者也可能在放療結(jié)束后數(shù)十年出現(xiàn)，我們的病例中有放療結(jié)束后30年因CRE腸梗阻而手術(shù)治療[3]。急性RE的確切發(fā)病率尚不清楚，25%-75%的腹部及盆腔放療患者表現(xiàn)為急性RE，其中55%的患者會(huì)因?yàn)槲改c道癥狀而就診[4,5]。照射劑量45Gy，CRE發(fā)生率5%，如果照射劑量65Gy以上，則50%的患者會(huì)出現(xiàn)CRE，當(dāng)然影響CRE的因素眾多，其中聯(lián)合化療是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。但并非所有的CRE患者均需要外科治療，只有1/3的CRE患者在病程中需要手術(shù)治療[1,6]。CRE常見(jiàn)的外科治療適應(yīng)癥是腸梗阻、內(nèi)科治療不能控制的出血、腸穿孔伴發(fā)腹腔感染、腸瘺等。Meissner等[7]收集51篇論文801例經(jīng)外科治療的CRE患者，晚期并發(fā)癥為腸梗阻（71. 3% ）、腸瘺（16.6%）、腸穿孔（9.7%）及出血（2.4%）。我們一組手術(shù)治療的206例CRE患者適應(yīng)癥分別為腸梗阻142例（68.9%）、腸瘺56例（27.2%）、嚴(yán)重結(jié)腸直腸炎12例（5.8%）、腸出血6例（2.9%）、其他13例（6.3%）[3]。二、外科手術(shù)方式CRE常用的手術(shù)方式為腸切除吻合、短路吻合術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)，及針對(duì)并發(fā)腸道穿孔、出血及瘺的手術(shù)。其中病變腸管切除一期吻合或腸造口（病變腸切除或不切除）+II期腸吻合術(shù)最常見(jiàn)。前者可一次切除病變腸道，但吻合口瘺的機(jī)率較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，避免再次手術(shù)，恢復(fù)腸道連續(xù)性，符合腸道生理學(xué)要求；而后者對(duì)患者創(chuàng)傷小，腸造口術(shù)還可避免吻合口瘺。各種術(shù)式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，必須根據(jù)患者全身情況與腸道情況選擇合理的手術(shù)方案，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。我們一組206例229例次手術(shù)中病變腸切除+1期腸吻合術(shù)142例；病變腸切除+腸造口術(shù)57例（永久性造口19例， II期腸造口還納38例）；病變腸袢曠置術(shù)14例；其他手術(shù)16例（腸排列術(shù)9例，小腸插管造口術(shù)4例、腸粘連松解術(shù)3例）[3]。為了使外科醫(yī)生更有針對(duì)性地選擇手術(shù)方式，下面根據(jù)CRE的并發(fā)癥來(lái)分別闡述外科治療。三、CRE的外科治療1.CRE并腸梗阻的外科治療CRE并腸梗阻是外科治療最常見(jiàn)的原因。但國(guó)內(nèi)外有關(guān)CRE的文獻(xiàn)中均沒(méi)有將腸梗阻的部分進(jìn)行分類，實(shí)際上術(shù)前明確腸梗阻部位對(duì)選擇手術(shù)方式極為重要。CRE并發(fā)腸梗阻主要部位為小腸或直腸梗阻。既往文獻(xiàn)中論述CRE腸梗阻幾乎均針對(duì)小腸梗阻[1，4-7]，臨床中CRE并發(fā)直腸梗阻或直腸與小腸均有梗阻并不罕見(jiàn)。如果術(shù)前不能明確是否存在直腸梗阻，僅僅手術(shù)切除梗阻小腸（多數(shù)為回腸），仍不能解決腸梗阻的問(wèn)題。腸切除為小腸梗阻主要手術(shù)方式，視病人全身及腸道情況行一期腸切除吻合或腸造口+ II期腸吻合術(shù)。在我們的206例229例次手術(shù)中，腸切除吻合180例（78.6%），其中腸一期腸切除吻合142例，腸切除II期腸吻合術(shù)38例[3]。腸切除吻合常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥為吻合口瘺，如何預(yù)防吻合口瘺，手術(shù)時(shí)需要注意以下二點(diǎn)：（1）選擇兩段健康的腸管進(jìn)行吻合，一端腸管健康，另一端腸管有輕微的放射損傷，吻合是安全的；如果吻合口兩端的腸管均有嚴(yán)重的放射損傷，則吻合口瘺的發(fā)生率甚高。不同部位的腸切除愈合不良率分別是：回腸-回腸吻合是25.5%，空腸-回腸吻合是12%，回腸-升結(jié)腸吻合是9.3%，回腸-橫結(jié)腸吻合是4%[7]?？偨Y(jié)300余例的CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)，我們發(fā)現(xiàn)回腸與升結(jié)腸吻合較回腸橫結(jié)腸吻合更為安全，吻合口瘺發(fā)生率更低，除非病人升結(jié)腸有損傷（如右腎腫瘤或右側(cè)后腹膜腫瘤放療的患者），一般選擇回腸/空腸-升結(jié)腸吻合。近來(lái)Lefevre等[8]總結(jié)20年107例CRE外科治療經(jīng)驗(yàn)亦表明回肓部切除是降低吻合口瘺、再手術(shù)率最重要的因素；（2）吻合方式，側(cè)側(cè)吻合較端側(cè)或端端吻合更為安全，特別是吻合器側(cè)側(cè)吻合為首選。 對(duì)于全身狀況較差或近端腸袢明顯擴(kuò)張有缺血的小腸梗阻病人可選擇腸造口，II期腸吻合術(shù)。而直腸梗阻的患者近端結(jié)腸造口不失為明智的選擇。腸造口是CRE外科治療常用術(shù)式，在我們的229例例次手術(shù)中占24.9%[3]。腸造口部位的選擇需要注意以下二個(gè)問(wèn)題：（1）選擇無(wú)損傷的腸袢造口，多數(shù)盆腔放療的患者，腸袢損傷部位為乙狀結(jié)腸和/或回腸，回腸/乙狀結(jié)腸造口易出現(xiàn)壞疽、狹窄、脫落、出血，而橫結(jié)腸或降結(jié)腸造口上述并發(fā)癥明顯降低，；（2）選擇無(wú)放射損傷的腹壁造口，由于下腹部的腹壁同樣存在放射性損傷，同樣會(huì)出現(xiàn)與腸袢選擇不當(dāng)?shù)耐瑯拥牟l(fā)癥。至于短路手術(shù)近年來(lái)應(yīng)用愈來(lái)愈少，短路吻合術(shù)與腸切除術(shù)的指征一樣，短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單， 以前認(rèn)為短路手術(shù)的吻合瘺的發(fā)生率低，但目前的研究認(rèn)為吻合部位選擇恰當(dāng)一期腸切合吻合口瘺發(fā)生率率并不比短路手術(shù)高[7]，而且短路手術(shù)沒(méi)有消除病變腸管，仍然存在病損腸管出血、穿孔（瘺）、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)。2.CRE并腸瘺的外科治療國(guó)內(nèi)外的研究均表明腸瘺是CRE并發(fā)癥手術(shù)第二多的原因，在我們的206例中占27.2%[3]，根據(jù)是否需要外科治療及手術(shù)方式的選擇我們將CRE的腸瘺分為4類：腸外瘺、腸內(nèi)瘺、腸膀胱瘺、（直）腸陰道瘺。腸外瘺少見(jiàn)，常見(jiàn)于醫(yī)源性腸外瘺，CRE并發(fā)的腸瘺主要為腸內(nèi)瘺，無(wú)癥狀的腸內(nèi)瘺不需要手術(shù)治療，對(duì)于出現(xiàn)短腸綜合征或肓袢綜合征等臨床癥狀的腸內(nèi)瘺手術(shù)需要手術(shù)治療，最理想的方案應(yīng)該是將腸瘺所在的病變小腸段切除并恢復(fù)腸道連續(xù)性，對(duì)難以切除的病變腸袢或患者全身情況差者亦可選擇腸造口，II期腸吻合術(shù)。盆腔放療時(shí)容易導(dǎo)致腸道及膀胱損傷，因此CRE合并腸膀胱瘺并不在少數(shù)，由于膀胱攣縮，膀胱儲(chǔ)尿功能明顯減少，頻繁小便（小膀胱），此類患者不需要切除腸和膀胱瘺口及腸袢，分別于瘺口的近、遠(yuǎn)端離斷小腸并關(guān)閉，殘存的腸袢替代部分膀胱，能夠有效地解決“小膀胱”的問(wèn)題。近年來(lái)晚期宮頸癌不手術(shù)而直接接受放射治療的病人愈來(lái)愈多，部分患者應(yīng)用外照射與內(nèi)照射相結(jié)合的放療方法，所帶來(lái)的直腸陰道瘺的病例數(shù)也明顯增加，此類患者主要手術(shù)方式是近端腸造口。3.CRE并腸穿孔的外科治療我們206例手術(shù)治療的CRE中腸穿孔占9.7%，因CRE并發(fā)腸穿孔多數(shù)行急診手術(shù)，由于腹腔污染，術(shù)前沒(méi)有腸道準(zhǔn)備，手術(shù)的目的在于控制感染、挽救患者的生命，為二次手術(shù)重建消化道連續(xù)性創(chuàng)造條件。對(duì)生命體征穩(wěn)定的患者，如果術(shù)中能迅速定位單發(fā)穿孔部位，且該段腸管可以方便地切除，并可以爭(zhēng)取到至少一個(gè)沒(méi)有受放射性損傷的腸管吻合，則可考慮一次完成確定性手術(shù)，但急診手術(shù)腸吻合的并發(fā)癥與死亡率明顯高于擇期手術(shù)[8]。4.CRE并腸出血的外科治療：對(duì)于急性腸道出血的患者，外科治療的原則是止血，最理想方案是切除出血腸袢，是否行腸吻合視病人全身情況而定。四．外科治療CRE患者愈后關(guān)于CRE外科治療后長(zhǎng)期生存的報(bào)道較少，與家庭營(yíng)養(yǎng)支持治療效果及生活質(zhì)量的比較研究罕見(jiàn)。Gavazzi 等[9]在非隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)家庭腸外營(yíng)養(yǎng)與手術(shù)組5年生存率分別為90.0% 、68.4%，但本組研究的病例數(shù)僅為十余例。近來(lái)多數(shù)研究支持CRE外科治療的患者生存率與生活質(zhì)量均高于非手術(shù)患者。Regimbeau等[6]對(duì)109 例手術(shù)治療CRE患者隨訪40 (1-293)月，隨訪過(guò)程中40%患者需要再次手術(shù)，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)患者1、3、5年生存率分別為85%、79%、69%, 有腫瘤復(fù)發(fā)患者生存率分別為72%、26%、19%，手術(shù)與非手術(shù)患者5年生存率分別為71%、51%。五、外科治療CRE幾個(gè)問(wèn)題的思考1.放射性腸炎外科治療的時(shí)機(jī)放射性腸炎分為急性(放療3－6個(gè)月內(nèi))與慢性二種。放療后數(shù)天內(nèi)即可見(jiàn)腹痛、腹瀉、腸梗阻等急性RE的臨床表現(xiàn)，除非患者出現(xiàn)完全性腸梗阻、穿孔、不能控制出血，否則不考慮在急性期手術(shù)治療。在疾病尚未停止前實(shí)施外科治療，不僅難以區(qū)分正常和病變的腸道，而且當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)所謂正常的腸袢，手術(shù)后也可能逐漸演變?yōu)槁阅c損傷，再次出現(xiàn)腸梗阻、穿孔、出血及腸瘺等并發(fā)癥 [1，9]。2.CRE圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持多數(shù)CRE患者全身情況極為惡化，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂、貧血等，因此，放射性腸炎患者圍手術(shù)期處理甚為重要，其中營(yíng)養(yǎng)支持占重要的地位[1-3,8]。CRE術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的目的是：（1）供給足夠的氮量和能量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使其能夠耐受復(fù)雜的手術(shù)；（2）改善器官功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；（4）促進(jìn)腸粘膜修復(fù)；（5）減少消化液分泌，從而減少瘺口溢出的腸液，減輕腸瘺鄰近組織的感染和炎癥[1]。CRE營(yíng)養(yǎng)方面表現(xiàn)為三個(gè)突出的問(wèn)題，其一是營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，其二是營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間長(zhǎng)，其三是腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用率高。在我們手術(shù)治療的206例CRE患者中，入院時(shí)存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良率為55.97%，75.98%的患者需要術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持44.7%，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持35.1%，腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持17.2%，三種營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間分別為26.22±28.99d、15.00±13.11d、25.36±18.06d，術(shù)后80%的患者依然需要腸內(nèi)或/和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，出院后家庭營(yíng)養(yǎng)支持的比例高達(dá)51%[3]。3.CRE與與腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致腸梗阻的鑒別診斷多數(shù)CRE并發(fā)癥為腸梗阻，與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的腸梗阻難以鑒別。CRE的患者均存在不同程度的腹壁損傷，體檢時(shí)難以區(qū)別腹膜種植轉(zhuǎn)移還是腹膜放射性損傷。 PET/CT診斷腫瘤復(fù)發(fā)敏感性較高，但也難以區(qū)分CRE還是腫瘤復(fù)發(fā)，二者均高表現(xiàn)為高代謝增病灶，因此，除非明確的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對(duì)可疑的CRE患者可積極地選擇外科治療。4.CRE術(shù)后短腸綜合征CRE術(shù)后有10%-19%的患者會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征[10,11]。由于術(shù)后殘存小腸也有不同程度的放射性損傷，腸道吸收與運(yùn)動(dòng)功能均難以達(dá)到正常水平，更容易出現(xiàn)短腸綜合征的臨床表現(xiàn)。 Lefevre報(bào)道術(shù)后長(zhǎng)期生存CRE患者中49.5%依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，短腸綜合征是其主要原因[8]。Boland等報(bào)道71%CRE手術(shù)需要多部位腸切除，術(shù)后33%患者會(huì)出現(xiàn)腸短腸綜合征，而62%不能脫離PN，部分患者需要腸移植，而CRE術(shù)后短腸已占小腸移植病例數(shù)的5%[11]。5.CRE手術(shù)后復(fù)發(fā)與再手術(shù)CRE再手術(shù)率甚高，主要原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥與造口還納。本單位206例患者平均手術(shù)1.11次，最多手術(shù)５次[3]。Lefevre等[8]隨訪71 (2-320)月，手術(shù)次數(shù)為2 (1- 5), 60.7%的患者因CRE復(fù)發(fā)再手術(shù)，術(shù)后1、3、5年再手術(shù)率分別是37%、54%、59%。隨著長(zhǎng)期生存患者的增多，CRE再手術(shù)問(wèn)題是一個(gè)值得今后充分關(guān)注的重點(diǎn)?？傊?，外科治療CRE是對(duì)外科醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)，表現(xiàn)為手術(shù)困難、并發(fā)癥高、死亡高，但手術(shù)治療的CRE患者生活質(zhì)量與生存期均好于保守治療，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)征，妥善的圍手術(shù)期處理及合理的術(shù)式，有可能進(jìn)一步降低CRE外科治療并發(fā)癥與死亡率。2012年09月04日10046
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李幼生主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 發(fā)表于中華醫(yī)學(xué)雜志李幼生,李寧,李元新,等.慢性放射性腸損傷的外科治療,中華醫(yī)學(xué)雜志.2012:92（2）:91-93射性腸損傷是放射治療盆腔、腹腔或腹膜后惡性腫瘤所引起的腸道并發(fā)癥，可累及小腸、結(jié)腸和直腸，接受放療的患者大約2%-5%會(huì)出現(xiàn)不同程度的放射性腸損傷[1],其中15%的患者會(huì)形成慢性放射性腸損傷（chronic radiation intestinal injury,CRII）。CRII給患者帶來(lái)巨大的痛苦, 病殘率及死亡率均較高，6–78%的患者生活受到影響[2，3]。部分患者需要外科手術(shù)治療，但CRII手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，因此，臨床醫(yī)生面對(duì)CRII患者常常首選非手術(shù)治療[4]，但國(guó)外長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果表明大約1/3的CRII患者需要外科治療[5]。本文回顧性總結(jié)自2001年1月1日至2010年12月31日本單位連續(xù)外科治療的CRII患者206例，據(jù)我們檢索所知是目前國(guó)內(nèi)最大一組外科治療的CRII的病例報(bào)道。資料與方法1 資料與方法1.1 研究方法 回顧性總結(jié)2001年1月1日至2010年12月31日入住南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所的外科治療的CRII患者。1.2 研究范圍 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受放射性照射治療，出現(xiàn)慢性放射性腸損害臨床表現(xiàn)（主要是腸梗阻、腸瘺、腸出血或穿孔等）；（2）接受外科治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）急性放射性腸損傷期（放療結(jié)束后不足６月）；（2）非手術(shù)治療患者；（3）腸道以外并發(fā)癥的手術(shù)治療CRII患者。1.3一般資料:CRII患者206例，男性64名，女性142名，年齡50.21±11.43（23－79歲）歲。原發(fā)疾病見(jiàn)表1。表1 原發(fā)疾病原發(fā)疾病例數(shù)（%）宮頸癌82（39.05）直腸癌62（29.52）子宮內(nèi)膜癌27（12.86）卵巢癌11（5.24）陰道癌9（4.29）結(jié)腸癌8（3.81）其他*11（5.24）合計(jì)#210（100.00）*其他腫瘤11例：包括盆腔梭形細(xì)胞瘤、腎透明細(xì)胞癌、十二指腸乳頭癌、輸卵管癌、睪丸生殖細(xì)胞瘤、包皮鱗狀細(xì)胞癌、肝癌、睪丸癌、子宮肉瘤、直腸惡性淋巴瘤各1例。#其中卵巢癌合并結(jié)腸癌2例，卵巢癌合并直腸癌1例，宮頸癌合并結(jié)腸癌１例。206例中 23例所接受的照射劑量不詳，其余病例接受的照射劑量為 36～120 Gy，平均 ( 49±13) Gy。1.４統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS16.0數(shù)據(jù)分析軟件包完成數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。２.結(jié)果2.1 手術(shù)病因206例CRII患者接受229次手術(shù)，接受手術(shù)1.11±0.32（１-５）次手術(shù)，其中接受2次或２次以上手術(shù)者31人。表2 手術(shù)病因手術(shù)病因次數(shù)（%）腸梗阻142（62.00）腸瘺56（24.45）直腸炎12（5.24）出血6（2.62）其他13（5.68）合計(jì)229（100.00）2.2手術(shù)類型229例次手術(shù)分別是：病變腸切除+1期腸吻合術(shù)142例（其中端側(cè)吻合74例次、側(cè)側(cè)吻合68例次）；病變腸切除+腸造口術(shù)57例（永久性造口19例， II期腸造口還納38例）；病變腸袢曠置術(shù)14例；其他手術(shù)16例。2.3手術(shù)并發(fā)癥及死亡率206例患者中例出現(xiàn)與腸道相關(guān)例（25.73%）的術(shù)后并發(fā)癥，包括腸吻合口瘺19例（小腸-小腸吻合15例，回結(jié)腸吻合4例，二者比較，P<0.05）；腹腔出血10例；術(shù)后腸梗阻8例；腹腔間室綜合癥1例；短腸綜合征15例。切口感染34例，腹壁切口疝４例，腹瀉26例?？傂g(shù)后并發(fā)癥58.80%。術(shù)后28天內(nèi)死亡5例（2.43%）。死亡原因分別是吻合口瘺（3例）、出血（1例）及感染（1例）。3.討論放射性腸損傷分為急性和慢性兩種。放療患者80%會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重及便血等急性放射性腸損傷的臨床表現(xiàn)。CRII的確切的發(fā)生率尚不清楚，但其呈劑量依賴性，照射劑量為45 Gy，5%的患者會(huì)出現(xiàn)CRII的臨床表現(xiàn)，如果放療劑量增至60y，50%的患者會(huì)出現(xiàn)放射性腸損傷[5]。Abayomi等調(diào)查了177例接受放療的宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者，CRII發(fā)生率為47%[6]。放療患者一旦出現(xiàn)CRII，生活受到嚴(yán)重影響，病殘率及死亡率均較高。CRII的治療分為手術(shù)與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的原則為腸道休息、止瀉、止吐、抗炎(對(duì)氨水楊酸鈉、激素) 、益生菌、抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。近年來(lái)隨著營(yíng)養(yǎng)支持，特別是家庭營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，使部分患者能夠依賴于腸外和／或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而長(zhǎng)期生存，甚至可以避免手術(shù)治療[2]。但長(zhǎng)期的觀察證實(shí)仍有1/3的CRII患者需要外科治療。Regimbeau等[7]對(duì)109例CRII的患者隨訪時(shí)間40±52 m, 40%的患者因消化道并發(fā)癥而手術(shù)，再次手術(shù)距第一次腫瘤手術(shù)16m。盡管手術(shù)治療早期并發(fā)癥與死亡率均較高，但無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的CRII患者的預(yù)期壽命并不低，手術(shù)患者術(shù)后1、3、5年的生存率分別為85%, 79%, 69%。手術(shù)治療患者5年無(wú)瘤生存率（71%）明顯高于保守治療患者（51%）手術(shù)治療CRII的適應(yīng)證為：梗阻、腸穿孔、瘺、出血。腸梗阻是最常見(jiàn)的手術(shù)治療適當(dāng)證，約占75-80%，腸瘺占5-10%，因瘺或出血而手術(shù)的病例較少。Meissner[7]收集5l篇論文801例經(jīng)外科治療的CRE患者，CRII晚期并發(fā)癥為腸梗阻(71.3％)、腸瘺(16.6％)、腸穿孔(9.7％)及出血(2.4％)。但并非所有的CRII患者出現(xiàn)上述癥狀后立即手術(shù)治療，可先行非手術(shù)治療，無(wú)效后再考慮手術(shù)治療（圖1）。本組208例CRII患者因腸瘺原因手術(shù)（24.45％）稍高，這與本研究所為腸瘺治療中心有關(guān)，同時(shí)也表明本組資料中重癥患者相對(duì)較多，而Regimbeau等研究顯示急癥手術(shù)并發(fā)癥（41%）遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)（25%）[6]。本組資料因腸梗阻、腸瘺、直腸炎及出血手術(shù)分別為62.00％、24.45％、5.24％、2.62%，穿孔及其他原因手術(shù)為5.68%%。CRII外科治療常用的術(shù)式包括病變腸切除一期腸吻合術(shù)、病變腸切除+腸造口術(shù)及保留病變腸袢的手術(shù)(短路吻合術(shù)、粘連松解術(shù)或腸造口術(shù))。但無(wú)論何種術(shù)式，均要考慮手術(shù)后的高并發(fā)癥與高死亡率問(wèn)題。CRII患者外術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥包括吻合口瘺或不愈合及腹腔感染、廣泛腸切除致短腸綜合征、短路手術(shù)后肓袢綜合征、大出等。節(jié)段性腸切除一期吻合失敗率可高達(dá)50%，外科手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率分為12-65%、 2-13%，40-60%的患者需要二次或二次以上的手術(shù)[1]。Regimbeau等[7]報(bào)道109例手術(shù)治療的患者結(jié)果,術(shù)后死亡率5%, 并發(fā)癥發(fā)生率30%,主要是吻合口瘺,一旦發(fā)生吻合口瘺則死亡率可高達(dá)18%。早期有研究曾報(bào)道腸切除吻合的吻合口滲漏（anastomotic leakage）發(fā)生率為36%（死亡率21%），而旁路吻合術(shù)的吻合口滲漏僅為6%（死亡率10%），因此，旁路手術(shù)是早期CRII外科治療的首選術(shù)式[8]。短路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單、誤傷其他器官或組織風(fēng)險(xiǎn)小，但短路手術(shù)不能去除病變組織及減少出血、穿孔、阻塞、膿腫形成及細(xì)菌易位等并發(fā)癥。近來(lái)更多的研究表明選擇合適的腸吻合部位一期腸切除吻合，吻合口滲瘺發(fā)生率并不高[10]。將回腸-橫結(jié)腸吻合替代回腸-回腸或回腸-升結(jié)腸吻合能夠明顯降低吻合口滲漏率 [11]。本研究表明小腸-小腸吻合吻合口瘺發(fā)生率明顯高于回腸-結(jié)腸吻合（P<0.05），盡管我們?cè)谠谶x擇結(jié)腸吻合部位時(shí)并非常規(guī)是小腸橫結(jié)腸吻合，但必須確定結(jié)腸吻合部位沒(méi)有明顯的放射性腸損傷，同時(shí)采用吻合器的側(cè)側(cè)吻合也是降低吻合口瘺的一個(gè)重要原因[9]。考慮到術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的可能性較大，因此，我們絕大多數(shù)患者術(shù)后放置雙套管，即使出現(xiàn)小的吻合口滲漏，亦不需要再次剖腹再次手術(shù)。圍手術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持在CRII手術(shù)治療中具有重要的地位， 66.7%的CRII患者體重丟失20%以上，55.6%的患者存在貧血，53.7%患者白蛋白低于<30 g/L,76的患者低鈣血癥，88%為低鎂血癥[12]。本組病例絕大多數(shù)圍手術(shù)期給予腸外和/或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)最大一組CRII外科治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)果表明重視圍手術(shù)期處理，選擇合理的術(shù)式，盡管術(shù)后并發(fā)癥較高，但死亡率并不高。2012年02月17日5578
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李國(guó)遜主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 以下文章是我為人民軍醫(yī)出版社出版的《胃腸外科診治風(fēng)險(xiǎn)防范》一書寫的一個(gè)章節(jié)，目前該書已經(jīng)公開出版，感興趣的讀者可以在書店購(gòu)買。 炎癥性腸病一、 炎癥性腸病概述 炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因尚不清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），由于病因不明，臨床上患者個(gè)體表現(xiàn)差異較大，又缺乏特異性的臨床檢測(cè)手段，所以在實(shí)際工作中誤診誤治的現(xiàn)象較多，臨床診治風(fēng)險(xiǎn)較大。克羅恩病主要表現(xiàn)為一種慢性非干酪樣肉芽腫性炎癥，病變可累及從口腔到肛門的胃腸道各個(gè)部位，但以回盲部為高發(fā)部位，呈穿壁性炎癥，多為節(jié)段性、“跳躍性”、非對(duì)稱分布；潰瘍性結(jié)腸炎主要表現(xiàn)為慢性非特異性結(jié)腸炎癥，病變主要累及結(jié)腸黏膜和黏膜下層，病變多從結(jié)腸遠(yuǎn)端開始，可逆行呈“倒灌樣”向近端發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸和末端回腸，呈連續(xù)性分布?？肆_恩病在歐洲白種人中的發(fā)病率較高，在美國(guó)發(fā)病率大約為100/10萬(wàn)人群，而國(guó)內(nèi)較歐美少見(jiàn)，但近些年來(lái)國(guó)內(nèi)的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，這可能與國(guó)內(nèi)近些年經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，導(dǎo)致國(guó)人的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變以及環(huán)境污染等因素有關(guān)。克羅恩病的病因目前認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（一）遺傳 克羅恩病的發(fā)病有明顯的家族聚集性，通常在一級(jí)親屬中的發(fā)病率顯著高于普通人群，并有一定的遺傳傾向。本病還存在種族差異，白種人發(fā)病率高，黑人和亞洲人發(fā)病率低?？肆_恩病的基因易感點(diǎn)位于第16染色體，參與細(xì)胞因子、炎癥趨化因子和受體的調(diào)控，HLA-DR7等與克羅恩病的發(fā)病呈正相關(guān)，而HLA-DR3呈負(fù)相關(guān)。 （二）感染 克羅恩病的病灶常發(fā)生于細(xì)菌接觸最多的部位。目前在該病患者的病變腸段已檢測(cè)出相關(guān)的細(xì)菌及其產(chǎn)物，包括副結(jié)核分枝桿菌、單核細(xì)胞增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes）、麻疹病毒等。甲硝唑?qū)肆_恩病有一定治療效果，也提示感染在發(fā)病中起部分作用。 （三）免疫 克羅恩病患者的體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常，血清中可檢出特異性自身抗體，如抗結(jié)腸上皮抗體、抗釀酒酵母菌（ASCA）細(xì)胞壁抗體、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）、可檢測(cè)到循環(huán)免疫復(fù)合體（CIC）及補(bǔ)體C2、C4的升高。組織培養(yǎng)時(shí)，患者的淋巴細(xì)胞具有毒性，能殺傷正常結(jié)腸上皮細(xì)胞，切除病變腸段后細(xì)胞毒作用亦消失?？肆_恩病的病理表現(xiàn)是貫穿腸壁各層的增殖性病變。病變常局限于小腸，特別是末端回腸，其次是結(jié)腸和回腸，偶爾見(jiàn)于胃、十二指腸或食道。病理變化為腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死，腸壁全壁炎，病變節(jié)段樣分布，腸壁充血或增厚僵硬，受累部位腸管外形呈管狀，伴有漿膜纖維蛋白沉著或有臨近腸管粘連；早期黏膜呈淺小潰瘍，后發(fā)展為縱行或橫行潰瘍，深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝，沿腸系膜側(cè)分布，黏膜下層高度增寬，淋巴樣細(xì)胞大量結(jié)集，結(jié)節(jié)病樣肉芽腫形成。由于黏膜下層水腫和細(xì)胞侵潤(rùn)形成小島樣突起，加上潰瘍愈合和瘢痕收縮，使黏膜表面狀似卵石樣改變。腸壁裂溝是貫穿性潰瘍，使腸管與腸管、腸管與臟器或組織間形成粘連和膿腫，進(jìn)而發(fā)展為內(nèi)瘺，病變也可以經(jīng)過(guò)腹壁或肛門周圍組織通向體外，形成外瘺。潰瘍性結(jié)腸炎廣泛分布于世界各地，以北歐和東歐白種人較為常見(jiàn)，猶太人發(fā)病率最高，黑種人和黃種人發(fā)病率相對(duì)較低。我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率較國(guó)外低，但近年來(lái)的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。本病可見(jiàn)于任何年齡段，但以20～30歲最多見(jiàn)，男性略多于女性。與克羅恩病相似，潰瘍性結(jié)腸炎的病因也并不明確，目前認(rèn)為可能與下列原因有關(guān)：（一）遺傳 同卵雙生者可同患本病，發(fā)病率為6%～16%，而異卵雙生者的發(fā)病率僅為0～5%，白人的發(fā)病率為黑人的3倍，猶太人的發(fā)病率為非猶太人的3～5倍。（二）感染 微生物感染與本病的關(guān)聯(lián)一直是目前的研究熱點(diǎn)之一，但直到現(xiàn)在還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)直接特異性的病原體。有研究表明，潰瘍性結(jié)腸炎可能與雙鏈球菌、志賀菌、RNA病毒等有關(guān)，某些微生物致病原或其毒素能引起與潰瘍性結(jié)腸炎相似的腸道炎癥反應(yīng)，提示微生物感染可能是病因之一。（三）環(huán)境因素 本病在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的國(guó)家發(fā)病率較高，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，本病在我國(guó)的發(fā)病率也在逐年增高。本病在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高、室內(nèi)工作、平時(shí)活動(dòng)較少的人群中發(fā)病率較高，而在貧困地區(qū)、體力勞動(dòng)者中發(fā)病率較低。流病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，闌尾切除術(shù)后潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率會(huì)降低，目前機(jī)制還不清楚。吸煙對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎似有保護(hù)作用，可能是因?yàn)槟峁哦〗档土四c黏膜的通透性，降低了前列腺素E2的水平，抑制了自然殺傷細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性有關(guān)，但吸煙可使克羅恩病病情惡化?？诜茉兴帯SAID與本病的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。（四） 免疫 本病常有免疫調(diào)節(jié)的異常。病灶黏膜中產(chǎn)生IgA、IgG、IgM的漿細(xì)胞數(shù)量增多，部分患者血清中可檢出特異性抗體、抗結(jié)腸上皮抗體和ANCA，若伴有原發(fā)性硬化性膽管炎的患者檢出率會(huì)更高。血清中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體或通過(guò)淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒作用，導(dǎo)致黏膜炎癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病是以遺傳因素為背景，感染或環(huán)境因素僅是誘因，使腸道黏膜對(duì)抗原呈高敏狀態(tài)，免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，最終導(dǎo)致患者結(jié)腸黏膜慢性炎癥和組織損傷，且該損傷難以自限。潰瘍性結(jié)腸炎病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸，可逆向延伸到降結(jié)腸甚至整個(gè)結(jié)腸，如累及末端回腸，則稱為“倒灌性回腸炎”。炎癥主要位于黏膜層，亦可累及黏膜下層，較少深達(dá)肌層，病灶呈均勻和連續(xù)分布。最早的病變發(fā)生于腸腺基底部的隱窩，大量炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，形成隱窩膿腫，此后許多細(xì)小的膿腫連接起來(lái)，炎癥和壞死的進(jìn)程加劇，就產(chǎn)生潰瘍。在早期，結(jié)腸黏膜呈水腫、充血、出血和顆粒狀病變，黏膜脆弱，觸之易出血為其特點(diǎn)，接著形成橢圓形淺小潰瘍，先沿結(jié)腸縱軸發(fā)展，繼而融合為廣泛不規(guī)則的大片潰瘍。鏡下可見(jiàn)腸腺隱窩糜爛和潰瘍，邊緣有細(xì)胞侵潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主，杯狀細(xì)胞減少；在急性發(fā)作期或有繼發(fā)感染時(shí)，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞。病變腸壁固有層血管增生，可見(jiàn)出血和血栓形成。亞急性期炎癥略輕。在修復(fù)過(guò)程中，有肉芽增生，上皮再生和纖維瘢痕形成。慢性期黏膜多萎縮，黏膜下層瘢痕化。潰瘍愈合時(shí)形成大量瘢痕，可導(dǎo)致結(jié)腸縮短或腸腔狹窄，后期常引起假性息肉甚至癌變。此外，尚有潰瘍穿孔引起腹膜炎、結(jié)直腸周圍膿腫和瘺管形成等并發(fā)癥。二、 克羅恩病的臨床表現(xiàn)克羅恩病的臨床表現(xiàn)多種多樣，與腸內(nèi)病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短以及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。典型病例多在青年期緩慢起病，病程常在數(shù)月及數(shù)年以上，活動(dòng)期和緩解期長(zhǎng)短不一，相互交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作過(guò)程中呈漸進(jìn)式發(fā)展。（一）其腸道方面的癥狀主要為：1. 腹痛：絕大多數(shù)患者均有腹痛，性質(zhì)多為隱痛，陣發(fā)性加重或反復(fù)發(fā)作，以右下腹多見(jiàn)，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。餐后腹痛與胃腸反射有關(guān)?？肆_恩病可能出現(xiàn)的漿膜受累、腸周圍膿腫、腸粘連、腸梗阻、腸穿孔、急性腹膜炎和中毒性巨結(jié)腸都會(huì)引起腹痛。少數(shù)首診是以急腹癥手術(shù)發(fā)現(xiàn)為闌尾克羅恩病或克羅恩病所致腸梗阻確診，后面還有詳述。2. 腹瀉：為本病常見(jiàn)癥狀，多數(shù)每日大便2～6次，可為糊狀或水樣，一般無(wú)膿血或粘液，如病變?cè)谥蹦c，可有膿血及里急后重感。3. 便血：與潰瘍性結(jié)腸炎相比，便鮮血者少，一般量不多。4. 腹部包塊：部分病例可有腹部包塊，以右下腹和臍周多見(jiàn)，腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺形成及腹內(nèi)膿腫均可形成腹部包塊，易于腹腔結(jié)核和腫瘤混淆。5. 腸外瘺：可以是部分患者的首發(fā)癥狀，腸外瘺可見(jiàn)于腹壁及會(huì)陰部等多個(gè)部位，但最常見(jiàn)于右下腹，與克羅恩病的好發(fā)部位有關(guān)?；颊呦仁浅霈F(xiàn)皮下膿腫，伴低熱等全身中毒癥狀，膿腫切排后先是流出膿液，以后數(shù)小時(shí)到數(shù)天可見(jiàn)腸液或糞汁流出，此后反復(fù)不愈。6. 肛門癥狀：偶有以肛門內(nèi)隱痛、肛周膿腫和肛瘺形成為首發(fā)癥狀者。（二）其全身癥狀主要為：1. 全身中毒癥狀：發(fā)熱是最典型的表現(xiàn)，活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞毒素吸收均可引起發(fā)熱，1/3患者可有中度熱或低熱，常間歇出現(xiàn)，急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時(shí)，多可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。此外多數(shù)患者還有惡心、嘔吐、納差等全身癥狀。2. 營(yíng)養(yǎng)不良：因腸道吸收不良和消耗過(guò)多，常引起患者消瘦、貧血和低蛋白血癥等。亦有患者在診斷不明的情況下濫用激素控制癥狀引起營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。3. 其他全身性病變：克羅恩病亦可合并其他全身性病變，多與自身免疫及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，包括關(guān)節(jié)痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、炎癥性眼病、活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎、膽管周圍炎、腎結(jié)石、血栓性靜脈炎、強(qiáng)直性脊柱炎、血管炎、白塞病、淀粉樣變性、骨質(zhì)疏松和杵狀指等，年幼時(shí)就發(fā)病可影響患兒發(fā)育。4. 并發(fā)癥：40%的克羅恩病患者可有程度不同的腸梗阻表現(xiàn)，而且反復(fù)發(fā)作，急性腸穿孔占10%～40%。此外，肛門區(qū)和直腸病變、腸外瘺等亦不少見(jiàn)，克羅恩病有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸及癌變的可能，癌變的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差距較大。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血液檢查：白細(xì)胞常增高，紅細(xì)胞和血紅蛋白常下降，這與失血、營(yíng)養(yǎng)不良、骨髓抑制、以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關(guān)。血沉增快，C-反應(yīng)蛋白增高，但可在疾病進(jìn)展得到有效控制后顯著下降?？捎姓车鞍自黾?，白蛋白下降，血清中鉀、鈉、鈣、鎂也可下降。2. 便常規(guī)：可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)可陽(yáng)性。3. 免疫學(xué)檢查：血清中抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖（phosphopeptide mannan）的抗體（IgG和IgA）陽(yáng)性是克羅恩病較為特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體（antineutrophil cytoplasmic IgG antibodies，ANCA）陽(yáng)性率約為5%～10%，高于正常人群的3%～4%。血清中TNF-α升高與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，其他細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）均有可能增高。（四）影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查對(duì)克羅恩病診斷具有重要意義，特別是當(dāng)腸腔狹窄使內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)的情況下。全消化道和結(jié)腸氣鋇雙重造影能了解末端回腸和其他部位小腸的病變情況，其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、黏膜皺襞破壞、卵石征、假息肉、瘺管形成等，病變呈節(jié)段樣分布，單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則狹窄或擴(kuò)張，氣鋇雙重造影可提高診斷陽(yáng)性率。X線腹平片可見(jiàn)腸段擴(kuò)張和腸外包塊影。腹部CT和磁共振檢查對(duì)確定是否有腸壁增厚且相互分隔的腸袢、腹腔內(nèi)膿腫等有一定的診斷價(jià)值。腹部B超檢查可見(jiàn)程度不等的腸蠕動(dòng)減弱、腸壁增厚與狹窄、近端腸管擴(kuò)張等。（五）內(nèi)鏡檢查和活檢可見(jiàn)黏膜充血、水腫，伴有圓形或線形潰瘍，呈卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變之間黏膜正?；蜉p度充血，呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變的范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。活檢見(jiàn)裂隙樣潰瘍，非干酪性壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫，固有層和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少。三、 克羅恩病的診斷與誤診防范克羅恩病的診斷尤其是初診是比較困難的，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士在總結(jié)克羅恩病發(fā)病率逐年增高的原因時(shí)，指出在國(guó)內(nèi)該病的診斷水平不斷提高也是一個(gè)重要原因，例如以往節(jié)段性腸炎、特發(fā)性腸炎等診斷目前看來(lái)可能都能歸入克羅恩病的診斷。要診斷疾病，首先頭腦中要有對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，只有想到這種疾病的可能性，才有做出這種疾病診斷的可能。若醫(yī)師僅僅知道闌尾炎，那右下腹痛基本上只可能被診斷為闌尾炎。所以，在臨床中若出現(xiàn)腹瀉、腹痛、尤其是慢性腹痛，伴有腹部包塊的患者，要考慮有克羅恩病的可能，如果還有腸梗阻、肛周病變、腸瘺以及其他免疫性疾病，更應(yīng)該做影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，以資鑒別，具體來(lái)說(shuō)克羅恩病應(yīng)該與以下疾病進(jìn)行仔細(xì)鑒別。（一）潰瘍性結(jié)腸炎臨床上有時(shí)克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎非常難以鑒別，一般來(lái)說(shuō)可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎腹痛特點(diǎn)持續(xù)性腹痛，常見(jiàn)于右下腹，排便后不緩解下腹部痙攣性疼痛，排便后可緩解血便糞便常無(wú)鮮血肉眼血便腹部包塊常有腹部包塊，常見(jiàn)于右下腹無(wú)腹部包塊發(fā)病部位常累及小腸和結(jié)腸，偶見(jiàn)于食管和胃僅見(jiàn)于結(jié)腸，偶有累及末段回腸病理活檢病變累及黏膜全層（部分可見(jiàn)肉芽腫形成）黏膜病變（常無(wú)肉芽腫形成）內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查病變不連續(xù)，呈跳躍式發(fā)展以直腸開始的逆行連續(xù)性病變（二）腸結(jié)核與克羅恩病在臨床上有時(shí)較難鑒別。腸結(jié)核病變主要累及腸道回盲部和鄰近結(jié)腸，不呈節(jié)段性分布，同時(shí)瘺管和肛周病變較少發(fā)生。常伴有其他臟器結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血中ADA活性升高，抗結(jié)核治療有效。病理檢查在病變組織中見(jiàn)到干酪樣壞死可以確診。（三）其他感染性疾病細(xì)菌、寄生蟲源性腸炎可導(dǎo)致腹痛、腹瀉、粘液血便等癥狀，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病等，可通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史以及糞便培養(yǎng)等手段加以鑒別。（四）腫瘤結(jié)腸癌、小腸淋巴瘤、肉瘤等可在內(nèi)鏡下進(jìn)行組織活檢進(jìn)行確診。由于克羅恩病目前病因不明，仍無(wú)特異性的診斷指標(biāo)，所以該病的診斷仍是以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)上的排他性診斷，所以明確診斷有較高的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上存在較高的誤診率。規(guī)避診斷風(fēng)險(xiǎn)的方法與其他需要排他性診斷的疾病相似，一方面是需要避免漏診，避免漏診的前提是在典型或欠典型的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，能夠想到是否可能是克羅恩病，尤其是在原有治療方案療效欠佳時(shí)，應(yīng)該及時(shí)檢討自己的診斷策略，是否出現(xiàn)了漏診漏判的情況，并按照詢證醫(yī)學(xué)的原則，努力尋找臨床線索，指導(dǎo)自己得出正確的診斷，在這方面天津人民醫(yī)院江濤教授的一句話值得我們年輕醫(yī)生仔細(xì)思考：“差的醫(yī)生只看到自己相信的，好的醫(yī)生卻相信自己看到的”；另一方面是需要避免誤診，誤診的原因往往是因?yàn)獒t(yī)生知識(shí)面欠廣，或者過(guò)于自負(fù)，或者過(guò)于相信某權(quán)威醫(yī)院或權(quán)威專家做出的診斷，由于克羅恩病是一種排他性診斷，所以即使有了較為典型的臨床表現(xiàn)，仍需要進(jìn)行一些排他性的診斷檢查，這里需要提醒注意的是與腸結(jié)核的鑒別，由于兩種疾病的治療策略完全不同，所以若在診斷不明的情況下進(jìn)行克羅恩病的治療，會(huì)有極大的風(fēng)險(xiǎn)，并且兩種疾病有并存的可能性，所以在進(jìn)行針對(duì)克羅恩病的治療前需要排除結(jié)核病存在的可能性，如果最終仍無(wú)法確診，則首先應(yīng)行實(shí)驗(yàn)性抗癆治療較為安全。此外，克羅恩病還需要與一些全身性疾病如免疫球蛋白缺乏癥、腸型白塞病等鑒別，還要與Meckel憩室相鑒別等。四、 克羅恩病的治療與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范由于克羅恩病目前病因尚不明確，所以尚無(wú)根治療法。所以治療原則基礎(chǔ)是通過(guò)阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。原則上是盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療和緩解復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握手術(shù)治療時(shí)機(jī)?？偟膩?lái)說(shuō)，克羅恩病多數(shù)情況下是以藥物治療為主，外科治療主要是解決其并發(fā)癥的問(wèn)題，但國(guó)外有流病學(xué)調(diào)查表明，約78%的克羅恩病患者一生中最少會(huì)經(jīng)歷一次腹部手術(shù)治療過(guò)程，所以作為普外科醫(yī)生應(yīng)該而且必須要了解這種在國(guó)內(nèi)發(fā)病率逐年增高的疾病。有少部分年輕外科醫(yī)生認(rèn)為自己只要了解手術(shù)部分的知識(shí)便已經(jīng)夠了，這種認(rèn)識(shí)是非常錯(cuò)誤的，任何患者的治療都是一個(gè)整體，而且目前越來(lái)越多的疾病的診治已經(jīng)很難界定到底是內(nèi)科保守治療還是外科治療，克羅恩病就是這類疾病中的一個(gè)代表，如果現(xiàn)在正在逐漸成長(zhǎng)的年輕普外科醫(yī)生還以為手術(shù)就是外科的全部或大部分內(nèi)容，那么這即是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)任，也是對(duì)自己極不負(fù)責(zé)，因?yàn)檫@種片面的認(rèn)識(shí)會(huì)對(duì)疾病的治療帶來(lái)極大的風(fēng)險(xiǎn)。治療克羅恩病的藥物大致有以下幾類：（一）氨基水楊酸類 水楊酸偶氮磺胺吡啶（Sulfasalazine，SASP）和5-氨基水楊酸（5-ASA）適用于慢性期或輕、中度活動(dòng)期患者。SASP的治療劑量為4g～6g/d，分3～4次服用，一般3～4周見(jiàn)效，病情緩解后逐漸減藥至維持量1g～2g/d，維持用藥約1～2年。小腸型克羅恩病可用5-ASA治療，目前5-ASA劑型有美沙拉嗪、奧沙拉秦、巴柳氮等。對(duì)于直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸病變可以用SASP或5-SAS制劑2g～4g/d灌腸，或用栓劑0.5g/只，1～2次/d，直腸給藥。嚴(yán)重肝、腎疾患、嬰幼兒、出血性體質(zhì)以及對(duì)氨基水楊酸類藥物過(guò)敏者不宜應(yīng)用氨基水楊酸類藥物。（二）腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)中、重度克羅恩病活動(dòng)期患者可采用激素治療。常用劑量潑尼松（強(qiáng)的松）30mg～60mg/d，用藥10d～14d，約80%患者癥狀可以緩解，以后可逐漸減藥至5mg～15mg/d，維持2～3月。不能口服的可用氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注。對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸病變可采用藥物保留灌腸，如氫化可的松琥珀酸鹽100mg，5%普魯卡因100mg，加生理鹽水100ml，緩慢灌腸，每晚1次，也可以加用SASP、5-ASA或錫類散合用，用藥過(guò)程中應(yīng)警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎和膿腫形成等并發(fā)癥。由于皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用和對(duì)維持緩解療效不確切，因此一般主張?jiān)诩毙园l(fā)作控制后盡快撤除。（三）免疫抑制劑 對(duì)磺胺藥或激素類藥無(wú)效者可改用其他免疫抑制劑。常用硫唑嘌呤，一般3個(gè)月左右起效，若用藥半年無(wú)效可停藥。因有誘發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，不宜用于腫瘤高危人群，不宜用于妊娠期婦女。其他藥物還有環(huán)孢素A、氨甲喋呤、FK506等。（四）抗生素 腸道細(xì)菌感染與疾病的嚴(yán)重性及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。甲硝唑能對(duì)抗厭氧菌對(duì)腸黏膜的破壞作用，減輕疾病的活動(dòng)指數(shù)，但減量后易復(fù)發(fā)。其他還有環(huán)丙沙星、克拉霉素治療成功的報(bào)道。（五）腸道益生菌 腸道內(nèi)正常菌群，特別是混合型（乳酸桿菌和雙歧桿菌）制劑對(duì)于改善克羅恩病有積極意義。（六）生物制劑治療英夫利西單抗（infliximab）是抗腫瘤壞死因子（TNF-α）單克隆抗體，靜脈滴注一次5mg/Kg體重，4周后緩解率可達(dá)48%，每8周滴注一次可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，它對(duì)肛周和腹腔瘺管也有顯著療效，可減少激素的用量。其副作用主要有：過(guò)敏反應(yīng)；誘導(dǎo)自身抗體；誘發(fā)非霍奇金淋巴瘤和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；感染率明顯升高。其他生物制劑如natalizumab、IFN-α、NF-κB制劑、上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等其有效性仍需進(jìn)一步研究。由于免疫調(diào)節(jié)的生物制劑治療克羅恩病針對(duì)性強(qiáng)，副作用小，故其應(yīng)用前景十分廣闊，相關(guān)研究也是目前研究熱點(diǎn)之一。（七）其他 由于克羅恩病是慢性病，在病程中極易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，支持療法十分重要，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝紊亂，改善貧血和低蛋白血癥。近來(lái)對(duì)于克羅恩病的臨床營(yíng)養(yǎng)有了新的認(rèn)識(shí)，有研究表明，克羅恩病患者服用要素飲食其緩解率可高達(dá)85%，與腎上腺皮質(zhì)激素相比，其緩解率和1、3、5年復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯區(qū)別。解痙、止痛、止瀉與控制感染等也有助于疾病緩解，但一定要注意應(yīng)用阿托品等抗膽堿能藥物時(shí)要警惕誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的風(fēng)險(xiǎn)。另外也有關(guān)于單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用雷公藤多甙治療克羅恩病的研究和報(bào)道。關(guān)于克羅恩病的藥物選擇方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用個(gè)體化方案，藥物治療適應(yīng)于急性期與緩解期，應(yīng)根據(jù)病情的輕重、不同病期和不同的病變部位，選擇適宜的藥物進(jìn)行治療。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)期輕型患者可單用氨基水楊酸鹽類藥物，該藥物是活動(dòng)期一線藥物，要注意根據(jù)病變的不同部位選擇不同劑型。而活動(dòng)期中、重型患者往往需要合用類固醇類激素治療，類固醇類激素是活動(dòng)期控制病情活動(dòng)的首選藥物之一，但要注意在應(yīng)用時(shí)起始劑量要足，病情控制后應(yīng)立即開始減量，以免激素所致的不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于難治型或并發(fā)瘺管形成的患者，可選用二線治療藥物，即免疫抑制劑或生物制劑。對(duì)伴有感染的患者需要合并應(yīng)用抗生素，抗生素需要根據(jù)病人情況、大便及引流液病原菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)選擇，但甲硝唑目前是明確由較為肯定的療效。維持階段首選藥物之一是5-ASA，類固醇類藥物在控制癥狀后原則上是需要盡快撤藥，但有10%～15%患者撤藥后復(fù)發(fā)，需要激素類藥維持，可用最小劑量維持?jǐn)?shù)月，但盡可能不要長(zhǎng)期服用。亦有用免疫抑制劑及雷公藤維持治療的報(bào)道。這里介紹的是克羅恩病的選藥原則，相關(guān)的書籍文獻(xiàn)較多，可供查詢，這里不再贅述。近年來(lái)還有提出“降階梯治療”的方案，主張?jiān)诓∽兓顒?dòng)期早期即給予生物制劑英夫利西單抗治療，這是基于英夫利西單抗目前越來(lái)越多的臨床治療有效證據(jù)的基礎(chǔ)上，當(dāng)然應(yīng)用“降階梯治療”方案仍需選擇合適患者，有興趣的讀者可以查閱相關(guān)資料。用如此大段篇幅介紹克羅恩病患者的藥物治療是想提示外科醫(yī)師在治療克羅恩病時(shí)要有整體治療的思路。克羅恩病是自身免疫性疾病，是一種全身疾病，只是最主要的病變集中反映在消化道上，手術(shù)治療僅僅是其整體治療中的一個(gè)部分。對(duì)于克羅恩病，手術(shù)治療僅僅是解決其并發(fā)癥的問(wèn)題，并不能治療其原發(fā)病，因此，在未發(fā)生需行外科治療的并發(fā)癥前，積極控制病情的發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥經(jīng)手術(shù)治療后仍應(yīng)繼續(xù)給予有關(guān)的藥物治療，以便抑制其復(fù)發(fā)。對(duì)于克羅恩病的外科治療，手術(shù)治療只是是針對(duì)它的并發(fā)癥，如梗阻、出血、穿孔、膿腫、炎性腫塊、腸內(nèi)外瘺等，針對(duì)這些并發(fā)癥施行的手術(shù)術(shù)式雖與其他原因所致的類似情況相似，主要是切除并發(fā)癥的腸段或?qū)η治g成瘺的器官（膀胱、陰道等）進(jìn)行修復(fù)，但需要了解它的一些特點(diǎn)給予相應(yīng)的處理。由于手術(shù)是針對(duì)并發(fā)癥而施行，不能治愈其原發(fā)病，這與另一炎性腸病即潰瘍性結(jié)腸炎不同，后者在全結(jié)腸切除后，不再有腸道病變的復(fù)發(fā)，而克羅恩病腸管病變切除后，其他殘余腸管仍有病變?cè)侔l(fā)的可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，手術(shù)后不再繼續(xù)服藥治療的病例，經(jīng)內(nèi)鏡復(fù)查，1年復(fù)發(fā)率為65% ～90%，3年復(fù)發(fā)率達(dá)80%～100%。根據(jù)臨床癥狀評(píng)定的復(fù)發(fā)率則較低，為每年遞增20%～25%，5年再手術(shù)率為25%～30%，20年再手術(shù)率為45% ～50%，多數(shù)病人最終需要再手術(shù)，25%需要第二次再手術(shù)。2005年第9次國(guó)際小腸移植會(huì)議資料表明，成人因短腸綜合征須行小腸移植者，22%是由于克羅恩病多次手術(shù)所致，僅次于因血管疾病而喪失小腸的短腸綜合征發(fā)生率。克羅恩病手術(shù)時(shí)如何盡力保存小腸與積極預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是外科治療的重點(diǎn)與特殊點(diǎn)。美國(guó)德克薩斯州立大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Evers教授在其所著的希氏外科學(xué)小腸章節(jié)中指出：“在手術(shù)治療有并發(fā)癥的克羅恩病時(shí)，應(yīng)只限于有并發(fā)癥的一小段，不能切除更多的腸管，即使是肉眼也能觀察到病變的腸段”，甚至有作者對(duì)已有狹窄的腸管主張行狹窄成形術(shù)（stricturoplasty）和水囊擴(kuò)張術(shù)（hydrostatic balloon dilatation），雖然術(shù)后可能再狹窄，但延緩了腸切除的時(shí)間。這些都說(shuō)明一方面克羅恩病手術(shù)后剩留的腸管有高復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，另一方面則需要盡量保留有功能的腸管，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在這樣的原則指導(dǎo)下，手術(shù)者將會(huì)對(duì)少切或不切病變腸管是否會(huì)影響吻合口的愈合、殘留病變是否會(huì)發(fā)生改變產(chǎn)生疑問(wèn)?？肆_恩病的病理改變有其特殊性，病變雖可累及到腸管的各個(gè)部位，但呈現(xiàn)跳躍狀改變，病變與病變之間可有正常的腸組織，這為局限性切除創(chuàng)造了條件。有研究者指出，距病變遠(yuǎn)、近端5cm切除病變腸段，即可達(dá)到治療并發(fā)癥的目的。文獻(xiàn)對(duì)克羅恩病病變的危害性曾作研究，的確發(fā)現(xiàn)克羅恩病有癌變的病例，但無(wú)流病學(xué)調(diào)查的報(bào)告?；伎肆_恩病的人群是否有較高的癌變發(fā)生率，有待今后的研究結(jié)果說(shuō)明。因此，為克羅恩病患者行剖腹手術(shù)，應(yīng)全面探查腸管，了解病變范圍，但需要手術(shù)切除或做狹窄成形的只是那些有明顯并發(fā)癥的部位。對(duì)克羅恩病而言，外科治療的目的是解決并發(fā)癥給病人帶來(lái)的癥狀，且這些并發(fā)癥都是在病后一段時(shí)間發(fā)生、患者的總體情況是處于較差的狀態(tài)，除伴有大出血外，其他并發(fā)癥的處理都可經(jīng)準(zhǔn)備后施行，不適合作急癥處理，即使是穿孔，也多數(shù)是慢性穿孔，先有炎性腫塊膿腔形成繼而有穿孔、瘺的形成，很少有急性穿孔形成彌漫性腹膜炎者。在有感染的情況也宜先行引流控制感染，再行確定性手術(shù)。否則，在機(jī)體處于炎癥反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況下，手術(shù)創(chuàng)傷的打擊將增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于克羅恩病肛周病變來(lái)說(shuō)，治療的目的是減輕局部癥狀，保護(hù)肛門功能，所以癥狀的有無(wú)是決定治療的重要因素，對(duì)于無(wú)癥狀的患者不需要針對(duì)肛周病變進(jìn)行特殊治療，對(duì)于有癥狀者，主要采用外科手術(shù)聯(lián)合藥物治療，單純手術(shù)或藥物治療均無(wú)效。外科治療最常用的方法仍是非切割掛線治療，即將不吸收縫線或彈性導(dǎo)管穿過(guò)瘺管，從皮膚瘺口穿入，從肛管的內(nèi)口穿出，然后將兩端綁扎在一起，其對(duì)復(fù)雜瘺的療效已得到廣泛的認(rèn)同，盡管會(huì)給患者帶來(lái)不適，但可以保證引流通暢，在聯(lián)合用藥的情況下可有效避免膿腫復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外在此方面研究的熱點(diǎn)之一仍是單用或聯(lián)合應(yīng)用英夫利西單抗治療克羅恩病肛周病變。對(duì)于克羅恩病術(shù)后復(fù)發(fā)的研究表明，再發(fā)病變幾乎均與吻合口有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，克羅恩病術(shù)后約88%的再發(fā)都發(fā)生在吻合口近端或吻合口部位。另一項(xiàng)前瞻性研究也證實(shí)，回結(jié)腸吻合后再發(fā)克羅恩病幾乎均發(fā)生在吻合口近端的末端回腸。由此可見(jiàn)，吻合方式可能是克羅恩病術(shù)后再發(fā)的重要因素。在影響克羅恩病術(shù)后再發(fā)的解剖學(xué)因素中，除縫線的異物反應(yīng)外，主要有吻合口寬度、吻合口血供及有無(wú)結(jié)腸內(nèi)容物逆流等。吻合口狹窄造成的上游腸內(nèi)容物滯留是克羅恩病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，吻合口狹窄引起的相對(duì)梗阻可使吻合口近端細(xì)菌過(guò)度繁殖，而腸道菌群與克羅恩病再發(fā)的關(guān)系已經(jīng)得到許多研究的證實(shí)。吻合口狹窄也可使近端腸腔壓力增加，加重腸管缺血，作為二重打擊，加速吻合口近端病變?cè)侔l(fā)，故在克羅恩病的腸道重建時(shí)，目前主張用直線切縫吻合器對(duì)腸道遠(yuǎn)、近兩端進(jìn)行大切口的側(cè)側(cè)吻合，而不是傳統(tǒng)的端端吻合。腸壁缺血也會(huì)加速吻合口再發(fā)，有研究表明，克羅恩病術(shù)后早期再發(fā)可能是局限性血管炎或微血管損傷的結(jié)果，黏膜下血管叢是腸壁重要的側(cè)支循環(huán)，承擔(dān)吻合口50%的血供，克羅恩病腸管中，病變所致的肉芽腫樣血管炎本身就可以引起黏膜下血管叢血流減少，腸管切除和吻合這一過(guò)程又會(huì)降低側(cè)支循環(huán)量，導(dǎo)致吻合口缺血，缺血后繼發(fā)的吻合口狹窄將進(jìn)一步加重腸壁缺血。在動(dòng)物模型上造成吻合口微血管損傷和缺血后，可以出現(xiàn)慢性全層炎癥、潰瘍和肉芽腫的形成，與克羅恩病吻合口再發(fā)非常類似。臨床觀察也發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者回結(jié)腸切除后，吻合口血供與再發(fā)嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，吻合口血液循環(huán)以單層吻合法最優(yōu)，吻合器法次之，雙層手法縫合造成的血供障礙最為明顯。結(jié)腸內(nèi)容物逆流在回腸CD 再發(fā)中的作用也不容忽視。有研究表明，在克羅恩病術(shù)中行回結(jié)腸吻合后，由于切除了回盲瓣，結(jié)腸內(nèi)大量細(xì)菌及內(nèi)容物逆流，引起回腸黏膜的炎性反應(yīng)，可加速再發(fā)，如果吻合時(shí)加用單向閥瓣防止逆流，再發(fā)率將明顯降低。在克羅恩病的治療中，除上述的幾點(diǎn)需要注意以外，還要關(guān)注克羅恩病患者的整體情況，這主要表現(xiàn)在兩方面，一方面要詳細(xì)了解患者術(shù)前的用藥情況，尤其是類固醇類藥物的應(yīng)用情況，因?yàn)檫@類藥物對(duì)術(shù)后腸壁及傷口的愈合已經(jīng)傷口感染的發(fā)生會(huì)有直接的關(guān)系，在術(shù)前準(zhǔn)備階段需要逐漸將其減量和用其他藥物替換，待術(shù)后傷口愈合后再視患者情況決定是否予以恢復(fù)或停用。另一方面要尤其關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，由于多種原因克羅恩病患者一般在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，在這種狀況下進(jìn)行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大為增加，所以圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療是克羅恩病外科治療的一個(gè)重要方面?？傊?，克羅恩病的外科治療總的來(lái)說(shuō)并非異常困難，但需要在對(duì)克羅恩病有較深理解的基礎(chǔ)上針對(duì)其特點(diǎn)，結(jié)合患者的情況制定個(gè)體化的治療方案，只有這樣才能有效規(guī)避其治療風(fēng)險(xiǎn)。歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)：（一）要有整體治療的概念；（二）謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證；（三）盡量進(jìn)行擇期手術(shù)并進(jìn)行良好的圍手術(shù)期處理和準(zhǔn)備，為確定性手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)；（四）術(shù)中要有愛(ài)護(hù)組織，珍惜患者每一厘米健康腸道的指導(dǎo)思想；（五）了解克羅恩病復(fù)發(fā)的解剖基礎(chǔ)，選擇合適的胃腸道重建方式。五、 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎一般起病緩慢，但也有少數(shù)急性起病，病情輕重不一，容易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作的誘因包括精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、繼發(fā)感染等。潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其病情程度可分為輕、中、重度，輕度最常見(jiàn)，常僅累及結(jié)腸的遠(yuǎn)端部分，起病緩慢，腹瀉及腹痛程度較輕，糞便多成形，全身癥狀和體征少；重度患者起病急，有顯著的便血、腹瀉、貧血、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、厭食和體重下降，甚至發(fā)生脫水和虛脫表現(xiàn)，常有嚴(yán)重腹脹、腹痛和全腹壓痛，可發(fā)展為中毒性巨結(jié)腸；中度則是介于兩者之間，但可在任何時(shí)候發(fā)展為重度潰瘍性結(jié)腸炎。而根據(jù)病情進(jìn)展又可將其分為急性期和緩解期。根據(jù)其病變部位還可將其分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎等。其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個(gè)方面：（一）其腸道方面的癥狀主要有：1.血性腹瀉：是本病的最主要表現(xiàn)，糞便中含有血、膿或粘液，輕者每日2～3次，重者每日可達(dá)數(shù)十次，糞便亦可呈血水樣。2.腹痛：性質(zhì)常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部，疼痛后可有便意，排便后疼痛可暫時(shí)緩解。3.里急后重：這是因直腸炎癥刺激的緣故，常有骶部不適感。4.其他：包括上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀。（二）其全身的癥狀主要有：一般體溫正常，可有輕度貧血。急性期可有發(fā)熱，重癥時(shí)可有全身毒血癥，水、電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等從腸道丟失，以致體重減輕，體力下降。（三）其查體體征主要有：輕型或緩解期患者可能沒(méi)有陽(yáng)性體征。在急性活動(dòng)期，除了有發(fā)熱、脈速和脫水表現(xiàn)外，左下腹或全腹可有壓痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，有時(shí)可觸及如硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，提示有腸壁增厚，炎癥加重。如果患者有腹部膨隆，叩診鼓音，觸診腹肌緊張和壓痛，伴有發(fā)熱、脫水、心動(dòng)過(guò)速和嘔吐，應(yīng)考慮是否有中毒性巨結(jié)腸，要積極進(jìn)行搶救和治療。肛門指診常有觸痛，肛門括約肌常痙攣，但在急性中毒癥狀較重時(shí)肛門括約肌可呈松弛狀態(tài)，指套染血。（四）其主要并發(fā)癥有：1.中毒性巨結(jié)腸：見(jiàn)于急性暴發(fā)型，病情極為兇險(xiǎn)，多累及橫結(jié)腸或全結(jié)腸，受累結(jié)腸大量充氣致腹部膨隆，腸鳴音減弱或消失。在結(jié)腸擴(kuò)張的基礎(chǔ)上易引起潰瘍穿孔并發(fā)急性彌漫性腹膜炎。中毒性巨結(jié)腸可能由于鋇劑灌腸、低鉀、應(yīng)用抗膽堿能藥物或麻醉劑等因素誘發(fā)，亦可自發(fā)發(fā)生。2.結(jié)腸狹窄和腸梗阻：修復(fù)過(guò)程中的大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見(jiàn)于結(jié)腸遠(yuǎn)端。3.結(jié)腸息肉：由于反復(fù)腸道炎性刺激，使腸黏膜細(xì)胞增生，形成息肉。對(duì)于炎性息肉一般不需要摘除，對(duì)腺瘤樣息肉一旦確診應(yīng)該摘除。腺瘤與結(jié)腸癌有密切關(guān)系，對(duì)于長(zhǎng)期的潰瘍性結(jié)腸炎患者要注意有無(wú)其他腺瘤或癌的存在。4.結(jié)腸癌：是潰瘍性結(jié)腸炎的重要并發(fā)癥之一，與潰瘍性結(jié)腸炎的病變范圍和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，而且惡性程度較高，預(yù)后較無(wú)結(jié)腸炎的癌腫患者差。由于潰瘍性結(jié)腸炎患者常將出血或腹瀉視為結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，往往明確診斷已較遲。5.其他少見(jiàn)的全身并發(fā)癥：包括一過(guò)性游走性關(guān)節(jié)痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎、活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石病、硬化性膽管炎、膽管周圍炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、貧血、血栓性栓塞、強(qiáng)直性脊柱炎等，年幼時(shí)就發(fā)病可影響患兒發(fā)育。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血液檢查：血常規(guī)常有貧血表現(xiàn)，而血小板計(jì)數(shù)可能增高，急性期常有中性粒細(xì)胞增多。凝血功能檢查常提示高凝狀態(tài)，纖維蛋白原增高。蛋白電泳檢查有一定診斷價(jià)值，嚴(yán)重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明顯升高，在緩解期α2球蛋白升高常提示有疾病復(fù)發(fā)，在急性期如果γ球蛋白下降常提示預(yù)后欠佳，另外，白蛋白下降也與疾病活動(dòng)有關(guān)。在免疫學(xué)檢查方面，血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿IgG抗體是診斷潰瘍性結(jié)腸炎較為特異的指標(biāo)之一，陽(yáng)性率約為50%～70%，明顯高于正常人群，能以此監(jiān)測(cè)病情和判斷預(yù)后，另外其他炎性細(xì)胞因子如IL-1 、IL-6、 IL-8等也常增高。在嚴(yán)重病例，電解質(zhì)紊亂也較常見(jiàn)，尤其是有低鉀的現(xiàn)象，活動(dòng)期患者血沉也常加快。2.糞便檢查：肉眼檢查常見(jiàn)血、膿和粘液。涂片鏡檢可見(jiàn)紅、白細(xì)胞。（六）內(nèi)鏡檢查：對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，但在急性期重度患者要慎重，以防結(jié)腸穿孔。急性期可見(jiàn)黏膜呈細(xì)顆粒狀，并有彌漫性充血、水腫，質(zhì)脆易出血、糜爛，可見(jiàn)多數(shù)形狀不規(guī)則大小深淺不一的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性滲出物。晚期有腸壁增厚、腸腔狹窄、假息肉形成，甚至癌變。結(jié)腸鏡及活檢可以明確診斷并確定病變范圍，還可鏡下摘除較大的假性息肉。（七）影像學(xué)檢查：鋇灌腸檢查在早期可見(jiàn)結(jié)腸黏膜紊亂，結(jié)腸袋形加深，腸壁痙攣、潰瘍所引起的外廓小刺或鋸齒狀陰影；晚期可見(jiàn)結(jié)腸袋形消失，管壁強(qiáng)直呈水管狀，官腔狹窄，結(jié)腸縮短，息肉所引起的充盈缺損等。低張氣鋇雙重照影則可以更清楚地顯示病變細(xì)節(jié)，但在急性期或重度患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，以防結(jié)腸穿孔。腹平片有助于發(fā)現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，全消化道鋇餐檢查則可以較全面了解整個(gè)消化道情況，尤其是小腸有無(wú)病變，有助于同克羅恩病鑒別。腹部CT檢查由于其空間分辨力略差，不能顯示結(jié)腸壁上淺表潰瘍，故診斷價(jià)值不如上述幾項(xiàng)影像學(xué)檢查。六、 潰瘍性結(jié)腸炎的診斷與誤診防范潰瘍性結(jié)腸炎的診斷主要還是依靠癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡和影像學(xué)證據(jù)及病理活檢獲得，并沒(méi)有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”存在，其診斷同樣需要排除一些癥狀體征相似的其他疾病，所以其診斷風(fēng)險(xiǎn)主要是誤診和不當(dāng)操作誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸或結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥上。本病的診斷依據(jù)主要包括慢性腹瀉，血、膿和粘液便，以及腹痛和不同程度的全身癥狀，反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)；大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次，無(wú)病原體發(fā)現(xiàn)；內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查顯示結(jié)腸炎存在，伴有潰瘍形成。避免誤診的方法是在給出潰瘍性結(jié)腸炎診斷前，要仔細(xì)與以下疾病進(jìn)行鑒別：（一）慢性細(xì)菌性痢疾：常有急性細(xì)菌性痢疾病史，從糞便、直腸拭子或內(nèi)鏡檢查所取的滲出物進(jìn)行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。（二）慢性阿米巴腸?。翰∽円越私Y(jié)腸為主，潰瘍的邊緣為潛行性，介于潰瘍之間的結(jié)腸黏膜正常，糞便中可以找到溶組織阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。（三）血吸蟲病：有流行區(qū)疫水接觸史，糞便可檢出血吸蟲卵或孵化毛蚴陽(yáng)性。內(nèi)鏡下可見(jiàn)到黏膜下黃色顆粒等典型病變，直腸或乙狀結(jié)腸黏膜活組織壓片低倍鏡下可見(jiàn)蟲卵。此外還有肝脾腫大等其他臨床表現(xiàn)，抗血吸蟲治療有效。（四）結(jié)腸癌：X線檢查顯示病變部位有黏膜破壞，腸壁僵硬，充盈缺損，腸腔狹窄等腫瘤征象，直腸指診可能觸及腫塊，內(nèi)鏡檢查和活檢可予以鑒別。（五）腸易激綜合癥：糞中可有大量粘液，但無(wú)膿血。X線及內(nèi)鏡檢查可有結(jié)腸痙攣表現(xiàn)，除腸道癥狀外，患者往往還有其他明顯的精神性癥狀。（六）克羅恩?。簝烧叩蔫b別詳見(jiàn)克羅恩病章節(jié)。（七）其他：尚應(yīng)與潰瘍型腸結(jié)核、結(jié)腸息肉癥、結(jié)腸憩室炎、放射性結(jié)腸炎、偽膜性結(jié)腸炎相鑒別。七、 潰瘍性結(jié)腸炎的治療與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范與克羅恩病相似，潰瘍性結(jié)腸炎的病因目前同樣尚不明了，針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療主要是阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。在治療前，需要對(duì)患者病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括病變部位、累及范圍、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度及全身狀況等，根據(jù)評(píng)估給予個(gè)體化和整體化的治療。因?yàn)楸静∈且宦约膊?，故癥狀緩解并非判斷療效的可靠指標(biāo)，治療必需要延長(zhǎng)到結(jié)腸鏡檢和X線檢查所見(jiàn)病變完全消失為止。在急性發(fā)作期和病情嚴(yán)重時(shí)，患者需要臥床休息，飲食以柔軟、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)為原則，要注意補(bǔ)充多種維生素。對(duì)于暴發(fā)型病例，飲食應(yīng)限于無(wú)渣半流質(zhì)飲食。牛乳或乳制品要慎用。針對(duì)腹痛或腹瀉次數(shù)較多的患者應(yīng)用抗膽堿能藥物或止瀉藥時(shí)，需注意大劑量可能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的可能，應(yīng)盡量避免應(yīng)用麻醉劑。可按病情需要輸血、補(bǔ)充鐵劑和葉酸。當(dāng)急性發(fā)作，特別是暴發(fā)型，患者常有嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀、低鎂和低鈣，應(yīng)及時(shí)糾正。部分患者需要給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于藥物治療方面，氨基水楊酸類藥物和腎上腺皮質(zhì)激素是目前控制本病最有效的藥物，這些藥物及其他藥物的應(yīng)用指征和用量與克羅恩病相同，可參見(jiàn)克羅恩病章節(jié)，或查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書籍，這里不再贅述。潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療效果要好于克羅恩病，這是因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎的病變范圍基本上局限于結(jié)直腸，手術(shù)切除后可達(dá)到治愈的治療效果，臨床上部分手術(shù)后效果不佳的患者多是因?yàn)榻Y(jié)腸未被完全切除引起，或者有人為了手術(shù)操作方便或從主觀愿望出發(fā)要保留肛門功能，未將全部結(jié)腸切除而殘留部分直腸，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺或殘留直腸處病變復(fù)發(fā)。但潰瘍性結(jié)腸炎畢竟是良性病變，全結(jié)腸切除手術(shù)會(huì)給患者生活質(zhì)量造成極大影響，所以手術(shù)仍需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，其手術(shù)指征包括：腸穿孔；大量或反復(fù)嚴(yán)重出血；腸狹窄并發(fā)腸梗阻；癌變或多發(fā)性息肉；并發(fā)中毒性巨結(jié)腸經(jīng)內(nèi)科保守治療12 h～24 h無(wú)效；結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成；并發(fā)關(guān)節(jié)炎、皮膚或眼部病變藥物治療無(wú)效；長(zhǎng)期治療無(wú)效影響兒童發(fā)育。潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式有數(shù)種，術(shù)前需要結(jié)合患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估和甄選。其手術(shù)方式有：（一）結(jié)腸直腸切除加回腸造口：全結(jié)腸直腸切除、永久性回腸造口術(shù)是治療潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。該術(shù)式多用于全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎或長(zhǎng)期服用激素、肛門失禁患者、身體狀況較差的老年人及并有直腸癌的病人。其優(yōu)點(diǎn)：既能治愈潰瘍性結(jié)腸炎，又能降低有10年以上病史者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)；能緩解該病的腸外癥狀（如皮損、關(guān)節(jié)炎）；手術(shù)費(fèi)時(shí)少，可以一期完成，尤其是對(duì)年齡較大、體質(zhì)差的患者不失為良好術(shù)式。其缺點(diǎn)為：術(shù)后永久性回腸造口不易管理，患者常難以接受，且有30%的病人還會(huì)出現(xiàn)出血、炎癥、造口旁疝等并發(fā)癥，5%左右的男性患者可能出現(xiàn)性功能障礙。（二）結(jié)腸全切或次全切除直腸保留（回直腸吻合或升結(jié)腸直腸吻合）：全結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)對(duì)于少數(shù)病變主要位于結(jié)腸、直腸無(wú)病變者可考慮，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以避免術(shù)后骶前出血、感染及貯便功能、排尿和男性性功能障礙等并發(fā)癥，但有術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，故術(shù)后需內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。因術(shù)前長(zhǎng)期腹瀉，肛門括約肌功能不良，術(shù)后回腸排出物量較大時(shí)會(huì)引起肛周皮膚嚴(yán)重糜爛，患者極為痛苦。會(huì)陰部無(wú)法使用造口袋，會(huì)嚴(yán)重影響病人休息，生活質(zhì)量很差。近年由于回腸貯袋肛管吻合術(shù)恢復(fù)性手術(shù)的發(fā)展，回直腸吻合術(shù)為多數(shù)外科醫(yī)生摒棄。嚴(yán)重直腸炎、合并肛周疾病、肛門失禁及直腸病變不典型增生者為該手術(shù)的禁忌癥。（三）結(jié)腸全切回腸肛管吻合術(shù)：由于保留了肛門括約肌功能，患者的生活質(zhì)量明顯提高，因此受到普遍歡迎。該手術(shù)禁忌證是：肛門失禁、克羅恩病和直腸腫瘤，老年人由于肛門括約肌比較松弛，也不適宜進(jìn)行此種手術(shù)。有報(bào)道指出，該手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎效果良好，短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，患者手術(shù)2年后平均每日大便3.6次。（四）全結(jié)腸直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis， IPAA）：該術(shù)式目前被認(rèn)為是潰瘍性結(jié)腸炎擇期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方式。隨著雙吻合器、三吻合器的廣泛應(yīng)用，手術(shù)也變得更快捷，出血減少，貯糞功能提高，減少了感染和夜間大便失禁的發(fā)生率，適用于低位直腸無(wú)癌變、體質(zhì)尚好，且肛門括約肌功能良好者。其優(yōu)點(diǎn)是：既徹底切除了病變部分又保留了肛門排便功能，其貯袋可減少排便次數(shù)，生活質(zhì)量較好。缺點(diǎn)是：術(shù)后盆腔感染或吻合口漏是該手術(shù)最嚴(yán)重和難治的并發(fā)癥；吻合口狹窄，主要原因是回腸遠(yuǎn)端缺血或吻合口有張力，以及局部感染或吻合口瘺，其發(fā)生率在4%～16%；合并有肛周病變甚至感染或肛門失禁時(shí)貯袋失敗率較高，應(yīng)盡量避免；貯袋相關(guān)并發(fā)癥，貯袋炎最常見(jiàn)，發(fā)生率在31%左右，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，貯袋瘺的發(fā)生率為2.8% ～9.7%，常表現(xiàn)為貯袋肛周皮膚瘺或貯袋陰道瘺。有回顧性研究表明，應(yīng)用吻合器行IPAA，吻合成功率高，出血少，術(shù)后排便功能良好，88%的患者遠(yuǎn)期效果滿意，但對(duì)部分老年患者、貯袋手術(shù)失敗的患者，選擇全結(jié)腸切除回腸造口術(shù)仍不失為一種理想的手術(shù)。需要注意的是，對(duì)于行雙吻合器IPAA手術(shù)治療的患者10年隨訪研究表明，在保留肛管移行區(qū)不典型增生發(fā)生率為5%，所以仍需對(duì)患者言明需每年對(duì)貯袋及保留的肛管移行區(qū)行肛門指診及內(nèi)鏡活檢檢查。（五）次全結(jié)腸切除加回腸造口加Hartmann遠(yuǎn)端封閉或粘膜瘺管成形術(shù)：該術(shù)式多用于急診手術(shù)，手術(shù)切除了大部分病變腸道，同時(shí)避免了盆腔的分離與吻合口的出現(xiàn)，在盡可能恢復(fù)患者健康和減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，保留再次手術(shù)重建消化道的機(jī)會(huì)。與直腸乙狀結(jié)腸殘端放置在腹腔內(nèi)相比，將殘端置于筋膜外可減少盆腔感染且有利于二期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)將標(biāo)本送病理檢查以明確診斷，如為潰瘍性結(jié)腸炎，二期行直腸切除，回腸貯袋肛管吻合術(shù)以去除殘余病變，恢復(fù)腸道延續(xù)性；如為克羅恩病，則可在腹壁操作，行回腸與直腸乙狀結(jié)腸殘端吻合，納入腹腔。此法操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，污染腹腔機(jī)會(huì)小。2011年12月22日29594
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楊毅主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 放療科 （云南省腫瘤醫(yī)院放射治療中心 楊毅，云南 昆明 650118） 急性放射性腸炎的診斷一般不困難。有放療史結(jié)合臨床表現(xiàn)和有關(guān)檢查，可以確定病變的性質(zhì)和部位，即可明確診斷。但應(yīng)考慮如非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、腸道脂代謝障礙綜合征等其他基礎(chǔ)疾病。一般治療： 心理治療和飲食指導(dǎo)，詳細(xì)向患者說(shuō)明急性放射性直腸炎屬于常見(jiàn)放射治療毒副反應(yīng)，不必過(guò)分緊張，應(yīng)保持良好的心態(tài)并積極配合治療，很快就能治愈。急性期應(yīng)注意休息。飲食以無(wú)刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多次少餐為原則。限制纖維素?cái)z入。藥物治療：1.收斂解痙治療：可用口服黃蓮素、氟哌酸、顛茄合劑，思密達(dá)等，阿斯匹林可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉，可能與抑制前列腺素的合成有關(guān)。2.保留灌腸治療：思密達(dá)-金因肽混合液(思密達(dá)6mg+金因肽2ml+地塞米松5mg+慶大霉素8萬(wàn)U+生理鹽水40ml)。云南白藥，滅滴靈，思密達(dá)+維生素B12+地塞米松等保留灌腸，先大便排空后取左側(cè)臥位，先用石蠟油充分涂抹導(dǎo)尿管(14#/16#)然后緩慢地將導(dǎo)尿管插入肛門10cm左右。再將思密達(dá)-金因肽混合液抽吸到60ml注射器緩慢注直腸內(nèi)后拔出導(dǎo)尿管并輕揉肛門4-5分鐘。囑患者墊高臀部，分別俯臥、左右側(cè)臥和仰臥位，讓混合液充分粘附于直腸黏膜并盡量延長(zhǎng)藥物在直腸內(nèi)的時(shí)間，每日一次；10-20天/療程，共2個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后開始評(píng)價(jià)療效。3.局部止血：低位腸出血可在內(nèi)窺鏡直視下壓迫止血或使用止血?jiǎng)?。但不能作燒灼止轎。部位較高的出血點(diǎn)可用凝血酶100～1000單位加200ml溫鹽水中保留灌腸，一般在1～3分鐘內(nèi)即可止血?；蛴迷颇习姿幈Ａ艄嗄c止血治療。大量難以控制的高位出血需作外科處理。4.抗感染治療：有繼發(fā)性感染時(shí)需用抗生素。5. 靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持。由于在放射性直腸炎發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中易造成攝入不足、營(yíng)養(yǎng)不良等，可依據(jù)具體情況酌情給予能量合劑、氨基酸、脂肪乳劑、人體白蛋白、多種維生素等靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)治療：腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術(shù)治療。遠(yuǎn)端結(jié)腸病變，可作橫結(jié)腸造口術(shù)，以達(dá)到永久性或暫時(shí)性大便改道，其結(jié)果常較單純切開遠(yuǎn)端結(jié)腸病變?yōu)楹谩Ｒ话憬Y(jié)腸造口，需經(jīng)6～12個(gè)月以上，待結(jié)腸功能恢復(fù)再關(guān)閉。中醫(yī)治療：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期的胃腸反應(yīng)是放射線照射后，可致津液耗損，胃腸蘊(yùn)熱。癥見(jiàn)惡心、嘔吐、食納減少。治宜養(yǎng)陰和胃。另外還可配合針刺內(nèi)關(guān)、足三里。放射性小腸炎的預(yù)后較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。有人認(rèn)為廣泛的盆腔手術(shù)如再放療則病變組織血供更加不良，其預(yù)后常較差。據(jù)國(guó)外報(bào)道，嚴(yán)重的腸道放射性損傷的死亡率為22%。參考文獻(xiàn) （略）2011年12月11日5778
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腸炎相關(guān)科普號(hào)
姚丹華醫(yī)生的科普號(hào)
姚丹華 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院
普外科
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馬瑞軍醫(yī)生的科普號(hào)
馬瑞軍 主任醫(yī)師
山西省人民醫(yī)院
消化腫瘤內(nèi)科
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陳忠杰醫(yī)生的科普號(hào)
陳忠杰 主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
放療科
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