成人斯蒂爾病是一種少見(jiàn)的全身性自身炎癥性疾病。在我國(guó)，成人斯蒂爾病規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)查閱了該領(lǐng)域最新進(jìn)展，在借鑒國(guó)內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了本診療規(guī)范，旨在規(guī)范成人斯蒂爾病的診斷，以減少誤診和漏診，并對(duì)該病的治療原則、方案予以建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預(yù)后。成人斯蒂爾?。╝dult-onsetStill'sdisease,AOSD），是一種少見(jiàn)的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高等為主要表現(xiàn)。AOSD全球發(fā)病率約為0.16～0.4/10萬(wàn)，20～40歲發(fā)病率最高，約占70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD是臨床上發(fā)熱待查疾病的主要病種之一，其臨床特征非特異性，容易造成誤診和漏診。在我國(guó)，成人斯蒂爾病規(guī)范化診療的普及依然欠缺。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)查閱了該領(lǐng)域最新進(jìn)展，在借鑒國(guó)內(nèi)外診治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了本診療規(guī)范，旨在規(guī)范成人斯蒂爾病的診斷，減少誤診和漏診；并對(duì)該病治療原則、方案予以建議，以減少不可逆損傷的發(fā)生，改善預(yù)后。一、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱發(fā)熱是本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于84.7%～100%的AOSD患者，典型的表現(xiàn)呈弛張熱型，通常傍晚或夜間體溫開始上升，迅速達(dá)到或超過(guò)39℃，伴或不伴寒戰(zhàn)，部分患者未經(jīng)退熱處理次日體溫可自行降至正常。發(fā)熱持續(xù)時(shí)間大于一周，熱退后患者活動(dòng)自如。發(fā)熱可以是AOSD早期唯一的臨床癥狀，當(dāng)遇到不明原因發(fā)熱的患者時(shí)，要考慮到AOSD這一疾病的可能。（二）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎是AOSD第二常見(jiàn)癥狀，見(jiàn)于超過(guò)2/3的患者，可為多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)炎，與發(fā)熱有一定相關(guān)性，發(fā)熱時(shí)加重、熱退后緩解?？梢岳奂叭我怅P(guān)節(jié)，膝、腕關(guān)節(jié)最常累及。部分患者可表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎，和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎很相似。關(guān)節(jié)液分析可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多（>2,000細(xì)胞/mm3），其中40%～95%為中性粒細(xì)胞?；せ顧z呈非特異性滑膜炎。隨著疾病的進(jìn)展，約1/3的患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直，而無(wú)掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性損傷，高度支持AOSD的診斷。（三）皮疹皮疹是本病的另一個(gè)主要表現(xiàn)，約見(jiàn)于51.8%～87.1%的患者。典型的皮疹呈三文魚樣斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于近端肢體或軀干，也可見(jiàn)于面部。本病皮疹的特征常為一過(guò)性，與發(fā)熱相伴隨，熱退后皮疹消失。AOSD亦可見(jiàn)持續(xù)性非典型的皮疹，表現(xiàn)為色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等，和典型的皮疹相比，非典型性皮疹患者常具有較高的鐵蛋白水平，容易合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，并對(duì)糖皮質(zhì)激素治療抵抗。（四）肌痛約56.2%～83.9%患者有肌肉疼痛主訴，常常不伴有肌酶升高、肌電圖改變。（五）咽痛多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時(shí)存在于整個(gè)病程中，發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解。查體可見(jiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生。咽拭子培養(yǎng)陰性。（六）脾及淋巴結(jié)腫大AOSD患者可見(jiàn)脾腫大和彌漫性對(duì)稱性的淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢多為反應(yīng)性增生或慢性非特異性炎癥，也可為壞死性淋巴結(jié)炎。淋巴結(jié)腫大需要通過(guò)活檢排除惡性淋巴瘤。（七）肝臟受累81.3%的AOSD患者可表現(xiàn)出肝臟腫大或肝酶升高。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，從輕度的肝酶升高到危及生命的暴發(fā)性肝衰竭。肝臟病理無(wú)特異性改變，因此對(duì)肝功能異常的患者進(jìn)行肝臟活檢并非必需。多數(shù)患者的肝臟損傷經(jīng)過(guò)治療2個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù)。值得注意的是，肝功能異?？赡芘c非甾體類抗炎藥治療相關(guān)，要注意鑒別。（八）心肺受累心肺受累及遠(yuǎn)不如皮膚關(guān)節(jié)常見(jiàn)，主要累及漿膜（心包炎、胸膜炎），肺實(shí)質(zhì)（機(jī)化性肺炎、浸潤(rùn)性肺部疾病、肺泡損傷、淀粉樣變）等，也可合并肺動(dòng)脈高壓。（九）并發(fā)癥巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）是AOSD的一種嚴(yán)重且危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～15%。當(dāng)AOSD患者出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，血常規(guī)2～3系下降，纖維蛋白原下降或甘油三酯升高時(shí)，要警惕MAS的發(fā)生。當(dāng)MAS發(fā)生時(shí)，首先要明確其發(fā)生是由于AOSD的劇烈炎癥反應(yīng)，還是由于治療過(guò)程中應(yīng)用免疫抑制劑等繼發(fā)感染所致，其中病毒的重新激活是最常見(jiàn)的原因。AOSD其他的并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，包括血栓性微血管病、彌散性血管內(nèi)凝血、暴發(fā)性肝衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等。二、AOSD的治療（一）非甾體類抗炎藥作為本病治療的基礎(chǔ)用藥，在急性發(fā)熱期可首先使用，但82%～84%的AOSD患者使用非甾體抗炎藥未能控制癥狀，約20%的患者可發(fā)生不良事件。由于風(fēng)險(xiǎn)/收益比不佳，非甾體抗炎藥主要作為診斷過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素之前的一種支持性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期復(fù)查肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。（二）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是治療AOSD的一線用藥，在65%的患者中可以改善臨床癥狀。推薦糖皮質(zhì)激素的起始劑量為潑尼松0.5～1mg/(kg·d)，糖皮質(zhì)激素作用迅速，常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后起效。一般起始治療2～4周后，當(dāng)癥狀和炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常時(shí)，開始逐漸減量。部分患者對(duì)常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可考慮給予甲潑尼龍500～1000mg/d，連續(xù)用藥3天，必要時(shí)1～3周后重復(fù)給藥。有研究表明，連續(xù)3天1mg/(kg·d)的潑尼松治療體溫仍未降至正常提示預(yù)后不佳。此外，對(duì)每日單劑潑尼松治療應(yīng)答不佳的患者，可以考慮每日多次給藥，或者改為地塞米松，?？梢赃_(dá)到臨床緩解。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素需注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。（三）改變病情抗風(fēng)濕藥改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或者雖有效但減量后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早使用DMARDs。甲氨蝶呤（MTX）是AOSD患者中使用最多的DMARD，MTX每周1次，每次7.5mg～15mg，可減少激素依賴型AOSD患者的糖皮質(zhì)激素用量。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。環(huán)孢素A（cyclosporineA）：3～5mg/(kg·d)口服，維持劑量為2～3mg/(kg·d)，特別是對(duì)于合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的患者，環(huán)孢素更有利于早期控制癥狀。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。其他一些免疫抑制劑，如來(lái)氟米特、他克莫司、羥氯喹、硫唑嘌呤等也可酌情應(yīng)用。（四）生物制劑AOSD患者常伴有TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-18等炎癥因子的增高，這些炎癥因子參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL-1、IL-6、TNF-α和潛在的IL-18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。1.腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)抑制劑TNF抑制劑包括依那西普（Etanercept）、英夫利西單抗（Infliximab）和阿達(dá)木單抗（Adalimumab）。TNF抑制劑更適用于慢性關(guān)節(jié)炎型的患者。在改善系統(tǒng)和關(guān)節(jié)癥狀方面，英夫利西單抗可能比依那西普更有效。TNF抑制劑的不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染、暴發(fā)性肝炎等。2.IL-6抑制劑托珠單抗（Tocilizumab），是一種人源化抗IL-6受體抗體。托珠單抗可用于難治性AOSD的治療，有效地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。托珠單抗對(duì)于慢性關(guān)節(jié)炎型患者顯示了更好的療效，但同時(shí)也可以改善伴隨的全身癥狀。托珠單抗的應(yīng)用過(guò)程中要注意感染、血脂升高、白細(xì)胞減少、肝酶升高等不良反應(yīng)。3.IL-1抑制劑目前有三種IL-1拮抗劑，阿那白滯素(Anakinra)，卡納單抗（Canakinumab）和利納西普（Rilonacept）。阿那白滯素，是一種重組的IL-1受體拮抗劑，用法為每日100mg皮下注射。阿那白滯素在系統(tǒng)型患者中獲得了很好的療效，大多數(shù)接受阿那白滯素治療的患者全身癥狀和關(guān)節(jié)炎癥狀都有明顯且持續(xù)的改善，有助于實(shí)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的減量或停用。但其半衰期短，停藥后容易復(fù)發(fā)。阿那白滯素需要每天注射，常見(jiàn)不良反應(yīng)為注射局部疼痛。卡納單抗，一種全人源的抗IL-1β的單克隆抗體，是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于AOSD治療的生物制劑，半衰期較阿那白滯素長(zhǎng)，每8周給藥1次。雖然卡納單抗治療AOSD的總體應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限，但大多數(shù)患者的系統(tǒng)性癥狀和關(guān)節(jié)炎改善迅速并且可以持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，通常可以實(shí)現(xiàn)激素的逐漸減量。特別是對(duì)于使用其他IL-1抑制劑治療失敗的難治性AOSD患者，卡納單抗具有很好的療效。利納西普是一種可溶性IL-1捕獲融合蛋白，每周給藥1次。小樣本的數(shù)據(jù)提示其可以治療難治性的AOSD，但臨床數(shù)據(jù)有限。?4.JAK抑制劑JAK抑制劑包括托法替布（Tofacitinib）和巴瑞替尼（Baricitinib）。托法替布是一種JAK1/3抑制劑，5mg，每天2次口服。小樣本的病例報(bào)道提示其在難治性AOSD患者中展示了很好的療效，有助于疾病的緩解和糖皮質(zhì)激素的減量，尤其適用于多關(guān)節(jié)炎的患者。巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2mg，每天2次口服。已有病例報(bào)道提示巴瑞替尼對(duì)難治且激素依賴的AOSD有效，但其療效有待更多的臨床數(shù)據(jù)證明。JAK抑制劑的應(yīng)用過(guò)程中需要注意肝酶升高、血脂升高、貧血等不良反應(yīng)。（五）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）對(duì)于復(fù)雜和激素依賴的AOSD病例，可加用IVIG治療。IVIG對(duì)AOSD的病程和預(yù)后無(wú)影響，對(duì)于激素減量的作用仍有待進(jìn)一步明確。但在危及生命的并發(fā)癥，如MAS發(fā)生時(shí)，IVIG體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，劑量為200～400mg/(kg·d)，連續(xù)3～5天，必要時(shí)4周后重復(fù)給予。此外，每月輸注IVIG有助于妊娠期AOSD的治療。（六）難治或合并嚴(yán)重并發(fā)癥AOSD的治療對(duì)于常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如暴發(fā)性肝衰竭、MAS）的AOSD患者，治療時(shí)潑尼松通常需要增加到大于1mg/(kg·d)或者改為地塞米松10mg/(m2·d)，聯(lián)合使用兩種傳統(tǒng)合成DMARDs（如甲氨蝶呤和環(huán)孢素）；或者聯(lián)合使用一種傳統(tǒng)合成DMARDs（如甲氨蝶呤和環(huán)孢素）和一種生物制劑DMARDs（如依那西普和托珠單抗）或靶向合成DMARDs（如托法替布）；或者聯(lián)合依托泊苷（VP-16），可參照噬血細(xì)胞綜合征（HLH-2004）的治療方案。此外，IVIG也可以考慮應(yīng)用。

成人still病是一種少見(jiàn)、原因不明的全身性自身炎癥性疾病。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除感染、腫瘤或其他風(fēng)濕性疾病，符合五條標(biāo)準(zhǔn)或以上（至少兩條主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷still病。

成人斯蒂爾?。ˋOSD）是一種少見(jiàn)的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高等為主要表現(xiàn)。?一流行病學(xué)AOSD全球發(fā)病率為0.16~0.4/10萬(wàn)，20~40歲發(fā)病率最高，約占70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD是臨床上發(fā)熱待查疾病的主要病種之一，其臨床特征非特異性，容易造成誤診和漏診。二診斷標(biāo)準(zhǔn)AOSD無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有日本成人斯蒂爾病研究委員會(huì)推薦的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，法國(guó)巴黎薩伯特慈善醫(yī)院提出的Fautrel標(biāo)準(zhǔn)，及美國(guó)德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯健康科學(xué)中心提出的Cush標(biāo)準(zhǔn)等，目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的前提是需要排除感染、腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為96.3%，特異度為98.2%。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)：?主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。?次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾?。ㄓ绕涫菙⊙Y和EB病毒感染）；（2）惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他風(fēng)濕性疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)性血管炎）。?診斷：否定排除標(biāo)準(zhǔn)后，符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)或以上（其中至少2條是主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷為AOSD。三皮損表現(xiàn)典型的皮疹呈三文魚樣斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于近端肢體或軀干，亦可見(jiàn)于面部。AOSD皮疹的特征常為一過(guò)性，與發(fā)熱相伴隨，熱退后皮疹消失。AOSD一過(guò)性皮損的組織病理學(xué)表現(xiàn)為非特異性，表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞聚集伴數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)AOSD亦可見(jiàn)持續(xù)性非典型的皮疹，表現(xiàn)為色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等，與典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有較高的鐵蛋白水平，容易合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，并對(duì)糖皮質(zhì)激素治療抵抗。四實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血脂、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、血清鐵蛋白、炎性因子［包括白細(xì)胞介素（IL）?2受體等］、淋巴細(xì)胞亞群等?；顒?dòng)期AOSD患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×109/L），且中性粒細(xì)胞比例升高（>80%），中性粒細(xì)胞比例升高的診斷價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。ESR增快和CRP升高與AOSD活動(dòng)度密切相關(guān)。血清鐵蛋白水平在AOSD患者中顯著增高，高于正常參考值5倍以上對(duì)AOSD診斷具有重要的提示作用，其敏感度為100%，特異度為60%。鐵蛋白水平增高與AOSD活動(dòng)有關(guān)，且通常認(rèn)為是評(píng)估AOSD活動(dòng)及預(yù)測(cè)MAS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。此外，肝酶升高亦很常見(jiàn)，肝酶輕、中、重度升高均可發(fā)生。細(xì)胞因子IL?1β、IL?6、IL?18在AOSD患者血清中升高，可作為AOSD活動(dòng)的生物標(biāo)志物。感染系列、自身免疫系列、骨髓穿刺與活檢及各種影像學(xué)檢查有利于排除感染及腫瘤等疾病。五病情評(píng)估目前臨床常用Pouchot等提出的系統(tǒng)性評(píng)分，對(duì)AOSD患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估。該評(píng)分共12項(xiàng)，發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>15000個(gè)細(xì)胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。診斷時(shí)，評(píng)分≥7.0分的患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。六治療目前公認(rèn)的一線治療方案是非甾類抗炎藥（NSAIDs）及糖皮質(zhì)激素，對(duì)激素治療無(wú)效或激素依賴者，則需加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。1糖皮質(zhì)激素作為成人still病治療的一線用藥,對(duì)60%的患者有一定的臨床療效,一般推薦起始口服劑量為0.5~1mg·kg·d；對(duì)于繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或有內(nèi)臟受累的患者可靜脈滴注大劑量的糖皮質(zhì)激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,癥狀控制明顯,且復(fù)發(fā)率較低，口服糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療4~6周,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可相對(duì)恢復(fù)正常,應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素逐步減量。2抗風(fēng)濕藥45%的成人Still病患者糖皮質(zhì)激素治療中可出現(xiàn)依賴性,引起不良反應(yīng)。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴性或治療無(wú)效的情況,可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略,考慮使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特、羥氯喹等，非甾體類抗炎藥的藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率較高,需謹(jǐn)慎使用。甲氨蝶呤是AOSD患者中使用最多的DMARDs，甲氨蝶呤每周1次，每次7.5mg~15mg，可減少激素依賴型AOSD患者的激素用量。該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。環(huán)孢素A3~5mg·kg-1·d-1口服，維持劑量2~3mg·kg-1·d-1，對(duì)合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的AOSD患者，環(huán)孢素A更有利于早期控制癥狀。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。其他一些免疫抑制劑，如來(lái)氟米特、他克莫司、羥氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情應(yīng)用。3非甾體抗炎藥主要作為診斷過(guò)程中使用激素前的一種對(duì)癥性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期檢查肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。4靶向治療研究證明，以促炎細(xì)胞因子為靶點(diǎn)可以有效控制病情。因此，靶向治療的應(yīng)用不僅能夠幫助減停激素，還能幫助患者更早達(dá)到臨床緩解。在不同研究中，不同種類生物制劑甚至同種生物制劑在不同人群中的有效率都存在差異。目前國(guó)內(nèi)已上市的生物制劑和小分子靶向藥物都沒(méi)有獲批AOSD適應(yīng)證。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL?1、IL?6、TNFα及潛在的IL?18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。其中，IL?1拮抗劑（阿納白滯素、卡納單抗和雷那西普）治療AOSD的有效率為50%~100%；IL?6拮抗劑（托珠單抗）臨床有效率為64%~100%。TNF?α拮抗劑（英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗）的臨床緩解率僅11.81%，但對(duì)于伴有關(guān)節(jié)癥狀的AOSD患者，TNF?α抑制劑可能更具有優(yōu)勢(shì)。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于小分子靶向藥物JAK抑制劑托法替布（5mg每日1次或5mg每日2次）治療難治性AOSD的研究結(jié)果表明，完全緩解率達(dá)到50%，部分緩解率為43%，僅7%患者在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2mg，每天2次口服。已有病例報(bào)道提示，巴瑞替尼對(duì)難治且激素依賴的AOSD有效，但其療效有待更多的臨床研究證實(shí)。JAK抑制劑的應(yīng)用過(guò)程中需注意肝酶升高、血脂升高、貧血等不良反應(yīng)。5?IVIG對(duì)復(fù)雜和激素依賴的AOSD患者，可加用IVIG治療。IVIG對(duì)AOSD的病程和預(yù)后無(wú)影響，對(duì)激素減量的作用仍有待進(jìn)一步明確。七預(yù)后AOSD?的病情、病程多樣，多數(shù)患者預(yù)后良好。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，血常規(guī)2~3系下降，纖維蛋白原下降或甘油三酯升高時(shí)，需警惕MAS的發(fā)生，臨床應(yīng)盡早識(shí)別。至少有五分之一的患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）或初始需應(yīng)用強(qiáng)化治療（激素≥80mg/d，聯(lián)合兩種傳統(tǒng)的DMARDs或一種傳統(tǒng)DMARDs加一種生物制劑/靶向藥物或依托泊苷）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)腫大也可能與復(fù)發(fā)相關(guān)。參考文獻(xiàn)：[1]朱小霞,李芹,王悅,等.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(4):370-376.?[2]沈敏,曾小峰.成人Still?。猴L(fēng)濕免疫科醫(yī)生的新視角[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(25):1949-1952.[3]?易曉晴,羅帥寒天,張桂英,等.成人Still病診療進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志,2021,54(2):165-169.?[4]應(yīng)淑妮,喬建軍.皮損在成人Still病中的診斷價(jià)值[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2020,37(01):131-135+12.[5]白帆,雷明君,田贊.以鞭笞樣紅斑為主要皮疹的成人Still病一例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2023,39(4):283-284.

成人Still病，也稱為成人Still病癥候群（AdultStill'sDisease，ASD），是一種罕見(jiàn)的系統(tǒng)性炎癥性疾病，常見(jiàn)于成年人。該疾病的名稱源自其首次由英國(guó)醫(yī)生GeorgeStill于1896年發(fā)現(xiàn)并描述，他最初在兒童中觀察到這種病癥，但后來(lái)也在成年患者中發(fā)現(xiàn)，是兒童Still病的成年形式。由于該疾病的臨床特點(diǎn)與膿毒癥相似，曾被稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”。二、臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：存在反復(fù)發(fā)生的高熱，體溫常大于39℃，持續(xù)一周以上?？赡馨殡S寒戰(zhàn)。2、皮疹：存在典型的皮疹，通常為持續(xù)性或周期性的斑狀、紅色或丘疹狀皮疹。通常出現(xiàn)在軀干、四肢、手掌或腳底部位。3、關(guān)節(jié)癥狀：存在多個(gè)關(guān)節(jié)的腫痛和炎癥。不同關(guān)節(jié)可能會(huì)在不同時(shí)間點(diǎn)受累。4、咽喉痛和淋巴結(jié)腫大：可能出現(xiàn)咽喉痛、淋巴結(jié)腫大和咽炎癥狀。5、肌肉疼痛：患者可能感到肌肉酸痛或肌肉炎。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)較多采用日本Yamaguch標(biāo)準(zhǔn)(1992年)：1、主要條件：?①發(fā)熱，體溫≥39℃，持續(xù)1周以上②關(guān)節(jié)痛，持續(xù)2周以上③白細(xì)胞≥15×10^9/L④典型皮疹。?2、另須具備下列任意2項(xiàng)：①咽痛②淋巴結(jié)和（或）脾腫大③肝功能異常④抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性。?注意：滿足上述至少5項(xiàng)條件，其中至少含2項(xiàng)主要條件，并須排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕性疾病方可診斷。）四、實(shí)驗(yàn)室檢查成人Still病的診斷通常需要進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，這些檢查有助于確定炎癥的程度和排除其他潛在的疾病。1、?血常規(guī)：可以提供關(guān)于白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板數(shù)量的信息。在成人Still病中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能升高，而紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可能下降，導(dǎo)致輕度貧血。2、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）：CRP和ESR是炎癥標(biāo)志物，它們通常在成人Still病患者中升高?？梢杂脕?lái)衡量炎癥的活性程度。3、肝功能：（如血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶）在成人Still病中，肝臟可能會(huì)受到影響，導(dǎo)致這些酶水平升高。4、腎功能：成人Still病患者有時(shí)可能出現(xiàn)腎功能異常。5、風(fēng)濕因子和抗核抗體：成人Still病通常不伴有類風(fēng)濕因子或抗核抗體的陽(yáng)性結(jié)果，可以幫助排除其他類風(fēng)濕疾病。6、血培養(yǎng)：以排除細(xì)菌感染引起的發(fā)熱。7、關(guān)節(jié)液分析：在關(guān)節(jié)炎癥狀明顯的情況下，可以抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行分析，以排除其他關(guān)節(jié)疾病。五、影像學(xué)檢查雖然成人Still病的診斷主要依賴于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，但在一些情況下，影像學(xué)檢查也可能對(duì)確定疾病的程度和器官受累情況提供重要信息。1、X射線檢查：X射線有助于觀察關(guān)節(jié)的病變，可以用于評(píng)估關(guān)節(jié)是否受累以及受累程度。但是，X射線在早期可能不會(huì)顯示異常，因此在早期診斷中作用有限。2、超聲檢查：超聲檢查可以用來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)、肌肉和軟組織的炎癥情況?？梢詭椭t(yī)生確定關(guān)節(jié)內(nèi)是否有積液或滑囊炎等。3、核磁共振成像（MRI）：MRI對(duì)于檢測(cè)關(guān)節(jié)、軟組織和內(nèi)臟器官的炎癥和損傷較為敏感?？梢杂糜谠u(píng)估關(guān)節(jié)、肌肉和淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)的情況，對(duì)于確定炎癥的程度和分布很有幫助。4、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：CT可以提供更詳細(xì)的骨骼結(jié)構(gòu)信息，對(duì)于關(guān)節(jié)和脊柱的病變檢測(cè)有一定作用。然而，與MRI相比，它對(duì)于軟組織的分辨率較低。5、腹部超聲或CT：成人Still病有時(shí)可以引發(fā)腹部器官的受累，如脾臟或肝臟腫大。腹部影像學(xué)檢查可以幫助評(píng)估這些器官的情況。六、治療方法成人Still病的治療旨在減輕癥狀、控制炎癥、預(yù)防并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。通常是根據(jù)疾病的癥狀嚴(yán)重程度以及個(gè)體患者的需要而定制治療計(jì)劃。1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）：可以幫助減輕炎癥程度，常用于控制疼痛和發(fā)熱。但對(duì)于長(zhǎng)期治療來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。2、糖皮質(zhì)激素：是控制成人Still病的一線治療藥物?？梢钥焖贉p輕炎癥和癥狀，但長(zhǎng)期使用可能伴隨副作用，因此通常在劑量逐漸減少的情況下使用。3、改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）：如甲氨蝶呤和瘤壞死因子抑制劑（英夫利西、依那西普、阿達(dá)木單抗）可用于長(zhǎng)期治療，以減輕炎癥、降低疾病活動(dòng)度，并減少關(guān)節(jié)損害的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有瘤壞死因子抑制劑治療成人Still病患者取得成功的報(bào)道，但其療效并不理想。目前被視為三線用藥方案，主要用于具有慢性關(guān)節(jié)炎的成人Still病患者。4、生物學(xué)制劑：①IL-1抑制劑：阿那白滯素（anakinra）；②IL-6抑制劑：托珠單抗（tocilizumab）；③IL-18抑制劑：重組型IL-18結(jié)合蛋白（tadekinigα）是一類治療成人Still病的新型藥物，通常用于那些對(duì)傳統(tǒng)療法反應(yīng)不佳的患者。這些藥物可以有力地控制炎癥，改善癥狀。5、其他藥物：根據(jù)病情需要，可以使用其他，如非生物學(xué)的免疫抑制劑、非典型抗精神病藥物等。6、健康生活方式管理：保持健康的生活方式非常重要。這包括適量的鍛煉、健康的飲食、充足的睡眠和應(yīng)對(duì)壓力的方法。七、并發(fā)癥的治療1、巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）：是成人Still病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。大劑量糖皮質(zhì)激素目前仍為一線治療方案，但有報(bào)道證實(shí)阿那白滯素、托珠單抗、卡那單抗等治療MAS具有較好的有效性和安全性。腫瘤壞死因子抑制劑的研究數(shù)據(jù)較少且療效不一，目前暫不推薦用于MAS的治療。2、其他并發(fā)癥：成人Still病患者還可能出現(xiàn)凝血功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、肝功能失調(diào)、心肌炎等并發(fā)癥，除了進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體拮抗劑等改善肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)的異常，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺治療組織淀粉樣變性，還可適時(shí)選用相應(yīng)的生物制劑。八、病程和預(yù)后成人Still病的預(yù)后因患者的個(gè)體差異、疾病的嚴(yán)重程度、治療方法以及其他因素而有所不同。一些患者可能在短期內(nèi)經(jīng)歷急性爆發(fā)，而一些可能需要長(zhǎng)期的治療管理。以下是一些關(guān)于成人Still病預(yù)后的一般觀點(diǎn)：1、急性發(fā)病期的預(yù)后：許多成人Still病患者經(jīng)歷急性的發(fā)病期，其特征包括高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等。對(duì)于這些患者，適時(shí)的治療通常可以緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，并且可能在短期內(nèi)達(dá)到完全緩解。在這種情況下，預(yù)后良好。2、慢性炎癥和復(fù)發(fā)的預(yù)后：一些患者可能經(jīng)歷慢性或復(fù)發(fā)性的炎癥。這些情況可能需要長(zhǎng)期的治療和監(jiān)測(cè)。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑通常用于控制慢性炎癥，但它們可能伴隨有副作用。在這種情況下，治療的效果和藥物的副作用會(huì)影響預(yù)后。3、并發(fā)癥的預(yù)后：成人Still病可能導(dǎo)致多個(gè)器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括關(guān)節(jié)破壞、心血管問(wèn)題、肺部問(wèn)題等。預(yù)防并及早處理這些并發(fā)癥對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。定期的臨床監(jiān)測(cè)和合理的治療計(jì)劃可以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。4、藥物治療的預(yù)后：藥物治療是成人Still病管理的關(guān)鍵。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物學(xué)制劑等藥物通常用于控制疾病活動(dòng)性?；颊吆歪t(yī)生需要共同決定最合適的治療方案，平衡治療效果和副作用。5、生活質(zhì)量：許多成人Still病患者能夠通過(guò)藥物治療和健康生活方式管理來(lái)改善生活質(zhì)量。適量的鍛煉、健康飲食和情感支持都可以幫助患者更好地管理疾病?？偟膩?lái)說(shuō)，成人Still病的預(yù)后具有個(gè)體差異。早期診斷、積極治療和定期臨床監(jiān)測(cè)是提高預(yù)后的關(guān)鍵。密切的醫(yī)患合作，制定個(gè)體化的治療計(jì)劃和管理策略，可以最大程度地減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量。

成人Still病，又稱“Still病型關(guān)節(jié)炎”、成人“風(fēng)濕熱”，是一種少見(jiàn)的全身性疾病。這種疾病被歸類為風(fēng)濕性疾病，它會(huì)導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹以及其他癥狀。成人Still病通常發(fā)生在30歲至50歲之間，但它也可以發(fā)生在任何年齡，不論男女。成人Still病的癥狀通常是突然發(fā)生的，最常見(jiàn)的癥狀是高熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、喉嚨腫痛和淋巴結(jié)腫大，其他癥狀包括深部血栓、脾腫大、肝腫大以及肺炎。至今還沒(méi)有明確的成人Still病病因，但研究表明它可能與個(gè)體免疫系統(tǒng)畸形有關(guān)。目前還沒(méi)有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的緩解。治療方案通常是去炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制劑以及對(duì)癥治療。當(dāng)及早診斷和治療成人Still病時(shí)，預(yù)后一般良好，但如果此病未得到充分的治療，患者可能會(huì)面臨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺、肝和心臟疾病。成人Still病的診斷需要排除其他風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷需要醫(yī)生結(jié)合患者的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光和其他影像檢查來(lái)做出。實(shí)驗(yàn)室檢查通常包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率測(cè)量、肝功能測(cè)試以及風(fēng)濕因子測(cè)定。治療成人Still病的方法通常是通過(guò)一系列藥物來(lái)緩解癥狀，并控制病情進(jìn)展，其中包括：1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）或短期類固醇可緩解疼痛和關(guān)節(jié)炎癥狀。2.疾病緩解期間，可以使用以低劑量為主的糖皮質(zhì)激素以輔助控制癥狀。3.免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、銀杏葉提取物等可有效地改善嚴(yán)重的成人Still病癥狀。4.其他新型免疫調(diào)節(jié)劑如抗IL-1藥物（阿那曲唑、利瑞顯單抗）和抗IL-6藥物（托珠單抗、阿拉莫單抗）也已被證明對(duì)成人Still病有效?？傊?，成人Still病是一種罕見(jiàn)的疾病，雖然目前還沒(méi)有明確的病因和治療方法，但早期診斷和治療可以有效緩解癥狀，并防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，成人Still病的預(yù)后受多種因素的影響，其中包括病情的嚴(yán)重程度、患者年齡、病程長(zhǎng)短和治療方案等。對(duì)于大多數(shù)患者，癥狀可以通過(guò)藥物治療得到控制，并且長(zhǎng)期預(yù)后較好，但某些患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀或進(jìn)展為慢性病，還有一些患者可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。綜上所述，成人Still病雖然罕見(jiàn)，但它是一種嚴(yán)重的全身性疾病，盡管目前缺乏明確的病因和治療方法，但診斷和治療是必要的。在治療方面，盡管已有許多成功的治療方法，但治療仍應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并需要根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化的治療方案。成人Still病的診斷是通過(guò)排除其他風(fēng)濕性疾病并結(jié)合患者的病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而做出的。現(xiàn)行的成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年更新的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)包括分類標(biāo)準(zhǔn)、輔助標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)。例如，分類標(biāo)準(zhǔn)需要滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和4個(gè)輔助標(biāo)準(zhǔn)之一，而隨后的排除標(biāo)準(zhǔn)需要排除其他風(fēng)濕性疾病作為診斷。成人Still病的治療需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，目前已有一些可供選擇的治療方法，且在治療方面已有一些最新的進(jìn)展，例如：1.細(xì)胞因子靶向藥物：這是一種新的治療方法，可抑制炎癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如IL-1和IL-6等。針對(duì)IL-1的多克隆抗體和抗IL-1受體拮抗劑已被成功應(yīng)用于臨床，可有效緩解成人Still病相關(guān)的炎癥和疾病活動(dòng)。2.通用和特異性免疫抑制劑：這些藥物已被廣泛用于治療成人Still病。其中，糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤等免疫抑制劑可用于控制炎癥和義齒賢貸，而針對(duì)CD20的單克隆抗體利妥昔單抗在成人Still病治療中也取得了很好的效果。3.小分子靶向劑：這些藥物最近被發(fā)現(xiàn)可用于控制成人Still病相關(guān)炎癥，并改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，如開發(fā)中的JAK抑制劑，也有一定的療效。中醫(yī)藥治療成人Still病的研究相對(duì)較少，目前還沒(méi)有較為明顯的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療成人Still病的有效性和安全性。但是，一些臨床研究和案例報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療成人Still病可以起到一定的輔助或緩解癥狀的作用，具體方法包括：1.中藥湯劑：有報(bào)道顯示，一些中藥湯劑可以緩解成人Still病的相關(guān)癥狀。例如，黃芪、白術(shù)、龍骨等具有扶正固本，和中活血，行氣止痛的功效，在一些病例中取得了良好的臨床療效。2.針灸：針刺可以促進(jìn)人體自身的免疫調(diào)節(jié)作用，一些研究表明，針灸治療可以改善成人Still病患者的疼痛和疲勞等癥狀。需要注意的是，針對(duì)成人Still病的中醫(yī)藥治療應(yīng)該在一定范圍內(nèi)進(jìn)行，而不是作為唯一的治療方案。患者需要根據(jù)具體說(shuō)明和醫(yī)生建議來(lái)合理地進(jìn)行中醫(yī)藥治療，并配合醫(yī)生的其他治療措施進(jìn)行綜合治療。同時(shí)，還需要注意，成人Still病不同于一些常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病，其臨床病情較為復(fù)雜，治療方案需要更加嚴(yán)密和規(guī)范，以確保有效性和安全性。

上一期我們介紹了何為成人Still?。ˋOSD），本期就來(lái)介紹一下AOSD的評(píng)估與治療。疾病活動(dòng)度評(píng)估????目前尚無(wú)統(tǒng)一的疾病活動(dòng)度及治療反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常應(yīng)用由Ruscitti等人提出的系統(tǒng)性評(píng)分，對(duì)AOSD患者進(jìn)行疾病的活動(dòng)度評(píng)估。????該評(píng)分共12項(xiàng)：發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增多>15000/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。評(píng)分越高疾病活動(dòng)度就越高，≥2分視為疾病活動(dòng)，≥7的AOSD患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。?????????????????西醫(yī)治療????本病尚無(wú)根治方法，但如果可以及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作、防止復(fù)發(fā)。????急性發(fā)熱炎癥期可首先單獨(dú)使用單獨(dú)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），若不緩解，可加用糖皮質(zhì)激素，仍不緩解或激素減量復(fù)發(fā)，加用改變病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），首選甲氨蝶呤（MTX），病情控制不滿意，可聯(lián)合其他DMARDs，部分難治或重癥患者，可配合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)給予生物制劑。???????????非甾體類抗炎藥NSAIDs????NSAIDs作為治療本病的常用藥，小部分患者使用后可控制癥狀，使病情緩解，這部分患者通常預(yù)后良好。大部分AOSD患者使用非甾體抗炎藥未能控制癥狀，約20%的患者可發(fā)生不良事件。因此非甾體抗炎藥主要作為診斷過(guò)程中使用糖皮質(zhì)激素之前的一種支持性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。?????????????糖皮質(zhì)激素????糖皮質(zhì)激素是治療成人Still病的一線用藥，推薦的起始劑量為潑尼松0.5～1mg/（kg·d），有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用大量糖皮質(zhì)激素。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1～3個(gè)月，炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常時(shí)，開始逐漸減量，然后以最小有效量維持。????部分患者對(duì)常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可考慮給予甲強(qiáng)龍500～1000mg/d，連續(xù)用藥3天，必要時(shí)1～3周后重復(fù)給藥。此外，對(duì)每日單劑潑尼松治療應(yīng)答不佳的患者，可以考慮每日多次給藥，或者改為地塞米松，?？梢赃_(dá)到臨床緩解。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如活性維生素D。??????????改善病情抗風(fēng)濕藥DMARDs???對(duì)于應(yīng)用激素治療效果不佳或者激素減量后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早使用DMARDs，首選甲氨蝶呤（MTX），可減少激素依賴型AOSD患者的糖皮質(zhì)激素用量。若仍不緩解，采用聯(lián)合其他DMARDs策略。用藥過(guò)程中，應(yīng)定期觀察血清鐵蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。（1）MTX：常用劑量為7.5mg～15mg/周，該藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。（2）柳氮磺吡啶（SASP）：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2g，一般服用4～8周后起效。常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等。（3）環(huán)孢素A（cyclosporineA）：對(duì)于合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的患者，環(huán)孢素更有利于早期控制癥狀。常用劑量為3～5mg/（kg·d），維持劑量為2～3mg/（kg·d）。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。????重癥患者還可使用環(huán)磷酰胺（CTX）治療。?????????????????生物制劑????是近年針對(duì)難治、重癥、高度活動(dòng)的AOSD的治療新途徑。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL-1、IL-6、TNF-α和潛在的IL-18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。（1）IL-1抑制劑????目前有三種IL-1抑制劑，阿那白滯素（ANA），卡納單抗和利納西普。ANA是目前應(yīng)用最廣的IL-1抑制劑，起效快且可明顯緩解全身及關(guān)節(jié)癥狀，尤其是全身癥狀，并能減少激素及DMARDs用藥。????卡納單抗和利納西普可有效控制AOSD患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀，對(duì)ANA無(wú)效的難治性AOSD有效，且大多患者耐受性良好。（2）IL-6抑制劑????目前應(yīng)用于AOSD的僅有托珠單抗（TCZ），可用于難治性AOSD的治療，有效地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。托珠單抗的應(yīng)用過(guò)程中要注意感染、血脂升高、白細(xì)胞減少、肝酶升高等不良反應(yīng)。（3）腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑????TNF-α抑制劑是首先用于AOSD治療的生物制劑。包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。TNF-α抑制劑更適用于慢性關(guān)節(jié)炎型的患者。其不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染等。中醫(yī)治療中醫(yī)病因病機(jī)????中醫(yī)古籍中并沒(méi)有本病的相似病名，根據(jù)其高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀，大多醫(yī)家認(rèn)為其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“溫病”范疇，系病人素體陽(yáng)盛或陰虛，臟腑積熱，復(fù)感外邪，或循衛(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)傳，或侵犯臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的本病。總以濕熱為發(fā)病關(guān)鍵，臨床出現(xiàn)以濕邪或熱邪為主的病變特點(diǎn)。????如《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱掀痛，舌色灰滯，面色痿黃，病名熱痹?！薄秱鶗罚骸皾駵亍錉钚馗?jié)M，目痛，壯熱妄言，自汗，兩脛疼，倦怠惡寒”，均描述了與本病類似的發(fā)熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。中醫(yī)辨證論治（1）中醫(yī)證型????目前尚未形成規(guī)范的中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床常將AOSD分為衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)兩燔、濕熱痹阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛五種基本類型，其中氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最為常見(jiàn)。（2）中醫(yī)治法治則????中醫(yī)多從清熱、利濕、補(bǔ)虛等方面入手，用藥以清熱藥解毒涼血、補(bǔ)虛藥益氣養(yǎng)陰為主，兼以解表藥、利濕藥和祛風(fēng)濕藥等共同治療。（3）經(jīng)方驗(yàn)方????進(jìn)展期當(dāng)清熱解毒、透瀉熱邪，用銀翹散、小柴胡湯、三仁湯合宣痹湯等，緩解期以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法，用青蒿鱉甲湯、增液湯合血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯等。????此外可應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)功能或類激素作用及能減輕激素不良反應(yīng)的中藥藥對(duì)，如穿山龍、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).成人斯蒂爾病診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(7):487-489.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013.[2]沈琦佳.中醫(yī)治療成人斯蒂爾病研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2021,21(17):90-91.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.17.035.[3]王晶,張池金.中醫(yī)藥治療成人Still病體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2022,20(9):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2022.09.053.

風(fēng)濕病科有這樣一種疾病——反復(fù)高熱查不出原因，又伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛等全身不適。以為是小感冒，吃藥輸液都治不好，懷疑腫瘤血液病，各種檢查都沒(méi)明顯異常。要注意，這可能是成人Still?。?++++成人Still?。ˋOSD）是一種少見(jiàn)的、原因不明的全身性自身炎癥性疾病，好發(fā)年齡為16～45歲，多見(jiàn)于女性。其臨床表現(xiàn)具有較大異質(zhì)性，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、皮疹為主要特征。病情、病程呈多樣性，極易誤診。1、病因及發(fā)病機(jī)制·成人Still病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不確定。目前認(rèn)為本病與自身免疫、遺傳、感染等相關(guān)。某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種、花粉、塵?；蚴澄镞^(guò)敏有關(guān)。2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱及皮疹·發(fā)熱是成人Still病最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，多呈弛張熱，體溫常達(dá)39℃以上。發(fā)熱時(shí)可伴有畏寒、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀，但罕有寒戰(zhàn)及意識(shí)障礙。熱退時(shí)可如常人，抗生素治療無(wú)效，激素或非類固醇抗炎藥治療有效?！てふ畛Ｅc發(fā)熱伴行，熱退疹消，呈一過(guò)性。表現(xiàn)為彌漫性充血性橘紅色斑疹或斑丘疹，可逐漸擴(kuò)大或融合成片，多見(jiàn)于軀干、頸部及四肢近端，消退后不留痕跡，復(fù)發(fā)時(shí)可與前次皮疹不同，一般無(wú)瘙癢或皮下結(jié)節(jié)。除以上典型皮疹外，少數(shù)患者可呈蕁麻疹樣皮疹、靶形疹、V形區(qū)醉酒樣皮疹等。本病患者常對(duì)多種食物或藥物過(guò)敏，出現(xiàn)形態(tài)不一的藥疹，易造成誤診。關(guān)節(jié)及肌肉癥狀·一般有晨僵、肌痛、關(guān)節(jié)痛三聯(lián)征。關(guān)節(jié)癥狀一般不單獨(dú)出現(xiàn)，早期可與發(fā)熱伴發(fā)，多為一過(guò)性，隨體溫下降而緩解。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，以膝、腕、踝關(guān)節(jié)最早、最易受累，其他四肢關(guān)節(jié)如肘、肩、遠(yuǎn)端和近端指間、掌指、跖趾、顳頜、髖關(guān)節(jié)亦可受累。關(guān)節(jié)痛可呈游走性或固定性，受累程度一般較輕，反復(fù)發(fā)作數(shù)年后可逐漸出現(xiàn)侵襲性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)受限。此外還可出現(xiàn)肌肉疼痛，肌無(wú)力等表現(xiàn)。咽痛、淋巴結(jié)腫大·咽痛常出現(xiàn)于疾病早期，發(fā)熱時(shí)嚴(yán)重，熱退后緩解，體檢可見(jiàn)咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，抗生素治療一般無(wú)效?！OSD患者可見(jiàn)彌漫性對(duì)稱性的淋巴結(jié)腫大。肝脾、心肺受累·81.3%的AOSD患者可表現(xiàn)出肝臟腫大或肝酶升高。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，從輕度的肝酶升高至危及生命的暴發(fā)性肝衰竭?！ば姆卫奂斑h(yuǎn)不如皮膚關(guān)節(jié)常見(jiàn)，主要累及漿膜（心包炎、胸膜炎）、肺實(shí)質(zhì)（機(jī)化性肺炎、浸潤(rùn)性肺部疾病、肺泡損傷、淀粉樣變）等，亦可合并肺動(dòng)脈高壓。3、輔助檢查·本病是一種排他性診斷，缺乏特異性指標(biāo)，主要表現(xiàn)為機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和應(yīng)急反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)變化。·大多患者外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，血沉明顯增快?！ぱ彖F蛋白可作為本病的預(yù)測(cè)因子，與其他自身免疫性、感染性和腫瘤性疾病相比，AOSD血清鐵蛋白水平更高。血清鐵蛋白升高5倍以上時(shí)，診斷AOSD的特異度為41%、敏感度為80%。4、診斷·本病目前無(wú)特異診斷方法，主要依靠臨床診斷，并充分排除其他疾病方能作出正確判斷。目前主要使用Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。5、治療在急性發(fā)熱炎癥期，可使用NSAIDs控制癥狀。此外由于患者發(fā)熱癥狀突出，易大量出汗，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，避免低蛋白血癥?；颊叱３霈F(xiàn)肝酶升高，應(yīng)及時(shí)給予降肝酶保肝處理。本病常用的藥物治療主要包括以下幾類。·非甾體抗炎藥（NSAIDs）：是治療本病的常用藥，可退熱止痛。對(duì)NSAIDs治療即可控制病情者，往往提示預(yù)后良好?！ぬ瞧べ|(zhì)激素：對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素?！じ纳撇∏榭癸L(fēng)濕藥（DMARDs）：用糖皮質(zhì)激素后仍不能控制發(fā)熱或糖皮質(zhì)激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早使用DMARDs。首選甲氨蝶呤，病情較輕者可選擇羥氯喹治療。轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs聯(lián)合用藥?！ど镏苿菏请y治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動(dòng)的成人Still病的治療新途徑，主要包括TNF-α拮抗劑、抗IL-1、抗IL-6、抗CD20等。參考文獻(xiàn)·[1]蘇厚恒,沈玉娟.成人Still病的臨床特點(diǎn)[J].山東醫(yī)藥,2008(20):110-111.·[2]李施陽(yáng),張曉莉.成人Still病臨床診治的研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2020,19(05):537-540.·[3]朱小霞,李芹,王悅,趙令,楊程德,趙巖.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(04):370-376.

無(wú)論內(nèi)科、骨科，這些年都流行行業(yè)指南，一些愛(ài)學(xué)習(xí)的病人在不斷的搜索、問(wèn)詢中學(xué)習(xí)到很多知識(shí)，對(duì)股骨頭壞死的分期分型多多少少也都知道點(diǎn)了。然鵝，就是因?yàn)橹傈c(diǎn)皮毛知識(shí)，往往張嘴就來(lái)：我的是2期，怎么治？你們那有什么藥能不能寄些過(guò)來(lái)？這些問(wèn)題、這些情況往往令醫(yī)者哭笑不得：好比相親，男女雙方僅看對(duì)方的照片，能不能把親事定下來(lái)？股骨頭壞死的治療絕非依據(jù)分期就能確定具體的治療方案，需要權(quán)衡病因、全身狀況、影像特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能、發(fā)展規(guī)律、工作生活等諸多具體細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行考量。所謂指南，是大體方向而不是具體方案。如指南針導(dǎo)航，不是一個(gè)彎不帶拐的直撞南墻，大體方向?qū)托校嚎梢韵韧倍祩€(gè)圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直線往南走的是捷徑，那是需要看運(yùn)氣滴。話歸正傳，今天的主角是39歲男性，長(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致股骨頭壞死，經(jīng)服用我院藥物有所緩解，為求進(jìn)一步治療入住我科。關(guān)于成人斯蒂爾?。╝dultonsetstilldisease，AOSD），或稱Still綜合征，是一個(gè)比較糊涂的疾病，沒(méi)有特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能通過(guò)排除法確定，感興趣的可微信搜索或者百度百科。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：AOSD的治療措施是需要長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素！該病人3個(gè)月前確診股骨頭壞死，在我院中醫(yī)門診口服藥物治療有效，后來(lái)聽(tīng)說(shuō)還有“神奇的”沖擊波，遂來(lái)碰碰運(yùn)氣。廢話不多說(shuō)，直接上圖：X線片：右側(cè)股骨頭明確壞死，左側(cè)股骨頭沒(méi)有明顯異常。劃重點(diǎn)：蛙位可見(jiàn)前側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面節(jié)裂，其內(nèi)可見(jiàn)負(fù)重區(qū)密度降低，這樣的壞死類型手術(shù)修復(fù)成功率不是特別高。磁共振檢查如下：雙髖關(guān)節(jié)CT：重點(diǎn)部位還是要給個(gè)特寫的：有沒(méi)有下面這種感覺(jué)？如果說(shuō)很多醫(yī)生第一眼看到X光片有植骨沖動(dòng)的話，恐怕看了CT之后會(huì)有80%的要打退堂鼓：太不容易了！歡迎持不同政見(jiàn)的同道留言討論。早些年，類似的病例，我們也是硬著頭皮進(jìn)行植骨（如果病人不接受關(guān)節(jié)置換的話），當(dāng)然也經(jīng)常顏面盡失——誰(shuí)做誰(shuí)后悔！好在有了沖擊波這把不流血的手術(shù)刀從體外對(duì)股骨頭“敲山震虎”發(fā)功，加上特色系列藥物的“內(nèi)功”加持，對(duì)于類似的病例，我們又多一個(gè)備選方案。“沖擊波+藥物”治療2個(gè)月以后：右側(cè)股骨頭密度提高，斷裂的關(guān)節(jié)面似乎是消失了；當(dāng)然，有同行會(huì)質(zhì)疑是否因?yàn)轶w位的原因看上去好些。病人自覺(jué)右側(cè)癥狀減輕不少，但左側(cè)似乎又開始疼痛加重了：事實(shí)上，這種情況非常多見(jiàn)：得到重視的股骨頭在恢復(fù)、好轉(zhuǎn)的同時(shí)，另外一側(cè)往往悄然加重——定期復(fù)查是多么地重要!初次就診半年后復(fù)查：怎么辦？真不好辦！股骨頭壞死的治療就是這樣，很難精準(zhǔn)預(yù)測(cè)未來(lái)。是否繼續(xù)治療，很多時(shí)候由病人決定：眼見(jiàn)成功無(wú)望進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的確可以及時(shí)止損，但也只有病人能身臨其境地體會(huì)其中的艱難與不舍。調(diào)整藥物、繼續(xù)再打打沖擊波，上周來(lái)做沖擊波治療時(shí)再次復(fù)查：雙側(cè)股骨頭居然都有所改善，尤其是右側(cè)蛙位片前外側(cè)原來(lái)裂開的邊緣、囊變區(qū)周圍骨質(zhì)均得到了明顯改善！右側(cè)股骨頭蛙位放大、對(duì)比圖：功能也是蠻好：看動(dòng)圖，品味病情的變幻莫測(cè)：愿病友們不斷創(chuàng)造奇跡！