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董月青副主任醫(yī)師 嗯，我們經(jīng)常呢會(huì)說植物人士啊。 完全沒有和我們進(jìn)行溝通交流，也沒有自身想法的人，那么他是不是就是說就不會(huì)哭不會(huì)笑呢？其實(shí)并不是這樣啊，有些病人呢，會(huì)出現(xiàn)這種情況的，那特別是像在我們醫(yī)院中碰到一個(gè)就是啊，一個(gè)非常年輕的一個(gè)女性的植人，她就是這樣。 他哭的非常的痛，這個(gè)聲情并茂的，如果你看到他哭的話，你會(huì)認(rèn)為他絕對(duì)100%是一個(gè)正常的人，也睜著眼睛也哭泣，也流淚，所以說我們這里說的是如果哭泣的話，是不是。 病人就有意識(shí)了。 這里我們說的話為什么會(huì)哭泣？我們的情感產(chǎn)生是在哪里產(chǎn)生的?。? 通過我們一些疼痛的刺激，病人會(huì)可能會(huì)哭泣，感受痛苦之后產(chǎn)生的哭泣呢，這些個(gè)它的產(chǎn)生的積極的中樞呢，可能并不是我們大腦皮層參與的。 啊，并不是完全帶有情感的。 它是在皮層下的一些結(jié)構(gòu)，你像海馬呀，新人河呀，這些這些結(jié)構(gòu)中呢，產(chǎn)生了這種。 這種這種情感，低級(jí)的情感，所以說呢，呃，植物人呢，是可以有那種哭泣的，甚至有些植物人會(huì)有微笑啊，但是說這種微笑的話，并不像是我們正常人的那種微笑或者笑聲，你感覺到就像特別一種詭異的一種這種笑聲一樣，或者是表情，他非常不自然。 它雖然植入狀態(tài)呢2022年07月16日
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董月青副主任醫(yī)師 我們判斷病人的意識(shí)呢，其實(shí)還有一個(gè)就是我們的眼神啊，我們的眼睛有時(shí)候經(jīng)常被說是我們心靈的窗戶啊，他是能夠體現(xiàn)出我們是不是有一定意識(shí)的，如果是患者能夠尊重，就是他不能活動(dòng)，也不能說話，這個(gè)時(shí)候呢，哎，我們就說，呃，如果是讓他閉眼，他就閉著，那一直閉著，睜開他就睜開，或者你眨三下眼，他就一下兩下三下，這樣的話，這說明病人是有意識(shí)的，而且意識(shí)非常不錯(cuò)的，只不過是他的運(yùn)動(dòng)的手的運(yùn)動(dòng)和這個(gè)嘴的運(yùn)動(dòng)的一些中樞受損啊，他只能通過眼睛來表達(dá)這意思。 當(dāng)然了，這個(gè)通過眼神來判斷意識(shí)是有很大的偏差性的，很多的家屬呢，因?yàn)橛羞@個(gè)親情的這種這種這種傾向的，所以說容易判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤。 最常見的就是說病人，哎，我可能是病人，我們現(xiàn)在中這種無意識(shí)的這種，哎，這種眨眼，并不是說他隨指針眨眼。 有時(shí)候病人會(huì)出現(xiàn)連續(xù)的眨兩下眼，但是這個(gè)并不一定代表有意識(shí)。 這個(gè)需要檢測(cè)一下，就是說我們他的給出指令之后，患者是不是做出了眨眼的反應(yīng)的頻率是不是高啊，這種情況我們來判斷。 還有一個(gè)就是眼睛，有時(shí)候眼震。 會(huì)晃來晃去，晃上去以為是在看東西呢，其實(shí)他并不是。 還有一個(gè)就是說，如果是判斷病人有意識(shí)的，就是說2022年07月13日271
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董月青副主任醫(yī)師 講呢，講到了昏迷，它是一種非常嚴(yán)重的一種意識(shí)障礙，病人表現(xiàn)為閉著眼睛，無論你怎么樣呼喚他和這個(gè)，呃，疼痛刺激他掐他的，他都不睜眼這樣狀態(tài)，但是這種鍛煉是短暫的啊，大部分患者呢，經(jīng)過幾天這樣，有的長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過幾個(gè)月呢，就慢慢的睜開眼了，就是叫做植物狀態(tài)，植物狀態(tài)呢，其實(shí)我們也叫做睜眼昏迷，也就睜眼昏迷啊，呃，他是一種什么樣的狀態(tài)，是一種睜著眼睛，哎，我們看著像正常人一樣，其實(shí)他卻沒有意識(shí)，一是他沒有自信的想法，另外一個(gè)就是他不能與我們進(jìn)行交流啊，植物狀態(tài)呢，損傷呢，他主要是什么呢？就是我們大腦皮層的損傷，就是這個(gè)地方兩個(gè)大腦皮層的損傷啊，腦干的損傷，他還是存在的，所以說他的正常的呼吸，心跳啊，甚至啊，我們的成長(zhǎng)都是存在的啊，甚至報(bào)道說可以生孩子，這個(gè)我我們是不可否認(rèn)的，是可以存在這種情況的，因?yàn)槭裁茨?，就是我們有很多的年輕女性的患者，經(jīng)過嚴(yán)重的創(chuàng)傷之后，因?yàn)閼?yīng)激的狀態(tài)，所以她就月經(jīng)就。 不來了，但是隨著她慢慢的病情平穩(wěn)之后呢，最后她的月經(jīng)又來了，這說明她的整個(gè)的下丘腦垂體和性腺的這個(gè)軸。 在已經(jīng)逐漸恢復(fù)了啊，所以說它是能夠正常生長(zhǎng)發(fā)育，甚至生孩子的，但是植物狀態(tài)呢，也并不是一成不2022年07月06日167
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董月青副主任醫(yī)師 我們常說呢，這個(gè)病人受了傷之后就昏迷了啊，昏迷不醒了，那么昏迷到底是一種什么樣的病理情況呢？ 昏迷的病人呢，我們最常見于呢，在我們的監(jiān)護(hù)室內(nèi)啊。 患者，受到了嚴(yán)重的腦外傷啊，或者是腦出血，腦梗塞，血缺氧，腦損傷啊，中毒，一些代謝性疾病等這些情況，損傷比較重的時(shí)候就會(huì)影響我們的意識(shí)。 在急診室的時(shí)候，或者是在我們重癥監(jiān)護(hù)室里呢，這些患者的這種情況比較常見，表現(xiàn)為患者呢，嗯，處于一種閉著眼睛而沒有意識(shí)的狀態(tài)。 呃，無論是我們呼喚他，還是疼痛刺激他呢，他都不能進(jìn)行睜眼。 我們把這種狀態(tài)呢，叫做昏迷狀態(tài)，嗯，昏迷狀態(tài)呢，是因?yàn)槟兀覀儞p傷了我們腦干的一種上行激活系統(tǒng)，或者是我們整個(gè)大腦的皮層彌漫性的損傷，也或者是就是連接我們網(wǎng)絡(luò)激活系統(tǒng)和大腦皮層中間的一個(gè)樞紐，叫丘腦的一個(gè)損傷，最后呢，導(dǎo)致這種昏迷。 昏迷呢，并不是一個(gè)，呃。 一成不變的過程啊，我們有很大一部分人，在幾天內(nèi)，或者是，呃，幾個(gè)月內(nèi)，一般的都會(huì)。 醒了，醒來就是表現(xiàn)，為什么呢，睜開眼睛了？ 睜開眼睛的，但是病人呢，卻沒有意識(shí)，卻不能跟我們交流，我們把這種患者叫植物狀態(tài)。 所以說對(duì)于昏迷這種狀2022年07月05日220
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趙衛(wèi)良副主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 神經(jīng)外科 意識(shí)障礙是臨床面臨的重大難題之一，近些年由于急診與重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，死亡率明顯下降，但是昏迷病人比例越來越高，在這種情況下如何正確診斷治療，早期預(yù)警，減少發(fā)病率和病殘率，是目前臨床亟待解決的問題。????意識(shí)障礙（disordersofconsciousness，DoC）是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致的意識(shí)喪失狀態(tài)，如昏迷、植物狀態(tài)（vegetativestate，VS）和微意識(shí)狀態(tài)（minimallyconsciousstate，MCS）。慢性意識(shí)障礙（prolongedDoC，pDoC）是指意識(shí)喪失超過28天的意識(shí)障礙。腦外傷是pDoC的首位病因，非外傷病因主要包括腦卒中和缺氧性腦?。ㄈ缧姆螐?fù)蘇后、中毒等）。pDoC發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，一般認(rèn)為丘腦-皮層和皮層-皮層連接的破壞是主要原因。中央環(huán)路假說提出丘腦-額葉-頂、枕、顳葉感覺皮質(zhì)的連接是意識(shí)的基本環(huán)路，該環(huán)路完整性的破壞將導(dǎo)致pDoC。pDoC患者存活時(shí)間一般為2-5年，其中VS患者意識(shí)恢復(fù)較困難，MCS患者有較好恢復(fù)潛力。一、pDoC的診斷與評(píng)估(一)診斷定義pDoC包括VS和MCS。VS指保存腦干基本反射及睡眠-覺醒周期，有自發(fā)睜眼或刺激睜眼，但無意識(shí)內(nèi)容的狀態(tài)。MCS指嚴(yán)重腦損傷后患者出現(xiàn)具有不連續(xù)和波動(dòng)性的明確意識(shí)征象；MCS-指臨床上出現(xiàn)視物追蹤、痛覺定位、有方向性的自主運(yùn)動(dòng)，但無法完成遵囑活動(dòng)；MCS+指出現(xiàn)了眼動(dòng)、睜閉眼或肢體的穩(wěn)定遵囑活動(dòng)，但仍無法完成與外界功能性交流，或不能有目的地使用物品。(二)臨床行為評(píng)估pDoC患者評(píng)定要點(diǎn)是通過鑒別對(duì)刺激的反應(yīng)是反射性，還是來自部分覺知能力參與的主動(dòng)行為，來確定患者的意識(shí)水平。pDoC患者每日覺醒狀態(tài)及意識(shí)水平存在明顯的波動(dòng)性，需要系統(tǒng)、細(xì)致的檢查和多次重復(fù)評(píng)定。評(píng)定前務(wù)必排除鎮(zhèn)靜、抗癲癇、神經(jīng)興奮等藥物對(duì)意識(shí)的影響，此外感覺缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、失語、抑郁等會(huì)限制患者對(duì)檢查做出的反應(yīng)，需要加以鑒別。?1、pDoC程度評(píng)定量表：昏迷恢復(fù)量表修改版（CRS-R）是目前pDoC檢查與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)臨床量表，能夠客觀評(píng)定pDoC患者意識(shí)狀態(tài)，尤其是鑒別VS與MCS。其他量表包括韋塞克斯頭部損傷量表（WHIM）、無反應(yīng)狀況全貌量表（FOUR）、感覺形態(tài)評(píng)估與康復(fù)技術(shù)量表（SMART）、意識(shí)障礙評(píng)定量表（DoCS）等，南京評(píng)分量表（2012年修訂版）在國(guó)內(nèi)也有一定范圍的使用。針對(duì)疼痛的評(píng)估量表有傷害性昏迷量表（NCS）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）盡管在臨床使用廣泛，但主要適用于早期DoC的評(píng)定。2、pDoC結(jié)局評(píng)定量表：長(zhǎng)期隨訪的患者預(yù)后存在諸多影響因素，在隨訪上要求細(xì)致和密集的采集信息，仔細(xì)甄別導(dǎo)致結(jié)果偏倚的影響因素，準(zhǔn)確合理評(píng)定預(yù)后及療效。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）及擴(kuò)展版（GOS-E）是目前預(yù)后的主要評(píng)定工具，但無法區(qū)分VS和MCS。鑒于DoC患者意識(shí)由VS提高為MCS-或MCS+對(duì)預(yù)后及臨床干預(yù)判定具有重要意義，建議使用CRS-R量表作為預(yù)后評(píng)定的主要工具。殘疾評(píng)定量表（DRS）使用相對(duì)較少，對(duì)評(píng)定GOS-E3分以上的患者更具優(yōu)勢(shì)。?(三)神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估1.MRI：結(jié)構(gòu)成像T1、T2檢測(cè)pDoC患者的腦萎縮程度，明確腦損傷部位、缺血缺氧性病變以及彌漫性軸索損傷等病變程度。通常腦萎縮程度及速度與大腦活動(dòng)水平相關(guān)，結(jié)合病程分析可推測(cè)殘余意識(shí)水平。丘腦與腦干上部（橋腦、間腦）是意識(shí)通路的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其損傷程度是影響預(yù)后的因素。彌散張量成像（DTI）檢測(cè)關(guān)鍵區(qū)域（腦干、丘腦、皮層下等）的各向異性分?jǐn)?shù)（FA）是預(yù)測(cè)pDoC預(yù)后的參考指標(biāo)。靜息態(tài)功能性磁共振成像（fMRI）的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN）連接強(qiáng)度與pDoC患者的意識(shí)水平顯著相關(guān)，后扣帶回區(qū)域的激活強(qiáng)度可區(qū)別MCS與VS診斷，并可間接提示患者預(yù)后水平。全腦多網(wǎng)絡(luò)綜合分析有助于提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。被動(dòng)刺激和主動(dòng)命令范式fMRI，可能提高結(jié)果的特異性，但操作要求高，臨床檢測(cè)中可嘗試應(yīng)用。2.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像：可通過測(cè)量關(guān)鍵腦區(qū)（內(nèi)側(cè)前額葉皮層、后扣帶回等）的葡萄糖攝取與代謝水平，采用標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standarduptakevalue，SUV）等指標(biāo)有效評(píng)估pDoC患者不同腦區(qū)活動(dòng)水平及相應(yīng)的殘余意識(shí)，幫助預(yù)測(cè)預(yù)后。結(jié)合fMRI腦網(wǎng)絡(luò)分析可能提供更多預(yù)測(cè)信息。?(四)神經(jīng)電生理評(píng)估1.標(biāo)準(zhǔn)腦電分析：標(biāo)準(zhǔn)電腦分析可通過觀察波幅、節(jié)律及對(duì)外界條件刺激（疼痛、聲、光等）的反應(yīng)性來評(píng)估pDoC患者的病情，通常清醒狀態(tài)下的反應(yīng)性枕部α節(jié)律對(duì)評(píng)估意識(shí)水平有幫助。各種腦電模式的發(fā)生如睡眠紡錘波、慢波活動(dòng)和腦電節(jié)律的變化與患者的意識(shí)水平相關(guān)。2.經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖：經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合腦電圖能夠直接檢測(cè)TMS刺激下的大腦活動(dòng)及反應(yīng)性。通過復(fù)雜干擾指數(shù)（PCI）來描述不同意識(shí)水平下TMS誘發(fā)腦活動(dòng)的復(fù)雜程度，PCI能夠在個(gè)體水平區(qū)分意識(shí)程度，清醒狀態(tài)、MCS的PCI值>0.3，而深度睡眠和VS的PCI值<0.3。3.誘發(fā)電位：早期成分如視覺誘發(fā)（VEP）、聽覺誘發(fā)（ABR）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）有助于評(píng)定意識(shí)相關(guān)傳導(dǎo)通路的完整性，但對(duì)高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)的評(píng)價(jià)意義有限。N100是反映患者脫離VS的敏感指標(biāo)，事件相關(guān)性誘發(fā)電位（ERP）中的P300能反映pDoC患者的意識(shí)狀況；N400主要反映與語言加工有關(guān)的過程。?二、pDoC的治療pDoC目前缺乏確切而有效的治療方法。盡管缺乏系統(tǒng)性研究及足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但鑒于大量的pDoC患者人群及巨大的治療需求，臨床對(duì)pDoC治療的研究與嘗試一直在進(jìn)行。?(一)藥物治療目前尚無足夠的證據(jù)支持使用藥物能提高pDoC患者的意識(shí)水平。有報(bào)道顯示一些藥物可在pDoC患者身上觀察到暫時(shí)或長(zhǎng)期的改善。一項(xiàng)大型Ⅱ類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明金剛烷胺（多巴胺受體激動(dòng)劑和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗劑）可加速外傷后DoC患者的意識(shí)恢復(fù)。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑]可改善部分pDoC患者意識(shí)并恢復(fù)其功能。以上2種藥物通過調(diào)節(jié)中央環(huán)路促進(jìn)意識(shí)的復(fù)蘇，金剛烷胺的臨床改善與額頂葉腦代謝的增加有關(guān)，唑吡坦可能通過抑制蒼白球而產(chǎn)生廣泛興奮。鞘內(nèi)巴氯芬（GABA受體激動(dòng)劑）主要用于痙攣的治療，但在少數(shù)非對(duì)照研究和病例報(bào)告中被作為一種潛在的促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的藥物。其他報(bào)道對(duì)pDoC意識(shí)有改善作用的藥物包括溴隱亭、左旋多巴、咪達(dá)唑侖、莫達(dá)非尼和納美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等更適用于腦損傷但意識(shí)仍存在的患者，可分別產(chǎn)生短或長(zhǎng)期效應(yīng)以改善注意力缺陷。常用輔助藥物包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與擴(kuò)血管藥物兩個(gè)大類。中醫(yī)中藥通過辯證施治，施以醒腦開竅的單藥或組方（如安宮牛黃丸等），雖在國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)常使用，但機(jī)制及療效均缺乏充分證據(jù)。(二)高壓氧治療高壓氧治療可提高腦組織氧張力，促進(jìn)腦干-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)開放側(cè)支循環(huán)，有利于神經(jīng)修復(fù)、改善認(rèn)知，是pDoC治療中廣泛使用的一種方法，建議在pDoC早期1-3月開始實(shí)施，具體治療次數(shù)尚無定論。(三)神經(jīng)調(diào)控治療神經(jīng)調(diào)控治療是通過特定的設(shè)備，有針對(duì)性地將電磁刺激或化學(xué)刺激物輸送到神經(jīng)系統(tǒng)特定部位，來改變神經(jīng)活動(dòng)的治療方法，包括無創(chuàng)與植入方式。由于直接參與了神經(jīng)環(huán)路的功能調(diào)制，又具有可逆可控的優(yōu)點(diǎn)，近年來在難治性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中扮演越來越重要的角色。1.無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：(1)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：TMS基于電磁感應(yīng)原理在大腦中形成電場(chǎng)，誘發(fā)去極化神經(jīng)元，達(dá)到調(diào)節(jié)皮層興奮性的效果。在原發(fā)病情穩(wěn)定及腦水腫消退后可盡早實(shí)施，對(duì)存在靶區(qū)不穩(wěn)定病變、癲癇病史、治療部位顱骨缺損或體內(nèi)有金屬植入物的患者不建議應(yīng)用。MCS患者經(jīng)rTMS治療后總體獲益好于VS患者，嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。(2)經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）：利用微弱的直流電來調(diào)節(jié)皮層的興奮性及連接性，MCS可更多從治療中受益。長(zhǎng)時(shí)程tDCS調(diào)控的累積效應(yīng)可重塑意識(shí)網(wǎng)絡(luò)。(3)外周神經(jīng)電刺激：正中神經(jīng)電刺激（MNS）增加腦血流量，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，提高覺醒及覺知水平。可早期使用，選用右側(cè)MNS，電流強(qiáng)度10~20mA，頻率40~70Hz，1次/d，30min~8h/次，持續(xù)7~30d。經(jīng)皮迷走神經(jīng)電刺激（taVNS）通過迷走神經(jīng)耳支進(jìn)入腦干孤束核，加入上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，參與意識(shí)環(huán)路的調(diào)制。2.有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：pDoC的神經(jīng)調(diào)控手術(shù)應(yīng)作為常規(guī)治療的補(bǔ)充手段。進(jìn)入手術(shù)評(píng)估前，應(yīng)推薦患者優(yōu)先接受常規(guī)康復(fù)促醒治療。手術(shù)前應(yīng)向家屬充分解釋評(píng)估結(jié)果，并明確告知可能的療效。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)患者為突發(fā)意識(shí)障礙且符合MCS診斷。(2)患病時(shí)間須超過3個(gè)月，且連續(xù)4周以上意識(shí)無進(jìn)行性提高或惡化者；外傷建議手術(shù)時(shí)間延至傷后6個(gè)月，且連續(xù)8周無意識(shí)改善者。(3)無嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證者。有創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療具體方式包括：(1)?腦深部電刺激（DBS）：DBS基于意識(shí)的中央環(huán)路機(jī)制，通過刺激環(huán)路關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)雙側(cè)中央丘腦，提高腦損傷后低下的神經(jīng)活動(dòng)水平?；臼中g(shù)原則及方法同其他DBS手術(shù)。(2)?脊髓電刺激（SCS）：SCS通過在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)增強(qiáng)刺激輸入、增加腦血流量等，提高意識(shí)環(huán)路的興奮性。(3)?其他刺激方式：皮層電刺激、迷走神經(jīng)電刺激（VNS）及巴氯芬泵植入促醒，僅見個(gè)案報(bào)道，療效尚未明確。?(四)并發(fā)癥治療1.顱骨缺損：盡早顱骨修補(bǔ)有助于恢復(fù)顱腔正常結(jié)構(gòu)和容積，解除大氣壓對(duì)腦組織直接壓迫，糾正腦脊液循環(huán)失?；蚴茏?，避免腦組織牽拉擺動(dòng)，間接促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。建議病情穩(wěn)定后盡早實(shí)施。顱骨修補(bǔ)后應(yīng)注意顱內(nèi)壓變化情況，必要時(shí)進(jìn)行分流手術(shù)。2.腦室擴(kuò)大與腦積水：pDoC患者腦室擴(kuò)大以腦萎縮引起的被動(dòng)性牽拉最為常見，臨床需與腦積水仔細(xì)甄別。除影像學(xué)證據(jù)外，腰椎穿刺壓力測(cè)定水時(shí)，可多次進(jìn)行腰穿測(cè)壓及放液實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行腰大池引流，觀察引流期間臨床癥狀變化。一旦確診腦積水，應(yīng)及早實(shí)施手術(shù)，推薦腦室腹腔分流術(shù)，建議選擇可調(diào)壓分流裝置。術(shù)后根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行動(dòng)態(tài)壓力調(diào)節(jié)。3.陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮：陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（PSH）以陣發(fā)的交感神經(jīng)興奮性增加（心率增快、血壓升高、呼吸增快、體溫升高、出汗）和姿勢(shì)或肌張力障礙為特征，臨床上與全身性發(fā)作的癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)極易混淆。4.癲癇：有臨床發(fā)作并經(jīng)腦電圖確診的pDoC患者，選擇單一藥物治療或多藥聯(lián)合治療。5.疼痛與精神異常：由于長(zhǎng)期的不當(dāng)體位、過度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、持續(xù)的痙攣發(fā)作，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛問題。當(dāng)臨床出現(xiàn)難以控制的體位誘發(fā)痙攣發(fā)作時(shí)，需要進(jìn)行必要的疼痛評(píng)估與干預(yù)。當(dāng)無明確誘因出現(xiàn)意識(shí)水平的再次下降，需排除腦損傷后意識(shí)障礙合并精神、情緒、認(rèn)知異常。6.深部靜脈血栓：pDoC患者長(zhǎng)期臥床而被動(dòng)活動(dòng)不充分時(shí)，易出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、肌間靜脈血栓形成等，早期給予彈力襪、肢體氣壓、運(yùn)動(dòng)等措施預(yù)防，一旦診斷DVT需暫停肢體主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行抗凝治療。7.其他并發(fā)癥：pDoC患者長(zhǎng)期氣管切開，肺部感染反復(fù)發(fā)生，推薦間斷開放，以減少暴露時(shí)間。需要在呼吸康復(fù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)氣道保護(hù)，拔管前應(yīng)充分評(píng)估呼吸和吞咽功能，以及呼吸道有無梗阻可能。導(dǎo)尿管在pDoC患者進(jìn)入康復(fù)階段有條件時(shí)應(yīng)盡早拔除；短期無法拔除者，不推薦抗菌藥物膀胱沖洗或灌注。壓瘡是pDoC患者常見并發(fā)癥，需通過體位變換、營(yíng)養(yǎng)支持及局部按摩等加以預(yù)防。(五)康復(fù)治療pDoC的康復(fù)從2個(gè)角度考慮，一是有助于患者整體功能狀況的維持，減少并發(fā)癥，為患者意識(shí)的恢復(fù)及恢復(fù)后可能的重返家庭、社會(huì)做好準(zhǔn)備；二是采用各種康復(fù)技術(shù)促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)。1.運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)：pDoC一般會(huì)出現(xiàn)臥床或者活動(dòng)減少等情況，康復(fù)治療干預(yù)的重點(diǎn)是適當(dāng)?shù)捏w位擺放、四肢被動(dòng)活動(dòng)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥。同時(shí)通過深淺感覺尤其是本體感覺的刺激改善腦的興奮性。(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：預(yù)防肌肉、骨骼的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及改善肌張力，防止DVT形成。肌肉痙攣需根據(jù)病情給予巴氯芬、鹽酸乙哌立松等，必要時(shí)肉毒毒素注射、佩戴康復(fù)輔具。(2)體位擺放：pDoC應(yīng)長(zhǎng)期使用減壓床墊，仰臥及側(cè)臥位應(yīng)保持良好的功能位，定時(shí)變換患者體位。(3)站立訓(xùn)練：病情平穩(wěn)時(shí)，進(jìn)行輔助下被動(dòng)坐位訓(xùn)練或固定在起立床上不同角度的站立訓(xùn)練，角度逐漸增加。建議每個(gè)角度的適應(yīng)性訓(xùn)練周期為1周，20min/次，2次/d。(4)康復(fù)踏車訓(xùn)練：對(duì)無肢體痙攣的pDoC患者可進(jìn)行康復(fù)踏車訓(xùn)練，輔助進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，選擇被動(dòng)訓(xùn)練模式，20min/次，2次/d。2.吞咽功能的康復(fù)：吞咽功能訓(xùn)練可以預(yù)防吞咽器官的廢用性肌萎縮、減少吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于早期拔除鼻飼管道及氣管切開置管。具體方式包括頭頸部姿勢(shì)調(diào)整，頭頸、口顏面、口腔及咽部的皮膚黏膜的感覺刺激以及相關(guān)肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與放松等，還可使用吞咽障礙治療儀進(jìn)行治療。3.呼吸功能的康復(fù)：包括體位訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)(體位引流、拍背、叩擊和振動(dòng))、胸廓放松訓(xùn)練（肋間肌松動(dòng)術(shù)、胸廓松動(dòng)術(shù)、胸廓輔助術(shù)、上下部胸廓輔助法、一側(cè)胸廓輔助法）、呼吸肌肌力訓(xùn)練（橫隔肌阻力被動(dòng)訓(xùn)練、肋間外肌與腹肌的阻抗訓(xùn)練）等，還可使用膈肌起搏器進(jìn)行治療。4.感官及環(huán)境刺激療法：該療法有助于促進(jìn)皮層與皮層下的聯(lián)系，因此pDoC患者皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到恢復(fù)，比如聽、視、觸、嗅、味覺和口腔刺激，利用神經(jīng)易化技術(shù)進(jìn)行刺激，環(huán)境刺激等；又如根據(jù)患者的習(xí)慣、愛好、工作情況等，設(shè)計(jì)并給予患者喜歡或者討厭的聲音、色彩、氣味、觸覺、味覺等多感官刺激。5.音樂治療：音樂對(duì)大腦皮層有較廣泛的激活效應(yīng)，如雙側(cè)額葉、顳葉、頂葉、小腦，情感相關(guān)的額葉、扣帶回、杏仁核、海馬響應(yīng)尤其明顯，采用患者喜歡的音樂有助于意識(shí)的恢復(fù)。6.中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)療法：針灸具有醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與再生以及解除大腦皮層抑制的作用。經(jīng)絡(luò)穴位的強(qiáng)刺激，如刺激感覺區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰、神庭、人中、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、勞宮、涌泉、十宣等穴位，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。??????2022年06月27日832
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徐瓏副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是老徐，很高興又和大家見面了。我在出門診的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)有家屬這樣問我大夫，我們家這個(gè)病人已經(jīng)昏迷兩三個(gè)月了，是不是現(xiàn)在就沒有什么辦法了？于是就會(huì)對(duì)我們發(fā)出靈魂的三個(gè)問題意識(shí)障礙治療中有沒有促醒的特效藥物？有沒有特效的手術(shù)或者其他治療方案？病人短期內(nèi)醒不過來，意味著以后就醒不過來了。要回答這幾個(gè)問題，首先我們要辯證的來看待。目前來說，意識(shí)障礙的整個(gè)治療過程在世界范圍內(nèi)是非常困難，也是非常棘手的臨床問題之一。 并不存在所謂的一針靈的特效藥物，也不存在所謂一刀靈的特效的手術(shù)，而且從治療療程上來說，也不是短期內(nèi)能夠一蹴而就的。但是絕大多數(shù)意識(shí)障礙的患者經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療，最終的效果還是不錯(cuò)的。 譬如神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激治療、精顱電刺激治療、高壓氧治療、綜合康復(fù)訓(xùn)練治療、針灸中醫(yī)治療等等。在經(jīng)過這些諸多的綜合治療方案以后，很多患者是可以蘇醒的，但是這些患者的蘇醒，他的時(shí)間是不定的，從幾周到幾個(gè)月，根據(jù)個(gè)體情況以及治療方案不同都有所區(qū)別。但是跟我們?cè)谟耙晞≈薪?jīng)?？吹降耐蝗磺逍眩瑤资甑闹参锶送蝗磺逍训臉蚨问遣煌?，甚至馬上清醒就可以對(duì)答如流，這些情況基本上在現(xiàn)實(shí)中是2022年06月26日518
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 啊，門診呢，經(jīng)常有病人來問我們剛剛因?yàn)槟X出血或腦外傷搶救成功，但是ICU醫(yī)生告訴我們，病人搶救好了以后也是植物人，未來就不用做太積極治療，或者說可以放棄早點(diǎn)回家了，這時(shí)候我們應(yīng)該怎么處理啊？一般情況下呢，ICU階段呢，主要處理的是病人的急癥階段，所以在早期呢，雖然病情穩(wěn)定了，但是病人未來的愈后如何發(fā)展，還需要看后續(xù)病人的恢復(fù)以及康復(fù)治療措施的實(shí)施，因此呢，在ICU階段還很難做出病人未來無法恢復(fù)或長(zhǎng)期昏迷的這個(gè)決定。我們也經(jīng)常打比方，比如說我們的一個(gè)學(xué)生上了初一，因?yàn)槌跻?，呃，學(xué)習(xí)成績(jī)不好，那么兩三次的成績(jī)都不好，那么他的老師就告訴這個(gè)，啊，學(xué)生未來考不上大學(xué)，這個(gè)說話都說的太過魯莽，在未來很長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和治療的過程中間，這個(gè)學(xué)生是有可能會(huì)發(fā)生很大的。 變化，那么ICU醫(yī)生下這個(gè)結(jié)論也同樣如此，對(duì)于早期病情剛剛發(fā)生，病情比較重的時(shí)候，還沒有進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)治療的時(shí)候，下這個(gè)結(jié)論是非常武斷的。因此我給您的建議是在病人在病情穩(wěn)定之后，應(yīng)該盡快的開足馬力的進(jìn)行康復(fù)治療，不要盲目的聽信別人說未來不可能康復(fù)的這個(gè)建議。2022年06月18日690
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，各位病友，今天我們講一下家屬陪護(hù)的重要性，呃，大，呃，家人呢，因?yàn)楦鞣N原因呢，長(zhǎng)期昏迷呢，這需要需要大量的陪護(hù)的工作，一般呢，大家都是愿意找一個(gè)護(hù)工做一些日常的或者長(zhǎng)期的護(hù)理，但是呢，有一些特殊的時(shí)期呢，我們是建議由家人來親自的陪護(hù)，比如說在手術(shù)的前后，尤其像我們做促形手術(shù)，在促形手術(shù)的前后呢，病人會(huì)發(fā)生很多病情的變化，尤其呢，我們?cè)谧鲆恍┎煌膮?shù)調(diào)整的時(shí)候呢，需要根據(jù)病人的情況呢，做出調(diào)整，而這時(shí)候呢，給我們及時(shí)反饋信息呢，正是我們的家屬除了在為手術(shù)期這段時(shí)間病情比較重，需要家人的進(jìn)行陪護(hù)之外，給我們提供及時(shí)的準(zhǔn)確的治療反饋，也是醫(yī)生及時(shí)做出調(diào)整，以及參數(shù)設(shè)置的一個(gè)重要的參考因素。有的時(shí)候呢，家屬呢，覺得在重病的時(shí)候呢，讓護(hù)工來陪護(hù)可能會(huì)更專業(yè)一些，其實(shí)呢，也是。 出來，從陪護(hù)的專業(yè)角度來講，護(hù)工肯定是沒有問題的，不過呢，對(duì)于病人病情的觀察的仔細(xì)程度和負(fù)責(zé)任程度，那還是沒法和家人比，所以說在圍手術(shù)期，尤其是重要治療期間，我們還是強(qiáng)烈的建議家屬能夠陪床，這時(shí)候需要和您進(jìn)行緊密的配合，幫病人去調(diào)整，確定最好的這種治療的時(shí)機(jī)，所以在為手術(shù)期，我們建議您家人或者是近親來陪護(hù)。2022年06月03日1082
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徐瓏副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是北京天壇醫(yī)院的徐龍醫(yī)生，今天呢，和大家聊一聊有關(guān)植物人和意識(shí)障礙這個(gè)名稱的問題。以前呢，因?yàn)榉N種原因，比如說重型顱腦損傷，腦出血，煤氣中毒，造成缺血缺氧腦病，還有這些諸多的原因吧，造成病人長(zhǎng)期昏迷。我們醫(yī)生呢，就會(huì)更加說這個(gè)病人是一個(gè)植物人狀態(tài)。實(shí)際上來說，植物人的這個(gè)名稱是非常不貼切的。植物人這樣的名稱呢，不管是對(duì)醫(yī)生還是對(duì)家屬來說，都太過絕望了，就像我旁邊這盆綠植一樣，這些人呢，像植物一樣，只能活著，不能動(dòng)，別人澆水它澆水，別人施肥它生長(zhǎng)，它沒有反應(yīng)，沒有情感，沒有任何的交流。 但是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們?cè)絹碓桨l(fā)現(xiàn)這意識(shí)障礙的病人，也就是以前說的植物人的患者，他有很多的非常顯著的腦功能，我們可以通過腦電，通過核磁，通過很多的方法去發(fā)現(xiàn)這些的腦功能，所以實(shí)際上來說，這些人嚴(yán)格來說不是什么植物人，所以呢，我們就提出了意識(shí)障礙這樣的一個(gè)名稱，植物人這個(gè)名稱是非常不妥當(dāng)?shù)?，呃，我們的病人不是植物，是人生活還是需要各種希望的，所以以后大家還是盡量不要使用這樣的名稱了，今天的分享就到這里，拜拜。2022年05月31日474
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張建斌副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、我們平時(shí)里面所說的腦死亡就是腦干在內(nèi)的全腦功能全部停止，已經(jīng)沒有了逆轉(zhuǎn)的情況，而這樣的情況叫做死亡狀態(tài)，腦死亡和植物人的區(qū)別就是植物人的腦干具備了逆轉(zhuǎn)的功能，很可能病人對(duì)突然間蘇醒?！ ?、腦死亡的人是不能自主呼吸的，只能依靠呼吸機(jī)來維持呼吸。而腦死亡和植物人的區(qū)別就是植物人有自主呼吸的能力，這樣才能保持軀體的新陳代謝、生長(zhǎng)和發(fā)育等?！ ?、腦死亡的人是不能測(cè)量到血壓的，而且腦電圖也一直是一條直線。但是植物人具備了心跳和自測(cè)血壓，這就是腦死亡和植物人的區(qū)別。2022年05月30日342
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