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董月青副主任醫(yī)師 兒童長期昏迷不醒的原因和機制董月青主任關(guān)鍵詞：兒童；昏迷；昏迷促醒；植物人；缺血缺氧性腦損傷今天是國際“六一”兒童節(jié)，兒童是國家的未來，是民族的希望，本應(yīng)該在父母的呵護下健康、快樂、幸福地成長。但是在我們昏迷促醒中心，卻住著一些因為各種意外導(dǎo)致的長期昏迷的患兒。他們因不能正常呼吸氣管被切開，不能進食插著鼻飼管，插著尿管，被稱為“三管”兒童。孩子和家屬都承受著莫大的身體和心靈的痛苦。 兒童長期意識障礙的臨床表現(xiàn)與成年人存在很大的差別，成人的植物狀態(tài)，表現(xiàn)為睜眼昏迷，很少有表情和肢體活動；而兒童昏迷不醒常常表現(xiàn)為孩子可以微笑，哭鬧甚至少量的肢體活動。因此在診斷時一定要謹慎，避免過高的評估患兒的意識狀態(tài)。這些孩子幾個月甚至幾年意識不清，是什么原因?qū)е逻@么小的孩子昏迷不醒呢？我們對孩子進行了詳細的評估，對病因和機制進行了簡要的分析。第一、長期昏迷不醒的三大原因原因u 大腦缺血缺氧（窒息，溺水，麻醉意外等）：這是最為常見的原因。u 腦炎、重癥肺炎和嚴重的全身炎癥u 腦外傷在這里提醒廣大家屬，很多都是一些意外造成的，如吃東西導(dǎo)致的窒息；看護不當(dāng)導(dǎo)致的外傷；對感冒發(fā)燒不重視導(dǎo)致的腦炎或重癥肺炎；這里面需要提到的是還有一部分是由于麻醉或手術(shù)的意外導(dǎo)致的植物人，需要提醒家屬去正規(guī)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)就診。第二、長期不能清醒的原因： 圖1：這是國際認可的導(dǎo)致意識障礙的中央丘腦腦回路模型?？梢娛谴竽X缺血缺氧導(dǎo)致腦細胞的大量壞死，使得大腦皮層細胞存活量不足以支撐意識的出現(xiàn)；另外一方面腦外傷導(dǎo)致很多大腦功能區(qū)聯(lián)絡(luò)纖維的中斷，形不成意識的大規(guī)模腦網(wǎng)絡(luò)。 第三、傷后大腦仍處于一個不穩(wěn)定的狀態(tài)1、顱骨缺損：去骨瓣減壓本為降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。但是病人穩(wěn)定后大面積的去除顱骨也會對腦血流、腦代謝和腦脊液產(chǎn)生影響，導(dǎo)致病人一直昏迷不醒，甚至引起反常腦疝致生命危險，因此及時修補顱骨缺損是十分必要的。但是很多家屬甚至醫(yī)生存在“病人不清醒，沒有必要修補”這樣的錯誤理念。2、腦室擴大不一定是腦積水：2020年1月在《臨床神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了董月青主任的“慢性意識障礙伴發(fā)腦積水的臨床特征與療效分析”的論文?；仡櫺苑治?20例慢性意識障礙患者中43例患者（35.8%）被診斷為腦積水接受了分流手術(shù)治療。正確的診斷和處理腦積水對病人恢復(fù)意識至關(guān)重要，但是并非所有腦室擴大的患者都需要進行分流手術(shù)。3、癲癇：繼發(fā)于顱腦損傷后的局限性或全身性痙攣。癲癇也就是我們大眾說的抽風(fēng)，發(fā)作形式多種多樣，特別是一些小的抽搐，很容易被醫(yī)生或家屬忽視。但是其危害卻非常大，在癲癇發(fā)作時神經(jīng)細胞的損傷增加，不僅可以引起癲癇的記憶障礙，改變?nèi)烁?，降低智力，而且還使癲癇發(fā)作更頻繁，癲癇發(fā)作可能會對其他器官功能造成損害，因此切不可以掉以輕心。總之，我們在對兒童植物人制定評估和長期促醒計劃時，要充分考慮到兒童自身的特點，避免做出錯誤的診斷，切不可以遺漏這些導(dǎo)致昏迷不醒的重要原因，同時要加以治療，使大腦獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，這樣才能更好的康復(fù)。2020年05月31日
2018
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董月青副主任醫(yī)師 彌漫性軸索損傷是怎樣導(dǎo)致植物人的？昏迷促醒-康復(fù)中心 董月青主任弟弟因一場車禍成了植物人，她護理專業(yè)護士，為成功喚醒弟弟，獨自帶弟弟來到我們昏迷促醒中心。因為家里孩子多，父母還要維持家里的生活，照顧其他孩子，作為老大，她扮演著姐姐和母親的雙重角色，給弟弟每天按摩，喂飯，翻身、扣背，應(yīng)用自己的護理知識護理，減少并發(fā)癥。為了全心照顧弟弟，她主動辭職，成了弟弟的專職保姆。每天都要泡在病房中。 1、一場車禍怎樣的意外，帥小伙變成植物人 當(dāng)患者本人步行在馬路上的時候，被突來的汽車撞飛，重重摔倒在地，頭部嚴重受傷，雖經(jīng)搶救保住了性命，但卻成了植物人。一天復(fù)一天，一月復(fù)一月，醫(yī)生宣布病人將會是植物人狀態(tài)?！昂芏嘤H戚都建議我們放棄治療，覺得這對弟弟來說可能是一種解脫。但是她說：“只要有一線希望，我就要救弟弟！就算他真的成了植物人，我也要照顧他一輩子！”但是只是這樣等下去也不行呀，每天就輸點液，扎扎針灸，活動活動胳膊腿，會錯過促醒的黃金期的，盡管疫情重重，家里還是依然決然來北京到董月青主任的昏迷促醒中心，進行促醒治療。 2、看似比嚴重的腦外傷，怎么就成了“植物人”臨床中不僅患者家屬，甚至一些醫(yī)生也困惑于一些腦外傷看似很輕，也沒有明顯的挫裂傷或大的血腫，也沒有開顱手術(shù)，但是病人卻出現(xiàn)了昏迷，持續(xù)時間很長，甚至成了植物人。這個患者車禍導(dǎo)致腦外傷，昏迷，入住神經(jīng)外科ICU ，的片子除了一些點狀的出血外沒有明顯的腫脹和大范圍的血腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也不好解釋這種臨床表現(xiàn)的深昏迷與CT片子不符合的現(xiàn)象。其實這是一種較為常見的腦損傷，常與其他腦損傷合并出現(xiàn)，叫做彌漫性軸索損傷：（diffuse ax onal injury，DAI）：指頭部受到剪切力作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷。其特點為①廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血，②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)，③常與其他顱腦損傷合并，死亡率高。特別是在神經(jīng)纖維聚集的地方，如腦干是一個聯(lián)系我們大腦和脊髓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，纖維束眾多，其中管理我們覺醒的“腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”，在外部剪切力的作用下，會導(dǎo)致神經(jīng)纖維的斷裂和出血，導(dǎo)致昏迷。如下圖所示總之，彌漫性軸所損傷是一種常見的腦損傷，可輕，可重。輕度損傷可以出現(xiàn)一些行為或精神癥狀，重度可以導(dǎo)致昏迷，甚至植物人。不知上述圖文是否增加了你對這種損傷形式的理解呢？2020年05月25日2275
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董月青副主任醫(yī)師 關(guān)鍵詞：昏迷；昏迷促醒；顱骨缺損；腦積水；癲癇重型顱腦外傷后，病人會因為顱內(nèi)出血和腦腫脹行去骨瓣減壓治療。但是仍然有一部分患者會出現(xiàn)長期昏迷不醒，如植物人或最小意識狀態(tài)。是什么原因?qū)е麻L期昏迷不醒呢？我們總結(jié)了一下四條主要原因。第一、原發(fā)傷重：病人主要是一個彌漫性軸索損傷導(dǎo)致的原發(fā)昏迷，可見丘腦、小腦和放射冠多發(fā)小的出血軟化灶，大腦逐漸萎縮。也就是最初的腦損傷太重了第二、顱骨缺損：去骨瓣減壓本為降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。但是病人穩(wěn)定后大面積的去除顱骨也會對腦血流、腦代謝和腦脊液產(chǎn)生影響，導(dǎo)致病人一直昏迷不醒，甚至引起反常腦疝致生命危險，因此及時修補顱骨缺損是十分必要的。第三、腦室擴大不一定是腦積水：2020年1月在《臨床神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了的“慢性意識障礙伴發(fā)腦積水的臨床特征與療效分析”的論文?；仡櫺苑治?20例慢性意識障礙患者中43例患者（35.8%）被診斷為腦積水接受了分流手術(shù)治療。并非所有腦室擴大的患者都需要進行分流手術(shù)。第四、癲癇：外傷性癲癇（traumatic epilepsy）指繼發(fā)于顱腦損傷后的局限性或全身性痙攣。癲癇也就是我們大眾說的抽風(fēng)，發(fā)作形式多種多樣，特別是一些小的抽搐，很容易被醫(yī)生或家屬忽視。但是其危害卻非常大，在癲癇發(fā)作時神經(jīng)細胞的損傷增加，不僅可以引起癲癇的記憶障礙，改變?nèi)烁?，降低智力，而且還使癲癇發(fā)作更頻繁，癲癇發(fā)作可能會對其他器官功能造成損害，例如由于停止呼吸和全身抽搐而導(dǎo)致癲癇發(fā)作或甚至死亡的頭部外傷和肢體損傷、死亡。因此切不可以掉以輕心?？傊?，我們在制定患者長期促醒計劃時，切不可以遺漏這些導(dǎo)致昏迷不醒的重要原因，同時要加以治療，使大腦獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，這樣才能更好的康復(fù)。2020年03月21日6320
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陳建設(shè)副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū) 神經(jīng)外科 對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，臨床上最讓人費心的的莫過于因各種原因而長期昏迷的病人。這一類病人病程長，并發(fā)癥多，救治和護理難度大，預(yù)后不確定，因此臨床死亡率高。對于危重昏迷病人的臨床管理，需要積累豐富的理論基礎(chǔ)以及臨床經(jīng)驗，當(dāng)然，還有醫(yī)生的責(zé)任心和耐心。 神經(jīng)外科昏迷病人的來源很多，比如顱腦外傷、腦腫瘤，自發(fā)性腦出血，顱內(nèi)感染等，當(dāng)然最常見的是車禍或是高空墜落等引起的腦外傷?；杳缘脑蛲怯捎谀X干直接或是間接地受到損傷或是壓迫。當(dāng)然這類病人也可能住在康復(fù)科，高壓氧科，還有神經(jīng)內(nèi)科等。 這類病人的管理用最樸實的概括就是“吃好”“喝好”“睡好”。吃好指的是根據(jù)患者身高體重來推算一天所需的營養(yǎng)支持；喝好指的是24小時的出入量需要達到內(nèi)環(huán)境平衡，對于氣管切開患者還需要考慮發(fā)熱及隱性的丟失量；睡好是指昏迷病人也有自己的睡眠時間周期。當(dāng)然如何“吃好”“喝好”“睡好”，這里面有著很多的內(nèi)容。在此基礎(chǔ)之上，注意好呼吸道管理，靜脈血栓的預(yù)防，針灸，肢體關(guān)節(jié)松解，正中神經(jīng)刺激，脊髓電刺激等輔助手段，促進患者促醒及恢復(fù)。2020年03月06日2005
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