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董月青副主任醫(yī)師 兒童長期昏迷不醒的原因和機制董月青主任關鍵詞：兒童；昏迷；昏迷促醒；植物人；缺血缺氧性腦損傷今天是國際“六一”兒童節(jié)，兒童是國家的未來，是民族的希望，本應該在父母的呵護下健康、快樂、幸福地成長。但是在我們昏迷促醒中心，卻住著一些因為各種意外導致的長期昏迷的患兒。他們因不能正常呼吸氣管被切開，不能進食插著鼻飼管，插著尿管，被稱為“三管”兒童。孩子和家屬都承受著莫大的身體和心靈的痛苦。 兒童長期意識障礙的臨床表現(xiàn)與成年人存在很大的差別，成人的植物狀態(tài)，表現(xiàn)為睜眼昏迷，很少有表情和肢體活動；而兒童昏迷不醒常常表現(xiàn)為孩子可以微笑，哭鬧甚至少量的肢體活動。因此在診斷時一定要謹慎，避免過高的評估患兒的意識狀態(tài)。這些孩子幾個月甚至幾年意識不清，是什么原因?qū)е逻@么小的孩子昏迷不醒呢？我們對孩子進行了詳細的評估，對病因和機制進行了簡要的分析。第一、長期昏迷不醒的三大原因原因u 大腦缺血缺氧（窒息，溺水，麻醉意外等）：這是最為常見的原因。u 腦炎、重癥肺炎和嚴重的全身炎癥u 腦外傷在這里提醒廣大家屬，很多都是一些意外造成的，如吃東西導致的窒息；看護不當導致的外傷；對感冒發(fā)燒不重視導致的腦炎或重癥肺炎；這里面需要提到的是還有一部分是由于麻醉或手術的意外導致的植物人，需要提醒家屬去正規(guī)的醫(yī)療結構就診。第二、長期不能清醒的原因： 圖1：這是國際認可的導致意識障礙的中央丘腦腦回路模型?？梢娛谴竽X缺血缺氧導致腦細胞的大量壞死，使得大腦皮層細胞存活量不足以支撐意識的出現(xiàn)；另外一方面腦外傷導致很多大腦功能區(qū)聯(lián)絡纖維的中斷，形不成意識的大規(guī)模腦網(wǎng)絡。 第三、傷后大腦仍處于一個不穩(wěn)定的狀態(tài)1、顱骨缺損：去骨瓣減壓本為降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。但是病人穩(wěn)定后大面積的去除顱骨也會對腦血流、腦代謝和腦脊液產(chǎn)生影響，導致病人一直昏迷不醒，甚至引起反常腦疝致生命危險，因此及時修補顱骨缺損是十分必要的。但是很多家屬甚至醫(yī)生存在“病人不清醒，沒有必要修補”這樣的錯誤理念。2、腦室擴大不一定是腦積水：2020年1月在《臨床神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了董月青主任的“慢性意識障礙伴發(fā)腦積水的臨床特征與療效分析”的論文?；仡櫺苑治?20例慢性意識障礙患者中43例患者（35.8%）被診斷為腦積水接受了分流手術治療。正確的診斷和處理腦積水對病人恢復意識至關重要，但是并非所有腦室擴大的患者都需要進行分流手術。3、癲癇：繼發(fā)于顱腦損傷后的局限性或全身性痙攣。癲癇也就是我們大眾說的抽風，發(fā)作形式多種多樣，特別是一些小的抽搐，很容易被醫(yī)生或家屬忽視。但是其危害卻非常大，在癲癇發(fā)作時神經(jīng)細胞的損傷增加，不僅可以引起癲癇的記憶障礙，改變?nèi)烁瘢档椭橇?，而且還使癲癇發(fā)作更頻繁，癲癇發(fā)作可能會對其他器官功能造成損害，因此切不可以掉以輕心?？傊?，我們在對兒童植物人制定評估和長期促醒計劃時，要充分考慮到兒童自身的特點，避免做出錯誤的診斷，切不可以遺漏這些導致昏迷不醒的重要原因，同時要加以治療，使大腦獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，這樣才能更好的康復。2020年05月31日
2019
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董月青副主任醫(yī)師 彌漫性軸索損傷是怎樣導致植物人的？昏迷促醒-康復中心 董月青主任弟弟因一場車禍成了植物人，她護理專業(yè)護士，為成功喚醒弟弟，獨自帶弟弟來到我們昏迷促醒中心。因為家里孩子多，父母還要維持家里的生活，照顧其他孩子，作為老大，她扮演著姐姐和母親的雙重角色，給弟弟每天按摩，喂飯，翻身、扣背，應用自己的護理知識護理，減少并發(fā)癥。為了全心照顧弟弟，她主動辭職，成了弟弟的專職保姆。每天都要泡在病房中。 1、一場車禍怎樣的意外，帥小伙變成植物人 當患者本人步行在馬路上的時候，被突來的汽車撞飛，重重摔倒在地，頭部嚴重受傷，雖經(jīng)搶救保住了性命，但卻成了植物人。一天復一天，一月復一月，醫(yī)生宣布病人將會是植物人狀態(tài)。“很多親戚都建議我們放棄治療，覺得這對弟弟來說可能是一種解脫。但是她說：“只要有一線希望，我就要救弟弟！就算他真的成了植物人，我也要照顧他一輩子！”但是只是這樣等下去也不行呀，每天就輸點液，扎扎針灸，活動活動胳膊腿，會錯過促醒的黃金期的，盡管疫情重重，家里還是依然決然來北京到董月青主任的昏迷促醒中心，進行促醒治療。 2、看似比嚴重的腦外傷，怎么就成了“植物人”臨床中不僅患者家屬，甚至一些醫(yī)生也困惑于一些腦外傷看似很輕，也沒有明顯的挫裂傷或大的血腫，也沒有開顱手術，但是病人卻出現(xiàn)了昏迷，持續(xù)時間很長，甚至成了植物人。這個患者車禍導致腦外傷，昏迷，入住神經(jīng)外科ICU ，的片子除了一些點狀的出血外沒有明顯的腫脹和大范圍的血腫，當?shù)蒯t(yī)生也不好解釋這種臨床表現(xiàn)的深昏迷與CT片子不符合的現(xiàn)象。其實這是一種較為常見的腦損傷，常與其他腦損傷合并出現(xiàn)，叫做彌漫性軸索損傷：（diffuse ax onal injury，DAI）：指頭部受到剪切力作用后發(fā)生的，主要彌漫分布于腦白質(zhì)、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質(zhì)的損傷。其特點為①廣泛性白質(zhì)變性，小灶性出血，②神經(jīng)軸索回縮球，小膠質(zhì)細胞簇出現(xiàn)，③常與其他顱腦損傷合并，死亡率高。特別是在神經(jīng)纖維聚集的地方，如腦干是一個聯(lián)系我們大腦和脊髓的關鍵環(huán)節(jié)，纖維束眾多，其中管理我們覺醒的“腦干網(wǎng)狀結構”，在外部剪切力的作用下，會導致神經(jīng)纖維的斷裂和出血，導致昏迷。如下圖所示總之，彌漫性軸所損傷是一種常見的腦損傷，可輕，可重。輕度損傷可以出現(xiàn)一些行為或精神癥狀，重度可以導致昏迷，甚至植物人。不知上述圖文是否增加了你對這種損傷形式的理解呢？2020年05月25日2275
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董月青副主任醫(yī)師 關鍵詞：昏迷；昏迷促醒；顱骨缺損；腦積水；癲癇重型顱腦外傷后，病人會因為顱內(nèi)出血和腦腫脹行去骨瓣減壓治療。但是仍然有一部分患者會出現(xiàn)長期昏迷不醒，如植物人或最小意識狀態(tài)。是什么原因?qū)е麻L期昏迷不醒呢？我們總結了一下四條主要原因。第一、原發(fā)傷重：病人主要是一個彌漫性軸索損傷導致的原發(fā)昏迷，可見丘腦、小腦和放射冠多發(fā)小的出血軟化灶，大腦逐漸萎縮。也就是最初的腦損傷太重了第二、顱骨缺損：去骨瓣減壓本為降低顱內(nèi)壓，減少對腦干生命中樞的壓迫。但是病人穩(wěn)定后大面積的去除顱骨也會對腦血流、腦代謝和腦脊液產(chǎn)生影響，導致病人一直昏迷不醒，甚至引起反常腦疝致生命危險，因此及時修補顱骨缺損是十分必要的。第三、腦室擴大不一定是腦積水：2020年1月在《臨床神經(jīng)外科雜志》上發(fā)表了的“慢性意識障礙伴發(fā)腦積水的臨床特征與療效分析”的論文。回顧性分析120例慢性意識障礙患者中43例患者（35.8%）被診斷為腦積水接受了分流手術治療。并非所有腦室擴大的患者都需要進行分流手術。第四、癲癇：外傷性癲癇（traumatic epilepsy）指繼發(fā)于顱腦損傷后的局限性或全身性痙攣。癲癇也就是我們大眾說的抽風，發(fā)作形式多種多樣，特別是一些小的抽搐，很容易被醫(yī)生或家屬忽視。但是其危害卻非常大，在癲癇發(fā)作時神經(jīng)細胞的損傷增加，不僅可以引起癲癇的記憶障礙，改變?nèi)烁?，降低智力，而且還使癲癇發(fā)作更頻繁，癲癇發(fā)作可能會對其他器官功能造成損害，例如由于停止呼吸和全身抽搐而導致癲癇發(fā)作或甚至死亡的頭部外傷和肢體損傷、死亡。因此切不可以掉以輕心?？傊?，我們在制定患者長期促醒計劃時，切不可以遺漏這些導致昏迷不醒的重要原因，同時要加以治療，使大腦獲得一個穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，這樣才能更好的康復。2020年03月21日6320
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陳建設副主任醫(yī)師 鄭州大學第一附屬醫(yī)院惠濟院區(qū) 神經(jīng)外科 對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說，臨床上最讓人費心的的莫過于因各種原因而長期昏迷的病人。這一類病人病程長，并發(fā)癥多，救治和護理難度大，預后不確定，因此臨床死亡率高。對于危重昏迷病人的臨床管理，需要積累豐富的理論基礎以及臨床經(jīng)驗，當然，還有醫(yī)生的責任心和耐心。 神經(jīng)外科昏迷病人的來源很多，比如顱腦外傷、腦腫瘤，自發(fā)性腦出血，顱內(nèi)感染等，當然最常見的是車禍或是高空墜落等引起的腦外傷?；杳缘脑蛲怯捎谀X干直接或是間接地受到損傷或是壓迫。當然這類病人也可能住在康復科，高壓氧科，還有神經(jīng)內(nèi)科等。 這類病人的管理用最樸實的概括就是“吃好”“喝好”“睡好”。吃好指的是根據(jù)患者身高體重來推算一天所需的營養(yǎng)支持；喝好指的是24小時的出入量需要達到內(nèi)環(huán)境平衡，對于氣管切開患者還需要考慮發(fā)熱及隱性的丟失量；睡好是指昏迷病人也有自己的睡眠時間周期。當然如何“吃好”“喝好”“睡好”，這里面有著很多的內(nèi)容。在此基礎之上，注意好呼吸道管理，靜脈血栓的預防，針灸，肢體關節(jié)松解，正中神經(jīng)刺激，脊髓電刺激等輔助手段，促進患者促醒及恢復。2020年03月06日2005
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