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2020年04月06日
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 植物人有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、大汗、高熱、肌張力高，血壓升高、心動(dòng)過速等部分患者有瞳孔散大、雙目向上或向下注視、面紅、軀干片狀紅斑等表現(xiàn)。有的家屬會(huì)趕緊叫醫(yī)生：我們患者癲癇發(fā)作了！ 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)告訴你：這是PSH發(fā)作。那么什么是PSH呢？PSH的全稱是：陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮，是英文Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity的縮寫。它是腦損傷后出現(xiàn)的一組陣發(fā)性臨床特征的綜合征。躁動(dòng)、高熱、大汗、血壓升高、心動(dòng)過速、呼吸急促及肌張力障礙。有的臨床醫(yī)生對(duì)該綜合征認(rèn)識(shí)尚不足，易誤診為其他疾病，特別是癲癇而延誤治療，影響患者的預(yù)后。那么我們遇到PSH發(fā)作，我們?cè)撛趺醋o(hù)理呢？ 1、高熱、大汗的護(hù)理PSH發(fā)作的治療主要是對(duì)癥治療，減少因持續(xù)性交感神經(jīng)活性升高導(dǎo)致的并發(fā)癥。一般體溫超過38.5℃，大汗淋漓，給予吲哚美辛栓0.05g肛入、或者冰毯機(jī)持續(xù)亞低溫治療。減輕腦組織充血，促進(jìn)散熱，增加舒適感。每1～2 h翻身擦背一次，按摩局部皮膚，減輕受壓，促進(jìn)血液循環(huán)。經(jīng)常巡視，注意患者肢體溫度、顏色，觀察末梢循環(huán)，避免低溫下皮膚受壓致血液局部循環(huán)不良產(chǎn)生凍瘡與壓瘡。做好肢體保暖，防止局部靜脈痙攣而導(dǎo)致輸液不暢。切忌體溫過低，低溫可引起心率減慢，血壓下降及各種心律失常，嚴(yán)重者可因室顫而死亡。 2、高血壓及顱高壓的護(hù)理大多數(shù)患者出現(xiàn)收縮壓升高至160 mmHg以上，是PSH表現(xiàn)最多的臨床癥狀，給予連續(xù)血壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并記錄，烏拉地爾注射液100mg加生理鹽水50ml靜脈泵入，2～5ml／h或?yàn)趵貭栕⑸湟?5mg加生理鹽水10ml靜脈注射，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)藥量和泵人速度。實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)者，應(yīng)妥善固定腦室引流管，保持通暢。 須進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)患者的心率及血壓的變化，以保證重要器官的血供。因機(jī)體在低溫狀態(tài)下，并伴有中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑及肌松劑的應(yīng)用，可導(dǎo)致呼吸肌麻痹，呼吸停止。因此，應(yīng)注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、模式、SP02、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 3、常規(guī)護(hù)理此時(shí)患者抵抗力低，咳嗽、吞咽等反射減弱，痰液不易排除，應(yīng)及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物，維持呼吸道通暢。觀察冰毯機(jī)工作情況，注意管道是否扭曲，溫度傳感器是否脫落滑出，保持冰毯處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)；冰毯使用中嚴(yán)密觀察降溫效果，及時(shí)記錄降溫時(shí)間；觀察是否出現(xiàn)寒顫、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象。低溫腸蠕動(dòng)減少時(shí)，應(yīng)觀察胃潴留、腹脹、便秘甚至胃出血，并予相應(yīng)處理。高熱使機(jī)體代謝增加，熱量消耗增大，水分排出多，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，必須供給充足水分，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。高熱病人消化功能減退，食欲不振，故應(yīng)給予易消化的高熱量、高維生素、高蛋白低脂肪飲食。 4、用藥的護(hù)理普奈洛爾已廣泛應(yīng)用于控制PSH發(fā)作，其有較好的親脂性和滲透性，更容易通過血腦屏障，可有效減少血中兒茶酚胺水平和降低新陳代謝率，一般20～60mg每4～6h一次，靜脈點(diǎn)滴。使用時(shí)合理調(diào)整滴速，避免影響腦灌注壓。使用期間要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖。氯硝西泮可以明顯改善患者的PSH發(fā)作癥狀和頻率，但是會(huì)影響患者的呼吸和增加睡眠，需要多多觀察。 5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種刺激PSH發(fā)生經(jīng)常是自發(fā)的，可出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和強(qiáng)迫體位，但病人身體內(nèi)部或外部的各種刺激可能參與其發(fā)作。這些刺激通常是疼痛刺激，膀胱不適及留置尿管操作以及翻轉(zhuǎn)身體，所以要做好基礎(chǔ)護(hù)理，執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免刺激，妥善固定尿管并保持通暢，避免尿管扭曲、打折引流不暢引起膀胱不適。給予靜脈留置針并妥善固定，避免反復(fù)穿刺引起疼痛刺激，保持靜脈輸液通暢，保證充分及時(shí)補(bǔ)充液體，維持水及電解質(zhì)平衡。出現(xiàn)肌肉痙攣強(qiáng)直的患者，避免用力壓迫四肢，以防造成骨折。2020年04月03日5552
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董月青副主任醫(yī)師 家屬經(jīng)常問我這個(gè)。 這個(gè)病人呢，是睜眼昏迷好，還是那種閉眼昏迷好我們可以這樣呢，負(fù)責(zé)人告訴您就是說患者呢，肯定是睜眼昏迷比較好，因?yàn)槲覀兛梢詮倪@個(gè)昏迷的整個(gè)機(jī)制上來了解一下啊。 昏迷呢，其實(shí)就是我們一個(gè)閉眼的一個(gè)無認(rèn)知的一個(gè)狀態(tài)就是閉著閉著眼睛，但他卻什么都不知道。 往往往好處發(fā)展之后才發(fā)展成了把眼睛慢慢睜開，但是沒有意識(shí)，我們叫什么呢，叫植物人。 也就說明我們植物狀態(tài)也就是您剛才說的就是這種睜眼昏迷的狀態(tài)，他比昏迷呢，還是要好了。 昏迷病人有沒有長(zhǎng)期這種閉著眼睛非常呆一年，這種后面的有沒有有很少見，因?yàn)槲覀冊(cè)?jīng)見過為數(shù)不多的體力，那是因?yàn)槟X子受傷非常重才會(huì)出現(xiàn)這種慢性昏迷狀態(tài)。 好謝謝。2020年02月21日18531
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郭耀主治醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)外科 如果從得病到現(xiàn)在患者仍始終沒有自己睜眼，那么患者還處在昏迷狀態(tài) 如果患者（沒有外界干預(yù)比如疼痛刺激）可自己睜眼和閉眼，那么患者處于植物狀態(tài)（或俗稱的植物人） 最小意識(shí)狀態(tài)是植物狀態(tài)的更高階段，代表意識(shí)的更大的保留和恢復(fù)，出現(xiàn)以下三種情況的任意一種即可診斷為最小意識(shí)狀態(tài)： 1.患者存在穩(wěn)定的視物跟隨，即在眼前晃動(dòng)照片、物體或人的運(yùn)動(dòng)等患者可出現(xiàn)眼球的跟隨轉(zhuǎn)動(dòng)甚至是頭部的跟隨轉(zhuǎn)動(dòng)。 2.在周圍安靜的環(huán)境下于患者一側(cè)制造某種聲音或呼喚，患者可將頭部轉(zhuǎn)動(dòng)至相應(yīng)方向。 3.于患者體表制造疼痛刺激時(shí)患者能 夠向 疼痛刺激點(diǎn)，反復(fù)三個(gè)部位及方向，患者仍能反復(fù)引出甚至是阻礙疼痛刺激的動(dòng)作。 有人會(huì)問，我在撓患者腳心時(shí)患者腳尖會(huì)回縮，甚至刺痛時(shí)腿會(huì)回縮！這并不是最小意識(shí)狀態(tài)的表現(xiàn)，在下面的問題中我們會(huì)詳細(xì)的描述，請(qǐng)耐心看完后面的問題！2019年10月21日2671
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楊藝主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們?cè)陔娪半娨暲锍３Ｂ犝f植物人，躺在床上多少年，后來在親人的呼喚下醒過來了。7年前，以鐵腕作風(fēng)聞名的以色列前總理沙龍因腦出血，陷入深度昏迷，經(jīng)搶救雖然得以保全性命，但變成了植物人。但奇跡出現(xiàn)了，2013年1月27日，美以聯(lián)合醫(yī)療隊(duì)的專家稱，核磁共振掃描圖像顯示，因中風(fēng)而昏迷了7年的以色列前總理沙龍突然表現(xiàn)出“一定程度的意識(shí)”?！皬哪撤N程度上說，病人就是處于‘鎖定’狀態(tài)的人，他的大腦能夠?qū)ν饨绲拇碳ぷ龀龇磻?yīng)，能夠理解事物，只是他的肌肉沒辦法活動(dòng)?！本烤故裁词侵参锶四?？“植物人”在國(guó)際醫(yī)學(xué)界通行的定義是1972年Jennett提出的持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetative state ,PVS），目前臨床對(duì)PVS診斷及鑒別沒有可測(cè)定的客觀指標(biāo)，診斷主要依據(jù)行為學(xué)檢查，是檢查者對(duì)患者行為反應(yīng)的主觀推論，具有高度的主觀性。植物人是腦高級(jí)功能喪失，但維持機(jī)體基本生理狀態(tài)的功能存在，高級(jí)的意識(shí)機(jī)能被關(guān)閉或處于閾下水平，經(jīng)過前期恢復(fù)后出現(xiàn)覺醒而不清醒的狀態(tài)。指腦中樞的高級(jí)部位如大腦皮質(zhì)功能喪失，而腦中樞的中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）所主導(dǎo)的呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝以及心跳循環(huán)等自主功能依然存在。表現(xiàn)為患者對(duì)環(huán)境毫無反應(yīng)，完全喪失對(duì)自身和周圍的認(rèn)知能力；患者雖能吞咽食物、入睡和覺醒，但無黑夜白天之分，不能隨意移動(dòng)肢體，完全失去生活自理能力；僅能保留軀體生存的基本功能。植物人的臨床表現(xiàn)有以下幾個(gè)特征：1．隨意運(yùn)動(dòng)喪失：肢體對(duì)疼痛性刺激有時(shí)有屈曲性逃避反應(yīng)。所以這種患者不能自行活動(dòng)或變換體位，只能躺在床上，必須由別人護(hù)理和照料。2．智能、思想、意志、情感以及其他有目的的活動(dòng)均已喪失：其眼瞼可以睜開，眼球呈現(xiàn)無目的的活動(dòng)，不會(huì)說話，不能理解語(yǔ)言，有時(shí)即使眼睛可以注視，但也不能辨認(rèn)。3．主動(dòng)飲食能力喪失：不能訴說饑飽，有時(shí)有吞咽、咀嚼、磨牙等動(dòng)作。4．大小便失禁。5．腦電圖平坦或出現(xiàn)靜息電位：受傷后數(shù)月可有高波幅慢波，或有偶然的α節(jié)律。這些都是植物人的發(fā)病機(jī)理及臨床特征。研究證實(shí)傳統(tǒng)行為學(xué)判斷為PVS患者中，超過40%具有微弱意識(shí)。由于兩者臨床轉(zhuǎn)歸截然不同，對(duì)臨床治療、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及法律的選擇上都將產(chǎn)生重大影響。2002年Giacino將具有間斷但微弱意識(shí)行為的患者由PVS中分離出來，定義為微意識(shí)狀態(tài)（minimallyconsciousness state, MCS）。腦死亡是指大、小腦、腦干等全部腦功能不可逆喪失和停止，已經(jīng)失去了機(jī)體運(yùn)行的所有重要功能，腦電活動(dòng)完全停止，是個(gè)體死亡的概念。植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)？1.認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令2.保持自主呼吸和血壓3.有睡眠-醒覺周期4.不能理解或表達(dá)語(yǔ)言5.能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6.可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7.丘腦下部及腦干功能基本保存近年來，隨著科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，社會(huì)急救系統(tǒng)、診療技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，心、腦外傷的死亡率明顯降低,同時(shí)也帶來了新的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題——持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）的數(shù)量明顯增多。我國(guó)每年新增PVS 和MCS患者超過10萬人，大量病人累積給家庭及社會(huì)帶來巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)難題之一。2019年09月27日4162
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董月青副主任醫(yī)師 哎，我們大眾說的植物人，在我們醫(yī)學(xué)上嚴(yán)格的狀態(tài)叫植物狀態(tài)，植物狀態(tài)中，也更嚴(yán)格呢，他是沒有意識(shí)的，但是這個(gè)患者呢是有覺醒的意思就是說它是能夠整改的更進(jìn)一步的說明他有睡眠性周期什么意思呢，就是說它白天睜眼晚上呢，他睡覺的這個(gè)周期是存在的，但是他卻不能跟我進(jìn)行交流啊，也他本身自己也沒有想法啊，為什么叫植物人生狀態(tài)就說明這個(gè)患者能夠正常的這種生長(zhǎng)發(fā)育啊，甚至有些個(gè)別的植物人還可以懷孕，但是他的大腦拼的可能大不大，沒有意識(shí)，不能站穩(wěn)腳跟。2019年09月23日2337
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、醫(yī)生說你家人“醒了”可以去做康復(fù)了？為什么他/她不能像正常人一樣呢？醫(yī)生通常說的植物人/意識(shí)障礙/持續(xù)植物狀態(tài)/昏迷的病人醒來的是病人從昏迷或者植物狀態(tài)進(jìn)入了微意識(shí)狀態(tài)，就是能事物追蹤、可以疼痛定位、甚至可以遵從指令簡(jiǎn)單的比劃1、2、3等行為。接下來這樣的病人需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練使他進(jìn)一步恢復(fù)，如果通過康復(fù)訓(xùn)練患者意識(shí)水平在不斷進(jìn)步，而且進(jìn)步的很快，那么要堅(jiān)持康復(fù)。如果通過康復(fù)，患者意識(shí)水平或者狀態(tài)到了一個(gè)狀態(tài)后再也沒有進(jìn)步，并且很長(zhǎng)時(shí)間維持在這個(gè)狀態(tài)上，那么就要找神經(jīng)外科醫(yī)生去評(píng)估和判斷是否要手術(shù)治療，把信號(hào)寫入大腦，通過神經(jīng)調(diào)控的方式幫助其意識(shí)狀態(tài)提高。我們知道疾病的恢復(fù)過程從來都是一點(diǎn)點(diǎn)、一點(diǎn)點(diǎn)，由量變到質(zhì)變。同樣，對(duì)于一個(gè)腦部受到嚴(yán)重?fù)p害的病人，他在昏迷之后會(huì)經(jīng)歷七個(gè)重要的階段，才能夠真正地恢復(fù)到正常狀態(tài)。1、視物追蹤患者眼睛可以根據(jù)物體變化位置而變換方向。剛開始測(cè)試的時(shí)候可以用顏色鮮艷的物體在患者精神狀態(tài)好的時(shí)候測(cè)試。視物追蹤的測(cè)試要經(jīng)常做，來判斷患者是否有穩(wěn)定的事物追蹤。2、疼痛定位當(dāng)用力掐患者的胳膊根部或者大腿根部的時(shí)候，患者的手會(huì)去摸被掐的位置或者去阻止，可能會(huì)很慢，測(cè)試時(shí)需要有耐心。3、遵囑患者可以聽懂簡(jiǎn)單的指令并根據(jù)指令做出反應(yīng)。類如讓患者伸手去數(shù)1、2、3等簡(jiǎn)單的數(shù)字，或者根據(jù)指令可以眼睛可以動(dòng)、嘴巴可以動(dòng)等。二、植物人患者都有什么常見表現(xiàn)？ 1、皮層下功能保存：瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均好。 2、睡眠正常：白天睜眼，眼球活動(dòng)，夜間睡眠。 3、睜眼昏迷：即患者神志貌似清醒，眨眼自如，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，但無意識(shí)活動(dòng)，對(duì)外界任何刺激均不發(fā)生反應(yīng)，呼之不應(yīng)，不言不語(yǔ)，不知饑渴，喂則吃，喂多少吃多少，二便失禁。 4、去皮層強(qiáng)直：患者表現(xiàn)前臂靠在前胸部屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直內(nèi)旋，四肢肌張力增高。2019年05月28日5000
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 對(duì)于意識(shí)障礙（disorders of consciousness DOC）的病人來說，如何區(qū)別植物生存狀態(tài)（vegetative state VS）和微小意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state MCS）對(duì)于臨床醫(yī)生和病人家屬顯得非常重要，因?yàn)槿绻颊弑辉\斷為VS的話，意味著將來恢復(fù)意識(shí)的希望大大降低，導(dǎo)致不少家屬由此放棄治療。VS是指患者喪失對(duì)外界刺激的認(rèn)知和感覺功能，可以保留覺醒功能，生命體征平穩(wěn)。而MCS是指患者出現(xiàn)一些不協(xié)調(diào)或不一致的但可以重復(fù)出現(xiàn)帶有一定目的性的行為或動(dòng)作（包括噂矚動(dòng)作、言語(yǔ)、眼神追人等等）。但是這些有意識(shí)的反應(yīng)往往很輕微，很容易被忽視，而目前對(duì)該類病人的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估完全靠醫(yī)生的主管判斷完成，而這些判斷又受到病人本身運(yùn)動(dòng)功能、氣管切開、時(shí)好時(shí)壞且模模糊糊的意識(shí)狀態(tài)的影響，所以很多已經(jīng)出現(xiàn)微小意識(shí)的病人也被診斷為VS，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，37-43%的MCS被誤診為VS，這些錯(cuò)誤的診斷帶來嚴(yán)重的后果，很多病人家屬由此放棄了治療。與VS相比，MCS病人恢復(fù)了一定認(rèn)知功能，比如對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)等等，所以MCS的預(yù)后要明顯好于VS患者。2011年01月14日11749
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王泳 主任醫(yī)師
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神經(jīng)內(nèi)科
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