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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是我們在電視劇中經(jīng)常看到的橋段，在昏睡了很久以后，會突然間的醒來。 回憶起他受傷時的情景，或者受傷之前更遠的情景，他能夠認識周圍的親人。 周圍的敵人。 甚至還可以起來下床走路，但是事實是不是這樣呢？ 并不是，我們知道在疾病的恢復過程中間，從來都是一點點，一點點由量變到質變逐漸累積形成的。那么同樣對于一個腦部受到嚴重損害的病人，那么他在昏迷之后會經(jīng)歷七個重要的階段，才能夠真正的恢復到正常狀態(tài)，而我們在做的工作就是在微意識的這個狀態(tài)，讓病人能夠意識得到恢復，恢復之后呢，他進入重殘階段，在這個階段他還要接受一系列的康復訓練，讓他的運動以及認知功能得到進一步的好轉，最后才能爬到樓頂，而他絕對不會像我們電視劇里邊，直接就從三樓上到七樓。 這是一個錯誤的觀念，所以說我們在很多的昏迷的家屬會經(jīng)常會產生誤解，昏迷猝醒了，但是他為什么還不能下床活動，還不能走路，因為他的樓梯還沒有爬完。2022年12月04日
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 好的，各位病友，呃，今天我們跟大家分享一下一個新的藥物治療的方式，患病以后大家都希望能夠找到一些藥效特別好，能夠幫助快速恢復的這些藥物啊，實際上呢，在后霉塑形里邊，整體上沒有特別有效的藥物，包括前期我們提到的安宮牛黃丸等等，其實后期主要還是以康復為主，不過現(xiàn)在有幾個藥還是值得推薦一下，一個是金剛丸，這個藥呢，在很多的研究里邊，報告已經(jīng)證實了，對于病人是有效的，這在前面我們都已經(jīng)講過了，今天呢，講的是另外一個藥，就叫佐必坦昌，品名叫斯諾斯，斯諾斯呢是一個安定類的藥物，最早呢是用來進行失眠治療的，類似于我們的安定，睡不著會吃它的副作用比較小，但是呢，這個藥呢，有一個比較嚴重的副作用，就是吃完之后會造成的這個人的這種躁動，或者精神不好，睡不著反而會更加躁動啊，在很多的研究里邊發(fā)現(xiàn)，對昏迷病人在吃這個藥的時候，就會出現(xiàn)一種比較明顯的這種副作用。 這種就是躁動，對于雖然對好的人來說想睡覺，躁動是個不好的事情，但是對于昏迷的病人，如果出現(xiàn)了活動的增多的明顯是，那對我們是有幫助的，但是呢，出現(xiàn)這種比較明顯的這種躁動的反應的情況，只有大概15%的病人會出現(xiàn)這種情況，所以說呢，我們一般在病人呢，在入2022年11月14日487
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夏小雨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 現(xiàn)代社會中因腦外傷、腦出血等病因產生的植物狀態(tài)病人越來越多，其治療成為很大難題。隨著神經(jīng)科學研究的深入，神經(jīng)調控手術成為昏迷促醒的重要手段。在多種神經(jīng)調控方式中，腦深部電刺激（DBS），俗稱“腦起搏器”，因其對丘腦核團可產生直接刺激調控作用，被認為可直接調控意識網(wǎng)絡的中央環(huán)路，在昏迷促醒中的潛力和作用被人們寄予厚望。早在上世紀90年代，國外開始嘗試深部腦刺激術促醒植物人的實驗性治療，取得一定療效。2007年《nature》雜志報道美國醫(yī)學人員為一名大腦受到嚴重損傷、昏迷6年的病人大腦內植入腦起搏器后，病人可以說話、梳頭、刷牙、和家人玩紙牌，并能進行簡單的肢體運動，為此類型患者的治療提供了重要參考。2010年開始，原北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科昏迷促醒團隊在國內首次大規(guī)模開展植物人促醒的研究和臨床治療，在國內三甲醫(yī)院中率先組建了神經(jīng)調控治療植物人的獨立科室，于2011年完成了國內首例植物人腦起搏器促醒手術。十余年間共完成植物人DBS手術二十余例，促醒率大于30%，取得良好效果，積累了豐富的經(jīng)驗。在改革重塑為解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心后，七中心神經(jīng)外科保留精干力量，發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢，在昏迷促醒治療這一領域繼續(xù)深入挖掘。對于植物人的臨床分型、預后判斷、治療選擇、治療實施細節(jié)等方面的認識均不斷提高。在前期基礎上，又陸續(xù)開展了針對昏迷早期患者的短時程經(jīng)皮穿刺脊髓電刺激、針對兒童和并發(fā)癲癇患者的迷走神經(jīng)電刺激等新技術手段。在DBS腦起搏器手術上也優(yōu)化了流程，精準了靶點定位，縮短了手術時間。近日，七中心神經(jīng)外科促醒團隊再次為一名植物人患者成功實施腦起搏器手術，接受手術的是一名中年男性患者。該患者1年余前因腦干梗死突發(fā)意識昏迷，呼吸困難，在當?shù)蒯t(yī)院搶救后生命得以挽救，出現(xiàn)清醒-睡眠周期，意識也有所恢復，能理解簡單指令，被診斷微意識狀態(tài)MCS+，但睜眼困難，肢體活動很弱，肌張力增高。家人為了喚醒他，赴各地求醫(yī)問藥，嘗試多種治療但毫無效果，經(jīng)過多方了解和深思熟慮，為給親屬一次重生的機會，決定接受該手術治療?；颊呓?jīng)過一系列嚴格的術前評估后，接受了雙側中央丘腦深部電刺激植入手術，手術分期進行，2022年10月28日接受電極植入一期手術，術后影像學證實電極準確置入預定位置，無手術出血等并發(fā)癥。電極通過外掛延伸導線引至體外，采集大腦核團場電位信號測試，為后續(xù)程控積累數(shù)據(jù)。一周后2022年11月4日完成二期電池植入手術。值得一提的是，該患者在一期手術次日晨即出現(xiàn)右手活動明顯靈活的改善表現(xiàn)，這也是在昏迷促醒病人DBS手術中首次觀察到明確的微毀損效應可能。該患者近期開機，進一步的刺激參數(shù)調整、治療效果評估仍在繼續(xù)觀察中。該患者治療由天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)何江弘主任團隊與七中心神經(jīng)外科昏迷促醒團隊協(xié)作完成，外科治療由七中心神經(jīng)外科夏小雨副主任醫(yī)師在何江弘主任指導下完成，患者篩選評估和術后程控由天壇醫(yī)院神經(jīng)外科意識障礙病區(qū)楊藝主任主導。夏小雨主任介紹說，腦深部電刺激治療植物人的基本原理，是腦損傷后維持人體意識清醒的喚醒系統(tǒng)受到損害，現(xiàn)有治療方法是通過各種手段調動機體自身功能達到恢復，但植物人往往并不能通過自身的潛能來達到這個目的，因此通過植入腦深部電刺激系統(tǒng)，對病人的喚醒系統(tǒng)施加外源的持續(xù)電刺激，提高人腦的生理電活動，從而使其達到維持意識清醒的水平。其治療的最難點在于刺激靶點的確定。與帕金森、特發(fā)性震顫等病人不同，植物人患者腦結構通常都有移位、變形，且植入靶點為核磁不可見靶點，在定位上存在一定難度。在實際臨床應用中，通常只有腦干卒中、彌漫性軸索損傷、早期缺血缺氧性腦病這三種病因導致的昏迷患者因腦結構相對變化較小因而適宜采取DBS治療，對于腦外傷特別是去骨瓣的昏迷患者，往往只能接受脊髓電刺激植入術治療。盡管DBS用于昏迷促醒已有近三十年的歷史，在國內開展也有十余年，但客觀的說，目前DBS治療昏迷促醒仍是一種探索性工作，有很多問題有待進一步研究、改進。我們僅建議慢性意識障礙3個月以上，接受其他治療促醒無效，經(jīng)過嚴格術前評估具有清醒可能，病人家屬知情同意的前提下，DBS可作為一種嘗試性的治療方法。接受手術治療后，患者不會馬上出現(xiàn)意識恢復，需要3-6月的持續(xù)刺激才會看到明顯效果。七中心神經(jīng)外科作為國內開展此項技術最早、手術病例數(shù)最多的中心，會繼續(xù)在此領域深耕，力求取得更大的突破，為昏迷促醒事業(yè)貢獻自己的努力。2022年11月13日1540
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 長期昏迷病人系指病人處于植物人的狀態(tài)，給家庭帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔和壓力。隨著基礎研究和臨床工作的不斷深入，近年來對長期昏迷病人有了一些新的認識，治療上也取得了一定的新進展，提升了促醒治療的水平和質量?！局委熢瓌t】?病因治療。積極的病因治療是為首要。否則將會加重昏迷程度和影響病人的蘇醒。?腦保護劑治療。長期昏迷病人的神經(jīng)細胞會發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基損傷等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護腦神經(jīng)細胞，可以避免腦細胞的進一步受到損害。?保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷病人的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。除應加強吸痰護理工作外，必要時應及時予以氣管切開術，有利于呼吸、給氧和吸痰。?防治感染?；杳圆∪说挚沽Φ拖?，易引起肺部及尿道感染。故應選用廣譜抗生素，以抗菌效果最大而毒性最小者為宜；同時加用免疫增強藥物治療，以提高療效。?預防和控制高熱。病人由于下丘腦體溫調節(jié)功能紊亂或感染引起的高熱對腦神經(jīng)的損害嚴重，對意識的恢復不利，應采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合使用。?預防和控制癲癇。腦部損傷極易引發(fā)癲癇，癲癇尤其是大發(fā)作，可以加重神經(jīng)細胞缺血缺氧。故對癲癇應早預防、早治療。但抗癲癇藥物多有中樞鎮(zhèn)靜作用，長期大量使用反而會加劇病人的意識障礙，故應使用較小劑量和對意識障礙影響較小藥物為好。?加強營養(yǎng)。昏迷病人的能量消耗是正常人的140％-250％，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷病人康復的基本條件，同時應給與足量的多種維生素和微量元素。?防治并發(fā)癥。如加強定時翻身及皮膚護理防止壓瘡的發(fā)生，使用胃黏膜保護劑預防應激性胃潰瘍，行腦室（或椎管）-腹腔分流術治療腦積水等?！舅幬镏委煷傩选???目前主要有兒茶酚胺激動劑、膽堿能激動劑（包括抗膽堿酯酶抑制劑）和其他一些藥物。1、兒茶酚胺激動劑。腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及其通路的破壞，導致多巴胺合成的減少和兒茶酚胺神經(jīng)沖動傳導的受阻。兒茶酚胺激動劑能減輕腦部抑制，且能提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、腦灌注壓和腦血流量。其原理是美多巴等左旋多巴在體內可以轉化為多巴胺和去甲腎上腺素，補充正常遞質的不足。泰舒達和溴隱停等激動劑，則是選擇性作用于多巴胺受體的突觸后膜，使其增強對多巴胺的敏感性和增強多巴胺的療效。2、膽堿能激動劑。石杉堿甲（哈伯因）是最近從我國石杉科植物千層塔中分離出來的一種高效可逆的膽堿酯酶抑制劑。他克林（其代謝產物為維那克林）為另一新型可逆的中樞膽堿酯酶抑制劑，口服后可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且持留時間較長。上述2藥均可口服，對改善認知、記憶及行為作用明顯。胞二磷膽堿為常用的膽堿能激動劑，可較大劑量的靜脈滴注或肌注；能增強有關的網(wǎng)狀結構功能，對錐體束也可起興奮作用，使受損的運動功能得以恢復；還可擴張血管床，增加腦血流量。3、鹽酸納洛酮（金爾倫）。其化學結構與嗎啡相似，對阿片受體親和力比嗎啡大，能阻止嗎啡樣物質(內啡肽)與阿片受體結合，故成為阿片堿類解毒劑?？捎杓∪饣蜢o脈注射。4、其他藥物。如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復康、腦活素、腺苷鈷胺、依達拉奉、克腦迷、氯酯醒、細胞色素C、ATP、尼莫地平、銀杏葉制劑等，對長期昏迷病人的預后轉歸有其一定的積極療效，但在綜合治療中已常使用了此類藥物?！靖邏貉跖撝委煷傩选???是指在大于1個標準大氣壓的高壓氧艙內間斷吸入100％氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以：1、糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細胞的能量供應。2、降低顱內壓，減輕腦水腫。3、改善腦微循環(huán)。4、改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，故具有促進昏迷覺醒的功效。目前認為，高壓氧治療開始越早效果越好?！咀贤饩€照射和充氧自血治療促醒】???一次抽取病人靜脈血200ml~400ml經(jīng)一定波長紫外線照射和充氧10分鐘后立即回輸給病人一種療法。每天或隔天一次，10次為一療程。能明顯增加血氧含量，增強體質，促進神經(jīng)和免疫功能，而起到促醒輔助作用。此療法比高壓氧艙治療迅速、安全和價廉。【氫氣注射治療促醒】???通過皮下注射高純度（99.9999％）氫氣1oml1~2次/日，或隔日椎管內注射一次，10天為一療程。具有清除自由基、抗感染的明顯效果，而起到促醒輔助作用。【電刺激治療促醒】??神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激、深部腦電刺激（俗稱“大腦起搏器”）、周圍神經(jīng)電刺激（包括正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激等）。目前認為對長期昏迷病人的促醒具有一定療效，只要病情需要和容許值得試用?！酒渌委煷傩选??如：①音樂治療、②被動運動療法、③按摩治療、④視覺、聽覺、嗅覺、味覺刺激療法、⑤理療（熱療、水療）等，也為常用的輔助促醒療法。???盡管目前國內外對長期昏迷病人的治療方法較多，到目前為止還沒有能明確加速長期昏迷病人恢復意識和感知能力的特異性療法。故對長期昏迷病人單純依靠一種治療是不夠的，應早期積極實施綜合治療為好。再長期昏迷病人的促醒療效的個體差異性很大和需要一定的時間，方能達到集小勝為大勝的目的。為此，臨診中切忌過早地宣布促醒無效為要。趙東升主任趙東升主任為原西京醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生，現(xiàn)擔任西安市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科副主任門診時間：周四全天門診三樓310室??研究領域：昏迷病人促醒，腦干出血，脊髓損傷癱瘓，腦積水，腦腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癲癇，腦癱，小腦扁桃體下疝畸形，大小便功能障礙，頑固性神經(jīng)性疼痛，三叉神經(jīng)痛，面肌痙攣，各種神經(jīng)損傷、糖尿病足、下肢缺血疼痛的治療。2022年10月23日367
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夏小雨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 植物人的直接死亡原因往往不是昏迷本身，而是昏迷臥床導致的肺部感染、營養(yǎng)不良、嚴重壓瘡感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，恢復意識是對于預防這些并發(fā)癥的關鍵，也是每個植物人家庭的最大愿望。目前國內外研究表明，植物人的促醒概率普遍較低，文獻報道大約20-40%，其中處于微意識狀態(tài)（MCS）的植物人對促醒治療反應最好，蘇醒概率遠遠高于植物生存狀態(tài)等其他類型的植物人。那么，什么是微意識狀態(tài)（MCS）呢？意識障礙是腦外傷、腦卒中或缺氧性腦病等一系列腦損傷后的呈意識障礙表現(xiàn)的臨床綜合征的總稱，細分亞類包括昏迷、持續(xù)植物狀態(tài)、微意識狀態(tài)等。一旦患者恢復了波動但可重復的意識征象，他們便進入了微意識狀態(tài)。微意識狀態(tài)的患者可完成一些簡單動作，比如眼球跟蹤一個物體進行運動；能遵從簡單的命令，比如能按照他人的要求完成睜眼、閉眼、握手、松手等動作；有簡單的情緒，比如能簡單表達高興等。只要存在以上幾種行為中的一條，患者就可能處于微意識狀態(tài)。根據(jù)對語言處理能力的差別，微意識狀態(tài)又被分為微小意識-（MCS-）和微小意識+（MCS+）。微小意識-患者表現(xiàn)出視物追蹤，疼痛刺激定位或主動運動反應（例如：手抓緊床單、提褲子、拔胃管等）。微小意識+患者可以遵循簡單的命令，可進行可理解的語言表達，或者有意向性溝通，但尚不能完成功能性溝通。微意識狀態(tài)患者意識水平可以長期停留在此階段，也可進一步提高至清醒，因此識別哪些患者為微意識狀態(tài)十分關鍵，除了根據(jù)臨床癥狀觀察，腦電圖、頭顱功能磁共振、SPECT等檢查也可提供重要的參考依據(jù)，關注微意識狀態(tài)這一關鍵期，積極促醒治療，能夠讓更多昏迷患者恢復清醒。夏小雨中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)學部副主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)學院八年制醫(yī)學博士，清華大學醫(yī)學院生物醫(yī)學工程系博士后北京醫(yī)學會疼痛學分會青年委員，北京神經(jīng)內科學會腦科學與人工智能專業(yè)委員會第一屆委員會委員。關注我，了解更多昏迷促醒知識。2022年10月21日1850
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夏小雨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心 神經(jīng)外科 在接受國內著名昏迷促醒專家何江弘主任的幫帶指導和前期培訓后，近日第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科昏迷促醒團隊首次獨立完成經(jīng)皮穿刺短時程脊髓電刺激促醒手術，為一名微意識狀態(tài)患者成功植入頸椎硬膜外穿刺電極。手術過程順利，植入電極位置良好。期待開機刺激一段時間后的療效觀察。與永久性植入脊髓電刺激手術相比，經(jīng)皮穿刺短時程脊髓電刺激手術具有損傷小、花費少的優(yōu)點，但有不能長久留置刺激（電極外掛刺激，兩周需拔出）的缺點。對于病程較早、期待加速促醒的昏迷患者尤為適合。2022年09月28日583
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 氣管切開在我們診斷治療中間的一個重要的作用，首先呢，氣管是要不要切開，什么時候切開，氣管切開呢，主要是對于長期慢性昏迷的病人呢，進行長期護理的一個措施，早一般疾病早期呢，是以氣管茶管為主，當病情逐漸穩(wěn)定，估計生命危險已經(jīng)基本脫離了，未來呢，但是病情還需要一段較長時間治療呢，這時候醫(yī)生就會建議您做氣管泄開了，通常是在病情的大概一個星期左右，會建議您做氣管切開，如果是說醫(yī)生從醫(yī)生已經(jīng)建議您做氣管切開，說明他對您的病情的第一關的保命應該已經(jīng)結束了，為了他的長期護理以及恢復以及安全，我們還是建議配合醫(yī)生領導的做氣管切開，這樣對于早期的這種肺部的護理其他都有很有益處，雖然說氣管切開在局部造成了一個新的一個損傷切口，不過呢，總體來講它是利拉魚弊，對于整體的病情的恢復都是有幫助的，所以這時候還是應該。 他積極的考慮氣管切帶插管，它畢竟是一短時短時間的，而且長時間的插管給病人帶來了非常不適的感覺。第二個問題呢，就是關于什么時候去拔氣管切開，氣管切開剛才講了，是早期為了能夠加強吸痰，改善供氧，讓病人的病情能夠逐漸穩(wěn)定下來，那到了后期病情逐漸穩(wěn)定之后，吸痰的這種需求沒那么高的時候，就應該逐漸減少氣管切2022年09月24日479
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天我們講一下腰穿在我們整個診斷和治療中間的一個重要的作用，在很多的病人里邊，醫(yī)生經(jīng)常會提起，讓他回去以后做腰酸測個壓力，不明白的是什么意思？一般情況下，腰穿呢，在疾病的早期，這兩種治療目標，一種呢就是測壓力呢，顱壓高不高，這涉及到未來要不要進行一些藥物，脫水的藥物的調整，還有早期呢，腦積液里邊呢，有很多出血，一些分泌的一些神經(jīng)毒性物質，可以通過做腰穿的一些毒性的物質快的排出，利于病情的恢復。到了后期一般呢，腦室呢，逐漸出現(xiàn)了擴大，腦萎縮引起了擴大，也可能因為是腦脊水擴大，這時候呢，也通過腰穿需要測定壓力。腰穿一般呢，是一個比較微創(chuàng)的手術，是在腰上呢，扎一個針，扎到這個腦脊液里邊，把腦結放出來，所以它的損傷是比較小的，正常的腰穿的壓力呢，是一上限是180到200，如果超。 透過這個呢，肯定就是腦積水，呃，或者是需要進行處理的，如果是在這個正常范圍之內，還有幾種特殊的情況，需要進一步的進行鑒別，總體來說腰穿呢，是一個微創(chuàng)的臨床非常常用的一個檢查，它的損傷是不是特別大，但是臨床治療的意義是很高的，如果醫(yī)生建議您做這種腰酸檢查的時候，還是要積極的進行配合。2022年09月11日415
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