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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天我們說一下治療上面的幾個重要的時間節(jié)點，因為一般情況下我們會強(qiáng)調(diào)幾個重要的時間節(jié)點，比如說得病以后的三個月、六個月和12個月，這三個重要的節(jié)點，從自然恢復(fù)的清醒率，在三個月之內(nèi)大概有50%的機(jī)會，病人獲得自己安道已經(jīng)恢復(fù)到三到六個月呢，還有20%的機(jī)會，那么六到12個月呢，就剩10%的機(jī)會，一年以后再恢復(fù)可能就比較難了。所以說這三個重要時間點大家還是要集中的在這幾個點里重要的治療，尤其是在頭三個月應(yīng)該開足馬力進(jìn)行了這種積極的治療，在早期治療里邊特別容易出現(xiàn)的一個誤區(qū)，就是為了求穩(wěn)，病人長期滯留在ICU，把前三個月的這種黃金治療時間給耽誤掉了，所以說一定要注意，哪怕是說家里邊的經(jīng)濟(jì)情況要不允許，但是我們要鼓勵病人在前三個月一定要保證充足的治療，而讓病人有足夠的恢復(fù)的時間。 對，還有一個問題就是有家屬在問，六個月就是一個重要的時間點，那我們現(xiàn)在病人已經(jīng)六個月了，過了這個重要的時間點，是不是未來就不可能恢復(fù)了？其實呢，剛才我們講從三個月、六個月，這是一個大的一個概率，大家通過一種大的概率來計算出來的，但是針對每個病人的情況還是要個體化的分析，比如說我已經(jīng)雖然五個月或者六個月了，這時候2022年09月04日
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肖其華主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 ?植物人（即“持續(xù)性植物狀態(tài)，簡稱PVS。）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)，除保留本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量代謝外，認(rèn)知能力已完全喪失。引起嚴(yán)重腦損傷的病因如重型顱腦損傷、心跳呼吸驟停和腦卒中都可造成意識障礙。經(jīng)藥物、高壓氧和康復(fù)理療，外傷性原因3個月、非外傷性12個月意識障礙未恢復(fù)稱為PVS。保守估計我國每年新增植物人7到10萬，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。事實上植物狀態(tài)并非不可逆，但植物人的促醒治療一直是醫(yī)學(xué)界的難題。近年來隨著科技的進(jìn)步，以腦深部電刺激(DBS)和脊髓電刺激（SCS）為代表的神經(jīng)調(diào)控療法給植物人促醒帶來了新的希望。神經(jīng)調(diào)控治療通過激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)改善病人意識狀態(tài)和認(rèn)知功能。1）脊髓電刺激（SCS）是是一種將電極植入脊柱椎管內(nèi)硬脊膜外，按照一定頻率、電壓的脈沖電流對脊髓神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)電刺激的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。適用于各種頑固性疼痛、昏迷促醒、帕金森病的步態(tài)障礙、糖尿病足等，具有良好療效。電刺激可增加腦干血流量，改善腦代謝功能，增強(qiáng)患者大腦的生理電活動，最終激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)恢復(fù)意識清醒。2）腦深部電刺激(DBS)在腦內(nèi)特定核團(tuán)植入起搏器，通過持續(xù)電刺激來糾正異常的神經(jīng)環(huán)路。因其微創(chuàng)、可逆、可調(diào)控，目前已經(jīng)成為腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展最快的治療技術(shù)。由于過去三十多年來DBS在帕金森病等運動障礙性疾病的治療中取得了巨大的成功，近年來逐漸應(yīng)用于癲癇、疼痛、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、植物人促醒等的治療?；杳源傩训陌悬c不同于帕金森病，近年基于中央環(huán)路理論（意識障礙的主要機(jī)制是丘腦直接損傷或變性），選擇刺激丘腦非特異性投射核團(tuán)，即中央丘腦作為靶點。主要是中央中核/束旁核復(fù)合體（CM-Pf）作為電極植入目標(biāo)。植物狀態(tài)的患者多個皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)纖維束都有不同程度損傷，而DBS可喚醒休眠網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整腦區(qū)間不同步的電活動，以促進(jìn)腦功能康復(fù)。目前對植物人促醒的適應(yīng)癥、術(shù)前評估、靶點選擇及療效評價還處于探索階段。但DBS療法為嚴(yán)重腦損傷的病人提供一種恢復(fù)意識狀態(tài)的新希望。2022年08月21日287
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 好的，各位病友，呃，今天我們跟大家分享一下一個新的藥物治療的方式，患病以后大家都希望能夠找到一些藥效特別好，能夠幫助快速恢復(fù)的這些藥物啊，實際上呢，在后霉塑型里邊，整體上沒有特別有效的藥物，包括前期我們提到的安宮牛黃丸等等，其實后期主要還是以康復(fù)為主，不過現(xiàn)在有幾個藥還是值得推薦一下，一個是金剛丸，這個藥呢，在很多的研究里邊，報告已經(jīng)證實了，對于病人是有效的，這在前面我們都已經(jīng)講過了，今天呢，講的是另外一個藥，就叫卓必坦昌，品名叫斯諾斯，斯諾斯呢是一個安定類的藥物，最早呢是用來進(jìn)行失眠治療的，類似于我們的安定，睡不著會吃它的副作用比較小，但是呢，這個藥呢，有一個比較嚴(yán)重的副作用，就是吃完之后會造成的這個人的這種躁動，或者精神不好，睡不著反而會更加躁動啊，在很多的研究里邊發(fā)現(xiàn)，對昏迷病人在吃這個藥的時候，就會出現(xiàn)一種比較明顯的這種副作用。 這種就是躁動，對于雖然對好的人來說想睡覺，躁動是個不好的事情，但是對于昏迷的病人，如果出現(xiàn)了活動的增多，明顯是那對我們是有幫助的，但是呢，出現(xiàn)這種比較明顯的這種躁動的反應(yīng)的情況，只有大概15%的病人會出現(xiàn)這種情況，所以說呢，我們一般在病人呢，在入院2022年07月23日702
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董月青副主任醫(yī)師 武警醫(yī)學(xué)雜志-專家論壇關(guān)注最小意識狀態(tài)董月青【關(guān)鍵詞】最小意識狀態(tài)；丘腦；電刺激;植物狀態(tài);促醒【中國圖書分類號】R651.1最小意識狀態(tài)（minimallyconsciousnessstate,MCS）是一種嚴(yán)重的意識障礙，卻又有別于植物狀，主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的能力。神經(jīng)行為學(xué)和影像學(xué)的研究顯示,MCS和植物狀態(tài)在臨床表現(xiàn)和神經(jīng)病理上存在明顯的差異，但是由于意識障礙患者覺醒的波動性，視覺、聽覺、運動和語言功能受損，限制了患者與檢査者進(jìn)行溝通，因此在臨床上存在很高的誤診率⑴。另外,MCS在預(yù)后方面較植物狀態(tài)的患者具有更大的神經(jīng)康復(fù)潛能，因此將兩者進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別具有重要的臨床意義⑵。筆者重點介紹MCS定義的提出，MCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床評估，討論對MCS進(jìn)行準(zhǔn)確診斷的評估技術(shù)，進(jìn)而為有效地治療提供重要的線索。1MCS定義的提出20世紀(jì)50年代至今，神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展使得很多嚴(yán)重腦損傷患者得以存活。盡管這些患者能夠睜閉眼，卻不具有交流的能力。1972年，Jennet和Plum把這種重癥監(jiān)護(hù)人為制造的“產(chǎn)品”稱為“植物狀態(tài)”。近些年，一些醫(yī)師應(yīng)用更具中性的詞匯“無反應(yīng)清醒綜合征（unresponsivewakeful nesssyndrome,UWS）⑶”來替代“植物狀態(tài)”這一名稱。然而，一些學(xué)者認(rèn)為,UWS缺乏機(jī)制的解釋，并且可能在一些植物狀態(tài)患者重新出現(xiàn)明確認(rèn)知功能的情況下，很難再把他們定義為植物狀態(tài)或昏迷。1995年，美國康復(fù)協(xié)會提出“最小反應(yīng)狀態(tài)（mini mallyresponsestate,MRS）”來描述這種間斷出現(xiàn)明確意識的行為，新診斷分類重點強(qiáng)調(diào)的是患者存在明確且有意義的認(rèn)知行為。鑒于植物狀態(tài)和昏迷患者同樣也可以表現(xiàn)出一定程度的反射性行為，所以Aspen工作組建議應(yīng)用MCS替代MRS,通過保留的意識來強(qiáng)調(diào)與植物狀態(tài)和昏迷的區(qū)別。2002年美國康復(fù)、神經(jīng)和神經(jīng)外科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙恢峦ㄟ^了MCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Aspen工作組的最初目標(biāo)就是通過建立可操作的MCS定義標(biāo)準(zhǔn)，更好地區(qū)別MCS與植物狀態(tài)。2診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床評估2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)要確立MCS的診斷，至少必須有一個清晰的、認(rèn)知和行為上的證據(jù)，在檢查中至少重復(fù)出現(xiàn)一次。由于MCS患者行為上的波動性，因此在做出診斷前需要一系列的檢査。在意識狀態(tài)穩(wěn)定前,意識狀態(tài)容易在植物狀態(tài)和MCS之間搖擺，使診斷更加困難。MCS要在明確出現(xiàn)以下條件一項或更多項后方可明確診斷：（1）簡單的指令行為；（2）手勢或語言上做出“是/不是”的反應(yīng)，無論正確與否；（3）理解語言表達(dá)；（4）對相關(guān)的環(huán)境刺激偶爾做出移動或有效的行為，而不是反射性的活動。例如，偶發(fā)的運動或有效的反應(yīng)：（1）出現(xiàn)喊叫、微笑、哭鬧等，需要明確這些運動或反應(yīng)是由帶有感情內(nèi)容的語言或視覺刺激引起，而不是由中性刺激引起;（2）直接由語言提示產(chǎn)生的發(fā)音或手勢；（3）移動物體時,物體位置與方向存在直接的關(guān)系；（4）觸摸或握持物體時帶有明確的感受物體尺寸和形狀的動作；（5）對移動或顯著的物體視覺追逐和固定。因為診斷MCS的標(biāo)準(zhǔn)很大程度上依靠語言和運動的完整，而失語和失用可能使床旁評估變得困難，所以在做出最終診斷前須詳加考慮。以下兩種復(fù)雜的行為出現(xiàn)之一,標(biāo)志著患者從MCS恢復(fù)：（1）明確且連續(xù)出現(xiàn)的、相互之間的交流，交流可以通過語言、書寫、是（否）的信號或通過增強(qiáng)的交流設(shè)備進(jìn)行交流；（2）物體的功能應(yīng)用，要求區(qū)別和準(zhǔn)確的應(yīng)用兩個或更多的物體。MCS的出現(xiàn)標(biāo)志著患者恢復(fù)了與環(huán)境相互做出反應(yīng)的能力。由于MCS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，而被進(jìn)一步分為MCS+和MCS-。MCS+表現(xiàn)為更高水平的行為反應(yīng)，如遵循命令做出動作或?qū)φZ言內(nèi)容做出特異反應(yīng);MCS-表現(xiàn)為低水平的非反射行為，如視覺追逐、疼痛定位或?qū)η楦写碳ぎa(chǎn)生微笑等反應(yīng)⑷2.2臨床評估對意識障礙患者進(jìn)行評估時，需要考慮可能影響診斷結(jié)果的相關(guān)因素。例如，對意識障礙人群行為上的波動性需要反復(fù)進(jìn)行評估，而且這些評估手段對神經(jīng)行為反應(yīng)要足夠地敏感。傳統(tǒng)的格拉斯哥(GOS)預(yù)后評分，只能反映患者個體的意識行為變化，不能區(qū)分隨機(jī)或反射性的行為與有目的的行為之間的區(qū)別，因此存在很大的局限性。為了克服此缺點，需要引入標(biāo)準(zhǔn)和個性化的評估手段。標(biāo)準(zhǔn)化的評分系統(tǒng)依賴固定的管理和評分程序,能夠評估更加廣泛的神經(jīng)行為功能;而個體化的評估就是對每個研究個體給予個體化、特異的問題進(jìn)行評估。標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)行為評估包括昏迷康復(fù)評分修訂版(CRS-R)、近昏迷-昏迷評分(CNC)、西方神經(jīng)感覺刺激簡介、西方腦外傷量表、感覺模式和康復(fù)評分等。盡管各種評分的觀測指標(biāo)不盡相同，但是所有的評分標(biāo)準(zhǔn)都包括聽覺、視覺、運動和交流的功能；所有評分系統(tǒng)都顯示出充分的可靠性和有效性，但是在心理測量和臨床應(yīng)用上又各不相同。在所有評分標(biāo)準(zhǔn)中.CRS-R被認(rèn)為是唯一能夠把植物狀態(tài)、MCS和昏迷進(jìn)行鑒別的評分系統(tǒng)。Giacino等⑸對80名意識障礙患者應(yīng)用CRS-R和殘疾評分(DRS)進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，盡管兩者做出同樣診斷的病例占87%,但是CRS-R卻在DRS診斷為植物狀態(tài)的患者中發(fā)現(xiàn)了10例MCS患者，而DRS診斷的MCS患者,CRS-R都做出了正確診斷。Schnakers等⑹對在創(chuàng)傷中心的急性期和在康復(fù)中心的亞急性期共60例腦外傷患者進(jìn)行了GCS評分、CRS-R和全面無反應(yīng)性量表(FOUR)的評估。29例被GCS診斷為植物狀態(tài)，而4例被FOUR發(fā)現(xiàn)至少有一項意識存在的指征，而CRS-R把7例FOUR診斷為VS的患者檢測出了MCS的證據(jù)，所有7例患者顯示出視覺固定，這是一種從VS中進(jìn)一步康復(fù)的預(yù)兆。3功能神經(jīng)影像評估功能神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展正在逐步改變?nèi)藗儗杳院吐砸庾R障礙認(rèn)識。當(dāng)我們認(rèn)為一些植物狀態(tài)患者將來會一直保持這種狀態(tài)的時候,實際上很多患者已經(jīng)進(jìn)入MCS。把植物狀態(tài)和MCS區(qū)分開是十分重要的，因為功能神經(jīng)影像顯示兩者在殘余大腦功能、意識認(rèn)知和預(yù)后等方面都存在明顯的差異⑺3.1功能磁共振(functionalMRI,fMRI)對于慢性意識障礙的患者,fMRI不僅能夠闡明神經(jīng)恢復(fù)和塑性的機(jī)制，還可以挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的意識障礙診斷概念。目前，臨床上主要通過任務(wù)態(tài)和靜息態(tài)功能磁共振來研究意識障礙患者的大腦功能，兩者有各自的優(yōu)勢,也存在各自的不足。在一項開創(chuàng)性的研究中，1例23歲因創(chuàng)傷所致植物狀態(tài)的女性患者在MRI掃描的時候，被要求從事運動和空間想象的任務(wù)，即打網(wǎng)球和在室內(nèi)行走⑻?；颊叩膄MRI激活模式與健康對照組相似，表現(xiàn)為在運動想象任務(wù)時運動輔助區(qū)的臨時激活，而在空間想象任務(wù)時表現(xiàn)為海馬旁回、后頂葉皮質(zhì)、運動前區(qū)側(cè)方皮質(zhì)的激活。盡管多學(xué)科的團(tuán)隊對患者進(jìn)行了詳細(xì)的神經(jīng)檢査，患者在缺乏認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的情況下，仍然出現(xiàn)了大腦的激活。這一令人興奮的發(fā)現(xiàn)揭示出在植物狀態(tài)和MCS患者中，盡管在床旁我們沒有發(fā)現(xiàn)積極的認(rèn)知能力，但是卻可以通過運動想象、空間想象、語言和視覺模式的fMRI發(fā)現(xiàn)⑼。另外,1例創(chuàng)傷所致的MCS患者在釆用上述兩個想象任務(wù)進(jìn)行MRI掃描的時候進(jìn)行了“是”和“否”的回答問。以上研究的共同點就是，任務(wù)態(tài)功能MRI為臨床提供了在床旁檢查發(fā)現(xiàn)不了的意識認(rèn)知證據(jù),這就提出了一個問題，即功能MRI作為一種檢測手段,是否可以被整合到臨床意識的診斷中去？在檢査中存在的問題就是患者具有認(rèn)知的波動性，并且可能不是按照我們的指令進(jìn)行精神想象，而使診斷出現(xiàn)錯誤。靜息態(tài)功能磁共振(resting-statefunctionalMRI,rs-fMRI)，是基于靜息狀態(tài)下大腦的自發(fā)波動與相關(guān)功能腦區(qū)在時間上相關(guān)的原則而產(chǎn)生的檢查。確定大腦活動的靜態(tài)相關(guān)產(chǎn)生了“靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)”的概念,包括默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)(defaultmodenetwork,DMN)、顯著網(wǎng)絡(luò)、丘腦-皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)和執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)等。目前，對昏迷康復(fù)的研究最引人矚目的靜息態(tài)網(wǎng)絡(luò)是DMN0灰質(zhì)的節(jié)點廣泛分布在網(wǎng)絡(luò)中，包括后扣帶回皮質(zhì)、楔前葉、前額葉皮質(zhì)中部、頂葉的下部(角回和緣上回)、海馬結(jié)構(gòu)。研究顯示,在創(chuàng)傷昏迷康復(fù)后出現(xiàn)了DMN連接的改變[⑴，縱向的DMN連接增加與功能康復(fù)相一致〔⑵，且DMN網(wǎng)絡(luò)功能失常的嚴(yán)重程度可以預(yù)測神經(jīng)認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)'貫。此外，Rs-fMRI測量的DMN中皮質(zhì)節(jié)點的功能連接與彌散張量成像測量所得的節(jié)點之間白質(zhì)結(jié)構(gòu)連接相一致。Rs-fMRI與彌散張量成像檢査結(jié)果的一致性說明與健康受試對照者一樣，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)連接是功能連接的基礎(chǔ)''婦。最值得注意的是DMN中功能連接的強(qiáng)度與創(chuàng)傷后昏迷的意識水平呈線性相關(guān)。3.2PTE-CT的研究大腦能量代謝依賴不間斷地葡萄糖消耗，并可以通過氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）進(jìn)行檢查。在意識喪失后，腦葡萄糖代謝率（CMRglc）下降到正常的50%以下。植物狀態(tài)急性期患者CMRglc下降到正常的40%~50%，而在亞急性和慢性階段進(jìn)一步下降到正常的309^40%（圖1）。逐步提高意識水平似乎與一個逐步倍增的能量代謝相關(guān)。圖1植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)的PET-CT影像A.植物狀態(tài),可見紅色低代謝區(qū)域覆蓋整個額顓頂枕部皮質(zhì)，像頭盔一樣覆蓋在大腦皮質(zhì)上；B.最小意識狀態(tài)，可見抑制區(qū)域主要是點塊狀分布在大腦皮質(zhì)以往的研究表明，意識活動的相關(guān)區(qū)域包括腦干內(nèi)的覺醒中心和額-頂皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)、前楔葉等相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域,這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了整體意識的框架。隨著平均皮質(zhì)CMRglc值在正常的40%和“突觸”能量在正常的34%時,VS患者的大腦皮質(zhì)可能處在一個低水平的能量周轉(zhuǎn)狀態(tài)。Maandag等[負(fù)研究顯示,這些患者的神經(jīng)活動占主導(dǎo)地位的是低頻活動，不能反映廣泛的皮質(zhì)連接。VS患者的腦電圖顯示較低頻率活動（硏。）的增加，同時伴有高頻率活動（0和丫）的減少。而MCS患者可以處于一個中間的能量狀態(tài)，支持向正常神經(jīng)元活動的過度'⑹，使大腦皮質(zhì)能夠遠(yuǎn)距離連接而增加認(rèn)知。MCS患者額-頂區(qū)內(nèi)的平均代謝為60%,接近正常，較植物狀態(tài)患者的代謝（42%）明顯增加，并且額-頂區(qū)在所有大腦功能區(qū)中增加最為明顯，從而支持額-頂葉皮質(zhì)在意識障礙的發(fā)病中可能起著重要的作用。楔前葉和相鄰的后扣帶皮質(zhì)被認(rèn)為在整合、輸入額-頂葉認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)信息中起著重要的作用,因此，楔前葉活動的出現(xiàn)與總體的額-頂葉CMRglc的增加密切相關(guān)。有人提出楔前葉代謝率的保留能夠區(qū)分MCS和植物狀態(tài)，而楔前葉的軸索再生一直被視為患者從MCS中復(fù)蘇的驅(qū)動機(jī)制"I。植物狀態(tài)患者皮質(zhì)活動的分布均勻，體素變異很小，由此可以推斷大腦的各個區(qū)域存在均一的低代謝，不存在正常代謝的區(qū)域。而在感覺（輸入），額-頂皮質(zhì)（認(rèn)知）和運動（輸出）網(wǎng)絡(luò)中存在功能完整的皮質(zhì)群島是MCS的主要病理特征?；趯Υ竽X代謝的研究，日本和歐美國家應(yīng)用脊髓電刺激治療意識障礙患者，并取得了一定的療效。我們在國內(nèi)率先應(yīng)用高頸段脊髓電刺激治療意識障礙患者,把電極放置到C24的硬脊膜外,特別是對于MCS患者取得了較好的療效，患者促醒的概率達(dá)到62.5%。我們觀察到脊髓電刺激能夠增加患者大腦皮質(zhì)細(xì)胞的代謝，并且誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變15。過去10年見證了我們對意識障礙研究的重大進(jìn)步。我們定義了MCS,應(yīng)用全新功能影像對MCS和植物狀態(tài)的病理生理、殘余腦功能和預(yù)后進(jìn)行了評估。很多理論和經(jīng)驗都支持MCS較植物狀態(tài)對治療干預(yù)存在更好的前景，可能會給我們帶來意想不到驚喜。隨著更多全新的模式和分析方法的出現(xiàn),延伸了我們處理數(shù)據(jù)的能力，對那些接近正常認(rèn)知卻不能用言語或動作進(jìn)行表達(dá)的患者，會有全新的認(rèn)識,進(jìn)而會改變有關(guān)意識障礙的傳統(tǒng)觀念。?【參考文獻(xiàn)】[1]SchnakersC,VanhaudenhuyseA,GiacinoJ,etal.?Di 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徐瓏副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 大家好，我是老徐，很高興又和大家見面了。我在出門診的時候，經(jīng)常會有家屬這樣問我大夫，我們家這個病人已經(jīng)昏迷兩三個月了，是不是現(xiàn)在就沒有什么辦法了？于是就會對我們發(fā)出靈魂的三個問題意識障礙治療中有沒有促醒的特效藥物？有沒有特效的手術(shù)或者其他治療方案？病人短期內(nèi)醒不過來，意味著以后就醒不過來了。要回答這幾個問題，首先我們要辯證的來看待。目前來說，意識障礙的整個治療過程在世界范圍內(nèi)是非常困難，也是非常棘手的臨床問題之一。 并不存在所謂的一針靈的特效藥物，也不存在所謂一刀靈的特效的手術(shù)，而且從治療療程上來說，也不是短期內(nèi)能夠一蹴而就的。但是絕大多數(shù)意識障礙的患者經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療，最終的效果還是不錯的。 譬如神經(jīng)調(diào)控手術(shù)治療、經(jīng)顱磁刺激治療、精顱電刺激治療、高壓氧治療、綜合康復(fù)訓(xùn)練治療、針灸中醫(yī)治療等等。在經(jīng)過這些諸多的綜合治療方案以后，很多患者是可以蘇醒的，但是這些患者的蘇醒，他的時間是不定的，從幾周到幾個月，根據(jù)個體情況以及治療方案不同都有所區(qū)別。但是跟我們在影視劇中經(jīng)?？吹降耐蝗磺逍眩瑤资甑闹参锶送蝗磺逍训臉蚨问遣煌?，甚至馬上清醒就可以對答如流，這些情況基本上在現(xiàn)實中是2022年06月26日519
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吳東宇主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 康復(fù)科 6月前，老王在過十字路口時被疾馳而來的轎車摔倒，隨即意識不清。頭顱CT顯示“彌漫性軸索損傷硬膜下血腫顱骨多發(fā)骨折”。老王持續(xù)意識不清，帶著氣切、胃管、尿管，如何進(jìn)一步治療，家屬心急如焚。家屬通過查閱資料，查到我們最近發(fā)表的兩篇關(guān)于慢性意識障礙預(yù)后及治療的SCI文章，于腦外傷后3月余找到中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)二科意識障礙促醒團(tuán)隊，尋求促醒治療。患者入院時呈持續(xù)性植物狀態(tài)，解決意識問題迫在眉睫?；颊呷朐簳r昏迷恢復(fù)量表評分為5分（滿分23分），診斷無反應(yīng)覺醒綜合征（持續(xù)性植物狀態(tài)）。患者腦電非線性分析評估結(jié)果顯示：安靜閉眼非線性指數(shù)為0.59，針刺患側(cè)非線性指數(shù)為0.62，針刺健側(cè)非線性指數(shù)為0.58，說明患者在痛刺激下無反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，我們制定了多靶點、多療程的經(jīng)顱直流電刺激，結(jié)合中醫(yī)針刺、放血的治療方案。第一個療程治療后，患者開始有眼神追蹤，眼神定位。第二個療程后，患者有小幅度轉(zhuǎn)頭動作，可緩慢的完成左下肢小幅度屈伸，能完成簡單的指令運動?；杳曰謴?fù)量表評分為12分。腦電非線性分析數(shù)據(jù)顯示：安靜閉眼非線性指數(shù)為0.67，針刺健側(cè)非線性指數(shù)為0.78，針刺患側(cè)非線性指數(shù)為0.70，說明患者在痛刺激下健側(cè)明顯有反應(yīng)?；颊咴谥委熀笃优d奮性增加，處于“最小意識狀態(tài)”。目前患者還在治療中，期待他有更好的恢復(fù)。（李媛媛）2022年06月15日364
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劉佳副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 【高壓氧艙治療促醒】是指在大于1個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的高壓氧艙內(nèi)間斷吸入100％氧的治療方法。臨床實踐證實高壓氧可以：1、糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細(xì)胞的能量供應(yīng)。2、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。3、改善腦微循環(huán)。4、改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，故具有促進(jìn)昏迷覺醒的功效。目前認(rèn)為，高壓氧治療開始越早效果越好?！咀贤饩€照射和充氧自血治療促醒】一次抽取病人靜脈血200ml~400ml經(jīng)一定波長紫外線照射和充氧10分鐘后立即回輸給病人一種療法。每天或隔天一次，10次為一療程。能明顯增加血氧含量，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)和免疫功能，而起到促醒輔助作用。此療法比高壓氧艙治療迅速、安全和價廉?！練錃庾⑸渲委煷傩选客ㄟ^皮下注射高純度（99.9999％）氫氣1oml1~2次/日，或隔日椎管內(nèi)注射一次，10天為一療程。具有清除自由基、抗感染的明顯效果，而起到促醒輔助作用?！倦姶碳ぶ委煷傩选可窠?jīng)電刺激包括脊髓電刺激、深部腦刺激（俗稱“大腦起搏器”）、周圍神經(jīng)刺激（包括正中神經(jīng)刺激、迷走神經(jīng)刺激等）。目前認(rèn)為對長期昏迷病人的促醒具有一定療效，只要病情需要和容許值得試用?！踞槾讨委煷傩选恳坏┎∏榉€(wěn)定和病情許可，可適當(dāng)考慮給予治療，據(jù)說對促醒有輔助療效?！酒渌委煷傩选咳纾孩僖魳分委煛ⅱ诒粍舆\動療法、③按摩治療、④視覺、聽覺、嗅覺、味覺刺激療法和⑤理療（熱療、水療）等，也為常用的輔助促醒療法。2022年06月03日783
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董月青副主任醫(yī)師 什么時候就是說通過我們的治療之后呢，患者可以就去除我們這個人工氣道了呢，啊，包括我們氣管插管啊，包括我們的這個氣管切開等這些因，首先第一個因素就是說什么呢，我們首先說我們的呼吸已經(jīng)不用呼吸機(jī)支持了，不用再通過呼吸的時候，我們自己就可以呼吸了，這種情況，這是首先撤掉我們?nèi)斯獾赖谝粋€因素啊，呃，在這個因素情況下呢，其實也并不是說我們馬上不用呼吸，吸馬上就拔了罐了，并不是這樣的，首先要看到就是說什么呢，就說我們，呃，觀察到說，如果是痰液可以從著我們的氣管內(nèi)，非常痰一咳e就噴出來了，這種情況啊，就噴的好遠(yuǎn)那種情況，這說明它的肺部的功能和氣道的功能還是很不錯的，這個時候呢，我們會這是一個考慮曲膚的因素，另外一個就是意識，在我們腦外科中的話呢，就是說如果患者意識進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，例如你讓他，呃，有一些吞咽活動了，吞咽活動呢，就好一些，就在于什么，就是說患者如果，呃，口咽部有痰液刺激的時候呢，他不會流下去，他可能會自己咽下去，這種情況，另外一個就是什么呢，如果是能夠。 伸舌頭這種情況，這個意識應(yīng)該非常不錯了，那他他會自己會伸舌頭啊，這種情況啊，就說明什么情況呢，病人呢，就是說，呃，將來發(fā)生這種舌后墜2022年05月07日885
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董月青副主任醫(yī)師 呃，昏迷的病人啊，我們。 什么時候選擇這個氣塊切開更好一些呢？ 因為受到了顱腦外傷，或者是我的腦卒中，或者是缺血缺氧性的腦損傷之后，呃，病人可能長期的昏迷啊，這時候呢，家屬呢都不愿意，可能切塊，切開這個氣管，就是在這，在這個我們這個地方切一個小口，從這個地方把氣管切開之后放一個管啊。 都不愿意聊。 啊，氣管切開，特別是對于一些老人啊，家屬呢，更覺得就是說會增加老人的痛苦等等這些情況，那么我們在醫(yī)學(xué)上怎樣啊，選擇這個氣管切開的時機(jī)呢？啊，對于應(yīng)該切開的患者呢，我們做到應(yīng)切一定要進(jìn)切啊，對于不應(yīng)該切開的呢，我們盡量減少這種創(chuàng)傷和后面的這個痛苦啊，呃，在醫(yī)學(xué)上是這樣的啊，如果是我們這個患者。 顱腦創(chuàng)傷比較重。 這個時候呢，我們預(yù)期患者會在一兩周之后呢，仍然會處于一個比較深的昏迷狀態(tài)的時候呢，這個時候呢，我們就會，嗯。 給患者做這種氣管切開，就是說，所以，所以說我們醫(yī)生對病情的判斷的是非常重要的啊。 所以的話呢，對于任何氣管切開的時間的選擇，應(yīng)該是個體化的進(jìn)性啊，對于一些老年人啊，有呼吸道病史的人啊，一些肥胖的人，這些這些患者的話呢，可能更早切片切管切開呢，會更2022年04月18日267
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