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董月青副主任醫(yī)師 我們患者什么時候進行這種康復最好呢，其實呢，嗯，現(xiàn)在的觀點是什么呢，越早越好，呃，為什么呢，因為呃從來我們促進中心的很多例子可以發(fā)現(xiàn)很多患者呢，如果康復的晚了之后，即使經過我們治療清醒之后患者存在了一個嚴重的這種肢體的障礙啊，例如我們從新疆轉來的一個外傷的患者才三四個月，嗯，即使后來我們都醒了之后呢，它也會出現(xiàn)了一個非常嚴重的這種肢體的障礙，他就區(qū)區(qū)就是一直放在那兒，就再也打不開了啊，還有一個就是呃，一個內蒙古的一個患者也是外傷的他這個手一直就這樣一直這樣，因為沒有進行康復，所以說他醒了啊，醒了也不錯，但是呢，導致這個整個這個瘦的功能就喪失了，而如果我們的康復從一開始也就是從我們監(jiān)護室的時候就開始的話情況并不是這樣的，我們從一開始的時候患者的幾率比較高的話，我們就對癥的進行治療啊，我們就用一些矯正的器械，我們矯正版啊什么的來矯正我們的這個足的下垂啊。 我們的一些個上肢下肢這種矯正器械呢，來矯正這個患者的這個肢體的那種活動啊，最終呢會使這個患者呢，能夠達到一個肢體的肌張力不高，對于肌張力特別高，最后出現(xiàn)畸形的患者呢，我們中心呢，也會做一些個這個肢體肌肉的一個松解或肉毒素的這樣治療使患2021年05月03日
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董月青副主任醫(yī)師 兒童缺血缺氧性腦損傷的康復歷程董月青主任的昏迷促醒多協(xié)作中心2年前，濤濤因為意外，心跳呼吸驟停，隨經即時搶救，但是任然不能恢復意識。原本聰明伶俐、活潑可愛的兒子，現(xiàn)在卻成植物人了，喉管被切開，插著鼻飼管、導尿管，只是睜著眼睛身體卻一動不動，對于媽媽的呼喚也不知一點回應。孩子的爸爸說“孩子痛苦的是身體，而我們痛苦的是精神，整個家庭都快繃不住了”。很多人都叫他們放棄孩子，但是說放棄，卻很難，孩子太年輕了。前途一片黑暗，當?shù)蒯t(yī)院沒有辦法了，家里都不知道去哪里治療。濤濤的姐姐從網上查到我們昏迷促醒中心，當時我還在天津武警醫(yī)院（現(xiàn)在在北京），我們評估后發(fā)現(xiàn)病人的確實植物狀態(tài)，但是孩子還小，我們促醒中心沒有放棄，進行了充分的評價，決定給孩子實施一個“高頸段脊髓電刺激”昏迷促醒術。 圖1：手術很微創(chuàng)濤濤后續(xù)康復的路程是艱辛的，其中碰到很多問題，如封閉氣管起開等問題，康復的問題，這里提醒大家的是，我都有您們的聯(lián)系方式，碰到問題都可以聯(lián)系我。圖2：先說康復的過程，漫長而艱辛，要從躺在床上，到慢慢坐起來，到最終站起來奔跑。這里要告訴家屬的是，腦康復特別是意識的恢復是一個漫長的過程，特別是缺血缺氧性腦損傷，一定要注意昏迷促醒的過程并不是一蹴而就的，而是一個長期的過程，在網上看到“有些病例幾天就醒了”。只能說明病人并不是長期意識障礙，昏迷促醒沒有捷徑，尋找捷徑的想法就很危險。家屬一定要在昏迷促醒過程中充分耐心的進行刺激和康復。在整個康復過程中。家屬要學會簡單的識別患者的意識狀態(tài)，例如通過視覺追蹤或疼痛刺激定位發(fā)現(xiàn)患者處于最小意識狀態(tài)。在這里舉一個例子，一個福建的患者。在當?shù)刈龅募顾桦姶碳な中g，然后一直沒有醒。我對這個患者重新進行了刺激調試，三個月后家屬認為沒有進步。后來我親自去福州檢查病人發(fā)現(xiàn)，其實患者已經能夠到達了最小意識狀態(tài)，病人是有希望恢復意識的。這里說明什么呢？家屬在康復的過程中一定要準確的識別病人的意識狀態(tài)變化，另外手術的病人要定期和我聯(lián)系，刺激是需要調節(jié)參數(shù)的，而不是手術后一成不變的，手術的成功關鍵是調控。另外，在整個康復的過程中，家屬也需要從焦慮抑郁這種情緒中慢慢解脫，當患者出現(xiàn)一些實質性的變化是例如封閉氣管切開，拔出了胃管，能夠逐漸坐立或行走，甚至部分說話時。家屬會對后續(xù)的治療康復充滿信心。但是需要提醒的是這些患者腦損傷非常嚴重，因此出現(xiàn)變化的時間較長，家屬一定要有充分的耐心，就像本篇文章濤濤一樣家屬的父親，母親和姐姐。為了看病，舉家從山東來天津，這兩年一直在天津對濤濤進行持續(xù)的康復治療，才取得了現(xiàn)代的成果，濤濤是幸運的，因為有不離不棄的父母和姐姐。我們在這里也可以看到家屬的心路歷程從最初的焦慮，認為這么長時間了，病情還沒有一點進展到病人出現(xiàn)點滴變化時的喜悅。到目前患者能夠獨立的行走，但是家里可能憂慮的是孩子高級認知出現(xiàn)障礙，例如姐姐說的自私情況，還有就是孩子的智力還需要慢慢的學習。從濤濤整個的康復歷程來看家屬要抱定不離不棄的決心。就像今天剛剛出院的一位2歲寶寶媽媽那樣說的那樣，“走著走著花就開了，寶寶一定會越來越好”。我們昏迷促醒中心經常會收治嬰幼兒患者，其中腦炎和缺血缺氧性腦損傷最為常見。兒童的特點和成人不太一樣，我們不能輕易的定義患者是否進入一個什么“植物狀態(tài)”或“最小意識狀態(tài)”了呀！我們在下結論的時候一定要非常的謹慎。嬰幼兒大腦恢復是我們難以想象的，所以我們一般無論碰到多么嚴重腦損傷的患者，一般不要貿然下結論，控制一些現(xiàn)有癥狀，如抽搐，高熱，感染等因素后，恢復大腦的一個穩(wěn)態(tài)，然后再決定下一步治療！因此我們需要堅持，做到堅持---評估---再堅持---再評估，如果好轉我們就繼續(xù)努力。謹以此文獻給面對病魔而不離不棄的廣大家屬和從事昏迷促醒事業(yè)的醫(yī)護人員！我們不離不棄，我們身擔重責，始終以“促醒一名患者，挽救一個家庭”為理念。想一想千里來就醫(yī)的患者家屬，拖家?guī)Э?，想一想還沒有清醒的患者，世界再苦，我們都沒有放棄的理由。在與命運的較量中，勝利屬于一直堅持的我們。2020年07月05日2878
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 嗯，所以說在下一步的治療當中，這個康復是一個特別重要的一個步驟，那您能不能跟我談跟我們談一談現(xiàn)在這個康復的呃手段都有哪些方式都有哪些，還有大家比較疑問的是可以做一些醫(yī)療器械的呃，可以。 就是做其他機械的這個康復，嗯啊，植物人的康復應該還能做的還是比較多的，從我們傳統(tǒng)的教科書上講到的，首先他做平穩(wěn)以后應該出來做一些常規(guī)的康復，比如說針灸理療床旁的按摩關節(jié)的一些被動的活動，這樣來保持一個積極的狀態(tài)，另外做高壓氧的治療，這樣能夠提高這個神經細胞的這個恢復還有一些藥物的治療，這都是出來一些常規(guī)的，當他的這種病情經過一些簡單的床旁的徒手的康復恢復好了以后，以后還可以到康復科康復科以后還可以做一些器具的，比如說蹬自行車，比如說站立床，比如說坐輪椅，還有很多的器械就是根據(jù)他做后期恢復的情況，然后可以給他逐漸加一些康復的這些訓練的工具作為康復是一個很大博大精深的一個康復的一個學科里邊還有很多的內容可以讓他們去實現(xiàn)，但是有些病人比較重，那可能就是只能根據(jù)病人的病情進行選擇了，實際上他能選擇的內容還不止這些，也就是說呃有這。 這個專門的康復師可能會建議他做哪些運動適合他的哪些運動對他需要能做的內容2020年05月18日1431
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宋健主任醫(yī)師 中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經外科 首先我們來看看昏迷患者蘇醒的三部曲：昏迷--植物狀態(tài)--最小意識狀態(tài)我們先了解什么是最小意識狀態(tài)：一、最小意識狀態(tài)：對自身和周圍環(huán)境有限但清晰的知曉，在可重復性或持續(xù)性為基礎，至少有下列行為中的一種：1.執(zhí)行簡單的指令2.用手勢或言語表達是/否反應（不論正確與否）3.可理解的言語4.有目的的行為（包括環(huán)境刺激相關的動作或有效行為，而非反射活動所引起）二、植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者可以覺醒，但對自身和周圍環(huán)境不能知曉。三、昏迷：特征是無覺醒和意識，是一種無反應狀態(tài)。患者閉眼，不能夠被喚醒，對自身和周圍環(huán)境不能知曉。對刺激不能產生自發(fā)的覺醒和睜眼?？祻椭委煟焊邏貉踔委煛⑸窠洿碳く煼?、感官刺激＋強制交流、恢復肢體活力、音樂治療、作業(yè)療法、營養(yǎng)支持等康復治療目標：促進意識好轉，盡可能爭取意識恢復；促進功能恢復，改善生存質量；防治各種并發(fā)癥，阻止病情惡化。我科特色：神經電刺激治療：1.腦深部刺激法：丘腦電刺激腦干中腦電刺激小腦電刺激2：頸部脊髓硬膜外電刺激法周圍神經刺激法患者的康復是一個綜合、多元的系統(tǒng)工程，醫(yī)務人員和患者家屬都需要做好充分的準備。2019年06月17日3369
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 最近常有植物人患者的家屬向我們詢問家庭護理的方法，交流中感覺很多人又許多誤區(qū)。因此把一些平時我們在臨床經常使用，較為有效的方法介紹給大家。意識恢復鍛煉1、直立訓練當您躺下時最容易處于哪種狀態(tài)：清醒，還是睡眠？很多家屬認為病情重，不能承受站立的訓練。其實不然，只要病情穩(wěn)定，在其他人或使用站立床的幫助下病人是完全可以站立的。如病人無法站立，也可用輪椅或病床上坐立的方式。經常性的站立或保持直立位，對病人的意識恢復有幫助。訓練時間根據(jù)病人的情況決定。訓練時需做好防護，防止不必要的傷害。也不能過度訓練，要從30°到直立90°慢慢訓練站立，否則病人會出現(xiàn)頭暈、腦供血不足、心率快的危險。2、環(huán)境刺激經常在不同環(huán)境下的適應，也會增加病人的抵抗能力，對防止感染有幫助。病情穩(wěn)定的患者，建議每日將病人輪椅推至室外不同環(huán)境背景下，在進行坐立訓練的同時讓病人感知外界靜止或移動物體、空氣、溫度、背景聲音的變化，這些來自外界的信息會刺激大腦的工作，讓其保持一定的激活狀態(tài)。將有利于病人的恢復。3、親情交流意識障礙患者仍能識別熟悉的面孔所以，親情呼喚也是喚醒慢性意識障礙患者的關鍵治療方案之一。建議經常性的給病人聽家人的聲音，不必刻意去進行一對一的交流，親屬間聊天的時候將錄音設備放在邊上，隨意錄制，然后給病人反復播放，內容可以經常更新，以保持病人的興趣。這樣做的好處是家屬不必搜腸刮肚去和病人說什么，也不用專門抽出時間來交流。只是在隨意間留下聲音和患者分享。在這樣的情況下錄制的聲音更加自然、內容更加廣泛、生動，參與的人也更多。非常接近我們正常環(huán)境下的情景。對病人的恢復有很多幫助。4、進食訓練應該早期開始讓病人吞咽訓練，很多家屬認為病人插有胃管，僅胃管進食方便、快捷而且不容易引起嗆咳及誤吸等，其實不然。人的吞咽動作涉及到了人體的多個系統(tǒng)，病人首先感知到口腔的食物存在，反饋到大腦，做出判斷后，發(fā)出指令，指揮相應的肌肉活動完成動作，這是個非常有意義的意識過程和訓練。植物人大腦長期處于休眠狀態(tài)，抓住任何一個細小的殘留功能讓病人鍛煉，對病人的意識恢復非常有幫助，而且還能帶動其他功能的恢復。病人大腦長期缺乏有效的活動，將導致大腦的廢用性退化、腦萎縮，增加恢復的難度。在訓練時過程非常痛苦，家屬必須有極大的耐心，病人開始訓練時配合不好，甚至嗆咳，家屬看到很痛苦，而且過程長也常讓人失去耐心，但是要記住一點，家屬多做一些，病人就能更好一些。家屬偷懶了，病人就多受罪。為鼓勵病人進食的積極性，應該選擇口味好，病人喜歡的食物，這樣病人攝食的主動性好得多。另外在病人饑餓、有攝食欲望和主動性時訓練，不能配合時再把剩下的食物經胃管注入。不要等病人已經飽了再訓練。5、視覺刺激經常讓病人坐起或半坐位看電視，病人可能并沒有看，但是不要管他，嬰兒也不知道，但是我們也常會和他們說話。不要認為病人沒有看，他們可能就在看，只是你不知道或者他沒有表現(xiàn)出來而已。最近的研究發(fā)現(xiàn)，很多的植物人其實是有意識的，只是他們這種意識沒有表達出來，或者未被我們發(fā)現(xiàn)。科學家用功能磁共振的方法已經讓病人能夠正確的回答問題，達到有限的交流。病人沒有意識，可能只是我們現(xiàn)在的科學水平或方法沒有辦法探測到，而不是病人沒有。節(jié)目應該選擇畫面顏色豐富、變化較大的內容，比如槍戰(zhàn)片、動作片、晚會等等，不要選擇情感和劇情類，視覺沖擊力不夠好。6、測試意識狀態(tài)經常性的問病人一些問題，讓他來回答，比如餓嗎？痛嗎？，如果你痛就眨一下眼睛，或者眼睛看下一邊，或者動一下手。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，大概40%植物人是有表達出來的意識的，只是這種意識非常微弱，而且不穩(wěn)定，如果不反復測試，經常被我們忽略。一旦發(fā)現(xiàn)病人有了反應和意識，那這個治療的方法就會發(fā)生很大的變化。因為有很多鍛煉的方法是可以加速意識的恢復，但對沒有意識的人卻完全無效。2019年05月15日12061
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何江弘主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經外科 冬天到了，圣誕、元旦、春節(jié)、元宵、情人節(jié)…無論東方還是西方，人們想方設法讓冬天熱鬧起來，以化解寒冷和凋零。對于供養(yǎng)植物人的家庭來說，全家人平安度過嚴冬是最大的心愿。下面我們從肺部護理和營養(yǎng)支持兩個方面談一談冬季植物人護理的兩大要點。肺部護理是重中之重空氣濕化與換氣 眾所周知，植物人中很大一部分是無法脫離氣管切開的。開放氣道意味著增加了呼吸道感染的機會。而到了冬季，特別我國北方使用暖氣的地區(qū)。室內空氣往往非常干燥。濕化不足的空氣接觸氣道上皮，會使其天然屏障功能大大減弱。此時加之室內空氣不流通，室內污染往往超乎想象的嚴重，這給病原體侵入肺部創(chuàng)造了條件。即使是已經完成氣管切開封堵的患者也面臨著更高的肺部感染風險。所以，最重要的措施是空氣濕化和通風換氣。在霧霾天氣較頻發(fā)的地區(qū)，建議使用有加濕功能的空氣凈化器。 翻身和坐立翻身是有效的排痰措施。而作為預防肺部感染的“必殺技”，堅持練習坐立位的效果常出人意料。坐立的要求是在他人輔助下使患者達到上半身完全直立，每日分次共維持數(shù)小時。這種體位鍛煉對于肺康復，以及維持正常的血液循環(huán)和臟器功能都具有重要意義。 營養(yǎng)支持是根本保障保證充足營養(yǎng) 營養(yǎng)支持是維持植物人生存的關鍵，可以說，大多數(shù)植物人最終是因為營養(yǎng)不良而離去的。與一般臥床病人不同，植物人往往伴隨肌張力增高，骨骼肌的強直性收縮會消耗大量能量，如果同時伴發(fā)癲癇或交感神經異常興奮綜合征等，能量消耗將成倍增加。植物人在剛發(fā)病的數(shù)月內常常迅速消瘦，與營養(yǎng)支持的入不敷出很有關系。在冬季，室溫總體低于其他三季，特別是到了南方地區(qū)，室內溫度有時甚至低于室外光照充足的地方，這時患者基礎代謝率增加，需要提供更多的能量維持體溫。對于能量的選擇，任何時候都要記住蛋白質、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)要素比例均衡?？梢哉Ｈ巳粘Ｈ偷娘嬍辰Y構為基本參照，作為額外補充，可選擇專業(yè)的胃腸道全營養(yǎng)制劑。一般情況下，沒必要單純補充某一營養(yǎng)藥物為主的營養(yǎng)品（如蛋白粉）或五花八門的滋補保健品。 補充水分由于冬天出汗量減少，人們往往忽視補水的重要性。水是人體結構的基本組成成分，是維持臟器功能的根本保障。大病小病“多喝水”并不是完全沒有道理的。實際上，在冬季干燥的空氣中，通過呼吸造成的隱性失水是相當可觀的。一個簡單的判斷是否缺水的方法是觀察尿液顏色，健康尿液應為淡黃或基本無色，如果尿液嚴重發(fā)黃說明已經明顯缺水。如果出現(xiàn)皮膚干燥，彈性變差，那是嚴重脫水的表現(xiàn)，須立即補水糾正。 愿每一個家庭都能安安穩(wěn)穩(wěn)地 迎接新的一年。2019年01月15日2436
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經外科 隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏、飲食習慣、作息時間、交通工具以及工作方式的變化，腦溢血和顱腦創(chuàng)傷發(fā)病率在逐漸升高，由此會導致患者出現(xiàn)持續(xù)性的意識障礙。傳統(tǒng)認為意識障礙就是昏迷，其實慢性意識障礙不僅僅包括昏迷，還包含植物人和微小意識狀態(tài)，它們之間如何去辨別？除了傳統(tǒng)康復和藥物促醒治療外，還有哪些外科手段呢？ 首先要知曉區(qū)別意識障礙的兩大內容：覺醒和意識1.覺醒覺醒通過睜眼及腦干反應來表現(xiàn)。就神經解剖而言，它是通過上腦干的上行網狀激活系統(tǒng)來調節(jié)的；從神經生物學角度而言，清醒狀態(tài)與皮層丘腦系統(tǒng)內的高能量需求和電活動有關。因而，大腦皮層的激活是通過網狀結構-丘腦-皮層或丘腦外途徑從上腦干傳遞的感覺信息而發(fā)生的。 2.意識意識是指個體對外部和內部刺激做出綜合反應的能力，是通過額頂葉與丘腦神經網絡連接來起作用的。清醒狀態(tài)下，覺醒程度與意識程度呈線性關系；在病理狀態(tài)下，這兩種意識成分出現(xiàn)分離。 何為昏迷（coma）？昏迷是一種無意識狀態(tài)，其特征是缺乏喚醒和意識。定義的臨床特征是完全失去自發(fā)或刺喚醒?；杳詻]有開眼，腦電圖測試顯示沒有睡眠-覺醒周期。結構損傷通常包括彌漫性皮質或白質損傷，或腦干損傷。在這一階段存活下來的人將在2到4周內開始覺醒并過渡到VS/無反應清醒狀態(tài)（UWS）或MCS。 何為植物人（VS）？Vs被認為是一種有覺醒但無意識的狀態(tài)。病人的眼睛自發(fā)地睜開，腦電圖測試顯示存在睡眠-覺醒周期。這些患者可能會做一些固定的手勢動作，比如打呵欠、咀嚼、哭泣、微笑或呻吟，但這些都與上下文無關。這些病人腦干功能得以保留，但皮質功能出現(xiàn)障礙。 何為微小意識（MCS）？MCS的特點是嚴重的意識損害，保留覺醒和部分意識內容。與VS不同，有與反射行為相區(qū)別的可以辨別、有目的的行為。保留了皮質丘腦神經網絡連接，患者可能對適當?shù)沫h(huán)境刺激表現(xiàn)出視覺追求、情感反應和手勢，但無法在功能上傳達他們的想法或感覺。 臨床檢查和定量評估如何進行？具體來說，應測試7個領域，包括睡眠-覺醒周期、意識、運動技能、聽覺功能、視覺功能、溝通和情感完整性。單獨的睡眠-覺醒周期，通過觀察間歇性的睜開眼來檢測有助于區(qū)分“昏迷”和“植物人”；而是否存在部分意識有助于區(qū)分“植物人”和“微小意識”。 如何治療？目標：在預防繼發(fā)性醫(yī)療并發(fā)癥的同時促進患者蘇醒。 1.藥物治療1. 金剛烷胺：能促進非穿透性腦外傷患者的功能恢復，停藥后仍然有助患者恢復。 2. 溴隱亭：不幸的是，本研究樣本量低，缺乏實驗控制，這限制了研究結果的意義。 3. 莫達非尼：它被認為能刺激腎上腺素能、組胺能、谷氨酰胺能活性，并導致大腦中γ-氨基丁酸（GABA）活性降低。目前還沒有明確的證據(jù)表明它在DOC中的應用意義，因此有必要進行更多的研究。 4. 哌醋甲酯（利太林；利腦林）：最近的一項PET研究表明，哌醋甲酯可能有助于腦損傷后大腦葡萄糖代謝和神經回路的正?；?。 5. 唑吡坦：一種鎮(zhèn)靜催眠藥和GABA激動劑。存在短暫、矛盾的覺醒效應，但療效甚微 6. 左旋多巴：是神經遞質多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。對有帕金森癥癥狀和神經放射學證據(jù)顯示多巴胺能通路受損的vs和MCS患者效果更好。 2.神經康復治療神經康復治療包括 高壓氧、針灸、穴位按摩以及音樂等綜合治療。 3.外科治療經顱直流電刺激術通過頭皮電極對大腦進行持續(xù)低功率電刺激，來激活大腦皮層興奮性和神經元活動，聯(lián)合神經康復能提高皮層的可塑性促進患者康復，尤其對于“微小意識”有一定療效。 重復經顱磁刺激術通過給予顱腦磁刺激來促進神經突觸傳遞，因而有助于“昏迷”患者的神經傳導恢復。 腦深部電刺激術（腦起搏器）通過對丘腦核團植入電極進行間斷性刺激，來促進神經網絡的重塑和恢復。 脊髓電刺激術通過在上頸段（C2-4）硬脊膜背側正中植入電極來刺激激活網狀上行系統(tǒng)、促進大腦血液循環(huán)、增加大腦皮層興奮性。 梅加明，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）2019年01月01日9395
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董月青副主任醫(yī)師 昏迷的患者會慢慢的經過數(shù)天到數(shù)周不等的時間后進入植物狀態(tài)，也就是我們說的“植物人”病人雖然貌似清醒，但是對自己和周圍環(huán)境完全不能認知。能夠睜眼閉眼，但是不能和我們進行交流。在這一狀態(tài)下，一部分患者會永遠停留在這一狀態(tài)中，我們稱為“永久植物狀態(tài)（Perment vegetative state）”，這種狀態(tài)很難被促醒。另外一部分病人會逐漸好轉，稱為“最小意識狀態(tài)”或“微意識狀態(tài)”。“最小意識狀態(tài)”這一部分人很可憐，原來一直被認為是植物人，直到2002年，美國的神經內外科及康復協(xié)會才把這群苦命的人解救出來。最小意識狀態(tài)(MCS)是一種嚴重意識障礙，但是又有別于植物人，病人有一點的意識，但是很微弱，我曾經把這種意識狀態(tài)比喻為“風中的殘燭”。圖1：不同意識狀態(tài)的進展圖示，從昏迷到植物狀態(tài)再到最小意識狀態(tài)，最終清醒。意識障礙是由于受到嚴重的腦外傷、煤氣中毒、腦梗塞、腦出血，低血糖、心跳呼吸驟停復蘇后缺血缺氧性腦病所致，能夠恢復意識其共同的特點是救治及時，抓住了治療最佳黃金期。當然也有的由于病情較重，或者患者存在一些自身的基礎病變，如高血壓或糖尿病等，需要較長時間的調整和慢性治療過程。在出現(xiàn)昏迷后，各個階段都需要正確的處理，抓住主要矛盾，正確的解決問題。第一步、急性救治期。在此階段，患者表現(xiàn)為心跳、血壓等生命體征的不平穩(wěn)，顱內高壓，瞳孔散大，消化道出血，肺部感染等，生命危在旦夕，在重癥監(jiān)護室治療來維持生命體征的平穩(wěn)。管理大量的昏迷患者，必須本著極端負責任的態(tài)度來管理患者，全面的思考每一位患者并發(fā)癥的原因，各個擊破，才能順利的進入下一步的治療。圖2：急性期，需要在監(jiān)護室監(jiān)測生命體征的變化，主要目的是挽救病人的生命。第二步、亞急性恢復期。一般在急性期后2-4周，病人生命體征已經平穩(wěn)，部分患者已經能夠睜眼，但是不能交流，這時患者存在急性期搶救生命時開顱留下的顱骨缺損，或者創(chuàng)傷性腦積水。部分家屬認為患者沒有清醒，顱骨修補和腦積水的分流沒有必要，其實這一觀點非常錯誤，這些都會破壞顱內的內環(huán)境穩(wěn)定，如腦脊液循環(huán)的穩(wěn)定性和大腦的順應性，影響患者的覺醒和清醒后的大腦功能，特別是兩者同時存在的情況下，我們提倡患者早期即行顱骨修補和腦積水的分流手術治療，以減輕這種繼發(fā)性的神經損傷。圖3：本圖患者雙側顱骨缺損，大腦來回擺動，影響腦脊液的正常循環(huán)和大腦的順應性，可能會導致皮瓣下或對側的硬膜下積液。這時積液分流不是首選，可能顱骨修補后，積液就會自行吸收。圖4：腦積水可能會導致患者意識持續(xù)的惡化，或好轉后再次惡化，因此及時的腦室-腹腔分流是首選的治療措施。第三步、慢性康復期期。經過急性期和亞急性期的治療，約80-90%的患者已經能夠清醒，剩下的約10%的患者由于腦損傷的特別嚴重而進入植物狀態(tài)或最小意識狀態(tài)?；謴瓦@部分患者意識是非常困難的，但是隨著近20年對大腦功能的研究進一步的深入，特別是神經調理技術的出現(xiàn)，如“高頸段脊髓電刺激（SCS）”、“中央丘腦腦深部電刺激（DBS）和“迷走神經刺激（VNS）”都為我們促醒這些患者提供了可能。功能神經外科的手術不同于傳統(tǒng)手術，需要我們在治療前后對病人進行詳細的臨床和電生理評估。我們昏迷促醒中心會對患者進行重新的床旁CRS-R評分和電生理及功能神經影像評估。在這些評估的同時需要對患者進行一些康復治療如訓練肢體，針灸、按摩、腳踏車、站立床等訓練等。1、電生理的評估，包括聽覺腦干誘發(fā)電位、上肢體感誘發(fā)電位、疼痛相關誘發(fā)電位和P300。圖5：聽覺腦干誘發(fā)電位。圖6：功能神經影像包括功能磁共振和PET-CT。因為這些植物人和微意識狀態(tài)患者的語言、運動等功能嚴重受損，所以不能通過語言和運動表達自己的意識，而電生理和功能影像能夠發(fā)現(xiàn)患者那些 “隱藏的”意識，同時結合我們的臨床檢查結果，使我們就掌握了更多的病人是否存在意識，以及存在多少意識的證據(jù)。準確的評估是有效治療的前期必要準備。了解更多昏迷促醒的知識登錄：www.hunmicuxing.com,我們的專業(yè)網站。未經作者允許不得轉載,違者必究!2018年09月05日14249
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趙明亮主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 神經外科 從醫(yī)學角度看，植物人其實是屬于“長期昏迷”病人。另外值得指出的是，盡管這些長期昏迷的病人有可能蘇醒成功，但仍有超過80％的病人存在嚴重的腦功能障礙，如癱瘓、語言障礙、記憶功能障礙、情感障礙等。一、喚醒植物人，需要五個感覺通道喚醒植物人可通過大腦接受外界信息的5個感覺通路，包括視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺和物理通路來進行。視覺：通過在非常接近患者的環(huán)境中，放置明亮的圖片、招貼畫和熟悉的照片等，進行視覺和記憶力催醒治療。視覺的多樣化是重要的，要讓患者坐在病房內的不同位置，這將加寬視覺刺激?？梢钥紤]用電視節(jié)目來進行視覺刺激，但要考慮患者病前的喜好來選擇電視節(jié)目。聽覺：通過音樂和電視的聽覺，催醒治療的時間和內容不應該保持固定，因為大腦有關閉規(guī)則聲音的能力。與患者交談他感興趣的話題，可以完成聽覺催醒和刺激記憶力。驚嚇反射是聽覺功能的最低水平，伴隨著視覺刺激，反應的類型依賴于刺激的強度。可能引起正常清醒人驚嚇的噪聲，并不會刺激一個昏迷患者。味覺：患者面部的表情變化，是一個用于判斷患者味覺刺激是否有效的指示。像其他感覺形式一樣，味覺刺激的強度是重要的。專家建議用醋、檸檬汁、芥末、醬油、紅辣椒和鹽這樣的物質，作為一種強有力的刺激。如果患者有氣管內插管或氣管切開后插管在位時，則應該多加小心。嗅覺：嗅覺可以應用薄荷油、桉油、大蒜、強烈的香水等進行刺激。如果患者出現(xiàn)表情改變或企圖避讓時，表明已經獲得了刺激。觸覺：觸覺催醒可以通過許多種方法完成。清洗頭發(fā)和洗澡等可用來改善和增進觸覺刺激。有媒體報道，一位妻子反復觸摸植物人丈夫的敏感部位，最終喚醒了丈夫。二、植物人的家庭護理:1、患者要多與外界環(huán)境接觸.a)室內要保持空氣清新，患者要經常曬曬太陽.b)要經常將患者推到戶外轉轉，多看看外面.外界的刺激，對于患者的促醒是非常必要的c)不能出去的患者也要經常坐起，最好將雙腳放于地上.經?；顒友巢?，保持軀干關節(jié)的功能位，不要總讓患者躺在床上.三、怎樣與植物人交流？a)對患者進行感官刺激:植物人的心理學研究者認為某些患者的大腦中有信息加工機制存在，所以實施感官刺激或感官療法很有必要，可以使外界的感官刺激，從不被認知到朦朧感知最終變得有效，感官刺激的過程也是激發(fā)患者的信息加工機制不停運作的過程，起到了積極促醒患者的作用.b)注意說話語速:與植物人患者交流的時候，說話語速要慢，語調要溫和，對相同的話語要多進行重復.c)給患者唱歌:可以經常給病人唱一些歌，尤其是患者平素喜好的歌，唱的時候要充滿情感，并注意觀察患者的神態(tài)，是否在注意聽，這種方式要遠比聽耳機要好的多。 由于腦外傷所致的彌漫性軸索損傷患者恢復的可能性還是挺大的，采用上述的治療和護理非常必要。2011年08月13日9345
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曲鳳媛主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-遼寧 兒童保健科 窒息——呼吸、心跳停止的搶救與康復——路漫漫……柳暗花明九春秋病例摘要：患兒 ××，男，4歲，1粒“桂圓核”讓活撥可愛的小生命停止了呼吸、心跳。經兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員的積極搶救，十幾分鐘后患兒呼吸心跳恢復了，但他永遠失去了往日的可愛與活撥。成了一名不認識父母、不認識親人，不會吃、不會喝去皮層強直的腦損傷的癱瘓兒。對于家庭來說，如同晴天霹靂，父母對這突如其來的事實難以接受。全家?guī)资p眼睛都盯在孩子身上，爺爺、奶奶更是心急如焚，孩子何時能醒來，何時能笑，何時能說話，何時能站起來走…….？不但是家長關心的問題，更是醫(yī)護人員關心的問題。那是在2002年冬初的一個星期天，一位家長抱著孩子拼命地跑進急診室，快救救我的孩子！這時的孩子已是顏面青紫，停止了呼吸心跳。醫(yī)護人員立即取異物、進行心肺復蘇，約5分鐘過去了，孩子的面色漸漸紅潤了，呼吸心跳恢復了，睜開了雙眼，東看看，西看看，此時的他已經與人沒有眼神交流了，周圍的環(huán)境、家人對他是那麼的陌生。入PICU患兒頻繁抽搐，經降顱壓止抽、糾正“代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒等對癥治療，上呼吸機治療。癥狀好轉，復蘇的第4天腦電圖示：雙側枕區(qū)以5HZ的波為主，無波幅差，全腦可見很多中幅3—4HZ波，無癇樣放電。（見圖1）心肌酶譜：肌酸磷酸激酶814u/L,肌酸磷酸激酶同工酶22.3u/L，谷草轉氨酶62.4u/L，乳酸脫氫酶286u/L，羥丁酸酶275u/?；純洪_始出現(xiàn)的是全身肌張力低下，成弛緩性癱，第3天做頭部CT是未見異常。治療4天后轉入康復中心進行康復治療?；純簛淼娇祻椭行牡牡?天開始全身肌張力由“軟”逐漸變“硬”，四肢痙攣，上肢屈曲，下肢背伸，頭后背，頸強直，成角弓反張狀態(tài)，也就是去皮層強直的典型體征。雙眼瞳孔逐漸散大D=5---7mm，對光反射遲鈍。時而大聲哭叫，腱反射亢進，腹壁反射消失。踝陣攣4級。不認識親人，叫名子無反應，痛溫覺敏感度減低，可以哺乳，成“植物人“狀態(tài)。格拉斯哥昏迷分級為7分（刺激時過伸2分；不能語言1分；自動睜眼4分）?；純旱闹饕獑栴}是：1、意識障礙；2、運動障礙——中樞性癱瘓；3、語言障礙；4、肌張力異常，痙攣強直。治療首先解決意識障礙，全部異常表現(xiàn)均為腦缺氧所致。經給予藥物腦活素、神經生長因子、神經節(jié)苷酯，每天一次，高壓氧每天二次，促進腦復蘇。蘇醒后改為每天一次。PT，中醫(yī)的按摩、理療等治療。50天后去皮層強直、植物人狀態(tài)逐漸恢復，患兒開始蘇醒。開始認人，出現(xiàn)笑聲。才能聽懂部分指令。偶能伸手抓物。發(fā)‘單字”音。2個月可叫“爸、媽”能注視別人說話，坐一會。2.5月時記憶力逐漸恢復，能說以前的兒歌，回憶以前的事，接話，但發(fā)音不清。坐較穩(wěn)?？梢苑稣?。3.5月時能用簡單的語言與人交流，吐字不請，左手完成精細動作交好，可以對指捏，右手抓物欠靈活。4個月開始手膝位不協(xié)調爬，5個月時能爬幾步。5.5個月時能獨站一會，10秒左右，6.5月可以牽手走。此時的大運動達11個月；精細運動達24個月；適應能力達54個月；語言達48個月；社交行為達48個月。頭部磁共振示：右顳葉小灶腦軟化，雙側側腦室及半卵圓區(qū)脫髓鞘改變，輕度腦萎縮。治療9個月時患兒才開始獨站行走，1個月后走路逐漸平穩(wěn)。表現(xiàn)為小腦不平衡共濟失調步態(tài)。治療到1.5年時，頭部磁共振示：腦萎縮較以前嚴重。但患兒癥狀、體征智能水平大有進步。繼續(xù)治療到目前3年時間，共用營養(yǎng)腦細胞的藥物200余支。高壓氧300次。各種訓練、按摩達10000余次。現(xiàn)在患兒已7周歲，已上幼兒園學習，智能水平相差不到1年，語言很豐富，表達力比較強，大運動上、下樓梯、跑步可以達到他年齡段水平。但協(xié)調性差，精細動作還需加強。目前在做“感覺統(tǒng)合訓練”O(jiān)T、PT、ST治療。1年后完全可以上學學習，而且學習成績不會太差。臨床體會：患兒異物窒息，呼吸心跳驟停15分鐘，造成嚴重的腦損傷，能起死回生，患兒恢復的這樣好實屬罕見。據(jù)報道：心臟停跳8分鐘，腦細胞死亡不可逆。由此分析患兒的腦損傷是十分嚴重的根據(jù)癥狀、體征、意識狀態(tài)、瞳孔、肌張力改變，運動功能障礙等，損傷的部位主要是在大腦腦干、中腦部位損傷的較重。中腦包括：腹側面大腦---腳網壯結構、黑質、紅核、額橋束、皮質腦干束、皮質脊髓束、顳橋束；腳間窩---動眼神經由此出顱。還有大腦導水管。背側面也就是四疊體頂蓋有上丘核、皮質下視中樞、皮質下垂直凝視中樞，下丘有皮質下聽中樞、滑車神經在下丘下方出顱。皮質脊髓束屬于錐體系，支配骨骼肌的隨意運動。紅核，四疊體的脊髓束屬于錐體外系，維持肌緊張度、姿勢、協(xié)調和防御反射等有關。眼球固定，瞳孔散大，光反應遲鈍，1眼球活動和瞳孔調節(jié)功能受動眼、滑車和外展等顱神經的支配其神經核都位于腦干之中，腦干損傷時間長可出現(xiàn)眼球活動及瞳孔的變化[1]。2與疼痛刺激有關，由于疼痛刺激脊髓丘腦側束傳到頂蓋脊髓束—對側上胸髓側角細胞—交感神經頸上節(jié)——睫壯長神經——瞳孔散大肌——瞳孔散大。具有顱腦損傷的定位意義?；純撼霈F(xiàn)瞳孔散大，頭后背，頸項強直須與顱高壓——腦水腫相鑒別，當時查患兒沒有噴射狀嘔吐，布氏征、克氏征均陰性，無球結膜水腫，請眼科會診，查眼底：視乳頭界限清楚，無水腫。排除了顱高壓所致的瞳孔散大。在治療上就不要繼續(xù)給“脫水劑”了。窒息后出現(xiàn)的腦損傷患兒“意識障礙”、“失去記憶”“失語”等與中樞神經遞質維持中樞神經系統(tǒng)功能、神經細胞信息的傳遞及腦高級神經活動等方面都有重要的作用有關。如乙酰膽堿對覺醒、意識、學習、記憶、心血管運動、攝食、飲水和體溫調節(jié)等方面都起著重要作用。患兒的康復說明了搶救治療是非常及時的，康復治療是非常有效的。通過這個病例的治療體現(xiàn)了小兒腦損傷后“康復”的重要性。是康復醫(yī)學的發(fā)展給了患兒第二次生命。實踐證明腦損傷的康復需長期的，以“年”計算，李樹春教授在他寫的“小兒腦性癱瘓”一書中指出：神經損傷的恢復至少需要1年半的時間。小兒的腦損傷為什麼能夠恢復，主要原因就是因為小兒的腦發(fā)育還沒有完善，可塑性非常強。這正是——路漫漫，柳暗花明九春秋，碩果累累，人人歡樂在今朝?，F(xiàn)在，孩子早已上學了，學習成績還不錯。關鍵詞：窒息 呼吸心跳驟停；腦損傷；康復；2011年04月17日5305
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