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余永林副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 ????單純的抽動(dòng)障礙一般不會(huì)影響學(xué)習(xí)。但是抽動(dòng)障礙常常會(huì)同時(shí)合并一種或多種其他行為障礙，包括多動(dòng)癥（學(xué)名注意缺陷多動(dòng)障礙）、學(xué)習(xí)困難、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、品行障礙、自傷行為等等。這些同時(shí)合并的行為障礙對(duì)學(xué)習(xí)的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過抽動(dòng)障礙本身。????所以在治療處理或治療抽動(dòng)障礙的同時(shí)需要關(guān)注和處理這些可能同時(shí)合并的行為障礙。2023年02月11日
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余永林副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在門診經(jīng)常碰到小朋友因?yàn)檎Ｑ劬蛘咔迳ぷ踊蛘呶亲樱@些動(dòng)作來就診，寶爸寶媽就會(huì)問啊，這小朋友這個(gè)動(dòng)作他是不是就是抽動(dòng)？抽動(dòng)障礙的診斷缺乏特異性診斷指標(biāo)，主要靠臨床癥狀診斷，依據(jù)患兒抽動(dòng)癥狀及相關(guān)的表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)詢問病史是正確診斷的前提，體格檢查包括神經(jīng)、精神檢查；可選擇的輔助檢查包括腦電圖、頭顱CT或磁共振、心理測驗(yàn)及血液檢查等，目的在于評(píng)估共患病及排除其他疾病。所以如果是單純的眨眼、清嗓子或吸鼻子的動(dòng)作，眼科、呼吸科或耳鼻喉科的就診就是需要的，如果有明確的眼部疾患或呼吸道的問題，就先治療相應(yīng)的疾病。進(jìn)行正規(guī)的治療后癥狀改善不明顯，再重新評(píng)估是否符合抽動(dòng)障礙的診斷。如果患兒同時(shí)有多個(gè)動(dòng)作（如同時(shí)有眨眼、聳肩、清嗓子、扭脖子等），不能用某個(gè)局部的疾病（如結(jié)膜炎、鼻炎等）解釋的，抽動(dòng)障礙的診斷則基本成立。2023年02月11日1851
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 ???今天上門診，我看了46個(gè)一小朋友，其中一個(gè)抽動(dòng)孩子的故事讓我久久不能平靜。孩子既往診斷鼻炎抽動(dòng)，在我的指導(dǎo)下有好轉(zhuǎn)，近期有反復(fù)，孩子奶奶和爸爸帶孩子復(fù)診。爸爸很焦慮，有點(diǎn)煩躁，而孩子很開心的樣子，雖然有點(diǎn)瘦，雙眼透著靈氣，我留意觀察了一下，孩子怪動(dòng)作不明顯，偶爾有點(diǎn)眨眼。???孩子爸爸對(duì)我說：“孩子最近很嚴(yán)重了，忌口也沒效果！”???“我沒有很嚴(yán)重！我哪里嚴(yán)重了！”孩子聽后有點(diǎn)生氣，為自己辯駁著。???我問孩子怎么嚴(yán)重了？爸爸回答道：“最近怪動(dòng)作多了，除了眨眼，還股肚子，甩胳膊……”???我給孩子查了體，孩子結(jié)膜非常紅，尤其是左眼，結(jié)膜特別紅，鼻黏膜也很紅：“最近換季，抽動(dòng)孩子確實(shí)容易反復(fù)，你孩子主要是過敏誘發(fā)，不要緊。這個(gè)病的特點(diǎn)就是愛反復(fù)，不要太累，最近過年是不是睡眠不夠，玩的多？”????孩子爸爸對(duì)我說：“這孩子不聽話，脾氣大，還特別愛哭，動(dòng)不動(dòng)就哭?！???我對(duì)孩子爸爸說：“過敏的孩子敏感，你要多理解他，不能總批評(píng)?！???孩子聽見我很理解他，不停的對(duì)爸爸說：“你聽，你聽……”???孩子奶奶對(duì)我說：“這孩子特別愛哭，他爸也總愛打他，還曾讓孩子跪在地上……”???????“以后可別打孩子了，打孩子是因?yàn)槟悴涣私饷魞旱奶攸c(diǎn)，多理解他才行，打孩子也是家長的無能?。 ???小朋友聽見奶奶的敘述，并沒有表現(xiàn)出委屈，怨恨，反而是急促的對(duì)爸爸說：“爸爸，你聽，你聽……”????那渴望家長理解的眼神讓我有點(diǎn)心疼，我掏出我的手機(jī)對(duì)他說：“小朋友，沒關(guān)系的，都是暫時(shí)的，以后都能好，你看這個(gè)大哥哥，是我兒子，原來和你一樣，現(xiàn)在上大學(xué)了，已經(jīng)好了?！???孩子奶奶有點(diǎn)激動(dòng)的對(duì)我說：“我們主要是看到快開學(xué)了，還這樣，怕同學(xué)笑話他！”????“同學(xué)們才不會(huì)笑話呢，我兒子當(dāng)年也這樣，沒人笑話……”還沒等我說完，小朋友就插了一句：“就是的，同學(xué)從來不笑話我呢，還有某某同學(xué)也常眨眼，我們沒人笑話?！???我繼續(xù)說道：“孩子抽動(dòng)，沒什么太擔(dān)心的，人家該干啥干啥，沒多大影響；相反，在意的只有我們這些大人，我們受不了。我講課，你聽了嗎？”。????孩子爸爸有點(diǎn)慚愧：“我們太忙，沒顧上聽。”???我說道:“抽動(dòng)孩子，更需要父母的理解，我們作為父母的，要傾注更多的愛心和理解，我和我愛人作為過來人，給大家分享，不就是幫你們少走點(diǎn)彎路。你們要學(xué)習(xí)呀。只靠藥物治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。”???最后我給孩子開了抗過敏眼藥水，告訴他們一定按時(shí)用藥，同時(shí)把我和愛人在好大夫的分享發(fā)給了他，希望他回家和愛人能抽出時(shí)間聽聽。????同時(shí)，我也把一個(gè)抽動(dòng)孩子家長的分享再貼出來。希望對(duì)養(yǎng)育抽動(dòng)孩子有困惑的家長有啟發(fā)。???醫(yī)院故事|從休學(xué)到學(xué)霸！海燕醫(yī)生感悟和心得：1，孩子抽動(dòng)原因很多，關(guān)鍵是家長和醫(yī)生一起找到了導(dǎo)致孩子生病的原因，不少孩子有過敏誘因，要記得排除；2.敏兒大都敏感，感情細(xì)膩，多愁善感，但同時(shí)好動(dòng)多動(dòng)，家長要多理解，少打罵，多陪伴。3.如果和過敏關(guān)系不大的抽動(dòng)要多咨詢神經(jīng)專業(yè)的醫(yī)生4.生病的孩子都是翅膀受傷的天使，你再打罵他，他還是非常愛你……5.我和我愛人的分享已經(jīng)置頂好大夫，希望對(duì)您有幫助。6.海燕心聲|過敏還在，可是他長大了！2023年01月26日1399
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姚芳主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 兒科 新冠這三年，無論線上還是線下門診，家長因孩子“眨眼、聳鼻、清嗓”等抽動(dòng)表現(xiàn)來就診或者咨詢明顯增多，這可能是與學(xué)生網(wǎng)課增多、戶外活動(dòng)減少有關(guān)，更主要的是家長居家辦公增多，對(duì)孩子的日常關(guān)注度增高，更容易發(fā)現(xiàn)這些異常表現(xiàn)。鑒于多數(shù)家長對(duì)孩子抽動(dòng)表現(xiàn)非常擔(dān)心，有各種疑問，本文集中對(duì)這些問題進(jìn)行科普解答。1.抽動(dòng)障礙發(fā)生的原因是什么？是遺傳來的嗎？家里并沒有其他人有這個(gè)問題，怎么就得了這個(gè)??？是母親懷孕時(shí)進(jìn)食或者接觸了什么異常物質(zhì)或者情緒不好造成的嗎？是家長教養(yǎng)方式問題導(dǎo)致的嗎？回答：病因不明，雖然目前發(fā)現(xiàn)部分病例遺傳自父母雙方，但并沒有找到確切的致病基因，而且大多數(shù)也確實(shí)沒有家族史，只要確定家里沒有其他人有這個(gè)問題，就不用糾結(jié)遺傳的問題，引起家庭成員關(guān)系困擾。關(guān)于孕期或者教養(yǎng)方式有很多的相關(guān)研究，比如有文獻(xiàn)報(bào)道母親孕期吸煙，可能會(huì)增加孩子患病的風(fēng)險(xiǎn)，但是這些都不確定。不適當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式可能會(huì)誘導(dǎo)和加重抽動(dòng)障礙的表現(xiàn)和程度，比如家長對(duì)于孩子過于嚴(yán)厲或者疏忽，發(fā)病之后過度關(guān)注，特別是因?yàn)槌閯?dòng)表現(xiàn)指責(zé)和訓(xùn)斥孩子都可能會(huì)加重病情，但這些都不是根本病因。重要的是不要因?yàn)閷ふ也∫蚝拓?zé)任人引起家庭成員的相互指責(zé)，或者家長因孩子生病產(chǎn)生自我愧疚感，甚至焦慮，特別是母親。家庭關(guān)系的緊張、父母情緒的異常都不利于孩子疾病的恢復(fù)，所以不要過度糾結(jié)這些問題。2.去醫(yī)院就診，醫(yī)生讓做了很多檢查，比如化驗(yàn)血、腦電圖等等一大堆兒，結(jié)果什么也沒查出來，為什么反倒告訴孩子得了抽動(dòng)障礙，這是怎么回事？回答：抽動(dòng)障礙的診斷是個(gè)除外診斷。當(dāng)發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)典型的抽動(dòng)癥狀：各種突然、短促、間歇的運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)）或是發(fā)聲（發(fā)聲抽動(dòng)），“運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)”更具體通俗的描述就是“眨眼、聳鼻、歪嘴或張嘴、甩頭、伸胳膊、抬腿、腹部抽動(dòng)”等動(dòng)作，而“發(fā)聲抽動(dòng)”可以描述為“咕嚕聲、清嗓、吸鼻子、犬吠樣音、叫喊”等等。這些異常的表現(xiàn)如果通過化驗(yàn)和檢查能確定原因，就可以根據(jù)病因診斷為相應(yīng)的疾病，比如抽動(dòng)的時(shí)候伴隨有腦電圖異常放電，就可以確診為“癲癇”。如果化驗(yàn)血提示銅藍(lán)蛋白持續(xù)低于正常，“肝豆?fàn)詈俗冃浴钡目赡苄跃秃艽?。這些能找到病因的抽動(dòng)就都不能診斷為抽動(dòng)障礙，所以只有各項(xiàng)檢查沒有問題，醫(yī)生才會(huì)診斷為“抽動(dòng)障礙”。3.既然各種驗(yàn)血和腦電圖等都不能檢查出異常，怎么判斷孩子病情的輕重？回答：目前有各種量表來評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，根據(jù)孩子發(fā)作的種類、密度、復(fù)合程度和頻次，以及對(duì)日常行為、社會(huì)生活的損害程度進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)評(píng)分來判斷輕重。也就是同時(shí)發(fā)作的種類越多、越復(fù)雜越密集，特別是對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)等損害干擾得越明顯，病情就越嚴(yán)重。4.治療的方法有哪些？必須吃藥治療嗎？回答：大約有10%的患兒是短暫性抽動(dòng)（病程不超過1年，不再反復(fù)發(fā)作），這種一般不需要藥物治療。所以，病程在一年之內(nèi)，不影響正常生活學(xué)習(xí)的兒童，可以暫時(shí)不用藥物治療?？梢韵扔^察，通過行為糾正、家長采取正確的管教方式等辦法，減少孩子的抽動(dòng)發(fā)作，如果效果明顯，就無須吃藥。如果上述方法無效，特別是發(fā)作嚴(yán)重影響孩子的日常生活和學(xué)習(xí)，危及患兒及家長的心理健康和家庭和諧，這種情況下就需要藥物干預(yù)。如果多種藥物效果不好，還可以采取經(jīng)顱迷走神經(jīng)刺激等其他方式治療。5.治療抽動(dòng)障礙的西藥雖然有效，但是副作用是不是很大，會(huì)影響孩子的大腦和身體發(fā)育嗎？回答：目前治療抽動(dòng)障礙的藥物經(jīng)過多年臨床觀察和篩選，相對(duì)安全，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確地用藥，一般副作用可控，特別是不會(huì)影響大腦和身體發(fā)育，目前沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不可逆的副作用。6.吃西藥治療雖然見效快，但是會(huì)引起藥物依賴嗎？是不是一旦吃上藥，如果停了會(huì)更嚴(yán)重，所以不能輕易給孩子吃西藥？回答：目前所用的藥物無成癮性，也沒有藥物依賴。但是抽動(dòng)障礙本身是個(gè)慢性病，特點(diǎn)就是長期反復(fù)發(fā)作，發(fā)作和緩解交替，發(fā)病年齡最小可以在2.5歲，而發(fā)作的高峰期在10到12歲，只有大約10%的患兒，一年以后不再發(fā)作。所以有些患兒吃藥控制后，停藥就會(huì)再次發(fā)作，是疾病本身的特點(diǎn)決定的，并不是停藥導(dǎo)致的反彈。而且多數(shù)情況下青春期過后不再加重，成年后會(huì)逐漸減輕。所以病情嚴(yán)重的患兒，如果正是在在疾病的高峰期年齡，一般需要長期服藥控制癥狀，目的就是能維持正常學(xué)習(xí)和生活，不會(huì)因?yàn)榧膊∫鸷⒆蛹凹议L的心理問題及學(xué)業(yè)和社會(huì)功能損害，影響成年后生活及事業(yè)。在高峰期之前，癥狀完全緩解后，可以嘗試暫停藥物，部分可以不再發(fā)作，就無須用藥，如到年齡高峰期再次發(fā)作就繼續(xù)吃藥控制，一般高峰期過后，如果癥狀輕微，不影響正常生活學(xué)習(xí)，也可以暫停藥物?？傊?，治療目的就是控制發(fā)作，讓孩子的性格養(yǎng)成、社會(huì)生活及學(xué)習(xí)事業(yè)不受影響，保持與正常兒童一樣。2023年01月15日2976
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 摘要抽動(dòng)障礙(TD)是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。2020年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組抽動(dòng)障礙聯(lián)盟制訂了《中國抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)(英文版)》，便于指導(dǎo)TD的診療與長程管理，以及進(jìn)行國際交流?，F(xiàn)對(duì)該共識(shí)進(jìn)行解讀，包括TD病理生理學(xué)機(jī)制、臨床特征、診斷、共患病、治療和預(yù)后等方面。抽動(dòng)障礙(ticdisorders，TD)是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病，通常共患各種精神和/或行為障礙，如注意缺陷多動(dòng)障礙(attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD)、強(qiáng)迫行為/障礙(obsessive-compulsivebehavior/disorder，OCB/OCD)、焦慮障礙、抑郁障礙和睡眠障礙等。對(duì)我國1992年至2010年的13項(xiàng)流行病學(xué)研究薈萃分析顯示，中國短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourettesyndrome，TS)的患病率分別為1.7%、1.2%和0.3%。目前我國有20%以上的人群處于0～18歲年齡段，估算近1000萬兒童和青少年患TD，其中患TS者高達(dá)200萬。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組抽動(dòng)障礙聯(lián)盟于2020年8月在精神病學(xué)前沿雜志(FrontiersinPsychiatry)在線發(fā)表了《中國抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)》，也是國內(nèi)兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)的最新英文更新版本。現(xiàn)主要根據(jù)該共識(shí)對(duì)TD的臨床特征及共患病、診斷和治療更新部分進(jìn)行解讀和總結(jié)，供臨床醫(yī)師參考。1病理生理學(xué)機(jī)制TD是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能是遺傳、免疫、心理和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。病理生理學(xué)和臨床癥狀之間的聯(lián)系機(jī)制可能在于皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路去抑制。抑制-興奮信號(hào)在這個(gè)環(huán)路中的失衡是產(chǎn)生抽動(dòng)和相關(guān)癥狀的分子機(jī)制。如紋狀體多巴胺的過度活躍或突觸后多巴胺受體的過度敏感可導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀。TD與多種神經(jīng)化學(xué)和神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，最常見的為多巴胺能、腎上腺素能、γ-氨基丁酸能和谷氨酸能通路。最近，遺傳學(xué)、藥理學(xué)和腦功能成像研究顯示，組胺能通路可能與TD有關(guān)。此外，研究表明，TD伴或不伴ADHD或OCD并不表現(xiàn)明顯的疾病特點(diǎn)，主要為源于皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路的共同神經(jīng)發(fā)育異常，這些環(huán)路調(diào)節(jié)啟動(dòng)、選擇、執(zhí)行、學(xué)習(xí)、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、思想、行為和情緒。抽動(dòng)可能源于感覺運(yùn)動(dòng)環(huán)路和動(dòng)眼肌環(huán)路的失調(diào)，而OCB/OCD癥狀可能源于前扣帶回和外側(cè)眶額環(huán)路的失調(diào)，而ADHD癥狀可能源于背外側(cè)前額環(huán)路的失調(diào)。TD有較高的遺傳性，遺傳度高達(dá)0.77，但未鑒定出明確的易感基因。最近，一項(xiàng)由4819例TS病例組和9488例對(duì)照組組成的有史以來最大的全基因組關(guān)聯(lián)研究和家系研究僅發(fā)現(xiàn)1個(gè)有意義的位點(diǎn)(13號(hào)染色體上的FLT3基因，rs2504235，OR＝1.16)，并且在人群樣本中TS多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可顯著預(yù)測TS和抽動(dòng)譜系障礙的狀態(tài)。另外，有研究在232964例病例組和494162例對(duì)照組的樣本中，對(duì)8種精神疾病(包括獨(dú)立的ADHD、OCD和TS)進(jìn)行meta分析，檢測到109個(gè)位點(diǎn)至少與2種精神疾病有關(guān)，這些位點(diǎn)在腦組織高表達(dá)的基因中富集，并且在神經(jīng)發(fā)育過程中起重要作用。這些研究表明，TD在本質(zhì)上可能是高度多基因遺傳的，TD與其共患病可能有相同的遺傳起源、致病途徑和潛在的神經(jīng)環(huán)路。2臨床特征2.1起病年齡和性別差異抽動(dòng)大多起病年齡在18歲之前，4～8歲最多見，平均年齡約為6歲，在10～12歲最嚴(yán)重，然后逐漸減少，有些在青春后期和成年早期消退。在TD及其各種亞型中，男童較女童多見，男女比例約為3～4∶1。我國TD的Meta分析顯示，短暫性TD男女患病率比例為2.22～3.68∶1，慢性TD為1.57～2.79∶1，TS為2.17～10.6∶1。2.2抽動(dòng)的臨床表現(xiàn)抽動(dòng)是指突然、無目的、快速、刻板的肌肉收縮，分為運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)指手指、面部、頸、肩、軀干和四肢的快速收縮運(yùn)動(dòng)；發(fā)聲抽動(dòng)指口鼻、咽喉及呼吸機(jī)群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。根據(jù)抽動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、參與的身體部分和肌肉群，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)可再細(xì)分為簡單性和復(fù)雜性，簡單性抽動(dòng)包括單個(gè)肌肉或局部的肌肉群的短暫收縮，表現(xiàn)為簡單的運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲；復(fù)雜性抽動(dòng)會(huì)激活更多的肌肉群，表現(xiàn)為目標(biāo)導(dǎo)向的或類似有目的的運(yùn)動(dòng)或單詞或短語的發(fā)音，見表1。2.3抽動(dòng)的臨床特點(diǎn)抽動(dòng)可從一種形式轉(zhuǎn)變成另一種形式，并且在病程中可出現(xiàn)新的抽動(dòng)形式，但通常在特定時(shí)間段內(nèi)表現(xiàn)為某種特定的刻板印象。抽動(dòng)的頻率和強(qiáng)度在病程中也有明顯波動(dòng)，抽動(dòng)癥狀在病程中有增有減，一些因素也可加重或減輕抽動(dòng)。加重抽動(dòng)的常見因素包括壓力、焦慮、憤怒、驚嚇、興奮、疲勞、感染和被提醒；減輕抽動(dòng)的常見因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定和睡眠。運(yùn)動(dòng)，特別是精細(xì)運(yùn)動(dòng)，如舞蹈或體育運(yùn)動(dòng)，通常也可減輕抽動(dòng)。3共患病約50%以上的TD患兒和超過80%的TS患者共患至少1種精神神經(jīng)或行為障礙，約60%的TS患者共患2種或2種以上共患病，如ADHD、OCB或OCD、學(xué)習(xí)困難、焦慮、抑郁、睡眠障礙、自殘或自殺行為、品行障礙、憤怒發(fā)作或情感爆發(fā)。其中，ADHD是最常見的共患病，其次為OCD，對(duì)TD患者的影響分別為50%～60%和36%～50%。TD共患病的發(fā)生率也存在性別差異。通常，ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和憤怒發(fā)作在男童中更多見，而OCD和自殘或自殺行為在女童中更多見。TD的共患病增加了TD的復(fù)雜性和嚴(yán)重程度，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)、個(gè)性和心理素質(zhì)的健康發(fā)展，給疾病的診斷、治療和預(yù)后增加困難和挑戰(zhàn)。3.1TD共患ADHDADHD以注意力不集中和/或多動(dòng)、沖動(dòng)行為為特征，在普通人群中的患病率為2%～12%，在TD患者中的發(fā)病率約為50%(21%～90%)。ADHD的癥狀(注意力不集中，多動(dòng)-沖動(dòng)，或二者兼有)通常在抽動(dòng)發(fā)作前2～3年出現(xiàn)。共患ADHD可能導(dǎo)致行為障礙，如攻擊行為、破壞性行為、較差的學(xué)習(xí)成績和社會(huì)適應(yīng)能力以及執(zhí)行功能問題，還會(huì)增加情緒問題和功能障礙。因此，對(duì)于每例TD患者，均應(yīng)通過兒童少年國際神經(jīng)精神訪談兒童版5.0(MiniInternationalNeuropsychiatricInterviewforChildrenandAdolescents-childversion5.0，MINIKid5.0)篩查是否共患ADHD及其健康問題。也可使用兒童行為量表(theChildBehaviorChecklist，CBCL)和兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(theConnorsADHDRatingScale，CARS)進(jìn)行全面評(píng)估。3.2TD共患OCDOCD的特征為強(qiáng)迫思維，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)和侵入性的思想、想法、圖像或沖動(dòng)以及強(qiáng)迫行為的發(fā)生。強(qiáng)迫行為是為了防止或減輕焦慮或痛苦的重復(fù)性行為或精神行為。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，5thEdition，DSM-5)中OCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為或二者同時(shí)發(fā)生，每天至少1h以上，或造成明顯的臨床痛苦或功能障礙。約50%的TS患者一生中會(huì)共患OCD，在較小程度上，OCB通常表現(xiàn)為對(duì)順序或例行程序的要求，以及對(duì)事物對(duì)稱或特定順序或模式的要求，如重復(fù)檢查、重新排序或計(jì)數(shù)、固定程序或強(qiáng)迫觸摸。OCD在健康兒童和青少年中患病率為0.5%～3.6%，在TS患者中的患病率為20.0%～60.0%。OCB/OCD通常出現(xiàn)在青春期早期或抽動(dòng)發(fā)生幾年后，經(jīng)常伴更高頻率的攻擊性行為，推薦使用兒童耶魯布朗強(qiáng)迫量表(Children′sYale-BrownObsessive-CompulsiveScale，CY-BOCS)全面評(píng)估兒童強(qiáng)迫癥狀及其嚴(yán)重程度，其包括58～80個(gè)條目評(píng)估強(qiáng)迫性和強(qiáng)迫癥狀，10個(gè)條目評(píng)估其嚴(yán)重程度。3.3TD共患焦慮、抑郁障礙據(jù)報(bào)道，TD患者共患廣泛性焦慮障礙的發(fā)病率為19%～80%，焦慮問題的高危期從4歲開始，情緒障礙的高危期從7歲開始。TS患者共患抑郁的發(fā)病率與TS發(fā)病早、嚴(yán)重程度高、抽動(dòng)持續(xù)時(shí)間長呈正相關(guān)。通過MINIKid5.0對(duì)TD兒童和青少年進(jìn)行常規(guī)的焦慮和抑郁篩查，當(dāng)癥狀突出需要干預(yù)時(shí)，使用兒童多維焦慮量表(theMultidimensionalAnxietyScaleforChildren，MASC)和兒童抑郁量表(theChildren′sDepressionInventory，CDI)進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估。3.4TD共患破壞性行為和潛在的危及生命的癥狀TD患者中常見的破壞性行為包括爆發(fā)行為、憤怒、攻擊和沖動(dòng)控制問題，如有報(bào)道TS人群中25%～70%存在爆發(fā)行為和憤怒控制問題，這些在詢問病史時(shí)可識(shí)別，在制定干預(yù)和治療計(jì)劃時(shí)需加以考慮。據(jù)報(bào)道，丹麥一項(xiàng)基于人群的大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，與對(duì)照組相比，TD患者(死亡率比為2.02；95%CI：1.49～2.66)和TS患者(死亡率比為1.63；95%CI：1.11～2.28)過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。當(dāng)患者有復(fù)雜的和更嚴(yán)重的抽動(dòng)癥狀，且存在2種或2種以上的共患病，特別是OCB/OCD時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致與抽動(dòng)相關(guān)的傷害行為、自殘行為、無法控制的暴力和脾氣，以及自殺意念或企圖。另外，穢褻行為和穢褻言語在TD共患自殘行為的患者中發(fā)生率更高。需要通過精神病學(xué)評(píng)估識(shí)別這些高危癥狀和行為，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理和干預(yù)，以防止嚴(yán)重后果。4診斷4.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和病程，DSM-5將TD分為3種類型，包括TS、慢性TD和短暫性TD。TS：(1)同時(shí)有多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和1種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)不一定同時(shí)出現(xiàn)；(2)18歲前起??；(3)抽動(dòng)首次發(fā)病后，抽動(dòng)發(fā)作頻率可增加或減少，抽動(dòng)癥狀持續(xù)時(shí)間可超過1年；(4)抽動(dòng)癥狀不由某些藥物或物質(zhì)或其他醫(yī)療事件引起。慢性TD，既往稱為持續(xù)性TD：(1)1種或多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，但不同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)；(2)18歲前起?。?3)首次抽動(dòng)以來，抽動(dòng)的頻率可增多或減少，病程在1年以上；(4)抽動(dòng)癥狀不由某些藥物或物質(zhì)或其他醫(yī)療事件引起；(5)不符合TS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。短暫性TD，又稱暫時(shí)性TD：(1)1種或多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)；(2)18歲前起??；(3)抽動(dòng)持續(xù)時(shí)間不超過1年；(4)抽動(dòng)癥狀不由某些藥物或物質(zhì)或其他醫(yī)療事件引起；(5)不符合慢性TD或TS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3種類型間有一定延續(xù)性，短暫性TD可發(fā)展為慢性TD，慢性TD也可過渡為TS；部分患者不屬于上述類型，而屬于其他TD，如成年期起病的TD或晚發(fā)期TD，以及任何其他未指明的TD。難治性TD是近年來在兒科神經(jīng)病學(xué)/精神病學(xué)中逐漸形成的一個(gè)新概念，目前尚無明確定義。當(dāng)嚴(yán)重TS病例使用經(jīng)典抗TD藥物，如硫必利、氟哌啶醇或阿立哌唑治療1年以上，但無滿意療效時(shí)，一般認(rèn)為是難治性TD。4.2鑒別診斷和輔助檢查抽動(dòng)癥狀應(yīng)與癲癇發(fā)作、物質(zhì)或藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙、舞蹈病、肌張力障礙等區(qū)別開來。一般情況下，原發(fā)性TD的診斷不需要腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)、心理測試和實(shí)驗(yàn)室檢查。這種檢查的結(jié)果可能顯示非特異性異常，主要用于輔助共患病診斷或排除其他疾病的可能性。一些原因或疾病可能導(dǎo)致抽動(dòng)或類抽動(dòng)的臨床癥狀：(1)遺傳綜合征，如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)棘細(xì)胞增多癥；(2)感染性疾病，如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒等；(3)一氧化碳、汞、蜜蜂中毒等中毒因素；(4)藥物不良反應(yīng)，如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、拉莫三嗪等；(5)其他因素，如中風(fēng)、頭部創(chuàng)傷?？规溓蚓苎豋(ASO)、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子、病毒抗體、微量元素和銅藍(lán)蛋白的實(shí)驗(yàn)室檢測有助于確定一些常見的病因或鑒別診斷。4.3嚴(yán)重程度評(píng)估抽動(dòng)的嚴(yán)重程度及其相關(guān)的共患病和功能障礙也是高度可變的。單純的臨床觀察可將TD病情簡單分為輕度、中度和重度。輕癥指輕微抽動(dòng)癥狀，不影響兒童的正常生活、學(xué)習(xí)或社會(huì)活動(dòng)；中度為經(jīng)常性抽動(dòng)癥狀，以某種方式干擾兒童正常功能和社交活動(dòng)；重癥是指經(jīng)常性抽動(dòng)癥狀，嚴(yán)重影響兒童的生活、教育和社會(huì)活動(dòng)。最常用的抽動(dòng)嚴(yán)重程度測量方法之一是耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)，由3部分組成。第一部分包括運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)/發(fā)聲抽動(dòng)癥狀的檢查項(xiàng)目；第二部分是一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，分別從抽動(dòng)次數(shù)、頻率、強(qiáng)度、復(fù)雜性和干擾五個(gè)維度來評(píng)估運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)的嚴(yán)重程度；第三部分是TD兒童在自尊、社會(huì)交往、學(xué)習(xí)或工作方面的功能障礙量表。計(jì)算匯總運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)和功能障礙的得分，得出YGTSS總分(最高100分)。TD患者YGTSS總分＜25分為輕度，25～50分為中度，＞50分為重度。5治療通過對(duì)抽動(dòng)進(jìn)行初步評(píng)估從而建立治療計(jì)劃，確定是否存在同時(shí)發(fā)生的心理-社會(huì)-行為問題，并明確每個(gè)問題所造成的損害。如抽動(dòng)不影響日常生活或?qū)W?；顒?dòng)，許多TD兒童和青少年不需要對(duì)抽動(dòng)進(jìn)行干預(yù)或治療。在中國，認(rèn)知行為療法(CBT)和藥物治療的適用性也存在差異，不同地方和不同情況下，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)了臨床指南的合理性。因此，治療應(yīng)基于個(gè)體化的需求、可用資源、治療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)該領(lǐng)域?qū)＜液蛯I(yè)組織的建議進(jìn)行指導(dǎo)。在開始治療前應(yīng)確定目標(biāo)癥狀，即對(duì)患者日常生活、學(xué)習(xí)或社會(huì)活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的主要目標(biāo)癥狀，而一些兒童的目標(biāo)癥狀可能是更突出的共患病癥狀，如多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫行為等。對(duì)于輕度TD患兒，可先行或僅予醫(yī)學(xué)教育和心理支持，適當(dāng)給予觀察等待期，并定期隨訪。中重度TD的治療原則同樣是先嘗試非藥物干預(yù)，行為治療可與藥物治療相結(jié)合。應(yīng)在整個(gè)治療過程中提供醫(yī)學(xué)教育和心理支持。5.1教育及家庭干預(yù)首先，告知和教育患者及其父母，對(duì)于多數(shù)TD患者，抽動(dòng)會(huì)在青春期結(jié)束時(shí)自行消退。積極治療TD的同時(shí)，通過家長管理培訓(xùn)、親子互動(dòng)療法、家長和學(xué)校老師互動(dòng)等形式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和心理支持，包括他們的父母、社區(qū)同事和學(xué)校老師。鼓勵(lì)家長和孩子一起面對(duì)TD的診斷，鼓勵(lì)TD患兒與同學(xué)和周圍的人自信地互動(dòng)，提升其社會(huì)適應(yīng)能力；指導(dǎo)家長和孩子一起觀察可能引起或加重抽動(dòng)癥狀的條件和因素，避免這些“危險(xiǎn)因素“。鼓勵(lì)家長更多地與學(xué)校老師溝通，幫助他們更好地了解病情，避免TD患兒因“意外或失控的動(dòng)作“而受到懲罰，也可減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，降低壓力水平。學(xué)校老師也可幫助教育其他學(xué)生不要嘲笑、孤立和污蔑TD患兒。可為TD患兒，特別是那些在學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)和自尊方面存在問題的兒童，提供特殊的教育支持，幫助和促進(jìn)患兒恢復(fù)健康生活。多數(shù)輕度、社會(huì)適應(yīng)性較好的TD兒童，僅通過心理教育和支持就能取得療效。另外，中國TD協(xié)作組是一個(gè)非政府、非盈利的學(xué)術(shù)組織，建立了一個(gè)健康教育、患者與醫(yī)師、患者與患者互動(dòng)、醫(yī)師與患者及其家屬之間信息交流的平臺(tái)，為TD患者和他們的家人提供規(guī)范診療信息和支持。5.2認(rèn)知行為治療行為治療是減輕抽動(dòng)癥狀及其共患病、改善社會(huì)功能的有效手段。多種行為干預(yù)用于TD及其共患病的治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練(HRT)、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、正強(qiáng)化、自我監(jiān)控、回歸鍛煉等。最常用的是抽動(dòng)綜合行為干預(yù)(CBIT)，訓(xùn)練患者意識(shí)到自己的抽動(dòng)，并教他們具體的行為策略來減少抽動(dòng)。CBIT在10～17歲的TS兒童中優(yōu)于支持性心理治療，并被認(rèn)為是可用的一線治療，包括共患OCD和ADHD的兒童。然而，行為療法不太可能對(duì)9歲或更小的兒童有幫助，因?yàn)樗麄冊谧R(shí)別和控制沖動(dòng)方面的認(rèn)知功能有限，而這是行為療法的核心；或是患有嚴(yán)重的、未經(jīng)治療的ADHD兒童，他們可能難以持續(xù)接受治療。此外，行為療法比藥物療法安全得多，且已經(jīng)被證明對(duì)年齡較大的TD患兒有效，然而在中國仍面臨較大挑戰(zhàn)。5.3藥物治療對(duì)于影響日常生活、學(xué)校和社會(huì)活動(dòng)的中重度TD兒童，當(dāng)心理教育和行為治療無效或無法控制時(shí)，需要藥物治療。目前的治療藥物可減少超過60%的抽動(dòng)，如阿立哌唑可減少60.2%，硫必利可減少76.0%。一般情況下，建議采用兩級(jí)用藥和多階段療程，對(duì)于中重度TD患者使用一線藥物，對(duì)于難治性TD患者聯(lián)用二線藥物。治療藥物應(yīng)以最低有效劑量單藥治療開始，并根據(jù)需要逐步增加。過早或突然更換藥物或停止用藥都是不恰當(dāng)?shù)摹D的藥物治療應(yīng)循序漸進(jìn)，分多個(gè)階段進(jìn)行，每一步都要仔細(xì)評(píng)估。整個(gè)療程通常為1～2年。如果在治療過程中任何時(shí)候癥狀復(fù)發(fā)或加重，則返回前一步或從頭開始恢復(fù)治療。(1)急性治療期：積極控制癥狀，縮短病程。從最小劑量開始，慢慢增加(1～2周增加)至目標(biāo)治療劑量。治療過程取決于患者對(duì)藥物的反應(yīng)，直到取得滿意效果；(2)鞏固治療期：鞏固治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。抽動(dòng)癥狀基本得到控制后，仍需持續(xù)1～3個(gè)月；(3)維持治療期：預(yù)防復(fù)發(fā)，保持良好的日常功能，提高生活質(zhì)量。鞏固期結(jié)束后，如病情得到良好控制，應(yīng)持續(xù)治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為以前最大劑量的1/2～2/3；(4)減量停藥期：維持治療后，如癥狀得到控制，可逐步停藥，停藥期應(yīng)循序漸進(jìn)，至少1～3個(gè)月。基于臨床經(jīng)驗(yàn)和藥物可及性，一些治療TD患兒的推薦藥物見表2，包括2種中成藥，這2種中成藥為經(jīng)中國國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)，被《中醫(yī)兒科臨床診療指南》推薦為TD患兒的一線中成藥。藥物的選擇部分取決于患者的共患病情況，治療有時(shí)需針對(duì)多種癥狀。每例患者都需進(jìn)行隨訪，并定期進(jìn)行評(píng)估和檢查，以評(píng)估藥物療效、不良反應(yīng)和繼續(xù)治療的必要性。注：TD：抽動(dòng)障礙；ADHD：注意缺陷多動(dòng)障礙；D2：多巴胺D2受體；D3：多巴胺D3受體；D4：多巴胺D4受體；5-HT：5-羥色胺；GABA：γ氨基丁酸；AMPA：氨甲基磷酸；a推薦劑量根據(jù)年齡而定。＜8歲患兒使用的最小治療劑量約為最大治療劑量的1/2，如硫必利(100～350mg/d)。8歲以上的患兒使用最大治療劑量1/2至最大治療劑量，如硫必利(350～600mg/d)；b透皮貼劑TD：ticdisorders；ADHD：attentiondeficithyperactivitydisorder；D2：DopamineD2receptor；D3：DopamineD3receptor；D4：DopamineD4receptor；5-HT：5-hydroxytryptamine；GABA：Gamma-amino-butyric-acid；AMPA：alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid；atherecommendeddosageisbasedonage.Patientswhoareyoungerthan8yearsofageusetheminimumtherapeuticdosetoapproximately1/2maximumtherapeuticdose，suchastiapride(100-350mg/d)．Forpatientswhoareolderthan8-year-oldusethemaximumtherapeuticdoseof1/2tomaximumtherapeuticdose，suchastiapride(350-600mg/d)；btransdermalpatch5.4中醫(yī)治療近年來，中醫(yī)在世界范圍內(nèi)引起了越來越多的關(guān)注，計(jì)劃在2022年，國際疾病分類第11版(InternationalClassificationofDiseases，11thedition，ICD-11)將首次正式納入中醫(yī)分類章節(jié)。根據(jù)身心功能的陰陽失衡可將TD患者劃分為不同的TD亞型，在中國，中醫(yī)可以單獨(dú)用于治療TD。2012年，中國制定了TD的中醫(yī)藥診斷和治療臨床指南，并于2019年更新了版本。一些薈萃分析支持中藥單獨(dú)和中藥加西藥治療TD患者的有效性和安全性。菖麻熄風(fēng)片被國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)為治療TD患兒的一線中藥，寧動(dòng)顆粒、小兒安神湯也可改善TS患兒的抽動(dòng)癥狀。同樣，在中國，針灸被證明是TD的一種有效替代療法。5.5共患病治療5.5.1共患ADHDADHD是最常見的臨床共患病之一。α2受體激動(dòng)劑(如可樂定)、鹽酸托莫西汀等是一線治療藥物，具有抗抽動(dòng)和提高注意力的作用。鹽酸托莫西汀不會(huì)誘發(fā)或加重抽動(dòng)，因此也可用于治療共患ADHD的TD兒童。哌甲酯在治療TD共患ADHD也有成功的臨床經(jīng)驗(yàn)。以哌甲酯為主的中樞興奮劑是我國TD共患ADHD的一線治療藥物。然而，精神興奮劑可能會(huì)加重或誘導(dǎo)抽動(dòng)。在治療TD共患ADHD患兒時(shí)，一般主張使用常規(guī)劑量的多巴胺受體阻滯劑，如硫必利與低劑量的精神興奮劑如哌甲酯(為常規(guī)劑量的1/4～1/2)合用。這種治療可有效控制ADHD的癥狀，但對(duì)多數(shù)抽動(dòng)癥狀影響不大。過去10年中，藥理學(xué)研究推薦使用興奮劑優(yōu)先治療TD患者的ADHD癥狀。5.5.2共患OCD帶有暴露/反應(yīng)預(yù)防(ERP)成分的CBT被認(rèn)為是TD共患OCD的一線治療。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，如舍曲林，是一線治療藥物。SSRIs是唯一對(duì)OCD有主要療效的藥物。SSRIs類藥物應(yīng)從小劑量開始，然后逐漸增加劑量。三環(huán)類抗抑郁藥，如氯丙咪嗪，可作為TD共患OCD的二線藥物，但不良反應(yīng)較嚴(yán)重。新型抗抑郁藥物也可以用于治療TD共患OCD。歐洲臨床指南建議將利培酮作為TD共患OCD的一線選擇。多巴胺受體阻滯劑，如阿立哌唑和利培酮，常與SSRIs(如舍曲林)聯(lián)合使用，治療合并重度OCD癥狀的TD。5.5.3共患其他行為障礙共患其他行為障礙的TD患者，如學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙、自殘行為和品行障礙，應(yīng)咨詢或轉(zhuǎn)給專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)教育、心理干預(yù)和行為治療。在一些復(fù)雜的重癥TD病例中，需要及時(shí)將患兒轉(zhuǎn)至兒科精神科和/或神經(jīng)心理中心進(jìn)行綜合評(píng)估和治療。5.6難治性TD治療當(dāng)療效不滿意時(shí)，需考慮甄別假性難治性TD的一些情況，如誤診、用藥選擇不當(dāng)、劑量不足、因不良反應(yīng)不能耐受、用藥依從性差等。在中國，對(duì)于難治性TD患兒，建議轉(zhuǎn)至兒科精神科或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估和管理。一旦確診難治性TD，需聯(lián)合用藥、使用新藥、非藥物治療(如心理行為治療和神經(jīng)調(diào)控)和適當(dāng)?shù)墓不疾≈委?。在西方國家，一些新型藥物?duì)成人難治性TD患者有效，包括新的D1/D5受體拮抗劑(如定依考匹泮)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(如四苯嗪)、煙堿乙酰膽堿受體拮抗劑(如梅坎米胺)、大麻類(如大麻二酚)、谷氨酰胺類阻滯劑(如利魯唑)、γ-氨基丁酸、非那雄胺等。然而，這些新藥目前在中國兒科沒有使用。另外，各種神經(jīng)調(diào)節(jié)療法也可用于治療難治性TD，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱微電流刺激(CES)、腦電生物反饋和深部腦刺激(DBS)，尚存在爭議。6預(yù)后TD的總體預(yù)后較好，多數(shù)TD患兒長大后可正常工作和生活。但一小部分TD患兒在成年后可能會(huì)有長期的抽動(dòng)癥狀和共患病，這將影響他們的生活質(zhì)量和職業(yè)生涯。近50%的TD患兒在青春期或成年期完全緩解，另有30%在成年期抽動(dòng)癥狀減輕，高達(dá)20%的TD患兒的抽動(dòng)癥狀會(huì)遷延到成年期或終生。5%～10%的TD患兒的抽動(dòng)不僅在成年期惡化，且發(fā)展為嚴(yán)重的TD形式，特別是那些有共患病者。TD患兒的預(yù)后可能與某些危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括家族精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、兒童心理社會(huì)壓力、兒童抽動(dòng)嚴(yán)重程度評(píng)分較高、尾狀核體積較小和精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制差。由于TD癥狀可隨年齡增加和大腦發(fā)育而減輕或緩解，因此預(yù)后評(píng)估應(yīng)推遲至18歲左右。TD是一種慢性神經(jīng)精神疾病，如管理不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者及其家屬的健康生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，早期干預(yù)和有效管理TD及其共患病，適當(dāng)處理青少年TD患者的抑郁、焦慮等共患病癥狀，可有效改善其生活質(zhì)量。抽動(dòng)障礙視頻來源：精神衛(wèi)生686妥瑞癥（抽動(dòng)癥）視頻來源：精神衛(wèi)生686叫我第一名視頻來源：抖音號(hào)K16828參考文獻(xiàn)1.盧青,孫丹,劉智勝.中國抽動(dòng)障礙診斷和治療專家共識(shí)解讀[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,36(9):647-653.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20201229-01967.2022年11月28日3284
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師建國主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 抽動(dòng)障礙(ticdisorders，TD)是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組制定了《兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議》，近年來又有新的認(rèn)識(shí)。為了提高兒科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)TD的規(guī)范診療水平，避免誤診誤治，制定此實(shí)用版，并更新了TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和部分用藥，增加了難治性TD的治療、TD教育干預(yù)和預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容。治療方法TD的治療應(yīng)確定治療的靶癥狀(targetsymptoms)，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀，對(duì)于輕度TD患兒，主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度TD患兒的治療原則是藥物治療和心理行為治療并重。而有些患兒靶癥狀是多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等共患病癥狀時(shí)，需在精神科醫(yī)師等多學(xué)科指導(dǎo)下制定治療方案。4.1藥物治療對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑及其他藥物等。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。4.1.1常用藥物兒科臨床醫(yī)師常用治療TD的5種藥物見表1，表中標(biāo)簽外用藥是指超病種和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長進(jìn)行有效溝通，并注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸鈉(Sodiumvalproate)等藥物具有抗抽動(dòng)作用。其中丙戊酸鈉治療劑量為15～30mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能損害等不良反應(yīng)；托吡酯治療劑量為1～4mg/(kg·d)，2次/d，應(yīng)注意食欲減退、體質(zhì)量下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等不良反應(yīng)。表1.治療抽動(dòng)障礙的常用藥物4.1.2治療方案(1)一線藥物：可選用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等。從最低起始劑量開始，逐漸緩慢加量(1～2周增加1次劑量)至治療劑量。(2)強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個(gè)月，稱為強(qiáng)化治療。(3)維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。(4)停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個(gè)月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。(5)聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動(dòng)癥狀改善，難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。(6)如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時(shí)，可轉(zhuǎn)診至兒童精神∕心理科進(jìn)行綜合治療。4.2非藥物治療4.2.1心理行為治療心理行為治療是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。輕癥TD患兒多數(shù)采用單純心理行為治療即可奏效。通過對(duì)患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認(rèn)識(shí)本病，淡化患兒的抽動(dòng)癥狀。同時(shí)可給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療。4.2.2教育干預(yù)在對(duì)TD進(jìn)行積極藥物治療的同時(shí)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)問題、社會(huì)適應(yīng)能力和自尊心等方面予以教育干預(yù)。策略涉及家庭、學(xué)校和社會(huì)。鼓勵(lì)患兒多參加文體活動(dòng)等放松訓(xùn)練，避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險(xiǎn)恐怖片、吃辛辣食物等。家長可以將患兒的發(fā)作表現(xiàn)攝錄下來，就診時(shí)給醫(yī)師觀看，以便于病情的判別。家長應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并通過老師引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。4.3難治性TD的治療在排除診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、劑量不足、不良反應(yīng)不耐受、用藥依從性差等假性難治性TD后可采用綜合治療方法，包括聯(lián)合用藥、嘗試新藥、非藥物治療、共患病治療等。其中聯(lián)合用藥包括抗TD藥物聯(lián)用、抗TD藥物與治療共患病藥物聯(lián)用等，非藥物治療包括心理治療、神經(jīng)調(diào)控治療和手術(shù)治療等，也可以進(jìn)行藥物治療與非藥物治療聯(lián)用。已有報(bào)道治療難治性TD新藥包括新型D1/D5受體拮抗劑(如依考匹泮)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑(如四苯喹嗪)、尼古丁類藥物(如美卡拉明)、大麻類藥物(如四氫大麻酚)、谷氨酸類藥物(如利魯唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、歐米珈－3等。也有報(bào)道顯示對(duì)于一些藥物難治性TD患兒，可嘗試重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱微電流刺激(CES)、腦電生物反饋等神經(jīng)調(diào)控療法；少部分可考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科行深部腦刺激(DBS)，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒(12歲以上)或成人難治性TD。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢。通常對(duì)于難治性TD患兒，需要尋求多學(xué)科協(xié)作(MDT)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童精神科或功能神經(jīng)外科治療。抽動(dòng)障礙視頻來源：精神衛(wèi)生686妥瑞癥（抽動(dòng)癥）視頻來源：精神衛(wèi)生686叫我第一名視頻來源：抖音號(hào)K16828來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2017,32(15).2022年11月28日949
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王道涵副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 兒科 兒童抽動(dòng)癥是多發(fā)于兒童期的運(yùn)動(dòng)性或發(fā)聲性肌肉痙攣，主要表現(xiàn)為不自主的、刻板的動(dòng)作，例如頻繁地眨眼、做怪臉、搖頭、聳肩、做出咳嗽聲、清嗓聲等。兒童抽動(dòng)-穢語綜合征又稱多發(fā)性抽動(dòng)癥，也是臨床較為常見的兒童行為障礙綜合征，以眼部、面部、四肢、軀干部肌肉不自主抽動(dòng)伴喉部異常發(fā)音及猥穢語言為特征的綜合癥侯群。特征是患兒頻繁擠眉、弄眼、皺鼻子、撅嘴、搖頭、聳肩、扭頸、喉中不自主發(fā)出異常聲音，似清嗓子或干咳聲，少數(shù)患兒有控制不住的罵人、說臟話。癥狀輕重常有波動(dòng)，感冒發(fā)燒或精神緊張可誘發(fā)和加重，其中約半數(shù)患兒伴有多動(dòng)癥。日久則影響記憶力，使學(xué)習(xí)落后，嚴(yán)重患兒因干擾課堂秩序而被迫停學(xué)。以4-7歲發(fā)病者最多見，12-16歲仍有發(fā)作，發(fā)病比例男多于女，約為3：1-4：1.根據(jù)臨床觀察，女孩發(fā)病比男孩早，治療見效較男孩慢。兒童抽動(dòng)癥病程長，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)至青春期自行緩解，大部分漸加重，癥狀可延續(xù)至成人，影響正常生活和學(xué)習(xí)，需及時(shí)治療。病因可能是多因素相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)在多主張把病程在1個(gè)月到1年者稱為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙，病程在1年以上的稱為慢性抽動(dòng)障礙，在慢性抽動(dòng)障礙中，運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)應(yīng)不同時(shí)出現(xiàn)。該病發(fā)病率約為1%~7%，有報(bào)告達(dá)4%~23%者，多見于學(xué)齡前及學(xué)齡早期兒童，男性多于女性，男女之比約為3~4：1。一般可短時(shí)間內(nèi)自愈或經(jīng)治療而愈，頑固者可延數(shù)年，甚至延續(xù)到成人。[1]體質(zhì)因素某些神經(jīng)精神類型的兒童易發(fā)生本病，比如神經(jīng)質(zhì)、膽怯、多動(dòng)、情緒不穩(wěn)定、對(duì)人對(duì)事敏感及有固執(zhí)傾向者。而且本癥常伴有不明原因的頭痛、腹痛及便秘、遺尿等，因此推測兒童抽動(dòng)癥與兒童本身的體質(zhì)因素有關(guān)。精神因素某些精神刺激可誘發(fā)本病，例如對(duì)學(xué)習(xí)要求過度、責(zé)備過多、家庭不和、感情上受到忽視或環(huán)境中某些緊張氣氛等，這些因素均可使小兒產(chǎn)生矛盾心理，抽動(dòng)行為即是心理上的矛盾沖突的外在表現(xiàn)。另外，過分限制兒童的活動(dòng)也可成為本病的誘因。習(xí)慣及模仿兒童開始的抽動(dòng)表現(xiàn)可能是由于條件性的逃避反應(yīng)，比如眼中有異物而眨眼，或模仿他人的抽動(dòng)癥狀，日久形成了習(xí)慣。其他某些突發(fā)的疾病，例如上呼吸道感染及腦部的輕微損傷也可成為誘因之一。有人認(rèn)為該癥是兒童發(fā)育過程中的一過性不良習(xí)慣。預(yù)防父母方面1、婚前檢查。在選擇配偶的時(shí)候要盡量注意有無癲癇病、精神分裂癥等精神疾患，同時(shí)要避免近親結(jié)婚，2、適齡結(jié)婚。勿早婚，早孕，也勿過于晚婚，晚孕，避免嬰兒先天不足。3、孕婦應(yīng)注意陶冶性情。保持心情愉快，精神安寧，謹(jǐn)避寒暑，預(yù)防疾病，慎用藥物。4、創(chuàng)造溫馨和諧的家庭生活環(huán)境。使孩子在輕松愉快的心情中度過童年，切勿盲目望子成龍，剝奪孩子歡樂的童年，造成不必要的精神創(chuàng)傷。5、注意合理營養(yǎng)。使孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食、不挑食，保證充足的睡眠。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止疾病的發(fā)生。孩子方面1、合理安排孩子的作息時(shí)間，不可使孩子過度勞累，讓其保持充足的睡眠;2、在家庭或生活中，避免用語言直接明示患兒癥狀;3、在患兒抽動(dòng)時(shí)不要提醒，最好作視而不見狀;4、多鼓勵(lì)患兒，使孩子建立自信、自尊，緩解精神壓力;5、避免讓孩子做劇烈運(yùn)動(dòng)，最好不要參加軍訓(xùn)、長跑及競技性的體育活動(dòng)或重體力活動(dòng)；6、不應(yīng)過長時(shí)間的學(xué)習(xí);7、小心選擇兒童玩具。盡量避免讓孩子玩含鉛的漆制玩具，尤其不能將這類玩具含在口中。[2]主要表現(xiàn)主要為不自主動(dòng)作，影響部位及持續(xù)時(shí)間因人而異，最多見的是一種突然、短暫、重復(fù)、刻板的一群肌肉或數(shù)群肌肉的小抽動(dòng)，表現(xiàn)為眨眼、擠眉、呲牙、做怪相、聳肩、轉(zhuǎn)頸、點(diǎn)頭、搖頭、轉(zhuǎn)動(dòng)軀體、甩動(dòng)手臂等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，也可為類似咳嗽聲、清嗓聲等發(fā)聲性抽動(dòng)。一般情緒緊張時(shí)加劇，精神集中時(shí)減少，睡眠時(shí)消失。在某一個(gè)時(shí)期內(nèi)常以同一個(gè)癥狀為主，有時(shí)可轉(zhuǎn)換為另一群肌肉的抽動(dòng)，即癥狀的變化性?；純撼０橛卸鄤?dòng)、注意力集中困難、睡眠差等心理問題。兒童抽動(dòng)癥以肌肉抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)癥為主要臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)多以快速的幾組肌肉抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。眼部肌肉抽動(dòng)：表現(xiàn)為揚(yáng)眉、皺眉、眨眼、斜眼、翻白眼、凝視等；面部肌肉抽動(dòng)：表現(xiàn)為咧嘴、撅嘴、縮鼻、扮怪相等；頸部肌肉抽動(dòng)：表現(xiàn)為點(diǎn)頭、搖頭、扭脖子、聳肩等；上肢抽動(dòng)癥狀：表現(xiàn)為甩手、舉臂、扭臂、搓手指、握拳；下肢抽動(dòng)癥狀：表現(xiàn)為抖腿、踢腿、踮腳、旋轉(zhuǎn)，甚至危姿走路、步態(tài)異常等；軀干抽動(dòng)癥狀：表現(xiàn)為挺胸、扭腰、身體扭轉(zhuǎn)；腹肌抽動(dòng)不容易被家長發(fā)現(xiàn)；喉部發(fā)聲抽動(dòng)：表現(xiàn)為異常聲音，如干咳聲、清嗓子、吼叫聲、或不停地吐唾沫、或口吃、語節(jié)、重音不當(dāng)，不自主的穢語、罵人、說臟話等；其他行為異常：有重復(fù)、刻板的語言和動(dòng)作，強(qiáng)迫性行為，刺戳動(dòng)作、沖動(dòng)性觸接動(dòng)作，甚至模仿別人、猥褻舉動(dòng)或控制不住的下流動(dòng)作；也可能發(fā)生自傷或傷人行為，如撞頭、反復(fù)咬破嘴唇、咬鉛筆、吮指頭、挖破皮膚，破壞物品、侵犯別人等。以上各組癥狀，有人同時(shí)出現(xiàn)，有人是先有一組癥狀，一段時(shí)間后換一組癥狀或者加一組癥狀，或癥狀交替出現(xiàn)。抽動(dòng)發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，用意識(shí)可以短暫控制，入睡后癥狀消失，心情緊張時(shí)加重。具體癥狀發(fā)音抽動(dòng)的具體表現(xiàn)通過大量臨床病人的研究，專家蔣燕清抽動(dòng)癥說：在兒童抽動(dòng)癥里的發(fā)音抽動(dòng)即表現(xiàn)為異常發(fā)音?？蓡为?dú)出現(xiàn)或與其他肌肉人抽動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)生率為79%~98.5%。引起發(fā)音抽動(dòng)的最多見部位為喉部肌肉，抽動(dòng)時(shí)發(fā)出爆破聲、呼嚕聲、干咳聲或清嗓子聲；其次是舌肌抽動(dòng)則則為咂舌聲、噓聲、吱聲、嘎聲，鼻部抽動(dòng)則為噴鼻聲、氣喘聲、嗤之以鼻聲狀的發(fā)聲動(dòng)作或哽咽聲。表現(xiàn)在說話時(shí)則為口齒不清、含混、異音及語音延遲、音調(diào)強(qiáng)弱不勻等。多在句子末尾或需要停頓時(shí)出現(xiàn)語言障聲、嘈雜音喊出障礙部分。感覺性抽動(dòng)具體表現(xiàn)個(gè)別兒童抽動(dòng)癥患者抽動(dòng)發(fā)作之前表現(xiàn)有感覺性抽動(dòng)，包括嗓子癢，眼不舒服，脖子癢，脖子痛，頭暈，頭疼，胸悶，有東西壓肩膀急說不出的不適感。其中嗓子癢較常見，占26%。穢語表現(xiàn)形式兒童抽動(dòng)癥穢語的特點(diǎn)是在最不適宜的場合和地點(diǎn)，以罕見的、高亢的語調(diào)，毫無道理地大聲表達(dá)淫穢詞語。穢語多見在交談的初始或結(jié)尾時(shí)，內(nèi)容涉及性交配、排泄、褻瀆性詞語。國外有人用計(jì)算機(jī)模擬兒童抽動(dòng)癥中穢語的形式，分析發(fā)現(xiàn)，穢語概率發(fā)生最多的原因設(shè)想可能與“腦功能短環(huán)路”有關(guān)，使類似穢語的相關(guān)文字高概率系列出現(xiàn)，產(chǎn)生多量穢語匯。本病患者有良好的自知力，但對(duì)穢語幾乎無自制力，有時(shí)為了控制穢語的出現(xiàn)反而呈現(xiàn)連串的臟話。為了防止穢語，患者常自行修正文字或喬裝字語，以解脫難堪境地。另外還有精神穢語和穢語行為。精神穢語是患者頭腦中重復(fù)思索某個(gè)穢語詞匯，但不表達(dá)出來。穢語行為是用手勢或發(fā)泄穢語的行為表達(dá)穢語內(nèi)容，其手勢表達(dá)的方式或姿態(tài)與個(gè)體文化教養(yǎng)有關(guān)。模仿現(xiàn)象在兒童抽動(dòng)癥患者中，有部分患者出現(xiàn)模仿現(xiàn)象。最常見的模仿形式是模仿人類的語言現(xiàn)象，還有模仿動(dòng)物的鼻音、叫聲、電視中特殊的聲響等。還有的是重復(fù)叫喚會(huì)話的整個(gè)句子或重復(fù)叫喚自己的名字。也有人反復(fù)執(zhí)行愚昧詼諧的動(dòng)作如致意性接吻。呱呱叫，自發(fā)地反復(fù)出現(xiàn)象征勝利的"V"形手勢等。故此又導(dǎo)致抽動(dòng)癥的行為紊亂問題。紊亂問題國外研究兒童抽動(dòng)癥較早，在1985年就有人報(bào)道精神不穩(wěn)定存在于大部分兒童抽動(dòng)癥的病例中，認(rèn)為精神變化是不可避免的。另有報(bào)道認(rèn)為85%左右的兒童抽動(dòng)癥患者伴輕至中度行為紊亂，而行為紊亂是本病整體的一部分。專家們在研究中發(fā)現(xiàn)兒童抽動(dòng)癥患者大部分有行為問題，但其輕、重程度不同，輕者只表現(xiàn)躁動(dòng)不安、過度敏感、易激惹或行為退縮。重則呈現(xiàn)難以擺脫的強(qiáng)迫癥狀、注意力缺陷、多動(dòng)、破壞行為、學(xué)習(xí)困難、睡眠障礙等。疾病的危害第一、在孩子的學(xué)業(yè)上，會(huì)有嚴(yán)重的阻礙。因?yàn)榛純旱某閯?dòng)和不自主發(fā)聲導(dǎo)致注意力分散，嚴(yán)重抽動(dòng)使患兒的眼睛很難盯在書本上。有些患兒上課時(shí)努力控制自己的發(fā)聲抽動(dòng)，注意力不能集中在老師的講課上，學(xué)習(xí)成績會(huì)落后。同學(xué)、老師的歧視或嘲笑，使患兒更不喜歡上學(xué)，甚至厭學(xué)、逃學(xué)。第二、在孩子的個(gè)性發(fā)展上也存在一定的影響。4～12歲是兒童自我意識(shí)形成，從"自然人"向"社會(huì)人"發(fā)展的重要時(shí)期，這個(gè)階段兒童心理發(fā)育的特點(diǎn)是：在與成人和同伴的交往中，其自我意識(shí)有所發(fā)展，對(duì)自我形成某種看法和評(píng)價(jià)，如自己是聰明的還是笨的，是漂亮的還是丑的等等。年齡較小的兒童缺乏獨(dú)立評(píng)價(jià)自己的能力，這種自我評(píng)價(jià)大多來自外界，如老師、同伴和家長。這一時(shí)期來自外界的積極或消極的評(píng)價(jià)，會(huì)對(duì)兒童自我意識(shí)和個(gè)性形成產(chǎn)生重要影響。如果在這一階段經(jīng)常受到家長責(zé)罵、老師批評(píng)、同學(xué)嘲笑，會(huì)對(duì)兒童心身發(fā)展產(chǎn)生巨大傷害。而兒童期形成的個(gè)性心理特征和個(gè)性傾向，是一個(gè)人個(gè)性的核心成分，會(huì)影響人的一生。抽動(dòng)癥患兒如得不到及時(shí)、有效的心理干預(yù)，不但難以建立自尊、自信，形成健全的人格，而且很容易產(chǎn)生反社會(huì)心理。部分患兒到了青少年時(shí)期即發(fā)展成為品行障礙。第三、如果患兒得不到及時(shí)有效的治療，特別是抽動(dòng)得不到控制，會(huì)嚴(yán)重影響他與同學(xué)、同伴的交往，產(chǎn)生自卑感、社會(huì)退縮、行為不成熟、社交障礙、口吃以及品行紀(jì)律問題，嚴(yán)重影響他們的社會(huì)交往和人際關(guān)系。抽動(dòng)癥行為問題強(qiáng)迫障礙（OCD）據(jù)調(diào)查研究結(jié)果表明：兒童抽動(dòng)癥患有強(qiáng)迫性障礙發(fā)病率為30%～70%。強(qiáng)迫障礙包括觀念或強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為是以反復(fù)出現(xiàn)地刻板的行為或觀念為其特征，強(qiáng)迫觀念有強(qiáng)迫懷疑，強(qiáng)迫性回憶或強(qiáng)迫性聯(lián)想，強(qiáng)迫行為有：強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫性檢查、強(qiáng)迫性洗手、或強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作。抽動(dòng)癥伴發(fā)強(qiáng)迫障礙可表現(xiàn)為反復(fù)從事簡單動(dòng)作，（如反復(fù)洗手和反復(fù)多勞多得次開門，關(guān)門等）重復(fù)無目的動(dòng)作，（如強(qiáng)迫觸摸物體，對(duì)稱性放置物品等），檢查儀式（如多次檢查鎖門、關(guān)窗戶等），清除身上或物體上污垢的儀式動(dòng)作，頻繁計(jì)數(shù)，重復(fù)寫字等。強(qiáng)迫觀念與強(qiáng)迫行為隨病程延長而加重。合并多動(dòng)癥據(jù)臨床資料來看，抽動(dòng)癥合并兒童多動(dòng)癥的發(fā)病率為25%～50%。主要表現(xiàn)為注意力不集中，多動(dòng)，沖動(dòng)行為，多動(dòng)癥癥狀通常出現(xiàn)在抽動(dòng)之前，約早2－3年，并且是重度抽動(dòng)患兒常見癥狀。學(xué)習(xí)困難抽動(dòng)癥患兒學(xué)習(xí)困難（LD）的發(fā)生率為25%～50%，學(xué)習(xí)困難是指兒童在適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)機(jī)會(huì)時(shí)，學(xué)業(yè)一方面或幾方面的成就嚴(yán)重低于智力潛能的期望水平，抽動(dòng)癥患兒的學(xué)習(xí)困難部分是抽動(dòng)本身的影響。如：不能控制的抽動(dòng)和發(fā)音，影響注意力集中，嚴(yán)重肢體抽動(dòng)使患的眼睛很難盯在書本上，老師和同學(xué)的鄙視和嘲笑使患兒產(chǎn)生厭學(xué)情緒等也是不同程度學(xué)習(xí)困難的原因，強(qiáng)迫障礙干擾抽動(dòng)癥患兒的強(qiáng)迫障礙干擾抽動(dòng)癥患兒的注意力也可造成學(xué)習(xí)困難，學(xué)習(xí)困難的主要原因是抽動(dòng)癥患兒伴有多動(dòng)癥即注意力缺陷障礙。抽動(dòng)癥患的學(xué)習(xí)困難是可逆的，隨著病情的好轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)成績也會(huì)隨之提高。感知覺缺陷通過國內(nèi)外資料顯示，多動(dòng)癥患兒伴有不同程度的感知覺缺陷，經(jīng)本中心專家用多種方法檢測，結(jié)果基本一致。提示此病患兒在空間、運(yùn)動(dòng)和圖解技能等方面存在缺陷。情緒障礙經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，部分抽動(dòng)患兒表現(xiàn)有情緒障礙（ED），即常伴有抑郁、焦慮情緒。記憶與注意缺陷據(jù)我所專家用Halstead兒童神經(jīng)心理成套量表測試30例抽動(dòng)癥患兒，提示有空間記憶力缺陷，專家通過進(jìn)行事件相關(guān)聽覺誘發(fā)電位及Knoxcube測驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患兒特殊注意缺陷及視覺注意廣度損害。睡眠障礙（SD)抽動(dòng)癥患兒睡眠障礙的發(fā)生率占12%～44%，睡眠障礙包括入睡困難，睡眠不安、多夢、夢語、夜驚、夢魘、夢游、遺尿和磨牙及快速眼動(dòng)相睡眠時(shí)間減少。睡眠障礙多發(fā)生在抽動(dòng)癥伴多動(dòng)癥行為的男孩子，年齡較小者多見，有隨著年齡增長而消失的傾向。怒及行兇現(xiàn)象在抽動(dòng)癥家族中有明顯性格特征即為性情急躁，有破壞財(cái)物及行兇現(xiàn)象，經(jīng)本中心專家研究發(fā)現(xiàn)，這與抽動(dòng)癥的嚴(yán)重程度有關(guān)，現(xiàn)將易怒及行兇問題劃分為4級(jí)。0級(jí)：無易怒及行兇現(xiàn)象。Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)易怒，大喊大叫，打翻東西等，但未涉及破壞財(cái)物及襲擊他人的行為。Ⅱ級(jí)：患者往往以破壞財(cái)物，殺死動(dòng)物，傷害他人等行為發(fā)泄其憤怒。Ⅲ級(jí)：因易怒與行兇而至法律問題。抽動(dòng)癥患者易恕及行兇的原因有兩種：一是外因，由于其不自主怪異動(dòng)作遭到他人譏笑或嘲諷，患者本身對(duì)軀體失去控制。二為內(nèi)因：該病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高多巴胺可使患者在無外界刺激下表現(xiàn)易怒和性情急躁。中醫(yī)認(rèn)為：肝為將軍之官，決斷出焉。肝火旺盛則極易引起難以控制的怒火，從而出現(xiàn)罵人或行兇現(xiàn)象。因此，抽動(dòng)癥患者易怒及行兇現(xiàn)象是病情表現(xiàn)形式，應(yīng)積極用藥物治療，用壓力或暴力是不能解決的。猥褻行為抽動(dòng)癥伴猥褻行為比其它相關(guān)行為少，大約百分之六的抽動(dòng)癥患者有此行為。猥褻行為往往與穢語并存，有些病人常以淫猥的手勢或其它姿勢代替污穢詞句來表現(xiàn)鄙陋行為，此行為常發(fā)生在家庭中，病人直接對(duì)自己的親人或其它家庭成員進(jìn)行猥褻活動(dòng)，在臨床上，曾遇到過抽動(dòng)癥患兒喜歡用于觸摸其母親乳房。內(nèi)向型性格經(jīng)用艾森克人格問卷（EPQ）對(duì)300例抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行測試分析，結(jié)果表現(xiàn)，內(nèi)向人格和心理防御水平偏高是抽動(dòng)癥患兒的主要人格心理特征。內(nèi)向型性格即是抽動(dòng)癥成因之一，又是此病大病理進(jìn)程中演化的結(jié)果，首行內(nèi)向人格者往往比外向人格者有更大心理壓力，由于這種差異的存在，前者積累的心理能量得不到適當(dāng)宣泄，從而轉(zhuǎn)換途徑，改由各類運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)強(qiáng)迫癥狀，以及抽動(dòng)而發(fā)泄出來。以維持潛意識(shí)的心理平衡，隨著病情發(fā)展，其承受的壓力也就更大，患者不能被別人理解和同情，反遭訓(xùn)斥、懲罰、厭惡、甚至敵視，患兒產(chǎn)生和加劇了自卑心理，自我強(qiáng)調(diào)內(nèi)省，自我注意的程度也逐漸加大，糾正抽動(dòng)癥狀動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，結(jié)果適得其反，人格心理更趨內(nèi)向化。伴發(fā)疾病動(dòng)癥伴撥毛癖撥毛癖（trichotillomania）被歸為沖動(dòng)障礙之列是指不能克制地?fù)艹约好l(fā)行為，導(dǎo)致毛發(fā)明顯脫失，抽動(dòng)癥病人偶有撥毛癖，有專家認(rèn)為，撥毛癖與抽動(dòng)癥可能是一種疾病，撥毛是抽動(dòng)癥的一個(gè)特殊表現(xiàn)。B抽動(dòng)癥伴癲癇抽動(dòng)癥患者可以伴有癲癇發(fā)作，二者之間的關(guān)系尚不明確，有專家認(rèn)為二者可能有共同的神經(jīng)生理解剖基礎(chǔ)。抽動(dòng)癥患兒不自主的抽動(dòng)，主要在清醒時(shí)發(fā)生，而常在睡眠中常消失，若患兒在睡眠中有肢體或面部小抽搐甚至全身性抽搐，應(yīng)作常規(guī)腦電圖檢查。如描記出與臨床發(fā)作同步的痛性放電，可確定診斷，治療抽動(dòng)癥的同時(shí)，應(yīng)再給以抗癲癇藥物。C抽動(dòng)癥伴精神分裂癥在研究中發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)癥的病程中出現(xiàn)精神異常（如被洞察感、被害妄想及關(guān)系妄想）和形體障礙等，表明抽動(dòng)癥患者伴有精神分裂癥（schizophrenia）。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，精神分裂癥及其思維障礙的基礎(chǔ)可能與多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)。D抽動(dòng)癥伴偏頭痛中醫(yī)專家組在研究中發(fā)現(xiàn)兒童期偏頭痛在抽動(dòng)-穢語組發(fā)生率占26.6%，明顯高于一般兒童偏頭痛的發(fā)生率（4%~7.4%）。認(rèn)為伴偏頭痛的抽動(dòng)癥可能代表此病的一個(gè)亞型。主要發(fā)病原因是與5-羥色胺代謝功能障礙有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)紊亂為基礎(chǔ)，與偏頭痛的發(fā)生機(jī)理基本相同。所以抽動(dòng)癥和偏頭痛同時(shí)出現(xiàn)在某些兒童身上，可能基于兩者有相似的代謝異常。在臨床中見到的抽動(dòng)癥患兒有偏頭痛時(shí)，要想到是其伴隨癥狀。E抽動(dòng)癥伴有腹痛抽動(dòng)癥的特點(diǎn)是多組肌群不自主抽動(dòng)，軀干部肌肉包括胸部及腹部肌肉等，由于肌群的不停收縮、放松頻繁運(yùn)動(dòng)，用意識(shí)難以控制，時(shí)肌群已疲勞也不停止抽動(dòng)，產(chǎn)生大量乳酸，不能及時(shí)消散、分解，刺激肌內(nèi)神經(jīng)而感到酸痛。同樣原理，肌群抽動(dòng)也可引起相應(yīng)的肌群酸痛，如胸痛、頸痛、上下肢痛等。輕癥不用特殊處理，重者可讓患兒平臥，深吸氣放松，家長或醫(yī)生輕輕按摩痛處即可。兒童抽動(dòng)癥患者不及時(shí)治療，可能一直影響到他的成人時(shí)期。發(fā)病年齡與病情關(guān)系兒童抽動(dòng)癥有輕得之分，我們把它分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：抽動(dòng)輕微，不影響學(xué)習(xí)與生活。Ⅱ級(jí)：抽動(dòng)嚴(yán)重。Ⅲ級(jí)：抽動(dòng)嚴(yán)重，并影響患者生活。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，病人的嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡有很大關(guān)系，平均發(fā)病年齡為6.9歲，癥狀自Ⅰ級(jí)至Ⅲ級(jí)隨發(fā)病年齡增加而遞增，Ⅰ級(jí)合并多動(dòng)癥者發(fā)病最早，平均年齡為4.65歲；Ⅲ級(jí)平均年齡為8.14歲，提示發(fā)病年齡愈晚，抽動(dòng)癥狀愈重，愈需積極治療。罕見癥狀①裸露癖：有少部分抽動(dòng)癥患者有裸露癖，男性占16%，女性占6%，我院專家把裸露癖分為四級(jí)：0級(jí)：無裸露現(xiàn)象。Ⅰ級(jí)：撫摸性器官。Ⅱ級(jí)：在家中限于家庭成員面前裸露。Ⅲ在公眾前也有裸露欲及裸露行為。②遺尿：抽動(dòng)癥患者在后期不少合并出現(xiàn)遺尿現(xiàn)象，約占36%（28/77）中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，腎主二便，如腎先天不足，失于管束，則現(xiàn)遺尿。③攻擊性及行為幼稚：經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患者的行為和社會(huì)問題發(fā)生率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)年齡偏大的一組社會(huì)問題較多見。④焦慮、抑郁、紀(jì)律問題、狂躁、恐怖癥、口吃與正常對(duì)照組比較高5－20倍。⑤少數(shù)人有自殘行為，其中包括：自殘容貌綜合癥。少數(shù)抽動(dòng)癥患者出現(xiàn)無法克制的，嚴(yán)重的，反復(fù)的自傷行為（親屬的），其發(fā)生率為17%～53%，自傷行為多種多樣，表現(xiàn)為患兒自己咬傷自己或自己打自己，撞頭，挖破皮膚，抓破臉等等。嚴(yán)重者導(dǎo)致永久性自殘損害。自傷自殘行為與抽動(dòng)癥的嚴(yán)得程度相關(guān)，自傷自殘行為多發(fā)于重癥抽動(dòng)癥病人。特點(diǎn)⒈兒童在抽動(dòng)時(shí)快速并伴有多組肌群同時(shí)出現(xiàn)。⒉兒童抽動(dòng)癥在面部肌肉的抽動(dòng)，多表現(xiàn)為：眨眼、斜眼、揚(yáng)眉、皺眉、咧嘴、聳鼻、作怪相等；頭頸部肌肉抽動(dòng)則為點(diǎn)頭、搖頭、挺脖子、聳肩等。⒊在軀干部肌肉抽動(dòng)則為挺胸、扭腰、腹肌抽動(dòng)；而上肢抽動(dòng)表現(xiàn)為搓手指、握拳、甩手、舉臂、扭臂；下肢的抽動(dòng)表現(xiàn)為抖腿、踢腿、踮腳甚至步態(tài)異常。⒋喉部肌肉抽動(dòng)會(huì)有異常發(fā)音，如干咳聲、吼叫聲、吭吭聲，或隨地吐痰，或發(fā)音時(shí)重音不當(dāng)，或有時(shí)不自主罵人等情況的發(fā)生。以上為兒童抽動(dòng)癥的各部位抽動(dòng)癥狀，有人會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，有人會(huì)先有一組癥狀，一段時(shí)間后換一組或加一組癥狀。兒童抽動(dòng)癥發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，可以進(jìn)行短暫的自我控制，入睡后減輕或消失，感冒、腹瀉、疲勞、精神緊張或看電視時(shí)間過長時(shí)，會(huì)導(dǎo)致兒童抽動(dòng)癥病情加重或復(fù)發(fā)。鑒別診斷風(fēng)濕性舞蹈癥（小舞蹈癥）兒童多見為、風(fēng)濕性感染所致、以舞蹈樣異常運(yùn)動(dòng)為特征、無發(fā)聲抽動(dòng)、有風(fēng)濕性感染的體征和陽性化驗(yàn)結(jié)果，抗風(fēng)濕治療有效。[1]肌陣攣型癲癇為癲癇的一種類型、癥狀與運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)相似、但癥狀出現(xiàn)時(shí)伴有癇樣腦電、發(fā)放無發(fā)聲，抽動(dòng)腦電圖檢查有助診斷，抗癲癇治療有效。預(yù)防⒈幫助孩子制定合理的作息時(shí)間，不可過度勞累，要保持足夠的睡眠；2.在家庭環(huán)境里，應(yīng)避免直接用敏感語言明示患兒癥狀；⒊在患兒抽動(dòng)時(shí)應(yīng)給予忽視，視而不見狀；⒋給予患兒更多的鼓勵(lì)，培養(yǎng)孩子建立自信，緩解壓力；⒌不可讓孩子參加劇烈運(yùn)動(dòng)，如軍訓(xùn)、長跑、競技性體育活動(dòng)及重體力活動(dòng)；⒍學(xué)習(xí)時(shí)間不宜過長；⒎應(yīng)與學(xué)校老師溝通，避免給予患兒敏感性語言批評(píng)教育，要很好的配合治療期患兒的教育工作；⒏注意治療期的飲食，不吃油膩、生冷、含鉛量高的食物，服藥期間不吃辛辣、海鮮、方便面、膨化食品，應(yīng)以清淡佳肴為宜，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)；⒐季節(jié)交換期，尤其是春、秋季為感冒高發(fā)期，應(yīng)注意患兒的脫、穿衣，謹(jǐn)防感冒，因?yàn)楦忻皹O易引起患兒復(fù)發(fā)或癥狀復(fù)發(fā)、加重。⒑每天看電視時(shí)間不可超過半小時(shí)，且不可看過于激烈、刺激畫面，對(duì)于重癥者應(yīng)避免看電視。避免使用電腦，如確有學(xué)習(xí)需要，每次使用電腦不宜超過半小時(shí)，嚴(yán)禁杜絕過度使用電腦或玩游戲。⒒在治療期間應(yīng)按時(shí)復(fù)診，確保及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整用藥，提高康復(fù)進(jìn)度。影響兒童抽動(dòng)的因素①加重的因素：對(duì)兒童抽動(dòng)癥患者來講，有多種因素可誘發(fā)抽動(dòng)加重或復(fù)發(fā)，其中緊張、焦慮、情緒低落、生氣、驚嚇、恐懼、過度興奮、過度疲勞等比較常見。人多的環(huán)境中，有人注意或被他人提醒時(shí)，抽動(dòng)明顯加重，此外，受到批評(píng)，指責(zé)，睡眠不足，疼痛刺激及伴發(fā)軀體感染性疾病，如感冒、發(fā)熱時(shí)抽動(dòng)癥狀也可加重，內(nèi)源性過程，如：女性月經(jīng)期間，或其它內(nèi)分泌變化均可使抽動(dòng)加重，當(dāng)然，抽動(dòng)也可自發(fā)地加重或減輕。②減輕因素：有多種因素可以誘發(fā)抽動(dòng)癥狀的減輕，其中的注意力集中，放松、情緒好、極度興奮、酗酒和睡眠時(shí)較為常見，其中睡眠不僅能使抽動(dòng)減輕而且還可使抽動(dòng)消失，抽動(dòng)癥患者在完全專心某一行為上時(shí)，抽動(dòng)也常會(huì)暫時(shí)消失，如彈鋼琴，玩電腦游戲，觀看感興趣的節(jié)目等。2022年11月06日3633
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郝宏文主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 兒科 一、抽動(dòng)障礙患兒的疾病是怎么引起來的？這個(gè)問題是在孩子確診抽動(dòng)障礙的時(shí)候，家長問到最多的一個(gè)問題，關(guān)于抽動(dòng)障礙的病因，西醫(yī)方面研究目前也不是很明確，目前認(rèn)為和遺傳因素、感染因素、免疫因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)生化方面的異常有關(guān)系，臨床上我們常常會(huì)發(fā)現(xiàn)常有很多孩子是在一些感染以后，比如呼吸道感染或者腹瀉這些感染以后，會(huì)出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀或者抽動(dòng)癥狀加重；另外就是和情緒因素有關(guān)，孩子突然受到一個(gè)強(qiáng)烈的情緒刺激，比如說被嚴(yán)厲訓(xùn)斥責(zé)罵，或者家庭有重大變故受到嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷、或者甚至是去完一些驚險(xiǎn)的刺激的游戲或看驚險(xiǎn)刺激的電影等以后，也會(huì)有明顯的加重；還有一些是較長時(shí)間地看電子產(chǎn)品也會(huì)加重。研究發(fā)現(xiàn)本病和腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)異常相關(guān)，但是怎么引起遞質(zhì)失常也不是很明確。從中醫(yī)上來說，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為主要與“肝”有關(guān)。通過多方學(xué)習(xí)并經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我認(rèn)為病機(jī)主要是以肝為主，和心肺脾腎密切相關(guān)。治療時(shí)需要根據(jù)孩子當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行辨證。抽動(dòng)時(shí)伴有嗓子疼、咳嗽等感冒癥狀的肺肝同治；孩子脾氣燥、脾氣急明顯，同時(shí)伴有這些抽動(dòng)的癥狀，屬于心肝火旺；還有一些是孩子吃飯不好，面色不華，伴有抽動(dòng)的癥狀，屬于脾虛肝旺為主。病情久或者素有陰虛者，可能肝腎同治，當(dāng)然臨床上病情復(fù)雜，常常三臟、四臟均有涉及，所以需要醫(yī)生根據(jù)情況分析病機(jī)。?二、這個(gè)病需要治多長時(shí)間？抽動(dòng)障礙是以不自主抽動(dòng)為主要癥狀，特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、動(dòng)作比較多樣、病程比較長，所以治療時(shí)間也是比較長的，西醫(yī)療程還是中醫(yī)治療療程，大約都是1—2年，具體每個(gè)孩子治療多長時(shí)間，和疾病治療的過程中病情有沒有反復(fù)、治療過程是不是很順利有關(guān)系，所以一開始治療的時(shí)候，醫(yī)生都不可能給出一個(gè)具體的時(shí)間，而且還有一部分孩子即使經(jīng)過1-2年的治療，癥狀也不會(huì)消失，會(huì)持續(xù)到成年人。所以抽動(dòng)癥的治療家長要保持平和心態(tài)，做好思想準(zhǔn)備，不要過分焦慮。有的時(shí)候可能一吃藥效果挺好的，那是好事兒，但是也存在著反復(fù)的可能，甚至癥狀消失已經(jīng)停了藥以后也存在著復(fù)發(fā)的可能，所以大家要保持平和心態(tài)，遵醫(yī)囑配合治療就可以。其他問題后續(xù)再寫，有興趣者可以關(guān)注。2022年10月30日2042
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2022年10月28日1604
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抽動(dòng)癥相關(guān)科普號(hào)
朱先康醫(yī)生的科普號(hào)
朱先康 主任醫(yī)師
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周靜冬醫(yī)生的科普號(hào)
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