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2020年08月01日
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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 疾病治療 治療之前必需對(duì)患者的心理、社會(huì)、教育、及職業(yè)適應(yīng)等方面做仔細(xì)而全面的評(píng)價(jià)。對(duì)抽動(dòng)障礙做明確診斷之前需要了解其完整的病情、病程、家族史、及心理社會(huì)史。必需對(duì)患者的自我意識(shí)、家庭和同伴的意見(jiàn)以及學(xué)習(xí)參與情況進(jìn)行評(píng)估。治療應(yīng)以及時(shí)的綜合治療為原則，包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療。但是到目前為止，藥物治療仍然是首要的治療方法?？钩閯?dòng)藥物治療原則如下： （1）首選藥物 對(duì)于輕或中等程度的抽動(dòng)障礙患者，首選新型抗精神病藥、可樂(lè)定和硫必利等，對(duì)重癥患者首選氟哌啶醇和匹莫齊特等。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸緩慢調(diào)整藥量至療效最佳而不良反應(yīng)最小為止。 （2）聯(lián)合用藥 當(dāng)使用單一藥物僅部分癥狀獲得改善，或抽動(dòng)障礙伴有相關(guān)行為障礙時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥。對(duì)重癥患者單一用藥往往療效不佳，只有采用聯(lián)合用藥才能有效控制癥狀。 （3）維持治療 目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。維持治療時(shí)間一般在6個(gè)月～2年，或更長(zhǎng)時(shí)間，停藥過(guò)早易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。維持治療量是以達(dá)到保持病情穩(wěn)定的最低有效量為原則，一般為常規(guī)治療量的1/2～2/3。 （4）停藥 若抽動(dòng)障礙兒童對(duì)藥物反應(yīng)良好，癥狀得到充分控制，且不良反應(yīng)較小，則考慮治療1～1.5年后，在減量的基礎(chǔ)上逐漸停藥。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大藥量。 藥物治療 藥物治療是目前抽動(dòng)障礙最重要的治療方法，藥物選擇的原則如下： （1）對(duì)于嚴(yán)重的抽動(dòng)障礙兒童，早期應(yīng)用合理的藥物治療是非常必要的，也是綜合治療成功的基礎(chǔ)。目前常用的藥物主要有氟哌啶醇（haloperidol）、硫必利（tiapride, 又稱泰必利）、哌咪清（pimozide, 又稱匹莫齊特）、硝西泮（nitrazepam）等。氟哌啶醇是最常使用的藥物，約85%的患者可獲得較好的療效。硫必利是輕癥患者比較喜歡選用的藥物，其特點(diǎn)是副作用比氟哌啶醇少。也有用五氟利多、氯米帕明、抗抑郁劑、納曲酮等藥物治療抽動(dòng)障礙或抽動(dòng)障礙合并行為和情緒癥狀的報(bào)道。特別是近幾年隨著精神藥理學(xué)研究的進(jìn)展，應(yīng)用新型非典型抗精神病藥物喹硫平、利培酮、奧氮平、阿立哌唑等藥物治療抽動(dòng)障礙已經(jīng)成為新的治療趨向，特別是對(duì)難治性病例效果更佳。崔永華和鄭毅等(2005)對(duì)照研究了132例難治性Tourette 綜合征，應(yīng)用利培酮治療，有效地改善了難治性Tourette 綜合征的運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)和綜合損傷效應(yīng)，療效肯定，副反應(yīng)相對(duì)較輕。 （2）對(duì)于難治性病例，近年來(lái)除抗精神病藥以外，作用于中樞a受體的藥物(可樂(lè)定，clonidine)，男性激素受體藥物(氟他胺，flutamide)，煙堿及乙酰膽堿受體藥物(美卡拉明，mecamylamine)均有使用的報(bào)道。探索新藥已成趨勢(shì)。鄭毅等(2001)采用丙戊酸鈉合并氟哌啶醇治療難治性Tourette綜合征，療效肯定，副反應(yīng)相對(duì)較輕，為Tourette 綜合征的治療提供了一種新方法。 （3）治療難治性病例共患的強(qiáng)迫、多動(dòng)、焦慮、抑郁、自傷和沖動(dòng)傷人癥狀，近年來(lái)越來(lái)越引起大家的關(guān)注，成為抽動(dòng)障礙治療的又一難題。一般多采用非典型抗精神病藥物合并抗抑郁劑和/或抗焦慮藥物聯(lián)合治療。對(duì)采用多種藥物治療無(wú)效的難治性病例，還可試用深部腦刺激(Deep brain stimulation, DBS)、或神經(jīng)外科立體定向手術(shù)等非藥物治療。此種方法效果如何尚無(wú)充分的研究報(bào)道，有待深入探索。 心理治療 應(yīng)加強(qiáng)支持性心理治療、認(rèn)知治療、家庭治療，從而幫助患兒和家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)該障礙，正確看待和處理所遇到的問(wèn)題（如同學(xué)的恥笑等），消除環(huán)境中對(duì)患兒癥狀產(chǎn)生不利影響的各種因素，改善患兒情緒，增強(qiáng)患兒自信。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、放松訓(xùn)練等對(duì)治療該障礙也有一定幫助。 其他 應(yīng)合理安排患兒生活，避免過(guò)度興奮、緊張、勞累、感冒發(fā)熱等，從而避免誘發(fā)或加重該障礙。 疾病預(yù)后 抽動(dòng)障礙的治療目標(biāo)主要包括兩個(gè)方面：（1）控制核心 癥狀或目標(biāo)癥狀。抽動(dòng)障礙治療前應(yīng)確定治療的目標(biāo)癥狀，即對(duì)患者日常生活影響最大的癥狀。抽動(dòng)常常是治療的目標(biāo)癥狀，但也有些患者的目標(biāo)癥狀是強(qiáng)迫觀念和行為、注意缺陷多動(dòng)障礙癥狀等。目前隨著認(rèn)識(shí)的深入，我們漸漸認(rèn)識(shí)到真正損害孩子社會(huì)功能、對(duì)孩子造成巨大傷害的都是抽動(dòng)障礙的并發(fā)癥。所以積極控制并發(fā)癥成為本病最重要的治療目標(biāo)之一。（2）最終的目的是恢復(fù)社會(huì)功能。治療的最終目的是使患兒能夠成為比較正常的成人，能夠融入到成年人的社會(huì)里去。 短暫性抽動(dòng)障礙預(yù)后良好，患兒癥狀在短期內(nèi)逐漸減輕或消失；慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的預(yù)后也相對(duì)較好，雖癥狀遷延，但對(duì)患兒社會(huì)功能影響較小；Tourette綜合征預(yù)后較差，對(duì)患兒社會(huì)功能影響較大，需較長(zhǎng)時(shí)間服藥治療才能控制癥狀，但停藥后癥狀易加重或復(fù)發(fā)，大部分患兒到少年后期癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但也有部分患兒癥狀持續(xù)到成年，甚至終生。2020年08月01日2701
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 什么是抽動(dòng)癥 抽動(dòng)癥是由于大腦功能障礙造成的、以發(fā)聲性抽動(dòng)或軀體運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)的一類疾病。抽動(dòng)通常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)癥狀快速出現(xiàn)、快速消失，具有刻板性，即反復(fù)出現(xiàn)相同表現(xiàn)的抽動(dòng)。發(fā)作時(shí)患者的意識(shí)是清楚的，但不能控制抽動(dòng)的出現(xiàn)或停止。 抽動(dòng)癥很常見(jiàn)？ 據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)導(dǎo)，抽動(dòng)癥的患病率為0.05%～3%，即在患病率高的地區(qū)，每100個(gè)人就有3名抽動(dòng)癥患者。國(guó)外統(tǒng)計(jì)患病率更高。 抽動(dòng)癥對(duì)孩子身體影響 一些情況能夠加重抽動(dòng)，如緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、炎癥等。孩子的抽動(dòng)癥的癥狀可以出現(xiàn)變化，表現(xiàn)為波動(dòng)性，如舊的癥狀消失、新的癥狀出現(xiàn)。部分患兒在抽動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前有身體局部不適感，如壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感等，稱為先兆癥狀，患兒認(rèn)為抽動(dòng)能夠緩解這些不適感。抽動(dòng)癥出現(xiàn)在清醒時(shí)，睡眠時(shí)癥狀消失。 如何治療？ 抽動(dòng)癥屬于一種大腦功能障礙性疾病，不會(huì)影響到孩子的軀體性健康，一般不需要治療。但是部分孩子由于抽動(dòng)癥出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)、交往障礙，不敢或不愿和老師或朋友進(jìn)行正常的互動(dòng)和交往，甚至出現(xiàn)厭學(xué)情緒、影響正常的學(xué)習(xí)，這是需要關(guān)注的，這些小朋友需要及時(shí)治療的。 抽動(dòng)癥治療分為藥物治療和非藥物治療兩部分。心理行為治療也是抽動(dòng)癥治療的重要手段。通過(guò)讓孩子和家長(zhǎng)了解和正確認(rèn)識(shí)抽動(dòng)癥，消除病恥感，調(diào)整心理狀態(tài)，不要過(guò)分關(guān)注抽動(dòng)癥狀，合理安排孩子的日常生活，鼓勵(lì)正常交往，鼓勵(lì)完成的正常的學(xué)習(xí)。另外，行為療法治療抽動(dòng)癥也是有效的。 抽動(dòng)癥患兒日常生活需要注意什么？ 建議為抽動(dòng)癥的孩子安排規(guī)律、勞逸結(jié)合的生活，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，避免熬夜，避免勞累和情緒波動(dòng)。避免食用咖啡、茶以及含有色素、添加劑、甜味劑的食品，因?yàn)檫@些物質(zhì)可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)。 讓學(xué)校老師充分了解和正確認(rèn)識(shí)抽動(dòng)癥，不去過(guò)分關(guān)注抽動(dòng)癥狀，讓孩子放松有助于緩解癥狀。老師的理解和鼓勵(lì)有利于孩子融入正常的學(xué)校生活和交往。 抽動(dòng)癥能完全治好嗎？ 很多家長(zhǎng)關(guān)心抽動(dòng)癥能否完全治好。抽動(dòng)癥一般預(yù)后良好，大多數(shù)孩子隨年齡增長(zhǎng)病情會(huì)向好的方向發(fā)展。結(jié)局大致分為三個(gè)1/3：1 /3 的抽動(dòng)癥孩子在成年期抽動(dòng)癥狀緩解，1 /3 在成年期抽動(dòng)癥狀減輕，1/3 抽動(dòng)癥狀持續(xù)至成年或終生。即使不緩解，抽動(dòng)癥并不影響壽命和智力。單純抽動(dòng)癥的孩子是能夠勝任所從事的任何工作的。 看完記得點(diǎn)個(gè)贊?2020年07月21日5390
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梁樹(shù)立主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 兒童功能神經(jīng)外科 抽動(dòng)癥是一種兒童期常見(jiàn)的神經(jīng)功能障礙，部分可以自行緩解，對(duì)于癥狀的抽動(dòng)癥可以考慮神經(jīng)調(diào)控治療。 抽動(dòng)癥常見(jiàn)的患者問(wèn)題： 1. 抽動(dòng)癥是怎么引起的？ 抽動(dòng)癥發(fā)病率為0.5-1/10萬(wàn)，患病率為0.01-0.8/1000，多在3-12歲起病，6-7歲為發(fā)病高峰。 總體目前抽動(dòng)癥的病因尚不明確，目前研究認(rèn)為與遺傳因素、神經(jīng)生理和神經(jīng)化學(xué)、感染免疫、心理因素、環(huán)境因素有關(guān)。很多情況下是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。 比如基底節(jié)病變或邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)紊亂引起的神經(jīng)遞質(zhì)異常等，也與5-HT、去甲腎上腺素、GABA等異常相關(guān)。 單卵雙生的兒童抽動(dòng)癥患病率明顯高于其它兒童，5號(hào)染色體著絲粒結(jié)構(gòu)異常等均提示遺傳相關(guān) A組貝塔溶血性鏈球菌、巨細(xì)胞病毒、支原體感染可能與抽動(dòng)癥相關(guān)。 2. 抽動(dòng)癥為什么要早發(fā)現(xiàn)早治療（1） 明確診斷，特別是排除其它的肌陣攣、舞蹈癥、藥物性抽動(dòng)等疾病，避免耽誤其它疾病的治療；（2） 去除一些環(huán)境、心理的因素，避免病情的加重；（3） 認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病，避免家長(zhǎng)、老師等不正確的教育方法加重病情（4） 正確評(píng)估疾病，對(duì)于癥狀明確的可以早期藥物治療，避免引起更嚴(yán)重的心理精神問(wèn)題 3.抽動(dòng)癥怎么治療（1） 神經(jīng)心理治療，去除相關(guān)誘發(fā)因素、心理疏導(dǎo)、消除病恥感；（2） 藥物治療：對(duì)抗抽動(dòng)的藥物（硫必利、妥泰）、對(duì)抗多動(dòng)和注意力缺陷的藥物（哌甲酯、可樂(lè)定）、的對(duì)抗強(qiáng)迫的藥物（氟西汀、舍曲林等）、對(duì)抗其它精神心理癥狀的藥物（氟哌啶醇）；（3） 外科手術(shù)治療（主要針對(duì)藥物難治、明顯影響自身及家庭成員生活） 4. 為什么抽動(dòng)癥癥狀時(shí)輕時(shí)重(1)抽動(dòng)癥具有多變性，包括癥狀的多變，也有程度的變化，也就是時(shí)輕時(shí)重(2)主要是受心理的影響、環(huán)境的影響和人體內(nèi)環(huán)境的變化，比如臨近考試、人際關(guān)系沖突和感冒等情況可以加重。 5.為什么感冒時(shí)會(huì)加重（1） 抽動(dòng)癥具有多變性，包括癥狀的多變，也有程度的變化，也就是時(shí)輕時(shí)重（2） 感冒時(shí)受心理的影響、體溫的影響等情況可以加重。感冒時(shí)感染免疫因素、多巴胺遞質(zhì)、5-HT、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)的變化均可以誘發(fā)病情的加重。2020年07月14日5022
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姜志華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 啊。 抽動(dòng)癥呢，他臨床中是分三個(gè)發(fā)展過(guò)程的輕度中度重度，那如果說(shuō)家長(zhǎng)不想給孩子吃藥，這樣首先一點(diǎn)孩子是在輕度的他的癥狀，從發(fā)生開(kāi)始在一個(gè)月之內(nèi)的這個(gè)呢，是可以不用要的先給他做一下行為矯正啊，心里的這種呃，心理方面的一個(gè)引導(dǎo)這個(gè)呢，是可以不用藥的，但是如果超過(guò)一個(gè)月了，他的癥狀呢，又比較多的情況下不只是一個(gè)或者是眼睛或者是臉上咧嘴的這種情況皺鼻的情況，他又出現(xiàn)了其他的一些癥狀的話，那這個(gè)時(shí)候還是要用藥干預(yù)的，因?yàn)檫@個(gè)抽動(dòng)癥呢，它隨著病情的發(fā)展沒(méi)有得到一個(gè)好的治療的話，它會(huì)往中度和重度上走，那只要到那個(gè)輕度的在超過(guò)一個(gè)月以上，然后有癥狀比較呃多的次數(shù)也比較多的，這個(gè)狀態(tài)的時(shí)候就要開(kāi)始用藥了呃，所以說(shuō)這個(gè)用藥呢，還是要看。 這樣的情況呢，呃，應(yīng)該是孩子只要你到醫(yī)院去看了，那么應(yīng)該在需要用藥的程度的時(shí)候，就是基本上都是在這個(gè)時(shí)候了啊，因?yàn)橄裎艺f(shuō)的前面說(shuō)到的呃，只有是單純的一種癥狀，然后在一個(gè)月之內(nèi)的這時(shí)候可能家長(zhǎng)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)那孩子呢，通常家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)了都已經(jīng)有兩種三種癥狀以上了，所以說(shuō)基本上到醫(yī)院去的這種情況的話都是需要用藥的呃，然后用藥呢，它分中藥西藥，呃，西藥的話呢，治療就是精神類疾病的2020年06月17日1616
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姜志華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 啊。 這個(gè)鞏固期的治療呢，就是說(shuō)這個(gè)疾病治療到?jīng)]有任何癥狀之后啊，然后繼續(xù)服用藥物治療，這就是一個(gè)鞏固期的治療，這個(gè)抽動(dòng)癥呢，不管是用中藥治療還是用西藥治療他都是需要做鞏固期的西藥治療的常規(guī)就是小劑量開(kāi)始，然后夾到?jīng)]有任何癥狀，這個(gè)然后沒(méi)有癥狀之后他就要維持用幾個(gè)月這幾個(gè)月一直沒(méi)有癥狀之后再逐漸的減量，那從維持用開(kāi)始就是一個(gè)鞏固期的一個(gè)治療了那道減量也是一個(gè)鞏固期就維持用的沒(méi)有癥狀的話也要兩到三個(gè)月的時(shí)間，那減量下來(lái)呢，就要看他用藥量的情況，因?yàn)檫@個(gè)西藥的減量的話，他是要一點(diǎn)一點(diǎn)的剪的那中藥的治療呢，就是沒(méi)有任何癥狀之后半個(gè)月，那就會(huì)在中藥方上就會(huì)有一個(gè)比較大的一個(gè)調(diào)整啊，那主要的這個(gè)這個(gè)鞏固治療的藥物成分呢，就主要就是一些。 補(bǔ)肝腎養(yǎng)血安神的一個(gè)成分，那像這個(gè)疏通經(jīng)絡(luò)的這些成分呢啊，或者說(shuō)包括有眼睛的癥狀，嗓子出現(xiàn)這些癥狀相應(yīng)的這些成分的話，那就給剪掉了，那這呢就是中藥的鞏固治療成分會(huì)不一樣，從沒(méi)有癥狀半個(gè)月開(kāi)始做鞏固治療重要的鞏固時(shí)間也是要兩到三個(gè)月，如果說(shuō)沒(méi)有做鞏固治療的話，尤其西藥不做鞏固治療的話啊，沒(méi)有癥狀了，就把它停下來(lái)啊，尤其這種家長(zhǎng)也不了解，然后直接把藥全部停掉2020年06月17日1004
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張敏主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 抽動(dòng)障礙(ticdisorders，TD)是一種起病于兒童時(shí)期、以抽動(dòng)為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組制定了《兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議》，近年來(lái)又有新的認(rèn)識(shí)。為了提高兒科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)TD的規(guī)范診療水平，避免誤診誤治，制定此實(shí)用版，并更新了TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和部分用藥，增加了難治性TD的治療、TD教育干預(yù)和預(yù)后評(píng)估等內(nèi)容。 治療方法 TD的治療應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。 抽動(dòng)通常是治療的靶癥狀，對(duì)于輕度TD患兒，主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度TD患兒的治療原則是藥物治療和心理行為治療并重。而有些患兒靶癥狀是多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等共患病癥狀時(shí)，需在精神科醫(yī)師等多學(xué)科指導(dǎo)下制定治療方案。 4.1藥物治療 對(duì)于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)的中重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時(shí)，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑及其他藥物等。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過(guò)早換藥或停藥。 4.1.1常用藥物 兒科臨床醫(yī)師常用治療TD的5種藥物見(jiàn)表1，表中標(biāo)簽外用藥是指超病種和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行有效溝通，并注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸鈉(Sodiumvalproate)等藥物具有抗抽動(dòng)作用。其中丙戊酸鈉治療劑量為15～30mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能損害等不良反應(yīng)；托吡酯治療劑量為1～4mg/(kg·d)，2次/d，應(yīng)注意食欲減退、體質(zhì)量下降、泌汗障礙、認(rèn)知損害等不良反應(yīng)。 表1.治療抽動(dòng)障礙的常用藥物 4.1.2治療方案 (1)一線藥物：可選用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定等。從最低起始劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量(1～2周增加1次劑量)至治療劑量。 (2)強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個(gè)月，稱為強(qiáng)化治療。 (3)維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。 (4)停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個(gè)月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。 (5)聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動(dòng)癥狀改善，難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。 (6)如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時(shí)，可轉(zhuǎn)診至兒童精神∕心理科進(jìn)行綜合治療。 4.2非藥物治療 4.2.1心理行為治療 心理行為治療是改善抽動(dòng)癥狀、干預(yù)共患病和改善社會(huì)功能的重要手段。輕癥TD患兒多數(shù)采用單純心理行為治療即可奏效。通過(guò)對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長(zhǎng)、老師正確認(rèn)識(shí)本病，淡化患兒的抽動(dòng)癥狀。同時(shí)可給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽(yáng)性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療。 4.2.2教育干預(yù) 在對(duì)TD進(jìn)行積極藥物治療的同時(shí)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)問(wèn)題、社會(huì)適應(yīng)能力和自尊心等方面予以教育干預(yù)。策略涉及家庭、學(xué)校和社會(huì)。鼓勵(lì)患兒多參加文體活動(dòng)等放松訓(xùn)練，避免接觸不良刺激，如打電玩游戲、看驚險(xiǎn)恐怖片、吃辛辣食物等。家長(zhǎng)可以將患兒的發(fā)作表現(xiàn)攝錄下來(lái)，就診時(shí)給醫(yī)師觀看，以便于病情的判別。家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并通過(guò)老師引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力。 4.3難治性TD的治療 在排除診斷錯(cuò)誤、選藥不當(dāng)、劑量不足、不良反應(yīng)不耐受、用藥依從性差等假性難治性TD后可采用綜合治療方法，包括聯(lián)合用藥、嘗試新藥、非藥物治療、共患病治療等。其中聯(lián)合用藥包括抗TD藥物聯(lián)用、抗TD藥物與治療共患病藥物聯(lián)用等，非藥物治療包括心理治療、神經(jīng)調(diào)控治療和手術(shù)治療等，也可以進(jìn)行藥物治療與非藥物治療聯(lián)用。 已有報(bào)道治療難治性TD新藥包括新型D1/D5受體拮抗劑(如依考匹泮)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑(如四苯喹嗪)、尼古丁類藥物(如美卡拉明)、大麻類藥物(如四氫大麻酚)、谷氨酸類藥物(如利魯唑)、γ－氨基丁酸、非那雄胺、歐米珈－3等。也有報(bào)道顯示對(duì)于一些藥物難治性TD患兒，可嘗試重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)顱微電流刺激(CES)、腦電生物反饋等神經(jīng)調(diào)控療法；少部分可考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)外科行深部腦刺激(DBS)，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長(zhǎng)兒(12歲以上)或成人難治性TD。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢(shì)。通常對(duì)于難治性TD患兒，需要尋求多學(xué)科協(xié)作(MDT)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童精神科或功能神經(jīng)外科治療。 來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017實(shí)用版)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2017,32(15).2020年06月06日3754
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薛征主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 寶寶總是愛(ài)眨眼，頻頻點(diǎn)頭，還會(huì)發(fā)出奇怪聲音……家長(zhǎng)覺(jué)得這是一種壞習(xí)慣，施以責(zé)罵與懲罰，希望寶寶可以改掉?？山Y(jié)果出乎家長(zhǎng)意料，寶寶說(shuō)自己無(wú)法控制，這些“壞習(xí)慣”反而更加嚴(yán)重了。這可急壞了家長(zhǎng)們，我的寶寶究竟怎么了？那怎么才能改掉這些“壞習(xí)慣”呢？ 是什么讓寶寶有了這些“壞習(xí)慣”？其實(shí)，寶寶出現(xiàn)這些動(dòng)作并不是“壞習(xí)慣”，更不是寶寶故意為之，而是抽動(dòng)癥的表現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為抽動(dòng)癥是由多種因素相互作用的綜合結(jié)果，如遺傳、心理、環(huán)境等因素；而且癥狀常會(huì)在寶寶感染、精神緊張、焦慮、疲勞時(shí)加重；所以寶寶并不是故出怪相，一切只是疾病所致。 我家有抽動(dòng)癥的寶寶，應(yīng)注意什么？家長(zhǎng)們?cè)谌粘Ｉ钪袘?yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1.忽視：忽視并不是讓家長(zhǎng)對(duì)寶寶置之不理，而是要保持平和心態(tài)，在寶寶出現(xiàn)癥狀時(shí)給予漠視、不理睬的方式，同時(shí)可采取講故事、交流學(xué)校情況的方式轉(zhuǎn)移寶寶注意力，減少癥狀的發(fā)生； 2.規(guī)律：給寶寶制定合理的生活日程安排，避免過(guò)度興奮、疲勞，情緒緊張等；同時(shí)，家長(zhǎng)對(duì)寶寶使用電子產(chǎn)品的時(shí)間也應(yīng)加以控制； 3.自信：有些敏感的寶寶會(huì)因無(wú)法控制住自己的癥狀而感到自卑，這種負(fù)面情緒會(huì)使癥狀更加嚴(yán)重。家長(zhǎng)應(yīng)告訴寶寶，這些只是疾病的癥狀，并不是他的錯(cuò)，樹(shù)立起寶寶的自信心，讓孩子以積極的態(tài)度配合治療； 4.配合：對(duì)于一些需要藥物治療的寶寶，醫(yī)生會(huì)根據(jù)寶寶具體情況制定相應(yīng)的治療方案，家長(zhǎng)一定要配合醫(yī)生，遵醫(yī)囑服藥，切不可隨意加減藥量，更不可隨意停藥。 抽動(dòng)癥有什么治療方法？1.中醫(yī)內(nèi)治：在該病的治療方面，中醫(yī)藥有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，該病病因?yàn)椤拔逯具^(guò)極，風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn) “，屬中醫(yī)中”慢驚風(fēng)“、”抽搐“范疇。中醫(yī)通過(guò)辯證施治，對(duì)癥以平肝熄風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、運(yùn)脾化痰等治法，選方用藥，并隨著寶寶病程演變進(jìn)行加減，靈活調(diào)整用藥。 2.西藥治療：西醫(yī)治療藥物主要有氟哌啶醇和泰必利，癥狀嚴(yán)重、病程長(zhǎng)的患兒可酌情選擇。 中醫(yī)有什么特色療法？撳針療法：撳針是一種皮內(nèi)針針?lè)ǖ膶Ｓ冕樉?，是近現(xiàn)代根據(jù)淺刺法及留針?lè)ㄐ屡d的一種針灸針具。外形似圖釘，針體短小，幾乎無(wú)痛，在抽動(dòng)癥的治療中有值得肯定的療效。 1.撳針的作用機(jī)制是什么？ 撳針由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中淺刺法和針灸留針?lè)椒?，及?jīng)絡(luò)理論十二皮部與衛(wèi)氣理論中發(fā)展而來(lái)?？赏ㄟ^(guò)皮膚刺激皮膚調(diào)動(dòng)增強(qiáng)皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的聯(lián)系，調(diào)節(jié)激發(fā)衛(wèi)氣抗邪固表的激發(fā)功能，從而達(dá)到抗病防病治病的目的。 2.撳針有什么優(yōu)勢(shì)？ 撳針留針時(shí)間較長(zhǎng)；貼針后，寶寶活動(dòng)不受限制，也不會(huì)因劇烈運(yùn)動(dòng)等造成斷針、滯針；撳針針尖較短，痛感較小，因此容易被患兒和家長(zhǎng)接受。2020年05月14日1363
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劉曉燕主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 抽動(dòng)癥的治療，主要為西醫(yī)西藥治療和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中醫(yī)治療，本文主要講西醫(yī)西藥治療。抽動(dòng)癥的治療首先應(yīng)確定治療的目標(biāo)癥狀（或核心癥狀），即對(duì)患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動(dòng)影響最大的癥狀。抽動(dòng)常常是治療的目標(biāo)癥狀，但也有些患兒的目標(biāo)癥狀是多動(dòng)癥、強(qiáng)迫行為等。對(duì)于輕度抽動(dòng)癥患兒，主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度抽動(dòng)癥患兒的治療原則是藥物治療和心理治療并重。而有些患兒目標(biāo)癥狀是多動(dòng)、沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念等共患病癥狀時(shí)，需在精神科醫(yī)師等多學(xué)科指導(dǎo)下制定治療方案。（一）藥物治療 對(duì)于嚴(yán)重的抽動(dòng)癥患兒，早期應(yīng)用合理的藥物治療是非常必要的，也是綜合治療成功的基礎(chǔ)。常用藥物包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂(lè)定等。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過(guò)早換藥或停藥。（1）治療起始：從最低起始劑量開(kāi)始，逐漸緩慢加量(1～2 周增加 1 次劑量)至治療劑量。（2）強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少 1～3 個(gè)月，稱為強(qiáng)化治療。（3）維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療 6～12個(gè)月。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。（4）停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少 1～3 個(gè)月。緩慢減藥，防止癥狀反彈加重。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。 （5）聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動(dòng)癥狀改善，難治性 TD 亦需要聯(lián)合用藥。 （6）共患病治療：如共患ADHD、 OCD 或其他行為障礙時(shí)，可轉(zhuǎn)診至兒童精神/心理科進(jìn)行綜合治療。（二）非藥物治療1.心理治療心理治療不僅是輕度抽動(dòng)癥的主要治療方法，也是中重度抽動(dòng)癥綜合治療的重要環(huán)節(jié)，是防止疾病復(fù)發(fā)或減少并發(fā)癥的主要手段。心理治療不僅針對(duì)患病兒童，對(duì)家庭和學(xué)校的干預(yù)同樣重要。（1）心理轉(zhuǎn)移法：我們都知道，抽動(dòng)癥的癥狀在緊張時(shí)加重，放松時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。因此，在孩子出現(xiàn)抽動(dòng)發(fā)作時(shí)，不要強(qiáng)制其控制，最好采用轉(zhuǎn)移法，讓孩子干些力所能及的輕松就能完成的事情，這樣由抽動(dòng)所帶來(lái)的緊張、焦慮感，會(huì)通過(guò)肢體有目的的活動(dòng)而逐漸得以減輕和緩解。（2）對(duì)孩子的認(rèn)知支持：孩子常會(huì)因?yàn)槌閯?dòng)癥狀感到緊張、焦慮和自卑，不愿與別人交流，越緊張、自卑，癥狀就越嚴(yán)重，癥狀越嚴(yán)重，孩子就越緊張自卑，如果此時(shí)孩子最信任的父母不能給予孩子無(wú)條件的接納和支持，還要嘮叨、指責(zé)孩子，對(duì)孩子來(lái)說(shuō)猶如雪上加霜。所以，對(duì)待抽動(dòng)癥，最好的辦法就是父母和孩子一起通過(guò)心理醫(yī)生的指導(dǎo)，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)到抽動(dòng)癥這種疾病跟感冒發(fā)燒一樣，都是一種疾病，是孩子生病了，不是孩子在調(diào)皮搗亂，不是孩子的壞毛病，接納自己，接納孩子，消除自己和孩子的病恥感，支持孩子，增強(qiáng)克服疾病的信心。這是促進(jìn)疾病康復(fù)，避免對(duì)兒童心理發(fā)展造成嚴(yán)重影響的有效方法。（3）對(duì)家庭的干預(yù)：許多抽動(dòng)癥孩子的父母對(duì)于抽動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)不足，自身常存在緊張、焦慮、強(qiáng)迫等情緒，在管理孩子時(shí)容易走極端。通過(guò)自己的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抽動(dòng)癥特征和預(yù)后的認(rèn)識(shí)，調(diào)整生活方式，正確對(duì)待孩子，避免過(guò)度關(guān)注孩子的抽動(dòng)行為。既不因抽動(dòng)行為對(duì)孩子加以訓(xùn)斥、批評(píng)、懲罰，也不以“患病”為借口過(guò)分遷就孩子，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境。家長(zhǎng)自身的緊張和焦慮情緒需要自己積極調(diào)節(jié)或通多心理咨詢來(lái)調(diào)整、緩解。 （4）對(duì)學(xué)校的干預(yù)： 家長(zhǎng)應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，跟老師說(shuō)明孩子所患疾病的癥狀表現(xiàn)，不是孩子故意搗亂；并通過(guò)老師引導(dǎo)同學(xué)們不要嘲笑或歧視患兒，鼓勵(lì)患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，參加正常的學(xué)校生活，幫助其維持正常的伙伴關(guān)系，提高自尊心。因癥狀或藥物不良反應(yīng)影響學(xué)習(xí)的抽動(dòng)癥患兒，應(yīng)適當(dāng)減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，制定因人而異的學(xué)習(xí)計(jì)劃。老師要求過(guò)高、過(guò)于嚴(yán)格、同學(xué)嘲笑、與同學(xué)爭(zhēng)執(zhí)等，有時(shí)考試和課堂提問(wèn)等，均會(huì)加重抽動(dòng)癥狀?；純赫；顒?dòng)不受影響，但劇烈活動(dòng)有時(shí)會(huì)加重癥狀，故患兒可適當(dāng)減少競(jìng)技性太強(qiáng)的體育活動(dòng)。 2.行為干預(yù)多種行為干預(yù)方法已應(yīng)用于治療抽動(dòng)癥，并取得良好的療效。包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、正性強(qiáng)化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）是目前最有效的行為矯正方法，歐洲已經(jīng)應(yīng)用數(shù)十年。HRT 在歐洲被指定為治療 TD 的一線療法， 但在我國(guó)的應(yīng)用卻受到很大程度的限制， 其局限性主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面: ① 不適用于年齡太小的兒童， 較少關(guān)注環(huán)境因素及患者生活質(zhì)量的影響； ② 單一采取抑制性措施有可能引起抽動(dòng)頻率增高或出現(xiàn)新的抽動(dòng)動(dòng)作；③ 過(guò)度對(duì)抽動(dòng)癥狀的抑制， 會(huì)降低對(duì)其他問(wèn)題注意； ④ 對(duì)新出現(xiàn)的抽動(dòng)動(dòng)作需要做出適應(yīng)性反應(yīng)；⑤ 接受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人才非常匱乏。3.神經(jīng)調(diào)控治療對(duì)于藥物難治性抽動(dòng)癥患兒，腦電生物反饋，深部核團(tuán)刺激(DBS)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS), 經(jīng)顱微電流刺激（CES）等神經(jīng)調(diào)控治療方法正日益受到國(guó)內(nèi)外許多研究者的關(guān)注。目前這些治療方法的研究尚不深入，均是作為難治性抽動(dòng)癥患者的試驗(yàn)性療法。4.手術(shù)治療抽動(dòng)癥患兒在藥物治療、心理治療、行為干預(yù)及神經(jīng)調(diào)控治療均不能取得良好效果的情況下，外科手術(shù)治療成為難治性抽動(dòng)癥的最后選擇。這種有創(chuàng)、侵入性治療，主要適用于年長(zhǎng)兒(12 歲以上)或成人難治性 TD。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，深入研究神經(jīng)調(diào)控治療，已成為難治性 TD 治療的趨勢(shì)。通常對(duì)于難治性 TD 患兒，需要尋求多學(xué)科協(xié)作(MDT)，及時(shí)轉(zhuǎn)診至兒童精神科或功能神經(jīng)外科治療。一句話總結(jié)抽動(dòng)癥的治療：對(duì)于輕度抽動(dòng)癥患兒，治療主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度抽動(dòng)癥患兒的治療原則是藥物治療和心理治療并重；而行為干預(yù)治療的一線療法在我國(guó)應(yīng)用尚不成熟；神經(jīng)調(diào)控及手術(shù)治療是難治性抽動(dòng)癥的試驗(yàn)性療法。參考文獻(xiàn)：1.崔永華主編.兒童抽動(dòng)癥 看看專家怎么說(shuō)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2019,6.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組. 兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)(2017 實(shí)用版) [J], 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2017,32(15): 1137-1140.3. 米蘊(yùn)慧，王廣海，孫克興. 習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療兒童抽動(dòng)障礙的研究進(jìn)展[J],教育生物學(xué)雜志， 2019, 7 (4):252-256.2020年04月30日2606
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魯文東副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 兒科 抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征，是兒童期發(fā)生的一種神經(jīng)精神疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的不自主多部位抽動(dòng)、聲音（語(yǔ)言）抽動(dòng)為主要特點(diǎn)，男性多見(jiàn)，大部分患者于4～12歲之間起病?；颊叱４嬖诙喾N共病情況，如注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、強(qiáng)迫障礙（OCD）、行為問(wèn)題等。 臨床表現(xiàn)診斷醫(yī)生主要依靠發(fā)病年齡、多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)伴發(fā)聲性抽 動(dòng)等特征性缶床表現(xiàn)作出診斷，電生理及神經(jīng)影像學(xué) 檢查排除腦部其他器質(zhì)性疾病，一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查 無(wú)特異性，即一般都表現(xiàn)為正常。 電生理檢查 少數(shù)病例可見(jiàn)非特異性腦電圖異常。 神經(jīng)影像檢查 某些患兒頭顱磁共振成像 (MRI) 可顯示雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈溯^正常對(duì)照組小，且雙側(cè)基底節(jié)不對(duì)稱。 治療●藥物治療抗精神病藥 主要是氟哌啶醇和匹莫齊特， 是最有效的藥物， 但副作用較多， 不推薦作為首選。 氟奮乃靜和硫必利也有 較好療效， 且副作用較輕。 此外利培酮也有較好療效。 ☆中樞性az 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 治療輕至中度抽動(dòng)的一線用藥， 推薦作為首選， 可選擇可樂(lè)定。 ☆ 作用于丫-氨基丁酸 (GABA) 系統(tǒng)的藥物 氯硝西泮、 丙戌酸鈉等， 也有較好的療效。 OCD的藥物治療 ☆三環(huán)類抗抑郁藥 氯丙咪嗪是治療強(qiáng)迫癥最有效的藥物， 因其副作用不推薦首選， 建議分別用兩種5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRls)類藥物無(wú)效時(shí)考慮使用。 ☆5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRls) 推薦用于強(qiáng)迫癥首選?？蛇x擇的藥物包括氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、帕羅西汀。 ADHD的藥物治療 ☆中樞興奮劑 哌甲酯和苯丙胺是治療ADHD的一線用藥， 但可能引起或惡化抽動(dòng)癥狀，不推薦單獨(dú)使用。 .☆az 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 可樂(lè)定和胍法辛療效較好，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用 ， 推薦治療抽動(dòng)+ADHD單獨(dú)用藥首選。 治療療程，如何停藥從最低劑量起始，逐漸緩慢加量（1～2周增加一次劑量）至目標(biāo)治療劑量。②強(qiáng)化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個(gè)月，予以強(qiáng)化治療。③維持治療：強(qiáng)化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個(gè)月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強(qiáng)化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。④停藥：經(jīng)過(guò)維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少l～3個(gè)月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時(shí)，可考慮請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。 健康教育針對(duì)患兒、患兒父母、老師及其他與患兒有較多接觸的人員，告知抽動(dòng)以及行為障礙是一種疾病，是患兒自己無(wú)法控制的，并非品行問(wèn)題，不要過(guò)分關(guān)注患兒的抽動(dòng)癥狀。健康教育方式包括個(gè)體指導(dǎo)、口頭講解、書面卡片提示、電話咨詢、科普宣傳、專門網(wǎng)站等。 ●面對(duì)患兒: 要幫助患兒認(rèn)識(shí)到自己的病是可以治療改善的， 消除自卑感， 增強(qiáng)治療疾病的信心， 鼓勵(lì)他們多與人交往。 ●面對(duì)父母: 應(yīng)告知父母對(duì)患兒的關(guān)愛(ài)和理解的重要性，增進(jìn)親子接觸和交流溝通，避免父母過(guò)多的責(zé)備、 懲罰和忽視。 如果患兒開(kāi)始用藥， 要遵循醫(yī)囑， 注意藥物不良反應(yīng)， 有問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)。 ●面對(duì)老師: 應(yīng)告知老師有關(guān)的醫(yī)療知識(shí)， 并通過(guò)老師教育其他同學(xué)不對(duì)患兒的怪異行為作出譏諷、嘲弄或歧視， 同時(shí)老師要對(duì)患兒更加愛(ài)護(hù)， 幫助其解決生活和學(xué)習(xí)上的不便。2020年04月25日2102
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