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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 圍術(shù)期抽搐Wendy HP Ren MD FAAP——孫秀梅(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識概述l圍術(shù)期抽搐多出現(xiàn)于既往有抽搐病史的病人，特別是以下幾種情況多發(fā)：-經(jīng)常性抽搐；-近期抽搐發(fā)作；-同時服用多種抗癲癇藥物l抽搐也可以出現(xiàn)在代謝失調(diào)、局麻藥中毒及其它麻醉藥。有時肌陣攣也可被誤認(rèn)為是抽搐。l目前沒有研究表明麻醉種類和手術(shù)與抽搐有關(guān)。流行病學(xué)發(fā)病率l一般人群: 對所有需要麻醉的人發(fā)病率為0.03%；l抽搐病人：發(fā)病率為2-5.8%。l兒童病人和智力發(fā)育不完善的人群發(fā)病率升高。流行特征與病人的基礎(chǔ)情況相關(guān)密切，與麻醉種類無相關(guān)。多出現(xiàn)在病人有經(jīng)常性抽搐、臨近手術(shù)前有抽搐發(fā)作和服用多種抗癲癇藥物的病人。死亡率l圍術(shù)期抽搐多數(shù)可自行緩解，無需藥物處理；l可能會引起頭部、舌部及四肢的損傷，也可能引起為內(nèi)容物誤吸；l持續(xù)時間較長的抽搐可引起腦缺血，導(dǎo)致昏迷甚至死亡。病因/危險因素l圍術(shù)期病人禁食和焦慮，引起抽搐的主要危險因素有：--抗癲癇藥中斷（停服或延期服用）；--胃對抗癲癇藥物的吸收改變；--電解質(zhì)失衡；--失眠。l有可能引起抽搐的麻醉藥物有：--吸入麻醉藥（如安氟醚和七氟醚）的藥物濃度變化過快；--局麻藥如利多卡因和布比卡因有潛在的致搐作用，即使它們的濃度低于毒性水平；--鎮(zhèn)靜催眠藥如異丙酚、依托咪酯、氯胺酮和美索比妥。l當(dāng)然，多數(shù)麻醉藥有潛在致抽搐和對抗抽搐的作用生理/病理生理l據(jù)推測圍術(shù)期抽搐的發(fā)生可能是因為麻醉使興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡從而導(dǎo)致抽搐閾值改變。多數(shù)抽數(shù)發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時和麻醉深度變化明顯時。l智力和體力障礙的人群不但抽搐發(fā)病率高，而且并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率也高于一般人群。這個群體容易出現(xiàn)多發(fā)性抽搐，這是因為他們進(jìn)行一般的檢查和治療時也需要麻醉如放射檢查和牙齒檢查與治療，而對抽搐所導(dǎo)致的損傷的手術(shù)同樣也需要麻醉。一般人群很少需要這些麻醉。l局麻藥中毒-中樞神經(jīng)系統(tǒng)比心血管系統(tǒng)對局麻藥敏感，早起癥狀包括麻木、金屬味覺、頭暈、視力和聽力障礙、震顫，進(jìn)一步則表現(xiàn)為抽搐和昏迷。-首先，中樞神經(jīng)的抑制性通路不能對抗興奮性通路，表現(xiàn)為及震顫進(jìn)而發(fā)展為強制性肌陣攣。隨著血藥濃度的升高，興奮性和抑制性通路被阻滯，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，進(jìn)而使呼吸系統(tǒng)抑制。-強效、作用時間長和R異構(gòu)體類局麻藥如布比卡因毒性作用更強；-低氧和高二氧化碳可降低抽搐閾值。l神經(jīng)性低血糖癥可表現(xiàn)為頭痛、意識模糊、反應(yīng)遲緩、抽搐和昏迷。接受胃腸外葡萄糖溶液營養(yǎng)的病人在溶液突然停止時容易出現(xiàn)這種情況。新生兒因肝臟發(fā)育不成熟無糖原儲存、使用長效胰島素的糖尿病病人、口服降糖藥合并禁飲食也容易出現(xiàn)低血糖。缺氧導(dǎo)致的腦缺血除引起神經(jīng)損傷外也可引起抽搐；l電解質(zhì)異常如低鈉和低鈣也引起抽搐閾值降低；l高熱性抽搐：尚未見報道。病毒感染可引起體溫快速上升，術(shù)中溫度一般不出現(xiàn)急劇變化，尤其是有監(jiān)測時。預(yù)防措施l對術(shù)前抽搐頻繁發(fā)作的病人，應(yīng)做好充分的治療準(zhǔn)備。避免術(shù)前漏服抗癲癇類藥物。如果不能口服，應(yīng)考慮靜脈注射。l對術(shù)前用胃腸外葡萄糖營養(yǎng)的病人，應(yīng)逐漸而不是突然停止，術(shù)中應(yīng)多次檢測血糖；l糖尿病人應(yīng)在術(shù)前檢查血糖，術(shù)前應(yīng)避免長效胰島素和口服糖尿病藥物。糖尿病人應(yīng)盡量安排做第一臺手術(shù)，以避免長時間禁食。l對有高熱抽搐的病人，應(yīng)檢測溫度，必要時采用經(jīng)口或肛門降溫措施。診斷l(xiāng)一般根據(jù)癥狀做出初期診斷，不緩解的抽搐，強制性抽搐。有的抽搐有意識消失或淡漠。l癲癇狀態(tài)是指當(dāng)抽搐持續(xù)較長時間、反復(fù)出現(xiàn)的抽搐伴有意識消失或意識淡漠超過30分鐘。鑒別診斷l(xiāng)延遲清醒或出現(xiàn)意識淡漠，但同時應(yīng)合并存在以下情況：-麻醉藥殘留，如吸入藥、鴉片類藥物、安定類；-昏迷；l抽搐樣或震顫樣動作可能與以下因素有關(guān)：-寒顫或者顫動；-敗血癥；-神經(jīng)肌肉癥狀；-惡性高熱；-甲狀腺危象-應(yīng)該注意的是神經(jīng)肌肉綜合征、惡性高熱、和甲狀腺危象科引起抽搐。l麻醉藥引起的肌肉震顫的病理機制目前并不清楚，但其表現(xiàn)與致搐作用不同。治療l圍術(shù)期震顫多能自行緩解；l在緩解抽搐的同時，應(yīng)積極治療其病因，如缺氧、代謝紊亂、和保持抗癲癇類藥物的有效治療水平；l支持措施包括面罩或皮球供氧，誤吸時應(yīng)置側(cè)臥位，創(chuàng)傷時應(yīng)考慮內(nèi)傷的可能性。l持續(xù)超過5分鐘的抽搐應(yīng)給予安定類藥物。如無效，因給與巴比妥類或苯妥英鈉。有癲癇史的病人，家人或許能提供有效的緩解措施。l不緩解的癲癇應(yīng)考慮全麻以避免腦缺血和昏迷，同時因給盡快請神經(jīng)內(nèi)科會診。麻醉誘導(dǎo)后（可用異丙酚及依托醚脂）應(yīng)盡快進(jìn)行腦電圖檢測。維持除用吸入藥類外，異丙酚和依托咪酯也是不錯的選擇。當(dāng)出現(xiàn)劇烈運動或舌咬傷時，可選肌松劑，但肌松劑不能抑制電流引起的抽搐。隨訪腦電圖和神經(jīng)內(nèi)科隨訪。參考文獻(xiàn)1. Niesen AD, Jacob AK, Aho LE, et al. Perioperative seizures in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg. 2010;111(3):729–735.2. Benish SM, Cascino GD, Warner ME, et al. Effect of general anesthesia in patients with epilepsy: A population-based study. Epilepsy Behav.2010;17(1):87–89.3. Kopp SL, Wynd KP, Horlocker TT, et al. Regional blockade in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg. 2009;109(1):272–278.4. Cheng M, Tempelhoff R. Anesthesia and epilepsy. Curr Opin Anaesthesiol. 1999;12(5);523–528.5. Ren WH. Anesthetic management of epileptic pediatric patients. Int Anesthesiol Clin. 2009;47(3):101–116.另可見（標(biāo)題、索引、電子閱讀設(shè)備）l抽搐紊亂l低血糖l低鈉l局麻藥中毒臨床要點l對術(shù)前有抽搐經(jīng)常發(fā)作的病人，無論做何種手術(shù)和麻醉，都應(yīng)充分做好處理抽搐的準(zhǔn)備；l圍術(shù)期抽搐多見于誘導(dǎo)和集鎮(zhèn)手術(shù)病人，多數(shù)不需要處理。但應(yīng)積極治療病因，如缺氧、代謝紊亂、和保持抗癲癇類藥物的有效治療水平，同時考慮支持措施和預(yù)防損傷。2020年02月28日1019
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 在藥物治療方面主要有氟哌啶醇，它的有效率在60%-90%，每天服藥一到兩次要觀察三天到七天，如果效果不明確，則增加劑量。 第二個是泰必利有效率為76%-87%，其特點是錐體外系的副反應(yīng)比較少，適用于七歲以上的患者。 第三是可樂定可改善抽動癥狀有效率，達(dá)到50%-86%，第四類藥物為例，陪同已有臨床報道證實利培酮治療，本病是有效的，對于藥物反應(yīng)欠佳的患者腦起搏器手術(shù)治療，可以給一部分患者帶來希望通過刺激患者腦內(nèi)的異常神經(jīng)沖動可以達(dá)到控制癥狀的效果，使其抽搐痙攣大喊大叫說臟話的等癥狀。 減輕甚至完全消失。2019年12月11日10281
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 病因 本病的病因尚未闡明，近年的研究報道提示可能是遺傳因素、神經(jīng)生理、生化代謝及環(huán)境因素在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果。 臨床表現(xiàn) 抽動穢語綜合征的特征是不自主的、突發(fā)的、快速重復(fù)的肌肉抽動，在抽動的同時常伴有暴發(fā)性的、不自主的發(fā)聲和穢語。抽動癥狀先從面、頸部開始，逐漸向下蔓延。抽動的部位和形式多種多樣，比如眨眼、斜視、撅嘴、搖頭、聳肩、縮頸、伸臂、甩臂、挺胸、彎腰、旋轉(zhuǎn)軀體等。發(fā)聲性抽動則表現(xiàn)為喉鳴音、吼叫聲，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭贪迨街淞R、陳述污穢詞語等。有些患兒在不自主抽動后，逐漸產(chǎn)生語言運動障礙，部分患兒還可產(chǎn)生模仿語言、模仿動作、模仿表情等行為?；純翰蛔灾骱眸Q出現(xiàn)較晚，少部分在早期出現(xiàn)，多數(shù)在起病后的6～7年出現(xiàn)。患兒的病情常有波動性，時輕時重，有時可自行緩解一段時間。抽動部位、頻度及強度均可發(fā)生變化。患兒在緊張、焦慮、疲勞、睡眠不足時可加重；精神放松時減輕，睡眠后可消失。患兒智力一般正常，部分患兒可伴有注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、情緒障礙等心理問題。 檢查 一般實驗室檢查結(jié)果無特殊。應(yīng)做腦電圖和腦的影像學(xué)檢查如腦CT、MRI等，以了解和除外腦部的病變。 診斷 根據(jù)病史、臨床癥狀可以作出診斷，但應(yīng)排除舞蹈癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇肌陣攣發(fā)作、藥源性不自主動作及其他錐體外系病變。 治療 1.藥物治療 主要對患兒的病情恢復(fù)有所幫助的藥物，如氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利、可樂定貼片、氯硝安定、肌苷等。 2.心理治療 本病對人格的不良影響十分常見，有的在抽動控制后仍不能適應(yīng)社會。所以應(yīng)強調(diào)對因?qū)ΠY治療的同時，注意心理的治療。心理治療包括行為治療、支持性心理咨詢、家庭治療等。幫助患兒家長和老師理解疾病的性質(zhì)和特征，減緩或消除父母的擔(dān)心和焦慮。合理安排患兒日常的作息時間和活動內(nèi)容，避免過度緊張和疲勞。對于發(fā)生抽動的患兒可進(jìn)行閉口，有節(jié)奏緩慢地做腹式深呼吸，從而減少抽動癥狀。2019年11月10日4126
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姜志華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 那我說過的這個抽動癥呢，因為它是一個神經(jīng)發(fā)育障礙的疾病，所以說治療的難度是比較大的，不管中藥也好，呃，西藥也好，這個治療呢，都是需要過程的，那現(xiàn)在呢治療多動多動也好抽動也好呢，臨床中都有一些新的技術(shù)，比如說像經(jīng)顱磁的一個治療這個經(jīng)顱磁的治療呢，它是一個磁脈沖針對的就是改善腦供血，促進(jìn)大腦神經(jīng)發(fā)育的，而且呢，它對于伴有心理問題的一個孩子，比如說焦慮，強迫抑郁的孩子呢，他還有一個緩解這種心理問題的一個治療作用，這是京都慈那如果說伴有這種注意缺陷多動障礙的孩子的話呢，還有一個生物反饋的治療生物反饋呢，就是訓(xùn)練注意力的，因為注意力呢，是一個腦電波的異常。2019年11月03日10876
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姜志華主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 另外呢就是說有的家長會問，嗯，我這個抽動癥我什么時候能好呀，這個問題呢，呃不好回答，因為每個孩子的病情不一樣，就像我剛才說過的他臨床都有三三個發(fā)展階段，每個階段不一樣的話，那他治療難度肯定也是不同的呃，而且這個尤其像發(fā)育行運方面的一些疾病呢，如果說就這樣讓我們醫(yī)生通過這個第一次的這個看診就給你告訴你什么時候能好的話，這個確實是醫(yī)生無法判斷，但是通常情況下治療一個月之后，那這個孩子癥狀改善呀表現(xiàn)呢，那我們醫(yī)生呢，大體會有一個初步的一個判斷，但是這個初步的判斷呢，他也是不是絕對的呃，我剛才說過這個抽動癥呢，它是需要鞏固治療的一個疾病，而且他又是一個容易反復(fù)的一個疾病。2019年11月02日1510
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