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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 親愛的朋友們，大家好，我是海燕醫(yī)生，非常高興分享我和抽動癥孩子們的故事。 在我孩子小的時候，就是六歲的時候，印象非常深刻，是一個冬天。當(dāng)時是過年走親戚的時候，在一個不一樣的環(huán)境，和自己曾經(jīng)常年居住地方不一樣的環(huán)境，帶著孩子去居住。住了一段時間，沒有任何的原因，在也沒有發(fā)燒、沒有感冒的情況下，孩子突然出現(xiàn)了一些擠眉弄眼的動作。 那個時候，即便是一名兒科醫(yī)生，面對孩子這種怪動作還是非常擔(dān)心，焦慮和緊張的。 因為在三甲醫(yī)院工作，我經(jīng)常見到一些疑難病例，所以當(dāng)孩子出現(xiàn)問題的時候，我通常會想到要和很多病來鑒別。我們科的小兒神經(jīng)科專業(yè)是非常有名的，科室里，時常會有因為抽風(fēng)等原因收治入院的?？剖依?，被診斷最多的是癲癇的孩子，那時是2006年，我也才剛剛工作6年，在當(dāng)時的環(huán)境和時代，抽動癥的孩子比例真的沒有像現(xiàn)在多。當(dāng)時我就帶著孩子緊急從外地回到了我們的西安，給孩子做了腦電圖、抽血等相關(guān)的檢測，最后確診為抽動癥，那時候，我才第一次近距離的認(rèn)識到這個病。 因為我是呼吸過敏專業(yè)的醫(yī)生，接觸的比較多的就是感冒發(fā)燒、氣喘的孩子，這種擠眉弄眼、抖肩、鼓肚子、甚至罵人等奇怪的表現(xiàn)我真的是第一次近距離的遇見。我開始了解抽動癥。 經(jīng)過觀察，我了解到抽動和癲癇很大的一個區(qū)別就是，前者發(fā)生的時候沒有影響到孩子的生活，他該干啥還干啥，而癲癇的孩子會出現(xiàn)暫時性的意識喪失。 其實，大多時候，孩子自己不難受，最難過的是我們自己。當(dāng)看到孩子那些怪動作的時候，心都是緊的。我曾經(jīng)盯著孩子，看著手表，在心里默默的去數(shù)，發(fā)現(xiàn)孩子在一分鐘之內(nèi)，那些怪動作可能都有100多次的時候，那是自己最煎熬和難過的時候。 觀察，孩子這種不自主的，沒有目的的，快速刻板的肌肉的收縮動作，在緊張和勞累的情況下會加重。休息好了，高興的時候，放松的時候，癥狀會減輕。同時這個病還有一個特點，就是它可以短時間地受孩子自己意志的控制。 你的孩子到底是不是抽動癥呢？ 并不是說你看到怪動作就一定是抽動癥，因為需要鑒別診斷的病非常多的。比如臨床上常見的肌張力障礙、風(fēng)濕性舞蹈病，肝豆?fàn)詈俗冃缘鹊?。同時，引起抽動的原因非常多，比如鏈球菌感染，藥物誘發(fā)，過敏誘發(fā)等都是需要鑒別診斷的。具體該怎么樣治療，這個病到底跟什么原因有關(guān)系，我的個人建議就是，還是要找?？拼蠓蛉ヨb別診斷一下，該檢查的一定要做，能做的、跟這個病有關(guān)的檢查都是要做的。 當(dāng)我孩子出現(xiàn)這個疾病后，我是怎么做的？ 作為一個家長，我覺得最大的感受就是，我跟著孩子成長了，孩子教會了我們?nèi)绾蚊鎸膊?，面對疾病的態(tài)度，同時思考怎么樣去面對這個疾病，如何思考某個藥物到底我是選還是不選。不選的話，我們家長還能做到哪一些，我們該和家人如何和睦相處，這些都是孩子生病以后帶給我的思考。我也因此查了很多的書籍，看了很多家長的分享等等，才知道這個病真的是有許多的未知，需要我們最大程度的去了解這個病。 抽動障礙有不同的類型，針對不同的類型的表現(xiàn)也是不一樣的。從醫(yī)學(xué)上來說，我們可能分得很細(xì)，但對家長來說，可能有的時候區(qū)分不了。 我覺得大家首先要了解一下抽動的基本知識，有的家長對抽動一無所知，連最基本的概念都不知道，只是希望在群里去拿到一些現(xiàn)成答案，其實意義不大。因為每個孩子都是獨一無二的，他們的情況都不一樣，你都沒有給孩子做很詳細(xì)的檢測，如果只是盲目地在群里抓一條一條的答案，就有可能走入誤區(qū)。 那么到底是什么導(dǎo)致抽動的發(fā)生？就是它的病因到底是什么？真的是非常復(fù)雜的。簡單的說，就是病因不清，有各種理論，各種學(xué)說。 作為一個家長，我最開始也有一些走入誤區(qū)的時候。當(dāng)我開始了解這個病的時候，我總認(rèn)為我找到一個什么答案，找到一個病因，去除了之后，我的孩子就能一切都改善了。后來才發(fā)現(xiàn)，這個病是多病因的。尤其是剛開始的時候，由于我是過敏專業(yè)，我可能更會關(guān)注過敏這個因素在這個病當(dāng)中起的作用，曾經(jīng)也走入誤區(qū)，就是像一些家長說的長期忌口。結(jié)果發(fā)現(xiàn)孩子忌口后，有的患者確實是有效果，有的幾乎是沒有任何效果。所以絕對不能拿一張檢測的化驗單，就認(rèn)為孩子不吃什么就可以解決問題，而是要了解孩子過敏到底在這個疾病當(dāng)中占多大的比例。 抽動癥讓我想起我在門診經(jīng)常接觸的濕疹的孩子，有很多類似的情況。大家對濕疹并不陌生，很多小寶寶在小的時候出過濕疹。現(xiàn)在在對待濕疹問題上，存在一個誤區(qū)。什么誤區(qū)呢？就是兒科醫(yī)生過度地關(guān)注過敏的因素，很多時候，寶寶如果得了濕疹，醫(yī)生可能會盲目地說：你這個就是過敏了，就要換特殊的奶粉，換低敏奶粉。甚至有些醫(yī)生很隨意的讓家長停掉母乳。這都是非常不科學(xué)的。 面對疾病，就是要全面地、辯證地看問題，因為引起濕疹的病因是非常多的，有環(huán)境的因素、有本身遺傳的因素、免疫的因素等等。食物過敏可能是導(dǎo)致孩子濕疹的一個部分原因，但并不是全部，甚至有些孩子和過敏完全沒有關(guān)系。而家長卻因為過敏理論過度限制孩子飲食，過度忌口，導(dǎo)致孩子營養(yǎng)不良。 抽動癥也是同樣的道理，很多家長知道我是搞過敏專業(yè)的，也了解到我的孩子得過這個抽動，而且去北京專門學(xué)過有關(guān)過敏的和不耐受的檢測，也跟著王主任（世紀(jì)壇醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科王學(xué)艷主任）上過門診等等。他們就覺得海燕醫(yī)生看過敏，那么找她查查過敏，只要不吃什么，就解決了這個問題。然而，實際情況不是這樣的。我發(fā)現(xiàn)有些孩子做了檢查，過敏原檢查陽性，忌口后有效，而有的孩子忌口后無效；同樣道理，過敏原陰性，忌口后卻有效。所以每個孩子情況不一樣，忌口后一定時間的觀察和驗證很重要。 那我的孩子到底是怎么治療好的？ 真的是多年一步一步走過來的，不是說海燕大夫讓孩子吃了某一個藥或者忌了哪一個口，就完全好了。這真的是一個綜合的、全面的一個過程。當(dāng)我孩子被診斷這個疾病以后，我也按照常規(guī)去做了很多檢測，當(dāng)時孩子的腦電圖是有些紊亂的，雖然不是癲癇，但是腦波還是非常異常的。我們的教授建議說，如果確實很嚴(yán)重的話，建議我吃抗精神病類的，甚至是一些治療抗癲癇的藥，試驗性地給孩子治療一下。但是后來我沒有給孩子吃，我想去尋找另一種非精神病類的藥來治療孩子，實在萬不得已了，我再選擇這個藥物。 根據(jù)孩子腦電波異常的情況，按常規(guī)用藥，我給孩子選擇了一些維生素類的藥，B6呀，肌苷片等對孩子沒有什么損傷的，但服用后期就覺得效果不是特別好。直到有一天，機緣巧合地認(rèn)識了北京中日友好醫(yī)院的許鵬飛教授，也是我的恩師，剛好那一年我利用假期到北京跟他學(xué)習(xí)。這次學(xué)習(xí)，真的是讓我有腦洞大開的感覺。詳情見我寫的《北京進(jìn)修的日記》，就是那次跟跟許教授學(xué)習(xí)，我才認(rèn)識了王學(xué)艷主任，并在北京世紀(jì)壇醫(yī)院見識了他們的檢測，了解到食物不耐受檢測，認(rèn)識了過敏原的檢測。 看到我的許教授治療了很多抽動癥的孩子，還有孤獨癥的孩子，他們借鑒食物不耐受和過敏原的檢測，通過讓孩子忌口，同時選擇一些藥物進(jìn)行綜合治療，很多抽動孩子的癥狀得到了特別大的改善。我當(dāng)時還在北京學(xué)習(xí)，沒有回到西安，就給家里打了電話，由于我的孩子在檢測中發(fā)現(xiàn)牛奶和雞蛋是不耐受的，所以我就打電話讓我母親一定要停止讓孩子食用牛奶和雞蛋。我印象很深的是，當(dāng)我在北京學(xué)完回到西安的時候，明顯地可以看到孩子滿臉上曾經(jīng)的皮膚粗糙和濕疹是改善了，因為他原來每天可能都要吃兩三個雞蛋，每天要喝四五罐奶。 當(dāng)孩子停止了牛奶雞蛋以后，孩子的抽動也減輕了，臉上的濕疹也減輕了。這是恢復(fù)最快的，但并沒有說100%地完全恢復(fù)。當(dāng)季節(jié)交替的時候，勞累的時候，或者說有時感冒的時候，孩子的抽動還會有，還會加重反彈一下。但是總體來說是在慢慢的好轉(zhuǎn)。 我的孩子小的時候是早產(chǎn)，體質(zhì)也是比較弱的，后來還出現(xiàn)了氣喘，然后就是這種抽動。此外，他還多動，坐不住。其實抽動有很多的共患病，家長應(yīng)該可以發(fā)現(xiàn)，在過敏體質(zhì)的孩子中，有很多的共患病，比如說多動好動，坐不住，還有的孩子可能還會出現(xiàn)這個睡眠障礙、飲食障礙等等，這些都是共患病。所以要尋找致病因素、關(guān)注共患病。綜合起來共同來分析。 最后就是最重要的，家長心理學(xué)習(xí)的過程。我曾經(jīng)因為孩子的疾病非常的焦慮，也跟家里人吵，后來跟愛人也鬧矛盾。最后，應(yīng)該說非常幸運，因為我從2011年開始，一直帶領(lǐng)著身邊的家長做公益講座，認(rèn)識了很多的朋友，還有一些心理咨詢師，我們一起去幫助這些過敏性疾病的孩子的家長一塊兒去修心成長，去了解疾病，了解疾病背后的故事。那個時候我們幾乎每個月都做一期家長課堂，一塊兒來學(xué)習(xí)有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，包括過敏知識、哮喘的知識、抽動的知識等等，這樣大家焦慮的心情就減少了很多，就變得更多的正能量，積極的面對孩子疾病。 心理學(xué)治療，并沒有說是用什么藥物來解決，其實就是一個心態(tài)的問題。當(dāng)你心態(tài)變好的時候，當(dāng)你不再把所有的專注力集中到孩子身上的時候，當(dāng)你學(xué)會和家人溝通，和老師溝通的時候，當(dāng)所有的人都能夠用一種比較和善的、友誼的態(tài)度面對你的孩子的時候，孩子也不會因為自己的這個病焦慮，他會慢慢放下，覺得我也沒有什么。當(dāng)孩子自己不過度焦慮的時候，當(dāng)我們不會對他造成太大壓力的時候，這個病慢慢的就會在好轉(zhuǎn)當(dāng)中。 我印象非常深刻的一次感悟是，我看到孩子的怪動作特別難過，就去問我的好朋友小寧老師，她當(dāng)時問了我一個問題，讓我茅塞頓開。當(dāng)時她問我說：“海燕，如果你只有兩個選擇，一個是身體健康，心理不健康的孩子，還有一個是心理健康，身體不健康的孩子，你要哪一個？”我當(dāng)時就說，那我寧可要一個心理正常的孩子。正是當(dāng)時她的這個提問，還有所帶來的思考，讓我有一種茅塞頓開的感覺。 當(dāng)孩子已經(jīng)有了這個病的時候，如果我們再給他施加壓力，我們整天看著他，心里覺得他不正常的時候，實際上對孩子也是一種詛咒。其實孩子并沒有什么不正常，他只不過是階段性的、暫時性的。這種跟一般孩子不太一樣的這個狀態(tài)，如果我們能夠接受，能夠覺得他是一個非常正常的孩子的時候，那么一切都不是問題了。當(dāng)我放下了對孩子的這種焦慮的時候，我發(fā)現(xiàn)我的孩子也減輕了，因為其實他的生活并沒有受到特別大的影響。 還有班主任起的作用也非常重要，我跟班主任做溝通，就是希望班主任告訴大家，他不是故意的。這樣別的老師就不會批評他，說孩子好像故意搗亂一樣。當(dāng)你盡最大能力幫孩子的時候，孩子也會好轉(zhuǎn)。孩子有一次跟我說：“媽媽，我在學(xué)校里也并不嚴(yán)重，我自己也能控制?！边@個是我印象最深刻的。 我的孩子曾經(jīng)采取了忌口措施，不吃牛奶和雞蛋，忌口了整整一年的時間，同時在我的老師指導(dǎo)下，用一些中藥調(diào)理。當(dāng)然我在這里并不是推薦說大家都去看中醫(yī)。因為我的老師許鵬飛教授是一個中西醫(yī)結(jié)合的專家，他會結(jié)合每個孩子具體情況，選擇一些西藥，抗過敏的，同時也選擇了一些營養(yǎng)心臟方面的中藥，給我孩子聯(lián)合治療，同時加上我自己心理學(xué)的指導(dǎo)，我的孩子的癥狀就慢慢的減輕了。到了孩子十幾歲的時候，快到青春期的時候，基本上所有的這些怪動作都消失了?，F(xiàn)在我的孩子非常的陽光，也非常的健康，不再抽動。 如果你的不耐受檢測是兩個到三個加號的時候，可以嘗試性地讓孩子忌口幾個月，當(dāng)忌口了一兩個月，如果你發(fā)現(xiàn)孩子癥狀減輕了，那么就說明有效果，如果忌口了一兩個月，甚至兩三個月沒有任何效果的時候，只要你的孩子不是這種速發(fā)的過敏，例如吃了一些食物會休克，從我的角度來說，當(dāng)孩子想吃的時候，我覺得是可以吃的。我最欣賞的一句話就是，孩子的身體是有智慧的，它是會核查食物的能量的，在我的患兒當(dāng)中我就發(fā)現(xiàn)，如果他真正過敏的話，孩子自己是不愿意吃的。 我的孩子就是這樣。當(dāng)時已經(jīng)忌口雞蛋有一年的時間，有一天，他突然對我說：媽媽，我想吃雞蛋。然后我就給他炒了雞蛋，因為當(dāng)時我老師跟我說，在恢復(fù)的時候可以先嘗試吃炒雞蛋，大家也知道，經(jīng)過高溫加熱以后，雞蛋的蛋白質(zhì)變性，致敏性就會降低。孩子吃了炒雞蛋之后，他就覺得有點兒不舒服，他就不吃了。過了一陣，他又想吃，又炒了一次雞蛋，他就吃了。孩子就發(fā)現(xiàn)，只要連續(xù)吃雞蛋，他就受不了，偶爾吃一吃就可以。這也說明，當(dāng)孩子脫敏以后，后期可以慢慢地給孩子添加一次，量不要多。只要孩子想吃，而且孩子不是速發(fā)過敏，你都可以讓他嘗嘗。我個人建議的話就不要過度的、長期的忌口。 有的家長看到不耐受檢測上面有加號兒，就把所有的食物都給忌了，這樣的話就走到誤區(qū)了。有的家長就是牛奶，雞蛋，什么八大類都不吃，那么這樣的話，孩子生活就沒有快樂了，如果沒有快樂，他的心理受到影響的話，其實對于孩子抽動也并沒有什么改善。所以我的原則，包括我在指導(dǎo)我的患兒的時候，我會讓孩子先忌口有三個加號和兩個加號的，其他一個加號的可以忽視。當(dāng)報告上加號，比如說兩個加號或者三個加號特別多的時候，也不是說所有的都要去給孩子忌口。其實對于我們亞洲人來說，最常見的不耐受食品就是牛奶和雞蛋，所謂的堅果，包括花生等，這些比例是比較少的。還包括一些面食等等，真正過敏的孩子不多。 如果你忌口牛奶和雞蛋，孩子好轉(zhuǎn)了，其他就不用過度地去忌口。如果確定你查出來有牛奶、雞蛋、面粉、米飯，都是加號很高的話，你要跟孩子商量，比如說可以先忌口兩類，牛奶和雞蛋。忌口以后看看，孩子好轉(zhuǎn)了可以再嘗試忌口。我個人建議的話，就是從孩子的人性角度來說，不要所有都得忌口。那么我記得在一次過敏大會上，有一個教授說給孩子查了所有的過敏，檢測以后發(fā)現(xiàn)，除了水不過敏，其他都是加號。別人來問教授說：教授呀，我吃什么呀，難道我只能喝水嗎？大家聽了以后就笑了，這也就說明化驗結(jié)果是僅供參考的，我們醫(yī)生要幫助患者有所選擇，有所忌口。 為了孩子，也是為了我自己的成長，我看了很多書，也學(xué)習(xí)了很多。大家可能都不太知道，我還曾經(jīng)學(xué)習(xí)過靈性的課程、靈氣的課程，還學(xué)了一些正念進(jìn)食等等，你們在我的平臺上都能夠看到，回頭我也愿意把一些文章分享給你們，其實很多時候真的是殊途同歸的。我雖然是學(xué)醫(yī)的，但是我并不否認(rèn)有靈性的存在，現(xiàn)在最高的心理治療方式，就是身心靈一塊兒來修煉。其實有的東西是沒辦法完全用醫(yī)學(xué)來解釋的，但是我們又不能否定，比如說我們常說的這種心有靈犀。我不知道你們有沒有感覺到，其實我們這樣的孩子是非常聰明的，他能夠看透你的心里的想法，我的孩子有時候看我一眼，他都知道我心里在想什么。 所以在孩子面前，你絕對不要去撒謊，也不要去裝。有的時候我回到家里，孩子看了我一眼就說：媽媽，你今天是不是有點兒不高興?。课艺f：我好著呢。然后他說，你就裝吧。其實那天真的是在 單位遇見一些不舒心的事情，壓抑著這種難過的心情回家的，不過不想告訴孩子。但是孩子就能通過我的一個眼神，一個表情，就能感受到你可能有什么想法。 有的時候我就非常的驚訝，我們這種孩子，他有他自己的特長，我的孩子最大的特長就是他的聽力特別好，他特別喜歡音樂。因為孩子的這個興趣，我還專門認(rèn)識了上海的音樂療愈的大師。我才知道，有人在研究音樂療法對抽動癥的治療，我也看到有報道說，莫扎特這種音樂天才可能原來也有抽動癥。我的孩子在某些方面，尤其在音樂方面有一些天賦。我發(fā)現(xiàn)，我的孩子特別喜歡聽古典音樂，他最喜歡的就是肖邦，莫扎特的音樂。后來我就看到有介紹說，古典音樂，尤其是莫扎特的音樂，對抽動是有好處的。所以我就明白我的孩子為什么那么喜歡這種古典樂了，當(dāng)他勞累、煩躁的時候，這些音樂的頻率，就適合他這種孩子。 再來說說益生菌。我們現(xiàn)在過敏的前沿，跟益生菌研究有關(guān)的的特別多，目前糞菌移植已經(jīng)開始治療很多疑難雜癥。有人說腸道是我們的第二大腦，因為在腸道上有非常多的神經(jīng)。我們腸道的菌群與我們的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，比如說一些神經(jīng)的途徑，內(nèi)分泌的途徑，免疫的途徑都是息息相關(guān)的。很多慢性疾病，比如說焦慮癥，抑郁癥，自閉癥，甚至還有些癲癇等等等等，可能都是和這個益生菌紊亂有關(guān)系，現(xiàn)在腸道菌群方面做了很多的研究，這是非常前沿的內(nèi)容，大家可以關(guān)注一下糞菌移植。 因為我是搞過敏專業(yè)的，因此在過敏大會上也認(rèn)識了在糞菌移植方面非常有名的南京的張發(fā)明教授。張教授原來是在我們西安軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)的，現(xiàn)在在南京專門研究糞菌移植。糞菌移植就是把正常人的糞菌，移植到生病的病人身上。我曾經(jīng)看過他的這個研究，對一些難治的癲癇的病人，在做了糞菌移植以后呢，就得到好轉(zhuǎn)了。我曾經(jīng)也問過她，對于嚴(yán)重過敏的是不是有效果。目前他們做的比較多的，還是在腸病、抑郁癥、自閉癥方面。 不久前我注意到，他們在招募一些抽動癥孩子做糞菌移植。我親自給他打了電話，問了一下這個情況。張教授說他們也做了一些抽動癥的孩子的移植，有些孩子就達(dá)到了完全的治愈，所以說，把我們的腸道調(diào)理好，也是非常重要的。我今天也看到很多家長在群里討論，說她的孩子這個腸道消化功能不好，其實就是剛剛驗證了我們的腸道，如果出現(xiàn)了益生菌紊亂，也會影響到我們這個大腦，導(dǎo)致這個腦電波紊亂，所以說大腦、腸道是非常重要的這兩個因素。 我在網(wǎng)上看到這張圖，我覺得這張圖特別好。這張圖能夠說明我們孩子每個人都是獨一無二的，引起孩子生病的因素也是非常多的，食物過敏可能只是誘發(fā)孩子發(fā)生抽動的其中的一個病因。我經(jīng)常對我的家長舉孩子小升初的例子，如果我們要真正考上一個重點中學(xué)，需要語文、數(shù)學(xué)，各種功課都要好，就是加起來可能有一個總分兒，可能能考上一個滿意的學(xué)校。那么如果你的語文特別差的話，我們把語文抓緊補一補，那么可能就能夠好一些。但是如果你語文也差，數(shù)學(xué)也差，物理化學(xué)也差，那么這個時候就難補了。對于抽動癥的孩子也是，就是當(dāng)孩子的這個病因非常多的時候，如果你只是改善了食物過敏，可能對孩子的幫助并不大。 如果你的孩子只是過敏，那么經(jīng)過改善的話，就像他小升初一樣，他的語文上去了，就發(fā)生了質(zhì)的飛躍，他的總分就上去了。但是如果你門門兒功課都很差的話，你光去抓這個過敏，你光去補這個語文是沒有效的。所以我希望所有的家長，該做的檢查，一定要給孩子做，不要盲目的認(rèn)為，張三吃的什么藥好了，我就給他吃，李四吃了什么藥好了，我給孩子吃，不要盲目地模仿別人的方法。 我是一個非常支持母乳喂養(yǎng)和自然療法的一個醫(yī)生?？偨Y(jié)一下，一個疾病的恢復(fù)，一定是要靠我們大家共同的努力，家長的陪伴，醫(yī)生的指導(dǎo)，營養(yǎng)師的協(xié)助，老師朋友的幫助，甚至社會的關(guān)注等等，才能夠讓我們的孩子健康的成長。2021年07月18日
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王文亮主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 抽動障礙(tic disorders，TD)是一種起病于兒童時期、以抽動為主要表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現(xiàn)為難治性。2013年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會神經(jīng)學(xué)組制定了《兒童抽動障礙的診斷與治療建議》，近年來又有新的認(rèn)識。為了提高兒科及相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師對TD的規(guī)范診療水平，避免誤診誤治，制定此實用版，并更新了TD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和部分用藥，增加了難治性TD的治療、TD教育干預(yù)和預(yù)后評估等內(nèi)容。 1臨床表現(xiàn) 1.1一般特征 TD的起病年齡為2～21歲，以5～10 歲最多見，10～12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為(3～5)：1。 1.2抽動分類及特點 1.2.1抽動分類 分為運動性抽動和發(fā)聲性抽動。其中運動性抽動是指頭面部、頸、肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運動；發(fā)聲性抽動是口鼻、咽喉及呼 吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運動性抽動或發(fā)聲性抽動可再細(xì)分為簡單性和復(fù)雜性 2類，有時二者不易分清。40％～55％的患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動(sensory tics)，被認(rèn)為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀)，年長兒尤為多見。包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感覺。 1.2.2抽動特點 抽動表現(xiàn)為一種不自主、無目的、快 速、刻板的肌肉收縮。(1)抽動通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢；(2) 可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，或者出現(xiàn)新的抽動形式；(3)癥狀時好時壞，可暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕；(4)與其他運動障礙不同，抽動是在運動功能正常的情況下發(fā)生，非持久性存在，且癥狀可短暫自我控制。 常見加重抽動的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、 興奮、疲勞、感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包 括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。 1.3共患病 約半數(shù)患兒共患1種或多種行為障礙，被稱為共患病，包括注意缺陷多動障礙(aftention— deficit hyperactivity disorder，ADHD)、學(xué)習(xí)困難(1eaming difficulties，LD)、強迫障礙(obsessive—compulsive disorder，0CD)、睡眠障礙(sleep disorder，SD)、情緒障礙 (emotional disorder，ED)、自傷行為(self—injurious behavior，sIB)、品行障礙(conduct disorder，CD)、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最常見，其次是OCD。TD共患病越多，病情越嚴(yán)重。共患病增加了疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理 品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。 2診斷 2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床特點和病程長短，TD分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(3種類。 2.2輔助檢查 TD的診斷缺乏特異性診斷指標(biāo)，主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動癥狀及相關(guān)共患精神行為表現(xiàn)進(jìn)行診斷。因此，詳細(xì)詢問病史是正確診斷的前提，體格檢查包括神經(jīng)、精神檢查；可選擇的輔助檢查包括腦電圖、神經(jīng)影像、心理測驗及實驗室檢查，目的在于評估共患病及排除其他疾病。TD的輔助檢查 結(jié)果一般無特征性異常，僅少數(shù)TD患兒可有非特異性改變。 評估抽動嚴(yán)重程度可采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程量表(YGTSS)等進(jìn)行量化評定，其TD嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)：YGTSS總分 50分屬重度。 2．3診斷流程 臨床診斷依賴于詳細(xì)的病史詢問、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接交流，觀察抽動和一般行為表現(xiàn)，了解癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。 3鑒別診斷 肌張力障礙也是一種不自主運動引起的扭曲、重復(fù)運動或姿勢異常，亦可在緊張、生氣或疲勞時加重，易與TD相混淆，但肌張力障礙的肌肉收縮頂峰有短時間持續(xù)而呈特殊姿勢或表情，異常運動的方向及模式較為恒定。診斷TD還需排除風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、心因性抽動及其他錐體外系疾病。 多種器質(zhì)性疾病及有關(guān)因素也可以引起TD，即繼發(fā)性TD，臨床應(yīng)加以鑒別。繼發(fā)性TD包括遺傳因素 (如21-三體綜合征、脆性x綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克一雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂毒等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如腦卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)。 4 治療方法 TD的治療應(yīng)確定治療的靶癥狀(target symptoms)，即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動影響最大的癥狀。抽動通常是治療的靶癥狀，對于輕度TD患兒，主要是心理疏導(dǎo)，密切觀察；中重度TD患兒的治療原則是藥物治療和心理行為治療并重。而有些患兒靶癥狀是多動、沖動、強迫觀念等共患病癥狀時，需在精神科醫(yī)師等多學(xué)科指導(dǎo)下制定治療方案。 4.1 藥物治療 對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動的中重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑及其他藥物等。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。 4.2 非藥物治療 4.3 難治性TD的治療 5預(yù)后評估 TD癥狀可隨年齡增長和腦部發(fā)育逐漸完善而減輕或緩解，需在18歲青春期過后評估其預(yù)后，總體預(yù)后相對良好。大部分TD患兒成年后能像健康人一樣工作和生活，但也有少部分患者抽動癥狀遷延或因共患病而影響工作和生活質(zhì)量。TD患兒到成年期的3種結(jié)局:近半數(shù)患者病情完緩解；30%~50%的患者病情減輕；5%~10%的患者一直遷延至成年或終生，病情無變化或加重，可因抽動癥狀或共患病而影響患者生活質(zhì)量。TD患兒的預(yù)后與是否合并共患病、是否有精神或神經(jīng)疾病家族史及抽動嚴(yán)重程度等危險因素有關(guān)。2021年06月25日3245
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張弛副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦深部電刺激術(shù)（DBS）療效明確，除了帕金森病外，還可以治療肌張力障礙、特發(fā)性震顫、梅杰綜合征、抽動穢語綜合征等運動障礙病，在強迫癥、抑郁癥等精神類疾病的應(yīng)用也越來越廣泛。臨床上我們發(fā)現(xiàn)很多病人在不了解DBS手術(shù)的情況下，聽到腦起搏器手術(shù)時總是聞風(fēng)喪膽，覺得在腦子上動刀子是很恐怖的事，總是很害怕很排斥。其實不然，大多數(shù)患者均是由于不了解手術(shù)，所以才對手術(shù)產(chǎn)生很大的誤解，DBS手術(shù)在腦外科手術(shù)里面，屬于比較安全、微創(chuàng)的手術(shù)，它不需要開顱，出血的風(fēng)險也很小。為了讓病友直觀全面的了解DBS手術(shù)的流程，正確認(rèn)識DBS療法，下面作者將詳細(xì)給大家介紹同濟醫(yī)院的腦深部電刺激術(shù)手術(shù)流程。同濟醫(yī)院DBS手術(shù)總共包含三個部分，分別為術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中電極精準(zhǔn)植入以及術(shù)后定期程控隨訪，接下來將為大家逐一詳細(xì)介紹。圖1：DBS手術(shù)流程概況【術(shù)前準(zhǔn)備工作】 術(shù)前準(zhǔn)備工作是DBS手術(shù)的開端，同時也是非常重要的環(huán)節(jié)，術(shù)后病人療效的好壞和術(shù)前的評估有很大的關(guān)系，術(shù)中電極位置的制定也是和術(shù)前核磁影像數(shù)據(jù)的準(zhǔn)備息息相關(guān)。主要包括以下幾個方面1、 術(shù)前評估，不是每一個病人都適合DBS手術(shù)的，所以每一個患者都必須進(jìn)行嚴(yán)苛的術(shù)前評估，由同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科專家團隊共同為病人做癥狀檢查、量表評估、左旋多巴沖擊試驗、術(shù)前靶點討論等，看似內(nèi)容復(fù)雜龐多，每一步卻都關(guān)系著術(shù)后的效果，缺一不可。神經(jīng)內(nèi)外科專家進(jìn)行術(shù)前會診與手術(shù)計劃討論2、 術(shù)前核磁和CT掃描，對于符合手術(shù)指征的患者，我們會為其安排特定參數(shù)的核磁共振和CT掃描，通過影像采集患者頭顱內(nèi)部結(jié)構(gòu)信息，用于術(shù)前計算神經(jīng)核團靶點坐標(biāo)位置。3、 術(shù)前談話，神經(jīng)外科醫(yī)生和患者及家屬溝通手術(shù)的流程、手術(shù)的風(fēng)險以及建立合理期望值；【術(shù)中精準(zhǔn)電極和脈沖發(fā)生器植入】這一步驟目前各家醫(yī)院的采用方式有些許區(qū)別，有的中心采用局麻手術(shù)方式，有的中心采用全麻手術(shù)方式。精準(zhǔn)的電極植入也是整個DBS 手術(shù)至關(guān)重要的一步，能否精準(zhǔn)的植入決定了后期的手術(shù)效果。為了能夠更精準(zhǔn)的將電極植入到神經(jīng)核團內(nèi)，達(dá)到很好的電刺激治療效果，上海市同濟醫(yī)院則是選取局麻植入電極的手術(shù)方式,同時神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)術(shù)前評估的醫(yī)生也會參與進(jìn)來，與手術(shù)醫(yī)生一起共同對術(shù)中電生理信號及臨時電刺激效果進(jìn)行評估，以確保術(shù)后患者開機程控時能獲得很好的刺激效果。1、尋找合適體位、固定消毒，首先手術(shù)醫(yī)生會讓患者在手術(shù)床上找一個最舒適的角度躺好而后給患者進(jìn)行術(shù)頭部固定、消毒。電極植入手術(shù)過程大概需要2小時，所以找到一個最舒服的位置對于患者來說非常重要。2、三人反復(fù)核對靶點坐標(biāo)，接著會給患者安裝立體定向頭架余下經(jīng)過消毒滅菌的部件，其中涉及到靶點坐標(biāo)讀數(shù)的會經(jīng)由至少三人的反復(fù)核對，以確保能夠精準(zhǔn)植入核團內(nèi)部。術(shù)中三人反復(fù)核對靶點坐標(biāo)，確保電極精準(zhǔn)植入到靶點位置3、電生理信號監(jiān)測，植入微電極進(jìn)行電生理信號測試，根據(jù)電生理信號出現(xiàn)的位置、強弱來判斷電極植入的位置是否精準(zhǔn)，這一步極為重要，也是術(shù)中耗時最久的一步。術(shù)中進(jìn)行電生理信號的監(jiān)測，從細(xì)胞放電水平驗證微電極到達(dá)靶點位置4、術(shù)中臨時電極刺激，找到最合適的電生理信號時，用植入電極更換微電極，隨后進(jìn)行術(shù)中臨時電刺激測試，內(nèi)科醫(yī)生會與手術(shù)醫(yī)生一起對患者進(jìn)行肌肉張力檢查，需要患者配合做一些肢體動作，讓患者感受術(shù)中臨時刺激帶來的效果術(shù)中臨時刺激測試患者的效果和副作用5、全麻狀態(tài)下植入延伸導(dǎo)線及脈沖發(fā)生器，自此，手術(shù)中的過程全部結(jié)束?！拘g(shù)后康復(fù)與程控隨訪】1、 術(shù)后2天左右，由于微毀損的作用患者會明顯感覺到帕金森病癥狀得到良好控制，此時可下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。2、 術(shù)后3-4周需攜帶好藥物和相關(guān)體外的產(chǎn)品到醫(yī)院進(jìn)行開機程控，尋找最佳的刺激參數(shù)。后期隨著病情變化也需要進(jìn)行定期的程控隨訪，外地的患者或者不方便去醫(yī)院的話可在家進(jìn)行遠(yuǎn)程程控；術(shù)后為患者進(jìn)行定期程控隨訪，圖為疫情期間遠(yuǎn)程程控【總結(jié)】DBS手術(shù)是一個系統(tǒng)化、個體化的治療過程，無論是術(shù)前評估、術(shù)中精準(zhǔn)電極植入，還是術(shù)后規(guī)范的程控隨訪，療效的體現(xiàn)三者都缺一不可。我們中心已經(jīng)建立了規(guī)范和系統(tǒng)的術(shù)前評估方案，術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)化操作流程以及內(nèi)外科參與的術(shù)后程控規(guī)范，依據(jù)每個患者的癥狀情況和手術(shù)靶點選擇合適的腦起搏器參數(shù)，配合合理的用藥方案、進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)治療及康復(fù)訓(xùn)練。保障每一個DBS術(shù)后病人達(dá)到最佳的治療效果，輕松的回歸正常生活。DBS療效發(fā)揮作用的“三駕馬車”，缺一不可2021年06月07日4580
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周聯(lián)生主任醫(yī)師 銅山區(qū)中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、概述抽動穢語綜合征是兒童抽動障礙中的最為嚴(yán)重的類型，又稱為Tourette綜合征。起病于兒童和青少年期，是以運動性抽動和發(fā)聲性抽動為主要特征的復(fù)雜慢性神經(jīng)精神綜合征?？杀憩F(xiàn)為眨眼、聳肩、歪嘴、清嗓子、穢語等癥狀，不同程度的干擾和損害兒童的認(rèn)知功能和發(fā)育，影響社會適應(yīng)能力，可通過心理行為治療、藥物治療減輕癥狀，預(yù)后較好。二、發(fā)病原因抽動穢語綜合征的病因和發(fā)病機制尚不清楚。可能與遺傳因素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)生化改變，如阿片肽、催乳素、性激素等相關(guān)。本病好發(fā)于家族中有抽動障礙者、精神壓力大的兒童、圍生期異常的兒童、長期應(yīng)用中樞興奮劑的兒童。緊張、壓力大、驚嚇等可誘發(fā)本病發(fā)生。三、臨床表現(xiàn)1、抽動穢語綜合征一般起病于2~15歲，平均起病年齡為7歲，早期以運動性抽動為主要表現(xiàn)，1－2年后出現(xiàn)發(fā)聲抽動，約15%的患兒存在穢語表現(xiàn)。2、早期表現(xiàn)為眨眼、咧嘴或搖頭，逐步累及頸、肩、肢體或軀干。發(fā)聲性抽動通常表現(xiàn)為清嗓聲、干咳、嗅鼻、犬吠聲或尖叫等。3、抽動癥狀的頻度和幅度起伏波動，時好時壞，可以暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而使抽動癥狀加重或減輕。4、行為紊亂：30-60%的病例有此表現(xiàn)。輕者表現(xiàn)躁動不安、過分敏感、容易激惹、或退縮；重者則出現(xiàn)強迫行為，如反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)字、檢查門鎖等，有些患者存在破壞行為，如沖動行為、挑釁行為、暴力行為、自傷行為。5、其它：睡眠障礙，注意力障礙，學(xué)習(xí)能力下降。四、檢查1、血、尿、大便常規(guī)無特異性改變。2、腦電圖：一般無異常。3、頭部CT、核磁共振：通常無特異性改變。4、角膜檢查：可排除肝豆?fàn)詈俗冃?，因其有特異的角膜色素環(huán)。五、診斷兒童出現(xiàn)多動和異常喉部發(fā)聲，輔助檢查無異常，要考慮有本病的可能，應(yīng)及時看神經(jīng)內(nèi)科或心理科明確診斷。六、治療目前對于本病的治療未見有突破性進(jìn)展，心理行為治療和藥物治療為主要措施，可有效緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)或加重，預(yù)后一般。1、藥物治療（1）多巴胺受體阻滯藥：最有效的抑制抽動藥物如氟哌啶醇，通常作為首選藥物，治療時可加用苯海索防止藥源性椎體外系反應(yīng)。（2）α受體激動劑：可選用可樂定，常將其作為治療輕至中度病人首選藥物，尤其適用于多發(fā)性抽動癥伴發(fā)注意缺陷多動障礙等相關(guān)行為問題的患兒。（3）多巴胺D2受體激動劑：阿立哌唑，屬于第三代抗精神病藥，用于治療抽動障礙患者，不良反應(yīng)輕微，可有惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、易激惹和焦慮等。（4）單胺能拮抗劑：可選用利培酮，但兒童需謹(jǐn)慎使用?！ 。?）其它：根據(jù)病情也可選擇匹莫齊特、硫必利、舒必利、泰必利、奧氮平、氯丙咪嗪、氟西汀。2、心理治療除藥物治療外，還應(yīng)進(jìn)行心理行為治療，包括行為療法、支持性心理咨詢、家庭治療等?！ ∑?、預(yù)后 小兒抽動穢語綜合征是一種與遺傳有關(guān)的發(fā)育障礙性疾病，可影響患兒社會功能，一般不危及生命，病人預(yù)后可不相同，大部分病人可青春期后完全緩解，部分病人遷延到成年，甚至終身，治療期間需定期復(fù)診，監(jiān)測病情變2021年04月04日2117
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胡君主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 兒內(nèi)科 新冠疫情期間，小朋友們呆在家里，手機、IPAD、電腦、電視等電子產(chǎn)品用多了，如果頻繁出現(xiàn)眨眼、做鬼臉、聳肩、清嗓子、抖腿等“小動作”，他/她有可能患上了 “抽動障礙”。什么是抽動障礙？抽動障礙又稱為抽動癥，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個部位或多部位肌肉運動性抽動，可有眨眼、擠眉、皺額、吸鼻、張口、伸脖、搖頭、聳肩等多種表現(xiàn)；有的甚至可表現(xiàn)為緩慢的、似有目的的行為動作，如模仿行為、猥褻行為；也可反復(fù)發(fā)出似動物的叫聲、哼聲、清嗓聲、模仿言語、重復(fù)言語等。這些癥狀時好時壞，可能從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，只能被自我控制幾分鐘，但是不會影響正常的運動功能，進(jìn)入睡眠后抽動癥狀會消失。一些孩子可伴有注意力不集中、多動、強迫性動作和思維或其他行為癥狀，以致于有的家長和老師認(rèn)為是孩子不聽話，故意搗蛋或注意缺陷多動障礙。近年來，抽動障礙患病率有增加趨勢。起病年齡2~21歲，以5~10歲最多見。病情通常在10~12歲最嚴(yán)重；男性明顯多于女性，男女之比為(3~5):1。按臨床癥狀和病程特征，抽動障礙大致分類為：（1）短暫性抽動障礙；（2）慢性抽動障礙；（3）Tourette綜合征。短暫性抽動障礙是抽動障礙中最多見的一種類型，患病率約為1％～7％，男性發(fā)病較高，起病年齡多見于4～7歲。本癥主要臨床表現(xiàn)大多數(shù)為簡單性運動抽動，較為局限。一般以眼、面肌抽動為多見，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀波動或部位轉(zhuǎn)移，可向頸部或上下肢發(fā)展。常見表現(xiàn)為眨眼、擠眉、翻眼、皺額、咬唇、露齒、張口、點頭、搖頭、伸脖、聳肩等動作。少數(shù)可出現(xiàn)簡單發(fā)聲抽動，如單純反復(fù)咳嗽、哼氣或清嗓等。抽動能受意志克制短暫時間（數(shù)分鐘至數(shù)小時）。抽動癥狀頻率和癥狀嚴(yán)重程度不一，通常對病兒日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無明顯影響。軀體檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)。病程持續(xù)時間一般不超過1年。若病程持續(xù)時間超過1年則稱為慢性抽動障礙。Tourette綜合征是一種慢性神經(jīng)精神障礙的疾病，以多發(fā)性抽動、暴發(fā)性發(fā)聲、伴隨穢性語言為特征的抽動障礙，通?？砂橛星榫w障礙、強迫癥狀或注意不集中和多動等行為改變。Tourette綜合征的患病率為0.1％～1％，約有半數(shù)Tourette綜合征患者首發(fā)癥狀為簡單運動抽動，最常見為眨眼，或是首發(fā)癥狀為簡單發(fā)聲抽動，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后呈現(xiàn)Tourette綜合征。抽動癥中約40%～55%的患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動，被認(rèn)為是先兆癥狀（前驅(qū)癥狀），年長兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。有些患者不能歸于上述任何一類，屬于尚未界定的其他類型。為什么孩子會患抽動障礙？關(guān)于抽動障礙的病因?qū)W，還沒有取得一致性的結(jié)論。目前有關(guān)抽動障礙的病因?qū)W研究主要集中在遺傳、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生化及圍產(chǎn)期高危因素等方面。由于抽動障礙可有家族聚集性，病兒家族成員中患抽動障礙者頗為多見，故有研究認(rèn)為本癥可能與遺傳因素有關(guān)。另外研究還表明出生有產(chǎn)傷、窒息等不利因素的孩子更容易患本病。多巴胺能、5-羥色胺能、去甲腎上腺素能、膽堿能、γ-氨基丁酸（GABA）能及阿片系統(tǒng)等中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)，可能與抽動障礙的發(fā)生有關(guān)。抽動的產(chǎn)生和嚴(yán)重程度還與患兒目前軀體健康狀況、精神緊張、某些藥物和食物因素有關(guān)。一些研究認(rèn)為免疫功能紊亂也可能是本病發(fā)生或加重的原因，一些患兒是因反復(fù)上呼吸道感染或某些藥物和食物因素引起眨眼、吸鼻、面肌抽動。家庭生活事件如家庭不和、父母離婚、親人死亡、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重等社會心理因素也可使癥狀加重；某些藥物如中樞神經(jīng)興奮劑、抗精神病藥，刺激性食物等也可誘發(fā)抽動或加重抽動癥狀，如一些暫時性抽動障礙伴有注意缺陷多動障礙的患兒在服用興奮劑之后可出現(xiàn)Tourette綜合征。抽動障礙的孩子將來會變成什么樣？各類抽動障礙的嚴(yán)重程度和預(yù)后存在著極大差別。抽動障礙的癥狀可以隨著年齡增長和腦部發(fā)育逐漸完善而減輕或緩解，總體預(yù)后相對良好。其中，短暫性抽動障礙是最輕也最常見的一類，它可能在發(fā)作一段時間后自行消失；也可能再發(fā)，特別在精神緊張時，極少數(shù)經(jīng)過一段時間的部分緩解后發(fā)展為慢性抽動障礙或Tourette綜合征?？傮w來說，到成年期時半數(shù)患者可完全緩解，30-50%癥狀減輕，對工作和生活質(zhì)量無影響，5%-10%的患者癥狀遷延不愈。如果正規(guī)足量的抗抽動障礙藥物治療1年多無效，病情遷延不愈者，可以考慮有難治性抽動障礙的可能。抽動障礙表現(xiàn)讓許多家長感到緊張不安，且大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動障礙、學(xué)習(xí)困難、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患注意缺陷多動障礙最常見，可影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展。但抽動障礙不會發(fā)展為精神病或也不會使孩子變傻。 抽動障礙有哪些治療辦法？抽動障礙的治療主要包括去除誘因、心理行為治療和藥物治療等三個方面。1.去除誘因緊張、焦慮、父母等人的過分關(guān)注會使抽動癥狀更為突出。因此，首先減少患兒焦慮、緊張的情緒。由于抽動癥狀并非孩子有意所為，所以不要對孩子的抽動癥狀表示過分關(guān)注，以免孩子緊張不安，更不應(yīng)責(zé)罵或懲罰孩子，還應(yīng)向孩子說明疾病的性質(zhì)及可治愈性，以消除孩子的顧慮。可引導(dǎo)孩子從事一些孩子感興趣的文體活動，如練字、繪畫、打球等，鼓勵孩子與其它孩子一起玩，以轉(zhuǎn)移注意力。對一些伴有反復(fù)呼吸道感染或常因感染而加重或誘發(fā)抽動，要排除鏈球菌感染誘發(fā)的抽動障礙。同時，應(yīng)注意去除導(dǎo)致抽動的相關(guān)誘因，如過敏及免疫功能紊亂也會誘發(fā)或加重抽動。2.心理行為治療心理行為治療是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段。兒童最主要的社會活動是家庭生活和學(xué)校學(xué)習(xí)，大部分時候患兒對疾病的羞恥感和由此帶來的緊張感都來自于家長、老師和同學(xué)。讓全社會正確認(rèn)識本病，家長、老師、學(xué)校、社會應(yīng)共同對患兒的學(xué)習(xí)問題、社會適應(yīng)能力和自尊心等方面進(jìn)行正確干預(yù)，為患兒提供適宜的心理環(huán)境，家庭、學(xué)校和社會共同執(zhí)行行為治療，能有效淡化患兒的抽動癥狀?？稍谛睦硇袨橹委煄煹闹笇?dǎo)下讓孩子學(xué)會有效緩解抽動癥狀的一些行為技術(shù)，如習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽性強化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。3.藥物治療 并非每個患兒都需要藥物治療，抽動程度輕的、對學(xué)習(xí)生活沒有明顯影響的抽動障礙不需要藥物治療。目前還沒有證據(jù)表明藥物能夠縮短抽動障礙的自然病程。對于程度較重的抽動障礙，可采用藥物治療。目前臨床上控制抽動癥狀的常用藥物有：一線藥物可選用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等。從最低起始劑量開始，逐漸緩慢加量（１～２周增加１次劑量）至治療劑量。（２）強化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少１～３個月，稱為強化治療。（３）維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療 ６～１2個月，維持劑量一般為治療劑量的 １/２～２/３。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。（４）停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少１～３個月。用藥總療程為１～２年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。（５）聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動癥狀改善，難治性ＴＤ亦需要聯(lián)合用藥。對抽動嚴(yán)重而上述藥物的療效不滿意的患兒，可試加用托吡酯、丙戊酸等藥物治療。為減少藥物的不良反應(yīng)，如：頭暈、乏力、嗜睡、焦慮、胃腸道反應(yīng)、錐體外系反應(yīng)等，藥物治療的一個基本原則是劑量個體化，小劑量起始，然后緩慢逐漸地增加，并時刻注意可能發(fā)生的藥物副反應(yīng)。2021年03月17日6703
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 劉明勇，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師是面部出動的一種特殊表現(xiàn)，有的人是嘴唇抽動，有的人呢，是面部出動就靠近這個沿的下緣兒不停地跳，像這種的話，一個可能原因是過度緊張，另外的原因呢，可能是面部的神經(jīng)在行走的過程中受到了血管的壓迫，那么就可以作為特殊的核磁共振來明確咱們現(xiàn)在有一個特殊的核磁共振叫內(nèi)聽道核磁可以發(fā)現(xiàn)這個面部神經(jīng)和血管之間的一個交叉，如果發(fā)現(xiàn)有這種情況，可以服用一些藥物來進(jìn)行控制，專家提示。 嘴唇抽動是面部抽動的一種特殊表現(xiàn)過度緊張或面部神經(jīng)在行走過程中受到血管壓迫均可能導(dǎo)致下嘴唇抽動建議患者做特殊的核磁共振以明確病因，比如內(nèi)聽道核磁如面部神經(jīng)和血管之間存在交叉可通過服用藥物。2021年02月19日1047
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陳海副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 （一）不要過度關(guān)注對一些初發(fā)和程度較輕的TD患兒不要過度關(guān)注，過度關(guān)注反而造成孩子的心理緊張，加重病情?；純河星榫w緊張時要進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，密切觀察，可暫不應(yīng)用藥物治療。避免過度疲勞、過度興奮、生氣等劇烈的情緒變化，忌食酸性和辛辣食物。鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科陳海（二）靶癥狀治療對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動影響最大的靶癥狀（target symptoms)進(jìn)行治療，TD的靶癥狀通常是抽動。中重度TD患兒的治療原則是藥物治療和心理行為治療并重。而有些患兒靶癥狀是多動、沖動、強迫觀念等共患病癥狀同時存在，需在精神科醫(yī)生等多學(xué)科指導(dǎo)下制訂個體治療方案。（三）藥物治療對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動的中重度TD 患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療。藥物治療應(yīng)有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。1.常用藥物（1）硫必利（tiapride hydrochloride)：多巴胺D2受體阻滯劑，起始劑量50～100mg/d,治療劑量50～500mg/d,不良反應(yīng)少而輕，可有頭暈、乏力、嗜睡和胃腸道反應(yīng)等。為TD的一線藥物。（2）舒必利（sulpiride)：多巴胺D2受體阻滯劑，起始劑量50～100mg/d,治療劑量200～400mg/d。不良反應(yīng)為嗜睡、體重增加和輕度錐體外系反應(yīng)。為TD的一線藥物。（3）阿立哌唑（aripiprazole)：多巴胺D2受體部分激動劑，起始劑量1.25～2.5mg/d,治療劑量2.5～15mg/d。不良反應(yīng)有頭痛、失眠、易激惹、焦慮、嗜睡和胃腸道反應(yīng)。為TD的一線藥物。（4）可樂定（clonidine)貼片（為透皮緩釋貼片）：可樂定是 d2受體激動劑。起始劑量1mg/7d,治療劑量1～2mg/7d。不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、頭暈、頭痛、芝力、口干、易激惹、嗜睡、直立性低血壓和心電圖PR間期延長。為TD 共患 ADHD的一線藥物。只需每周貼耳后、上臂或背部皮膚處，適宜兒童使用。每片含2mg,每周換貼1次，貼片前局部需擦洗干凈。如貼藥后局部出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可改換貼藥部位。（5）氟哌啶醇（haloperon)：多巴胺D,受體阻滯劑。起始劑量0.25～0.5mg/d,治療劑量1～4mg/。不良反應(yīng)有嗜睡、錐體外系反應(yīng)。為TD的二線藥物。同服等量苯海索可減少其錐體外系反應(yīng)。2.治療方案（1）一線藥物：首選硫必利，效果不佳可選舒必利、阿立哌唑和可樂定等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量，1～2周增加一次劑量，至目標(biāo)治療劑量。（2）強化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1～3個月。（3）維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6～12個月，一般為治療劑量1/2～2/3。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。（4）停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發(fā)或加重，則應(yīng)恢復(fù)用藥或加大劑量。（5）聯(lián)合用藥：當(dāng)使用單一藥物僅能使部分抽動癥狀改善，難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。（6）如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時，可轉(zhuǎn)診至兒童精神/心理科進(jìn)行綜合治療。（四）康復(fù)治療 1.心理行為治療：是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段。輕癥TD患兒多數(shù)采用單純心理行為治療即可奏效。對患兒和家長進(jìn)行心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感；采用健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認(rèn)識本病，淡化患兒的抽動癥狀。同時可給予行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、效應(yīng)預(yù)防暴露、放松訓(xùn)練、陽性強化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認(rèn)知行為治療等。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和效應(yīng)預(yù)防暴露是一線行為治療。2.教育干預(yù)：在對TD進(jìn)行積極藥物治療的同時，對患兒的學(xué)習(xí)問題、社會適應(yīng)能力和自尊心等方面予以教育干預(yù)。策略涉及家庭、學(xué)校和社會。鼓勵患兒多參加文體活動等放松訓(xùn)練，避免接觸不良刺激如打電玩游戲、看驚險恐怖片等。家長應(yīng)與學(xué)校老師多溝通交流，并通過老師引導(dǎo)同學(xué)不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵患兒大膽與同學(xué)及周圍人交往，增進(jìn)社會適應(yīng)能力。3.經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magneticstimulation, rTMS)： rTMS是一種新型的神經(jīng)電生理技術(shù)，可應(yīng)用于TD和癲癇的治療。4.經(jīng)顱微電流刺激（cranial electrotherapy stimulation,CES) ：通過低強度微量電流刺激大腦，改變患者大腦異常的腦電波，促使大腦分泌一系列與抑郁、焦慮、失眠和TD等疾病存在密切聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，以此實現(xiàn)對這些疾病的治療。是安全、可靠的治療焦慮的有效方法。療效快、無副作用和依賴性是這種療法的特點，該療法已通過美國FDA、歐洲CE和中國藥監(jiān)局認(rèn)證。5.生物反饋療法（biofeedback therapy)：生物反饋療法利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，進(jìn)行有意識的“意念”控制和心理訓(xùn)練，通過內(nèi)臟學(xué)習(xí)達(dá)到隨意調(diào)節(jié)自身軀體功能，從而消除病理過程，恢復(fù)身心健康。6.迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS) ：是一種不開顱的神經(jīng)刺激方法，改變了以往開顱手切除病灶的治療模式。該方法對于藥物不能控制的難治性癲癇和難治性TD有積極的治療作用。7.深部腦刺激（deep brain stimulation,DBS)：屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒（12歲以上）或成人難治性TD。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢。同時要尋求多學(xué)科協(xié)作，及時轉(zhuǎn)診至兒童精神科或功能神經(jīng)外科治療。2021年02月09日5520
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