復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院“金垂體”診療中心是國(guó)內(nèi)最早開展垂體瘤多學(xué)科協(xié)作診治的示范單位之一，團(tuán)隊(duì)眾多知名專家分別來自神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、男科、影像科和放療科等國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科。壽雪飛教授指出，“垂體泌乳素瘤患者多為年輕未婚女性，患者常因隱私羞于啟齒而諱疾忌醫(yī)，導(dǎo)致耽誤診斷。其實(shí)對(duì)于專業(yè)團(tuán)隊(duì)來說，垂體泌乳素瘤的診斷并不難，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、血泌乳素測(cè)定、影像學(xué)檢查3個(gè)方面的證據(jù)”。 臨床表現(xiàn)：垂體泌乳素瘤多為腫瘤直徑＜1cm的微腺瘤，患者主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂癥狀，如閉經(jīng)、溢乳、不孕不育等。部分大腺瘤（腫瘤直徑＞1cm）還可出現(xiàn)占位效應(yīng)：壓迫正常垂體導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減低（出現(xiàn)食欲下降、乏力、消瘦、）或甲狀腺功能減退（出現(xiàn)畏寒、嗜睡、皮膚粗糙、脫發(fā)等）；腫瘤向上生長(zhǎng)壓迫視神經(jīng)出現(xiàn)視力下降、視野缺損，向側(cè)方生長(zhǎng)侵犯海綿竇出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動(dòng)障礙；巨大垂體瘤還可阻塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水，甚至可壓迫下丘腦出現(xiàn)尿崩、嗜睡以及癲癇等癥狀。 泌乳素測(cè)定：通過采取血標(biāo)本測(cè)定血泌乳素濃度。血泌乳素在20ng/ml以下，可基本排除高泌乳素血癥；20-200ng/ml，可見于泌乳素瘤，但亦可見于其他原因引起的泌乳素升高（如服用胃復(fù)安和精神類藥品引起的高泌乳素血癥）；當(dāng)泌乳素大于200ng/ml時(shí)，高度懷疑泌乳素瘤。 垂體核磁共振檢查：垂體增強(qiáng)核磁共振檢查，亦稱鞍區(qū)增強(qiáng)核磁共振，是目前診斷垂體瘤的最理想手段，可更清晰地顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小及其與周圍重要神經(jīng)血管的關(guān)系，在組織分辨率、微腺瘤檢出等多個(gè)方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)頭顱CT檢查。

什么人需要治療對(duì)于垂體微腺瘤（直徑小于1cm），藥物治療的目標(biāo)是降低血清泌乳素，從而恢復(fù)正常的性功能及月經(jīng)周期（女性患者），而對(duì)于垂體大腺瘤（直徑大于1cm），治療目標(biāo)除了恢復(fù)正常的血清泌乳素，同時(shí)還要使腫瘤縮小。所有的垂體大腺瘤和大部分的垂體微腺瘤都需要治療，對(duì)于沒有生育要求的輕度高泌乳素血癥的患者可以觀察，還有部分圍絕經(jīng)期的女性可如以耐受泌乳亦可以觀察，但仍然需要定期復(fù)查泌乳素，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤增大。藥物的選擇泌乳素瘤的首選藥物是多巴胺受體激動(dòng)劑，最常用的為卡麥角林和溴隱亭，雖然臨床研究表明卡麥角林有更高的有效率和耐受性，但因?yàn)殇咫[亭在臨床應(yīng)用的時(shí)間更長(zhǎng)，關(guān)于它的有效性和安全性都比較滿意，而且價(jià)格也比卡麥角林便宜，因此溴隱亭相對(duì)更常用一些，尤其國(guó)內(nèi)并沒有批準(zhǔn)卡麥角林的使用。藥物的用法溴隱亭的初始計(jì)量一般為每日四分之一片（0.625mg）或半片（1.25mg），然后每周增加二分之一片，直至達(dá)到每日兩片或三片的劑量，藥物的最常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和體位性低血壓，解決的方法就是逐漸的增加劑量，以及餐后服藥。垂體微腺瘤的藥物治療由于大部分（90-95%）的垂體微腺瘤不會(huì)發(fā)展為垂體大腺瘤，因此對(duì)于垂體微腺瘤，藥物治療的首要目標(biāo)就是恢復(fù)內(nèi)分泌功能的正常，對(duì)部分患者即使泌乳素?zé)o法降到正常范圍，但如果患者性激素軸恢復(fù)正常也是可以接受的。對(duì)于沒有生育要求的垂體微腺瘤患者，不是必須應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑的。垂體大腺瘤的藥物治療對(duì)于大腺瘤，藥物治療除了降低血清泌乳素，也要爭(zhēng)取縮小腫瘤，腫瘤縮小可以發(fā)生在藥物治療最初的幾周內(nèi)，或幾個(gè)月才出現(xiàn)，一般可以在藥物治療兩三個(gè)月后復(fù)查垂體MR以觀察腫瘤是否有縮小，之后復(fù)查垂體核磁的間隔可以拉到更長(zhǎng)的時(shí)間。有些研究表明，隨著腫瘤的縮小，患者垂體前葉功能可以明顯改善，超過90%的育齡期婦女可以恢復(fù)正常排卵周期。藥物治療對(duì)于視力視野的恢復(fù)也可以達(dá)到與手術(shù)相似的效果，因此，視力視野障礙不再做為外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。對(duì)于大腺瘤，藥物治療也遵循初始小劑量，逐漸加量的治療策略。當(dāng)腫瘤縮小后，藥物可以緩慢減量，但仍需要定期復(fù)查血清泌乳素，以確定其仍在正常范圍。當(dāng)維持血清泌乳素正常至少兩年，且腫瘤體積縮小50%以上時(shí)，可以考慮逐漸降低溴隱亭的用量，但一定嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防腫瘤再增長(zhǎng)以及高泌乳素血癥的復(fù)發(fā)。隨訪不管是微腺瘤還是大腺瘤，短期主要監(jiān)測(cè)泌乳素，對(duì)于有視野缺損的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)視力視野和垂體MR。如果患者治療效果不佳，可能存在對(duì)多巴胺激動(dòng)劑的耐藥，后續(xù)的治療策略包括增大至最大藥物耐受劑量、更換另一種多巴胺受體激動(dòng)劑，或考慮手術(shù)或放療。

一切的治療理念與方法在臨床實(shí)踐中不斷修正、改進(jìn)、提高，一切的規(guī)則在不斷的改進(jìn)、廢棄，創(chuàng)新。這就有可能產(chǎn)生昨天對(duì)的方案，今日可能是錯(cuò)的，或不是最佳的?，F(xiàn)分享一個(gè)病案簡(jiǎn)單說明。 案例：男26歲，1年前因頭痛雙眼視力下降3個(gè)月，MR掃描發(fā)現(xiàn)垂體大腺瘤伴卒中，血PRL高于正常值上限157倍。按目前臨床專家共識(shí)，泌乳素高于正常值上限十倍以上，即可確診為泌乳素型垂體腺瘤，首選治療方案為當(dāng)為服藥治療。 我們考慮到視力短時(shí)間內(nèi)下降過快，伴瘤卒中，冒風(fēng)險(xiǎn)先行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后再輔助以服藥。視力明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后一周復(fù)查MR，瘤腔形態(tài)存在，泌乳素正常，術(shù)后服藥兩個(gè)月自停藥，術(shù)后四個(gè)月時(shí)泌乳素高于正9九倍，繼續(xù)服藥，逐步下降，目前泌乳素正常，術(shù)后半年和10月復(fù)查MR，未見腫瘤殘留，手術(shù)后狀態(tài)。 此病人問題是沒有堅(jiān)持規(guī)律性服藥，造成反彈。因此泌乳素垂體腺瘤規(guī)律性服藥并定期復(fù)查泌乳素水平非常重要一環(huán)。 本病案提示泌乳素垂體大腺瘤或有明確的臨床癥狀，做微創(chuàng)手術(shù)有效減少腫瘤體積，再服藥效果會(huì)更好。病患泌乳素為什么會(huì)發(fā)生反彈？作為醫(yī)師未囑咐病患將出院帶藥服完后，應(yīng)當(dāng)如何繼續(xù)服藥及檢測(cè)泌乳素值，或告知病患及家屬，病患家屬也缺少對(duì)自己服藥之關(guān)注。追問如何服藥？如何檢測(cè)泌乳素？

育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂需警惕腦垂體泌乳素瘤。 泌乳素瘤是最常見的垂體功能性腺瘤，約占全部垂體腺瘤的45%，也是臨床上病理性高泌乳素最常見的原因。根據(jù)瘤體大小可分為大腺瘤（＞10mm）和微腺瘤（≤10mm）,女性發(fā)病率明顯高于男性。垂體泌乳素瘤會(huì)顯著升高泌乳素水平，抑制垂體的促性腺激素分泌，從而影響卵巢的性激素合成，女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、溢乳及不孕；男性病人可出現(xiàn)性欲減退、陽痿，也可伴溢乳。此外，泌乳素瘤可引起壓迫癥狀如頭痛、視力下降、視野缺損、癲癇發(fā)作、腦脊液鼻漏等。當(dāng)育齡期女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時(shí)，須警惕垂體泌乳素瘤的可能，與生理性高泌乳素血癥、藥理性高泌乳素血癥相鑒別，綜合臨床表現(xiàn)、血PRL水平、PRL分泌功能試驗(yàn)、影象學(xué)MR檢查等進(jìn)一步明確診斷或排除，避免貽誤病情，致使出現(xiàn)腫瘤占位表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。

泌乳素垂體瘤早期發(fā)現(xiàn)和積極規(guī)范治療可以長(zhǎng)期生存。 根據(jù)泌乳素瘤病情不同，預(yù)后差異也不同，絕大多數(shù)垂體瘤是良性的，不會(huì)影響正常壽命。泌乳素垂體瘤典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不孕不育、高泌乳素血癥及垂體占位病變，有臨床癥狀的大多不會(huì)長(zhǎng)成大腺瘤。這種情況下，及早發(fā)現(xiàn)和及早治療，包括藥物治療、手術(shù)治療、放射治療等可能完全治愈，不影響正常壽命。需注意的是，手術(shù)治療后可能引起顱內(nèi)感染、垂體功能減退、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥從而影響預(yù)后；放射治療可能出現(xiàn)下丘腦功能不全、腺垂體功能減退、視覺系統(tǒng)損害、腦血管意外、腦壞死、繼發(fā)性腦部惡性或良性腫瘤等并發(fā)癥，影響預(yù)后生存。另外，部分腺瘤具有侵襲性，生長(zhǎng)較快，如果發(fā)生瘤內(nèi)出血，會(huì)出現(xiàn)急性垂體卒中，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、突發(fā)劇烈頭痛、視力下降等神經(jīng)壓迫癥狀，甚至昏迷和眼球突出等，病情危急，危及生命，需緊急搶救。

服用溴隱亭是泌乳素型垂體瘤患者的首選治療，有的患者和家屬服藥期和備孕期重合，就會(huì)詢問服用溴隱亭和懷孕的相關(guān)問題。服用溴隱亭期間可以懷孕嗎？可以！有研究表明，80％的女性泌乳素型垂體瘤患者在孕前服用溴隱亭期間相對(duì)安全的，可以正常懷孕！溴隱亭會(huì)影響胎兒?jiǎn)?？不?huì)！目前，臨床上還沒有明確證據(jù)表明溴隱亭會(huì)增加胎兒畸形和流產(chǎn)的危險(xiǎn)。但是，如果腫瘤控制良好，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少溴隱亭的使用。懷孕后能繼續(xù)服用嗎？可以！目前，已經(jīng)有研究證明孕期服用溴隱亭并沒有安全隱患所以，多認(rèn)為泌乳素型垂體瘤患者懷孕以后應(yīng)該繼續(xù)服用藥物。提醒泌乳素型垂體瘤患者是不是需要停藥，要根據(jù)病情決定。所以，一定要及時(shí)復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)決定。此外，泌乳素型垂體瘤患者在服用溴隱亭期間一定要及時(shí)做好復(fù)查。一般來說主要有：1、懷孕期間2個(gè)月復(fù)查一次，便于監(jiān)測(cè)病情變化；2、如果患者為巨大泌乳素型垂體瘤，3個(gè)月做一次常規(guī)視野檢查。提醒服用溴隱亭后患者視野缺損加重，要考慮提前分娩或外科手術(shù)。

近日，一位泌乳素型垂體瘤女性患者前來賈棟主任門診復(fù)診。賈棟主任表示：患者經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療，瘤體已經(jīng)有所縮小，藥物治療還是有效果的，建議接下來繼續(xù)藥物治療。泌乳素型垂體瘤靠吃藥，能讓瘤體變小嗎？ 和其他類型的垂體瘤不同，確診泌乳素型垂體瘤后首選藥物治療。這些藥物可以使大部分泌乳素型垂體瘤患者降低泌乳素水平，恢復(fù)月經(jīng)和排卵，以及使腫瘤體積縮小。未生育女性合并垂體泌乳素微腺瘤，一般可以口服多巴胺激動(dòng)劑——溴隱亭治療，經(jīng)過長(zhǎng)期治療，腫瘤體積可縮小，部分患者甚至可以治愈。什么情況下，泌乳素型垂體瘤患者不能再吃藥了？ 雖然藥物治療對(duì)大部分的泌乳素型垂體瘤患者有效果，但是仍有10%-15%的垂體泌乳素瘤患者存在溴隱亭耐藥的問題。一般情況下，每天口服六片溴隱亭，口服三個(gè)月以上，磁共振復(fù)查腫瘤仍無縮小或泌乳素水平仍高于正常范圍，我們就認(rèn)為患者對(duì)溴隱亭耐藥。對(duì)于治療耐藥的患者，就不建議再服用藥物，這時(shí)可以采用手術(shù)治療的方法。泌乳素型垂體瘤患者什么時(shí)候需要手術(shù)？ 臨床上，如果泌乳素型垂體瘤瘤體非常大，導(dǎo)致視神經(jīng)受壓明顯，視力下降，視野受損等等，或者藥物治療效果不好，而且已經(jīng)有定論的藥物治療只能控制泌乳素水平不能根治腫瘤，這個(gè)時(shí)候就要考慮手術(shù)治療的可行性了。長(zhǎng)期服用溴隱亭，部分患者因副作用較重難以堅(jiān)持服用，這種情況下也可以選擇手術(shù)治療。泌乳素型垂體瘤患者若要手術(shù)，需要開顱嗎？ 目前垂體瘤多采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。這種手術(shù)不用開顱，是通過內(nèi)鏡技術(shù)可以從鼻孔直接到達(dá)我們需要手術(shù)的部位進(jìn)行照明和操作，最大程度上利用了自然的腔隙，減輕了對(duì)鼻腔正常結(jié)構(gòu)的損傷。 由于神經(jīng)內(nèi)鏡的微創(chuàng)效果，使得垂體瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥如尿崩、垂體功能低下、術(shù)區(qū)出血等較顯微鏡明顯減少，住院時(shí)間大大縮短，大大減輕了患者的痛苦，是垂體瘤需要手術(shù)患者的最佳選擇之一。

泌乳素型垂體瘤是垂體前葉的泌乳素細(xì)胞合成和分泌過量泌乳素（PRL）引起的下丘腦-垂體疾病中常見的一種疾病。統(tǒng)計(jì)可占到分泌性垂體腺瘤的40%-60%，女性發(fā)病率高于男性，其中以30歲左右為發(fā)病高峰期，50歲以后發(fā)病率逐漸下降。泌乳素型垂體瘤有哪些表現(xiàn)？女性患者主要表現(xiàn)為：月經(jīng)不規(guī)律、泌乳、頭痛、視力下降、不孕、體重增加。由于女性患者往往較早出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、溢乳等內(nèi)分泌癥狀，并且泌乳素腺瘤多發(fā)生于青春期和生育期女性，故女性患者就診時(shí)間一般較男性早。男性患者主要表現(xiàn)為：頭痛、視力下降、性功能下降、體重增加、乳房發(fā)育等。大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者要吃一種叫溴隱亭的藥，它可以有效地抑制泌乳素。這種藥是不是要終身吃呢？這要根據(jù)患者的性別還有腫瘤的大小來判斷：對(duì)于女性患者，如果是微腺瘤（腫瘤的最大直徑小于1cm），溴隱亭吃到絕經(jīng)期就可以停藥了；如果是大腺瘤（腫瘤的最大直徑1～3cm），可能就要終身服藥了。對(duì)于男性患者，即使是微腺瘤也很可能需要終身服藥。具體藥要吃多久，能不能停藥，什么時(shí)候停藥，還是要聽從醫(yī)生的建議。說到長(zhǎng)期吃藥，大家就會(huì)擔(dān)心副作用。溴隱亭最常見的副作用就是胃腸道反應(yīng)，有些人吃了會(huì)便秘或者拉肚子，這時(shí)候可以用通便靈、麻仁潤(rùn)腸丸，或者治拉肚子的藥來對(duì)癥治療；還有一些患者會(huì)鼻子不通氣，可以滴一些麻黃素或者復(fù)方薄荷滴鼻丸來緩解；還有一些患者會(huì)頭暈或者低血壓，平時(shí)要注意站起時(shí)動(dòng)作別太快，出現(xiàn)低血壓頭暈時(shí)，平躺休息片刻就可以緩解。

1.適應(yīng)對(duì)象： 　　所有經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師診斷為泌乳素腺瘤的認(rèn)為可以服藥治療的患者（有急性視力下降或意識(shí)障礙的患者首選手術(shù)，不適合藥物治療）。 　　 　　a.一般泌乳素大于100ng/ml, 　　 　　b.鞍區(qū)磁共振證實(shí)為垂體瘤（一定要經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師看過片子，不能僅根據(jù)磁共振報(bào)告） 　　 　　c.有臨床癥狀：男性性功能下降，女性停經(jīng)泌乳。 　　 　　必須注意：抽血化驗(yàn)T3,T4,TSH 　　 　　如果T3,T4都低于正常值，TSH異常增高，診斷為垂體增生，不能按垂體瘤治療！ 　　 　　2.服藥總原則： 　　 　　為避免或降低藥物副作用，從小劑量開始，逐漸加量到泌乳素正常后以最小有效量維持，待腫瘤體積縮小后再逐漸減量，最小有效量維持2-5年，根據(jù)泌乳素及磁共振復(fù)查結(jié)果決定能否試停藥。 　　 　　3.服藥方法： 　　 　　首選溴隱亭（每片2.5mg）（以下服用方法僅供參考，具體根據(jù)醫(yī)師意見調(diào)整） 　　 　　1次1.25或2.5mg，每天1次；每周增加一片，增加到每天3片服用一周后復(fù)查泌乳素；如果不正常，繼續(xù)增加，一般增加到每天6片可控制后維持，服用每天6片維持一周后復(fù)查泌乳素，如果正常，繼續(xù)維持，服藥3個(gè)月后復(fù)查磁共振及泌乳素，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整服藥。 　　 　　有些患者服用每天6片仍然不能控制，可以繼續(xù)每周1片加量，可加到每天15片。如仍然不能控制，考慮換藥，改用卡麥角林（藥物需從香港或國(guó)外買），或者考慮手術(shù)治療。 　　 　　剛開始服藥有些病人會(huì)出現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心嘔吐等反應(yīng)，可從每天1/4片開始，一般幾天后這些反應(yīng)會(huì)消失。 　　 　　4.懷孕有關(guān)問題 　　 　　希望懷孕的泌乳素控制在5-15ng/ml為宜，過低或過高均不易懷孕。 　　 　　懷孕后繼續(xù)服藥到孕16周（即四個(gè)月）直接停藥。垂體大腺瘤患者也可繼續(xù)原劑量服用。 　　 　　懷孕期間不能根據(jù)泌乳素水平調(diào)整藥物，因?yàn)閼言斜旧頃?huì)出現(xiàn)生理性的泌乳素增高，因此懷孕后沒有必要復(fù)查泌乳素。 　　 　　藥物對(duì)胎兒影響：目前經(jīng)過國(guó)內(nèi)外大量臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)未發(fā)現(xiàn)有不良影響。 　　5.哪些患者可以考慮停藥 　　必須滿足以下條件才可以考慮試停藥：a.泌乳素在正常范圍；b鞍區(qū)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查顯示腫瘤消失；上述a，b情況控制至少達(dá)2年. 　　停藥后仍然需要定期復(fù)查泌乳素和鞍區(qū)增強(qiáng)磁共振，因停藥后腫瘤復(fù)發(fā)比例較高。 　　 　　6.手術(shù)和服藥相比，服藥控制泌乳素之后的懷孕成功率更高，因此首選藥物治療。 　　7.侵犯包繞周圍結(jié)構(gòu)的垂體泌乳素腺瘤首選藥物治療，因?yàn)槭中g(shù)無法做到全切，術(shù)后還需服藥治療。而單獨(dú)藥物治療可使不少泌乳素腺瘤完全消失。

泌乳素高的原因主要分為生理性和病理性。病理性包括藥物及疾病因素。 泌乳素是由垂體前葉合成和分泌的作用于靶器官性腺的一種內(nèi)分泌激素。泌乳素升高可能是生理性、藥物或某些疾病所致。 （1）生理狀態(tài)下泌乳素升高，多與妊娠、哺乳、應(yīng)激相關(guān)，該階段過后，泌乳素水平會(huì)自行降至正常，這是正常的生理現(xiàn)象。 （2）病理性的泌乳素升高，包括藥物及疾病因素。一些藥物如抗精神病藥物、阿片類藥物、避孕藥、促排卵藥、抗胃潰瘍藥物、降壓藥等可能導(dǎo)致泌乳素升高，停用這些藥物后，泌乳素可緩慢降至正常水平。 但是，如一些疾病所引起的泌乳素升高，如垂體泌乳素瘤（最常見）、下丘腦垂體柄病變、甲減、多囊卵巢綜合征、肝腎功能嚴(yán)重受損等，需進(jìn)一步明確病因針對(duì)性治療。