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王義寶主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：月經(jīng)失調(diào)10年,泌乳素高垂體瘤,在廣州市第一人民醫(yī)生就看過病現(xiàn)服用臭隱亭兩天想了解一下垂體瘤是不是很嚴重的病,有什么方法可以治療 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王義寶：泌乳素腺瘤的治療現(xiàn)在還有爭議，神經(jīng)外科和內(nèi)分泌大夫的觀點常有沖突。我認為只要局限性的泌乳素腺瘤，存在全切可能的還是要嘗試手術治療，畢竟現(xiàn)在經(jīng)鼻手術很安全，如果全切腫瘤，這個疾病就算治愈了(關鍵是首次手術全切腫瘤，這個很關鍵），避免長期或者終身藥物治療。當然如果是侵襲性垂體腺瘤，建議還是吃溴隱亭控制一段時間，如果控制后，病灶局限，最好還要嘗試手術治療。放療是下下選，放療極容易出現(xiàn)遲發(fā)性（3-5年后）垂體低功，垂體低功出現(xiàn)后會嚴重影響日常生活。溴隱亭的作用是首先使PRL降低，其次可以使腫瘤細胞縮小，但是目前沒有證據(jù)顯示溴隱亭可以殺死腫瘤細胞，因此停藥后容易反復。另外溴隱亭對胎兒無影響。您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《垂體腺瘤的治療策略--如何根治垂體瘤?！? 患者：是垂體微腺瘤,可以做手術治療嗎,我還沒有生育,現(xiàn)在想生寶寶,做手術是不是會影響生育.吃臭隱亭可以把瘤去掉的嗎,謝謝大夫幫我解答. 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科王義寶：如果是垂體微腺瘤，還沒有生育，那么選擇手術或者用藥都可以的。目前做得經(jīng)鼻蝶手術基本不會影響到垂體功能，也不影響生育（我收治的很多垂體微腺瘤患者通過手術后PRL減低到正常，月經(jīng)恢復并生育）。溴隱亭不能把瘤除掉，長期的泌乳素增強（5-10年）會造成難治性的骨質(zhì)疏松癥，因此通過溴隱亭治療，往往需要長期甚至終生服藥。另外微腺瘤患者在確認懷孕后可以停吃溴隱亭（正常懷孕后泌乳素處于高的水平），注意如果是垂體大腺瘤患者，懷孕后應該慎重停藥，突然停藥可以出現(xiàn)垂體瘤增大，危及視力、垂體卒中等，因此垂體大腺瘤患者懷孕后應該咨詢醫(yī)生調(diào)整溴隱亭用量。更多的內(nèi)容請參閱：（點擊進入）辯證的看待垂體腺瘤的治療策略及手術方式補記：對于泌乳素微腺瘤患者個人建議，首選看看是不是藥物敏感性的，根據(jù)血泌乳素化驗，找到最低的溴隱亭劑量來控制泌乳素正常，長期系統(tǒng)治療3年以上，再評估是否能夠停藥（磁共振顯示腫瘤基本消失，泌乳素正常可以嘗試停藥，停藥后需要化驗泌乳素，如果泌乳素成倍增高，則需要終身服藥控制），如果吃藥過程中懷孕了，對于微腺瘤而言，可以安全停藥（藥物對胎兒沒有影響，泌乳素垂體大腺瘤懷孕期間不能停藥！），孕后脯乳期后可以化驗泌乳素和復查磁共振；如果是藥物不敏感性的，比如每天3片藥物，泌乳素也不能恢復正常，如果磁共振顯示界限清楚的微腺瘤，個人推薦手術治療，找一個專業(yè)做垂體瘤和鞍區(qū)腫瘤的大夫，能夠獲得更好的手術效果。2012年03月23日
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：我就是有1年不來月經(jīng)，去醫(yī)院檢查，做了激素化驗，結果泌乳素高，值496，2個月后查泌乳素值1010，又做了MR結果是垂體瘤，腦體厚度7MM，醫(yī)生叫我吃溴隱亭，還沒吃呢？不知如何是好，吃藥能好嗎，必須要手術嗎？給我個答案吧。。。。。。。 沒治療過呢，剛發(fā)現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：垂體泌乳素微腺瘤可以首選手術治療，也可首選藥物治療，目前國內(nèi)只能選擇溴隱停。藥物治療和手術治療各有優(yōu)缺點，藥物治療一般一般不能根治，需要終身服用，部分病人還有藥物副作用。經(jīng)蝶手術治療內(nèi)分泌學治愈率可達85％，在我院經(jīng)蝶手術一般沒有什么并發(fā)癥，手術費用大約2萬元。具體請參考本人網(wǎng)站內(nèi)的相關文章。2012年02月23日3610
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：教授您好，我準備要小孩，8月底檢查泌乳素高70，拍核磁片懷疑腦垂體瘤，3-4毫米，上傳照片如下。頭暈，偶爾疼，不嚴重，月經(jīng)延遲。現(xiàn)在吃溴隱亭每日半片，已三周，頭繼續(xù)暈。想請問我的情況是吃藥治療好還是手術治療好？吃藥看起來好像副作用較大，想咨詢一下手術的副作用都有哪些？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：考慮為垂體泌乳素微腺瘤，可以選擇服用溴隱停或者選擇手術治療，如果服用溴隱停后反應較大，也可直接選擇手術治療。手術的療效大致與長期服用溴隱停的療效相同（請參考本人網(wǎng)站相關的文章），但治愈緩解者免去了終身服藥的麻煩。我們采用經(jīng)單鼻孔蝶竇微創(chuàng)手術，一般來說沒有什么嚴重的并發(fā)癥，術后一過性水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率相對多一些，本組發(fā)生率大概為15％左右，一般1周－10天左右就恢復正常了。本人所做過的300余例經(jīng)蝶垂體腺瘤手術還從未出現(xiàn)過永久性并發(fā)癥，無死亡，但是也不能保證說以后永遠不會出現(xiàn)并發(fā)癥。歡迎來我的門診診治。2012年02月12日3096
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者：侵襲型垂體泌乳腺瘤侵犯海綿竇，頸內(nèi)動脈被包繞該怎么治療北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：建議服用溴隱停，如果有效就長期堅持服用；如果沒有效果，可以改用卡麥角林；如果上述藥物多無效，那就做手術，大部分切除后再考慮做放療或者伽馬刀?；颊撸?5天后）：醫(yī)生您好，病人在上海XX醫(yī)院垂體瘤手術后眼睛發(fā)生復視，眼珠轉(zhuǎn)動不協(xié)調(diào)，這是什么原因啊，該怎么治療？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：可能是管理眼球運動的神經(jīng)（動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)或外展神經(jīng)）受到影響，可以使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可逆性的損傷一般半年內(nèi)能恢復，超過半年的話恢復就不理想了。重在預防?；颊撸ㄊ中g后4個月）：大夫你好，手術后繼續(xù)服用溴隱停，但泌乳素還是>400，可以換成卡麥角林嗎？如果可以用的話，聽說卡麥角林在蘇州上海地區(qū)都沒有銷售，請問在哪里還可以買到呢？北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科許志勤：如果溴隱停加到每日6片還是無效，可以改用卡麥角林。大部分病人是到香港或者國外購買卡麥角林，英文名Cabergoline。2012年02月12日3025
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胡杰主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科胡杰： 這種腫瘤一般生長非常緩慢，治療上可以采用溴隱亭或手術或珈瑪?shù)吨委煛２捎煤畏N治療，必須根據(jù)患者的不同情況而定。 一般而言，對于未育的患者，以藥物溴隱亭治療為佳，溴隱亭有效率高且對垂體功能影響少，治療后懷孕的機會較高，待懷孕后停止服藥，目前尚無明顯證據(jù)顯示溴隱亭有致畸作用。在治療期間，需摸索調(diào)整到一個合適的藥物劑量，以能夠控制泌乳素至正常水平又不引起明顯副作用為宜。 對于沒有生育要求的患者，如果沒有手術禁忌癥，或者腫瘤較大或腫瘤內(nèi)出血引起明顯視力障礙或顱高壓癥狀者，可以考慮手術。如果患者腫瘤較小，或者存在手術禁忌癥（如年老體弱、嚴重的心肺等器質(zhì)性疾病等），或者對手術有思想顧慮者，或者是手術后殘留腫瘤者，可以考慮珈瑪?shù)痘蜾咫[亭藥物治療。2011年01月06日5089
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許志勤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科 許志勤蘇長保中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科北京100730（該文已發(fā)表在中華神經(jīng)外科雜志2009年第1期）垂體泌乳素（PRL）腺瘤是最常見的垂體功能性腺瘤，在女性常導致閉經(jīng)、泌乳和不育，在男性常表現(xiàn)為性欲減退和陽痿，泌乳素大腺瘤可因其占位效應引起視力視野障礙、垂體功能低下和海綿竇受侵等表現(xiàn)，高泌乳素血癥還可因其抑制性激素作用而引起骨質(zhì)疏松。垂體PRL腺瘤的治療目標是使PRL恢復正常、恢復生育功能、使腫瘤體積減小和緩解性功能低下癥狀。其治療方式主要包括使用多巴胺激動劑的藥物治療和手術治療，極少數(shù)藥物和手術治療無效者才需要放射治療。一藥物治療在國外文獻中，垂體PRL腺瘤首選藥物治療。用于治療PRL腺瘤的藥物主要有溴隱停、培高利特、高利特、卡麥角林等多巴胺激動劑，其作用機制主要是與細胞膜的D2受體結合后在mRNA水平阻斷PRL基因的轉(zhuǎn)錄，并使泌乳素瘤細胞胞漿結構尤其是使粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著縮小，而粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是激素合成和Golgi體的部位，泌乳素瘤細胞萎縮后由于細胞外空間擴大，可引起不同程度的鈣化、淀粉蛋白沉淀、血管周圍和組織間隙的纖維化，因此上述藥物不僅能降低血PRL水平，還能使PRL腺瘤體積縮小。溴隱停可以使80%～90%垂體PRL微腺瘤和約70%垂體PRL大腺瘤患者PRL恢復正常及腫瘤體積縮小，PRL恢復正常的女性患者中90%恢復月經(jīng)和生育能力?？溄橇诌x擇性地作用于D2受體，為長效多巴胺激動劑，和溴隱停相比，其作用時間更持久，每周只需用藥1～2次，療效更好，而副作用更小，患者更易于耐受，并且對其它多巴胺激動劑耐藥的患者也可能有效。在長期使用多巴胺激動劑治療的過程中需要定期監(jiān)測血清PRL水平，并根據(jù)PRL水平調(diào)整藥物劑量，而MRI復查的頻率則可根據(jù)具體情況而定。一般來說，血清PRL水平與腫瘤大小密切相關，在PRL顯著增高之前出現(xiàn)腫瘤體積顯著增大的情況極少見。大宗病例統(tǒng)計分析表明，大約95%未經(jīng)治療的垂體PRL微腺瘤體積不會進一步增大。對于垂體PRL微腺瘤，只需定期監(jiān)測血清PRL，只有在血清PRL水平升高時才有必要復查MRI。當垂體PRL腺瘤為大腺瘤、生長活躍的侵襲性腺瘤時，復查MRI的頻率可以適當勤一些，比如2～3年復查一次。侵襲性腺瘤的組織學標記Ki-67和細胞增殖核抗原（PCNA）只能反應腫瘤細胞的增生活性，而其對預后的價值有限。所有多巴胺激動劑都有副作用，其發(fā)生率約為4.5%～12%，最常見副作用有惡心、嘔吐、口干、消化不良、眩暈、體位性低血壓、頭痛、鼻腔不通氣和便秘等。上述副作用多在治療初始時出現(xiàn)，以后患者可能逐漸耐受，部分患者也可能在治療過程中出現(xiàn)，停藥后可逆。垂體PRL腺瘤患者每日服用2.5～10mg溴隱停或每周0.25～2mg卡麥角林時極少出現(xiàn)永久性副作用。但是有報道合并帕金森病的垂體PRL腺瘤患者長期接受大劑量溴隱停、卡麥角林或者培高利特治療時可能出現(xiàn)胸膜增厚、間質(zhì)性肺病、漿膜纖維化和心臟瓣膜回流。因此對于抗藥和需要使用大劑量多巴胺激動劑的患者應該定期檢查心臟超聲。妊娠時由于雌激素能刺激泌乳素的合成和誘導泌乳素細胞增生，因此妊娠可能引起垂體PRL腺瘤體積增大，妊娠時約有3%垂體PRL微腺瘤和30%垂體PRL大腺瘤會出現(xiàn)引起臨床癥狀的腫瘤體積顯著增大。如果治療的目標之一就是妊娠，則應優(yōu)先選擇溴隱停，因為溴隱停的安全性已經(jīng)獲得更多和更廣泛的證據(jù)，大宗病例的統(tǒng)計資料顯示妊娠早期使用溴隱停不會增加自然流產(chǎn)和嬰兒先天畸形的發(fā)生率，而一旦妊娠得到證實，就應該停用溴隱停，并定期嚴密監(jiān)測患者臨床體征的變化，每三個月至少檢查一次視力和視野，必要時復查MRI。而復查血清PRL沒有必要，因為妊娠時PRL水平并不一定會升高，且PRL水平與腫瘤體積增大沒有關聯(lián)。多巴胺激動劑藥物治療的主要缺點是停藥后可能出現(xiàn)高泌乳素血癥復發(fā)和腫瘤體積再次增大。但垂體PRL腺瘤長期應用多巴胺激動劑后能引起垂體組織血管周圍纖維化和細胞自殺作用，提示多巴胺激動劑可能使PRL水平永久性正常。綜合文獻報道，垂體PRL腺瘤平均使用多巴胺激動劑治療12～84個月、血PRL恢復正常后撤除藥物，平均隨診6～60個月，其中7%～69%的患者血PRL繼續(xù)維持在正常范圍。一般認為垂體PRL腺瘤接受多巴胺激動劑治療后，達到以下標準時可以試行停藥：1)PRL水平正常；2)MRI提示腫瘤消失或者腫瘤體積減小50%以上；3)腫瘤距離視交叉5mm以上；4)海綿竇未受侵犯。微腺瘤可以直接停藥，大腺瘤者宜逐漸停藥，停藥后仍需嚴密監(jiān)測血PRL水平，如果血PRL再次升高，則需恢復使用既往藥物。雌激素可能在垂體泌乳素腺瘤的形成過程中發(fā)揮促進作用，而口服避孕藥物具有對抗雌激素的作用。如果女性垂體PRL微腺瘤病人沒有生育要求，也可使用口服避孕藥物治療其性腺機能減退癥狀，口服避孕藥物較多巴胺激動劑更便宜且副作用更小，但口服避孕藥物時可能出現(xiàn)PRL輕度升高，需要每年復查血PRL水平。二手術治療雖然近30余年來垂體PRL腺瘤藥物治療的基礎和臨床研究取得巨大成功，但隨著經(jīng)蝶竇顯微外科技術、神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術、神經(jīng)導航技術和術中MRI技術的發(fā)展，垂體腺瘤的經(jīng)蝶手術技術日趨成熟而安全，手術致殘率低于4%，死亡率低于0.6%，經(jīng)蝶手術已經(jīng)為大多數(shù)垂體腺瘤的首選手術方式，經(jīng)蝶手術治療仍然是垂體PRL腺瘤的主要治療方式之一。根據(jù)2005年在圣地亞哥舉行的第9次國際垂體會議制定的PRL腺瘤處理指南，垂體PRL腺瘤的經(jīng)典手術指征包括：不能耐受多巴胺激動劑副作用者，多巴胺激動劑治療無效者，使用多巴胺激動劑治療后出現(xiàn)腦脊液漏者和因為腫瘤卒中引起視力迅速下降或顱神經(jīng)麻痹等嚴重神經(jīng)功能缺陷者。近年來大量文獻報道，垂體PRL腺瘤尤其PRL微腺瘤經(jīng)蝶手術治療后也可獲得非常好的療效，至少可以和多巴胺激動劑藥物治療的療效相比擬。在有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師，垂體PRL腺瘤經(jīng)蝶手術治療后的長期治愈緩解率可達70～80%，垂體PRL微腺瘤、囊性PRL腺瘤和局限于鞍內(nèi)的PRL腺瘤經(jīng)蝶手術治療后的長期治愈緩解率更可高達80～92％，非侵襲型垂體PRL腺瘤經(jīng)蝶手術后的治愈緩解率可達85.5%。因垂體PRL腺瘤而致不育的女性，手術后只要血PRL恢復正常，其懷孕生育的幾率可達90%，真正達到根治的目的。女性垂體PRL大腺瘤患者在受孕前如果接受了手術治療，其懷孕期間引起臨床意義腫瘤體積顯著增大的幾率可由30%降為5%。因此垂體PRL腺瘤的現(xiàn)代手術治療適應癥還可包括：垂體PRL微腺瘤、囊性PRL腺瘤和非侵襲型PRL腺瘤，上述情況也可首選手術治療。但男性垂體PRL腺瘤單純經(jīng)蝶手術治療后的長期治愈緩解率僅為23~35%，侵襲型垂體PRL腺瘤單純手術治療則難以達到內(nèi)分泌學治愈。三放射治療由于大多數(shù)垂體PRL腺瘤通過藥物和/或手術治療可以獲得非常好的療效，放射治療只能作為其輔助治療方式。垂體腺瘤的放療方式包括傳統(tǒng)的分次外照射放療、立體定向適形分次放療和立體定向單次劑量放療，后者又分伽瑪?shù)斗暖熀突诰€性加速器的立體定向單次劑量放療。一般認為放射治療只適用于多巴胺激動劑藥物治療無效和手術治療后仍有腫瘤殘余的垂體PRL腺瘤。立體定向單劑量放療適用于局限于鞍內(nèi)、距離視覺通路5mm以上或者主要向鞍旁海綿竇發(fā)展的垂體PRL腺瘤，作用于視覺通路的放療劑量應限制在8Gy以內(nèi)。分次放療則不僅適用于前述情況，還適用于腫瘤向鞍上發(fā)展、與視覺通路更接近的PRL腺瘤。放療的作用起效較慢，往往需要1～數(shù)年才能顯現(xiàn)。放射治療可以較好地控制垂體PRL腺瘤體積的增長，但難以使血清PRL水平恢復正常，垂體PRL腺瘤單純采用放射治療后的內(nèi)分泌學治愈緩解率只有0%～36.3%，其中采用傳統(tǒng)外照射平均為34.1%，采用單次劑量立體定向放療平均為31.4%。垂體腺瘤放射治療的長期并發(fā)癥主要是垂體功能低下，隨診10～20年其發(fā)生率平均約為50%，最高的達78%；其它并發(fā)癥還包括腦血管意外、視神經(jīng)損害、神經(jīng)功能異常和軟組織反應等；因放療引起垂體功能低下的危害性甚至要高于不接受放療。四垂體PRL腺瘤治療方式選擇的一般原則一般認為，只要對多巴胺激動劑敏感、又能耐受藥物的副作用并且愿意堅持長期用藥的垂體PRL腺瘤患者，都可以首選多巴胺激動劑藥物治療。對于不能耐受多巴胺激動劑副作用、多巴胺激動劑治療無效、使用多巴胺激動劑治療后出現(xiàn)腦脊液漏和因為腫瘤卒中引起視力迅速下降或顱神經(jīng)麻痹等嚴重神經(jīng)功能缺陷的垂體PRL腺瘤患者應該選擇手術治療。對于垂體PRL微腺瘤、囊性腺瘤、局限于鞍內(nèi)和非侵襲型垂體PRL腺瘤，經(jīng)蝶手術治療可以獲得和藥物治療相媲美的治療效果，并有完全治愈的可能，也可以首選手術治療。女性垂體PRL大腺瘤患者如果決定懷孕和生育，也可先行手術治療，以降低懷孕期間引起臨床意義腫瘤體積增大的幾率。對于侵襲性垂體PRL腺瘤，單純手術和/或藥物治療均難以取得良好的治療效果，可以首選多巴胺激動劑藥物治療；如果患者不能耐受多巴胺激動劑副作用、藥物治療后腫瘤體積縮小不明顯而仍有視神經(jīng)功能障礙等嚴重神經(jīng)功能缺陷或者藥物治療過程中出現(xiàn)腦脊液漏，則應行手術治療；如果經(jīng)過手術治療后仍有較多腫瘤殘余，則可進一步行放射治療，根據(jù)殘余腫瘤大小和生長方式?jīng)Q定具體放療方式。如果殘余腫瘤局限于鞍內(nèi)、距離視覺通路5mm以上或者主要向鞍旁海綿竇發(fā)展，可以選擇立體定向單次劑量放療，如果殘余腫瘤主要向鞍上發(fā)展、與視神經(jīng)或視交叉關系密切，可以選擇分次外照射或者立體定向適形分次放療。男性垂體PRL腺瘤對各種治療方式的敏感性相對較差，可能也需要選擇藥物、手術和/或放射治療的綜合治療方式。此外，約有45%女性高泌乳素血癥患者在絕經(jīng)后其血清PRL恢復正常，因此接近或者正處于絕經(jīng)期的女性PRL腺瘤患者也可隨診觀察，如果其PRL水平繼續(xù)維持在較高水平，可以參照上述原則選擇治療方式。2008年12月07日15462
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