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胡剛副主任醫(yī)師 深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院 皮膚科 一、介紹痤瘡是青少年多發(fā)的一種毛皮脂腺囊的慢性炎癥性疾病。痤瘡的病理進(jìn)程中有三個(gè)主要角色：毛皮脂腺囊的角化細(xì)胞、皮脂腺、厭氧痤瘡丙酸桿菌。先天免疫在痤瘡的發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色，因此痤瘡被界定為慢性炎癥性疾病。痤瘡的最常見(jiàn)形式是青少年多發(fā)的多樣性的痤瘡。二、流行病學(xué)青少年痤瘡發(fā)生頻率很高，影響了80%左右的12-20歲的人群。1996年法國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查了913名樣本人群，其中76%的11歲-18歲的人群患有青少年痤瘡，尤其在14歲-16歲女孩以及16-17歲的男孩中間發(fā)病率較高。這項(xiàng)調(diào)查的結(jié)果也與歐洲其他國(guó)家以及世界其他國(guó)家的調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果類似。家族性因素在青少年痤瘡發(fā)病中作用超過(guò)50%。另外，除了青少年痤瘡，成人痤瘡尤其是女性痤瘡的發(fā)病正變得越來(lái)越流行, 大約25%的女性具有我們將在下面討論的痤瘡臨床特性。三、痤瘡的癥狀學(xué)1、皮脂溢出皮脂溢出是痤瘡的第一個(gè)表現(xiàn)，也是青春期痤瘡的主要表現(xiàn)。皮脂溢出的特點(diǎn)是臉部中間位置變得發(fā)亮(具體包括額頭、鼻尖、臉頰、下巴)。毛孔粗大可見(jiàn)臨床上非炎癥性皮損出現(xiàn)迅速。2、非炎癥性痤瘡（圖1和2）包括開(kāi)放性和閉合性粉刺（微小粉刺）開(kāi)放性的黑頭或粉刺，直徑為1-3毫米，由皮脂和角蛋白堆積而堵塞漏斗形毛囊口形成的。黑色粉刺的黑色外部頂緣是由成團(tuán)的被氧化脂肪或毛囊漏斗上皮細(xì)胞的角質(zhì)細(xì)胞組成的。封閉的粉刺是直徑2-3毫米的白頭膿包，是由于毛囊漏洞口皮脂和角質(zhì)累積而阻塞毛囊口引起的。3、淺表及深層的炎癥性皮損（圖3 4 5）（1）丘疹是由閉合或者開(kāi)放性粉刺演化引起的炎癥性的皮損。丘疹表現(xiàn)紅色質(zhì)硬的腫塊，有時(shí)伴疼痛，可能會(huì)自行吸收或者發(fā)展成為膿皰或者結(jié)節(jié)。圖3（2）膿皰是頂部含有化膿的丘疹粒細(xì)胞聚集的丘疹。圖4（3）結(jié)節(jié)在不同國(guó)家根據(jù)尺寸的定義不同：在法國(guó)，結(jié)節(jié)定義為大于5毫米的皮損; 在美國(guó)定義為大于4毫米的創(chuàng)皮損；在英國(guó)定義為大于6毫米的皮損；在斯堪的納維亞半島定義為超過(guò)8毫米的皮損。結(jié)節(jié)可以是外向開(kāi)口的，有時(shí)也會(huì)在皮膚真皮層形成瘺管或者疝。結(jié)節(jié)也會(huì)發(fā)展成炎癥性的囊腫，膿腫最終形成竇道。形成有波動(dòng)感的竇道的炎性皮損經(jīng)常發(fā)生于鼻唇溝附近。結(jié)節(jié)經(jīng)常轉(zhuǎn)化為萎縮或者增厚的瘢痕或者瘢痕疙瘩。圖5（4）瘢痕痤瘡瘢痕是繼發(fā)性皮損，代表著炎癥性痤瘡皮損進(jìn)程的最后一個(gè)階段。如果炎癥性皮損較嚴(yán)重且病程較長(zhǎng)，那么痤瘡的瘢痕就會(huì)比較大。延誤治療可能會(huì)促使痤瘡瘢痕的產(chǎn)生紅斑與色素沉著一般不考慮為痤瘡瘢痕，因?yàn)檫@兩者一般都會(huì)自行消退。色素沉著的嚴(yán)重程度與皮膚的光感類型有關(guān)。目前已經(jīng)提出了幾種關(guān)于萎縮型及肥大型的痤瘡瘢痕的分類體系。在這些分類方法中，一種來(lái)法國(guó)的分型體系在臨床工作中較容易操作并且具有能夠定量化的優(yōu)點(diǎn)(圖6)。這種分型體系把萎縮型痤瘡瘢痕劃分為V-形、U形或者W形。由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的酶作用于毛囊皮脂腺周圍的彈性結(jié)締組織，導(dǎo)致這些組織的缺失，進(jìn)而在腫脹發(fā)白的組織形成1-2毫米的白色瘢痕帶。圖 63、痤瘡的播撒痤瘡可以擴(kuò)散到頸部以及軀干等(圖7)皮脂腺發(fā)達(dá)，腺體密度高的部位(胸骨、上背部、手臂的外側(cè))發(fā)生于軀干的痤瘡在男孩中更為普遍也更為嚴(yán)重。痤瘡擴(kuò)散到后背作為一個(gè)負(fù)面的信號(hào)，通常意味著病情更加難治。圖74、痤瘡臨床檢查的預(yù)期一般痤瘡可以通過(guò)臨床檢查快速確診，對(duì)于醫(yī)生而言，不難鑒別診斷但是不能僅此而已確認(rèn)疾病的發(fā)病類型“非炎癥性皮膚，表面炎癥性皮損，結(jié)節(jié)”，根據(jù)臨床類型決定治療方案評(píng)估皮損的播散情況。臨床檢查詢問(wèn)病人治療史時(shí)，應(yīng)該詢問(wèn)病人痤瘡發(fā)病的時(shí)間、進(jìn)程，是否在親屬中尤其是兄弟姐妹中有發(fā)病史，已經(jīng)采取的治療方案及結(jié)果，是否同時(shí)在服用其他藥物或采用其他治療手段，尤其是荷爾蒙類藥物、彩妝以及清洗方式。這些因素可以幫助醫(yī)生預(yù)判痤瘡的嚴(yán)重程度以及確定是否是難治愈型痤瘡：如家族遺傳性痤瘡、嚴(yán)重的皮脂溢出、向后背播撒的痤瘡，以及潛伏或遲發(fā)的痤瘡。胸部也要同臉部一起檢測(cè)青少年在檢查中不喜歡脫衣服觸診能夠有效的鑒別痤瘡丘疹與暫時(shí)性的瘢痕性紅斑、結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)的浸潤(rùn)程度。最后，用兩指挑起一塊皮膚能夠幫助判斷閉合頭粉刺、尤其是發(fā)生在雙側(cè)下頜凹陷處的閉合粉刺。5、定量檢測(cè)痤瘡的嚴(yán)重程度目前評(píng)估痤瘡的嚴(yán)重程度還較困難。事實(shí)上，目前全球范圍內(nèi)采用“輕度、中度、重度“對(duì)痤瘡進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級(jí)，對(duì)于痤瘡分類的統(tǒng)一還不夠精準(zhǔn)。另一方面，對(duì)于觀察者而言，很難區(qū)別計(jì)數(shù)炎癥性皮損和非炎癥性皮損，更沒(méi)有重復(fù)計(jì)數(shù)的可能性，除此之外，很難對(duì)患者進(jìn)行隨訪。利用拍照手段來(lái)檢測(cè)痤瘡也因?yàn)榉椒ú町愋远嬖诶щy?；谏鲜鲈?，在過(guò)去幾年的時(shí)間，全球都在發(fā)展完善相關(guān)的痤瘡評(píng)級(jí)方法。因此，美國(guó)食品藥品監(jiān)管局提出了一種稱作”全球評(píng)價(jià)方法”的分級(jí)方法。最近，一種來(lái)自于法國(guó)的備注了明確英文翻譯的分級(jí)方法已經(jīng)發(fā)表。這種分級(jí)評(píng)價(jià)方法對(duì)于觀察者間以及觀察者內(nèi)都具有較好的重復(fù)性。近來(lái)Jerry Tan提出了一種針對(duì)全球性的胸部痤瘡嚴(yán)重性評(píng)價(jià)的方法。最后，不能被忽略的是，痤瘡因?yàn)榘l(fā)病在面部以及同時(shí)產(chǎn)生瘢痕的幾率很高，也會(huì)帶來(lái)心理上的壓力。痤瘡是一種會(huì)影響患者生活質(zhì)量，干擾其正常社會(huì)交往的疾病。痤瘡的嚴(yán)重程度和心理影響并不一定都有直接聯(lián)系，需要一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。除了法國(guó)的針對(duì)痤瘡的評(píng)價(jià)分級(jí)體系，我們還應(yīng)該提一下DLQI整體生活質(zhì)量評(píng)價(jià)體系以及CADI體系，CADI體系相對(duì)內(nèi)容簡(jiǎn)單易于操作。6、痤瘡的不同臨床形式痤瘡不是單一形態(tài)的疾病。根據(jù)臨床表型、病程以及目標(biāo)人群的不同，痤瘡的治療管理策略以及預(yù)后情況也不盡相同。（1）痤瘡的嚴(yán)重形式聚合性痤瘡: 是一種慢性的化膿性的結(jié)節(jié)型痤瘡。聚合性痤瘡 一般由青春期的普通型痤瘡演變而來(lái)，并伴隨著痤瘡從臉部向軀干、肩膀、臀部以及肢體末端擴(kuò)散。同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生多樣的，較大的疼痛性的結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)可能會(huì)發(fā)展成為瘺管。爆發(fā)型炎癥性深部囊腫往往會(huì)在深部融合。囊腫型痤瘡?fù)殡S大的多孔的質(zhì)硬的結(jié)節(jié)性粉刺，造成皮膚痘坑的萎縮性瘢痕，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成較大的影響。爆發(fā)性痤瘡(圖8)無(wú)疑是痤瘡最嚴(yán)重的形式 : 爆發(fā)性痤瘡幾乎只發(fā)生于男性，而且比較少見(jiàn)。暴發(fā)性痤瘡是在原有痤瘡基礎(chǔ)上突然爆發(fā)惡化的，同時(shí)還伴隨整體癥狀包括發(fā)熱、惡病質(zhì)以及關(guān)節(jié)肌肉疼痛。分子生物學(xué)角度，白細(xì)胞增多。尿檢免疫復(fù)合物和尿蛋白陽(yáng)性。影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)溶解，需要與骨髓炎鑒別診斷，但是本病一般預(yù)后良好?？诜惥S甲酸可能是導(dǎo)致爆發(fā)性痤瘡的原因。爆發(fā)性痤瘡可能是機(jī)體對(duì)丙酸桿菌屬痤瘡抗原或者皮脂腺毛囊抗原的自身免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時(shí)伴隨不可控制的激活的自身免疫反應(yīng)。圖8: 爆發(fā)性痤瘡（2）與年齡相關(guān)的痤瘡新生兒痤瘡:屬于暫時(shí)性的痤瘡，20%的新生兒可能發(fā)生，多數(shù)為男孩。一般認(rèn)為是母親體內(nèi)的雄性激素刺激新生兒皮脂腺引起的，但是也有認(rèn)為糠秕馬拉色菌起到了一定的作用。一般炎性皮損（丘疹和膿皰）可以播撒到肩部和上背部，但是極少累及胸部。護(hù)膚品使用不當(dāng)可能引發(fā)新生兒痤瘡（特別是外用油性制劑）新生兒痤瘡一般短時(shí)間內(nèi)，大概2-3個(gè)月就可以自愈，但是如果短暫的雄激素分泌過(guò)多引起促性腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，那么病程可能會(huì)延長(zhǎng)。特殊形況下，甚至可能引發(fā)新生兒期以后的面頰部的反復(fù)發(fā)作的梅毒樣膿腫的生成。研究表明，母親需要攝入鋰或乙內(nèi)酰脲制劑來(lái)治療新生兒痤瘡。嬰兒期痤瘡:嬰兒期痤瘡一般發(fā)生于出生直至2歲的期間(圖9)。嬰兒期痤瘡會(huì)更加頻繁的發(fā)生炎癥性皮損的癥狀。必須查明是否存在雄激素過(guò)多的癥狀(毛發(fā)以及生殖器發(fā)育早熟、肥胖以及身高增長(zhǎng))。應(yīng)該調(diào)查先天性腎上腺增生癥的可能性，特別是21- 羥化酶的不足，以及卵巢以及腎上腺腫瘤。如果臨床上沒(méi)有雄激素水平過(guò)多的跡象，則無(wú)需其他額外檢測(cè)。治療需要考慮青春期痤瘡治療的禁忌癥。圖9:嬰兒期痤瘡青春期前痤瘡：青春期前痤瘡的本質(zhì)是非炎癥性皮損，主要發(fā)生于前額、面頰及鼻部。研究表明，女性發(fā)生痤瘡很大一部分都在10歲左右發(fā)生，時(shí)大量的粉刺發(fā)展的結(jié)果，或者月經(jīng)初潮后的前三年發(fā)生，在青春期前，硫酸脫氫異雄酮水平一直處于正常值的上限。睪酮的水平也會(huì)升高但仍處于正常水平。青春前期痤瘡提示多囊卵巢綜合癥的可能性（6）因?yàn)樵趮雰浩陴畀彆r(shí)，缺乏雄激素過(guò)多癥的臨床表現(xiàn)，所以激素評(píng)估方案可以操作。成人痤瘡:成人女性痤瘡一般發(fā)生在年齡超過(guò)25歲的成年女性，或者是青春期痤瘡的延續(xù)，是痤瘡最常見(jiàn)的一種形式（7）發(fā)病率極高，大概年齡在25-40歲的女性的發(fā)病率高達(dá)20%。成年女性痤瘡一般以集中發(fā)生在中下部面部痤瘡為主要特征。（圖10）皮損的數(shù)量不會(huì)太多，以經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的數(shù)量不多的深部結(jié)節(jié)為特征。成年女性痤瘡的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚?？赡芘c護(hù)膚品的使用不當(dāng)以及壓力有很大的關(guān)系。圖10: 成人痤瘡有雄激素增多癥狀的成年女性痤瘡應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)分泌相關(guān)檢查，特別是卵巢或腎上腺；多毛癥；雄激素型脫發(fā)；體重增加；閉經(jīng)或月經(jīng)過(guò)少，不孕不育。如果缺乏雄激素過(guò)多的癥狀或者月經(jīng)失調(diào)的癥狀，則不需要進(jìn)行激素水平檢測(cè)。需要排查是否使用過(guò)易引起粉刺的護(hù)膚品，或者口服含孕酮成分的避孕藥物，或者引起粉刺的處方藥物。如果臨床上有男性化表現(xiàn)伴月經(jīng)周期異常（不規(guī)律、痛經(jīng)）以及體重增加，需要在月經(jīng)期開(kāi)始檢測(cè)激素水平以及卵巢超聲。檢查包括連續(xù)的檢測(cè)游離睪丸素以及delta-4雄(甾)烯二酮、如果這兩項(xiàng)指標(biāo)不異常，還需要檢測(cè)17-羥基黃體酮。如果月經(jīng)不規(guī)律需要測(cè)試LH。但對(duì)于大多數(shù)病例，激素檢測(cè)結(jié)果一般都是正常的。測(cè)試睪丸素的水平高于1.5ng/ml應(yīng)該考慮調(diào)查卵巢或者腎上腺腫瘤。如果睪丸素以及超聲檢查都正常，可能推測(cè)為特發(fā)性多毛癥。如果睪丸素水平在0.3ng/ml到0.8ng/ml并且具有高水平的delta-4雄(甾)烯二酮的表現(xiàn)（體重增加、月經(jīng)失調(diào)），超聲圖像顯示卵巢多囊，則應(yīng)該考慮診斷多囊性卵巢綜合癥。需要注意的是，有一種少見(jiàn)的形式，超聲顯示卵巢小囊，痤瘡皮損只與正常的無(wú)排卵周期相關(guān)。如果懷疑21-羥化酶水平不足，應(yīng)該考慮檢測(cè)17-羥孕酮的水平。成年男性的痤瘡較不常見(jiàn)并且更難于評(píng)估，因?yàn)槌赡昴行缘酿畀徱话闵谠诒巢坎⑴c皮脂溢出有關(guān)。成年男性的痤瘡需要與糠秕馬拉色菌感染以及蠕形螨毛囊炎鑒別診斷。7、痤瘡與懷孕孕期痤瘡的發(fā)生有所差異：有些婦女懷孕期間痤瘡嚴(yán)重復(fù)發(fā)，而有些卻正相反，同一時(shí)期痤瘡明顯改善。最近的流行病學(xué)調(diào)查顯示60%在孕前有痤瘡病史或者懷孕開(kāi)始患上痤瘡的女性，在孕期的痤瘡癥狀都會(huì)加重。孕婦的痤瘡治療對(duì)于醫(yī)生而言是個(gè)難題，事實(shí)上口服異維甲酸核四環(huán)素（在懷孕2和3期）是禁忌的，外用維甲酸也是如此。在孕期的第2個(gè)以及第3個(gè)月期，葡萄糖酸鋅可以作為有益處的痤瘡治療選擇。8、痤瘡的鑒別診斷 (10)（1）藥物引起的痤瘡:這部分內(nèi)容包括藥物引起痤瘡的持續(xù)發(fā)生或者藥物引起的類痤瘡樣皮損。對(duì)于藥物引起的類痤瘡樣皮損，皮損形態(tài)單一，多為炎性皮損（丘疹、膿皰）。黑頭粉刺或者微粉刺很少見(jiàn)。皮損可能發(fā)生于四肢。有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)爆發(fā)性痤瘡的現(xiàn)象并且具有痤瘡的其他癥狀。幾種治療方案都會(huì)導(dǎo)致這種皮損: 糖皮質(zhì)激素、維他命B、鋰劑、抗癲癇劑。由同化性藥物(健美用、高強(qiáng)度競(jìng)技體育使用)導(dǎo)致的痤瘡是青少年痤瘡的一種而且一般對(duì)治療手段會(huì)產(chǎn)生抗藥性。由于荷爾蒙治療而產(chǎn)生的痤瘡，比如由于服用雄激素、孕激素或者其他聯(lián)合用藥會(huì)引發(fā)或使得痤瘡加重。尤其是第一代藥物含有雄激素孕酮，會(huì)將睪丸素從載體蛋白上替代下來(lái)。新一代的含有孕激素類的避孕藥物產(chǎn)生的問(wèn)題較少，有些甚至含有對(duì)痤瘡有一定治療作用的SPC成分。近期 用于癌癥治療的激酶抑制劑，尤其是抗EGF藥物，會(huì)讓患者產(chǎn)生炎癥性的毛囊炎因此有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人停止服用這類抗癌藥物，雖然有一定的抗癌效果（2）外源性痤瘡:一般是由于皮膚使用易生成黑頭粉刺的礦物油引起的。基本的皮損為油性的毛囊炎。外源性痤瘡見(jiàn)于中毒性或職業(yè)性暴露于鹵化的芳香族化合物，尤其是多氯化芳香族化合物的如萘、鹵代雙酚等環(huán)境下而引起。氯痤瘡一般始于顴骨的、耳后的、陰囊的黑頭粉刺。然后皮損向后背、肩部、胸部和臀部擴(kuò)散一般都會(huì)在鼻部發(fā)生。然后皮損向后背、肩部、胸部和臀部擴(kuò)散。一般都會(huì)在鼻部發(fā)生。只有攝入或者吸入有害物質(zhì)，腋窩區(qū)域才會(huì)發(fā)生。如果中毒延伸到毛囊，結(jié)節(jié)和炎性皮膚連同已經(jīng)發(fā)生的黑頭粉刺會(huì)融合。另外，會(huì)發(fā)生系統(tǒng)性癥狀，比如消化、肺部以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。當(dāng)停止暴露于污染源時(shí)，皮損會(huì)漸漸消退(一般6個(gè)月)但也會(huì)持續(xù)不退并且一般會(huì)留下疤痕?；瘖y品性痤瘡是由于外用含有植物油性成分以及液體石蠟成分的化妝品引起的。進(jìn)一步反復(fù)的摩擦或閉塞也能造成機(jī)械性的痤瘡(戴頭盔、背包)，通常表現(xiàn)出粉刺的形式。（3）痤瘡抓痕:痤瘡皮膚一般伴隨抓痕和脫屑。 這種痤瘡主要是一直用手摳擠痤瘡引起的。這種現(xiàn)狀說(shuō)明患者內(nèi)心的焦慮和不安。這一類的病例，建議尋求心理醫(yī)生的支持。（4）“痣痤瘡”:與軀干暴露在外的痤瘡皮損相關(guān)，屬于功能性皮膚色素痣的一種(貝克痣、貧血痣等)。（5）陽(yáng)光引起的痤瘡:日曬通常可以通過(guò)減少皮脂腺油脂分泌改善痤瘡皮損，特別是背部的皮損。但同時(shí)又會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)層的增厚，這又是秋季痤瘡非炎癥性皮損復(fù)發(fā)的原因。與夏季痤瘡的單一形態(tài)相比，秋季痤瘡為多發(fā)的炎癥性微小丘疹皮損。也被成為馬略卡島痤瘡。這種皮損主要發(fā)生于頸部外側(cè)，胸部、肩部和上臂。組織學(xué)檢查顯示中性粒細(xì)胞浸入導(dǎo)致毛囊皮脂腺損毀。這種皮膚的爆發(fā)會(huì)在日曬停止后數(shù)周恢復(fù)。UVA的輻射是日曬所導(dǎo)致痤瘡的主因，這也解釋了為什么接受PUVA治療的人會(huì)出現(xiàn)日曬型痤瘡。（6）酒糟鼻:酒糟鼻的皮損為丘疹膿皰，但是沒(méi)有黑頭粉刺或者微囊。皮損比較局限，主要在臉頰以及鼻部(面中部)。酒糟鼻的發(fā)生一般在40歲后發(fā)病并且多在膚色較淺的光反應(yīng)類型人群中發(fā)病。（7）口周皮炎:口周皮炎是特定性的發(fā)生在口周的炎癥反應(yīng)?？谥芷ぱ锥嘁?jiàn)于婦女，并且多數(shù)病例與化妝品的濫用或者皮質(zhì)甾類的反復(fù)使用有關(guān)。（8）丘疹結(jié)節(jié)病:丘疹結(jié)節(jié)病的發(fā)病特征是面部單一形態(tài)的鮮明的橙色或者棕紅色的小丘疹。有時(shí)是半透明的。（9）壞死性淋巴細(xì)胞性毛囊炎或者壞死性痤瘡:特征為炎癥性陳舊皮損，以一個(gè)深部閉合粉刺為發(fā)生中心最終演化為疣狀瘢痕。皮損一般位于頭皮外緣地區(qū)（前額，頸部，顳部等），常伴隨疼痛和瘙癢。壞死性淋巴細(xì)胞性毛囊炎的免疫組化檢查結(jié)果一般會(huì)見(jiàn)到毛囊的遠(yuǎn)端壞死并且伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。（10）革蘭氏陰性的毛囊炎:是一種毛囊濾泡膿皮病，為長(zhǎng)時(shí)間使用外用抗生素的并發(fā)癥。該病有兩種類型：I型：丘疹膿皰型，皮損主要發(fā)生于鼻部和口周II型：結(jié)節(jié)性，與聚合性粉刺相似大多數(shù)情況下細(xì)菌培養(yǎng)都會(huì)在I型中發(fā)現(xiàn)腸桿菌屬、克雷伯氏菌、或大腸桿菌；在II型中發(fā)現(xiàn)變形菌屬。（11）背部的毛囊炎:一般發(fā)生在皮膚分泌旺盛的皮膚，為中間有多孔的毛囊丘疹，有時(shí)伴發(fā)炎癥（膿皰）。無(wú)黑頭粉刺。T背部毛囊炎多見(jiàn)于較年輕的成人、在男孩中較常見(jiàn)并且病情在夏季加重背部毛囊炎的確診需要通過(guò)寄生蟲檢驗(yàn)來(lái)判斷，在大部分情況下可檢測(cè)出糠秕馬拉色菌。比較少見(jiàn)的病源有蠕形螨屬、細(xì)菌性毛囊炎 、嗜酸性毛囊炎、大藤病，摩擦造成的機(jī)械性毛囊炎。9、痤瘡的并發(fā)癥較少見(jiàn)。（1）面部水腫:面部水腫是發(fā)生在眶鼻區(qū)固定的水腫，能向額頭以及臉頰蔓延。面部水腫的機(jī)理還不明。（2）骨瘤:骨瘤相當(dāng)于是痤瘡瘢痕的鈣化。發(fā)生在面部，特別常見(jiàn)于嚴(yán)重的痤瘡治療方法包括用暗瘡針消除或者手術(shù)切除。（3）系統(tǒng)性并發(fā)癥:對(duì)于嚴(yán)重的病程較長(zhǎng)的痤瘡，會(huì)出現(xiàn)AA淀粉樣變性的病癥，但是使用抗生素或者異維甲酸后病癥會(huì)近乎消失。較極端的例子包括痤瘡丙酸桿菌敗血癥。最常見(jiàn)的系統(tǒng)并發(fā)癥是痤瘡性風(fēng)濕癥。起初是與肌腱連接的骨骺的連接點(diǎn)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致骨骺溶解，進(jìn)而導(dǎo)致韌帶關(guān)節(jié)鈣化，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。痤瘡風(fēng)濕病可以按照SAPHO綜合癥分級(jí)（滑膜炎-痤瘡-膿皰病-骨質(zhì)增生-骨炎）最容易受影響的關(guān)節(jié)包括脊柱、骶骨關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)。痤瘡風(fēng)濕病的發(fā)生機(jī)制并不清楚。有一種理論提出是對(duì)抗丙酸桿菌屬痤瘡抗原的自身免疫應(yīng)答四、總結(jié)痤瘡的診斷很容易鑒別診斷相對(duì)更難。痤瘡的診斷，必須結(jié)合評(píng)估痤瘡的類型和嚴(yán)重程度，有助于預(yù)判痤瘡的發(fā)展和預(yù)后情況。同樣需要考慮痤瘡患者的心理因素。如果痤瘡患者的首診，10分鐘就草草了事的話，可能會(huì)導(dǎo)致隨后的治療失敗參考文獻(xiàn)：1.Daniel F, Dréno B, Poli F, Auffret N et col. 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劉沐桑副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 真菌科 經(jīng)常有痤瘡的患者問(wèn)，痘痘需要忌口嗎？忌食腥辣嗎？答案與大家的常識(shí)不同，痤瘡是需要忌口的，但是需要忌口的不是腥辣！少吃甜食和油膩食物，比如我們都愛(ài)吃的蛋糕和炸雞，因?yàn)樗麄兪嵌欢坏脑?。少喝牛奶，牛奶?huì)加重痤瘡，脫脂牛奶、酸奶等也要少吃。放心吃辣椒。與我們傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不同的的是，辣椒并不能引起痤瘡，眾多研究都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)。四川美女可是很少長(zhǎng)痘痘嘛。如果炎癥比較重，比如結(jié)節(jié)膿皰較多，尤其是爆發(fā)性痤瘡，則要少吃辛辣食物和飲酒。但是這么嚴(yán)重的痘痘發(fā)病與辣椒無(wú)關(guān)。放心吃海鮮。因?yàn)轲畀彶皇沁^(guò)敏性疾病，所以也與海鮮無(wú)關(guān)。所以，長(zhǎng)痘痘不能吃高油、高糖食物，不能喝奶，但是可以吃腥辣哦。你忌口忌對(duì)了嗎？2019年01月06日2832
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劉沐桑副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 真菌科 痤瘡，就是我們俗稱的“青春痘”，年輕人多多少少都會(huì)長(zhǎng)一點(diǎn)，那該如何治療呢？不同程度和類型的痤瘡，需要使用不同的藥物，讓我們來(lái)看看臉上的痘痘該怎么治療吧。輕度痤瘡-粉刺型：面部?jī)H有白頭或者黑頭粉刺，無(wú)紅色的痘痘。外用維A酸即可，常用的外用維A酸有維胺酯、阿達(dá)帕林等。輕度痤瘡-丘疹、膿皰型：面部散在紅色丘疹，少許膿皰。建議外用維A酸、抗生素治療。外用抗生素有氯霉素、克林霉素、過(guò)氧化苯甲酰等。中度痤瘡-丘疹、膿皰型：面部大量紅色丘疹和膿皰。中度就需要加用口服抗生素，比如美滿霉素、多西環(huán)素、克拉霉素等，中藥口服效果也較好。女生可以口服避孕藥或者抗雄激素制劑。中度痤瘡-結(jié)節(jié)型：面部除了紅色丘疹和膿皰，還有少量結(jié)節(jié)、囊腫。口服抗生素，需要時(shí)加用口服維A酸等。女生可以口服避孕藥或者抗雄激素制劑。重度痤瘡-聚合、爆發(fā)型：面部大量紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫。口服抗生素和維A酸等。女生可以口服避孕藥或者抗雄激素制劑。中度和重度痤瘡建議到醫(yī)院皮膚科就診。如果痘痘炎癥嚴(yán)重，很容易形成色沉和瘢痕，治療是非常困難的。2019年01月06日2653
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李倩主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 皮膚科 很多新生兒有這樣的情況，剛生下來(lái)沒(méi)多久，額頭、面頰、甚至前胸后背就有很多丘疹和膿皰（如下圖） 這種情況確實(shí)能把家長(zhǎng)嚇得夠嗆，看起來(lái)有點(diǎn)嚇人。這叫做“新生兒痤瘡”，是小寶寶特有一種皮膚表現(xiàn)。一、病因是寶寶還在媽媽體內(nèi)的時(shí)候，媽媽體內(nèi)的雄性激素進(jìn)入到寶寶身體里，等到寶寶出生后，這些激素還存在，就刺激皮脂腺分泌，形成類似“青春痘”的表現(xiàn)。這跟青春期的孩子出現(xiàn)青春痘的機(jī)制是一樣的，都是體內(nèi)雄性激素升高引起的。二、治療小寶寶與青春期的兒童不同點(diǎn)在于，青春期的兒童是自己體內(nèi)不停地分泌雄性激素，而小寶寶還沒(méi)有開(kāi)始發(fā)育，只要體內(nèi)的雄性激素代謝完了，全部排掉了，就不會(huì)再長(zhǎng)痤瘡了。因此，家長(zhǎng)們不用特別擔(dān)心，這個(gè)疾病會(huì)自己好的。但是自己好不代表什么都不做。我們要用藥膏幫助寶寶度過(guò)這個(gè)階段，因?yàn)檫@些疹子癢，會(huì)抓破，有的還會(huì)感染，嚴(yán)重的寶寶可能還會(huì)發(fā)燒。因此，對(duì)于癢得厲害的寶寶，我們可以少抹點(diǎn)激素藥膏，比如尤卓爾，每晚上一次，連續(xù)3-5天就行。對(duì)于膿頭特別多的，我們可以抹點(diǎn)消炎的抗生素藥膏比如百多邦或夫西地酸，每天兩次，抹1-2周；對(duì)于粉刺特別多的地方，可以少抹點(diǎn)阿達(dá)帕林凝膠，每晚上一次，抹1-2周，這個(gè)藥物一開(kāi)始有點(diǎn)刺激性，一定少量、點(diǎn)涂，4度冰箱冷藏保存可以減少刺激性。一般在3個(gè)月大以后慢慢就會(huì)好了，但也有部分的寶寶到1歲。要注意，如果反復(fù)持續(xù)很久，癥狀特別重，建議來(lái)醫(yī)院就診，抽血化驗(yàn)激素水平，排除性早熟或者是一些性腺相關(guān)的先天性腫瘤。三、護(hù)理小新生兒的護(hù)理主要在于清潔和保濕，剛剛出生的寶寶胎脂還沒(méi)退，油脂也比較多，很多頭上容易結(jié)痂，我們建議一定把痂清洗干凈?？梢哉Ｏ搭^、洗澡。可以用皮膚康洗劑當(dāng)作洗發(fā)水，隔天一次洗頭；洗臉可以每天1-2次，用洗頭搓起的泡沫順帶洗臉或者是原液先在手里搓起泡沫再洗臉都可以。潤(rùn)膚油這個(gè)階段薄涂或者是不涂，因?yàn)樘袢菀锥氯住?/a>2018年12月24日10604
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陳奇權(quán)副主任醫(yī)師 西南醫(yī)院 皮膚科 1，什么是“爆痘”？爆痘是一種俗稱，一般指的是非炎癥性的閉口粉刺發(fā)展出現(xiàn)炎癥性皮損（比如丘疹、膿皰、囊腫等）的現(xiàn)象。簡(jiǎn)單的理解就是粉刺發(fā)展形成紅腫痘痘或者膿皰，都可以叫“爆痘”。不過(guò)我們一般將”爆痘“代指那些閉口粉刺突然發(fā)展形成較多紅腫大痘痘的情況，也就是痤瘡炎癥突然爆發(fā)加重的情況。需要注意的是，爆痘和爆發(fā)性痤瘡是兩個(gè)不同的改變，后者是痤瘡的一種急重癥，是非常重的痤瘡類型。2，什么情況下會(huì)出現(xiàn)”爆痘“？因?yàn)樽畛醣皇呛鸵恍┯盟幝?lián)系在一起的。很多患者非常擔(dān)心爆痘，不管什么情況，只要醫(yī)生提到用藥，就開(kāi)始盲目擔(dān)心爆痘的問(wèn)題。其實(shí)爆痘主要和維甲酸類的藥物有關(guān)，包括口服和外用的，其他藥物使用過(guò)程中極少出現(xiàn)爆痘。有患者就反駁了，說(shuō)自己吃四環(huán)素類抗生素或者一些激素類（包括性激素和糖皮質(zhì)激素）也出現(xiàn)了爆痘，那怎么解釋？其實(shí)，他們很多時(shí)候是把痤瘡本身的炎癥發(fā)展誤判成”爆痘“。比如本身炎癥比較重，醫(yī)生開(kāi)了多西環(huán)素或者米諾環(huán)素，才吃了幾天，痘痘加重了，有更多的紅腫痘痘長(zhǎng)出來(lái)，這種情況就不是我們常規(guī)概念上的“爆痘”，而是原有炎癥在發(fā)展加重，多西環(huán)素或者米諾環(huán)素的抗炎作用需要2-3周左右才逐漸顯現(xiàn)，在這之前痤瘡炎癥本身還在持續(xù)發(fā)展，甚至加重。其實(shí)，即使是口服異維A酸膠囊，或者外用阿達(dá)帕林凝膠，爆痘也是有條件的，具體如下：1）痤瘡炎癥本身就比較活躍的情況，比如有大量紅腫丘疹、膿皰、炎癥發(fā)展傾向的閉口等，盲目用維甲酸類藥物（如口服異維A酸，外用阿達(dá)帕林凝膠等），反而會(huì)進(jìn)一步加重炎癥，誘發(fā)爆痘；2）有較多大的密集分布的閉口粉刺，那種明顯凸起，”膨脹“非常明顯的閉口，是爆痘的危險(xiǎn)分子；3）閉口粉刺密集分布，就是一簇簇的分布，特別是中間還有幾個(gè)比較大的閉口，那也是爆痘高危地帶；4）初始異維A酸的劑量比較大，也會(huì)增加爆痘的風(fēng)險(xiǎn)；給大家看張爆痘高危圖，也許更直觀一些~ PS：需要啰嗦的一點(diǎn)是，“爆痘”是專屬針對(duì)痤瘡而言的，甚至只局限于中重度痤瘡而言的。因?yàn)楫惥SA酸有時(shí)候也會(huì)用到脂溢性皮炎，玫瑰痤瘡患者中，這些患者一看到醫(yī)生處方里有異維A酸，就慌亂擔(dān)心“爆痘”的問(wèn)題，那就非常盲目了。3，為什么會(huì)出現(xiàn)“爆痘”？關(guān)于爆痘的具體原因，目前還沒(méi)有確切的相關(guān)研究去證實(shí)。但是基于臨床觀察和痤瘡的發(fā)病機(jī)制，這其中的原理其實(shí)是不難理解的。深在性的閉口粉刺，或者那種比較大比較“膨脹”的閉口粉刺，毛囊開(kāi)口被堵塞，里面形成了一個(gè)密閉的空間，這里面蓄積了大量的皮脂和毛囊內(nèi)脫落的角質(zhì)，都是一些我們所說(shuō)的“廢物”。這些廢物出不來(lái)，蓄積在這里越多，閉口粉刺越“膨脹”。異維A酸或者外用的維甲酸類藥物，雖然它們抑制皮脂腺分泌，改善角化異常。但是本身有角質(zhì)松解的作用，藥物作用下毛囊內(nèi)角質(zhì)松解脫落，導(dǎo)致腔內(nèi)內(nèi)容物增多。另外異維A酸還有有一定的促進(jìn)毛囊皮脂腺收縮的作用，這些作用起效很快，服藥早期就可以出現(xiàn)。很多患者也許有過(guò)一種經(jīng)歷，那就是吃上泰爾絲之后，特別是吃的劑量比較大的時(shí)候，早期一些毛孔會(huì)長(zhǎng)“毛刺”，或者黑頭突出，特別是鼻子區(qū)域，這其實(shí)就是異維A酸促進(jìn)毛囊皮脂腺收縮，將里面的皮脂擠出的現(xiàn)象。如果您理解了以上兩點(diǎn)，那我接下來(lái)講的你就不難理解了：深在性閉口或者大的閉口粉刺內(nèi)容物很多，但是開(kāi)口被堵住了，口服異維A酸膠囊之后，后者又促進(jìn)毛囊皮脂腺收縮擠壓，導(dǎo)致密閉空間內(nèi)壓力驟升，達(dá)到一定的臨界值之后，閉口在皮下破裂，內(nèi)容物滲入到周圍組織中，引起劇烈的異物炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)“爆痘”。這就是爆痘的機(jī)制。4，我們?cè)撛趺幢M量避免“爆痘”？專業(yè)的皮膚科醫(yī)生如果對(duì)痤瘡“爆痘”現(xiàn)象有足夠的認(rèn)識(shí)，也能夠理解其發(fā)病機(jī)制，那在治療選擇上，是可以通過(guò)采取很多措施來(lái)盡量避免爆痘的產(chǎn)生的。比如：1）選擇好異維A酸的使用時(shí)機(jī)。那種痤瘡炎癥本身就比較活躍的狀態(tài)，暫時(shí)不著急用上異維A酸?？梢韵扔盟沫h(huán)素類的抗生素或者其他抗炎藥穩(wěn)定痤瘡炎癥之后，后續(xù)進(jìn)一步治療再考慮異維A酸；2）選擇好異維A酸的適用患者。對(duì)于那些雖然暫時(shí)沒(méi)有很明顯的炎癥活躍皮損，臉上以閉口粉刺為主的患者，如果有大量的深在性閉口、“膨大”閉口，或者閉口粉刺分布比較密集的患者，盡量不要直接就上異維A酸的治療，甚至連外用阿達(dá)帕林凝膠都要慎重。這個(gè)時(shí)候，有條件的話讓患者做一個(gè)針清治療，將這些閉口粉刺通過(guò)人為的方式打開(kāi)，清除內(nèi)容物，釋放腔內(nèi)壓力。然后再配合規(guī)范的藥物治療，可以避免爆痘的產(chǎn)生；3）異維A酸和抗炎藥物的配合使用。為了保證治療效果，患者也沒(méi)有相應(yīng)的條件，一些重度痤瘡患者需要及時(shí)的系統(tǒng)治療，必要的情況下也會(huì)直接上異維A酸，但是會(huì)配合糖皮質(zhì)激素、抗炎作用的抗生素等，這樣兩者協(xié)同作用，也可以在保證異維A酸效果的情況下，盡可能避免爆痘；5，出現(xiàn)了“爆痘”怎么辦？爆痘是我們都不愿看到的現(xiàn)象，但它確實(shí)是一個(gè)客觀存在的事實(shí)，有研究統(tǒng)計(jì)，大約有30%的患者服用異維A酸膠囊期間會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的痤瘡炎癥加重現(xiàn)象，也就是爆痘。但是這個(gè)只是一個(gè)籠統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，其實(shí)如果處方醫(yī)生能夠嚴(yán)格選擇好適應(yīng)癥，很多”爆痘“現(xiàn)象是可以避免的，實(shí)際上我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，爆痘現(xiàn)象并沒(méi)有那么多。但是有些情況確實(shí)不可避免，還是出現(xiàn)了爆痘，那怎么辦呢？具體有以下幾種情況：1）一些爆痘是比較輕的，只是幾個(gè)閉口粉刺發(fā)展形成了紅腫丘疹，這種情況不需要特別處理，繼續(xù)維持原有用藥即可，慢慢會(huì)自行消退，痤瘡癥狀會(huì)逐漸穩(wěn)定下來(lái)；2）對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥性皮損，比如大量的丘疹膿皰，囊腫結(jié)節(jié)，這個(gè)時(shí)候需要及時(shí)強(qiáng)效的抗炎治療，比如口服或者肌注糖皮質(zhì)激素；這期間可以不需要停用異維A酸膠囊。3）對(duì)于部分閉口粉刺已經(jīng)發(fā)展出現(xiàn)爆痘，但是面部還是有很多閉口尚未爆出的情況，可以在一邊配合系統(tǒng)抗炎治療的情況下，及時(shí)到醫(yī)院或者專業(yè)正規(guī)機(jī)構(gòu)把剩余的非炎癥性閉口粉刺給針清掉，預(yù)防進(jìn)一步爆發(fā)更多炎癥性皮損。這里需要啰嗦的是，通過(guò)機(jī)制我們可以知道，爆痘其實(shí)并不是因?yàn)楦腥镜募又?，所以這種情況大量用抗生素是沒(méi)有意義的。但是爆痘之后局部的創(chuàng)口暴露，確實(shí)會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，如果你手賤又去擠壓的話，更會(huì)增加繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)這種是繼發(fā)的，不是爆痘的原因。很多醫(yī)生看到這種大量爆發(fā)的皮疹，只想到用抗生素去治療，效果自然是差的。爆痘其實(shí)是一個(gè)嚴(yán)重的異物炎癥反應(yīng)，所以最主要的治療，是抗炎。6，QQ啰嗦在最后~爆痘這種現(xiàn)象是客觀存在的，醫(yī)生要有足夠的認(rèn)識(shí)，想辦法盡量避免爆痘的產(chǎn)生，出現(xiàn)爆痘了及時(shí)規(guī)范的處理。但是這種現(xiàn)象也不是一定會(huì)發(fā)生的，絕大部分患者是不會(huì)出現(xiàn)的，所以患者沒(méi)有必要盲目去擔(dān)心，不要因?yàn)閾?dān)心“爆痘“而耽誤了最佳的治療。另外，即使出現(xiàn)了爆痘，也不需要過(guò)于恐慌絕望，爆痘只是一過(guò)性的炎癥過(guò)程，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下合理處理，是可以順利度過(guò)的，并不會(huì)對(duì)痤瘡的最終治療結(jié)局造成多大影響。愿大家的”戰(zhàn)痘“之路，在專業(yè)醫(yī)生的領(lǐng)航之下，一帆風(fēng)順！2018年12月12日18069
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痤瘡相關(guān)科普號(hào)
張遠(yuǎn)遠(yuǎn)醫(yī)生的科普號(hào)
張遠(yuǎn)遠(yuǎn) 醫(yī)師
杭州市第三人民醫(yī)院
皮膚科
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尹東輝醫(yī)生的科普號(hào)
尹東輝 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
中醫(yī)科
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周沂醫(yī)生的科普號(hào)
周沂 副主任醫(yī)師
成都市第二人民醫(yī)院
皮膚科
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