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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，青春期好發(fā)，可自愈且易復(fù)發(fā)，年老后卻罕見復(fù)發(fā)，在特定年齡段表現(xiàn)出明確規(guī)律性。粉刺是痤瘡的必經(jīng)階段，也是診斷痤瘡的必備要素。從粉刺最初形成開始，炎癥過程貫穿了痤瘡的始終，皮脂分泌過多是形成粉刺的必備條件，粉刺破裂可以誘發(fā)肉芽腫性炎癥過程，消除了粉刺就不會有痤瘡發(fā)生。痤瘡發(fā)病與皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺角化異常、痤瘡丙酸桿菌(Propionibacteriumacnes，P.acnes)等毛囊微生物增殖及炎癥免疫反應(yīng)等密切相關(guān)。這一高度精準(zhǔn)的觀念得到了國內(nèi)、國際多家指南/共識的一致認(rèn)可，內(nèi)部各要素的邏輯關(guān)系值得深入探討：①尋常痤瘡好發(fā)于青春期、可見于青春期后、老年人幾乎不發(fā)病說明痤瘡是可以自愈的，那么為何痤瘡不能被治愈？②毛囊皮脂腺單位既有皮脂腺分泌物又有毛發(fā)，治療痤瘡是否可以忽略毛囊(發(fā))因素？③炎癥反應(yīng)貫穿痤瘡發(fā)病過程的始終、傳統(tǒng)的抗感染治療已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡字委煘橹?，是否可以在此基礎(chǔ)上更進一步找到痤瘡炎癥反應(yīng)的“基石”、阻止該關(guān)鍵因素從而消除痤瘡？④如果沒有皮脂腺過度分泌脂質(zhì)、僅有毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，還能形成粉刺嗎？多國指南都強調(diào)了粉刺的定義，并指出粉刺是痤瘡發(fā)病的必經(jīng)階段；臨床醫(yī)師把粉刺皮損作為診斷痤瘡的必備要件，缺乏粉刺描述的痤瘡病歷是不完整的。然而粉刺并非皮膚科基本皮損形態(tài)之一，或者說系統(tǒng)、規(guī)范的皮膚科基本皮損描述(包括原發(fā)和繼發(fā)皮損)因為缺少粉刺概念不能體現(xiàn)痤瘡的本質(zhì)特征；關(guān)于痤瘡的經(jīng)典專著(PlewigandKligman'sAcneandRosacea4th，2019)中，粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫等痤瘡皮損經(jīng)過討論分析，結(jié)合豐富的病理切片研究，進一步區(qū)分為原發(fā)粉刺(PrimaryComedones)、繼發(fā)粉刺(SecondaryComedones)概念，后者可以包括結(jié)節(jié)囊腫、引流竇道(drainingsinus)等。原發(fā)粉刺內(nèi)不僅有潴留的皮脂腺分泌物，也包括扭曲纏繞的毳毛異物(圖1A、B)。以上分析充分展示了粉刺的“內(nèi)容物”特點，可以作為體內(nèi)異物肉芽腫性炎癥的誘因，而導(dǎo)致難愈的慢性炎癥反應(yīng)(圖1C-G);多國指南中粉刺祛除術(shù)被列為痤瘡治療推薦方法，美國指南推薦用于“治療抵抗”的難治性痤瘡。痤瘡不僅是一種可以治療(treatable)的疾病，事實上也是可以“治愈”的(actuallycurable):粉刺是痤瘡的火種(theflameofacne，byAlbertKlig-man)，沒有粉刺就不會有痤瘡。Bolognia皮膚科學(xué)教材認(rèn)為異維A酸可以消除粉刺，是長期緩解甚至“治愈”痤瘡的唯一藥物；當(dāng)然這個表述并非絕對，加拿大痤瘡指南中還有復(fù)方口服避孕藥(COCs)治療女性粉刺的推薦建議。炎癥反應(yīng)是機體局部對有害刺激例如組織損傷和感染所引起的，以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞和炎癥因子的局部聚集和相關(guān)的血管反應(yīng)過程，炎癥過程伴隨有不同程度的組織損傷和修復(fù)過程。粉刺不只是毛囊漏斗部角化過度引起。Norris等發(fā)現(xiàn)在痤瘡患者皮脂分泌過多、微粉刺初形成的6到24小時內(nèi)，微粉刺周圍血管已被淋巴細(xì)胞浸潤，并且在微粉刺形成的24到72小時內(nèi)，中性粒細(xì)胞在微粉刺周圍聚集。Jeremy等研究痤瘡患者的未病變皮膚以及早期炎癥皮損(持續(xù)時間少于6小時的丘疹)，發(fā)現(xiàn)毛囊皮脂腺單位周圍CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和IL-1α顯著上調(diào)，表明痤瘡粉刺的最初階段即有炎癥反應(yīng)發(fā)生。炎癥反應(yīng)貫穿痤瘡全過程，并且中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞在痤瘡的炎癥反應(yīng)中可能起重要作用。肉芽腫是應(yīng)對單個巨噬細(xì)胞無法吞噬清除的、持續(xù)存在的感染或非感染性“微粒刺激物”(particu-latestimuli)而發(fā)生的免疫病理過程，以巨噬細(xì)胞為主，包括其他炎癥細(xì)胞的病理結(jié)構(gòu)形態(tài)。其中巨噬細(xì)胞在痤瘡相關(guān)肉芽腫中可表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞(MultinucleatedGiantCell，MGC)外觀，泡沫細(xì)胞見于播散性黃瘤等，肉芽腫早期階段(前3周)可有較多中性粒細(xì)胞浸潤，中晚期伴隨淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等。肉芽腫是顯微鏡下病理結(jié)構(gòu)概念，若以肉眼觀察描述肉芽腫形態(tài)：特點為紅色浸潤感、按壓可部分或完全褪色(玻片壓診試驗)，提示類血管腔隙結(jié)構(gòu)存在；如果早期中性粒細(xì)胞功能活躍或者M1型巨噬細(xì)胞為主，可能對應(yīng)更強的炎癥反應(yīng)和組織破壞過程，對應(yīng)了新鮮的出血潰爛性皮損、陳舊的蘋果醬樣外觀和探針貫通現(xiàn)象；如果早期中性粒細(xì)胞趨化較少或晚期M2型巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞較多，則更容易表現(xiàn)為紅色有彈性、按壓易褪色、撤壓再充血的肉芽組織外觀。特別需要留意的是，巨噬細(xì)胞先活化/極化為M1型促進炎癥壞死，后續(xù)又轉(zhuǎn)為M2型抑制炎癥、促進瘢痕修復(fù)。由此可見，肉芽腫結(jié)構(gòu)演變和肉芽組織成熟且伴隨有其他細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞局部互動演進，導(dǎo)致肉芽腫結(jié)構(gòu)和肉芽組織外觀和質(zhì)地逐漸變化。2016年加拿大痤瘡管理指南、2016年美國痤瘡管理指南、2016年歐洲治療痤瘡的循證醫(yī)學(xué)(S3)指南、2017年日本痤瘡治療指南、中國痤瘡治療指南(2019修訂版)中均明確P.acnes在痤瘡皮損中增殖，但不是感染，痤瘡不是感染性疾病。臨床應(yīng)用抗菌藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素治療痤瘡主要是發(fā)揮抗炎作用。多西環(huán)素、米諾環(huán)素有明確的抑制中性粒細(xì)胞趨化效果，對于抑制粉刺誘發(fā)的肉芽腫早期中性粒細(xì)胞活動效果明顯。由于粉刺誘因未能及時充分去除，故療程明顯長于抗菌藥物治療。從系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物的療程及種類上看，中國痤瘡治療指南(2014年修訂版)推薦抗炎療程6～8周；中國痤瘡治療指南(2019年修訂版)建議療程不超過8周；2016年美國尋常痤瘡管理指南建議療程要盡量短(theshortestpossibledura-tion)，短至3～4月；2018年國際改善痤瘡預(yù)后的聯(lián)盟發(fā)表的專家共識提出將療程限制在3～4個月；2017年日本痤瘡治療指南建議療程不超過3個月；2021年英國NICE痤瘡指南規(guī)定系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物療程為12周，如果有效但是療效不完全，可以在皮膚科專家評估后再延長療程12周。根據(jù)英國NICE2021痤瘡指南，可供選用的系統(tǒng)抗菌藥物僅有多西環(huán)素或賴甲四環(huán)素，不包括米諾環(huán)素。體現(xiàn)了保護臨床抗感染有效的抗菌藥物，減少耐藥發(fā)生原則。從持續(xù)存在的粉刺誘導(dǎo)肉芽腫性炎癥角度，可以理解P.acnes對多西環(huán)素多數(shù)情況下耐藥，但是多西環(huán)素治療痤瘡效果仍然很好。美國痤瘡指南建議療效不佳的痤瘡患者配合粉刺祛除術(shù)會有良好效果。原發(fā)性粉刺形成原因涉及兩要素：皮脂分泌增多和皮脂腺導(dǎo)管開口堵塞。足夠劑量的異維A酸可以很好地減少皮脂生成以及調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞正常角化，從而減少原發(fā)性粉刺形成。對于女性患者，加拿大臨床痤瘡管理實踐指南提出可以選擇復(fù)方口服避孕藥(COCs)，通過減少雄激素對于皮脂細(xì)胞的作用而減少皮脂分泌治療粉刺。在臨床實踐中，單日服用足夠劑量異維A酸，迅速達到目標(biāo)累計劑量和單日服用很小劑量，充分延長療程以長期抑制皮脂腺分泌，哪種策略更有效而且更安全是值得深思的問題，也是英國NICE2021痤瘡指南重點關(guān)注的未來探索方向。參考文獻：馬珊珊，楊德剛.痤瘡與肉芽腫性炎癥過程環(huán)狀肉芽腫治療新進展[J].皮膚科學(xué)通報,2022,39(1):18-22.2022年12月02日
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，會影響到20%～40%的成年人。而多項研究發(fā)現(xiàn)青春期之后，女性比男性更有可能患有痤瘡，青春期后痤瘡主要包括三種不同的亞型：①持續(xù)性痤瘡：痤瘡從青春期延續(xù)到成年，占成年女性患者病例的80%；②痤瘡復(fù)發(fā)：青春期后消退，成年后復(fù)發(fā)；③遲發(fā)性痤瘡：25歲后初發(fā)的痤瘡，約占20%。青春期后痤瘡患者會因不良的自我形象導(dǎo)致嚴(yán)重的抑郁和焦慮，降低生活質(zhì)量。目前，尚無任何文獻研究可清楚解釋青春期后女性比男性更容易發(fā)生痤瘡并且更易受到痤瘡的影響原因。青春期后痤瘡不同于青少年痤瘡，女性發(fā)病多于男性，更容易產(chǎn)生多種心理社會問題，影響患者的生活質(zhì)量。青春期后痤瘡的治療，應(yīng)考慮到患者的依從性、妊娠和哺乳帶來的挑戰(zhàn)，女性成人痤瘡必須作為一個特殊的群體來對待。痤瘡是一種多因素疾病，起源于毛囊皮脂腺單位。導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的因素有：炎癥，痤瘡丙酸桿菌的定植，皮脂分泌增加和毛囊皮脂腺的過度角化。但是對于青春期后痤瘡，其發(fā)病機制則更加復(fù)雜，涉及到遺傳傾向、雄激素、內(nèi)分泌疾病等主要因素，以及其他一些被認(rèn)為是觸發(fā)或加重的因素，例如：吸煙、藥物、飲食、化妝品及睡眠障礙等。1、遺傳傾向：是影響皮脂腺數(shù)量、大小和活性的重要易感因素。在384名婦女的非干預(yù)性觀察性研究中，其中56.8%痤瘡患者就有家族史。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)與雄激素相關(guān)的CYP17基因在34堿基處發(fā)生的T→C置換，可增加雄激素分泌水平，促進青春期后痤瘡的發(fā)生。2、激素：在尋常痤瘡發(fā)病機制中的作用已得到充分證實。雄激素刺激皮脂腺生長和皮脂分泌，雌激素則作用相反。青春期后痤瘡患者的特點是，皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的雄激素受體數(shù)量增加，對血循環(huán)雄激素更為敏感。雄激素代謝相關(guān)酶（如5-α還原酶和17-羥類固醇脫氫酶）的異?；钚?，可增加強效雄激素的外周轉(zhuǎn)換。除雄激素和雌激素外，其他激素如神經(jīng)肽、組胺、維生素D和胰島素樣生長因子1（IGF-1）等也可調(diào)節(jié)皮脂生成。懷孕和哺乳的痤瘡患者往往由于血清雄激素水平升高，導(dǎo)致皮脂腺活性增加，痤瘡惡化。但妊娠痤瘡常有自限性，孕3個月后雌激素的分泌量達到頂峰，削弱了雄激素作用，使皮損逐漸恢復(fù)。3、內(nèi)分泌疾病：據(jù)報道，青春期后痤瘡與某些以高雄激素為特征的內(nèi)分泌疾病密切相關(guān)，如：多囊卵巢綜合征，庫欣綜合征，卵巢、腎上腺及垂體腫瘤等。其中多囊卵巢綜合征患者常發(fā)生高胰島素血癥和外周胰島素抵抗，高胰島素血癥可引起血漿胰島素樣生長因子-1（IGF-1）濃度升高和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）降低，引起失衡，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖。4、飲食：青春期后痤瘡與西方飲食有關(guān)，西方飲食被定義為牛奶高消耗，高血糖負(fù)荷和高卡路里，這種飲食的代謝信號導(dǎo)致胰島素/胰島素生長因子1血清水平的升高，促進痤瘡的發(fā)生發(fā)展。5、睡眠障礙：最近的研究表明，與女性現(xiàn)代生活方式和壓力相關(guān)的睡眠障礙會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起壓力相關(guān)激素如硫酸脫氫表雄酮、游離睪酮等分泌增加，誘導(dǎo)皮脂生成，促使痤瘡發(fā)生或加重。Goulden等和Poli等分別報道了壓力和睡眠障礙導(dǎo)致了71%和50%的成年女性痤瘡惡化。6、紫外線：引起炎癥并產(chǎn)生角鯊烯過氧化物，誘導(dǎo)粉刺產(chǎn)生。7、化學(xué)因素：吸煙：香煙中的主要成分尼古丁可通過作用于乙酰膽堿受體誘導(dǎo)角化過度，增加皮脂成分的過氧化反應(yīng)，加重痤瘡患者非炎性病變的發(fā)生。藥物：某些藥物與痤瘡的發(fā)展有關(guān)，如：異煙肼、碘，溴化物、苯二氮卓類、皮質(zhì)類固醇類、5-羥色胺攝取抑制劑和孕激素避孕藥等。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、皮下注射依托諾孕酮和左炔諾孕酮植入物以及單用孕激素的長效方法可能會誘發(fā)或加重易感女性的痤瘡發(fā)生。此類痤瘡一般都具有長期用藥史，停藥后痤瘡會改善以至皮疹消失。化妝品：對痤瘡的影響目前仍存在爭議。有幾項研究表明化妝品起到了加重作用，而有的則顯示停用化妝品與痤瘡消退無關(guān)。根據(jù)Dreno等的研究，化妝品促進了青春期后痤瘡閉合性病變的發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)生在兩頰和前額的大量粉刺。例如羊毛脂、凡士林和某些植物油等成分可引起粉刺。痤瘡可發(fā)生在任何年齡，且嚴(yán)重程度不同，病變范圍從粉刺到丘疹和膿皰、囊腫或結(jié)節(jié)。青春期后痤瘡常常被認(rèn)為是由于激素失衡所致，多數(shù)局限于下面部，包括下頜區(qū)和口周區(qū)的炎癥性損害。青春期后痤瘡臨床表現(xiàn)的這種變化，與青少年痤瘡相比，可能涉及不同的機制。目前發(fā)現(xiàn)患有青春期后痤瘡的女性皮脂排泄率明顯較高，但皮脂分泌水平與痤瘡病變計數(shù)之間沒有整體相關(guān)性。這進一步說明，皮脂分泌可能只是青春期后痤瘡發(fā)展的一個因素。遲發(fā)性痤瘡?fù)ǔχ委煹挚梗虬橛懈咝奂に匮Y（多毛癥、雄激素性脫發(fā)或月經(jīng)紊亂）、卵巢或腎上腺的潛在改變以及組織雄激素的增加。文獻中很少提及絕經(jīng)后痤瘡的病例，目前尚無流行病學(xué)研究。其特征是患者絕經(jīng)后因卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，雄激素相對過剩而產(chǎn)生痤瘡。常在卵巢功能衰竭后的前2年發(fā)病，持續(xù)時間較長。絕經(jīng)后痤瘡多為輕至中度痤瘡，皮損以上唇及頦部最多，呈散在分布，以毛孔粗大，粉刺及炎性丘疹為主，少數(shù)有炎性結(jié)節(jié)。絕大多數(shù)患者經(jīng)一般治療即可痊愈，可伴發(fā)潮熱、失眠、煩躁易怒及月經(jīng)紊亂等更年期癥狀。1、飲食干預(yù)：低血糖負(fù)荷飲食可以改善痤瘡的嚴(yán)重程度和胰島素敏感性。茶多酚有助于減少皮脂分泌，同時也有抗菌性，故對痤瘡有潛在的治療作用。而意大利研究發(fā)現(xiàn)，更多的攝入魚類可以預(yù)防中重度痤瘡。這是因為魚含有高水平的n-3二十碳五烯酸（EPA），它可以競爭性抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)、前列腺素E2和白三烯B4的抑制劑，從而減少痤瘡炎癥的發(fā)生。2、皮膚護理：青春期后痤瘡患者長期口服或外用藥物，如：維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。建議有針對性地使用藥妝和化妝品，可以減少局部抗生素的需要，提高對治療方案的依從性，同時提高患者的自尊心和生活質(zhì)量。3、心理治療：青春期后痤瘡患者由于治療時間長，壓力大以及期望不高，他們常常依從性不佳，難以堅持治療。這就需要臨床醫(yī)師構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系和進行頻繁的評估（即每8～12周一次），提高患者的依從性和對痤瘡嚴(yán)重程度的自我認(rèn)知。成年女性更多承受來自社會和家庭的雙重壓力，易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，可選用適當(dāng)?shù)男睦頊y量工具幫助醫(yī)生評估患者心理狀況，更好地選擇治療方案。4、局部治療：常用藥物包括局部使用的維A酸、過氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及這些藥物的各種固定劑量組合。青春期后女性皮膚易干燥過敏，耐受性較差，藥物的低濃度和潤膚劑配方對她們來說是有益的。據(jù)研究，一般濃度超過5%的過氧化苯甲酰不推薦用于成人女性，因為它會誘發(fā)刺激性接觸性皮炎或皮膚干燥，還會引起衣服的感光和漂白。壬二酸（20%乳膏或15%凝膠）因不太可能出現(xiàn)全身性副作用，食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)為可在懷孕和哺乳期間安全使用。在一項Meta分析中發(fā)現(xiàn)了0.1%阿達帕林聯(lián)合2.5%過氧化苯甲酰凝膠的聯(lián)合治療起效快，在18歲以下和25歲以上人群中均被認(rèn)為是安全有效和耐受性好的，值得推薦。5、系統(tǒng)治療：激素療法對成人女性痤瘡非常有效并且適用于嚴(yán)重皮脂溢出、月經(jīng)來潮前檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌異常、持續(xù)性頑固炎癥、遲發(fā)性痤瘡、雄激素性脫發(fā)和需要激素治療的患者。由于它們減少皮脂產(chǎn)生且沒有誘發(fā)細(xì)菌耐藥性的潛力，即使在沒有血清激素變化的患者中，它們也適合于長期治療，常建議與其他藥物合用，如：抗生素、過氧化苯甲酰、維A酸和壬二酸等。螺內(nèi)酯對難治的青春期后持續(xù)性或遲發(fā)性痤瘡具有較好療效，可促進使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥患者的雄激素阻斷。6、化學(xué)剝脫：淺表化學(xué)剝脫療法在減少活動性痤瘡的丘疹、膿皰和粉刺方面起著重要作用。乙醇酸化學(xué)剝脫耐受性好、安全，也可以用于治療痤瘡瘢痕，而水楊酸剝脫則對色素沉著過多或膚色較暗的青春期后患者更為適合，因為它對皮膚有美白功效，對粉刺和丘疹的改善效果更為顯著。在對男性患者進行化學(xué)剝脫時應(yīng)謹(jǐn)慎行事，因為男性的皮膚更厚、更粗糙和油膩，使剝脫劑的滲透性更難預(yù)測。7、其他治療：目前微針療法在痤瘡瘢痕的治療中越來越受歡迎。微針療法（也稱為經(jīng)皮膠原誘導(dǎo)或膠原誘導(dǎo)療法）可刺激參與新生膠原形成和新生血管生成的生長因子的釋放，結(jié)合富血小板血漿（PRP）治療青春期后萎縮性痤瘡瘢痕具有良好效果。LED紅光和藍光具有比局部和全身治療更快的抗炎和改善粘連作用，無明顯不良反應(yīng)。超脈沖點陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)、PRP及滾輪微針等治療面部痤瘡凹陷性瘢痕效果較好，且點陣CO2激光還可改善皮膚的一般外觀和光老化，值得臨床推廣。強脈沖光（IPL）和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。5-氨基酮戊酸光動力聯(lián)合強脈沖光比聯(lián)合射頻和LED藍光治療痤瘡具有更好、更持久的效果。但目前臨床試驗中的異質(zhì)性結(jié)果表明，用IPL治療痤瘡遠不是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，大多數(shù)研究缺乏足夠的治療時間和隨訪時間。8、維持療法：青春期后痤瘡的持續(xù)和復(fù)發(fā)是典型的病程，因此，無論哪一級痤瘡，0.025%或0.05%維A酸和0.1%阿達帕林被推薦用于成年女性痤瘡的維持治療。青春期后痤瘡的發(fā)病率逐年增加，受到大家越來越多的重視。但目前關(guān)于成年男性痤瘡的研究很少，這可能是該病以后需要關(guān)注的。青春期后痤瘡不同于青少年痤瘡，具有一定的特點和多種病因，使其治療更加復(fù)雜。許多青春期后痤瘡患者對標(biāo)準(zhǔn)的一線痤瘡治療反應(yīng)良好，但由于其特殊性，建議成人痤瘡的治療應(yīng)從多個方面來考慮，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)(瘢痕、色素沉著、患者的年齡和伴發(fā)疾病等)、特殊需要以及心理狀況等選擇合適的治療方案。最后，治療青春期后痤瘡有必要對成年女性痤瘡患者改善飲食結(jié)構(gòu)，優(yōu)化皮膚護理方案和進行心理疏導(dǎo)。2022年10月14日15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劉吉元主治醫(yī)師 中國人民解放軍第九二三醫(yī)院 皮膚科 1.痘痘內(nèi)部有大量的、栓塞的角栓，角栓里含有大量的微生物、脫落的外毛根鞘細(xì)胞以及皮脂、微生物的代謝產(chǎn)物。2.粉刺一旦產(chǎn)生角栓，一般來說是不會自動脫落的。在痘痘產(chǎn)生的一開始能夠防止角栓在毛囊中堵塞，可以防止痘痘的不斷加重，也非常有利于痘痘好轉(zhuǎn)。3.護理痤瘡的兩理原則：·一理：把粉刺中的角栓擠出來，令毛囊暢通；·二理：及時將外用的藥物（阿達帕林凝膠或者過氧苯甲酰凝膠等）或者是祛痘的護膚品（水楊酸凝膠等）涂抹在皮損的位置，通過超聲導(dǎo)入或者按摩等方法，令有效成分能夠滲入毛囊內(nèi)部。4.痘坑的產(chǎn)生，與擠粉刺是沒有必然關(guān)系的和痘痘長的深炎癥重不及時治療等有關(guān)。5.痘痘受到全身其他各個系統(tǒng)的影響，比如壓力、飲食、腸道、大腦等等都是相關(guān)的，甚至與情緒都有一定的關(guān)系，隨著這些因素的變化，痘痘的病情本身也會有可能由輕變重或者由重變輕。2022年08月13日362
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趙玉磊副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 皮膚性病科 粉刺，大家都很熟悉，是皮膚上膚色、白色或帶黑點的小凸起。1.粉刺咋來的？人正常皮膚中，毛囊和皮脂腺共同位于皮膚深層，皮脂腺分泌的油脂類物質(zhì)通過毛囊周圍排至體表，形成皮脂（也就是我們能摸到看到的油）。毛囊在體表的開口就是毛孔。進入青春期后，由于人體內(nèi)雄激素的作用，面部、頭皮、胸背三個部位的皮脂腺迅速發(fā)育，分泌油脂開始增多，因此很多油性皮膚的人頭面部就看起來油光發(fā)亮的。衣領(lǐng)和小背心也容易黃臟。當(dāng)過多的油脂和毛孔周圍的死皮阻塞了毛孔，皮膚深處皮脂腺持續(xù)產(chǎn)生的油脂排不出來，漸漸堆積結(jié)成米粒一樣的硬粒（有時可以扣出來），向皮膚表面頂起，形成一個肉眼可見的粉刺。說得直接點，粉刺是由皮脂腺分泌的油脂排不出來，堵塞在毛孔下面形成的。2.那黑頭粉刺和白頭粉刺又是咋回事?如果毛囊周圍未完全堵死，仍有部分空隙，那堵在毛孔下面的油脂就可以暴露于外界空氣中，最表淺的油脂被氧化后由原來的黃白色變黑色。所以說，黑頭粉刺的黑色并不是污垢。如果我們用手扣、用藥或者刷酸治療去除了覆在表面的這層黑色油脂，就能看到下面的油脂仍是黃白色的（見下圖示）。黑頭（粉刺）多見于鼻部、下巴、肩背部。如果毛囊周圍被完全堵死了，毛孔下面的油脂死皮和外界完全不交通，沒有發(fā)生氧化，我們就看到一個膚色或白色的錐形凸起，這是白頭（粉刺）。3.已知的哪些因素會加重粉刺？青春期荷爾蒙水平升高、女性月經(jīng)來之前；油性大的護膚品；空氣污染；空氣濕度大；用力搓皮膚等。4.如何治療粉刺、還有黑頭。通過以上介紹，大家應(yīng)該明白，粉刺的形成，并不是不講究皮膚衛(wèi)生的結(jié)果。治療粉刺需要講科學(xué)，用對方法。常用藥物有（需要在醫(yī)師指導(dǎo)下使用）：水楊酸類；過氧化苯甲酰；阿達帕林凝膠；維甲酸類；壬二酸等?；瘜W(xué)治療手段包括：刷酸治療。記住，無論何種方法，都要堅持12周左右。2022年08月08日894
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占萍主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 皮膚科 這篇科普是昨天發(fā)表在科室公眾號的文章，感覺對痤瘡病友比較好用。?????痤瘡，別名“青春痘”、“痘痘”，是最困擾年輕人的皮膚病。痤瘡好發(fā)于面部，常常造成年輕人的美觀和心理障礙。痘痘帶給人的，有對顏值的自卑、對自信心的損害和對社交的恐懼，不及時治療還會留下永久性毛孔粗大和疤痕。但是，在皮膚科醫(yī)生這兒，治療痘痘并不難。江西省中醫(yī)院皮膚科的團隊，在暑期特意為青少年朋友推出序列“戰(zhàn)痘”科普，教大家科學(xué)預(yù)防和治療青春痘。?????今天“戰(zhàn)痘”序列的開篇之作，特由皮膚科副主任占萍博士帶您了解的痤瘡基本常識。痤瘡的病因?????痤瘡之所以好發(fā)生于青春期，是因為年輕人體內(nèi)激素水平尤其是雄激素水平增加迅猛，導(dǎo)致皮脂腺分泌旺盛。另外，青春期的毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化，容易堵塞毛囊口。皮脂大量分泌和排出受阻，使得毛囊繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染，發(fā)生各種炎性和非炎性的損害：白頭粉刺、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰和囊腫等等。痤瘡病因示意圖：毛囊口角化，皮脂腺旺盛，被堵塞于毛囊，繼發(fā)真菌和細(xì)菌感染，從而產(chǎn)生炎癥性皮損。??以下是一些典型的痤瘡皮損：粉刺?膿皰、紅斑、結(jié)痂炎性丘疹炎癥粉刺聚合性痤瘡：粉刺，丘疹、膿腫、疤痕???除了好發(fā)于青春期，許多在30多歲甚至40多歲的人也還長痘痘，稱為”青春期后痤瘡“。痤瘡患者的最經(jīng)典十問????????輕微的痤瘡（只有少量粉刺和炎性丘疹）可以通過皮膚護理和單純外用藥物有效控制。??????需要注意：痤瘡的治療是一個長期慢性抑制皮脂腺分泌、調(diào)整毛囊角化和滅殺微生物過度繁殖的過程，所有的藥物都是慢慢發(fā)揮作用，起效要3周以上，你指望擦三天藥就見效是不可能的！本人治療痤瘡都是讓患者每個月復(fù)診一次，一般1個月起效，堅持3-6個月達到非常好的控制。??這里是最常見的十個問題及答案：1、皮膚很油，得了痤瘡如何洗臉？????很多痤瘡患者皮膚油膩，與皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。在痤瘡治療中，醫(yī)生會使用控制皮脂分泌的藥物，達到從源頭上控制的效果。????感覺皮膚油膩時，用清水或溫和的洗面奶洗臉，去掉面部油脂、皮屑和痂皮。不建議過度清洗，過度清洗會導(dǎo)致皮膚分泌更多的皮脂和表皮屏障功能障礙，進一步加重皮膚損害和油膩?！苯^大多數(shù)的面部皮膚病都是洗出來的“，這是一個最基本常識，尤其禁忌使用帶磨砂功能、以及刷子洗臉。2、切忌擠壓、摳抓粉刺和膿皰。????擠壓和摳抓可能會導(dǎo)致感染和炎癥擴散，以及疤痕形成。我們開展了針清去粉、火針治療等方法，都是在無菌條件下進行，并且需要配合修復(fù)皮膚、預(yù)防感染的方案。3、長了痘痘，能化妝嗎？????一般而言，不建議化濃妝和使用粉類、油膩的化妝品，這些東西可能加重毛囊堵塞。但是如果是職業(yè)所需，或者女孩子愛美，選用較為細(xì)膩的粉底霜也是可以少量使用的?？梢韵仍囋嚳?，若是你用粉底霜后粉刺增多，說明這個粉底霜加重了毛孔堵塞，應(yīng)該停掉。反之，若并未發(fā)生明顯的堵塞情況，可以酌情使用，厚厚涂一層則是必須要避免的！4、可以使用防曬霜嗎？?????可以。已經(jīng)有大量的病例研究證明，防曬霜并不會堵塞毛孔。相反，為了防止皮膚光老化，我們普遍推薦使用防曬霜。感覺皮膚油膩者，可以選用清透的防曬霜。5、哪些因素會促發(fā)爆痘？???因人而異。最常見的就是熬夜、吃油膩、高熱量食物、月經(jīng)來潮前或生活環(huán)境改變。大家可以根據(jù)自己的觀察判斷，避免這些促發(fā)加重因素。6、可以吃辣椒嗎？?????與上面一個問題類似。飲食和長痘痘關(guān)系不大，無需刻意清淡飲食。大部分人無需戒掉辛辣食品，因人而異吧，除非你感覺吃了辣椒后立馬痘痘暴增，否則是無需戒辛辣的。但是，高熱量、油炸食品、葷腥重的食物不要吃，因為這類食品會讓皮膚更為油膩，皮脂腺分泌增加進一步堵塞毛孔呀！7、可以喝牛奶嗎？?可以。但每天不要超過250ml，即一盒牛奶的量。牛奶和乳制品中含有較多的酪蛋白、乳清蛋白等成分，飲用過量會促使身體分泌IGF-1，后者容易誘發(fā)或者加重痘痘的發(fā)生，使皮膚油膩。對牛奶忌諱的人，也可以用其他飲品替代，比如酸奶、豆?jié){和椰奶中都不含有IGF-1。8、醫(yī)生，你不要給我開激素??！?????痘痘的治療不能使用激素藥膏（我們常說的激素指的是糖皮質(zhì)激素），所以你盡管放心，一個專業(yè)的皮膚科醫(yī)生不會給你用激素藥膏，非常嚴(yán)重的囊腫性痤瘡，醫(yī)生則可能短期小量激素口服，是為了減輕炎癥損傷。9、?醫(yī)生，痤瘡疤痕還能救嗎？??其一，疤痕會隨著皮膚的自行修復(fù)而慢慢改善，變淡，變平。我們亦可早期使用一些淡斑痕的藥物。??第二，嚴(yán)重的永久性疤痕和毛囊口擴張，可以通過點陣激光、黃金微針等多種方法改善，效果都很好的，這些項目我們科常規(guī)開展。10、痘痘可以治愈嗎？??青春發(fā)育期因為體內(nèi)激素水平的原因，痘痘很難一點點都不長，但是皮膚科醫(yī)生可以控制你痘痘長得不嚴(yán)重，不影響正常的學(xué)習(xí)和生活，也不留下永久性疤痕和毛囊口擴張，所以，治療是必須的！痤瘡的治療常識????本篇主要介紹痤瘡的西醫(yī)治療，因為我是西醫(yī)學(xué)博士。下一篇，我們將由中醫(yī)學(xué)博士介紹痤瘡的中醫(yī)療法。???總而言之一句話：痤瘡沒有治不好的，只有不信醫(yī)生、沒找對醫(yī)生而治不好的。但痤瘡的治療需要個體化，最好找醫(yī)生面診，且多次復(fù)診。這里只簡單介紹最常用的、最經(jīng)典的幾種藥物。1、外用藥的治療（1）維甲酸類：?維甲酸類（又叫做A酸類）藥物是治療痤瘡的首選藥物，也是一款非常好的抗光老化、嫩膚的藥物。這類藥物可以調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞角化過程正常化，使粉刺溶解和排出，并且可以抑制皮脂腺分泌，改善皮膚油膩狀態(tài)。??常用的有0.1%阿達帕林凝膠（達芙文）、0.05%異維A酸凝膠（安素絲）、0.025%維甲酸乳膏（迪維霜）等。當(dāng)然，更為便捷便宜的國產(chǎn)制劑也都可以選用，但是需要注意濃度。高濃度的維甲酸類軟膏刺激性較大，主要是剝脫皮膚、軟化角質(zhì)的作用，不用于痤瘡的治療。??用法：每天晚上睡前洗臉后，用一層清爽的護膚乳，待皮膚干爽后，再少量擦一點維甲酸類乳膏/凝膠，薄薄一層即可，先小面積試用無刺激后再大范圍涂抹。這類藥物有光敏感，不能白天使用。???不良反應(yīng)：部分人可能會出現(xiàn)皮膚干燥、刺痛和脫屑等反應(yīng)，于用藥半個月作用開始出現(xiàn)，1個月后慢慢緩解，這也是藥物起效的一個指證，無需停藥，加強皮膚保濕即可。實在無法耐受的，可以用護膚霜進一步稀釋藥物后再使用，或者采取間歇性療法（比如隔天用一次）。（2）過氧化苯甲酰凝膠（班賽）??為一種氧化劑，釋放活性氧和苯甲酸，可以有效滅殺細(xì)菌，溶解粉刺，特別適用于粉刺類型的痤瘡。???主要的不良反應(yīng)：皮膚刺激。忌用于破損和薄嫩部位皮膚。刺激性較大時，可以用潤膚乳稀釋后使用。（3）抗生素乳膏??常用的抗生素乳膏有紅霉素乳膏（如上面的”童諾“）、復(fù)方多粘菌素B乳膏、克林霉素磷酸酯凝膠、夫西地酸乳膏等，對滅殺細(xì)菌有一定效果，主要用于炎性皮損。不建議長期使用，會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。（4）壬二酸乳膏??具有滅殺細(xì)菌、溶解粉刺的作用，可用于輕中度痤瘡的治療，主要不良反應(yīng)也是局部皮膚刺激，可以降低濃度使用。這個藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，使用不當(dāng)可能會造成皮膚刺激。（5）二硫化硒、酮康唑、低濃度硫磺制劑等殺真菌制劑??主要是滅殺馬拉色菌，減輕毛囊炎癥的作用。對痤瘡和脂溢性皮炎均有效果。以下兩款也是推薦用于治療頭皮屑的藥物，注意濃度和品牌：2、痤瘡口服藥和物理治療??較為嚴(yán)重的痤瘡需要用到口服藥，包括維A酸類藥物、抗生素、抗雄激素藥物，以及中醫(yī)中藥等。另外還有許多物理治療方法：如光動力療法、果酸治療、激光治療，等。這些口服藥和物理治療方法需要注意的事項很多，我們后續(xù)會陸續(xù)推出。?????每周一早上九點，江西中醫(yī)院皮膚科專家團隊與您不見不散，以喜聞樂見的科普短文和視頻，教您中醫(yī)特色治療皮膚頑疾，科學(xué)醫(yī)美呵護嬌艷肌膚，敬請關(guān)注江西省中醫(yī)院皮膚科公眾號。作者簡介：????占萍，皮膚科行政副主任，醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于清華大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，荷蘭皇家科學(xué)藝術(shù)學(xué)院訪問學(xué)者，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。入選江西省百千萬人才工程，江西省百人遠航工程，獲南昌市三八紅旗手，南昌市五四青年獎?wù)潞湍喜邪倜麅?yōu)秀醫(yī)師等多個獎項。????擅長常見及疑難皮膚性病的精準(zhǔn)診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是感染性皮膚?。ㄊ肿惆_、體股癬、甲癬、頭癬、毛囊炎、陰道炎和龜頭炎等）、痤瘡、面部皮炎等疾病的治療。2022年07月26日1123
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曲燕副主任醫(yī)師 煙臺毓璜頂醫(yī)院 皮膚科 玫瑰痤瘡和痤瘡是完全不同的兩種疾病，經(jīng)典的玫瑰痤瘡呢，是一種好發(fā)在面中部的，主要累積到面部血管神經(jīng)和毛囊皮脂腺單位的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性疾病。它的表現(xiàn)呢，經(jīng)常是面中部為主的陣發(fā)性的潮紅或者是持久性的紅斑，伴有毛血管擴張，丘疹、膿皰，也可以表現(xiàn)成鼻部的增生肥大或者是瞼黏炎?；颊叩陌Y狀呢，可以有灼熱、刺痛、干燥或者瘙癢的主觀癥狀。玫瑰痤瘡復(fù)雜的發(fā)病機制和多樣化的臨床表現(xiàn)，經(jīng)常導(dǎo)致我們的診斷和治療是非常復(fù)雜的，它也容易誤診成尋常痤瘡啊，敏感性皮膚脂溢性皮炎等等其他的面部紅斑丘疹性疾病。2022年06月24日314
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呂寧主任醫(yī)師 天津市公安醫(yī)院 皮膚科 痤瘡是最容易困擾女生的皮膚疾病。眾所周知，痤瘡最容易發(fā)生的部位是面部，但有的朋友不但面部有痘，前胸、后背、頸部也有大量密集的痘痘，而且，前胸后背的痘痘找了好多個醫(yī)生，按照痤瘡的治療方法完全無效，這究竟怎么一回事呢？呂寧醫(yī)生在此為您解析這其中的復(fù)雜原因。呂寧主任指出：如果發(fā)生在胸背、頸部的痤瘡密集且反復(fù)不愈，那么您得的疾病很可能不是簡單的痘痘，而是一種特殊的疾病：馬拉色菌毛囊炎（糠秕孢子菌毛囊炎）。（一）馬拉色菌是哪里來的糠秕馬拉色菌是人體皮膚常駐菌群，本身就容易在皮脂腺豐富部位生長，在正常情況下，馬拉色菌與人體處于一種和平共處的共生的狀態(tài)。馬拉色菌毛囊炎是在特定的條件下，糠秕馬拉色菌在皮膚毛囊中大量繁殖導(dǎo)致。毛囊內(nèi)馬拉色菌大量繁殖，這種真菌可以產(chǎn)生脂肪酶，將皮脂腺中的甘油三酯分解為游離脂肪酸，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛囊口角化發(fā)生問題，皮脂腺開口被角質(zhì)栓堵塞，脂質(zhì)無法排出。毛囊內(nèi)部脂肪酸堆積，導(dǎo)致致毛囊擴張破裂，導(dǎo)致毛囊內(nèi)容釋放出游離的脂肪酸，人體免疫系統(tǒng)把這些脂肪酸當(dāng)做異物，產(chǎn)生免疫性的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)痤瘡樣的皮損。（二）尋找病因的蛛絲馬跡馬拉色菌毛囊炎的皮膚表現(xiàn)和普通的痤瘡并沒有太多不同，但是會更加密集，更容易出現(xiàn)炎癥丘疹和膿皰，除了女性發(fā)病以外，男性也同樣是馬拉色菌毛囊炎的高發(fā)人群。馬拉色菌毛囊炎特點之一是：很少會見到普通痤瘡的閉口粉刺表現(xiàn)?？凤躐R拉色菌既然是人體的常駐菌群，正常情況下是不會導(dǎo)致疾病的。如果糠秕馬拉色菌大量繁殖，那么，事出反常必有妖，呂寧主任在此為您解析其中的主要原因。在我國，馬拉色菌毛囊炎的發(fā)病有三大原因：1.含有激素的中藥膏或西藥膏的濫用。在這里，很多有經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)生都會對相關(guān)管理部門對中藥藥膏的監(jiān)管吐槽一下：現(xiàn)在市面上大量的、打著中草藥，苗藥旗號的中藥乳膏中含有大量的糖皮質(zhì)激素，如果患者在抱著支持中草藥的美好愿望之下，不幸誤用，馬拉色菌毛囊炎就很可能光顧您的皮膚了。這一類違法添加激素的中藥膏不但害人，而且極大地?fù)p害了中醫(yī)藥的聲譽。不得不說，現(xiàn)在很多的中藥乳膏，想說愛你不容易！2.糖尿病患者：馬拉色菌毛囊炎還很可能是糖尿病的早期表現(xiàn)。有的小伙伴由于生活方式的不健康，出現(xiàn)了糖尿病或糖耐量異常等代謝問題，皮膚抵抗力下降，非常容易出現(xiàn)真菌感染。馬拉色菌作為真菌的一種，來到您的皮膚就不足為奇了。3.多汗的患者：糠秕馬拉色菌喜歡在潮濕、油脂豐富的部位生長和繁殖。有些無肉不歡的小伙子和中年人，胸背部多油多汗，甚至有的就是高血脂，高血糖，高尿酸的代謝綜合征的高發(fā)人群，這些朋友的皮膚給馬拉色菌的生長提供了合適的土壤。（三）診斷：真菌鏡檢：懷疑馬拉色菌毛囊炎，最常規(guī)的診斷方法是真菌的鏡檢：采用傳統(tǒng)的氫氧化鉀法，成本低，操作簡單，可為診斷提供重要參考。但對于馬拉色菌的檢測敏感度較低。即使陰性亦不能完全排除診斷。Wood燈檢查Wood燈作為一種濾過紫外線燈，發(fā)出的特定波長的光，照射真菌感染的部位，使被檢測部位呈現(xiàn)出不同顏色、強度的熒光，來診斷病因。馬拉色菌在Wood燈下皮損產(chǎn)生棕黃色熒光。真菌熒光染色法真菌熒光染色法：將熒光染色液滴于檢測的標(biāo)本上，立即壓片即可熒光顯微鏡觀察，圖像清晰，診斷的敏感性高，但價格較前高昂。（四）??治?療1：找清病因：特別是：要及時停用糖皮質(zhì)激素藥膏或違法添加糖皮質(zhì)激素的中藥乳膏。控制血糖，控制血脂，控制尿酸，減少皮膚的汗液分泌，2：外用藥療法：用二硫化硒洗劑洗浴，外擦抗真菌藥：鹽酸阿莫羅芬，聯(lián)苯芐唑等至少三周。3：系統(tǒng)口服藥治療：對皮損數(shù)目多、病情嚴(yán)重者可口服伊曲康唑(100~200mg，每日兩次，療程4周。注意：口服藥須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用并監(jiān)測肝腎功能，同時不可飲酒，以免產(chǎn)生副作用。2022年05月04日1660
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