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李彩霞副主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 疼痛科 什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹，俗稱“蛇串瘡”、“纏腰火丹”，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的皮膚病。人體初次被水痘-帶狀皰疹病毒感染后，約70%會發(fā)病，爆發(fā)水痘;而近30%不發(fā)病，成為隱匿性感染，這些病毒會悄悄隱藏在“脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元”中。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏的病毒會被激活，沿周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚，引起小水皰，部分會伴有神經(jīng)痛，形成帶狀皰疹。帶狀皰疹有哪些癥狀？很多患者發(fā)疹前會出現(xiàn)輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，部分患者也可無前驅(qū)癥狀直接出現(xiàn)皮疹。一般皮膚先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?。皮疹沿周圍神?jīng)呈帶狀分布，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。好發(fā)部位為胸背部、頭頸部、眼眶上方、腰腹部、下肢。一般2~3周后水皰干涸結(jié)痂脫落，皮膚遺留暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛、跳痛、燒灼樣、針刺樣、閃電樣疼痛，可伴皮膚感覺異常如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢，老年體弱患者疼痛較為劇烈。30%-50%患者疼痛持續(xù)超過一年，部分患者可長達(dá)10年或更長時(shí)間。帶狀皰疹的易感人群所有年齡的人群都有可能得帶狀皰疹。一般來說，帶狀皰疹容易在50歲以上老年人、女性、免疫力低下或缺陷、近期過度疲勞的人身上“作威作?！?。如果皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯、水皰多、皮損范圍大、水皰持續(xù)時(shí)間長、皮損區(qū)感覺異常明顯、皰疹期疼痛嚴(yán)重，皰疹分布在三叉神經(jīng)分布區(qū)尤其眼部、會陰部、上肢，既往有糖尿病、使用免疫抑制劑、腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況下，這些患者更容易發(fā)展成令人痛苦不堪的帶狀皰疹后神經(jīng)痛。如何應(yīng)對帶狀皰疹?1、早就診、早止痛帶狀皰疹在治療上特別強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字，盡早抗病毒治療、盡早鎮(zhèn)痛治療，通過規(guī)范化治療有效控制皮疹和疼痛。若錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，病癥拖延越長，后遺神經(jīng)痛時(shí)間就會越長。因此，早期出現(xiàn)莫名疼痛，應(yīng)盡早到疼痛科檢查治療。臨床上有不少患者僅關(guān)注皮疹的治療沒有及時(shí)采取措施控制疼痛，結(jié)果皮疹愈合后遺留劇烈疼痛，如果不盡快鎮(zhèn)痛治療則發(fā)展為遷延不愈的皰疹后神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量。2、藥物治療一般出現(xiàn)皰疹2-3天內(nèi)盡早予阿昔洛韋、伐昔洛韋等抗病毒藥物治療，疼痛患者采用神經(jīng)痛藥物包括加巴噴丁、普瑞巴林等鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和文拉法辛、度洛西丁等抗抑郁藥以及外用利多卡因貼劑，疼痛劇烈的患者可短期小劑量使用曲馬多等阿片類藥物。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、辣椒素、拉莫三嗪等藥物也可用于皰疹疼痛的治療。此外，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療包括內(nèi)治與外治兩方面，對抗病毒及止痛有一定作用。內(nèi)治法主要是從肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、氣滯血瘀等方面辨證論治，口服中藥進(jìn)行系統(tǒng)治療，外治法強(qiáng)調(diào)“及早就近”早期、局部治療。3、微創(chuàng)介入治療除上述藥物治療外，疼痛科在X線、B超等影像引導(dǎo)下采用物理、機(jī)械或化學(xué)治療方法對病變組織進(jìn)行靶向治療。微創(chuàng)介入治療對帶狀皰疹急性期疼痛和皰疹后遺神經(jīng)痛均有較好的鎮(zhèn)痛作用，帶狀皰疹患者越早行微創(chuàng)介入治療效果越好。常用的微創(chuàng)介入治療方法包括神經(jīng)阻滯和神經(jīng)調(diào)控。1）神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)及硬膜外注入局麻藥、糖皮質(zhì)激素等藥物以阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。其中硬膜外腔置管連續(xù)輸注是控制嚴(yán)重皰疹疼痛效果較好的治療方法。2）神經(jīng)調(diào)控：通過電脈沖刺激產(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，或產(chǎn)生麻木樣感覺覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。臨床用于治療皰疹神經(jīng)痛的調(diào)控技術(shù)主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術(shù)。神經(jīng)脈沖射頻通常使用頻率2HZ的脈沖式射頻電流進(jìn)行治療，能可逆地抑制痛覺纖維興奮性傳入，對神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無破壞、能有效改善疼痛，且鎮(zhèn)痛效果持久。神經(jīng)電刺激治療包括脊髓電刺激、外周神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮電刺激等，其作用機(jī)制是通過不同渠道刺激，對參與傳導(dǎo)疼痛信號的相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行調(diào)控，進(jìn)而減少疼痛信號的傳遞。目前短時(shí)程脊髓電刺激臨床應(yīng)用較廣泛，在X線引導(dǎo)下將電極放置于硬膜外腔，由刺激電極產(chǎn)生的電流直接作用于脊髓背角感覺神經(jīng)元，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能達(dá)到緩解疼痛的目的，是一種方便、可逆的純物理微創(chuàng)治療方法，療效確切、安全性高，是早期皰疹神經(jīng)痛（3個(gè)月以內(nèi)的疼痛）的有效鎮(zhèn)痛方法。總之，保持良好的生活習(xí)慣、健康飲食、樂觀心態(tài)、充足睡眠、適度鍛煉、提高自身免疫力、接種重組帶狀皰疹專用疫苗可有效預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生。如果不幸患帶狀皰疹，也不要慌張，盡早到疼痛科和皮膚科就診，積極規(guī)范的藥物治療聯(lián)合神經(jīng)阻滯及神經(jīng)調(diào)控治療，能有效緩解疼痛、減少發(fā)展為遷延不愈的后遺神經(jīng)痛的概率。2022年10月02日
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的急性皮膚病，對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘，部分人感染后不出現(xiàn)水痘，是為隱性感染，成為帶病毒者。此種病毒為嗜神經(jīng)性，在侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當(dāng)宿主的細(xì)胞免疫功能低下時(shí)，如患感冒、發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及惡性腫瘤時(shí)，病毒又被激發(fā)，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死，同時(shí)再次激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)纖維再移動到皮膚發(fā)生皰疹并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。如果體內(nèi)病毒及傳感到末梢神經(jīng)的病毒清除體外是不會有后遺癥發(fā)生的，反之就可能形成后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹是皰疹I(lǐng)型病毒復(fù)發(fā)性發(fā)作后導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)炎的皮膚癥狀，是一種表象；而內(nèi)在病毒對神經(jīng)的侵襲才是發(fā)生后遺神經(jīng)痛的根本原因，是病因。皰疹容易遺留嚴(yán)重的神經(jīng)痛的因素有：1.年齡因素，年齡大于60歲的患者，如果發(fā)生帶狀皰疹，應(yīng)及時(shí)到疼痛科就診。之所以把年齡因素放在首位，這是因?yàn)閹畎捳畎l(fā)生后遺神經(jīng)痛跟年齡密切相關(guān)，根本原因是免疫力低下的問題，年紀(jì)越大，免疫力越差，一旦發(fā)生皰疹，病毒對神經(jīng)造成的傷害也越難自我修復(fù)，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率也就越大，疼痛程度也就越重，持續(xù)時(shí)間也就越久；2.皰疹發(fā)作面積大小，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛跟皰疹發(fā)作面積成正相關(guān)，面積越大，越容易結(jié)痂，形成瘢痕組織，后遺神經(jīng)痛的發(fā)生概率越大，程度越重；3.急性皰疹發(fā)作期即伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)性疼痛，在急性皰疹發(fā)作期就有了明顯的神經(jīng)痛，包括陣發(fā)性觸電樣劇痛發(fā)作，持續(xù)性灼燒樣針刺樣疼痛存在的，在皰疹痊愈后越容易后遺嚴(yán)重的神經(jīng)疼痛，需要及早干預(yù)；在急性皰疹發(fā)作早期沒有給與足量抗病毒治療，早期足量抗病毒治療，可以最大限度限制皰疹I(lǐng)型病毒對神經(jīng)的破壞，顯著降低皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生；4.在發(fā)生帶狀皰疹前后，罹患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者，比如心腦血管疾病，惡性腫瘤，尿毒癥患者，發(fā)生皰疹后遺神經(jīng)痛的概率顯著增加。這些患者，要么是需要做外科手術(shù)，要么是需要全身化療或者局部放療，還有尿毒癥患者做腎臟移植手術(shù)后需要持續(xù)免疫抑制，全身免疫力持續(xù)顯著下降，很容易導(dǎo)致皰疹發(fā)作，病毒對神經(jīng)的破壞力大，自我修復(fù)能力幾乎喪失，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率極高；5.皰疹發(fā)作時(shí)伴隨全身發(fā)熱等癥狀的患者后遺神經(jīng)痛的概率較高。2022年10月02日323
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黃鵬醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 一、什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹，俗稱“蛇纏腰”，是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引起的疾病。水痘-帶狀皰疹病毒主要經(jīng)飛沫或接觸傳播，初次感染常在青少年時(shí)期，表現(xiàn)水痘發(fā)作或無任何癥狀（稱為潛伏感染）。但在水痘消退后，因部分病毒未被完全清除而在體內(nèi)潛伏（如脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)），當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒再次激活，并通過感覺神經(jīng)轉(zhuǎn)移到皮膚，引發(fā)皮膚皰疹或神經(jīng)疼痛等癥狀，稱為帶狀皰疹。帶狀皰疹的發(fā)作常隨年齡增大和機(jī)體抵抗力降低時(shí)增加。尤其>50歲和具有基礎(chǔ)疾病者（如伴有免疫力低下、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等）。二、帶狀皰疹有哪些表現(xiàn)？1.皮疹發(fā)作前，部分患者有乏力、低熱、食欲不振等。皮膚可出現(xiàn)灼熱、刺痛或疼痛。2.發(fā)疹時(shí)，皮膚首先出現(xiàn)紅斑，隨后出現(xiàn)成簇狀分布而不融合的丘疹，迅速變?yōu)樗挕４藭r(shí)疼痛可明顯加劇。水皰一般位于身體的一側(cè)，沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域分布，不超過正中線。常在7-10天左右開始干涸、結(jié)痂并緩慢脫落，可遺留色素沉著或脫失?；颊叱Ｓ忻黠@的神經(jīng)痛，可發(fā)生于發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)或皮損愈合后才出現(xiàn)。可為鈍痛、刺痛、跳痛、刀割痛等，程度可非常強(qiáng)烈。老年和體弱是疼痛可能嚴(yán)重的標(biāo)志之一。3.在水皰愈合后，部分患者尤其老年人可遺留較長時(shí)間的神經(jīng)痛，稱為后遺神經(jīng)痛?？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年。4.有些帶狀皰疹可侵犯特殊部位（如眼、耳帶狀皰疹），或有特殊的臨床表現(xiàn)（如頓挫型、無疹型、播散型等）。三、如何治療帶狀皰疹？1.局部治療保持皮膚清潔，避免發(fā)生繼發(fā)感染。當(dāng)水皰未破時(shí)，可外用阿昔洛韋乳膏、干擾素凝膠等。當(dāng)水皰已破時(shí)，可同時(shí)外用莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏等。局部理療（如紅外線照射等）可促進(jìn)皮損消退及神經(jīng)修復(fù)。部分皮損在愈合后可遺留色素沉著或色素脫失，甚至形成明顯瘢痕，需配合其它治療。2.抗病毒治療常用藥物有泛昔洛韋、阿昔洛韋、伐昔洛韋、溴夫定等。建議盡早使用，以快速控制癥狀、縮短病程、減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生?？共《镜寞煶掏ǔ?-14天。3.鎮(zhèn)痛治療輕中度疼痛可服用非甾體類抗炎藥（如對乙酰氨基酚）、曲馬多等。中重度疼痛可服用阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮等），或神經(jīng)病理性疼痛藥物（如普瑞巴林、加巴噴丁等）。疼痛嚴(yán)重且局部皮膚完整時(shí)，可外用利多卡因凝膠貼膏或復(fù)方利多卡因乳膏等。4.我科特色診療方案我科在帶狀皰疹診療上具有豐富經(jīng)驗(yàn)。除上述常規(guī)治療外，采用夾脊穴藥物注射等綜合治療方案，具有創(chuàng)傷小、起效快、止痛好等優(yōu)點(diǎn)。夾脊穴位于椎間脊髓神經(jīng)根處，治療的針感可沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，在相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段區(qū)域內(nèi)均可獲得良好的止痛效果，并通過調(diào)節(jié)神經(jīng)體液分泌，改善交感神經(jīng)末梢的化學(xué)遞質(zhì)釋放，起到綜合調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。我科根據(jù)患者的不同病情，針對不同的疾病階段進(jìn)行辯證施治：（1）急性期：采用利多卡因注射液+維生素B12注射液+地塞米松磷酸鈉注射液+重組人干擾素α-2b注射液。（2）后遺神經(jīng)痛期：采用利多卡因注射液+維生素B12注射液+地塞米松磷酸鈉注射液。通過以上藥物的穴位特定注射，達(dá)到快速治療的目的。四、如何預(yù)防帶狀皰疹？1.規(guī)律作息、勞逸結(jié)合，避免過度勞累。2.如有導(dǎo)致免疫功能低下的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤或自身免疫性疾病等），應(yīng)積極治療。3.及時(shí)注射帶狀皰疹疫苗：接種疫苗是預(yù)防帶狀皰疹一種經(jīng)濟(jì)有效的方式。目前在各大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均可接種，尤其適合年齡>50歲的老年人。通過接種兩針疫苗即可以大幅降低帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2022年09月29日4717
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 得了帶狀皰疹以后會留疤嗎？帶狀皰疹會在皮膚上出現(xiàn)紅丘疹或者皰疹，輕者只是少量散在的，重者則是連成大片的水泡，小到有米粒兒那么大，大的可以達(dá)到葡萄大小。 但幸運(yùn)的是，無論皮膚表現(xiàn)輕重與否，正常的情況下兩周左右就會結(jié)痂脫落，不會留下疤痕，但重的患者會留下色素沉著，也就是皮膚顏色變深，但隨著時(shí)間的延長也會逐漸變淺消失。這是由于帶狀皰疹和水痘一樣，皮膚損傷相對很淺，所以可以痊愈。但是天花就不一樣了，天花的皰疹可達(dá)皮膚深處，所以會留下非常難看的疤痕。就像康熙大帝的顏值應(yīng)該不會太高，因?yàn)樗苄〉臅r(shí)候曾經(jīng)出過痘，也就是天花，幸好現(xiàn)在天花已經(jīng)滅絕了。但是在我們接診的帶狀皰疹后遺癥的患者當(dāng)中，還是有少數(shù)人可以看到皮膚上留有明顯的疤痕。長在身上的倒還問題不大，但如果長在臉上就影響美觀了。 追問病史，都是在早期皮膚處理不當(dāng)所造成的。有的是在皰疹表面涂抹非常粘后的偏方膏藥，導(dǎo)致皮膚感染潰爛，在愈合過程愈合過程中形成疤痕，還有的是反復(fù)強(qiáng)刺激，皮膚結(jié)痂后人為剝離再刺激，如此反復(fù)的創(chuàng)傷，導(dǎo)致纖維瘢痕形成。 由此可見，針對帶狀皰疹皮膚的治療不要用力過猛，過度治療，早期必要的治療是服用抗病毒藥物，保護(hù)皮膚免2022年09月14日119
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染可引起兩種不同臨床表現(xiàn)的疾病。VZV初次感染表現(xiàn)為水痘，特征是不同階段的紅斑基礎(chǔ)上的水皰性皮損，最常集中在面部和軀干。而帶狀皰疹是水痘期間進(jìn)入感覺神經(jīng)節(jié)的潛伏VZV再活化所致，其特征為單側(cè)分布的疼痛性皰疹，往往呈局限皮區(qū)分布（圖1-2）。傳播途徑：帶狀皰疹患者可傳播VZV，使未感染水痘(即從未發(fā)生過水痘或未接種過水痘疫苗)的接觸者發(fā)生水痘。VZV的傳播方式為直接接觸活動性帶狀皰疹病灶或局部帶狀皰疹患者的空氣傳播。結(jié)痂后病變被認(rèn)為無傳染性。臨床表現(xiàn)：帶狀皰疹的主要臨床表現(xiàn)通常為皮疹及急性神經(jīng)炎。出現(xiàn)皮疹的患者中不到20%會有明顯的全身癥狀，如頭痛、發(fā)熱、不適或乏力。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,PHN)最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥包括眼部、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚的繼發(fā)細(xì)菌感染。今天，我們重點(diǎn)介紹下“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”的相關(guān)診療。1.定義：帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是指急性期結(jié)束后持續(xù)疼痛超過3個(gè)月者。感覺癥狀還可包括受累皮區(qū)的麻木、感覺倒錯(cuò)、瘙癢和觸誘發(fā)痛。癥狀可嚴(yán)重到干擾睡眠、食欲或性功能。此外，在皮疹消退后，多少會有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月至數(shù)年的疼痛，此時(shí)，PHN的治療難度很大。2.發(fā)病機(jī)制：水痘皮疹一旦出現(xiàn)，存在于皮膚皰疹的游離病毒就會感染皮膚的神經(jīng)末梢，并沿感覺軸突逆行，病毒會在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)存在數(shù)年。當(dāng)細(xì)胞免疫隨著年齡或免疫功能受損而減弱時(shí)，病毒會沿著周圍神經(jīng)傳播，引起急性神經(jīng)炎，受累的感覺神經(jīng)節(jié)通常表現(xiàn)出強(qiáng)炎癥反應(yīng)，并伴有神經(jīng)細(xì)胞的出血性壞死，這種神經(jīng)元損傷是帶狀皰疹典型神經(jīng)性疼痛的原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，外周和中樞神經(jīng)的敏化影響著帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生、發(fā)展。3.疼痛特點(diǎn)：帶狀皰疹后神經(jīng)痛最常累及的是胸神經(jīng)(尤其是T4-T6)、頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)（圖1-2）。急性帶狀皰疹感染相關(guān)疼痛和PHN可以表現(xiàn)為燒灼痛、銳痛或刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。受累皮膚可能出現(xiàn)對機(jī)械和熱刺激的感覺減退、痛覺過敏(對疼痛刺激的敏感性增強(qiáng))或觸誘發(fā)痛(正常非傷害性刺激引起的疼痛)，其中，超過90%的PHN患者也會有觸誘發(fā)痛。4.危險(xiǎn)因素：帶狀皰疹患者的PHN發(fā)生率為10%-15%，而50%的PHN患者為60歲以上，因此高齡后免疫力低下是PHN的危險(xiǎn)因素。此外，急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛，先前存在嚴(yán)重的皮疹，分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)，存在觸誘發(fā)痛，合并腫瘤、糖尿病等疾病，焦慮抑郁狀態(tài)等也是PHN的危險(xiǎn)因素。5.綜合治療：A.藥物治療：PHN尚無有效的對因治療方法，治療主要以促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)和功能調(diào)整為主，藥物治療是最基本和最常用的方法。由于PHN可能為慢性疼痛，所以常常需要長期治療。治療PHN的首選藥物通常為加巴噴丁、普瑞巴林和三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressant,TCA)。1)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑是美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的PHN的一線治療藥物，代表藥物有加巴噴丁和普瑞巴林，但應(yīng)避免用于腎功能不全的患者。2)治療PHN的抗抑郁藥有TCAs和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)。SSRIs如：舍曲林、帕羅西汀等，僅用于治療抑郁癥，而對慢性疼痛無效。如果加巴噴丁類藥物療效不足或不耐受，建議使用TCA。由于TCA具有抗膽堿能作用，心臟病、癲癇或青光眼患者會避免使用TCA，年齡較大的患者應(yīng)慎用，尤其是有認(rèn)知損害或癡呆的患者。3)對于輕至中度局部疼痛的PHN患者，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，均可起到短期緩解作用。4)阿片類藥物可能出現(xiàn)濫用和成癮，被視為PHN的二線或三線治療藥物。然而，如果預(yù)防藥物(加巴噴丁、普瑞巴林和TCA)無效，則可以謹(jǐn)慎地使用阿片類藥物。使用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加以緩解癥狀，在預(yù)防性治療起效時(shí)逐漸減停阿片類藥物劑量。對于采用了上述方法后仍持續(xù)存在頑固性疼痛的患者，可選擇鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。5)A型肉毒毒素(BTX-A)：BTX-A能選擇性作用于神經(jīng)肌肉接點(diǎn)突觸前膜，抑制乙酰膽堿的釋放，松弛肌肉，因此臨床上常用于治療肌肉痙攣性疾病。此外，外周神經(jīng)局部注射肉毒素可以降低傷害感受器的敏感性。這種鎮(zhèn)痛作用主要是通過：①減少傷害性反應(yīng)介質(zhì)谷氨酸的釋放；②可能通過減少外周疼痛傳入介質(zhì)P物質(zhì)和降血鈣素相關(guān)基因肽的釋放，減少外周疼痛的傳入。6)維生素D：是血清中天然的抗病毒介質(zhì)?？共《局委熉?lián)合補(bǔ)充維生素D的治療方法適用于VzV—DNA或VzVIgM檢測呈陽性PHN患者。維生素D可能是治療PHN潛在的一種輔助用藥。7)PHN的發(fā)生可能與多種離子通道相關(guān)，如鈉通道、鈣通道、鉀通道、氯通道，因此離子通道相關(guān)的藥物治療可能對臨床轉(zhuǎn)歸甚至臨床治愈有重要作用，一些以離子通道為作用靶點(diǎn)新藥也逐漸得到應(yīng)用。B.非藥物治療：由于大多數(shù)藥物的長期益處尚不確定，且副作用常見，近年來，PHN的非藥物治療受到廣泛關(guān)注。1)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)：TENS主要是刺激感覺神經(jīng)纖維，目前公認(rèn)的作用機(jī)制是閘門控制學(xué)說和內(nèi)源性嗎啡樣學(xué)說。TENS除了鎮(zhèn)痛作用外，還可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)與再生。2)超短波治療：可以加速致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)的清除，減輕炎癥因子和致痛物質(zhì)對神經(jīng)組織的刺激，還可降低感覺神經(jīng)興奮性，干擾疼痛信號傳導(dǎo)，阻斷或減輕病理性惡性循環(huán)，從而有效緩解病變局部疼痛。3)神經(jīng)阻滯治療：主要以硬膜外腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)干阻滯和局部神經(jīng)阻滯為主。脈沖射頻治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種頑固性疼痛和帶狀皰疹相關(guān)疼痛的治療中，對于急性、亞急性、后遺癥期患者均能起到緩解疼痛的作用，與傳統(tǒng)的化學(xué)毀損方法相比，具有定位準(zhǔn)確、毀損范圍可控性好和并發(fā)癥少等優(yōu)勢。4)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：神經(jīng)電刺激包括短時(shí)程脊髓及外周電刺激等，治療帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)越來越多，并逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐，是治療PHN可供選擇的重要措施。對于發(fā)生PHN患者，積極采取功能調(diào)節(jié)和微創(chuàng)介入手段，使PHN能快速轉(zhuǎn)歸甚至達(dá)到臨床治愈的目的。6.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防：1)對于發(fā)生了帶狀皰疹感染的患者，應(yīng)該盡早接受抗病毒治療，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，快速減輕皮損，盡早采用神經(jīng)阻滯等治療，迅速控制急性期疼痛，改善焦慮抑郁狀態(tài)，可減少PHN發(fā)生。2)對于多種危險(xiǎn)因素共存的患者，預(yù)防PHN的發(fā)生尤為重要。帶狀皰疹病毒減毒活疫苗可降低帶狀皰疹及PHN發(fā)病率，其安全性、耐受性好，能提供長時(shí)程的保護(hù)。3)通過運(yùn)動鍛煉、規(guī)律休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力，對于預(yù)防PHN也十分重要。小結(jié)：如果得了帶狀皰疹，建議您盡早就診皮膚科、疼痛科、康復(fù)科等，進(jìn)行規(guī)范有效的治療，預(yù)防進(jìn)展至疼痛難忍且難治的“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”。參考文獻(xiàn)1.周淼,李祥.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2020,19(5):5.2.翟志超,劉思同,李慧瑩,等.帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016(1):4.3.宋濤.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的重要措施[J].中華疼痛學(xué)雜志,2022,18(2):2.4.宗敏茹,王研,于惠秋.超短波聯(lián)合高壓氧治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2021,43(3):2.5.孫勇,劉武,余菲,等.超聲引導(dǎo)下胸脊神經(jīng)根阻滯聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的療效[J].中華疼痛學(xué)雜志,2022,18(3):370-376.6.劉慧.帶狀皰疹后神經(jīng)痛能徹底治愈嗎？[J].中華疼痛學(xué)雜志,2021,17(2):113-114.7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛–UpToDate8.帶狀皰疹的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和診斷-UpToDate2022年09月04日373
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任玉娥主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 疼痛科 在門診經(jīng)常遇到疼得很重，忍不住大聲嚎叫的帶狀皰疹患者，坐在醫(yī)生面前就說：“大夫，我這帶狀皰疹為什么這么疼啊？”或者“我這皰疹都好了，就是疼的厲害”或者“我們村里大夫說得了帶狀皰疹就是疼，忍幾個(gè)月就好了，我這為什么2個(gè)月了還疼得厲害？”。帶狀皰疹，為什么會這么痛？帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒激活后引起的皮膚和神經(jīng)感染性疾病。帶狀皰疹病毒又稱水痘-帶狀皰疹病毒，人體首次感染后表現(xiàn)為出水痘。水痘痊愈后病毒并沒有從人體徹底消除，而是潛伏在各個(gè)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，平時(shí)處于休眠狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或有其他誘因時(shí)，就可能被激活，激活后引起神經(jīng)出血壞死，這時(shí)一般就會出現(xiàn)神經(jīng)痛，數(shù)天后病毒順著神經(jīng)到皮膚，皮膚發(fā)生紅斑、水皰或丘疹。一般皮膚水皰很快就結(jié)痂脫落了，但是神經(jīng)受到了病毒損傷，不會恢復(fù)，神經(jīng)痛會持續(xù)下去。有些人即使皰疹消失1月后仍存在劇痛，稱為“帶狀皰疹后神經(jīng)痛”，這是病毒損傷神經(jīng)造成的結(jié)果。患者疼痛程度經(jīng)常非常劇烈，難以忍受。許多患者不敢穿衣服，衣服摩擦?xí)?dǎo)致劇烈疼痛發(fā)作。病毒除損傷感覺神經(jīng)引起疼痛外，還可能損傷運(yùn)動神經(jīng)造成上下肢無力，損傷自主神經(jīng)引起胃腸道蠕動功能減弱，甚至發(fā)生腸梗阻。如果發(fā)生在頭部三叉神經(jīng)區(qū)域，還可能造成失明。對帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)痛，目前常見的診斷治療誤區(qū)包括：一、?認(rèn)為急性期的疼痛不需要治療，忍一忍就好了。這是錯(cuò)誤的。急性期首先需要盡早應(yīng)用抗病毒藥物（阿昔洛韋、伐昔洛韋等）。急性期的神經(jīng)痛需要盡早控制，越早控制，遺留皰疹后神經(jīng)痛的幾率越小。忍受疼痛會導(dǎo)致患者很痛苦，還可能誘發(fā)一些并發(fā)疾病加重（如冠心病發(fā)作，糖尿病血糖居高不下）。如果疼痛程度較重，預(yù)示皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率高，需要盡早到疼痛科就診。二、皰疹急性期使用不清潔的藥物外敷患處。這是錯(cuò)誤的。有些患者迷信“祖?zhèn)髅胤健?，在水皰處外敷不清潔的中草藥或其他藥物，這種做法可能導(dǎo)致皮膚發(fā)生繼發(fā)性感染，增加帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率。建議患者到正規(guī)醫(yī)院治療。三、不規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物。這是錯(cuò)誤的。皰疹急性期可以口服抗驚厥類藥物（加巴噴丁、普瑞巴林等）及非甾體類鎮(zhèn)痛藥物（布洛芬等）。急性期過后，帶狀皰疹后神經(jīng)痛階段，一線治療藥物為抗驚厥類藥物與抗抑郁類藥物。這個(gè)時(shí)期非甾體類藥物布洛芬等不但不能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，長期應(yīng)用還會產(chǎn)生較大不良反應(yīng)，如消化道潰瘍出血或心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。雖然帶狀皰疹后神經(jīng)痛經(jīng)常很頑固，但疼痛科很多治療方法具有優(yōu)良效果。這些方法包括：口服藥物、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)置管、外周神經(jīng)電刺激、脊髓電刺激及射頻等，這些方法經(jīng)常需要聯(lián)合應(yīng)用。需要引起注意的是，對于帶狀皰疹相關(guān)的神經(jīng)痛，越早期治療效果越好。早期控制疼痛，可以避免發(fā)展為遷延性慢性疼痛。2022年08月30日176
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 披著皮膚病外衣的神經(jīng)病帶狀皰疹并無其名，就是皮膚上會出現(xiàn)按條帶分布的皰疹，尤其長在胸腹部的帶狀皰疹特別典型，可他為什么長成這樣呢？人家其他的皮膚病，像濕疹、牛皮癬，可不管什么帶狀、條狀的，東一塊西一塊的都會長。這是由于帶狀皰疹的皮膚是按神經(jīng)的走形規(guī)律來分布的，所謂帶狀是一條或幾條周圍神經(jīng)所屬的區(qū)域。這就奇怪了，為什么出個(gè)皰疹還得聽神經(jīng)的安排呢？根源就在于這是一種及病毒引發(fā)的疾病。帶狀皰疹病毒常年潛伏在我們感覺神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)里面，可以理解成神經(jīng)的樹根里面，病毒開始爆發(fā)時(shí)，就從樹根沿著神經(jīng)纖維也就是樹干一路奔襲，破壞所經(jīng)過的神經(jīng)外皮。 直至皮膚的神經(jīng)末梢時(shí)，又把周圍的皮膚破壞一番，引發(fā)丘疹和皰疹。很快，這番破壞引起了我們免疫系統(tǒng)的注意，再加上外來的抗病毒藥，一到兩周左右，病毒就被消滅了。接下來，病毒所造成的皮膚損傷很快也會痊愈，但神經(jīng)的損傷就沒那么容易恢復(fù)了，很多年老體弱者會留下極其痛苦而又頑固的后遺神經(jīng)痛。 由此可見，帶狀皰疹的皮膚表現(xiàn)只是神經(jīng)病變的一個(gè)延伸和表象，而且從危害程度和治療難點(diǎn)來看，重點(diǎn)更是在神經(jīng)而不是在皮膚。所以帶狀皰疹更應(yīng)該視作是一個(gè)神經(jīng)病而非皮膚病，治療的重點(diǎn)應(yīng)該2022年08月21日169
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 很多得了帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，醫(yī)生都會給開普瑞巴林或加巴噴丁這樣的藥物。細(xì)心的朋友會發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物實(shí)際上是抗癲癇藥物。 那么，為什么能用于治療帶狀皰疹神經(jīng)痛呢？ 癲癇就是民間所說的抽羊角風(fēng)，是大腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電興奮所致?？拱d癇藥物可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)，降低中樞神經(jīng)的興奮性。 近些年來，國外的研究顯示，一些慢性的、難以解釋的疼痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)，也就是大腦的過度反應(yīng)所引起的。 如果某種藥物能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，就可以緩解疼痛，所以抗癲癇藥物被逐漸應(yīng)用于一些難治性的疼痛。 而帶狀皰疹的神經(jīng)痛，堪稱是一種異常嚴(yán)重而又難治的疼痛了。 大部分帶狀皰疹患者服用這類藥物之后，確實(shí)能不同程度的緩解神經(jīng)痛。 但由于其原理是抑制大腦神經(jīng)，所以也有部分患者會出現(xiàn)頭暈、嗜睡的副反應(yīng)。 與傳統(tǒng)的芬必得、曲瑪多這樣的止疼藥相比，加巴噴丁和普瑞巴林這類藥物確實(shí)為一些很棘手的疼痛提供了一種新的治療思路和方案。 但對于帶狀皰疹神經(jīng)痛來說，沒有損傷就沒有疼痛，周圍神經(jīng)的損傷是其根本。如果神經(jīng)得不到修復(fù)，再好的止疼藥中非長久之計(jì)和治本之策。 所以，在帶狀皰疹的早期，盡快阻斷發(fā)病進(jìn)程，2022年08月08日167
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.帶狀皰疹是一種同時(shí)影響著患者的神經(jīng)和皮膚的感染性疾病。研究表明，帶狀皰疹的發(fā)生是因?yàn)楦腥玖怂?帶狀皰疹病毒，因出現(xiàn)的皮疹呈帶狀分布，故得名為帶狀皰疹。2.帶狀皰疹的病因在于患者在兒時(shí)患過水痘，導(dǎo)致殘余的水痘-帶狀皰疹病毒潛伏在患者的體內(nèi)。隨著時(shí)間的推移，當(dāng)患者的免疫力下降時(shí)，病毒便開始侵襲患者的身體，并沿著感覺神經(jīng)感染，進(jìn)而發(fā)展為帶狀皰疹。但目前醫(yī)學(xué)界對病毒的再次激活原因尚不明確，普遍認(rèn)為是患者的免疫力下降。在病毒被再度激活后，病毒開始大量繁殖。3.帶狀皰疹最為主要的癥狀是疼痛。這種疼痛感可以是鈍痛感、抽搐痛或者是跳痛，一般為陣發(fā)性疼痛，有時(shí)是持續(xù)性疼痛，在貼身衣物的摩擦、接觸下，疼痛感將會加劇。另外，帶狀皰疹常常表現(xiàn)為皮膚表面出現(xiàn)成簇的丘皰疹和水皰，大小不均一。從外觀上看，水皰的表面發(fā)亮，內(nèi)部的液體清晰，外周存在紅暈。4.帶狀皰疹的治療，主要有藥物治療和物理療法等治療手段。關(guān)于藥物治療，目前常用的藥物有抗病毒藥物（阿昔洛韋、泛昔洛韋等）和止痛藥物（對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等）以及糖皮質(zhì)激素等。另外，帶狀皰疹患者最好身穿較為寬松的衣物，這樣可以在一定程度上減少帶狀皰疹和衣物之間的摩擦以及破裂的可能性，減輕患者的痛苦。若帶狀皰疹出現(xiàn)滲液現(xiàn)象，可使用冷敷的手法緩解。另外，帶狀皰疹配合中醫(yī)藥治療可大大減輕患者的病苦。中醫(yī)藥治療主要是采用辨證論治的方法。分別采用清熱解毒，瀉火解毒，清熱祛濕，祛風(fēng)活血等方法。2022年08月05日1752
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帶狀皰疹相關(guān)科普號
李君醫(yī)生的科普號
李君 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
疼痛醫(yī)學(xué)科
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張信華醫(yī)生的科普號
張信華 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胃腸外科中心
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吳迪醫(yī)生的科普號
吳迪 鄉(xiāng)村醫(yī)生
衛(wèi)生室
全科
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