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張建波副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 疼痛科 大家好，我是疼痛科張江衛(wèi)醫(yī)生，今天和大家介紹一下帶狀皰疹神經(jīng)痛，那么帶狀皰疹一般多發(fā)生于胸腹部，還有突面部以及四肢，它表現(xiàn)為啊，皮疹，水泡和皮膚劇烈的疼痛，那么帶狀皰疹最大的危害就是發(fā)生這個神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)痛，那么疼痛科在治療方面的獨有的技術(shù)就是神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，比如。 神經(jīng)的脈沖射頻和急水電刺激這項技術(shù)可以極大的緩解病癥的疼痛，如果在三個月以內(nèi)的急性期患者可以采用藥物和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可以極大的減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，如果是三個月以上的病程，也可以采用上述技術(shù)來控制這個慢性病痛，改善生活質(zhì)量。那么在此提醒有掉狀皰疹的患者應該及早的進行治療，早治療可以極大的減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，謝謝大。2021年02月26日
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹是自限性疾病，一般病程2-3周，老年人為3-4周，年齡小于50歲的患者大都數(shù)人都能自行恢復，但年齡大于50歲帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛的概率大大增加，也就是說皮疹雖然好了，但局部仍有明顯疼痛，可能會伴隨很久。 一般說來帶狀皰疹分為2個時期，一種常見于急性帶狀皰疹，皮疹好了，疼痛也消失了，多見于年輕人。還有一部分患者，皮疹好了，發(fā)病有1個月了，但疼痛還在，這就是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹最嚴重的并發(fā)癥，老年人多見。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬于神經(jīng)病理性疼痛，很難治愈，殘留疼痛。要疼多久？不知道，有人3個月、有人6個月，也有人十幾年，幾十年。 經(jīng)常有患者詢問“我皮膚不是快好了嘛，怎么還疼？”皮疹和疼痛其實是表里的關(guān)系，皮疹不是疼痛的原因，是表象，但皮疹有三個作用：皮疹的第一個作用是幫助確診疾病，身體某處突然出現(xiàn)疼痛，隨后疼痛處的皮膚出現(xiàn)皮疹，此時即可確診得了帶狀皰疹；皮疹的第二個作用是，皮疹分布的位置可以幫助醫(yī)生判斷出身體內(nèi)是哪根神經(jīng)損傷了，就像電器里的電路，醫(yī)生通過皮疹的位置就能判斷出身體里那根“電線（神經(jīng)）”受到了破壞；皮疹的第三個作用是預測疾病的恢復情況，一般的規(guī)律疼痛隨皮疹的好轉(zhuǎn)也明顯好轉(zhuǎn)，自愈的可能性很大，皮疹一般發(fā)展至10-14天就會慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。因此疼痛的原因不是皮膚上的皰疹引起的，而是身體里神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，是神經(jīng)損傷的信號，疼痛不解除說明損傷的神經(jīng)仍未恢復。 是不是有后遺癥，發(fā)病1個月就可以知道了，因為發(fā)病1個月還有疼痛，就說明發(fā)生了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 還有患者經(jīng)常問，“這么麻煩做什么，我等到1個月再看不就知道是不是有后遺癥了嗎”？但問題的關(guān)鍵是等到1個月雖然是明確了有沒有后遺癥，但此時真發(fā)生了后遺癥，治療的方法變復雜，治療的效果也會下降。 有患者還會問“醫(yī)生，我得帶狀皰疹現(xiàn)在還沒到1個月，你怎么知道我可能會變成后遺癥？我覺得我自己會好，我生病一般都會好得很快的…”每個患帶狀皰疹的情況不同，有人發(fā)皰疹多，面積大，有人發(fā)皰疹少；有人疼痛的厲害，有人疼痛的不厲害；有人發(fā)皰疹發(fā)在上肢，除了疼，胳膊還抬不起來，有人皰疹發(fā)在臉上，雖然都是帶狀皰疹，但個人發(fā)病情況不一樣，要根據(jù)個人具體情況加上發(fā)病的長短綜合判斷，一般的評判依據(jù)有幾條：首要的依據(jù)就是年齡，年齡大于50歲的患者約有50%的人發(fā)展為后遺癥，70歲中有75%發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，隨著年齡增長，發(fā)生后遺癥的概率逐漸增加；第二個依據(jù)是病情情況，病情重的，包括皰疹多、范圍大、疼痛劇烈，尤其是皰疹區(qū)有抽痛或繃緊感，提示神經(jīng)損傷嚴重；第三個依據(jù)是發(fā)病的部位，一般說來頭面部、四肢、骶尾部的皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大；第四個依據(jù)是皮疹一般發(fā)展至10-14天就會慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。疼痛科醫(yī)生會根據(jù)每個人的情況和發(fā)病的時間進行綜合判斷，給出建議，畢竟帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛后，很難根治，因此避免后遺癥的發(fā)生最關(guān)鍵，盡可能做到防未病。 還有人問，“我身邊很多人也生過皰疹，最后也都好了，沒你講得那么復雜”。帶狀皰疹本身是自限性疾病，也就是自行可恢復的疾病，但隨著年齡的增長自行恢復的概率會下降，具體到每個患者，要根據(jù)你自己的發(fā)病情況再確定如何治療，帶狀皰疹的根本是病毒損傷神經(jīng)所引起的，但人的肉眼看不見身體內(nèi)部神經(jīng)受損傷的程度，只能根據(jù)皮膚的皰疹多少和疼痛的程度來間接判斷，一般說來皰疹發(fā)得多，說明病毒數(shù)量多，疼痛程度重，說明神經(jīng)受損傷嚴重，發(fā)病有1個星期了，皮疹都慢慢結(jié)痂了，疼痛卻越來越明顯，這些表現(xiàn)都是神經(jīng)受損嚴重的依據(jù)，所以個人情況需要具體評估。 總而言之，帶狀皰疹一般病程2-3周，如果1-2周仍有明顯疼痛，盡早就診評估，預防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。2021年02月22日1209
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陶以成副主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是自限性疾病，一般自然病程在三周之內(nèi)，情況好的也有在一兩周之內(nèi)痊愈。身體狀況不佳或年歲大的患者可以會超過一個月，患有免疫缺陷性疾病和免疫低下的患者病程會更長，甚至終身難愈。那為什么有的患者皮損好了，頑固性疼痛還在，持續(xù)數(shù)個月、幾年甚至更長。還會嚴重影響睡眠，導致患者精神障礙，生活質(zhì)量受到很大影響。這就是帶狀皰疹最可怕的并發(fā)癥“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”。吃了很多種止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、甾體類和非甾體類消炎藥、甚至精神類藥都不管用，采取神經(jīng)阻滯不管用；更有甚者要切斷神經(jīng)根……后遺神經(jīng)痛是如何造成的呢？有的專家認為是不及時就醫(yī)導致的，有的認為是體弱年老導致的，有的認為是沒有在正規(guī)醫(yī)院治療導致的等……但是好多患者是在非常正規(guī)而且非常有名的大醫(yī)院治療的，怎么也會出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛呢？其實的根源在于治療策略導向有誤。真正康復在于人體的自愈功能，有效合理的治療方案應該是采取能引導和誘導人體的自愈功能，讓其充分發(fā)揮，達到痊愈的目的。中醫(yī)有“痛則不通，通則不痛”理論，經(jīng)絡(luò)不通則痛，經(jīng)絡(luò)通暢則不痛。用中藥調(diào)理氣血經(jīng)絡(luò)，還可以配后針灸拔罐等方法，解決后遺神經(jīng)痛絕對不是難事。一般在半個月到三個月可以痊愈?；旧喜辉儆萌魏纹渌委煛?/a>2021年02月21日1872
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馮剛主治醫(yī)師 深圳大學附屬華南醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹性神經(jīng)痛馮剛?cè)?、帶狀皰疹后神?jīng)痛皰疹消退后仍長期遺留自發(fā)性疼痛，痛覺敏感或感覺改變。流行病學 HZ患者約有10%并發(fā)PHN，60歲以上患者有50-75%并發(fā)PHN疼痛特點有帶狀皰疹的病史，皰疹和疼痛，皰疹消失后仍遺留疼痛 持續(xù)的灼痛，針刺樣，銳痛，可有放射痛 各種感覺異常，包括異樣感覺 在疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺減退 疼痛消失后, 再出現(xiàn)疼痛 自發(fā)性痛，觸誘發(fā)痛，痛覺過敏治療方式：基礎(chǔ)治療：加巴噴丁，普瑞巴林，三環(huán)類藥物，阿片類；三氧大自血；物理治療；局部用藥（5%利多卡因凝膠貼膏）；TENS，心理治療等。神經(jīng)射頻+神經(jīng)阻滯：胸、腰段背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻，三叉神經(jīng)半月節(jié)脈沖射頻/標準射頻等；皮損區(qū)皮下浸潤、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、神經(jīng)干或分支阻滯。脊髓電刺激脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)四、帶狀皰疹性神經(jīng)痛的護理一般護理： 臥床休息，病室通風，室溫宜涼。 保持床鋪清潔平整柔軟，勤換衣被。 加強營養(yǎng)多飲水，宜進食清淡、易消化食物，多吃新鮮水果和蔬菜，并保持大便通暢，忌食辛辣、刺激性、發(fā)酵的食物，不宜飲酒。 預防繼發(fā)細菌感染，不要摩擦患處，防止水皰破裂，小心保護創(chuàng)面，可以使患部接受短期陽光，淋浴時，輕輕沖洗水皰部位，勿觸摸或抓癢。 發(fā)生于三叉神經(jīng)區(qū)的皰疹，應注意病人眼睛的護理，每日用生理鹽水洗眼1次-2次，并點抗生素眼藥水或涂眼膏。 冷敷。不要隨便用藥，用藥不當會刺激皮膚，延遲復原。比較穩(wěn)妥的辦法是用毛巾沾冷水敷皰疹患部，避免高溫。 老年重癥病人，尤其是發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹，最好住院治療，以防并發(fā)癥的發(fā)生。 鼓勵適當進行運動，以增強身體素質(zhì)，提高機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理： 患者初期由于對疾病不了解，而且都不是原發(fā)病， 認為自己多災多難，害怕很難治愈， 擔心影響原發(fā)病， 而且由于皮膚的疼痛， 都存在恐懼、 緊張、 自怨自艾的心理。 責任護士及時向患者宣教疾病的知識， 指出本病有自限性， 治愈后能獲終生免疫， 使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極配合治療。康復指導： 傷口愈合時會有瘙癢的感覺，囑患者勿抓破皮膚，并注意保護皮膚，避免磨擦及外界的刺激，每周為患者修剪指甲2次，穿布質(zhì)柔軟的純棉內(nèi)衣、褲； 告訴患者帶狀皰疹愈后會遺留神經(jīng)痛，特別是中老年患者，有時甚至長達2-3年，以消除患者的憂慮； 要注意休息，加強營養(yǎng)，防止受涼； 保持、心情舒暢，避免憂慮， 增強抗病能力。五、臨床常見問題 1、帶狀皰疹忌熱敷許多帶狀庖疹患者在治療未愈的情況下， 經(jīng)常用熱水敷泡， 以圖一時痛快， 其實這是犯了大忌。帶狀皰疹病毒喜食神經(jīng)。 熱敷會使周圍微血管出血， 有利于病毒繁衍生存。 很多患者長期不愈，經(jīng)常熱敷是一重要原因。2、奇癢怎么辦？一般患者在用藥1~2個療程后，治愈前會出現(xiàn)癢感，約需1~2周時間。在癢時患者可加抹爐甘石洗劑（每日2~3次）若外用未解決問題，可內(nèi)服阻止組胺生成的藥劑（開瑞坦等）（每日早飯后半小時一片，一天一次，若胃部不適，可兩天服用一片）如仍未解決，可能是慢性神經(jīng)炎（VitB1）3、感染怎么辦？（適用于初患大泡性帶狀皰疹患者，后遺神經(jīng)痛患者忌用）初患大泡性帶狀皰疹患者在放水時或定癡后不慎碰破，均可被細菌感染，表現(xiàn)為：疼痛并流膿水。怎么辦？應用醫(yī)用酒精徹底消毒后，敷百多邦軟膏，1 ～2天換一次，直到定痂，外部用紗布保護好，在定痂后確認已不流膿水，則感染部位繼續(xù)用藥。4、局部為什么會腫？帶狀皰疹病毒有“游走性” 的特點， 它在游走 時很可能會對附近細胞產(chǎn)生刺激后細胞增大， 所以出現(xiàn)水腫現(xiàn)象， 特別是頭部及手臂部尤為嚴重。5、皰疹患者可以洗澡嗎？可以的， 但不宜熱水泡澡， 宜淋浴， 淋浴時患部不宜用肥皂， 浴后必須擦干后抹藥。六、小結(jié) 積極治療急性帶狀皰疹 早期大劑量抗病毒藥治療AHZ, 顯著提高療效，對預防PHN有一定作用。 積極預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛 局部浸潤和神經(jīng)射頻+阻滯阻滯對AHZ的鎮(zhèn)痛效果肯定的?？赡苡蓄A防PHN的作用。 綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛 PHN的發(fā)病機制較復雜，應采取綜合治療方法。當一種（或一組）方法療效不佳時，可試用其他方法。 逐步開展帶狀皰疹的預防接種2021年02月02日2412
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許綱主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 康復科 作為一名行醫(yī)30多年的康復醫(yī)生，我一直以解除患者的痛苦為己任?？吹綗o數(shù)帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，長期倍受疼痛的折磨，我把此病作為自己的主攻方向。隨著臨床實踐的積累，我也不斷地加深了對這個病的認識。帶狀皰疹是潛伏在我們體內(nèi)的一種古老病毒，引起的病毒性神經(jīng)損傷性疾病。盡管這個病毒從遠古時代就有了，與人類相伴相隨幾百萬年。但是我們對它的認識還是比較膚淺的。下面來談談我們對這個病毒，這個病的認識：第一：這么古老的病毒，是從何而來的呢？此病毒的最大特點是僅僅感染我們?nèi)祟?。往往是家中發(fā)帶狀皰疹的長輩，將病毒傳染給小孩的，兒童感染病毒后可能會發(fā)水痘，2-3周就恢復了，但這個病毒卻潛伏下來了，到成年后機體免疫功能下降后又發(fā)帶狀皰疹，再一次把病毒傳給下一代，病毒就是這樣一代又一代在我們?nèi)祟悅鞑ハ氯サ?。因此我們?nèi)梭w90%以上都有這個病毒的存在。第二：帶狀皰疹不僅僅的皮膚病，更是神經(jīng)病。這是病毒從我們的感覺神經(jīng)節(jié)中被激活，合成新病毒，再順著神經(jīng)纖維出來，從感覺神經(jīng)末梢噴到皮膚，最后才到達皮膚。所以說我們的神經(jīng)損傷在前，而且很難修復，我們的皮膚損傷在后，而且皮膚愈合能力強，遺留下刻骨銘心的疼痛，是神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，往往讓患者痛不欲生，所以它更是一種神經(jīng)損傷性疾病。第三：帶狀皰疹神經(jīng)痛是一頑疾,是一個世界性的難題，帶狀皰疹后神經(jīng)痛在臨床上有復雜的疼痛類型、伴隨臨床癥狀和多種亞型。皰疹后神經(jīng)痛主要因為病毒侵犯并損害感覺神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)果，疼痛是表現(xiàn)，是患者的感受，疼痛的背后是病毒對神經(jīng)的蠶食破壞。第三：但目前的治療方法，多是在抗病毒和鎮(zhèn)痛?？上畎捳詈笊窠?jīng)痛對一般的鎮(zhèn)痛方法都不敏感。很多情況下尚不能取得很好的治療效果。因此僅僅鎮(zhèn)痛是不夠的，盡早促進受傷神經(jīng)的修復，才能徹底治痛。經(jīng)過多年的摸索，我們提出了序貫治療方案：早期提高免疫力，抗病毒，保護神經(jīng)并駕齊驅(qū)；后期營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)修復與鎮(zhèn)痛雙管齊下。積累了10000例不同階段患者的治療經(jīng)驗，我們的有效率（疼痛減輕2分）達到85%；顯效率（疼痛小于3分，停止服用鎮(zhèn)痛藥）達到80%。證明我們的營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)修復的治療策略，是治痛之本。2021年01月30日2590
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.帶狀皰疹是早年得過水痘的人，病毒沒有從人體清除，潛伏在神經(jīng)節(jié)附近，在免疫力低下的時候又重新發(fā)作的一種疾病。它的病原體和水痘是一樣的，叫做水痘-帶狀皰疹病毒，簡寫為VZV。 可以說，帶狀皰疹的發(fā)生跟人體的免疫力有一定的關(guān)系。除了平常的免疫力下降引發(fā)帶狀皰疹之外，還非常多地發(fā)生在艾滋病感染者的某個疾病階段。在臨床上見到的進入艾滋病期的艾滋病感染者，大多數(shù)都曾經(jīng)有過得帶狀皰疹的經(jīng)歷。 2.那么帶狀皰疹是不是癌前預警呢？目前沒有強有力的證據(jù)來證實這個推測?？赡苁翘徇@個問題的人，看到有些有癌癥的人之前得過帶狀皰疹，才會有這樣的疑問。不過，癌癥也和免疫力有一定的關(guān)系。因此如果說得帶狀皰疹的人，要注意自己的免疫力，并開始著手預防癌癥，也是可以說得過去的。 3.水痘-帶狀皰疹病毒是皰疹病毒家族中的一種雙鏈DNA病毒。初次感染VZV，多通過呼吸道傳播，病毒在人體復制后引起病毒血癥，表現(xiàn)為全身散在的皰疹。皰疹消失后，病毒并未從人體清除，而是潛伏在神經(jīng)節(jié)的背測根處。 當人的免疫力正常時，水痘-帶狀皰疹病毒感染通常持續(xù)3~5天，而免疫力比較低下的人，不但皮疹多而嚴重，且愈合比較慢，容易出現(xiàn)腦炎、肺炎、心肌炎、肝損害等并發(fā)癥，部分患者治療不及時，甚至可以導致死亡。 4.潛伏在人體的水痘-帶狀皰疹病毒，因免疫力低下，可以重新復活和復制，表現(xiàn)為病毒潛伏部位的神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚，出現(xiàn)皮疹和嚴重的疼痛。 帶狀皰疹以60歲以上人群發(fā)病率最高，人隨著年齡的增大，癌癥的發(fā)病率也跟著升高。帶狀皰疹和很多癌癥的發(fā)生年齡是有所重疊的，會讓人覺得：帶狀皰疹是不是預示著有癌癥的可能。 某些免疫抑制的患者，比如霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤和艾滋病感染者，患重癥帶狀皰疹和進展性疾病的風險最大，也提示帶狀皰疹可能跟某些腫瘤有密切的關(guān)系。 5.帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的感染性疾病，是一種可以預防的疾病，預防的辦法有：注射兩次水痘減毒活疫苗。當然，對成年人來說，血液檢查并沒有感染過這個病毒才可以接種。 對于60歲以上的老人，無論血清學檢查的結(jié)果如何，都可以接種一次18倍劑量的水痘疫苗。還有一種帶狀皰疹的疫苗，可以減少帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。 還有一種被動免疫的預防辦法。如果發(fā)生水痘-帶狀皰疹病毒感染的風險高，暴露后的易感人群可在96小時內(nèi)注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白，特別是對于一些免疫抑制的患者、孕婦、早產(chǎn)兒、母親在五天內(nèi)或分娩后兩天患水痘的新生兒，能夠提供暫時性的免疫力。 至于帶狀皰疹之后，是否會發(fā)生一些腫瘤，則需要做一個全面的檢查，但得根據(jù)具體的癥狀來做相應的檢查，包括腫瘤標志物的檢查。2021年01月29日3684
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，病毒初次感染機體后"持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，當機體免疫功能低下時，引發(fā)潛伏在機體內(nèi)的病毒重新活動，生長繁殖，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時再活動的病毒沿著周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生特有的水皰而導致發(fā)病。水痘-帶狀皰疹病毒具有親皮膚和嗜神經(jīng)性，所引起的神經(jīng)損害主要為炎性脫髓鞘改變，此過程是可逆的，且疼痛程度與皮膚的表現(xiàn)無明顯關(guān)聯(lián)，當病毒沿著外周神經(jīng)到達發(fā)病部位后，引起神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥以及局部的組織損傷，進一步導致中樞的興奮性增高，臨床上表現(xiàn)為疼痛，繼而出現(xiàn)特征性表現(xiàn)為沿感染神經(jīng)分布區(qū)的局限性疼痛及相應區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)階段性、排列成束狀簇集水泡的特異性皮膚損害。帶狀皰疹后神經(jīng)痛為帶狀皰疹(herpeszoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，也是一種難治愈的神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性疼痛，這類病人往往焦慮和抑郁的比例與其他慢性疼痛病人相比會更高。由于人們對于這種疾病沒有給予足夠的重視，許多病人長期遭受神經(jīng)損傷帶來的疼痛及伴隨癥狀的折磨，甚至部分病人曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。因此快速安全有效的鎮(zhèn)痛是治療PHN的關(guān)鍵。PHN的持續(xù)性疼痛會嚴重影響病人的生活質(zhì)量，給病人的身體及精神都帶來極大的痛苦。因此正確客觀評估病人的疼痛并能安全有效快速緩解疼痛是非常重要。頸段帶狀皰疹的病人由于疼痛位于頭頸部或上肢，這些部位的疼痛對病人的工作、生活以及心理上的影響更加嚴重。國內(nèi)外臨床上治療PHN公認藥物治療是基礎(chǔ)，IASP在指南中推薦鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁為一線用藥，由于需要長期服藥，病人容易存在嗜睡、頭暈、藥物依賴等不良反應。神經(jīng)阻滯是目前臨床上最常用的一種微創(chuàng)介入方法，療效確切，可減少疼痛刺激，改善神經(jīng)缺血，減弱疼痛外周敏化和中樞敏化，最后達到預防疼痛進一步惡化的目的。一項針對早期使用微創(chuàng)介入治療以預防PHN的Meta分析中，發(fā)現(xiàn)早期使用微創(chuàng)介入治療組較藥物組可顯著降低PHN的發(fā)生率。由于PHN易在免疫力低下的病人中發(fā)生，這些病人往往伴隨糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，在臨床上應用藥物進行神經(jīng)阻滯治療時往往注入含有甾體類激素的鎮(zhèn)痛液，這會嚴重影響病人的血糖水平，可能會帶來不可預料的嚴重后果；對于長期使用激素的病人，其對激素治療的敏感性低也會大大降低神經(jīng)阻滯治療的敏感性。VukaI,VuiK,RepiT,etal.Electricalstimulationofdorsalrootganglioninthecontextofpain:Asystematicreviewofinvitroandinvivoanimalmodelstudies[J].Neuromodulation,2018,21(3):213-214.連續(xù)射頻是通過破壞神經(jīng)組織和破壞疼痛傳導途徑來起到鎮(zhèn)痛作用，因為PHN病人的神經(jīng)還可以修復恢復正常，因此不建議使用連續(xù)射頻。脈沖射頻(pulsedradiofrequency,PRF)是使用短時間脈沖式射頻電流并且電極尖端溫度不超過42℃，因此脈沖射頻的能量傳遞不會破壞運動神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及功能，也不會造成組織細胞的凋亡和壞死，脈沖射頻之后軸突沒有發(fā)生髓鞘變性，僅發(fā)現(xiàn)大部分軸突髓鞘的分離和新髓鞘的形成，新髓鞘的形成，說明脈沖射頻的損傷是可逆的。是近年來廣泛應用于神經(jīng)病理性疼痛治療的方法。背根神經(jīng)節(jié)(dorsalrootganglion,DRG)是椎間孔內(nèi)側(cè)面附近脊髓背根的膨脹結(jié)節(jié)，雖然在超聲的引導下無法直觀看到背根神經(jīng)節(jié)，在進行穿刺時應用運動和感覺測試，從而可以復制疼痛的癥狀，使醫(yī)師可以在較低的刺激閾值下準確區(qū)分運動和感覺根的解剖位置，幫助精準確定針尖位于背根神經(jīng)節(jié)位置，而且可以有效地提高治療效果，減少氣胸、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。用射頻套管針（20G，長度145mm和活動尖端長度5mm）穿刺靠近背根神經(jīng)節(jié)，進行電極測試（50Hz、0.5V以下電刺激時出現(xiàn)相應脊神經(jīng)分布區(qū)的皮膚麻木或疼痛，2Hz、0.75V以上電刺激時無相應脊神經(jīng)支配的肌肉收縮）。開啟脈沖射頻模式，參數(shù)設(shè)置為頻率2Hz、電壓45V、脈寬20ms、溫度42℃、刺激時間120s行脈沖射頻治療2個周期。LeeJJ,SohnJH,ChoiHJ,etal.Clinicalefficacyofpulsedradiofrequencyneuromodulationforintractablemeralgiaparesthetica[J].PainPhysician,2016,19(3):173-179.選擇疼痛相鄰三處神經(jīng)分布區(qū)，分別顯露椎間孔脊神經(jīng)前支走行，用穿刺針穿刺至椎間孔后1/4～1/3與椎弓根外緣處，微調(diào)針尖以靠近背根神經(jīng)節(jié)。2021年01月26日1354
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劉紅副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 疼痛科 劉紅 黃立群，蘇州大學附屬第一醫(yī)院疼痛科 知己知彼，百戰(zhàn)不die1、先讓我們了解一下帶狀皰疹，靈魂拷問之：帶皰你是誰，你在哪，你要干什么？？？帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的。對，你沒有看錯！帶狀皰疹的罪魁禍首和兒童好發(fā)的水痘其實是同一個病毒，也就是說被帶狀皰疹纏繞的患者在早期一定感染過水痘，或是潛伏感染過水痘而沒有發(fā)病。 喏，帶狀皰疹病毒就長這個球樣: 水痘-帶狀皰疹病毒為嗜神經(jīng)性，在感染水痘之后，它侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當咱們的免疫功能低下時，如疲勞，感冒，發(fā)熱，惡性腫瘤……病毒就來勁了，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，壞死，同時再次激活的病毒可以沿著周圍神經(jīng)或纖維再移動到皮膚發(fā)生皰疹并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。皰疹初起時皮膚呈不規(guī)則或橢圓形紅斑，數(shù)小時后在紅斑上發(fā)生水皰，逐漸增多并能合為大皰，嚴重者可為血皰，有繼發(fā)感染則為膿皰。就是醬樣子的： 數(shù)日后，皰漿混濁而吸收，終呈痂殼，1～2周脫痂，遺留的色素也逐漸消退，一般不留瘢痕，損害不超越中線。醬樣子： 2、哪些人容易得帶狀皰疹？所有年齡的人群都有可能會得帶狀皰疹。雖然兒童一般會發(fā)水痘，但也有得帶狀皰疹的。通常來說，帶狀皰疹容易在老年人、女性、50歲以上、免疫力低下或缺陷、近期過度疲勞的人身上“作威作?！?。一般來說，年齡越大，病情會越嚴重，恢復得越慢。 3、帶狀皰疹好發(fā)哪些部位？帶狀皰疹最常侵犯的神經(jīng)就是腰肋部的神經(jīng)，因此常被人們稱之為”纏腰龍“，但并非只發(fā)生于腰肋部，實際上帶狀皰疹可發(fā)生于全身各個部位，比如頭部、顏面部、上肢、胸背部、腰肋部、下肢、會陰部等，但一般單次發(fā)作多局限于某一部位，且大多是沿身體單側(cè)分布的，也就是說，帶狀皰疹的發(fā)病，大多以身體中線為界，很少過界。如果帶狀皰疹發(fā)展到身體多個部位（泛發(fā)性帶狀皰疹）、水皰很大（大皰性帶狀皰疹）、以血皰的形式出現(xiàn)（出血性帶狀皰疹）；水皰累及面積特別大并出現(xiàn)壞死(壞疽性帶狀皰疹)等情況，那么尤其需要引起我們重視，應及時至醫(yī)院進一步檢查是否合并有其他疾病。 4、皰疹和疼痛誰先誰后？帶狀皰疹可能先出現(xiàn)神經(jīng)痛幾天之后才發(fā)生皮疹，也可能先出現(xiàn)皮疹后出現(xiàn)神經(jīng)痛，甚至有皮疹愈合后才出現(xiàn)神經(jīng)痛。神經(jīng)痛可以表現(xiàn)為有燒灼樣痛、電擊樣痛、刀割樣痛、針刺樣痛、蟻行感、癢感、感覺減退（麻木感）等，常伴有痛覺過敏如衣服摩擦皮膚時疼痛明顯。 5、得了帶狀皰疹怎么辦？早發(fā)現(xiàn)，早治療。 早期給予抗病毒藥物治療，從而有效抑制病毒復制、阻止病毒播散，減少對于神經(jīng)的損傷。同時予以營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)、增強免疫等藥物治療。皮膚皰疹一般半月左右可逐漸愈合，應避免挑破水泡，可予以酚爐洗劑等外涂，同時預防感染，尤其是皰疹嚴重患者。 6、帶狀皰疹一般多久會好？帶狀皰疹病程一般2-3周，但是，一旦治療不及時，可能導致帶狀皰疹后神經(jīng)痛（病程大于1月的），尤其是錯失早期治療時機的，帶狀皰疹后神經(jīng)痛可能持續(xù)數(shù)年。飽受疼痛煎熬的患者為了擺脫這種噩夢，四處求醫(yī)問藥，但一般治療很難有效緩解患者疼痛。而日復一日的疼痛，使得患者夜不能寐，白天也無法集中精力，影響正常生活，生活質(zhì)量大大下降。且患者年紀越大，越易遭受后遺神經(jīng)痛的折磨，打亂了原有的正常生活，作息紊亂，久而久之，老年病人的抵抗力也因此下降，引起多種疾病。更有甚者，有的病人已經(jīng)有了焦慮癥和抑郁癥的傾向，同時身體狀態(tài)越來越差。 7、帶狀皰疹發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險因素有哪些？帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險因素：年齡，女性，皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯的，皰疹期水皰多、皮損范圍大、皮損區(qū)溫度高、感覺異常明顯、疼痛程度嚴重的，皰疹位于頭面頸部、會陰部、上肢區(qū)域的，合并有其他免疫功能障礙、惡性腫瘤等疾病的。 8、帶狀皰疹后神經(jīng)痛有哪些治療方法？首先強調(diào)：早診斷，早治療，正規(guī)醫(yī)院就診。錯失早期治療時機，就算是醫(yī)生也有心無力。 藥物治療是基礎(chǔ)，伴隨整個治療過程。疼痛緩解后避免立即停藥，應在醫(yī)生指導下緩慢減停藥物。 神經(jīng)阻滯治療：在神經(jīng)附近部位注入藥物臨時阻斷其神經(jīng)傳導功能，以達到調(diào)節(jié)神經(jīng)，促進神經(jīng)修復，幫助緩解神經(jīng)性疼痛。 神經(jīng)射頻治療：目前較多采用脈沖射頻治療。脈沖射頻是一種對神經(jīng)無損傷或損傷極小的技術(shù)，治療目標為支配病變區(qū)域的背根神經(jīng)節(jié)以及相鄰的上下問題節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)。CT引導下將穿刺針置于椎間孔的上緣，使用感覺測試模式，根據(jù)患者的異常感覺找到目標背根神經(jīng)節(jié)后，使用疼痛治療發(fā)生器的脈沖射頻模式，進行神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，以達到緩解神經(jīng)疼痛的目的。 神經(jīng)電刺激：神經(jīng)電刺激療法的作用原理是在與疼痛部位相對應的脊髓硬膜外間隙，植入一根直徑僅有1.3毫米的刺激電極，通過激發(fā)出一種舒適的異常感覺（通常為酥麻感）從而取代感覺神經(jīng)傳入的痛覺，達到阻斷痛覺傳到大腦中樞的目的，實現(xiàn)緩解疼痛的效果，同時神經(jīng)電刺激現(xiàn)在研究表能可以減少神經(jīng)繼發(fā)損失，減少神經(jīng)炎性反應，促進神經(jīng)修復，從根源是幫助緩解神經(jīng)性疼痛。 帶狀皰疹后神經(jīng)痛雖然治療方式較多，但目前還缺乏金標準治療方法，治療方法的選擇需要根據(jù)不同病人的具體病情來選擇。 9、得了帶狀皰疹，平時需要注意什么？盡早積極治療，注意休息，避免勞累。適當?shù)馗綦x，可能的話，避免接觸老人、小孩等免疫力較低的人。 口服藥物可能會有頭暈嗜睡等不良反應，患者及家屬應注意防范跌倒等。在服藥初期應在醫(yī)生指導下逐步增加藥量以盡量減輕不良反應，在疼痛控制后應在醫(yī)生指導下逐步遞減藥量以盡量避免疼痛反跳等情況發(fā)生。2021年01月22日4431
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劉瑩副主任醫(yī)師 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 皮膚性病科 秋冬季節(jié)，門診每天會來很多帶狀皰疹的病人。有的第一次得，有的已經(jīng)得了兩三次，還有一家人先后一個月內(nèi)得帶狀皰疹和水痘的，到底它們有沒有內(nèi)在的聯(lián)系？人們很關(guān)心傳染嗎？還會再得嗎？這些問題。 帶著這些問題我們來看一看這兩個病的前世今生。帶狀皰疹的病因是“水痘—帶狀皰疹”病毒感染，所以從病毒的名字就可以看出和水痘有關(guān)系。這兩個病是由同一個病毒感染引起的，是同源的。我們機體初次感染此病毒就得水痘，表現(xiàn)發(fā)熱，全身相繼出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰和結(jié)痂，皮疹比較多型，變化也快，有的會甚至會發(fā)在頭皮、口腔、外生殖器等部位。我們業(yè)內(nèi)人士也叫它“四世同堂”。就是形容皮疹有年輕的紅斑，也有舊的結(jié)痂。等水痘好了以后病毒并沒有被清除，而是潛伏在脊髓側(cè)索的神經(jīng)根內(nèi)。 水痘一般是終生免疫，得過就不會再得了。臨床也見過說小時候得過水痘，這是第二次得了。那可能你小時候家長記混了，比如幼兒急疹或者其他病毒疹，或者記錯了誤以為是水痘，或者說當時確診過水痘，可是皮疹發(fā)的很少很少，并沒有完全免疫。水痘治好了以后（水痘本身只可以自愈的）潛伏下來的病毒隨時伺機而動，在我們身體抵抗力下降的時候，比如：搬家、旅游、結(jié)婚、自己或者家屬患病、手術(shù)、喪親、甚至張羅春節(jié)過年?都會誘發(fā)帶狀皰疹。從心理學角度來講這叫重大生活事件，對機體都是一個應急刺激。抵抗力下降病毒再次激活引發(fā)帶狀皰疹。臨床上見過不少患過2-3次帶狀皰疹的病人，可能對這個病毒的抵抗力下降引起。但是復發(fā)型帶狀皰疹臨床表現(xiàn)往往不重。 帶狀皰疹表現(xiàn)和水痘完全不同，固定在局部皮膚、單側(cè)患病，有人癢有人痛，有人不痛不癢。極個別人會遺漏比較嚴重的后遺神經(jīng)痛，比較痛苦。要及時治療，病情的輕重、留不留后遺癥完全因人而異，一般年紀偏大，身體狀況差的留后遺癥的幾率比較大。 對于這兩個病有沒有傳染性這個問題，水痘傳染性是很強的，對于沒有感染過此病毒的患者，最大我們見過40歲患水痘的，所以水痘并不是小孩子的專屬病，而且成人病情一般偏重。帶狀皰疹很少傳染帶狀皰疹，因為它的病因是體內(nèi)潛伏的病毒和抵抗力下降，但是它可以讓沒得過沒免疫過水痘的患者罹患水痘。所以若有老人患帶狀皰疹不建議過多接觸小孩子。這個是空氣傳染的病毒。臨床上看過太多的老人帶孫子、外孫，一是沒人帶不得已，另外一部分是老人自己喜歡孩子舍不得不帶孩子，我想至少要等皰疹痂皮完全脫落再接觸小孩比較安全。 總結(jié)一下，水痘有很強的傳染性，帶狀皰疹會選擇性傳染那些沒得過水痘的人，主要是兒童及40歲以下的成人。2021年01月19日2702
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宮慶娟主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 疼痛科 胸痛警惕帶狀皰疹 廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 疼痛科 宮慶娟 主任醫(yī)師 72歲的李爺爺最近一直胸口疼，有時候痛得人受不了。他試過貼膏藥、掛水，可是都不能緩解疼痛。家人開始以為是心臟出了問題，于是趕緊讓老人上醫(yī)院檢查。可是全身上下做了一番檢查，卻怎么也查不出病因。后來到廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科就診，宮慶娟主任醫(yī)師仔細詢問病史后，最終確診是帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。 李爺爺介紹，發(fā)生胸口陣痛后，他先到心內(nèi)科做了檢查，可結(jié)果顯示他的心臟很健康，醫(yī)生建議他到呼吸內(nèi)科看看。到了呼吸內(nèi)科，一番檢查下來，醫(yī)生明確地說，不是呼吸系統(tǒng)的問題。最終找到疼痛門診一看，才知道自己原來是因半個月前帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛。李爺爺告訴記者，如果沒有得過帶狀皰疹神經(jīng)痛的，根本不會體會這種疼痛感覺，一天24小時不間斷地疼痛。在我院疼痛科行針對神經(jīng)的微創(chuàng)手術(shù)治療后，李爺爺?shù)奶弁唇K于緩解了。 該病是由帶狀皰疹病毒引起，以神經(jīng)受損并出現(xiàn)劇烈疼痛為表現(xiàn)的一種疾患，表現(xiàn)在皮膚，病根在神經(jīng)。帶狀皰疹病毒有嗜神經(jīng)性，在侵入皮膚感覺神經(jīng)末梢后可沿著神經(jīng)移動到脊髓后根的神經(jīng)節(jié)中，并潛伏在該處，當機體免疫力低下（如勞累、熬夜、飲酒、感冒、發(fā)熱、或罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤，或長期使用免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇激素、放療、化療等）時，病毒就會活躍并大量繁殖，致使神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死。同時活躍的病毒可沿周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚發(fā)生皰疹。 特別要提醒大家的是，帶狀皰疹具有一定的傳染性，我們在臨床上也經(jīng)常觀察到帶狀皰疹往往在季節(jié)轉(zhuǎn)換的時候呈一個小的流行，一個家庭中往往也有幾個人發(fā)病的情況發(fā)生。所以，一旦有人發(fā)生帶狀皰疹，為了防止感染，請切記不要接觸患者的水皰液，因為水皰液中含有帶狀皰疹病毒。得了帶狀皰疹，治療期間應注意休息，加強營養(yǎng)，還應穿清潔柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，以減輕摩擦。如疼痛影響睡眠，可適當服些鎮(zhèn)靜止痛藥。平時要堅持鍛煉身體，保持心情愉快，生活起居要有規(guī)律，家里要加強通風換氣。如果有不明原因的疼痛，要警惕帶狀皰疹，并及時就醫(yī)，否則恢復不好，極易留下神經(jīng)痛。一旦發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，則治療極為棘手，病程1年以內(nèi)者治愈率約為50%，病程3年以上者治愈就更為困難，患者可能將長期忍受痛苦的折磨。 個人建議：在明確疼痛是由帶狀皰疹引起的，病人應該及時到疼痛科給予神經(jīng)保護治療，避免后遺癥的發(fā)生。 （文中圖片部分來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除）2021年01月10日1405
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