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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 得了單狀皰疹，什么時候最危險？是出泡以后的兩到三周，因為這時候泡快好了，但是神經(jīng)痛反而會形成后遺癥，也就在這時候發(fā)生，尤其是60歲的以上老年人，一定要注意這種情況，如果一旦發(fā)生，我們及時的規(guī)律的服用治療神經(jīng)痛的藥物，如普瑞巴林或者加巴噴丁，這個一定要堅持。第二個呢，我們要及時的去疼痛科做神經(jīng)阻滯和神經(jīng)的脈沖射頻調(diào)節(jié)，尤其是皮損區(qū)的一些注射藥物，這個在我們的經(jīng)驗來看，如果一個月內(nèi)或者三個月以內(nèi)做的話，大部分效果還是不錯的，如果時間更長，比如三個月到四個月，甚至半年、一年了，那這時候可能就要做神經(jīng)的毀損了。還有就是如果時間再長的話，我們可能將來會做脊髓片刺激啊，或者等等其他花費更高，并不一定能產(chǎn)生很好效果的那些治療。2024年02月03日
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李全波主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 疼痛科 進入冬季，由于天氣寒冷，人們?nèi)狈\動會導致人體免疫力低下，一些病毒性皮膚病就隨之而來，尤其是病毒引起的帶狀皰疹更是進入高發(fā)期。民間有句俗語“蛇纏腰，痛得叫”，什么是蛇纏腰？其實就是我們醫(yī)學上所說的帶狀皰疹。據(jù)患者描述，帶狀皰疹的痛感有如刀割、火燒、電擊、鞭抽……疼痛的程度甚至不亞于生娃。哪怕皰疹消失，不少患者的疼痛還會延續(xù)，短則一個月，長則數(shù)十年……因此，它甚至被人稱為“不死的癌癥”。聽起來就讓人感覺疼痛，讓我們好好了解一下這個疾病。什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VaricellaZosterVirus?，VZV）引起的感染性皮膚病。人類是VZV的唯一宿主，并且該病毒有極高的自然感染率。當我們還是懵懂幼兒時就有了第一次較量，初次感染VZV誘發(fā)的疾病就是水痘，表現(xiàn)為發(fā)熱、倦怠，皮膚有向心性分布的紅斑、丘疹、水皰、結痂等。但有少部分人沒有這樣的病史，是VZV放過他們了嗎？No,?只是病毒悄無聲息地潛入，并未引起明顯癥狀（隱性感染）。事實上，全世界>50歲人群中約99%的血清病毒呈陽性反應，也就是說曾經(jīng)感染過VZV。人類與VZV再次較量就表現(xiàn)為帶狀皰疹（HerpesZoster,HZ)。感染過VZV后，病毒會潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱內(nèi)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，這種潛伏是長期的、隱忍的，甚至你都忘記了它的存在。但一旦機體受到某種刺激（創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱）導致免疫力低下時，潛伏的VZV如同收到指令一樣，迅速激活作妖，沿感覺神經(jīng)索下行，到達該神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域，瘋狂復制，產(chǎn)生紅斑和集簇性的水皰，受累的神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。疼痛形式多樣：可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，可以一種性質的疼痛為主，也可以多種性質的疼痛并存。疼痛程度多級：疼痛分級用0到10來表達，0分為不痛，影響患者睡眠則屬于中度以上疼痛，10分是極重度的疼痛。帶狀皰疹性神經(jīng)痛有個體差異，程度多級，多為中度和重度，少部分輕度，但劇烈時也可以出現(xiàn)10級的疼痛，即類似于婦女分娩導致的劇烈疼痛，其可怕程度可見一斑。疼痛時間長久：HZ最常見并發(fā)癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia,PHN），約9%～34%HZ患者會發(fā)生PHN。PHN的發(fā)病率及患病率均隨年齡增加而呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，60歲及以上的HZ患者約65%會發(fā)生PHN，并在重癥患者中持續(xù)數(shù)年之久，讓人痛苦不堪、度日如年?！咎貏e提示】懷疑得了帶狀皰疹一定要72小時內(nèi)，去醫(yī)院就診，早期、足量抗病毒治療、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)有利于皮疹愈合、減輕神經(jīng)痛，縮短病程。當然，對于大多數(shù)普通患者來說，很容易錯過72小時黃金治療期，所以預防勝于治療，如何避免患上這類疾病呢？盡早接種帶狀皰疹疫苗是最有效的手段。帶狀皰疹疫苗常見問題Q&AQ1：哪些人適合接種帶狀皰疹疫苗？目前國內(nèi)上市的重組帶狀皰疹疫苗（recombinantzostervaccine,RZV），推薦年齡在50歲及以上且免疫功能正常的人群（無論個體是否有水痘感染史或接種水痘疫苗）接種。重組帶狀皰疹疫苗保護效力≥90%，可維持至少10年，模型預測接種后長達20年的免疫應答。Q2：疫苗接種的途徑和劑次？答：僅限肌肉注射，首選接種部位為上臂三角肌。完整免疫程序為兩劑，接種第?1?劑后間隔?2~6?個月接種第2劑。Q3：哪些人不適合接種帶狀皰疹疫苗？答（1）對該疫苗任何成分有嚴重過敏反應史或既往接種疫苗之后發(fā)生嚴重過敏反應的人不應接種該疫苗;（2）目前正患帶狀皰疹的朋友；（3）妊娠期和哺乳期應避免接種該疫苗；（4）如果存在急性中度或重度疾病，則應該咨詢醫(yī)生結合實際情況決定是否能接種，既往有格林-巴利綜合征病史的患者，暫緩接種。（5）中國《帶狀皰疹疫苗預防接種專家共識》建議對年齡≥50歲存在下列情況人群在知情同意、權衡利弊下可接種重組帶狀皰疹疫苗:1自身免疫性疾病如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性腸病等患者；2其他免疫低下人群如腫瘤患者、移植受者、HIV感染者等；3正在系統(tǒng)應用糖皮質激素(如潑尼松<20mg/d或等劑量或使用吸入/局部類固醇等)的患者；4正在接受生物制劑治療的患者；5接受免疫抑制劑患者建議在治療前至少14d或化療后≥3個月接種第1劑疫苗。Q4：得過帶狀皰疹，還能接種帶狀皰疹疫苗嗎？答：帶狀皰疹復發(fā)率很低，約1%-6%。但年齡增加，免疫力降低是危險因素，帶狀皰疹是可以復發(fā)的。因此，得過帶狀皰疹的人也可以接種疫苗。但是如果在帶狀皰疹發(fā)作期，要等急性期過后再進行接種。Q5：帶狀皰疹疫苗可以治療帶狀皰疹疾病嗎？答?接種帶狀皰疹疫苗是預防帶狀皰疹最有效的措施，但不是用于治療帶狀皰疹的。Q6：接種新冠疫苗后可以打帶狀皰疹疫苗嗎？答?在接種其他疫苗如新冠疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗等，間隔2周后可接種重組帶狀皰疹疫苗。Q7：帶狀皰疹疫苗有哪些不良反應？答?根據(jù)臨床試驗，接種帶狀皰疹疫苗后不良反應多為輕至中度，且持續(xù)時間短暫，一般持續(xù)1-3天。接種后最常見不良反應包括注射部位的疼痛、發(fā)紅和腫脹、肌肉疼痛、疲乏、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和胃腸系統(tǒng)癥狀。Q8：有基礎疾病的老人,可以接種嗎?答?對于患有基礎疾病的人群，可以根據(jù)自身的具體情況，判斷是否進行接種。根據(jù)現(xiàn)有資料顯示，在安全性方面，針對患有基礎疾病（高血壓、糖尿病、哮喘、呼吸系統(tǒng)疾病、各種腎臟疾病、骨關節(jié)炎和?/?或脊椎疾病等）的人群，帶狀皰疹疫苗接種在發(fā)生嚴重不良反應、潛在的免疫介導疾病和死亡的發(fā)生率等方面沒有明顯不良影響。在有效性方面，重組帶狀皰疹疫苗對患有常見的基礎疾?。òü跔顒用}疾病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、抑郁或慢性腎病等）并確診為帶狀皰疹的朋友的保護效力與總體預防帶狀皰疹保護效力相一致??？偟膩碚f，對于這類朋友以及正在服用相關藥物者（如降壓藥、降血糖藥、降血脂藥等）是可以接種的。?參考文獻：《帶狀皰疹中國專家共識》2018年6月《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》2016年3月《帶狀皰疹相關性疼痛全程管理專家共識》2021年10月《2022社區(qū)老年人常見感染性疾病疫苗應用專家共識》《2022年帶狀皰疹疫苗預防接種專家共識》2024年01月12日69
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齊淑貞主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院 皮膚科 帶放皰疹俗稱纏腰龍蛇、纏腰生蛇等，是一種由水痘帶放皰疹病毒感染引起的皮膚病。這種病毒呢，很早之前就已經(jīng)通通藏在我們體內(nèi)，當我們機體抵抗力下降時，它就出來搗亂。帶狀皰疹的典型表現(xiàn)為身體頭面部、軀干、四肢任意部位單側分布的帶狀紅斑，初期性的水皰。故明帶狀皰疹皮疹通常不超過身體的正中線，所以并沒有纏一圈就要人命的說法?；颊叱３０橛嘘嚢l(fā)性或者持續(xù)性的神經(jīng)痛，疼痛性質可以是燒灼藥、電解藥、高隔藥、針刺藥或私粒藥，通常為一種疼痛，也可以是多種疼痛并存糖干擾患者的睡眠、情緒，影響日常工作和生活，嚴重時可以導致精神障礙和抑郁。關注我，了解更多皮膚知識。2024年01月10日106
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徐欣植主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 皮膚科 民間總有傳言說“蛇纏腰”、“纏腰龍”纏滿一圈，人就沒救了，可是真的是這樣嗎？得了這個病該怎么辦呢？下面就由皮膚科醫(yī)生來為大家解惑吧！●?到底什么是“蛇纏腰”呢？“蛇纏腰”、“纏腰龍”、“纏腰火丹”等其實是民間對于帶狀皰疹的俗稱?！吧呃p腰”——帶狀皰疹是由長期潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除受皮疹折磨外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，嚴重影響患者生活質量?！?患上蛇纏腰”——帶狀皰疹會有什么癥狀？患上此病最直觀的感受就是痛！其疼痛常被形容為“燒灼樣痛”、“電擊樣痛”、“刀割樣痛”等，簡直是坐也痛、臥也痛，就連呼吸都會痛。帶狀皰疹發(fā)病前往往有發(fā)燒、全身不適等前驅癥狀，皮疹會分批出現(xiàn)，沿神經(jīng)干線集簇分布，軀干、四肢、頭面部、頸部都可以發(fā)生。其中以胸背部、腰腹部較常見。●?傳言說“‘蛇纏腰’、‘纏腰龍’纏滿一圈就沒救了！”，這是真的嗎？如何治療？假的。帶狀皰疹不會長滿一圈，也并不是致命的。及時盡早的前往醫(yī)院進行控制治療，是可以痊愈的。抗病毒藥物治療的最佳時間是在發(fā)疹后的72小時內(nèi)，常用藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定等。鎮(zhèn)痛治療，輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可選擇加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林等，或選擇嗎啡、羥考酮等阿片類藥物，具體請前往醫(yī)院，遵循醫(yī)囑。●?哪些人容易得帶狀皰疹？a.?高齡人群：帶狀皰疹可發(fā)生于任何年齡，50歲以上為易發(fā)人群，年齡越大越容易患病，病情也更嚴重；b.?慢性病患者：糖尿病、慢性腎病、心血管疾病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病患者相較正常人群的患病風險更大；c.?免疫功能低下的人群，例如如下情況：免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ绨滩。?，腫瘤，使用免疫抑制藥物?！?帶狀皰疹能預防嗎？平時可通過積極調(diào)整心態(tài)、多鍛煉，保證充足睡眠等來提高自身免疫力。接種帶狀皰疹疫苗。重組帶狀皰疹疫苗可以有效預防50歲及以上成人帶狀皰疹，根據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)結果顯示，可降低50歲及以上成人97%以上的患病風險，保護效果可維持至少10年。關于疾病如有更多疑問，請咨詢醫(yī)生獲取專業(yè)建議。2023年12月28日182
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金建慧副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 疼痛科 一.保護效力和保護多久的區(qū)別有哪些？對于進口重組帶狀皰疹疫苗而言，研究顯示：在初次接種后4年，重組帶狀皰疹疫苗對50歲及以上成人受試者的帶狀皰疹保護效力為97.2%，經(jīng)長期隨訪研究證實，接種重組帶狀皰疹疫苗后目前可提供10年有效保護，總體保護效力達89%，基于數(shù)學模型預測，接種重組帶狀皰疹疫苗后，細胞免疫和體液免疫可維持高于基線達20年。而對于國產(chǎn)減毒活疫苗來說，接種帶狀皰疹減毒活疫苗30天后預防帶狀皰疹的保護效力分別為：40-49歲保護效力37.41%，50歲及以上人群保護效力58.72%，70歲及以上人群保護效力僅僅為18.63%。二.進口重組帶狀皰疹疫苗和國產(chǎn)帶狀皰疹減毒活疫苗使用禁忌有哪些？1.進口重組帶狀皰疹疫苗的禁忌：對本品的活性成份或任何輔料成份過敏者禁用。2.國產(chǎn)帶狀皰疹減毒活疫苗的禁忌：禁用于因某些疾病或治療導致免疫缺陷或免疫抑制者，免疫缺陷或免疫抑制的原因可能包括但不限于原發(fā)性或后天性免疫缺陷狀態(tài)，如艾滋病或其他病毒感染引起免疫缺陷的疾病；白血病、淋巴瘤或其他影響骨髓或淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤；正在接受免疫抑制治療；因罹患腫瘤正在接受放療/化療的人群，以及禁用于對本品所含任意一種組分有過敏反應史者。????由此可見，相信大家心里已經(jīng)了解這兩種帶狀皰疹疫苗的區(qū)別了，也會有更適合自己的選擇。2023年12月21日1164
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蘇云偉主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 皮膚性病科 大家好，我是皮膚性病科蘇云偉醫(yī)生啊，經(jīng)常在門診也有一些患者會問到，呃，我的家屬或者親戚朋友呢，已經(jīng)得了帶狀皰疹，他還需要再進行帶狀皰疹疫苗的接種嗎？啊，那么在接種還有用嗎？啊，那么帶狀皰疹這個疾病的話，它是可以復發(fā)的啊，它是可以得第二次的，那么呃，所以呃，帶狀皰疹這個疫苗，呃，即便是患者得過得過這個疾病，或者是這個呃目前還有后遺神經(jīng)痛，那么它也是可以進行帶狀皰疹的這個疫苗的接種的，那很在很多人的印象里都覺得帶狀皰疹不會得第二次，但是事實上不是的，我們也見過不少的人帶狀皰疹的第二次的，所以呢，即便得過帶狀皰疹的話，也是可以進行帶，也是可以再次進行帶狀皰疹疫苗的接種。2023年12月17日119
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蘇云偉主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 皮膚性病科 大家好，我是皮膚屑病科蘇永偉醫(yī)生，今天呢，我們來說一個疾病叫帶狀皰疹，帶狀皰疹這個疾病也有其他的名字，叫舌盆瘡，纏腰舌，或者叫纏腰龍，那么呃，它呢，是水痘皰疹病毒感染引起來的一個病毒感染性的疾病，那么光聽它的名字看，我們好像這個疾病主要發(fā)生在這個腰上，但是呢，其實它可以長在身上的其他部位，包括我們的頭面部，包括我們的頸部，肩部，以及我們的這個前胸后背，還有這個上肢或者是下肢這些地方啊，包括腰背部啊都可以長，呃，那么這個疾病的話，它一般出現(xiàn)在身體的單側，就是的身體的一側，要么在身體的左側，要么在身體的右側啊，一般不會長到兩側都有，那么這個疾病，因為它是在紅斑的基礎上出現(xiàn)在一條條帶狀的這種這種水泡啊，它整體呈條帶狀的。 所以呢，稱為帶狀皰疹。2023年12月17日69
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劉亞明主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 疼痛科 隨著秋冬季的來臨，氣溫降低，近期門診就診患者中帶狀皰疹性神經(jīng)痛的病人明顯增多，這也和老年人秋冬季節(jié)免疫力下降有密切關系！帶狀皰疹的治療已經(jīng)是老生常談了，但令人驚訝和惋惜的是很多人壓根兒不知道有帶狀皰疹疫苗，當囑咐病人家屬及時接種疫苗時病人表示一直不知道還有疫苗可以預防帶狀皰疹。所以說我們臨床醫(yī)生在這方面的科普和推廣還值得繼續(xù)努力，讓老年人尤其有高危因素的群體及時接種，防患于未然非常有必要。顧名思義，帶狀皰疹疫苗是一種用于預防帶狀皰疹的疫苗，用于預防水痘-帶狀皰疹病毒引起的帶狀皰疹及其并發(fā)癥。接種該類疫苗后，可激發(fā)機體產(chǎn)生針對水痘-帶狀皰疹病毒的高水平抗體及特異性細胞免疫反應，抑制其病毒再次激活，以達到預防帶狀皰疹的目的。帶狀皰疹疫苗有兩類，分別是帶狀皰疹減毒活疫苗和重組帶狀皰疹疫苗。帶狀皰疹減毒活疫苗：是一種將水痘-帶狀皰疹病毒進行減毒處理，減弱或去除其致病能力，但保留了病毒復制功能，進而激發(fā)機體產(chǎn)生特異性免疫的疫苗，該國產(chǎn)疫苗已于2023年1月在我國正式上市。重組帶狀皰疹疫苗：是一種重組亞單位滅活疫苗，是通過DNA重組技術，在中國倉鼠卵巢細胞中轉染截短水痘-帶狀皰疹病毒的糖蛋白編碼序列，經(jīng)純化、凍干制成的疫苗。該進口疫苗已于2020年7月在我國正式上市?！艟貌?，身體虛弱，免疫力低人群◆壓力大，過度疲勞人群◆需要看護嬰幼兒人群◆患有糖尿病等慢性病人群◆長期服用糖皮質激素或免疫制劑的人群◆既往患過帶狀皰疹的病人（預防復發(fā)）帶狀皰疹減毒活疫苗（國產(chǎn)）：◆打1針；◆40歲及以上成人可以接種；◆可提供57.62%的保護效力；◆因上市時間短，暫無維持保護的時長數(shù)據(jù)。重組帶狀皰疹疫苗（進口）：◆打2針；◆50歲及以上成人可接種；◆可提供97.2%的保護效力；◆接種后10年，保護效力可維持在89%，數(shù)據(jù)模型預測接種20年后，可維持較高的細胞免疫應答。不可以。接種帶狀皰疹疫苗僅作預防用途，是預防帶狀皰疹最有效的措施，但不是用于治療帶狀皰疹的。帶狀皰疹是有可能復發(fā)的。有帶狀皰疹病史的人也有必要接種疫苗。而正處在帶狀皰疹發(fā)作期的患者，需要等急性期過后，皮疹消退，4-6周再進行接種。2023年11月07日391
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權哲副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 皮膚性病科 1.帶狀皰疹是潛伏在人體內(nèi)的水痘帶狀皰疹病毒被激活后，侵犯了神經(jīng)和皮膚；所以神經(jīng)分布的地方會感覺到麻木灼熱刺痛酸脹感，神經(jīng)受損的程度輕重不一，所以每個人感覺不一樣，神經(jīng)的分布像一棵樹，神經(jīng)節(jié)的地方相當于樹根，病毒在樹根的地方激活沿路破壞神經(jīng)從樹根到樹干到樹杈一直到樹葉子。而皮膚就相當于樹葉子的水平；2.神經(jīng)九分受損和五分受損恢復到兩分的時間會不一樣，所以有的人兩周就不痛了而有些人會疼痛兩個月甚至半年之久；3.病毒在樹根這個地方干壞事兒的時候就需要早期用藥比如（溴夫定或伐昔洛韋片）發(fā)病72小時內(nèi)，讓病毒不要再復制破壞神經(jīng)；所以皮膚有刺痛盡早來皮膚科就診，不能等它干完壞事再來求助醫(yī)生收拾殘局；4.皮膚上基本兩周就好除非伴發(fā)細菌感染；樹葉子水平好的最快而神經(jīng)受損因人而異，樹干樹枝的恢復需要一段時間，所以早期可以使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物及抑制神經(jīng)痛的藥物；5.老年人群、糖尿病患者、腫瘤患者恢復的相對慢一些；6.建議50周歲以上的中老年朋友可以注射帶狀皰疹疫苗；7.帶狀皰疹不是終身免疫，有人會生兩次甚至三次；8.帶狀皰疹患者發(fā)病期間盡量與孕婦兒童和免疫力下降的年輕人減少接觸容易傳染水痘；9.近幾年帶狀皰疹越來越多出現(xiàn)在青年人群中，建議作息規(guī)律，避免熬夜飲酒。健康的生活方式才會有健康的身體！2023年11月06日170
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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 線上診療科 一位朋友咨詢身上起紅疹水皰伴疼痛，是什么問題。我首先懷疑，讓他去醫(yī)院確診。去了醫(yī)院，果然是，及時正規(guī)治療，才能減輕疼痛、縮短病程，改善預后。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。對此病毒無免疫力的兒童被感染后，發(fā)生水痘。部分患者被感染后成為帶病毒者而不發(fā)生癥狀。由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當?shù)挚沽Φ拖禄騽诶?、感染、感冒時，病毒可再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強烈的炎癥。皮疹一般有單側性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點，有集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈重。本病好發(fā)于成人，春秋季節(jié)多見。發(fā)病率隨年齡增大而呈顯著上升。2023年11月04日957
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帶狀皰疹相關科普號
馮霞醫(yī)生的科普號
馮霞 主任醫(yī)師
中山大學附屬第一醫(yī)院
疼痛科
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劉亞明醫(yī)生的科普號
劉亞明 主治醫(yī)師
河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院
疼痛科
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李俊杰醫(yī)生的科普號
李俊杰 主治醫(yī)師
桓臺縣人民醫(yī)院
介入血管外科
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