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郭榮奎副主任醫(yī)師 山東省第二康復(fù)醫(yī)院 麻醉科 要從發(fā)病機(jī)制上討論：1、帶狀皰疹病毒首先在背根節(jié)發(fā)病，然后沿神經(jīng)走形象外周擴(kuò)散，形成該脊神經(jīng)支配皮膚的帶狀皰疹。多數(shù)患者通過(guò)及時(shí)治療和自己的免疫力，可痊愈。2、但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛得患者發(fā)病的位置不僅僅在背根節(jié)一級(jí)神經(jīng)元了，病毒可能擴(kuò)散到交感神經(jīng)，甚至上行到脊髓背角二級(jí)神經(jīng)元。3、還有的患者由于長(zhǎng)時(shí)間的疼痛發(fā)生了背根節(jié)以上的神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變4、雖然患者的主訴始終是在皮膚，但實(shí)際的病變位置可能上升到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成中樞疼痛5、傳統(tǒng)的治療只針對(duì)一級(jí)神經(jīng)元背根節(jié)及以下的外周神經(jīng)系統(tǒng)治療，所以可能效果不佳該出發(fā)上班了，暫時(shí)先寫(xiě)到這里個(gè)人觀(guān)點(diǎn)僅供參考 診斷應(yīng)該是：帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛1、抗病毒2、腰椎旁神經(jīng)阻滯，一定加激素，我們常用曲安奈德5-10mg，5-7天一次3、皮損區(qū)皮下浸潤(rùn)注射，可用曲安奈德或臭氧（曲安奈德總量不要超過(guò)10mg）4、必要時(shí)腰交感神經(jīng)阻滯5、口服加巴噴丁100-200mg tid，多塞平25mg qn，必要時(shí)加曲馬多100mg tid6、越早進(jìn)行注射治療，預(yù)后越好 帶狀皰疹是由水痘病毒引起的急性感染性疾病，主要影響脊髓背根神經(jīng)節(jié)。年發(fā)病率約125/10萬(wàn)，無(wú)性別差異，無(wú)明顯的季節(jié)性。80歲以上人群發(fā)病率上升至0.5－1%。老年人免疫功能低下被認(rèn)為是高發(fā)病率的原因。帶狀皰疹分為3期：1期（潛伏期）主要表現(xiàn)為病毒復(fù)制，免疫監(jiān)視功能喪失；2期（急性期）為皰疹期（最初出現(xiàn)疼痛、感覺(jué)異常或遲鈍，4－5天后出現(xiàn)皰疹），病毒可侵及神經(jīng)節(jié)－神經(jīng)－皮區(qū)；3期（后遺癥期），主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)節(jié)段或中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配區(qū)的疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏等。（一）急性期的表現(xiàn)：1.疼痛：受累背根神經(jīng)節(jié)分布皮區(qū)疼痛、感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍，有時(shí)伴發(fā)熱、不適、頭痛、惡心、頸部僵硬和局部或全身淋巴結(jié)腫大。隨著皰疹出現(xiàn)，疼痛可逐漸加重，嚴(yán)重者為持續(xù)的燒灼痛和劇痛，運(yùn)動(dòng)或皮膚緊張度改變即可加劇疼痛。隨著機(jī)體免疫力的提高和機(jī)體抗病毒免疫反應(yīng)的增強(qiáng)，急性期皰疹和疼痛癥狀可自愈。2.皮疹：通常在疼痛或感覺(jué)異常后4－5天或更早出現(xiàn)，起初為局部紅斑和腫脹，隨后為紅色丘疹，后進(jìn)展為囊泡、皰疹和膿皰。沿受累神經(jīng)節(jié)分布皮區(qū)分布，輕者多為單側(cè)，在部分分布區(qū)，嚴(yán)重者可布滿(mǎn)受累皮區(qū)，皰疹較大可融合成片。隨著病情好轉(zhuǎn)，紅斑逐漸消退，皰疹干燥皺縮，劇痛減輕。皰疹結(jié)痂脫落，留下皮膚瘢痕退縮產(chǎn)生痘點(diǎn)。（二）后遺癥期：帶狀皰疹后神經(jīng)痛：定義：疼痛在皰疹皮損愈合4周后持續(xù)存在。癥狀：疼痛的性質(zhì)與急性期的疼痛相似，疼痛為持續(xù)性，常有燒灼感、酸痛和瘙癢，并伴有嚴(yán)重的陣發(fā)性刺痛或灼痛，亦可伴有感覺(jué)異常。疼痛的發(fā)生機(jī)制：尚不十分明確?？赡艿臋C(jī)制是：痛覺(jué)傳入纖維的損傷或再生－觸摸痛；傷害性感受神經(jīng)末梢的異常－酸痛或刺痛；初級(jí)痛覺(jué)傳入神經(jīng)－背根神經(jīng)節(jié)的炎癥引起節(jié)段性痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng)的損傷，進(jìn)而產(chǎn)生外周痛覺(jué)感受的敏化和中樞痛覺(jué)感受的敏化。（三）治療：1.急性期：早診斷、早治療、積極防止皰疹發(fā)展為皰疹后神經(jīng)痛。（1）抗病毒藥物：阿昔洛韋、皰疹凈、索利夫定、泛昔洛維、干擾素等。（2）鎮(zhèn)痛治療：A.藥物：輕度疼痛：NSAIDs類(lèi)（阿司匹林、撲熱息痛）；亦可采用非成癮性鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多等）。B.神經(jīng)阻滯：皮質(zhì)類(lèi)固醇＋局麻藥a.局部浸潤(rùn)b.軀體神經(jīng)阻滯：臂叢、椎前叢、肋間或坐骨神經(jīng)阻滯c.神經(jīng)節(jié)阻滯：半月神經(jīng)節(jié)或背根神經(jīng)節(jié)阻滯d.硬膜外阻滯2.后遺癥期：帶狀皰疹后神經(jīng)痛（1）抗病毒藥物：適用于預(yù)防免疫抑制患者皰疹的復(fù)發(fā)。（2）鎮(zhèn)痛治療：A.藥物：麻醉性鎮(zhèn)痛藥可用于頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但應(yīng)注意其副作用，必要時(shí)可輔助應(yīng)用抗抑郁藥（阿米替林、氟奮乃靜）、抗驚厥藥（苯妥英鈉、卡馬西平、加巴噴丁等）。B．神經(jīng)阻滯：皮質(zhì)類(lèi)固醇＋局麻藥a.局部浸潤(rùn)b.軀體神經(jīng)阻滯：臂叢、椎前叢、肋間或坐骨神經(jīng)阻滯。c.神經(jīng)節(jié)阻滯：半月神經(jīng)節(jié)或背根神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)節(jié)阻滯。d.硬膜外阻滯C．神經(jīng)毀損：毀損前應(yīng)進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯。D.中樞神經(jīng)電刺激：脊髓或腦內(nèi)電刺激治療。最近臨床經(jīng)常遇到帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，治療起來(lái)比較棘手，故此總結(jié)了一些希望能夠得到加分。2009年10月04日
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