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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 好，我們回答一下好大夫網(wǎng)站的網(wǎng)友的提問啊，那么他說，呃，帶狀皰疹后遺癥一年了，做了脊髓電刺激神經(jīng)阻滯，依舊疼得厲害，怎么辦？ 這個大狀皰疹，呃，有的大夫呢，喜歡做這個脊髓電刺激，其實我對脊髓電刺激啊，不是說不是說不會做啊，或者是不是說呃不能做啊是而是呃，我建議呢，就是不要一上來就做脊髓電刺激啊，當(dāng)然如果是短時成的啊，就是臨時做上兩三周啊，這種也是可以的，呃，長時成的脊髓電刺激啊，那你花錢太多了吧，都十幾20萬對吧？呃，如果你要是花那么多錢，最后效果也不好，那就得不償失了，而且呢，脊髓電刺激本身呢，它是應(yīng)對這種頑固的神經(jīng)痛，就是時間比較長的神經(jīng)痛。 所以最好呢，我們還是針對這個帶狀皰疹，它對這個脊髓啊，或者神經(jīng)的這種脫髓鞘啊，你要一年的時間啊，確實這個帶狀皰疹這個持續(xù)的時間比較長了啊，我們我建議你做的治療呢，就是嗯一個呢，就是你之前做的治療，我不知道在哪做的，我覺得是不是你的這個治療的這個位靶點做的位置不是太準(zhǔn)確，沒有做到位，或者是呢，你這個神經(jīng)阻滯啊和神經(jīng)脈沖射頻啊之類的治療沒有堅持啊，帶狀皰疹的后移神經(jīng)痛，大家一定要有一個呃概念啊，就是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，它絕不是一下子就能好2023年06月26日
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李科主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹的四個階段分別為：前驅(qū)期、爆發(fā)期、恢復(fù)期、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛期。1.前驅(qū)期：當(dāng)人體因各種原因（如受涼、勞累、營養(yǎng)不良、放化療等）導(dǎo)致免疫力下降時，潛伏于人體的水痘帶狀皰疹病毒被激活，大量復(fù)制，出現(xiàn)乏力、低熱、頭痛、飲食欠佳等全身不適癥狀，少數(shù)患者會有患部皮膚灼熱、疼痛等。此階段一般持續(xù)1~5天，亦可無明顯前驅(qū)期。2.爆發(fā)期：前驅(qū)期過后，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑點，然后出現(xiàn)呈團簇狀分布、不融合的米粒至豌豆大小的丘疹，繼而丘疹逐漸變?yōu)楸诰o張發(fā)亮、內(nèi)含澄清液體的水皰，外周有紅暈，水皰群間的皮膚正常；伴有明顯神經(jīng)痛。此階段一般持續(xù)1~3周，老年人神經(jīng)痛更為顯著，可持續(xù)3~4周。3.恢復(fù)期：水皰干涸、結(jié)痂、脫落，留下淡紅色斑或色素沉著，約2~4周完全消退。4.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛期：帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，但多在皮損完全消退后或1個月內(nèi)完全恢復(fù)。少數(shù)病人因治療不及時，神經(jīng)受損嚴(yán)重，即使皮損完全消退，仍有持續(xù)的神經(jīng)疼。此階段可持續(xù)幾個月，甚至幾年。2023年05月19日2343
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孫曉輝主任醫(yī)師 北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚性病科 為什么有些人得了帶狀皰疹會有后遺神經(jīng)痛呢？有些人卻沒有。如果得了帶狀皰疹之后，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛與下列因素有關(guān)，第一就是發(fā)病的年齡，年齡越大的老年人，發(fā)生帶狀皰疹神經(jīng)痛的概率越高。第二，發(fā)生的部位，如果發(fā)生在面部三叉神經(jīng)比其他部位出現(xiàn)后遺癥的概率就會更高。第三，與治療的時機相關(guān)，治療的時間越晚，有些人超過即可是二小時甚至超過一個星期才去醫(yī)院治療，那么發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率就比較高。另外就是發(fā)病初期的癥狀，癥狀越嚴(yán)重，那么可能最后出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的概率就越高。最后一點就是患者的免疫狀態(tài)，免疫力低下的患者，比如癌癥、放療或者器官移植的患者，出現(xiàn)后遺癥的概率也比較高。2023年05月18日604
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李芬主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我看一下啊。 好，這個病人就問帶狀皰疹皮膚好了還是疼怎么治，哎，這個病友的問題的話，就是實際上的話，帶狀皰疹皮膚好了，他肯定是會疼的，因為為什么帶狀皰疹的話，它的這個帶狀皰疹的病毒，它是影響到我們講的影響了神經(jīng)，影響了淺表的肋間神經(jīng)，所以說它一旦好了以后，它還會有一些我們講的神經(jīng)疼痛的一些后遺癥，這個后遺癥的話，講的通俗點，那我們能夠去給予的藥物的話，給予的藥物的話，主要是兩個，第一個的話，就是我們講的抗病毒治療，抗病毒治療但是你已經(jīng)皮膚好了，所以說這個時候的話，抗病毒治療就不是積極的了，要擺在后面，那我們更多的是什么，更多的就是兩方面的治療，第一個疼，疼的話呢，我們可能就是要用一些止疼的藥，止疼的藥的話，就是我們講的常規(guī)的止痛藥，各種各樣的止疼藥，你大家能夠拉得到的，布洛芬啊，芬必得啊，雙氯芬酸鈉，吲哚美辛啊，賽來昔半都可以的，這個我們家的直接的止疼的藥。 當(dāng)然還有一些針對神經(jīng)疼痛的止疼的藥，神經(jīng)疼痛的止疼痛藥的話，就是我們講的，呃，加八噴丁這一類的啊，加八噴丁這一類的神經(jīng)疼痛的藥，當(dāng)然的話，這個疼痛的話，第二個部分治療的話，就是我們講的，因為它是影響了神經(jīng)，所以說我們可以給2023年04月23日47
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王麗副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，這個朋友問的呢，是這個，我52歲啊，得了帶狀皰疹已經(jīng)一個月了啊，皰疹基本上都好了，還是隱隱的疼，怎么辦？嗯，嗯，帶狀皰疹這個病嘛，它很麻煩，嗯，就是說它容易引起這個皰疹后遺痛啊，嗯，就是皰疹好了，但是這個神經(jīng)痛還會有啊，嗯。 嗯，如果這種情況我們一般已經(jīng)一個月了，就不需要抗病毒治療了，主要還是營養(yǎng)神經(jīng)的治療，呃，您可以繼續(xù)口服維生素B1啊，還有甲鈷胺，必要的時候呢，也可以注射一個月一一個禮拜打三次的甲鈷胺，嗯。 另外呢，就是我們治療皰疹后遺痛呢，也有很多藥物。 一般的神經(jīng)痛的藥物，像加巴噴丁，或者是這個常規(guī)的止疼藥啊，針對皰疹后一痛呢，還有這個，呃，我們臨床上用的這個，呃嗯呃這個呃，利巴韋林呃那個。 嗯，有有特殊的這個皰疹后遺痛的藥啊，嗯。 呃，所以根據(jù)您疼痛的程度來決定好吧，嗯。2023年04月16日45
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石磊副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 皮膚科 老年帶狀皰疹診療專家共識中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)分會中國醫(yī)藥教育協(xié)會皮膚病專業(yè)委員會通信作者：王宏偉；鄭捷；秘書：石磊。帶狀皰疹是皮膚科常見病，老年人群是高發(fā)人群，≥60歲老年人發(fā)生的帶狀皰疹被稱為“老年帶狀皰疹“。老年人免疫平衡受損，罹患帶狀皰疹后臨床癥狀重，受累范圍廣，特殊類型多，易出現(xiàn)帶狀皰疹后相關(guān)癥候。雖然國內(nèi)外已有多個帶狀皰疹相關(guān)專家共識/指南，但缺少針對老年帶狀皰疹的診療規(guī)范，為此，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會皮膚病康復(fù)專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病學(xué)分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會皮膚病專業(yè)委員會專家工作組針對老年帶狀皰疹特點制定本共識，旨在規(guī)范我國老年帶狀皰疹的臨床診治，促進患者康復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。一、流行病學(xué)老年帶狀皰疹的發(fā)病率和嚴(yán)重性隨年齡增長而顯著增加，帶狀皰疹在全球整體人群的發(fā)病率為（3~5）/1000人年，＜50歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（2~4）/1000人年，60歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（6~8）/1000人年，80歲發(fā)病率為（8~12）/1000人年；亞太地區(qū)國家發(fā)病率為（3~10）/1000人年；我國50~60歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為2.66/1000人年，＞80歲人群發(fā)病率高達8.55/1000人年，且老年帶狀皰疹年發(fā)病率還在逐年增加。此外，帶狀皰疹的終生罹患風(fēng)險在普通人群為20%~30%，亦隨著年齡增長而增加，85歲時高達50%。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）發(fā)生率也隨年齡增長而增高，有研究顯示我國老年帶狀皰疹患者中PHN發(fā)生率為18.8%，＞75歲PHN達31.7%。二、發(fā)病機制及危險因素帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活所致，VZV是一種具有傳染性的嗜神經(jīng)性雙鏈DNA病毒，VZV原發(fā)性感染可引起水痘。病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體，先在局部淋巴結(jié)內(nèi)復(fù)制釋放入血形成首次病毒血癥，隨后VZV傳播至單核吞噬細胞系統(tǒng)，再次增殖后進入血液引起第二次病毒血癥，通過毛細血管內(nèi)皮細胞到達皮膚，形成全身皮膚播散性感染。而后VZV可從皮損處沿軸突逆行擴散，或在病毒血癥階段經(jīng)血源性擴散，在周圍神經(jīng)元的后根神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)節(jié)或自主神經(jīng)節(jié)長期潛伏。老年人針對VZV的特異性T淋巴細胞易發(fā)生免疫失衡，潛伏感染的VZV可在一個或多個神經(jīng)節(jié)中被激活引起帶狀皰疹。帶狀皰疹的危險因素包括高齡、勞累、應(yīng)激創(chuàng)傷、免疫抑制或免疫缺陷等。老年人常合并基礎(chǔ)性疾病，尤其糖尿病、慢性腎功能不全、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤等疾病，也是老年帶狀皰疹患者常見危險因素。疼痛可貫穿于帶狀皰疹病程全過程，皮損出現(xiàn)前神經(jīng)痛主要由神經(jīng)纖維受炎癥刺激引起；皮損出現(xiàn)后疼痛及PHN以神經(jīng)病理性疼痛為主。目前PHN發(fā)生機制尚未完全闡明，與神經(jīng)的外周敏化、中樞敏化、炎癥反應(yīng)、神經(jīng)去傳入以及交感神經(jīng)功能異常有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)（一）典型老年帶狀皰疹老年帶狀皰疹可累及肋間神經(jīng)（38.8%）、腰骶神經(jīng)（35.3%）、頸神經(jīng)（14.4%）、三叉神經(jīng)（10.6%）和面神經(jīng)（0.9%），多為單個皮節(jié)受累，一般不越過身體中線，嚴(yán)重時也可累及多個皮節(jié)。受累皮節(jié)可先出現(xiàn)局限性的急性神經(jīng)性疼痛或痛覺敏感，表現(xiàn)為灼痛、刺痛、搏動性疼痛和觸誘發(fā)痛，可伴頭痛、發(fā)熱、乏力及倦怠等前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1~3d后受累皮節(jié)處開始出現(xiàn)紅斑、丘皰疹、水皰，可出現(xiàn)水皰融合、糜爛、血皰、壞死和潰瘍，受累皮節(jié)引流淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大、觸痛。通常帶狀皰疹皮損在出現(xiàn)后2~3周內(nèi)消退，但老年帶狀皰疹皮損需要3~4周甚至更長時間方可消退。皮損消退后可出現(xiàn)PHN等帶狀皰疹后相關(guān)癥候群（post-zostersyndrome，PZS）。相對于兒童、成人帶狀皰疹，老年帶狀皰疹患者更易出現(xiàn)PZS。（二）特殊類型老年帶狀皰疹特殊類型帶狀皰疹可見于任何年齡，但老年患者更為常見，且癥狀更加嚴(yán)重和復(fù)雜。1．無疹型和頓挫型帶狀皰疹：帶狀皰疹發(fā)病全程僅有神經(jīng)性疼痛，始終無皮疹出現(xiàn)，稱為無疹型帶狀皰疹。若僅出現(xiàn)紅色斑疹或斑丘疹，未形成水皰則稱為頓挫型帶狀皰疹。無疹型和頓挫型帶狀皰疹雖然缺乏特征性的“皰疹樣“皮疹，但同樣會引起PHN、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床需高度重視。2．眼帶狀皰疹：因顱神經(jīng)的三叉神經(jīng)眼支受累所致。典型表現(xiàn)為單側(cè)額部水皰、眼瞼水腫、結(jié)膜充血伴頭痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出現(xiàn)水皰提示三叉神經(jīng)眼支分支的鼻睫支受累，稱為Hutchinson征，需重視帶狀皰疹對眼睛的損傷。眼帶狀皰疹常引起角膜炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎，甚至誘發(fā)眶周感染、青光眼、急性視網(wǎng)膜壞死、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。3．耳帶狀皰疹：面神經(jīng)、前庭耳蝸神經(jīng)受累可出現(xiàn)耳帶狀皰疹，其中面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)受累后可出現(xiàn)耳廓或外耳道皰疹、耳痛及急性面神經(jīng)麻痹，稱為Ramsay-Hunt綜合征。耳帶狀皰疹還可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、聽力下降或喪失、舌前2/3味覺喪失和口干等癥狀。4．鼻帶狀皰疹：由三叉神經(jīng)上頜支受累引起，主要累及上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)所支配區(qū)域，表現(xiàn)為單側(cè)鼻翼下緣、鼻唇部、眼眶下面頰、顳部以及同側(cè)口腔硬腭或牙周出現(xiàn)疼痛、紅斑、水皰或潰瘍。5．雙側(cè)帶狀皰疹：皮疹累及軀干兩側(cè)，分為對稱型和非對稱型。對稱型的特點是兩側(cè)受累皮節(jié)相連，皮疹分布跨越身體中線。非對稱型指兩處不相連、不對稱的雙側(cè)皮節(jié)受累。6．播散型帶狀皰疹：皮疹分布廣泛，在初發(fā)皮節(jié)及相鄰皮節(jié)以外的區(qū)域出現(xiàn)≥20個典型帶狀皰疹皮疹、≥3個皮節(jié)區(qū)域受累或內(nèi)臟受累被稱為播散型帶狀皰疹。常見于免疫功能抑制的高齡患者。7．復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：非首次發(fā)生的帶狀皰疹稱為復(fù)發(fā)型帶狀皰疹。帶狀皰疹并非終身免疫，老年帶狀皰疹10年復(fù)發(fā)風(fēng)險高達10.26%，但復(fù)發(fā)3次以上者十分罕見。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹發(fā)病部位不確定，不一定是初次發(fā)病的皮節(jié)受累，疼痛等臨床表現(xiàn)不一定比初次輕。8．頸靜脈孔綜合征：VZV感染累及頸靜脈孔迷走神經(jīng)、副神經(jīng)以及舌下神經(jīng)，表現(xiàn)為患側(cè)下頜、胸鎖乳突肌和斜方肌處密集紅斑、水皰，伴聲音嘶啞、嗆咳、味覺喪失、吞咽困難，同時可出現(xiàn)患側(cè)軟腭松弛、胸鎖乳突肌和斜方肌麻痹等癥狀，稱為頸靜脈孔綜合征。（三）其他臨床表現(xiàn)除上述臨床表現(xiàn)及感覺神經(jīng)受累外，老年帶狀皰疹累及周圍運動神經(jīng)、中樞神經(jīng)、顱神經(jīng)及內(nèi)臟引發(fā)相關(guān)特殊癥候的概率高于兒童、成人帶狀皰疹，需予重視。1．周圍運動神經(jīng)受累：老年帶狀皰疹常累及周圍運動神經(jīng)引起運動功能障礙。潛伏于脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的VZV激活后也可侵犯脊神經(jīng)的前根，約3%的帶狀皰疹患者因脊神經(jīng)前根受累引起節(jié)段性下運動神經(jīng)元輕癱，表現(xiàn)為肌張力降低、腱反射減弱，可發(fā)生于皮疹累及皮節(jié)或皮節(jié)以外的區(qū)域。神經(jīng)元輕癱可先于皮損或疼痛發(fā)生，也可同時或1~8周后發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性、不對稱的肌力下降。當(dāng)頸神經(jīng)以及臂叢神經(jīng)受累時，主要表現(xiàn)為患側(cè)頸部及上肢肌肉麻痹、肌力下降；第10~12胸椎胸神經(jīng)受累時，易出現(xiàn)腹壁肌肉麻痹，嚴(yán)重時表現(xiàn)為假性腹壁疝，稱為節(jié)段性帶狀皰疹性腹部麻痹；部分患者伴有內(nèi)臟運動神經(jīng)受累，可出現(xiàn)胃排空障礙、尿潴留、尿失禁、排便困難等癥狀，大部分患者可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)癥狀逐漸恢復(fù)。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累：當(dāng)免疫功能低下、顱神經(jīng)受累或發(fā)生播散型帶狀皰疹時，中樞神經(jīng)受累的風(fēng)險升高，可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、脊髓炎、小腦炎、腦血管病等中樞神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為譫妄等精神狀態(tài)和局灶性神經(jīng)功能缺損。即使給予有效治療，9%~20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者仍面臨死亡風(fēng)險，幸存者可能會遺留認(rèn)知功能損害、記憶丟失、性格改變、格林-巴利綜合征以及癲癇等嚴(yán)重后遺癥。3．顱神經(jīng)受累：除上述眼、耳、鼻帶狀皰疹涉及的顱神經(jīng)外，帶狀皰疹還可累及動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)等顱神經(jīng)，出現(xiàn)眼肌麻痹、上瞼下垂等相關(guān)臨床癥狀。4．內(nèi)臟受累：內(nèi)臟受累可獨立于播散型帶狀皰疹發(fā)生，VZV可經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或自主神經(jīng)節(jié)激活，通過神經(jīng)節(jié)后纖維經(jīng)軸突擴散到胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)的相應(yīng)器官，導(dǎo)致心血管、呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)等器官受累，出現(xiàn)心肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、胃腸炎、膀胱炎等相關(guān)臨床表現(xiàn)。內(nèi)臟受累者死亡率高，早期診斷治療尤為重要。（四）帶狀皰疹后相關(guān)癥候群1．PHN：帶狀皰疹發(fā)病1個月內(nèi)的疼痛為急性疼痛，＞1~3個月內(nèi)為亞急性疼痛，3個月后定義為PHN；也有專家將帶狀皰疹皮損消退后仍存在的疼痛定義為PHN。PHN與急性期和亞急性期疼痛統(tǒng)稱為帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP），是神經(jīng)元發(fā)生炎癥而出現(xiàn)的一種病理性疼痛。目前認(rèn)為PHN有以下高危因素：①年齡≥60歲；②合并腫瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾??；③其他免疫抑制因素；④前驅(qū)期癥狀顯著；⑤急性期疼痛數(shù)字評分（numericpainratingscale，NPRS）＞6；⑥眼部受累；⑦出現(xiàn)血皰、大皰、潰瘍等重癥皮損；⑧皮損累及范圍＞5%體表面積；⑨皮損持續(xù)時間＞21d；⑩未在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)規(guī)范治療。PHN病程可持續(xù)數(shù)月至終生，常伴焦慮、抑郁、中重度睡眠障礙、血壓升高和體重下降等，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至可致自殺傾向。2．帶狀皰疹后瘙癢（postherpeticitch，PHI）：指皮疹消退后所在皮節(jié)區(qū)域仍有持續(xù)性的瘙癢，其發(fā)生機制與PHN類似，源于神經(jīng)元受損后的功能異常。老年頭頸部受累患者易發(fā)生PHI，常與PHN伴發(fā)，但亦可單獨發(fā)生。3．帶狀皰疹后同位反應(yīng)（postherpeticisotopicresponse，PIR）：指在已經(jīng)治愈的帶狀皰疹發(fā)病部位出現(xiàn)另一種皮膚病現(xiàn)象。其發(fā)生機制可能與VZV損傷周圍神經(jīng)、影響受損皮節(jié)的免疫狀態(tài)有關(guān)，其中神經(jīng)肽異常釋放可能是同位反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。PIR主要表現(xiàn)有黑頭粉刺、粟丘疹、扁平苔蘚和鱗狀細胞癌等。4．帶狀皰疹后反同位反應(yīng)（postherpeticisotopicnonresponse，PINR）：指帶狀皰疹皮損愈合后，另一種皮膚病發(fā)病累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周圍，而原帶狀皰疹區(qū)域不受累，如帶狀皰疹水皰愈合后患者發(fā)生接觸性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥累及原帶狀皰疹發(fā)病部位周圍，但不累及原帶狀皰疹受累部位。除上述癥候外，帶狀皰疹后還可出現(xiàn)感覺麻木、瘢痕、色素沉著、色素減退等，統(tǒng)稱為未歸類帶狀皰疹后相關(guān)癥候群。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷典型老年帶狀皰疹可依據(jù)患者年齡、沿神經(jīng)分布的單側(cè)水皰，同時伴有受累皮節(jié)的神經(jīng)性疼痛等臨床表現(xiàn)做出診斷，特殊類型老年帶狀皰疹需結(jié)合實驗室檢查及相關(guān)科室會診，以協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷對早期只有疼痛、尚無皮損出現(xiàn)的老年帶狀皰疹或無疹型帶狀皰疹，依據(jù)疼痛所對應(yīng)的身體部位，需與偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙髓炎、心肌梗死、心絞痛、膽囊炎、腎絞痛、闌尾炎、腰椎間盤突出癥或肌肉拉傷等鑒別。無疹型耳帶狀皰疹需與特發(fā)性面癱、梅尼埃病鑒別，可通過輔助檢查及相關(guān)科室會診協(xié)助診斷。頓挫型帶狀皰疹肉眼缺乏特征性“皰疹樣“損害，借助皮膚鏡檢查有利于診斷，皮膚鏡下可見亮紅斑背景上出現(xiàn)輕度混濁的紫色、淡粉色或棕紅色帶白色光暈的多房小球。老年帶狀皰疹皮損需與初期或局限性大皰性類天皰瘡相鑒別，頭面部帶狀皰疹需與面部丹毒相鑒別，口鼻周圍、生殖器部位帶狀皰疹需與單純皰疹和生殖器皰疹相鑒別。在相同區(qū)域反復(fù)多次出現(xiàn)皰疹，應(yīng)考慮復(fù)發(fā)性單純皰疹。帶狀皰疹累及內(nèi)臟及中樞神經(jīng)時需依靠實驗室檢查與其他神經(jīng)性疾病及內(nèi)科疾病鑒別。（三）實驗室檢查臨床診斷困難或懷疑帶狀皰疹累及內(nèi)臟、中樞神經(jīng)時，可結(jié)合聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction，PCR）檢查協(xié)助診斷。PCR可快速診斷VZV感染，靈敏度和特異度均＞95%，是首選的實驗室檢查方法。對皮損組織、皰液、組織液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液和血液等臨床樣本中的VZV-DNA進行PCR檢測，VZV-DNA陽性有助于診斷帶狀皰疹。若懷疑帶狀皰疹累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時可結(jié)合核磁共振成像檢查；若懷疑帶狀皰疹累及周圍運動神經(jīng)時，可進行肌電圖和核磁共振成像檢查以協(xié)助診斷。老年帶狀皰疹患者發(fā)生合并癥風(fēng)險相對較高，建議常規(guī)檢測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、心肌酶、血清淀粉酶、腫瘤標(biāo)記物等，對患者健康狀況及基礎(chǔ)疾病進行系統(tǒng)評估。五、治療老年帶狀皰疹治療目標(biāo)是快速控制病情，以減輕受累神經(jīng)炎癥和水腫，緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，減少PZS發(fā)生，促進康復(fù)。老年帶狀皰疹臨床癥狀重，并發(fā)癥多，其他系統(tǒng)受累時建議相關(guān)科室協(xié)助診治。（一）抗病毒治療兒童和成人帶狀皰疹在無并發(fā)癥危險因素時癥狀輕，恢復(fù)快。但對于老年帶狀皰疹患者，早期應(yīng)用高效抗病毒治療至關(guān)重要，在皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)盡早規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療有助于改善預(yù)后；對超過72h或急性期未經(jīng)抗病毒治療的老年患者也應(yīng)考慮規(guī)范、系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒治療。老年帶狀皰疹抗病毒治療一線藥物有溴夫定、伐昔洛韋、泛昔洛韋和阿昔洛韋（表1），一般治療時間為7d。治療前應(yīng)評估發(fā)生PHN的風(fēng)險，對不斷有新皮損出現(xiàn)，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟受累者，建議延長抗病毒治療至14~21d。在使用阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋時，需要根據(jù)患者腎功能情況調(diào)整藥物劑量，常規(guī)監(jiān)測肌酐水平。表1老年帶狀皰疹抗病毒治療主要方案注：a與藥品說明書方案不符時，建議開具處方前請患者簽署知情同意書（二）糖皮質(zhì)激素一般不推薦單獨使用糖皮質(zhì)激素治療，帶狀皰疹急性期在規(guī)范使用抗病毒藥、排除禁忌證的條件下，可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有助于快速抑制炎癥，緩解疼痛程度。可選擇潑尼松0.5mg·kg-1·d-1，總療程5~10d；或復(fù)方倍他米松注射液1~2ml肌內(nèi)注射。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，需密切觀察老年患者血糖、血壓、消化道等基礎(chǔ)疾病變化，并給予及時處理。（三）鎮(zhèn)痛治療治療目標(biāo)是消除疼痛或?qū)⑻弁唇档椭量赡褪芊秶?。早期高效抗病毒?lián)合系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療有助于緩解急性/亞急性疼痛，縮短疼痛時間。帶狀皰疹疼痛根據(jù)程度分為輕、中、重三度，疼痛數(shù)字評分（numericpainratingscale，NPRS）0分為無疼痛，≤3分為輕度，＞3~6分為中度，＞6~10分為重度。急性及亞急性期輕度疼痛者可采用物理康復(fù)治療和非甾體類抗炎藥口服，但需注意非甾體類抗炎藥可出現(xiàn)消化道潰瘍、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用；中重度疼痛者可考慮口服鈣通道調(diào)節(jié)劑或曲馬多（表2）。鈣通道調(diào)節(jié)劑可與電壓門控鈣離子通道的α2-δ亞基結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。常用的鈣通道調(diào)節(jié)劑主要有加巴噴丁和普瑞巴林，臨床應(yīng)用需遵循“夜間起始、逐漸加量和緩慢減量“原則。曲馬多通過作用于μ阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。表2老年帶狀皰疹鎮(zhèn)痛治療常用口服藥物方案及主要不良反應(yīng)注：a更多不良反應(yīng)與注意事項詳見藥物說明書PHN輕度疼痛者可外用利多卡因或辣椒堿制劑、物理康復(fù)治療以及穴位針刺、電針、火針、針刺放血、拔罐放血、刺絡(luò)拔罐、灸法等中醫(yī)外治法。中重度疼痛者可口服加巴噴丁或普瑞巴林作為一線治療方案；口服阿米替林（表2）、阿片類藥物或曲馬多作為二線方案。老年患者不良反應(yīng)風(fēng)險高，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物需加強監(jiān)測。對有持續(xù)性疼痛無法耐受的患者可考慮神經(jīng)阻滯、神經(jīng)調(diào)控等微創(chuàng)介入治療或疼痛科協(xié)助治療。（四）PHI治療PHI采用口服抗組胺藥和外用糖皮質(zhì)激素治療效果有限。與PHN類似，治療主要通過抑制神經(jīng)元放電緩解瘙癢。臨床可外用利多卡因貼膏，口服加巴噴丁、普瑞巴林或三環(huán)類抗抑郁藥。但是阿片類藥物可能會加重瘙癢，當(dāng)PHI與PHN合并出現(xiàn)時，應(yīng)避免使用阿片類藥物口服。（五）一般措施和局部治療注意休息，避免勞累，戒煙酒，緩解焦慮壓力，保障充足睡眠，均衡膳食，有助于維持免疫功能和疾病康復(fù)。早期紅斑、丘皰疹、水皰損害可外涂爐甘石洗劑消炎、收斂和保護。當(dāng)水皰破潰、糜爛、潰瘍時應(yīng)予收斂、抑菌溶液濕敷，保持皮損清潔干燥，選用抗生素藥膏預(yù)防繼發(fā)感染并保護創(chuàng)面。眼帶狀皰疹可使用抗病毒滴眼液，軀干和四肢帶狀皰疹局部外用抗病毒制劑的有效性仍存在爭議。（六）物理康復(fù)治療帶狀皰疹急性期可采用低強度紅光、紫外線、紅外線和脈沖射頻照射，促進皮疹消退愈合，緩解疼痛。亞急性疼痛及PHN可采用高能量紅光、紫外線、紅外線照射或經(jīng)皮電刺激等物理治療以緩解疼痛，促進疾病康復(fù)。（七）心理干預(yù)與康復(fù)老年帶狀皰疹患者心理因素影響對疼痛的感知，對存在焦慮、抑郁、恐懼或自殺傾向等的患者，需通過日常生活能力量表、漢密爾頓焦慮和抑郁測試量表等進行心理評估，并進行相應(yīng)的心理干預(yù)與康復(fù)治療。（八）帶狀皰疹的預(yù)防疫苗是預(yù)防和控制傳染性疾病最有效的手段。2019年5月我國批準(zhǔn)重組帶狀皰疹疫苗用于50歲及以上成人預(yù)防帶狀皰疹。接種疫苗可有效預(yù)防帶狀皰疹發(fā)生或復(fù)發(fā)，降低帶狀皰疹病情嚴(yán)重程度及PHN風(fēng)險。對70歲以上老年人保護效力高達91.3%，接種4年后保護效力仍有87.9%；對70歲以上老年人PHN預(yù)防的有效率達88.8%。對于免疫功能正常者，分兩劑肌內(nèi)注射，間隔2~6個月；對于帶狀皰疹患者，可在皮損愈合后1年接種。接種疫苗可出現(xiàn)局部肌肉酸痛、疲勞、頭痛、發(fā)熱等不適，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。目前并無有效證據(jù)支持免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等）在帶狀皰疹治療和預(yù)防中有肯定療效，不建議常規(guī)選用。帶狀皰疹具有傳染性，可通過接觸傳播VZV引起水痘；播散型帶狀皰疹患者還可通過呼吸道傳播VZV，建議采用獨立房間或負壓層流病房進行隔離治療。帶狀皰疹患者皮損愈合前應(yīng)避免接觸無水痘病史或未接種水痘疫苗的嬰幼兒、孕婦、免疫功能低下者等高危人群，高危人群在暴露后可注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白以預(yù)防水痘發(fā)生。六、小結(jié)老年帶狀皰疹發(fā)病率高，易表現(xiàn)為特殊類型帶狀皰疹和PHN等相關(guān)癥候群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需盡早明確診斷，在系統(tǒng)性評估、排除禁忌證后，給予高效合理的抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，縮短病程，減少并發(fā)癥及PHN等相關(guān)癥候群發(fā)生，促進患者身心康復(fù)。參與共識編寫專家名單（以姓氏筆畫為序）：馬慧群（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、尹光文（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄧列華（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王宏偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、王秀麗（同濟大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、木其日（內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院）、石磊（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、馮素英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、劉業(yè)強（同濟大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院）、劉全忠（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、肖生祥（西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陳明亮（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、陳愛軍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李若瑜（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李承新（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、張春雷（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、楊慧蘭（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、鄭捷（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院）、郝飛（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、涂亞庭（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、賈虹（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、陶娟（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、曹先偉（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、常建民（北京醫(yī)院）、康曉靜（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、魯嚴(yán)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蔡綏勍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）本文來源：中華皮膚科雜志,2023,56(2):97-104.2023年03月15日265
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徐兵副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 皮膚科 春季是病毒性疾病高發(fā)的季節(jié)！水痘-帶狀皰疹病毒在春季就特別活躍！提起帶狀皰疹，很多人都談之色變。究竟什么是帶狀皰疹呢？帶狀皰疹是一種由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的，主要會侵犯我們神經(jīng)和皮膚的疾病。皮膚表現(xiàn)以紅斑、水皰為主，并且伴有疼痛，一般好發(fā)于50歲以上的人群和免疫力比較低的人群。超90%的成人體內(nèi)有水痘帶狀皰疹病毒超90%的成人體內(nèi)有水痘帶狀皰疹病毒，皰疹病毒不能被徹底清除，初次感染消退后，病毒會潛伏于黏膜、血液以及局部感覺神經(jīng)節(jié)和多數(shù)器官內(nèi)“伺機而動”。帶狀皰疹雖然癥狀在皮膚上，實際上卻是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。什么情況下易得帶狀皰疹？只要免疫力變低就可能發(fā)病，而且大概率會留下后遺癥。有三類人群是帶狀皰疹的易感人群：50歲以上人群；有基礎(chǔ)慢性病人群；免疫受損人群。帶狀皰疹是引起劇痛皮膚病之一，約1/3的人會患帶狀皰疹。它痊愈后仍可能復(fù)發(fā)，部分患者疼痛時間可達10年。帶狀皰疹如何預(yù)防？帶狀皰疹有時會被誤診為是接觸性皮炎、蟲咬性皮炎、膿皰瘡。預(yù)防帶狀皰疹的方法包括：提高基礎(chǔ)抵抗力、均衡飲食、適度鍛煉以及盡早接種疫苗。接種疫苗是預(yù)防帶狀皰疹的有效手段，目前，國內(nèi)上市的重組帶狀皰疹疫苗，保護效力超過90%，推薦用于50歲及以上人群接種以預(yù)防帶狀皰疹?？娠@著降低帶狀皰疹疾病發(fā)生以及負擔(dān)。身體是革命的本錢，健康是一切的根本。中老年人應(yīng)該未雨綢繆，防患于未然。2023年03月14日391
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王寧副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帶狀皰疹的后遺癥包括皮損處的色素沉著、瘢痕以及疼痛等。色沉2-3個月可以恢復(fù)正常，瘢痕可以外用藥膏或激光治療進行淡化。疼痛是該病最痛苦的癥狀，疼痛在出疹前、出疹時、出疹后均可出現(xiàn)，如果疼痛超過3個月即為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，可通過口服鎮(zhèn)靜止痛藥物，物理治療，如仍不能緩解就需要考慮外科治療措施。另外，雖然說帶狀皰疹是一種自限性疾病，但病情較重時也會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)累計2個皮神經(jīng)節(jié)會引起播散性帶狀皰疹。如果病毒侵犯三叉神經(jīng)支會引起眼部受累，嚴(yán)重時會引起失明；如果面神經(jīng)及聽神經(jīng)受累會引起病毒性面癱（Hunt綜合征）、耳痛及外耳道皰疹，更有甚者引起聽力下降、平衡能力受累等。如果帶狀皰疹發(fā)生頭面部更要格外小心，會引起病毒性腦膜腦炎，嚴(yán)重者甚至危害患者的生命。2023年01月24日439
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帶狀皰疹相關(guān)科普號
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馮霞 主任醫(yī)師
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