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2021年12月23日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹急性期，炎癥細胞通過直接或間接的方式作用于周圍神經(jīng)，造成神經(jīng)的破壞并刺激產(chǎn)生疼痛。而這種不斷的神經(jīng)刺激，最終可導致外周敏化和中樞敏化，促進了感覺過敏和痛覺異常的發(fā)生，成為PHN的初始原因。 炎癥浸潤引起神經(jīng)周圍微環(huán)境的變化可能是疼痛過敏發(fā)生的最初原因。炎癥細胞通過直接（細胞免疫）和間接（分泌炎性介質(zhì)）的方式致使神經(jīng)發(fā)生瓦勒變性，軸突和髓鞘溶解等損傷。炎性細胞分泌的多種炎性介質(zhì)（如：前列腺素 E2 ）還可通過作用于神經(jīng)細胞膜上的受體使痛覺感受器敏化。其實，對于帶狀皰疹患者神經(jīng)的損傷以及與免疫機制的相關(guān)性早有報道。帶狀皰疹患者的尸檢發(fā)現(xiàn)：存在后遺神經(jīng)痛的病人脊髓背角萎縮，感覺神經(jīng)元的胞體、軸突和髓鞘出現(xiàn)損傷缺失及纖維化；而只要患過帶狀皰疹，無論有無后遺神經(jīng)痛的病人，均出現(xiàn)了感覺神經(jīng)根髓鞘和軸突的顯著缺失現(xiàn)象。發(fā)生的機制可能與亞急性及慢性炎癥相關(guān)，通過結(jié)扎小鼠的坐骨神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)周圍的炎性反應(yīng)，使小鼠出現(xiàn)了由溫覺引發(fā)的痛覺異常，且當引起更強烈的炎性反應(yīng)時，引發(fā)的痛覺異常更劇烈。而這種痛覺異常在用地塞米松抑制炎性反應(yīng)后減弱。人們的研究目光開始集聚于神經(jīng)微環(huán)境中免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的作用。其后解剖學有關(guān)帶狀皰疹病變受累臂叢神經(jīng)的觀察再次發(fā)現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘等損傷現(xiàn)象，且同時觀察到神經(jīng)周圍有淋巴細胞的廣泛浸潤，淋巴細胞成套狀分布在頸部脊髓血管周圍。這無疑是對免疫炎性反應(yīng)引起神經(jīng)損傷及疼痛提供了證據(jù)。 對受損皮區(qū)及神經(jīng)的炎癥免疫反應(yīng)區(qū)域進行皮神經(jīng)阻滯。將局麻藥和激素等混合液以注射皮丘的方式在皮內(nèi)注射，使藥物可以通過神經(jīng)末梢運送到脊髓背根神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)細胞，減輕或消除相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的免疫炎癥反應(yīng)；利多卡因局麻藥可阻斷感覺纖維的疼痛傳導，打斷疼痛的惡性循環(huán)，同時也阻斷反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進作用，促使局部血管擴張，改善血運，促進組織功能恢復(fù)；腺苷鈷胺是氰鈷型維生素B12的類似物，是體內(nèi)維生素B12兩種活性輔酶形式之一，是細胞生長繁殖和維持神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘完整所必需的物質(zhì)。2021年12月18日556
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 爐甘石洗劑，西藥名。聽上去“很醫(yī)學”，換個俗稱，叫“痱子水”，為皮膚用藥。用于急性瘙癢皮膚病，如蕁麻疹和痱子。 主要用于皮膚病的治療，單用效果良好，聯(lián)合用藥更能發(fā)揮其療效。 今天就一起來學習爐甘石洗劑的功效特點，專業(yè)聯(lián)合用藥方案及注意事項吧。 一、爐甘石洗劑+康復(fù)新液 聯(lián)用原理： 爐甘石洗劑具有除濕、防腐、收斂、保護、止癢等作用，與康復(fù)新液1：1混合使用后，康復(fù)新液可明顯縮短水泡結(jié)痂和疼痛時間，加速帶狀皰疹的痊愈過程，同時還可以提高機體抵抗力，防止細菌性感染。 兩藥物聯(lián)用對于帶狀皰疹的治療具有顯著療效，可以更好的促進神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。 使用方法： 康復(fù)新液100ml與爐甘石洗劑100ml混合后外擦皮損及疼痛部位，一日2-3次，直至皮損干涸結(jié)痂。 二、制霉菌素+爐甘石洗劑 聯(lián)用原理： 爐甘石洗劑與制霉菌素聯(lián)合應(yīng)用能夠充分發(fā)揮爐甘石對肛周濕疹的消炎、收斂、止癢作用，可以減輕組織的紅腫和滲出，保護局部皮膚。 制霉菌素能夠有效抑制真菌生長、繁殖，兩者合用對于治療肛周濕疹療效顯著。 使用方法： 將每片劑量為50萬單位的制霉菌素6片磨成粉末加入100ml的爐甘石洗劑中，用時搖勻，用棉簽蘸取溶液輕輕均勻的涂于患處，涂后盡量暴露臀部，每日4-6次。 每次涂藥前將殘留在皮膚上的藥物拭去，再重新涂藥，并保持側(cè)臥位，避免局部受壓。 三、爐甘石洗劑+克林霉素 聯(lián)用原理： 爐甘石洗劑有收斂、中和皮膚酸性分泌物的作用；克林霉素主要對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌均有較強作用，同時對厭氧菌中的非芽孢菌也有同樣敏感性。 克林霉素粉末易溶于水，與爐甘石洗劑混合局部外涂對治療尋常痤瘡具有一定療效。 使用方法： 爐甘石洗劑每100ml加入適量克林霉素粉末混合局部外涂，每日外用6-8次，7日為一療程，一般使用2-3個療程，使用3個療程后仍未見好轉(zhuǎn)者，需立即停用改用其他方法進行治療。 四、醋酸潑尼松+爐甘石洗劑 聯(lián)用原理： 爐甘石具有收斂、止癢等功效，對于治療皮膚滲出、皮疹、瘙癢等具有一定療效。 醋酸潑尼松具有抗感染、抗過敏、免疫抑制作用，在爐甘石洗劑中加入醋酸潑尼松后抗過敏作用會加強，能夠迅速緩解皮膚過敏癥狀。 兩藥物聯(lián)用對患兒敷貼、膠布過敏引起的皮膚潮紅、皮疹、小水泡等癥狀具有一定療效。 使用方法： 將醋酸潑尼松50mg完全溶解于1000ml爐甘石洗劑后外涂，每6小時外涂1次，在每次涂藥前均用生理鹽水清除患兒身上殘余藥物。 五、丁酸氫化可的松乳膏+爐甘石洗劑 聯(lián)用原理： 丁酸氫化可的松乳膏與甾體類受體結(jié)合力強，對全身影響較弱，爐甘石洗劑與丁酸氫化可的松聯(lián)用能夠有效加強消炎、止癢、收斂等作用，對嬰兒濕疹治療效果較好。 但由于嬰兒皮膚通透屏障較小，通透性高，容易使局部皮質(zhì)類固醇滲入，因此不宜久用，尤其不宜長時間使用丁酸氫化可的松乳膏，使用3天后療效欠佳者需立即停用。 另外需注意的是，兩藥物聯(lián)用禁止用于滲出性皮疹。 使用方法： 取適量丁酸氫化可的松乳膏涂于患處，輕揉片刻，每日早晚各1次，連用5日后停藥。停用后再續(xù)用爐甘石洗劑，將其搖勻后擦于患處，每日2次，自然晾干。 六、氯雷他定+爐甘石洗劑 聯(lián)用原理： 爐甘石洗劑對臀部皮損局部粘膜具有覆蓋作用，可有效幫助臀部組織再生，恢復(fù)并維護粘膜屏障的生理功能，具有促進粘膜愈合作用，有利于皮膚快速結(jié)痂，同時具有良好的止癢、消炎功效。 聯(lián)用氯雷他定后加強抗過敏作用，可以有效減輕患者尿布疹引起的痛苦。 使用方法： 將氯雷他定3片碾成粉末與爐甘石洗劑均勻混合，用無菌棉簽由內(nèi)向外在患兒臀部均勻涂上此混合液，每次大便后更換尿布時使用1次。 七、氧化鋅軟膏+爐甘石洗劑 聯(lián)用原理： 氧化鋅有收斂、防腐和保護作用，爐甘石洗劑具有止癢、收斂、保護、防腐作用，兩藥物聯(lián)用能加強殺菌作用，并能夠保護創(chuàng)面，促進尿布疹的好轉(zhuǎn)。 使用方法： 將氧化鋅軟膏均勻涂于臀部皮膚皮損處，每日3次，隔2小時清洗皮膚，更換尿布后，再涂抹爐甘石洗劑，每日3次，7日為一療程。2021年12月15日3106
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)于老年人，是指帶狀皰疹皮疹消退后1個月疼痛仍沒有消失，就叫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常不能完全根治，但可以通過神經(jīng)修復(fù)的方法減輕疼痛。 1、神經(jīng)修復(fù)是什么意思？ 神經(jīng)好比電線，內(nèi)有電纜，外有絕緣層，病毒損傷了電線外的皮，所以皰疹性神經(jīng)痛發(fā)作時就像電線漏電一樣，一會兒抽一下，一會兒疼一下，并且疼痛感強烈。神經(jīng)修復(fù)的方法通俗稱為電修復(fù)，用微弱的電流給神經(jīng)進行修復(fù)，這是比較形象的說法，專業(yè)的名稱叫神經(jīng)射頻治療。修復(fù)神經(jīng)首先要精準定位損傷神經(jīng)，在人體內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上找到損壞的部位，就像在機器的電路上找到損壞的地方進行修復(fù)一般，然后用一根可以導電的穿刺針準確穿刺到受損傷的神經(jīng)，找到神經(jīng)后還會用電流進行測試，能夠復(fù)制出疼痛的部位才算精準，繼而實施修復(fù)，位置找得不精準就影響治療的效果，需要調(diào)節(jié)，治療時能感覺到治療的范圍就是平時疼痛的范圍，只有修復(fù)到那根被病毒攻擊的神經(jīng)，才能有效減輕疼痛，做完治療后拔除穿刺針。對于疼痛劇烈，神經(jīng)損傷嚴重的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者還有一種電修復(fù)的方法叫脊髓電刺激，是將一個電極短暫放置在受損傷神經(jīng)的部位，用麻酥感替代疼痛感，一方面可以起到修復(fù)損傷神經(jīng)的作用，另一方面也阻斷疼痛向大腦的傳送。 2、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療的區(qū)別 神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療是不一樣，究竟選擇什么治療的方法是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度決定的，患者神經(jīng)損傷的程度不同，治療方法的選擇不同。 比如說我們分分類，第一種：年紀輕，＜50歲，皰疹發(fā)得不多，疼痛不是很嚴重，這類自己好的可能性最大，吃點藥多休息，2周左右很快就會好的；第二種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，疼痛很厲害，如果一發(fā)皰疹就來就診，一般先口服藥物，如果疼痛減輕不明顯，可以實施損傷神經(jīng)阻滯治療，如果疼痛緩解得還不好，這時候就建議住院行神經(jīng)修復(fù)治療；第三種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，但剛開始不怎么疼，快到2周了，皮膚都開始結(jié)痂了，疼痛卻開始越來越厲害了，有這種情況的患者比較虧，因為之前雖然皰疹比較多但疼痛不厲害，所以剛開始不會引起重視，等到疼得受不了了，再來就診時有點錯過了神經(jīng)損傷的早期修復(fù)時間，這時候光用神經(jīng)阻滯效果常常不能維持太長的時間。通過這些介紹，是不是能有這樣的概念，選擇什么樣的治療是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度和治療后神經(jīng)恢復(fù)的情況來決定的。 總體來說，對于患者，即使發(fā)皰疹也只是局部的一片位置，但疼痛科醫(yī)生見過身體各處發(fā)的皰疹，發(fā)在不同的部位，也管理過各種病程的患者，我們治療病程最長的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8年的患者，門診接診過后遺神經(jīng)痛20年的患者，但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛很難根治，大概經(jīng)過治療能減輕疼痛50-70%，治療后疼痛的程度減輕，范圍有縮小，疼痛時間越長，治療后疼痛緩解的程度越小。 醫(yī)生的任務(wù)主要是評估神經(jīng)損傷的程度，但有一個困難，疼痛相當于感覺，就像是眉毛胡子一把抓，帶狀皰疹發(fā)作時從神經(jīng)節(jié)到神經(jīng)干再到神經(jīng)末梢，都有可能被病毒損害。 疼痛更復(fù)雜的問題還在于，長期的疼痛有沒有產(chǎn)生疼痛記憶？長期的疼痛對情緒影響如何？這樣就更復(fù)雜了，電線有問題，傳導有問題，想象也有問題，到底哪有問題？ 凡是慢性疼痛被完全根治，或者醫(yī)生用什么方法根治了頑疾，那就是找到引起疼痛的根源了，但這種情況常常帶有偶然性，不能完全復(fù)制，否則大家也不會長期受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的折磨了。因此在這一點上醫(yī)生和患者是隊友，一起像偵探一樣找到罪魁禍首，但肯定是困難重重。 總體說來，帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，大都數(shù)只能減輕疼痛而不能根治疼痛，這也是為什么醫(yī)生要寫一些相關(guān)科普內(nèi)容的原因，通過對這個病的了解，治療的原則從“等”變?yōu)椤肮堋?，盡早地根治疼痛，少受痛苦其實是醫(yī)生和患者的共同追求！ 帶狀皰疹的治療最好在一個月之內(nèi)消滅疼痛，一個月之內(nèi)盡早修復(fù)，搶修神經(jīng)，避免發(fā)展成為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能才是對付帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的絕招。2021年12月15日1643
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹的發(fā)病原因是因為皰疹病毒損傷神經(jīng)，神經(jīng)受傷了一方面發(fā)出疼痛的信號，另一方面在皮膚上出現(xiàn)了條帶狀分布的皰疹。皮膚上出現(xiàn)典型的皰疹，就能明確得的是帶狀皰疹。 如果神經(jīng)損傷不嚴重，那也不需要太擔心，使用抗病毒的藥物、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物等等，慢慢就恢復(fù)好了；但是如果神經(jīng)損傷比較嚴重，光用藥物治療是不能很好地恢復(fù)神經(jīng)，還會一直痛，有疼痛就說明神經(jīng)仍在報警，那就要針對局部損傷的神經(jīng)進行治療了，接下來具體溝通一下治療方面的內(nèi)容。 治療的方法是和神經(jīng)損傷的程度和發(fā)病的時間相關(guān)的，比如急性剛發(fā)皰疹時的治療、變成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療、后遺神經(jīng)痛的時間尚在1年之內(nèi)的治療、后遺神經(jīng)痛1年以上的治療，每個人情況不同，治療的方法都有不同。先說說帶狀皰疹發(fā)疹時的治療，治療有幾個關(guān)鍵時間點： 1、有一種提法：“黃金72小時”，說的就是帶狀皰疹發(fā)出皮疹后盡早使用抗病毒藥物很重要。 帶狀皰疹的罪魁禍首是皰疹病毒，因此早期抗病毒治療很重要，從發(fā)皰疹開始72小時內(nèi)如果用抗病毒藥可迅速抑制神經(jīng)節(jié)內(nèi)復(fù)制的病毒及轉(zhuǎn)移中的病毒，會明顯減輕病情，甚至更早一點可能效果更好，比如開始出現(xiàn)疼痛時就進行抗病毒治療，出現(xiàn)疼痛說明病毒已經(jīng)在里面損傷神經(jīng)了，但有一個問題，皰疹未出現(xiàn)不能確診為帶狀皰疹，經(jīng)常從病毒破壞神經(jīng)到轉(zhuǎn)移至皮下需幾天時間，因為皮膚無任何皰疹，醫(yī)生無法確診。但出皰疹后72小時（3天內(nèi)）及時抗病毒治療，相當于病毒在破壞時盡早阻止它搞破壞。 早期抗病毒治療很重要，而且口服用藥也相對簡單，皮膚上出現(xiàn)紅皰疹后，盡早來醫(yī)院就診，雖說發(fā)皰疹3天之內(nèi)抗病毒，但盡早抑制病毒類似于在源頭上阻止它傷害神經(jīng)。 2、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕疼痛 發(fā)病早期及時就診，除了前面提到的建議發(fā)皰疹后3天內(nèi)使用抗病毒藥，另外還包括營養(yǎng)神經(jīng)藥物、預(yù)防皮膚感染、促進皮膚愈合的藥物，必要時還要使用消炎鎮(zhèn)痛藥，在疼痛減輕的情況下等待神經(jīng)的修復(fù)； 有人有疑問，吃了止痛藥是不是會耽誤判斷神經(jīng)損傷的程度，不會的，神經(jīng)損傷嚴重的，光用消炎鎮(zhèn)痛藥也不能很好地消除疼痛，如果使用消炎鎮(zhèn)痛藥能明顯減輕疼痛并且減輕的程度一直都能保持，那恭喜您！說明神經(jīng)損傷得不算嚴重，藥物維持一段時間自己慢慢就自愈了！ 帶狀皰疹剛發(fā)皰疹初期的治療肯定是以藥物為主的，該用的藥都用了，如果疼痛明顯減輕，就不用再增加藥量了，如果疼痛減輕的不多，醫(yī)生還會使用專門治療神經(jīng)痛的藥。 3、口服藥物也不能明顯減輕疼痛，則需神經(jīng)阻滯治療 如果病情發(fā)展，口服藥物后疼痛減輕的程度不多或者皮疹明顯增多了，需要疼痛科醫(yī)生根據(jù)皮疹的神經(jīng)定位實施神經(jīng)阻滯治療，也就是說根據(jù)外表皮膚上皮疹的位置確定損傷的具體是那根或那兩根神經(jīng)，實施精準神經(jīng)注射治療，適用于帶狀皰疹急性期、皮疹明顯或者疼痛明顯，口服藥物后疼痛緩解的不明顯的患者，實施阻滯治療一般可減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛，但維持時間短，這種治療相當于治療受損傷的局部神經(jīng)，相比于口服藥物的全身治療，治療靶點更精確。 4、神經(jīng)阻滯到底能管多久？ 這種治療能維持多久其實還是取決于神經(jīng)損傷的程度。帶狀皰疹剛發(fā)病時，有些人口服幾天藥物后疼痛緩解還是不好，有可能說明病毒損傷神經(jīng)，光靠藥物幫助神經(jīng)修復(fù)的火力不夠，這個時候神經(jīng)阻滯是一種好的及時解救的方法，緩解疼痛，并消除不良的疼痛記憶，積極處理不能忍受的疼痛，有些患者接受了神經(jīng)阻滯治療后，疼痛會逐漸減輕也是有的，及時有效地實施神經(jīng)阻滯，患者在疼痛減輕的情況下等待神經(jīng)的修復(fù)，但也證明神經(jīng)損傷的程度還不是很嚴重。 如果說藥物治療類似于全身治療，神經(jīng)阻滯治療就類似于局部精準治療了，這也是開啟微創(chuàng)治療的第一步，但也是有適用人群的，畢竟神經(jīng)阻滯注射的是藥物，藥效都會逐步下降的，如果能明顯減輕疼痛并且效果能持續(xù)很久，說明神經(jīng)損傷的程度還不算很嚴重，但如果疼痛減輕的時間不長，甚至已經(jīng)注射幾次了，那怎么辦？ 5、能一直反復(fù)進行神經(jīng)阻滯嗎？ 神經(jīng)阻滯能有多少效果，注射2-3次就知道了，關(guān)鍵看能持續(xù)鎮(zhèn)痛多長時間，如果短期有效，不能持續(xù)很長時間，則說明神經(jīng)損傷的程度比較重。 其實每種治療都是有能力限度的，就像打仗一樣，槍有槍的射程、炮有炮的射程，積極治療的目的是為了預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，強調(diào)發(fā)皰疹后72小時之內(nèi)及時就診的意義就在于，一方面口服藥還是相對簡單的方法，另一方面可有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。假如患了帶狀皰疹，皮疹消退后1個月還疼的很厲害，就是發(fā)生了后遺癥。 盡早就診還有一個目的：疼痛科醫(yī)生可以評估一下神經(jīng)損傷的程度，觀察藥物治療的效果及神經(jīng)恢復(fù)的情況有沒有在疾病自愈的時間規(guī)律里，再決定后續(xù)治療方案。2021年12月12日577
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 1、幾乎一半的帶狀皰疹病人先疼痛再出皰，但也有患者是先出皰再覺得疼 近一半的帶狀皰疹病人先疼痛再出皰，但也有患者是先出皰再覺得疼，有的發(fā)皰不多，疼痛的不厲害，但也有人是先出了很多皰，但剛開始不痛，或者剛開始只有一點點痛，看著皰疹都開始結(jié)痂了，卻開始出現(xiàn)劇烈的疼痛，這是什么原因呢？其實皮膚上皰疹發(fā)得多也說明病毒量大，病毒量大時，偷襲了神經(jīng)基地，神經(jīng)被瞬間打蒙了，毫無還手之力，等到反應(yīng)過來的時候，就會感到劇烈的疼痛，這其實反映了體內(nèi)的“戰(zhàn)火”有多么的激烈。這種情況因為帶有欺騙性，患者有點虧，剛開始不疼，即便是一點點疼，肯定不會引起重視的，錯過神經(jīng)阻滯的最佳時間。 2、急性發(fā)皰疹時是最佳治療時間 我們強調(diào)急性期的治療，類似于神經(jīng)在被病毒損害時及時制止損害，只有越早支援，才能越多減少我軍的傷亡情況。另外一方面，神經(jīng)阻滯治療簡單，現(xiàn)在有超聲、X線等設(shè)備可以非常精準地找到神經(jīng)附近，況且注射藥物是液體，可以流動到損傷的地方，B超引導下的神經(jīng)阻滯治療是疼痛科醫(yī)生的基本功。如果錯過急性期，發(fā)病3周以后再治療，類似于病毒該破壞的都破壞了，要進行戰(zhàn)后重建工作。一樣的治療方法，越早越受益。所以疼痛明顯的，皰疹發(fā)得多的還是建議盡早實施神經(jīng)阻滯治療。 3、帶狀皰疹一旦發(fā)展為后遺癥很難根治 不是所有的帶狀皰疹患者都會發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，本身帶狀皰疹是自限性疾病，也就是說其實大都數(shù)人都可以自己恢復(fù)，一般病程2-3周，老年人為3-4周，總體來說是1個月之內(nèi)，有人說，這樣我就放心了！但這里面有一個概率，年齡小于50歲的患者大都數(shù)人都能自行恢復(fù)，但年齡大于50歲后帶狀皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大大增加，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹的并發(fā)癥之一，也是最常見的并發(fā)癥，是指帶狀皰疹皮疹消退后1個月疼痛仍沒有消失，就叫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 在這里還想溝通一個誤解：帶狀皰疹發(fā)病時有2個表現(xiàn)：皮疹和疼痛，有些患者常常重點關(guān)心皮疹，關(guān)心皮疹恢復(fù)的快慢，當然也能理解，因為能看見的是皰疹，感受的是疼痛，認為皰疹和疼痛是因果關(guān)系，其實不是的，疼痛是帶狀皰疹神經(jīng)損傷程度最直接的依據(jù)，皮疹也是神經(jīng)受損傷的表現(xiàn)。 我們有問題上醫(yī)院看病，會告訴醫(yī)生我哪哪有問題，醫(yī)生聽完后會開一些檢查，最常見的要么抽血、要么拍片、做B超等檢查，而帶狀皰疹只要皮膚上出現(xiàn)典型的皰疹，就能確診，但還有一項重要的事：需要疼痛科醫(yī)生幫您評估下神經(jīng)受損傷的程度，根據(jù)什么？根據(jù)具體疼痛的感覺、根據(jù)皰疹的多少大小… 帶狀皰疹大都是自己逐漸好的，但隨著年齡的增長自行恢復(fù)的概率會下降，具體到每個患者，要根據(jù)你自己的發(fā)病情況，帶狀皰疹的根本是病毒損傷神經(jīng)所引起的，神經(jīng)損傷的程度不同，恢復(fù)的結(jié)果不同，但人的肉眼能看見的是皮膚的皰疹，但看不見身體內(nèi)部神經(jīng)受損傷的程度，人更容易相信自己眼睛看見的，這是理解困難的地方。但有規(guī)律可循，醫(yī)生要根據(jù)皮膚的皰疹多少和疼痛的程度來間接判斷，一般說來皰疹發(fā)得多，說明病毒數(shù)量多，疼痛程度重，說明神經(jīng)受損傷嚴重，發(fā)病有1個星期了，皮疹都慢慢結(jié)痂了，疼痛卻越來越明顯，這些表現(xiàn)都是神經(jīng)受損嚴重的依據(jù)，所以個人情況需要具體評估，疼痛科醫(yī)生會幫你評估神經(jīng)損傷的情況。但患者常常困惑的是你說的神經(jīng)損傷的程度一般也沒有什么檢查來證實，患者感覺沒有什么依據(jù)，不能信服。2021年12月09日542
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腎上腺皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素等作用，由于其明顯的不良反應(yīng)，在病毒性皮膚病，尤其是帶狀皰疹治療中的應(yīng)用一度引起廣泛的爭議。 帶狀皰疹在急性期的典型病理表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)感覺神經(jīng)纖維發(fā)生炎癥浸潤、出血性壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，嚴重者可出現(xiàn)節(jié)段性部分脊髓炎以及相關(guān)運動、感覺神經(jīng)根的退行性變。帶狀皰疹的神經(jīng)炎性變化一般持續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月，可出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘變化以及神經(jīng)纖維化，最終在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)形成瘢痕，從而導致后遺神經(jīng)痛。急性感染期內(nèi)體液及細胞介導的免疫反應(yīng)越強烈，持續(xù)時間越長，發(fā)展成慢性疼痛的可能性越大；病程越長，年齡越大，抗體滴度越高，疼痛就會越劇烈。 為什么要輔助使用腎上腺皮質(zhì)激素 激素通過以下機制輔助治療帶狀皰疹：①干擾補體的激活，減輕炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制前列腺素的合成，從而抑制炎癥反應(yīng)；②穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體酶的釋放，從而減輕組織損傷；③增加血管張力，降低毛細血管通透性，減輕局部充血，并減少細胞和體液外滲。 爭議點 激素具有強大的免疫抑制作用，容易造成病毒感染的血行播散，可以誘發(fā)新的感染或內(nèi)在潛伏感染病灶的活動，不適宜應(yīng)用于帶狀皰疹的治療。一項關(guān)于潑尼松治療帶狀皰疹的大型臨床隨機對照試驗，結(jié)果顯示單獨應(yīng)用激素并不能有效預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 建議：帶狀皰疹患者常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上，予部分患者口服潑尼松20～30 mg/d，控制皮損和疼痛后減量，療程3-15日。 應(yīng)用時機 在帶狀皰疹急性發(fā)作期間尤其是皰疹發(fā)生后48小時內(nèi)，給予足量有效的激素，可使帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率明顯降低。老年帶狀 皰疹患者于病程l～7日內(nèi)口服潑尼松，其后所發(fā)生的神經(jīng)痛持續(xù)時間和后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率均比病程第7日以后接受潑尼松者明顯降低，提示老年帶狀皰疹在發(fā)病1周內(nèi)口服潑尼松能更有效地減輕神經(jīng)痛和后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。在常規(guī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)于病變早期(出疹5日以內(nèi)或出疹5日以上但神經(jīng)痛劇烈)使用激素治療帶狀皰疹患者。 劑量及療程 較小劑量激素輔助治療老年急性帶狀皰疹患者，與較大劑量療效相近，且能避免應(yīng)用較大劑量時可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。帶狀皰疹自然病程一般為皮疹出現(xiàn)后3周左右，故臨床應(yīng)用激素的療程一般為2周左右，潑尼松最初劑量為20～30mg/d，連用l周，或20～30 mg／d，隔日遞減，10～12日停藥。 注意事項 有報道12歲男童因左面部帶狀皰疹靜脈滴注地塞米松10 mg后引起帶狀皰疹并發(fā)腦膜腦炎、紅皮病。且大劑量或長期應(yīng)用激素產(chǎn)生起肥胖、多毛、痤瘡、血糖升高、高血壓、眼壓升高、水鈉潴留等不良反應(yīng)。雖然少有激素誘發(fā)水痘一帶狀皰疹病毒的播散及感染加重的報道，但仍應(yīng)避免長期或大劑量應(yīng)用激素。原有腎上腺皮質(zhì)功能亢進、高血壓、動脈粥樣硬化、心力衰竭、糖尿病、消化性潰瘍、精神病以及手術(shù)后患者應(yīng)避免使用激素。2021年12月03日733
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李科主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為劇烈的燒灼痛、感覺過敏和麻木，有些患者可持續(xù)終身，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔。 目前，PHN 尚無特效療法，治療藥物包括抗抑郁藥如阿米替林、度洛西汀、去甲替林，抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林和托吡酯，外用藥如利多卡因貼劑、辣椒堿，阿片類藥物如嗎啡、氫考酮。這些藥物療效不等，且均有潛在的副作用。 炎癥是神經(jīng)痛發(fā)生和持續(xù)的重要因素。糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，可通過 3 種機制改變細胞對炎癥刺激的反應(yīng)：① 抑制炎癥基因級聯(lián)；② 激活抗炎基因級聯(lián)；③ 直接影響已表達的蛋白質(zhì)。 因此，人們對使用糖皮質(zhì)激素減輕帶狀皰疹神經(jīng)損傷和預(yù)防 PHN 寄予厚望。 國內(nèi)研究觀點 國內(nèi)研究者對口服、穴位注射、疼痛部位浸潤注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等途徑給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的效果進行了廣泛地探索，且報告稱取得了一定的療效。但由于缺乏設(shè)計縝密的高質(zhì)量研究，因而無法提供高水平的證據(jù)。 國外研究觀點 國外的早期研究評價了糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效，得出了不一致的結(jié)果。其中，兩項大型隨機安慰劑對照試驗評價了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效，均顯示糖皮質(zhì)激素無法預(yù)防 PHN，但對急性期疼痛的發(fā)生率和嚴重度或生活質(zhì)量有益。 對此，Cochrane 協(xié)作組曾分別在 2008、2010 和 2013 年就「糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN」專題實施了 3 次系統(tǒng)評價，檢驗在帶狀皰疹發(fā)病后 7 天內(nèi)通過口服、肌注或靜脈注射等途徑系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效。3 次系統(tǒng)評價得出了一致的結(jié)論。 在 2013 年實施的最后一次系統(tǒng)評價中，共納入了 5 項隨機、雙盲、安慰劑對照平行組研究，包括 787 例患者，這 5 項研究均為國外研究者在上世紀 70～90 年代實施。文獻檢索獲得的所有國內(nèi)研究均由于研究設(shè)計、研究質(zhì)量等原因被剔除。 該系統(tǒng)評價和 Meta 分析的結(jié)果表明，激素組與對照組發(fā)病 6 個月后的 PHN 發(fā)生率無顯著性差異，糖皮質(zhì)激素治療期間和停藥后 2 周的不良事件發(fā)生率在兩組間也無差異。作者認為糖皮質(zhì)激素可用于緩解急性期疼痛，治療風險不大，但對預(yù)防 PHN 無效。 綜上所述，目前尚無充分的循證醫(yī)學證據(jù)表明激素可預(yù)防 PHN 的發(fā)生，但系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可用于減輕帶狀皰疹急性期疼痛，并且安全性良好。 本文首發(fā)于臨床用藥。2021年11月30日588
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹感染具有皰疹多發(fā)、呈群簇狀、易融合成大片、多涉及半邊軀體，疼痛劇烈，夜不能眠，病程長的特點，影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常規(guī)治療和預(yù)后，易導致病情加重。數(shù)據(jù)顯示，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者帶狀皰疹發(fā)病率達15／1000～91／1000人年，說明帶狀皰疹是系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中常見的并發(fā)癥之一。有人報道188名合并病毒感染的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中有l(wèi)例死于水痘，帶狀皰疹感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹感染的發(fā)病率較高，兒童的發(fā)病率為10％，在1830例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的成年患者帶狀皰疹感染的發(fā)病率為4％ 為什么系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人容易出現(xiàn)帶狀皰疹？ 與大劑量的激素及免疫抑制劑的應(yīng)用、狼瘡病情活動、發(fā)熱、抗雙鏈DNA抗體陽性、補體降低、狼瘡腎炎等等相關(guān)。帶狀皰疹感染時機體的免疫狀態(tài)功能低下，水痘-帶狀皰疹病毒可引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫系統(tǒng)相關(guān)指標的改變。 在帶狀皰疹的發(fā)病過程中，T淋巴細胞亞群產(chǎn)生了相應(yīng)變化，CD3+是總T細胞，包括CD4+和CD8+，CD4+和CD8+細胞起雙重作用。T淋巴細胞絕對值、CD3+CD4值減少、CD4+／CD8+比值下降以及CD8+高，這些提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡是并發(fā)帶狀皰疹感染的危險因素，機體在帶狀皰疹發(fā)病前已表現(xiàn)為低免疫或免疫抑制過度的狀態(tài)，此狀態(tài)可能會導致機體容易合并病毒感染或其他感染。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人處于誘導緩解期和鞏固治療期時，對免疫抑制劑敏感，根據(jù)診療常規(guī)采用的小劑量或常規(guī)量就有可能出現(xiàn)免疫抑制過度的現(xiàn)象，臨床發(fā)現(xiàn)T淋巴細胞亞群的變化，充分考慮患者的個體差異，可以根據(jù)T淋巴細胞亞群的變化調(diào)整藥物的用量，以使機體達到最佳免疫狀態(tài)。 處理方法 采用短波或中波紫外線治療帶狀皰疹能使炎癥局限，促進炎性滲出吸收、皮損愈合、上調(diào)免疫功能，且小劑量短時間短波紫外線照射不足以引起機體的一系列光化學反應(yīng)，不會誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡復(fù)發(fā)，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹安全有效。 1威伐光：波長580～1400 nm，功率750 W，透人深度可達皮下7 cm，包括具有抗炎作用的紅外光、能有效減少5-羥色胺等炎癥介質(zhì)，降低交感神經(jīng)興奮的止痛效應(yīng)。單純使用紫外線治療不能快速控制炎癥、所需紫外線劑量過大可能會誘發(fā)狼瘡活動。采用紫外線加威伐光照射的遞進式治療方法，充分利用兩種光療的特點以達到盡快控制炎癥又不影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病本身的目的。 2超激光：能調(diào)節(jié)免疫功能，提升細胞線粒體的氧利用能力、促進傷口愈合的紅光。帶狀皰疹感染具有皰疹面積大、呈群簇狀、融合、重疊成片、疼痛劇烈、炎癥明顯的特點。， 小結(jié) 帶狀皰疹發(fā)病前機體已表現(xiàn)為一種低免疫或免疫抑制過度的狀態(tài)，導致處于狼瘡穩(wěn)定期患者低免疫或免疫抑制過度的可能原因為此部分患者對免疫抑制劑敏感，小劑量或常規(guī)量藥物就可引起免疫抑制過度，而這種低免疫或免疫抑制過度狀態(tài)可能就導致機體容易合并病毒感染或其它感染，帶狀皰疹感染后又可進一步影響機體的免疫功能的異常。抗病毒治療與物理治療對系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹感染能快速、有效、安全地達到控制炎癥、減輕疼痛、促進皰疹愈合的目的。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療過程中應(yīng)加強T淋巴細胞亞群的監(jiān)測，才能更有效地治療及減少藥物的副作用及感染等伴發(fā)病的發(fā)生。2021年11月13日738
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 轉(zhuǎn)載自王祥瑞疼痛康復(fù)之家? 編者薦語： 三氧自體血治療對于頑固性帶狀皰疹的治療，已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用，未來的重點在基礎(chǔ)機制相關(guān)研究，促進三氧進一步轉(zhuǎn)化。 臭氧治療儀 .醫(yī)用臭氧治療儀用于改善血液流變學指標、改善微循環(huán)、抗炎、促進組織修復(fù)。治療血栓、中風后康復(fù)、冠狀動脈硬化、高血脂、慢性病毒性肝炎、腫瘤輔助治療。 認識帶狀皰疹 帶狀皰疹(HZ)是由潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus,VZV)發(fā)生再活化所致，急性期通常出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)皮疹及疼痛。HZ急性期疼痛可能與皮膚損傷及繼發(fā)的周圍神經(jīng)炎相關(guān)。隨著病程進展，皮疹逐漸愈合結(jié)痂脫落，遺留皰疹分布區(qū)瘢痕及色素沉著。大多數(shù)患者在3-4周內(nèi)皮膚愈合、疼痛緩解，但一些患者出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺異常，疼痛持續(xù)存在并陣發(fā)性加劇，產(chǎn)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。Dworkin等研究表明隨著年齡的增長HZ和PHN發(fā)病率增加， 60-69、70-79 歲的HZ 患者PHN發(fā)病率分別為65% 和74%。 三氧自體血治療老年患者帶狀皰疹 目前臨床常用的方法有：鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)阻滯治療，神經(jīng)節(jié)射頻治療，甚至使用昂貴的埋入鎮(zhèn)痛泵及神經(jīng)電刺激等調(diào)控方法。但是針對PHN仍缺乏有效持久的治療方法，因此預(yù)防PHN的發(fā)生尤為關(guān)鍵。在疾病早期有效鎮(zhèn)痛、縮短病程及抗病毒治療可降低PHN發(fā)生率。目前通常使用神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹急性期疼痛，超聲引導下的神經(jīng)阻滯，因其安全便捷也逐漸被臨床所采用。臭氧因具有強氧化、抗炎和鎮(zhèn)痛等作用，可以阻斷痛覺傳導，改善微循環(huán)，減少局部炎性物質(zhì)的蓄積，已逐漸應(yīng)用于治療帶狀皰疹疼痛及PHN。但既往的研究均采用臭氧椎旁注射、椎間孔注射、皮內(nèi)注射等方式。 帶狀皰疹年發(fā)病率報道為2.9-4.8/1000人，帶狀皰疹皮疹的嚴重程度與疼痛，情緒，身體活動障礙，睡眠障礙顯著相關(guān)。針對帶狀皰疹的治療應(yīng)首先考慮減輕疼痛及上述不適癥狀，減少或消除PHN發(fā)生概率，從而提高患者生活質(zhì)量以及減少醫(yī)療系統(tǒng)負擔。帶狀皰疹患者約有10%遺留PHN，而在60歲以上老人中，上述比例可增加至50%～70%，且中老年患者PHN持續(xù)時間長，病情嚴重。有研究表明，PHN的發(fā)生率與患者年齡、皰疹皮損范圍、疼痛程度、發(fā)病時間呈正相關(guān)。因此在老年患者帶狀皰疹急性期及時治療、及時鎮(zhèn)痛、加快皮損愈合至關(guān)重要。 三氧治療帶狀皰疹 在急性胸段帶狀皰疹患者中使用超聲引導下病損節(jié)段椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合免疫三氧血回輸治療能顯著縮短疼痛、皮疹持續(xù)時間，促進皮膚愈合，提高生活質(zhì)量。 此外，我們還觀察到PHN發(fā)生率顯著降低。 目前臨床多采用盲穿法行椎旁神經(jīng)阻滯操作，存在氣胸、神經(jīng)血管損傷、藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔等風險。近年來超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯，以其安全便捷等優(yōu)勢越來越多地應(yīng)用于臨床操作。采用超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯，能直接顯示胸椎旁結(jié)構(gòu)，實時引導穿刺針到達目標位置，觀察藥物擴散情況，使藥物療效發(fā)揮最大化，可以避免損傷血管、神經(jīng)及胸膜，安全性好，效果確切，阻滯過程中及阻滯后均無嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。 胸椎旁神經(jīng)阻滯的機制是通過局麻藥的直接擴散來阻滯脊神經(jīng)，背支，交通支，交感鏈。阻滯中加入類固醇激素可能降低帶狀皰疹急性損傷相關(guān)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，可能通過阻斷傷害感受信號傳入而預(yù)防異位神經(jīng)放電，作用于C型神經(jīng)纖維，穩(wěn)定細胞膜，達到鎮(zhèn)痛作用。軀體感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的聯(lián)合阻滯，以及類固醇激素的局部抗炎效果作用于背根神經(jīng)節(jié)和受影響的神經(jīng)遠端部分，導致急性疼痛的迅速緩解以及脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)中樞敏化的阻斷。因此，神經(jīng)炎癥的發(fā)展被有效阻斷。 O3在常溫下是一種淡藍色的氣體，由3個氧原子構(gòu)成，是氧氣的同分異構(gòu)體，化學性質(zhì)極不穩(wěn)定，具有很強的氧化作用和殺滅細菌、病毒作用和易于擴散的特點。既往的研究多采用臭氧椎旁注射、椎間孔注射、皮內(nèi)注射等方式治療帶狀皰疹相關(guān)疼痛。本研究中，臭氧自體血回輸聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯(實驗組)在前4周VAS評分及前8周ES評分顯著降低。這一結(jié)果可能的機制為，20μg/ml的O3與自體靜脈血充分混合，活化紅細胞，提高ATP和2,3-DGP水平，增加血液的攜氧量和促進紅細胞對氧氣的釋放，通過血液循環(huán)增加脊髓背角、背根節(jié)、病損節(jié)段肋間神經(jīng)、病損處皮膚組織及神經(jīng)末梢的供氧量，促進皮損愈合；臭氧可以使紅細胞變形能力增強，改善血液的流變性；臭氧還能介導血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮(Nitric oxide, NO)，發(fā)揮NO 在脊髓水平的鎮(zhèn)痛作用；臭氧能誘導機體產(chǎn)生白細胞介素、干擾素等細胞因子從而調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高機體的抵抗力；臭氧易溶于水，因此可使血液中溶解氧的含量增加，氧分壓提高，有利于改善機體組織的缺氧狀況，能夠有效消除脊神經(jīng)根、DRG 和交感神經(jīng)節(jié)周圍的致痛因子(P 物質(zhì)、緩激肽、白介素類物質(zhì)等)和粘連狀態(tài)改善局部低氧狀態(tài)，減輕神經(jīng)根水腫，具有促進損傷神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)作用。 急性帶狀皰疹引發(fā)的嚴重神經(jīng)節(jié)炎及神經(jīng)炎導致強烈的交感神經(jīng)刺激，隨之神經(jīng)內(nèi)血流量減少，神經(jīng)缺血壞死，受侵犯神經(jīng)支配區(qū)皮膚出現(xiàn)皰疹及劇烈疼痛，疼痛及炎癥反應(yīng)引起局部血管痙攣改變，造成進一步缺血及組織損傷，形成惡性循環(huán)。交感神經(jīng)阻滯能夠預(yù)防血管收縮，臭氧自體血回輸可改善局部氧供，進而預(yù)防疼痛和神經(jīng)損傷。帶狀皰疹急性期疼痛劇烈，且皮疹易破潰感染，伴隨病損區(qū)域痛覺過敏，日?；顒邮艿絿乐赜绊懀颊咄榫w低落、焦慮抑郁、睡眠質(zhì)量差，通過生活質(zhì)量評分中的情緒評分可評估患者治療期間生活質(zhì)量情況，間接反映治療效果。 病損節(jié)段超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合臭氧自體血回輸，結(jié)合抗病毒及藥物鎮(zhèn)痛治療，在急性胸段帶狀皰疹早期應(yīng)用，是一種安全有效的治療方法。這一療法可以縮短疼痛持續(xù)時間，促進皮疹愈合，提高生活質(zhì)量，降低PHN發(fā)生率。2021年11月05日873
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