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王超主治醫(yī)師 雄安宣武醫(yī)院 疼痛診療中心 什么是帶狀皰疹？ 帶狀皰疹是一種病毒感染性疾病，這種病毒叫做水痘-帶狀皰疹病毒，也就是兒童時期導(dǎo)致水痘的病毒，當(dāng)水痘痊愈后，病毒便會隱藏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)，不引起任何癥狀，直到人體抵抗力下降的時候，它們才會重新激活并沿著神經(jīng)纖維向皮膚蔓延，導(dǎo)致皰疹以及頑固性疼痛帶狀皰疹出疹前的癥狀在出皰疹前3-5天首先出現(xiàn)的癥狀包括以下幾條：局部皮膚瘙癢、刺痛、燒灼樣感覺，疼痛以皮膚表面為主，嚴(yán)重影響睡眠。其他癥狀除了皮疹和疼痛是帶狀皰疹的典型表現(xiàn)外，根據(jù)皰疹的發(fā)生部位還有可能出現(xiàn)以下癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胃部不適等。帶狀皰疹持續(xù)多久？帶狀皰疹一般持續(xù)7-10天，2-4周會完全消除。大多數(shù)健康人群，痊愈后不遺留瘢痕、疼痛或瘙癢。但對于抵抗力低下（腫瘤患者、器官移植術(shù)后患者），老年人等，皰疹恢復(fù)會比較慢，并會遺留頑固性神經(jīng)疼痛。帶狀皰疹會傳染嗎？可以，但可能與你認(rèn)為的傳染不大一樣，帶狀皰疹不會直接導(dǎo)致周圍的人發(fā)生帶狀皰疹，但皮膚皰疹破潰后的皰液可傳播給幼兒導(dǎo)致水痘。如果幼兒沒有得過水痘，也沒有接受過疫苗接種，一定要避免與帶狀皰疹患者接觸。沒有免疫的孕婦也屬于需要保護的對象。帶狀皰疹的并發(fā)癥帶狀皰疹疼痛可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，這是由于病毒損傷了皮損區(qū)的末梢神經(jīng)，導(dǎo)致了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是一種神經(jīng)病理性疼痛。而且這種疼痛可能會非常劇烈，影響患者的睡眠、日常生活等。如果帶狀皰疹出現(xiàn)在眼周或額部，可能會導(dǎo)致眼部感染、暫時或永久性視力減退。如果帶狀皰疹發(fā)生在耳部，患者會發(fā)展為聽力減退或平衡覺減退。在少量患者中，帶狀皰疹可能會攻擊大腦或脊髓。而避免這些并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵就是盡早開始治療帶狀皰疹，避免病毒對周圍組織的損害帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療1.抗病毒治療出現(xiàn)帶狀皰疹后應(yīng)第一時間去醫(yī)院就診，足量應(yīng)用抗病毒藥物，將病毒盡快控制，一般治療周期為10-14天，重癥患者治療期限根據(jù)體內(nèi)病毒情況會有延長。2.疼痛治療早期應(yīng)用治療藥物控制疼痛，避免神經(jīng)出現(xiàn)病理性變化而產(chǎn)生慢性、頑固性疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量3.慢性、頑固性神經(jīng)疼痛治療采用藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)調(diào)控治療、醫(yī)用三氧自體血回輸治療等手段綜合治療，盡早控制劇烈疼痛，從而避免產(chǎn)生嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。2021年11月05日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 內(nèi)臟痛（Visceralpain）是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，并且是多種與內(nèi)臟有關(guān)疾病的共同特征，其范圍可從輕度的消化不良到腎絞痛。最常見的是功能性腸病和炎癥性腸病，它在大多數(shù)情況下是慢性的，也可以是持續(xù)性的或間歇性。背根神經(jīng)節(jié)作為傳入感覺信息的第一級神經(jīng)元，在周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)之間傳遞信息方面起著極其重要的作用。脊髓背角在內(nèi)臟傷害性信息的傳遞和調(diào)節(jié)中起著重要的作用。它匯聚外周內(nèi)臟傳入神經(jīng)、高級中樞下行投射神經(jīng)和脊髓背角神經(jīng)元，形成復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。脊髓背角含有豐富的神經(jīng)遞質(zhì)和相關(guān)受體、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑和離子通道，不僅接收和傳遞傷害性信息，而且初步處理傷害性信息。孤束核位于延髓背內(nèi)側(cè)部。它作為內(nèi)臟初級傳入纖維的中繼核，接收來自周圍神經(jīng)和脊髓或延髓的傳入信息。同時，孤束核參與內(nèi)臟痛覺信息的傳遞，是傷害性傳入纖維的重要中樞通道，是內(nèi)臟疼痛感覺整合與調(diào)節(jié)的重要通道。vanderVeekPPJ,SwenneCA,vandeVoorenH,etal.Viscerosensory-cardiovascularreflexes:alteredbaroreflexsensitivityinirritablebowelsyndrome.AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2005,289(4):R970-R976丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是處理疼痛信息和整合疼痛感覺的重要中心，丘腦和腦干網(wǎng)狀神經(jīng)元是疼痛信息傳遞的第3級。帶狀皰疹內(nèi)臟痛內(nèi)臟帶狀皰疹病毒由脊髓后根神經(jīng)節(jié)侵及交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維，引起胃腸道及泌尿道癥狀，亦可發(fā)生節(jié)段性胃腸炎及單側(cè)性膀胱粘膜潰瘍，當(dāng)侵犯腹膜、胸膜時，則可在這些部位發(fā)生刺激性甚至積液等癥狀。帶狀皰疹急性期的病人，在背根神經(jīng)節(jié)(DRG)、后根和周圍神經(jīng)有急性出血性炎癥，伴有脫髓鞘和軸突變性，皮膚、神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)都含有病毒顆粒，PHN病人伴有脊髓后角萎縮，相鄰節(jié)段的雙側(cè)DRG及在各自的周圍神經(jīng)有顯著的炎癥改變伴有淋巴細(xì)胞浸潤，提示在某些病人急性帶狀皰疹后可引起進行性炎癥過程。還有資料顯示，背根神經(jīng)節(jié)有神經(jīng)元的末梢分布于交感神經(jīng)節(jié)，交感神經(jīng)節(jié)也有神經(jīng)元的末梢分布于背根神經(jīng)節(jié)，這是否可以提示炎癥有可能波及交感神經(jīng)節(jié)，有資料顯示，椎旁神經(jīng)根注藥、交感神經(jīng)阻滯治療PHN有一定的療效。針刺治療機制1通過對內(nèi)臟痛覺過敏大鼠的大部分實驗研究發(fā)現(xiàn)，模型大鼠對結(jié)腸擴張表現(xiàn)出明顯的痛覺過敏，背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的興奮性明顯增高，電針足三里穴能降低背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的興奮性及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和受體的表達，從而明顯減輕內(nèi)臟痛覺過敏的癥狀。WengZJ,WuLY,ZhouCL,etal.EffectofelectroacupunctureonP2X3receptorregulationintheperipheralandcentralnervoussystemsofratswithvisceralpaincausedbyirritablebowelsyndrome.PurinergicSignal,2015,11(3):321-3292脊髓背角：通過以結(jié)腸擴張產(chǎn)生內(nèi)臟傷害性刺激的成年雄性大鼠為實驗對象，觀察針刺前后神經(jīng)元對電針刺激的反應(yīng)變化，發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟痛覺可促進神經(jīng)元對穴位刺激的反應(yīng)，并且在脊髓背角和延髓中，與結(jié)直腸擴張前相比，電針誘導(dǎo)的神經(jīng)元活化進一步增加。表明電針刺激能抑制內(nèi)臟傷害感受器激活的神經(jīng)元反應(yīng)，從而減輕內(nèi)臟痛。同樣有研究發(fā)現(xiàn)電針組大鼠的內(nèi)臟疼痛行為延遲，并且脊髓背角p38活性、c-Fos蛋白及mRNA表達水平明顯降低，提示電針對內(nèi)臟疼痛大鼠有預(yù)防鎮(zhèn)痛作用。XuKD,LiangT,WangK,etal.Effectofpre-electroacupunctureonp38andc-Fosexpressioninthespinaldorsalhornofratssufferingfromvisceralpain.ChinMedJ(Engl),2010,123(9):1176-1181.3孤束核：大鼠結(jié)直腸擴張刺激誘發(fā)大鼠內(nèi)臟痛，并采取不同腧穴、不同強度的電針刺激，發(fā)現(xiàn)電針均可以顯著改善傷害性刺激引起的腹直肌肌電的發(fā)放并下調(diào)c-fos在延髓孤束核中的表達。同樣通過對結(jié)腸擴張內(nèi)臟痛大鼠電針后，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸擴張興奮性神經(jīng)元被電針抑制，說明電針可通過多突觸交叉對話機制調(diào)節(jié)孤束核中直腸擴張相關(guān)神經(jīng)元，從而介導(dǎo)電針對內(nèi)臟痛大鼠的鎮(zhèn)痛作用。4丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：通過對胃痛大鼠進行不同程度電針刺激，發(fā)現(xiàn)低、高頻電刺激均能顯著降低疼痛評分，且模型組大鼠下丘腦SP（鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(jié)）免疫反應(yīng)和IR-β-EP（β-內(nèi)啡肽免疫活性物質(zhì)）陽性細(xì)胞數(shù)量均顯著增加，提示了電針刺激能明顯減輕內(nèi)臟疼痛，同時提高下丘腦水平β-內(nèi)啡肽和SP表達。同樣有研究發(fā)現(xiàn)電針組大鼠的痛閾明顯高于假針刺組，并且電針可顯著抑制Fos在腦干中縫核、脊髓淺表背角及結(jié)腸上皮的表達，但僅能抑制腦干及脊髓5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的表達，提示電針通過下調(diào)腦-腸軸的中樞5-HT能活動來減輕內(nèi)臟功能亢進。WuJC,ZieaET,LaoLX,etal.Effectofelectroacupunctureonvisceralhyperalgesia,serotoninandfosexpressioninananimalmodelofirritablebowelsyndrome.JNeurogastroenterolMotil,2010,16(3):306-3142021年10月20日606
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鄭擁軍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 疼痛科 如果經(jīng)過非常正規(guī)的藥物的治療，帶狀皰疹的患者疼痛依舊不見緩解，那么我們建議大家第一時間就診于疼痛學(xué)科，接受我們精準(zhǔn)的影像引導(dǎo)下的神經(jīng)修復(fù)治療，如下治療方式值得關(guān)注，第一就叫做副血小板血漿的注射治療，也稱之為叫做PRP的注射治療，第二個呢，叫做肉毒素的神經(jīng)末梢局部的注射治療，第三種。 針對脊髓局部的脊髓電刺激的短時程陣痛治療，另外呢，還可以接受類似于浮針。 放血便刺激以及呢神經(jīng)組織等治療，以上的治療方式呢，一方面可以起到鎮(zhèn)痛修復(fù)神經(jīng)，同時呢，對于我們的疼痛的改善有非常明確的效果，所以朋友們，對于帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，千萬不要心存僥幸，掉以輕心，因為這個痛啊，會自然離你遠去，早期正規(guī)及時的陣痛治療和對癥治療非常重要。2021年10月16日1390
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苗羽主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國疼痛診療中心 5%利多卡因凝膠貼膏，可緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛。它是14厘米 x10厘米的長方形貼劑，貼在皮膚無破損且疼痛最嚴(yán)重的區(qū)域，或者疼痛部位最核心的區(qū)域。 5%利多卡因凝膠貼膏使用方式： 第1步:洗手并清潔皮膚。 將手洗凈，用溫?zé)釢衩砬鍧崯o皮損且疼痛部位，擦干或晾干。 第2步: 準(zhǔn)備貼劑。 →沿虛線小心剪開貼膏的包裝袋，避免剪到密封條;取出貼劑后將包裝封口閉合以保證未使用貼劑的含水量不散失; →預(yù)估貼劑使用的大小，剪裁貼劑。如果覺得貼劑粘，不易剪裁,可使用陶瓷剪刀; 第3步: 正確貼敷 1：貼敷位置 帶狀皰疹急性期: 1、圍繞皰疹周邊的無破損皮膚貼敷 2、沿神經(jīng)走行方向貼敷于無破損皮膚 帶狀皰疹后神經(jīng)痛期: 貼敷在無破損皮膚且最疼痛的位置 2： 貼敷方法 3 貼敷時間 24小時內(nèi)，貼敷不要超過12個小時。 安全貼敷小貼士 →每次最多使用3貼。 →使用時若產(chǎn)生刺激或灼燒感無法耐受，可以移去藥物直到刺激感消退后再重新使用。 →使用時如果出現(xiàn)過敏反應(yīng),如皮疹、呼吸困難、水腫等,應(yīng)立即停止使用,并視情況選擇就醫(yī)。 →須妥善處置貼膏廢貼，若處置不當(dāng)被兒童或?qū)櫸锾蝮拢瑫斐蓢?yán)重傷害。2021年10月09日8408
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鄭暉副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹 帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。 【臨床癥狀】 1、典型表現(xiàn) 發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域?；继幊Ｊ紫瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 2、特殊表現(xiàn) （1）眼帶狀皰疹，系病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，多見于老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。 （2）耳帶狀皰疹，系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)的運動和感覺神經(jīng)纖維時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。 （3）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后均可發(fā)生，但多在皮損完全消退后或者1個月內(nèi)消失，少數(shù)患者神經(jīng)痛可持續(xù)超過1個月以上，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 （4）其他不典型帶狀皰疹，與患者機體抵抗力差異有關(guān)，可表現(xiàn)為頓挫型（不出現(xiàn)皮損僅有神經(jīng)痛）、不全型（僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退）、大皰型、出血性、壞疽型和泛發(fā)型（同時累及2個以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對側(cè)或同側(cè)多個區(qū)域皮損）；病毒偶可經(jīng)血液播散產(chǎn)生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，稱為播散型帶狀皰疹。 【診斷要點】 1. 好發(fā)于春秋季節(jié)，成人多見。 2. 發(fā)疹前往往有發(fā)熱、倦怠、食欲不振等前驅(qū)癥狀，經(jīng)1-3天后，患處皮膚潮紅，進而出現(xiàn)多數(shù)成群簇集的粟米至綠豆大的丘皰疹，迅速變?yōu)樗挘挶诰o張，內(nèi)容透明澄清，互不融合。 3. 發(fā)疹沿皮神經(jīng)分布，單側(cè)發(fā)疹，不超過體表正中線，多呈不規(guī)則帶狀排列。常見于肋神經(jīng)、頸部神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶神經(jīng)支配區(qū)，如顏面、頸、胸背、腰腹部，亦可侵犯眼、耳、口腔及陰部粘膜。 4. 疼痛沿受累神經(jīng)支配區(qū)域放射。老年患者常于損害消退后遺留較長時間的神經(jīng)痛。病程約1-2周，愈后可遺留暫時性色素沉著，不留疤痕，亦可因水皰破潰形成糜爛或繼發(fā)感染。 5. 少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型，常見的有： ① 不全型帶狀皰疹（頓挫型），僅出現(xiàn)紅斑、丘疹、不發(fā)生典型水皰。 ② 大皰型帶狀皰疹，可形成豌豆至櫻桃大的水皰。 ③ 出血型帶狀皰疹，皰內(nèi)容為血性。 ④ 壞疽型帶狀皰疹，皮疹中心發(fā)生壞疽，結(jié)成黑痂不易剝離，愈后留疤痕。 ⑤ 播散型帶狀皰疹，在惡性腫瘤或年老體弱的患者，在局部發(fā)疹數(shù)日內(nèi)，全身出現(xiàn)類似水痘樣發(fā)疹，常伴有高熱，可并發(fā)肺、腦損害，病性嚴(yán)重，可致死亡。 【鑒別診斷】 1. 接觸性皮炎：本病有接觸過敏物病史；常見于暴露部位或接觸部位；皮損以紅斑、水皰或大皰為主，邊界清楚。 2. 單純皰疹：多發(fā)于皮膚黏膜交界處，皮損為一群針頭到綠豆大小的水皰，一周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。 【入院標(biāo)準(zhǔn)】 1. 面部：帶狀皰疹有可能留下疤痕，故一定要及早治療。若三叉神經(jīng)的眼支干，可能造成角膜潰瘍，導(dǎo)致視力受損。 2. 年老者：超過六十歲，帶狀皰疹會造成嚴(yán)重且持續(xù)數(shù)月的神經(jīng)痛。神經(jīng)痛是因神經(jīng)纖維本身發(fā)炎而引起間歇性的刺痛。 3. 免疫不全者：例如癌癥患者帶狀皰疹可擴散至全身各器官，包括引起肺炎及腦炎。 【治療】 1.一般治療 （1）避免各種外界刺激，如熱水燙洗、肥皂等刺激物洗涂患處。 （2）避免易致敏和刺激的食物，如魚、蝦、咖啡、酒類等。 （3）保持局部皮損清潔，對血皰、壞死結(jié)痂要清除，注意休息。 2.全身療法 （1）給予止痛劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如維生素B1、B12，消炎痛、雙氯芬酸納等。 （2）皮質(zhì)類固醇激素，多用于老年早期患者，口服強的松，30mg/次，1次/天，可以減輕炎癥，阻止對受累神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維的毒性和破壞作用，減少后遺神經(jīng)痛的形成，但應(yīng)慎用，以免病毒擴散。 （3） 抗病毒藥物，首先阿昔洛韋，口服200mg，每四小時一次；或者靜滴，一次5～10mg/kg，一日3次，隔8小時滴注1次,共7～10日。腎功能不全者可用更昔洛韋或乏昔洛韋。 （4）繼發(fā)感染者，配合應(yīng)用有效的抗生素，如克林霉素100ml，靜脈滴注，1次/d；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素等。 3.局部外治，以干燥消炎為主，皰疹未破時外搽爐甘石洗劑，或甘草大黃霜；皰疹已破者，酌情以生理鹽水濕敷等。 4.疼痛治療：非常重要，越早越好，時間越久越難治療，有些會留下后遺癥，疼痛時間持續(xù)很長，甚至終身。方法有局部外用膏藥、口服止痛藥、神經(jīng)阻滯、射頻、脊髓電刺激等。 【難點分析】 1、初期癥狀隱蔽，易誤診：因病毒侵犯神經(jīng)節(jié)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，病變主要集中 在皮膚上，初期癥狀較為隱蔽，不易察覺。發(fā)疹前可出現(xiàn)低熱發(fā)燒、乏力等癥狀而被誤診為其他疾患，從而延誤病情。 2、遺留嚴(yán)重神經(jīng)痛：發(fā)疹前，發(fā)病期間會伴隨劇烈神經(jīng)痛癥狀，表現(xiàn)為皮膚區(qū) 域自發(fā)性刀割樣、閃電樣疼痛。治療不及時或不當(dāng)，在皮疹消退后仍可出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛癥狀，短期內(nèi)難以徹底消除。 3、診治周期長，對患者身心影響大：傳統(tǒng)單一診治帶狀皰疹一般需2-4周，過程中難以避免其他因素誘發(fā)病情加重，或因帶狀皰疹誘發(fā)其他疾患。 【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】 治愈 皮疹全部消退，自覺癥狀消失，不留任何后遺癥。 好轉(zhuǎn) 皮疹大部分消退，自覺癥狀減輕。 無效 經(jīng)治療1周以上，皮疹及自覺癥狀均不見好轉(zhuǎn)者。2021年10月02日1440
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唐帥主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科 轉(zhuǎn)載自藥店人公眾號 阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、噴昔洛韋……都是藥店常見藥，屬于DNA 多聚酶抑制劑，可用于皰疹病毒性疾病的治療。 「洛韋 」類藥物之間的聯(lián)系 作為同一類藥物，各個「XX 洛韋 」 的抗病毒譜基本相似。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，口服伐昔洛韋后迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，發(fā)揮阿昔洛韋的藥理作用，伐昔洛韋口服生物利用度為67±13%，約是阿昔洛韋的3~5倍；泛昔洛韋是噴昔洛韋的前體藥物；纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物。 泛昔洛韋抗皰疹病毒最佳 阿昔洛韋因具有高效低毒，選擇性強等優(yōu)點，因此多年來被認(rèn)為是治療帶狀皰疹的理想藥物。 泛昔洛韋是近年發(fā)現(xiàn)的新型抗皰疹病毒類藥物，它是阿昔洛韋的L-氨酸酯，可在細(xì)胞內(nèi)或體內(nèi)水解成ACV，因水溶性好，口服生物利用度高等優(yōu)勢，目前在臨床廣泛應(yīng)用。 藥效方面，泛昔洛韋治療帶狀皰疹比阿昔洛韋起效快，可有效縮短病程。此外臨床實踐證明，使用泛昔洛韋后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低于阿昔洛韋。 五類「洛韋 」藥物的區(qū)別 1.阿昔洛韋 適應(yīng)癥廣： （1）單純皰疹病毒感染：用于生殖器皰疹病毒感染初發(fā)和復(fù)發(fā)病例，對反復(fù)發(fā)作病例口服本品用作預(yù)防。 （2）帶狀皰疹：用于免疫功能正常者帶狀皰疹和免疫缺陷者輕癥病例的治療。 （3）免疫缺陷者水痘的治療。 2.伐昔洛韋 對皰疹病毒I型和II型的治療指數(shù)分別比阿昔洛韋高42.91%和30.13%。 適應(yīng)癥： （1）主要用于帶狀皰疹。 （2）用于治療單純皰疹病毒感染及預(yù)防復(fù)發(fā)，包括生殖器皰疹的初發(fā)和復(fù)發(fā)。 鹽酸伐昔洛韋片可用于阿昔洛韋的所有適應(yīng)癥，對皰疹病毒針對性強和專一，以口服劑型為主。 3.泛昔洛韋 適應(yīng)癥：適用于帶狀皰疹和原發(fā)性生殖器皰疹。 4.更昔洛韋 適應(yīng)癥： （1）用于免疫功能損傷（包括艾滋病患者）發(fā)生的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎的維持治療。 （2）預(yù)防可能發(fā)生于器官移植受者的巨細(xì)胞病毒感染。 （3）預(yù)防晚期HIV感染患者的巨細(xì)胞病毒感染。 5.噴昔洛韋 其藥性同阿昔洛韋，只是生物利用度更高一些，蛋白結(jié)合率高一些，副作用可能比阿昔洛韋少一些，有毒性低，病毒敏感性高等特點。治療帶狀皰疹最有優(yōu)勢，因副作用低，特別適用于嬌嫩皮膚部位（面部、口唇、陰部）。 噴昔洛韋口服吸收低，常被作為膏劑用于局部給藥。 適應(yīng)癥：口唇或面部單純皰疹、生殖器皰疹。 「 洛韋 」類藥物的選用 1.口服藥 從劑型上選擇：緩釋片適合時間緊迫患者，每日一次，方便服用；分散片生物利用率高，效果好；片劑和膠囊經(jīng)濟實惠，但需要多次服用才能達到治療效果。 綜上所述，阿昔洛韋是效果最普通的廣譜抗病毒藥，對帶狀皰疹針對性不強，最大的優(yōu)勢是經(jīng)濟實惠！ 2.外用藥 噴昔洛韋乳膏或者凝膠效果好，最安全，可以用于粘膜處；其次就是阿昔洛韋乳膏或者凝膠了，也可以起到抗病毒作用，效果一般。 當(dāng)眼帶狀皰疹發(fā)生時，一般選用阿昔洛韋滴眼液即可；也可以選用更昔洛韋滴眼液或眼用凝膠，可以有效保護視網(wǎng)膜炎的發(fā)生。2021年10月02日15300
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 疼愛醫(yī)生 疼愛醫(yī)生 今天 很多人都聽說過「帶狀皰疹」，也叫「蛇纏腰」，得過帶狀皰疹的人以為帶狀皰疹治好了也就沒事了，但這并不代表帶狀皰疹帶來的影響就這樣結(jié)束了，帶狀皰疹后遺痛已成為世界上最難根治的慢性疼痛之一。 當(dāng)帶狀皰疹脫落，疼痛仍遺留或是重新出現(xiàn)劇烈的持續(xù)或發(fā)作性疼痛，要警惕，這是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛！ 為什么會有帶狀皰疹后遺痛？ 這是因為帶狀皰疹侵犯人體神經(jīng)，病毒在神經(jīng)中繁殖、復(fù)制，生長過程中造成神經(jīng)的損傷。病毒雖然被用藥抑制下去，但是造成神經(jīng)損傷、破壞遺留。 所以有些患者病毒急性期過去了，皰疹沒有了，但是神經(jīng)損傷沒有修復(fù)，甚至很多年都存在持續(xù)疼痛，這是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛原因。 怎么預(yù)防這種后遺痛呢？ 帶狀皰疹后遺癥神經(jīng)痛的治療與急性發(fā)作期相比，難度要大的多，因為神經(jīng)被破壞后，再修復(fù)起來比較困難。 所以患上帶狀皰疹后一定要及時去醫(yī)院治療，最佳治療時間一般為發(fā)病后的3日內(nèi)，及時有效的治療有利于預(yù)防帶狀皰疹后遺癥神經(jīng)痛的發(fā)生。 通過增強營養(yǎng)、加強鍛煉提高免疫力，以及接種疫苗能有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛。 這幾類人要注意了，最有可能患上帶狀皰疹后遺痛！ 1. 年齡大的人 帶狀皰疹的發(fā)生后遺神經(jīng)痛跟年齡密切相關(guān)，年紀(jì)越大，免疫力越差，一旦發(fā)生皰疹，發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率也越大，疼痛程度也越嚴(yán)重，持續(xù)時間也就越久。 2. 皰疹發(fā)作位置特殊的人 有一些人帶狀皰疹會長在在特殊部位，如三叉神經(jīng)、陰部、腋窩。 這些部位的耐受能力一般要差一些，所以對神經(jīng)的損傷也就更大，因此出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的概率也是很高的。 3. 皰疹發(fā)作時面積大的人 皰疹發(fā)作的面積越大，越容易結(jié)痂，留瘢痕，發(fā)生神經(jīng)痛的概率也越大。 4. 免疫系統(tǒng)出現(xiàn)問題的人群 如患者罹患多種疾病，比如心腦血管疾病、惡性腫瘤等，全身免疫力持續(xù)下降，很容易導(dǎo)致帶狀皰疹后遺痛。 5. 皰疹疼痛明顯的人 在帶狀皰疹期間疼痛就非常明顯，就說明病毒已經(jīng)對周圍神經(jīng)造成損傷，這一類人就需要小心了，發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的概率是非常高的。 得了帶狀皰疹后遺痛該怎么辦？ 1. 藥物治療： 首選藥物包括普瑞巴林、加巴噴丁、還配合使用抗抑郁藥、抗驚厥藥、激素類藥物來治療，具體藥物治療請在醫(yī)生指導(dǎo)下進行。 2. 神經(jīng)阻滯療法： 是本病較為有價值和療法的方法，是指直接在神經(jīng)組織內(nèi)或附近，注入藥物或給予物理刺激，從而阻斷痛覺的神經(jīng)功能傳導(dǎo)。 3. 封閉療法： 本療法可以消除神經(jīng)系統(tǒng)所遭受的強烈刺激，打斷惡性循環(huán)，使神經(jīng)系統(tǒng)得到充分休息，有利于恢復(fù)正常的防御機能和調(diào)節(jié)機能。 4. 局部療法： 比如局部理療、外用藥貼劑、局部皮內(nèi)注射等，在病灶區(qū)處于破潰滲出時還可用紅外線療法等，具體方案請聽從醫(yī)生安排。 5. 外科手術(shù)： 許多方法都控制不住疼痛時，可以嘗試用神經(jīng)切斷術(shù)等手術(shù)方式。 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，如果沒能及時解決，往往會伴隨患者終身，這種痛感會常常發(fā)作且疼痛劇烈，嚴(yán)重影響到患者正常生活，所以一旦出現(xiàn)帶狀皰疹要及時就醫(yī)，以免引起后遺神經(jīng)痛。2021年09月16日1723
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付中學(xué)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 皮膚科 前一陣子看了一個患者，讓我知道人生不易。這個患者是男性，不到四十歲的年齡，來找我看帶狀皰疹。來的時候發(fā)病第三天，左側(cè)胸部以及背部長滿了簇集狀水皰伴有燒灼樣疼痛，用他自己的話形容，疼痛像放電一樣。診斷很明確，我就詢問病史。他前年發(fā)現(xiàn)白血病，骨髓移植之后好了，后來又復(fù)發(fā)了，現(xiàn)在化療的方法治療。由于化療藥物的作用，整個人身體狀態(tài)很不好，所以得了帶狀皰疹。我按照常規(guī)的治療方法，開出處方。同時告訴他，這病過幾天水皰會更多，同時疼痛也會加重，大約到十天左右水皰會被吸收，逐漸結(jié)痂脫落。水皰沒問題之后，疼痛也會慢慢減輕，前后病程大約2周到20天。兩周后，他給我反饋，疾病發(fā)展確實如我剛開始說的，2周基本痊愈，水皰結(jié)痂脫落，疼痛消退。他說很佩服我的膽識和對疾病的把握，我只是告訴他我看這個病比較多，總結(jié)出規(guī)律了。其實帶狀皰疹并不是這么簡單，很多患者會出現(xiàn)一種讓人懷疑人生的后遺癥，就是神經(jīng)痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛會嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，所以治療帶狀皰疹的目的是為了避免出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。今天，就通過我針對上千例患者的診療經(jīng)驗進行總結(jié)治療帶狀皰疹的三大誤區(qū)與有效方法。 1.長期使用抗病毒藥物大家都知道，帶狀皰疹發(fā)病是由于患者小時候感染水痘帶狀皰疹病毒，出現(xiàn)水痘之后，剩余的病毒隱藏在脊髓神經(jīng)根里，等年齡大了，加上身體素質(zhì)不好，太過勞累，會出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染，導(dǎo)致帶狀皰疹的出現(xiàn)。由于是感染病毒引起的，所以很多患者想當(dāng)然認(rèn)為，治療帶狀皰疹就需要抗病毒，而且需要長期使用抗病毒藥物。這其實是一種誤區(qū)。原因是導(dǎo)致帶狀皰疹的病毒不是乙肝病毒那樣的，是一種自限性病毒，就算不治療，也會自己消失。專家共識認(rèn)為，帶狀皰疹患者，在發(fā)病72小時內(nèi)用抗病毒藥物，可能有效。而且是可能，僅僅是可能減少后遺癥的發(fā)作。在臨床上，很多患者意識到自己得了帶狀皰疹，一般都多于3天，也就是72小時，所以用抗病毒藥物的作用到底有多大，很難說。帶狀皰疹后遺癥，更是沒有必要用抗病毒藥物了。2.長期吃止疼藥對抗疼痛 臨床中，我經(jīng)常遇到一些患者，有的是帶狀皰疹患者，有的是后遺癥患者。他們有一個比較典型的表現(xiàn)，就是疼痛?；颊咭姷轿抑?，首先要求的就是要止疼藥吃。有一些患者確實很痛苦，疼痛的想撞墻，沒辦法的情況下確實需要吃止痛藥。但是一般情況下，我是不會給止痛藥的。因為在我心目中，看到病人疼痛，就單純給止痛藥的大夫，并不是好大夫。用止痛藥治療帶狀皰疹，也是一種誤區(qū)。大家都知道，止痛藥，針對任何疼痛都一樣，僅僅是止痛，但并不能治療疾病。尤其是帶狀皰疹的疼痛，是由于神經(jīng)受損導(dǎo)致的，單純用止痛藥并不能止住疼痛。所以我們可以看到很多患者，帶狀皰疹后遺癥患者，先是吃止痛藥，再做手術(shù)阻滯神經(jīng)，各種辦法，也是止不住疼痛。所以，我發(fā)現(xiàn)，止痛藥對帶狀皰疹的治療，沒有多大作用，僅僅是讓患者一時舒服而已。3.營養(yǎng)神經(jīng)藥治療帶狀皰疹后遺癥這也是一種誤區(qū)。和用止痛藥治療疼痛一樣，用營養(yǎng)神經(jīng)藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)疼，存在想當(dāng)然的現(xiàn)象。我仔細(xì)研究了國際上好多治療帶狀皰疹和后遺神經(jīng)疼的指南，發(fā)現(xiàn)并沒有用營養(yǎng)神經(jīng)藥為主治療的說法。所以，我在臨床上也不用這類藥物。那么患者說，你說了半天，這藥不能用，那藥不能用，到底怎么辦。我的經(jīng)驗是，要用中藥辨證論治效果很好。這個病，因為是自限性疾病，在早期治療很容易，順著疾病發(fā)展趨勢治療即可。也就是說，表面的水皰可以不用管。我觀察上千例患者，沒有發(fā)現(xiàn)一例因為水皰感染的情況。所以不建議去外用藥甚至去把水皰用針刺等處理，讓水皰自己緩解就行了。針對疼痛，不要刻意去止痛。如果某些患者疼痛確實難受，影響到生活和工作，在疼痛高峰期可以吃上兩天止痛藥，如果能承受就不要吃。中藥對帶狀皰疹的治療效果很好，我是根據(jù)帶狀皰疹的發(fā)病規(guī)律以及發(fā)展情況，辨病辨證論治的，有一個相對固定的處方：生龍骨、煅牡蠣、葛根、白芍、連翹、車前草、茯苓皮。這個方很簡單，但是針對帶狀皰疹尤其疼痛效果很好。方中的龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神止痛，葛根白芍緩急止痛，連翹、車前草、茯苓皮既能清熱解毒又有利濕的作用，從根本上進行治療。觀察大約一千多例發(fā)病早期就就診的患者，沒有一個留有后遺癥的。當(dāng)然，上面說的帶狀皰疹不包括內(nèi)臟帶狀皰疹和泛發(fā)性帶狀皰疹。2021年08月31日3522
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹性神經(jīng)痛（zoster-related pain，ZP）是指帶狀皰疹病人在出皰疹期間及或皰疹愈合后出現(xiàn)的神經(jīng)痛。臨床上帶狀皰疹后神經(jīng)痛在60 歲以上病人中的發(fā)病率高達60% ～ 75%，治療方案包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、微創(chuàng)神經(jīng)介入等聯(lián)合用藥綜合治療，即使如此積極治療許多病人取得良好的短期效果，但長期療效不能維持，且病情極易反復(fù)。嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。Kim ED, Lee YI, Park HJ. Comparison of efficacy of continuous epidural block and pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglion for management of pain persisting beyond the acute phase of herpes zoster[J]. Plos One, 2017, 12(8):1-13.疼痛機制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生機制可能與急性期皰疹病毒損傷脊神經(jīng)節(jié)，過程中未得到及時控制，使得脊神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)發(fā)生強烈且持續(xù)的炎性反應(yīng)，出現(xiàn)膠原沉著以及瘢痕組織。皰疹病毒的損害引起神經(jīng)元在神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)上發(fā)生變化后，使得外周傷害性感受器敏感性增強，放大其傳入的疼痛信號，同時還影響到鄰近神經(jīng)元，引起神經(jīng)信號增強并上傳至脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元，引起神經(jīng)元興奮性異常升高或突觸傳遞增強，放大了疼痛信號的傳遞，出現(xiàn)神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動增多、感受域擴大、對外界刺激閾值降低、對閾上刺激的反應(yīng)增強等病理生理過程。持續(xù)增強的信號還會引起脊髓及脊髓以上水平神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起中樞敏化，這也是臨床上帶狀皰疹神經(jīng)痛表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛(spontaneous pain)、痛覺過敏 (hyperalgesia)、痛覺超敏 (allodynia) 等現(xiàn)象的原因。隨著炎性反應(yīng)的持續(xù)，傳入纖維變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生“去傳入”現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，類似正反饋，信號持續(xù)增強，此為PHN 可能的病理生理機制，PHN 疼痛遷延不愈的臨床表現(xiàn)也皆源于此。一 硬膜外腔糖皮質(zhì)激素注射治療糖皮質(zhì)激素在局部的鎮(zhèn)痛作用機制主要是抑制慢性疼痛的外周敏化和中樞敏化。糖皮質(zhì)激素能減輕受損神經(jīng)根的炎癥水腫、改善微循環(huán)、避免神經(jīng)的缺血性損傷、抑制前列腺素合成、抑制炎性細(xì)胞因子和炎癥產(chǎn)物的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素還能抑制背根神經(jīng)節(jié)異位放電和背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元與交感神經(jīng)節(jié)后纖維的偶聯(lián)，抑制外周敏化。糖皮質(zhì)激素通過抑制脊髓背角神經(jīng)元的興奮性和膠質(zhì)細(xì)胞的活化，從而減輕中樞敏化。穿刺路徑ESI 的常見穿刺路徑分為經(jīng)椎板間隙途徑（interlaminar IL）、經(jīng)椎間孔途（transforaminal TF）以及經(jīng)骶管途徑（caudal）。不同的穿刺途徑對ESI 有效性的影響尚無定論。硬膜外穿刺常見的潛在風(fēng)險有血管內(nèi)注射以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷，每一種穿刺途徑各有利弊。與IL 和TL途徑相比，經(jīng)骶管途徑的針對性較差，其注射激素的部位不能根據(jù)病變的部位進行調(diào)整。經(jīng)骶管入路由于穿刺路徑遠離硬膜囊，可以大大降低硬膜穿破的發(fā)生率，同時血管內(nèi)注射以及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的幾率小于經(jīng)椎板間隙途徑及經(jīng)椎間孔途徑。鑒于在上腰椎、胸部或頸部進行經(jīng)椎間孔ESI 引起并發(fā)癥的風(fēng)險增加，在以上區(qū)域經(jīng)椎間板ESI 應(yīng)該作為首選入路。經(jīng)椎間孔途徑ESI 要點在于讓穿刺針通過椎間孔并放置在合適位置，經(jīng)椎間孔途徑不需要找到突破感，該操作必須在透視引導(dǎo)下進行。經(jīng)椎間孔途徑因其對靶點的針對性與其他注射途徑相比具有理論上的優(yōu)勢?？傮w而言，盡管經(jīng)椎間孔途徑可能比經(jīng)椎板間隙途徑或經(jīng)骶管途徑更有效，但是效果大小的差異不顯著。在頸椎、胸椎以及中高位腰椎節(jié)段，為了避免發(fā)生災(zāi)難性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥經(jīng)椎板間隙途徑的ESI 不作為一線治療進行推薦。Scanlon G， Moeller-Bertram T， Romanowsky S， Wallace M. Cervical transforaminal epidural steroid injections： more dangerous than we think? Spine. 2007;32：1249Y1256.Noe CE， Haynsworth RF Jr. Comparison of epidural depomedrol vs. aqueous betamethasone in patients with low back pain. Pain Pract 2003;3：222-5.二．富血小板血漿聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛富血小板血漿椎旁神經(jīng)阻滯，每個神經(jīng)節(jié)段注射PRP 1 ml，PRP 是從患者體內(nèi)新鮮血液中提取的具有高濃度血小板的血漿,其包含多種生長因子,如血小板源性生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factors,IGFs)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(fibroblast growth factors,FGFs)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等,這些生長因子具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進組織再生修復(fù)的功能。神經(jīng)元的再生及靶組織的重新支配是緩解神經(jīng)病理性疼痛的唯一途徑。通常情況下,血小板能夠釋放白細(xì)胞介素17 來增加中性粒細(xì)胞的數(shù)量,這不僅可促進炎癥反應(yīng)的完成,還可以使受損神經(jīng)元軸突的功能得到重建,進而抑制神經(jīng)元的過度興奮,緩解神經(jīng)病理性疼痛。此外,PRP還能夠通過釋放IGF-1 和VEGF 促進脊髓神經(jīng)軸突的增生,恢復(fù)其對組織的神經(jīng)支配作用。Sommer C. Serotonin in pain and analgesia: actions in the periphery [J]. Mol Neurobiol, 2004, 30(2):117 -125.Loyd DR, Weiss G, Henry MA, et al. Serotonin increases the functional activity of capsaicin-sensitive rat trigeminal nociceptors via peripheral serotonin receptors[J]. Pain, 2011, 152(10):2267 -2276.Emel E, Ergün SS, Kotan D,et al. Effects of insulin-like growth factor-I and platelet-rich plasma on sciatic nerve crush injury in a rat model[J]. J Neurosurg, 2011, 114(2):522 -528.在豎脊肌與胸5橫突之間的筋膜層注射0.5%羅哌卡因20mL，發(fā)現(xiàn)局麻藥可通過筋膜間隙廣泛擴散，阻滯同側(cè)C7-T9脊神經(jīng)支配的體表區(qū)域。新鮮尸體解剖和影像學(xué)研究表明，將局麻藥物注射于T5橫突上，藥物可以透過肋問內(nèi)肌和肋間外肌，經(jīng)過肋橫突孔達到椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)前支和后支。但是也有學(xué)者質(zhì)疑ESPB的效果，認(rèn)為該阻滯方法可能只能阻滯脊神經(jīng)的后支，只有當(dāng)劑量大時才能經(jīng)過肋橫突孔擴散至椎旁間隙產(chǎn)生脊神經(jīng)前支和后支的阻滯效果。Forero M，Adhikary DK，Lopez H，et a1．The erector spinae plane block：anovel analgesic technique in thoracic nenropathic pain[J]．Reg Anesth Pain Med，2016，41(5)：621-627三．神經(jīng)脈沖射頻仍是目前微創(chuàng)治療PHN 的主要方法，治療的原理是通過脈沖射電流調(diào)節(jié)受損神經(jīng)，減少神經(jīng)異位放電達到治療疼痛且不損傷神經(jīng)的作用。而脈沖射頻主要是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能減少神經(jīng)異位放電達到治療疼痛且不損傷神經(jīng)，屬于“神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療”，促進損傷神經(jīng)恢復(fù)，是目前微創(chuàng)治療神經(jīng)源性疼痛的最有效方法之一。在治療神經(jīng)源性疼痛的臨床應(yīng)用中，通過射頻針輸出超高頻的無線電波，準(zhǔn)確定位受損的感覺神經(jīng)，然后通過射頻治療儀向射頻針尖垂直前方的神經(jīng)組織內(nèi)間斷發(fā)出頻率在300 ～ 500 kHz 之間的脈沖式電流，使神經(jīng)組織附近形成高電壓，但脈沖射頻的最高溫度≤ 42℃，42℃的溫度不會破壞運動神經(jīng)功能，其產(chǎn)生的能量達不到蛋白凝固的溫度，不會破壞神經(jīng)沖動傳遞的解剖基礎(chǔ)，從而阻斷或改變受損神經(jīng)的神經(jīng)異常傳導(dǎo)。Kim K, Jo D, Kim E. Pulsed Radiofrequency to the Dorsal Root Ganglion in Acute Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia[J]. Pain Physician, 2017, 20(3): E411-418.方法：根據(jù)皮損范圍使用CT 引導(dǎo)定位病變神經(jīng)根椎間孔，確定穿刺位置后局部消毒鋪巾，1% 利多卡因局部麻醉后采用20G 射頻套管針（Baylis，加拿大）經(jīng)皮刺入椎間孔上緣后，連接射頻儀（Baylis，加拿大），分別應(yīng)用50 Hz 電流進行感覺功能刺激測試，0.3 V 內(nèi)復(fù)制出病變神經(jīng)根區(qū)域麻刺感；2 Hz電流進行運動功能刺激測試，0.5 V 內(nèi)復(fù)制出病變神經(jīng)根區(qū)域肌肉顫動后，給予42℃、120 s 脈沖射頻治療3 次。射頻穿刺針穿刺至左側(cè)胸脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié) 四 高能量激光輔助治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛高能量激光治療：使用高能量激光治療儀BTL-6000（英國BTL 公司生產(chǎn)）進行治療，療程為7 天，選擇波長1064 nm，脈沖模式，輸出功率為8 W，劑量10 J/cm。照射范圍為皰疹皮損分布區(qū)域，先后選擇鎮(zhèn)痛模式和生物刺激模式分別照射。治療后觀察20 min，病人無不適癥狀后可返回病房。S 組病人使用假激光照射（治療時間同L 組，劑量選擇為0 J/cm）。高能量激光療法是基于成熟原理低能量激光療法的一項革命性技術(shù)，于2004 年被美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)使用，現(xiàn)已在肌肉損傷、肌腱病變、退行性關(guān)節(jié)病變以及神經(jīng)病變中均有著廣泛的臨床適應(yīng)證。Anna A, Ilieva EM. Effectiveness of High Intensity Laser Therapy for Reduction of Pain in Knee Osteoarthritis[J]. Pain Res Manag, 2016, 2016:1-11.Alayat MSM, Mohamed AA, Helal OF, et al . Efficacy of high-intensity laser therapy in the treatment of chronic neck pain: a randomized double-blind placebo-control trial[J]. Lasers Med Sci, 2016, 31(4):687-694.高能量激光治療后病人的疼痛得到更有效的緩解，鎮(zhèn)痛機制包括抑制受損組織釋放組胺、緩激肽、5-HT 等炎性因子，減少外周傷害感受器分泌P物質(zhì)從而提高痛閾[17]。也有研究提出HILT 可以通過降低感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度來減緩疼痛信號的傳遞，抑制Aδ 和C 纖維的傳播，同時還可以增加內(nèi)源性阿片肽（如β-內(nèi)啡肽）的分泌。顯著縮短了皰疹皮損持續(xù)時間，其機制主要包括光化學(xué)效應(yīng)和熱效應(yīng)。一方面，受損部位細(xì)胞線粒體鏈可以吸收特定波長的激光照射并釋放其他信號分子（如生長因子、細(xì)胞分裂素），促使ATP 生成增加，提升了細(xì)胞代謝水平，加快膠原合成和組織修復(fù)。另一方面，激光照射的溫?zé)嵝?yīng)可促進局部NO 釋放來改善組織內(nèi)的微循環(huán)，減少炎癥引起的腫脹，并增強核酸和蛋白質(zhì)的合成。Hong SE, Hong MK, Kang SR, et al . Effects of neodymiumyttrium-aluminum garnet (Nd:YAG) pulsed high-intensity laser therapy on full thickness wound healing in an experimental animal model[J]. J Cosmet Laser Ther, 2016, 18(8):432-437.五．維生素C 治療帶狀皰疹痛維生素C 通過緩解局部炎癥反應(yīng)使得背根神經(jīng)節(jié)的局部微循環(huán)得以改善，同時減輕神經(jīng)元細(xì)胞的水腫，打斷了炎癥－缺血－炎癥的惡性循環(huán)，從而起到良好的治療效果。此外，VZV 使得外周和中樞神經(jīng)元受損的過程中，活性氧 (ROS) 促進了神經(jīng)性疼痛的發(fā)展和維持，實驗證實通過注射ROS 清除劑可以抑制ROS 的這種作用。維生素C 是細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)抗氧化劑，也是腦脊液中的主要抗氧化劑，并且其作用是呈濃度依賴性的，因而可以通過清除過量的ROS 達到神經(jīng)保護作用。Kim HK, Park SK, Zhou JL, et al . Reactive oxygen species (ROS) play an important role in a rat model of neuropathic pain. Pain, 2004, 111(1-2):116 ~ 124.維生素C 是一種水溶性維生素，因人類不能自身合成因此必須從飲食當(dāng)中獲取。要想短期內(nèi)達到具有的治療效應(yīng)的血漿濃度只能通過胃腸外給藥，因此目前的臨床研究均選用靜脈途徑給藥，但用藥劑量差異較大，從2 g 至15 g 不等，平均每天劑量為7 g。目前尚無可靠的臨床證據(jù)或指南明確推薦的劑量，還需更多具有較高級別的研究證據(jù)。維生素C 在體內(nèi)的代謝過程及轉(zhuǎn)換方式目前仍無定論，雖然其可能是所有維生素中毒性最低的，但據(jù)研究報道在大劑量使用時也會有一些不良反應(yīng)，比如嗜睡、疲勞、血糖升高、靜脈刺激以及惡心嘔吐等。六神經(jīng)妥樂平是家兔接種牛免疫病毒疫苗后從其炎癥皮膚中提取出的小分子生物活性物質(zhì)，有抗變態(tài)反應(yīng)及鎮(zhèn)痛的作用，其次還具有修復(fù)神經(jīng)和營養(yǎng)神經(jīng)的作用，可激活患者抑制神經(jīng)疼痛的系統(tǒng)，還能調(diào)節(jié)患者免疫神經(jīng)功能、改善患者燒灼、麻木及皮膚刺癢等神經(jīng)癥狀。神經(jīng)妥樂平注射液 10 .8 Uu／d ， 注射2 周 ，2 周后改為神經(jīng)妥樂平口服 ，每次4 .0 NU ， 每天2 次，療程6 周，共治療8 周。2021年08月25日1684
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