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王芳主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河北 線上診療科 帶狀皰疹帶狀皰疹，民間俗稱(chēng)為“蛇纏腰”“蜘蛛瘡”，與水痘為同一種病毒水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的感染性皮膚病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)痛，常出現(xiàn)在年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。一、病因VZV屬于人類(lèi)皰疹病毒,可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳播，初次感染引起水痘或呈隱匿性感染。殘余的VZV可轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，潛伏的病毒被激活并大量復(fù)制，通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹。引起帶狀皰疹發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：高齡、細(xì)胞免疫缺陷、遺傳易感性、機(jī)械性創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、腎臟病、發(fā)熱、高血壓等)、腫瘤、近期精神壓力大、勞累等。女性發(fā)病率高于男性。不過(guò)妊娠期帶狀皰疹不會(huì)引起胎兒宮內(nèi)感染，新生兒帶狀皰疹多由于妊娠期母體感染水痘。?二、臨床表現(xiàn)：1．典型臨床表現(xiàn)：好發(fā)于春秋季節(jié)，成人多見(jiàn)，好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53％)、頸神經(jīng)(20％)、三叉神經(jīng)(15％)及腰骶部神經(jīng)(11％)。發(fā)疹前有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺(jué)灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺(jué)敏感，也可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。1~3天后，患處出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗挘挶诰o張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。皮損沿某一周?chē)窠?jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過(guò)正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。神經(jīng)痛為主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。2．特殊臨床類(lèi)型及并發(fā)癥：①三叉神經(jīng)帶狀皰疹：病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支、上頜支和下頜支。眼支多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎；可以以牙痛為首發(fā)癥狀。②耳帶狀皰疹：病毒侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)，表現(xiàn)為外耳道皰疹和疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱(chēng)為Ramsay—Hunt綜合征；③頓挫或不全性帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰；④無(wú)疹性帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無(wú)皮疹；⑤帶狀皰疹性腦膜腦炎：病毒侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等；⑥運(yùn)動(dòng)性麻痹：三叉神經(jīng)可表現(xiàn)為眼麻痹、面麻痹，胸10、11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受累可出現(xiàn)腹壁疝，內(nèi)臟神經(jīng)纖維受累時(shí)，可引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等，但大部分可恢復(fù)；⑦播散性帶狀皰疹：惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，可致死亡；⑧其他：尚有大皰性、出血性、壞疽性等表現(xiàn)的帶狀皰疹。⑨最常見(jiàn)的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN），即皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的30％，年齡越大，發(fā)病率越高，多見(jiàn)于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣，時(shí)間長(zhǎng)，可超過(guò)1年，明顯擾亂患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴(yán)重可導(dǎo)致精神障礙和抑郁。三、診斷：?根據(jù)成簇水皰、沿神經(jīng)分布、帶狀排列、單側(cè)分布及神經(jīng)痛等典型臨床表現(xiàn)即可診斷。但前驅(qū)期或頓挫性帶狀皰疹時(shí)，有可能誤診，應(yīng)詳細(xì)了解病史，密切觀察，并排除相關(guān)部位的其他疾病。也可通過(guò)收集皰液，用PCR檢測(cè)法、病毒培養(yǎng)予以確診。無(wú)疹性帶狀皰疹病例的診斷較難，需做VZV活化反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室診斷性檢測(cè)。四、治療：帶狀皰疹的治療原則是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，防止皮損擴(kuò)散，預(yù)防或減輕后遺神經(jīng)痛等并發(fā)癥。1．抗病毒藥物：是帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散。應(yīng)在發(fā)疹后24~72h內(nèi)盡快開(kāi)始使用，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉，腎功能不全患者要慎用。通常建議口服阿昔洛韋每次800mg，每天5次，連續(xù)使用7~10天，或伐昔洛韋1g，每天3次，或泛昔洛韋每次250~500mg，每天3次，連續(xù)使用7天；或阿昔洛韋10mg/kg靜滴，每8小時(shí)一次，連續(xù)使用5~10天。?2．糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭(zhēng)議。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過(guò)程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間。推薦劑量潑尼松初始量30~40mg／d口服，逐漸減量，療程1—2周，同時(shí)應(yīng)合并使用阿昔洛韋等抗病毒藥物。3．鎮(zhèn)痛治療：對(duì)于輕中度疼痛，考慮處方對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛使用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮，或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生后遺神經(jīng)痛（PHN）的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN發(fā)生率。4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物：對(duì)緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。5.?外用治療藥物：以干燥、消炎為主。皰液未破時(shí)可外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏或噴昔洛韋乳膏；皰疹破潰后可酌情用3％硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液濕敷，或外用0．5％新霉素軟膏或2％莫匹羅星軟膏等。眼部可外用3％阿昔洛韋眼膏、碘苷(皰疹凈)滴眼液，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。6.?物理治療：局部熱療有促進(jìn)皮損消退/緩解疼痛的作用。五、預(yù)防：?提高50歲及易感人群的抵抗力是重要的基礎(chǔ)預(yù)防措施。帶狀皰疹患者應(yīng)采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損結(jié)痂。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)建議年齡在60歲及以上者都應(yīng)接種帶狀皰疹病毒疫苗Zostavax以預(yù)防帶狀皰疹。年齡在60歲及以上者接種該疫苗后，帶狀皰疹發(fā)生率降低約50％。Zostavax是一種減毒活水痘一帶狀皰疹疫苗，給免疫功能低下者接種可能會(huì)導(dǎo)致傳播性疾病。接種后最常見(jiàn)的副作用是注射部位紅腫、疼痛、壓痛，并伴有發(fā)癢和頭痛。Zostavax適用于50歲以上免疫功能正常人群，可顯著降低帶狀皰疹疾病負(fù)擔(dān)，但有效率隨年齡增長(zhǎng)而降低。該疫苗的禁用人群包括：對(duì)明膠、新霉素，或疫苗中任何其他組分有過(guò)敏反應(yīng)的人；包括白血病在內(nèi)的原發(fā)性或獲得性免疫缺陷疾病患者；影響骨髓或淋巴系統(tǒng)的任何類(lèi)型的淋巴瘤或其他惡性腫瘤患者；艾滋病或其他有感染人類(lèi)免疫缺陷病毒臨床表現(xiàn)的患者；使用免疫抑制治療的患者；并且不能用于育齡婦女、孕婦、兒童和青少年。Zostavax并不能用于預(yù)防帶狀皰疹導(dǎo)致的PHN。此外，低劑量阿昔洛韋預(yù)防用藥可能降低HIV感染者帶狀皰疹發(fā)病率。六.?母嬰等特殊人群帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)與治療：嬰兒期、母親孕期患水痘的兒童較易發(fā)生帶狀皰疹，但發(fā)病較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg／kg，4次／d；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，口服泛昔洛韋，體重≥40kg者250—500mg每8小時(shí)1次，重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤15mg／kg，每8小時(shí)1次。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見(jiàn)乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。參考文獻(xiàn)：[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)帶狀皰疹專(zhuān)家共識(shí)工作組.帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志,2018,51(6):403-408.[2]崔長(zhǎng)弘.帶狀皰疹流行病學(xué)特征及預(yù)防策略研究現(xiàn)狀[J].疾病監(jiān)測(cè),2013,28(12):1030-1034.[3]高地,李明.帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其防治[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志,2002,28(3):182-184.[4]童燕芳,倪榮中.阿昔洛韋聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(5):327-327.[5]賴(lài)亭吉,施和建.加巴噴丁聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察[J].中華皮膚科雜志,2012,45(2):145-146.[6]艾敏.美國(guó)疾控中心推薦60歲以上人群接種帶狀皰疹病毒疫苗[J].藥學(xué)進(jìn)展,2008,32(7):333.[7]趙宏艷,高景利,白秋江.帶狀皰疹疫苗——ZOSTAVAX[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(6):765-767.2023年10月17日
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的常見(jiàn)皮膚病。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快、工作壓力的不斷增加、艾滋病發(fā)病率持續(xù)上升以及其他造成機(jī)體抵抗力下降因素增多，帶狀皰疹發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。本病呈自限性，極少危及生命，但部分患者，特別是老年人容易并發(fā)后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者及家庭成員的生活質(zhì)量。早期不規(guī)范的治療是造成后遺神經(jīng)痛的重要因素之一，而濫用一些不必要的藥物，不僅不能有效地控制癥狀，而且藥物的不良反應(yīng)可造成對(duì)患者的損害?？共《荆翰恢匾曉缙谝?guī)范應(yīng)用價(jià)值早期積極的治療是否可以改變帶狀皰疹的自然病程一直有爭(zhēng)議，但多認(rèn)為抗病毒治療可及時(shí)控制水皰的形成，促進(jìn)皮損的消退，并可能縮短帶狀皰疹疼痛的時(shí)間，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生，是重要的治療手段。抗病毒治療普遍存在不規(guī)范現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面?？共《緯r(shí)機(jī)選擇不合理在皮疹形成后72h內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物是最佳時(shí)期，若皮疹發(fā)生在頭部，或皮損較重的患者，也可在1周以?xún)?nèi)應(yīng)用同樣有效。因此，早期及時(shí)抗病毒治療十分重要，>1周患者使用多無(wú)價(jià)值，已形成后遺神經(jīng)痛時(shí)更沒(méi)有必要使用抗病毒藥物。藥物種類(lèi)選擇不合理阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是治療帶狀皰疹重要的抗病毒藥物，不可隨便替代。更昔洛韋主要針對(duì)巨細(xì)胞病毒感染，且常發(fā)生免疫抑制、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，因此不適合用于已有免疫功能低下的帶狀皰疹患者。磷甲酸鈉也常被用于帶狀皰疹的治療，該藥主要針對(duì)耐藥的皰疹病毒，而VZV罕見(jiàn)產(chǎn)生耐藥，因此常規(guī)使用磷甲酸鈉治療帶狀皰疹顯然也缺乏合理性。給藥途徑選擇不合理阿昔洛韋靜脈給藥是常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，但要了解靜脈給藥速度過(guò)快、劑量過(guò)大、血藥濃度短時(shí)間較高，可給腎臟帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，甚至有誘發(fā)腎衰的危險(xiǎn)。同時(shí)靜脈輸注阿昔洛韋其血藥濃度并不比口服泛昔洛韋高。泛昔洛韋口服吸收較好，血藥濃度平穩(wěn)，減少靜脈輸液和住院治療，從而可減輕患者的負(fù)擔(dān)。近期的多中心臨床研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射阿昔洛韋其療效并不比口服泛昔洛韋高，且不良反應(yīng)發(fā)生率要高于泛昔洛韋。因此，選擇靜脈注射阿昔洛韋治療帶狀皰疹不僅不能提高療效，且風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。劑量選擇不足臨床普遍采用抗單純皰疹病毒(HSV)的劑量用于帶狀皰疹的治療。由于VZV對(duì)常用的核苷類(lèi)似物抗病毒藥敏感性比HSV低2～10倍，因此不能用抗單純皰疹病毒感染的劑量治療帶狀皰疹。一般來(lái)說(shuō)，口服泛昔洛韋1g/次，3次/d，才能有效達(dá)到抗病毒效果。療程不合理通?？共《局委煹寞煶虨?～10d，或皮損結(jié)痂即可，>10d的療程沒(méi)有必要，因?yàn)橐坏┢p結(jié)痂就意味著VZV在皮膚中停止復(fù)制。糖皮質(zhì)激素：使用價(jià)值被夸大，應(yīng)用時(shí)未權(quán)衡利弊使用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱(chēng)激素)治療帶狀皰疹一直有爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，帶狀皰疹早期給予激素可有效減輕炎癥，阻止對(duì)神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的破壞作用，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，因而成為臨床上常規(guī)的治療手段。隨著嚴(yán)格的臨床研究，以及循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在帶狀皰疹治療中激素的使用價(jià)值被夸大，甚至存在濫用。大樣本多中心臨床研究證實(shí)，激素對(duì)預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作用缺乏明確肯定有效的證據(jù)，但可促進(jìn)帶狀皰疹急性期皮損的愈合，減輕疼痛。因此主張>50歲的患者，皮損較重，疼痛明顯時(shí)，特別是伴發(fā)聽(tīng)力障礙或面癱的患者，在無(wú)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、感染等情況下，可適當(dāng)使用。起始劑量(成人)潑尼松為30～40mg/d，分2～3次口服，以后每7d減少10mg左右，3周為1個(gè)療程。激素使用應(yīng)權(quán)衡利弊不規(guī)范使用激素體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。●缺乏與足量的抗病毒藥聯(lián)合使用，這樣有造成激素誘發(fā)VZV播散的風(fēng)險(xiǎn)?！窦に乜蓽p輕炎癥，縮短皮損愈合的時(shí)間，但如果皮膚已經(jīng)發(fā)生糜爛或潰瘍，不合理長(zhǎng)療程、大劑量應(yīng)用激素反而影響創(chuàng)面的愈合。●中青年患者，疼痛較輕，常規(guī)使用激素，沒(méi)有必要?！裰匕Y患者，特別是老年人常存在各種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性感染等，此類(lèi)患者疼痛不明顯時(shí)不加以選擇或不平衡利弊使用激素，顯然加大激素的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！袷褂眉に卮嬖谒幬飫┬汀┝窟x擇不當(dāng)，療程不規(guī)范的問(wèn)題，有時(shí)選擇緩釋劑型，看似十分方便，可提高患者依從性，但早期階段的劑量不足和后期緩釋太長(zhǎng)均屬于不合理用藥?！皴e(cuò)誤地認(rèn)為激素是有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛的重要措施，忽略了早期積極規(guī)范抗病毒的價(jià)值。止痛：控制疼痛策略錯(cuò)誤多帶狀皰疹，特別是后遺神經(jīng)痛是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的重要因素，有效緩解疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)。帶狀皰疹并發(fā)的疼痛從皮疹出現(xiàn)前數(shù)天，到皮疹愈合后數(shù)月，甚至數(shù)年都可以存在。要認(rèn)識(shí)到帶狀皰疹疼痛的發(fā)生機(jī)制主要是神經(jīng)病理性疼痛，周?chē)椭袠猩窠?jīng)對(duì)疼痛的敏化是發(fā)生的重要基礎(chǔ)?？刂铺弁闯４嬖谝韵抡`區(qū)。誤區(qū)1 不了解在帶狀皰疹皮疹發(fā)生的急性期，特別是疼痛表現(xiàn)較為明顯的患者較早地應(yīng)用抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物如多塞平、阿米替林等，可有效緩解患者的疼痛。誤區(qū)2 用止痛藥物代替抑制中樞神經(jīng)興奮性的鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林)，這顯然不了解抑制中樞神經(jīng)興奮性藥物在降低中樞神經(jīng)敏化的重要性。誤區(qū)3 重視疼痛部位局部的治療(如外用藥物、藥物封閉、手術(shù)干預(yù)等)，忽視規(guī)范合理的系統(tǒng)藥物治療的重要性。帶狀皰疹的疼痛多源于中樞或周?chē)纳窠?jīng)興奮性增強(qiáng)，其局部治療作用有限，且可能帶來(lái)治療局部接觸性皮炎或感染等風(fēng)險(xiǎn)。免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑：臨床應(yīng)用缺乏有效證據(jù)在國(guó)內(nèi)帶狀皰疹治療中，還存在一些不合理的合并用藥現(xiàn)象，不僅不能起到治療作用，還可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)，并給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)是機(jī)體抵抗力下降，臨床上選擇一些免疫調(diào)節(jié)劑如干擾素、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治療，期望能提高患者的抵抗力，這缺乏臨床有效證據(jù)，也沒(méi)有必要。由于帶狀皰疹發(fā)病的基礎(chǔ)是針對(duì)VZV特異性的細(xì)胞免疫功能低下，一旦發(fā)病后，一方面病毒復(fù)制產(chǎn)生皰疹，另一方面復(fù)制的病毒可有效激發(fā)機(jī)體的特異性細(xì)胞免疫，這已足夠使機(jī)體得到保護(hù)。因此，帶狀皰疹患者很少?gòu)?fù)發(fā)。濫用免疫調(diào)節(jié)劑，不僅無(wú)明確療效，甚至有可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，且增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)受損是帶狀皰疹合并神經(jīng)痛發(fā)生的重要原因，因此常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑如維生素B1、維生素B12。但研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)生并非有顯著的器質(zhì)性神經(jīng)病變，多為功能性的神經(jīng)電生理變化，因此顯然沒(méi)有必要常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，同時(shí)也缺乏臨床證據(jù)支持其有肯定的效果。2023年09月19日837
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劉軍連主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后跟神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。好發(fā)部位于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰部神經(jīng)。神經(jīng)痛作為帶狀皰疹的主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。帶狀皰疹疼痛嚴(yán)重影響著患者的身心健康與生活質(zhì)量。從帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)入手，深入淺出地進(jìn)行了總結(jié)與分享，下面一起來(lái)看看吧。疼痛時(shí)間長(zhǎng)且性質(zhì)多樣各個(gè)國(guó)家對(duì)PHN定義均不相同的，一般是指皮疹的出現(xiàn)后至少持續(xù)一個(gè)月，或者是三個(gè)月，甚至是六個(gè)月的疼痛。目前國(guó)際上尚未達(dá)成共識(shí)，國(guó)外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個(gè)月的疼痛。我國(guó)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛。PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5%-30%，我國(guó)約有400萬(wàn)PHN患者。PHN多見(jiàn)于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見(jiàn)于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)(主要是眼支)或頸部。疼痛性質(zhì)多樣且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。疼痛可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。30%~50%的患者疼痛持續(xù)超過(guò)1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。外周敏化早于中樞敏化PHN的發(fā)病機(jī)制包括外周敏化和中樞敏化兩種，且二者互相影響。主要是由于帶狀皰疹引發(fā)外周神經(jīng)元炎癥，然后炎癥介質(zhì)的釋放，激活鈉通道神經(jīng)興奮性增加。外周神經(jīng)損傷時(shí)背根神經(jīng)節(jié)(DRG)神經(jīng)元鈉通道也發(fā)生改變，參與痛覺(jué)過(guò)敏。外周敏化導(dǎo)致神經(jīng)末端釋放炎癥介質(zhì)增加。導(dǎo)致脊髓節(jié)段及脊髓上的中樞敏化。對(duì)此，應(yīng)盡早啟動(dòng)多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛方案可全面阻擊痛覺(jué)敏化，為患者提供更加的聯(lián)合方案。實(shí)際上是外周敏化要早于中樞敏化(圖1)，持續(xù)的外周刺激引起中樞敏化。外周痛覺(jué)感受器激活閾值降低導(dǎo)致外周敏化，而中樞敏化則很大程度是在外周敏化的基礎(chǔ)上而形成的。盡早治療PHN可預(yù)防中樞敏化，避免出現(xiàn)頑固性的疼痛。中樞敏化是一個(gè)持續(xù)性進(jìn)展惡化的過(guò)程，神經(jīng)病理學(xué)疼痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病理改變?cè)筋B固，后續(xù)治療越棘手。利多卡因阻滯鈉離子通道，降低由初級(jí)傳入神經(jīng)疼痛感受器產(chǎn)生的異常沖動(dòng)，抑制外周敏化并預(yù)防中樞敏化。多種因素導(dǎo)致PHN難以控制PHN被稱(chēng)為“不死的癌癥”，嚴(yán)重影響患者工作、生活質(zhì)量，給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，劉梅教授指出無(wú)論是醫(yī)生還是患者本人認(rèn)為對(duì)疼痛的控制程度和對(duì)當(dāng)前PHN治療滿意度都不高。造成這種狀況的因素與藥物和PHN的特點(diǎn)及類(lèi)型有關(guān)。首先，藥物因素是PHN控制不佳的主要的因素，口服藥物以抑制中樞敏化為主，缺乏對(duì)外周敏化的作用，使整體疼痛控制不佳，易導(dǎo)致全身的不良反應(yīng)，且口服藥聯(lián)合方案其療效和安全性方面欠佳。其次PHN疼痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要分為穩(wěn)定的搏動(dòng)性疼痛或灼痛;間歇性的尖銳性疼痛或刺痛;觸痛?？梢杂凶园l(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏、感覺(jué)異常的表現(xiàn)。發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大;水皰持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)或皮疹消退時(shí)間越長(zhǎng)、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺(jué)異常越明顯，越容易發(fā)生PHN。PHN防大于治目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐西洛韋、泛昔洛韋、溴夫定、膦甲酸鈉。對(duì)于出現(xiàn)皮疹超過(guò)72小時(shí)并出現(xiàn)新囊泡持續(xù)形成(提示病毒持續(xù)復(fù)制)或出現(xiàn)皮膚、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)或眼部并發(fā)癥的老年患者和重度疼痛患者，建議將此類(lèi)患者的抗病毒治療時(shí)間延長(zhǎng)7天以上。PHN治療藥物的選擇一線治療包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿美替林)、5%的利多卡因貼劑。二線治療藥物有阿片類(lèi)藥物和曲馬多。單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。神經(jīng)介入技術(shù)可通過(guò)神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)，既能達(dá)到治療作用，又對(duì)神經(jīng)無(wú)損傷。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激。另外，研究顯示帶狀皰疹疫苗Zostavax預(yù)防60歲以上人群發(fā)生PHN的有效率為66.5%。疫苗是目前公認(rèn)的能有效預(yù)防帶狀皰疹的唯一手段，因此也應(yīng)被視為PHN的“一級(jí)預(yù)防”手段。臨床研究顯示，少數(shù)接種重組帶狀皰疹疫苗后仍會(huì)發(fā)病，但其疼痛等臨床癥狀亦明顯減輕。因此，盡早接種帶狀皰疹疫苗將更好的使廣大中老年人群受益。PHN的階梯治療如果輕度的，只給外用藥就夠了，一個(gè)是辣椒素，還有利多卡因貼劑;那么對(duì)于無(wú)效的或是中重度的，老年人或者心血管合并癥的，一般選用鈣離子通道調(diào)節(jié)劑;對(duì)于沒(méi)有全身治療禁忌癥的，可以給三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥;如果再無(wú)效的話，阿片類(lèi)二線治療藥物，或者是曲馬多;再無(wú)效的就需要轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)生疼痛門(mén)診去進(jìn)行專(zhuān)科的治療。帶狀皰疹的治療及預(yù)防PHN，要做到抗病毒要早，療程要足，綜合管理，多效聯(lián)合，疫苗早打早受益。2023年09月19日231
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韓朝主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 耳鼻咽喉科 帶狀皰疹長(zhǎng)在耳朵里了，引起的耳鳴耳聾，還有的治療嗎？好這個(gè)呢，帶狀皰疹呢，和大家科普一下，所謂皰疹我想大家呢，一般的都有點(diǎn)常識(shí)，就是哎，起了一圈皰，皰疹是什么呢？帶狀皰疹啊，它就是沿著神經(jīng)分布。 那么長(zhǎng)在耳朵的帶狀皰疹啊，實(shí)際上呢，我們有一個(gè)叫耳帶狀皰疹，那么它分不清的程度了，那么它只是引起耳鳴耳聾，有的人會(huì)引起面癱，如果引起面癱呢，就叫亨特綜合征。 啊，如果引起耳鳴耳聾，那么這個(gè)就是說(shuō)這個(gè)皰疹病毒啊，大部分是從在我們的神經(jīng)根啊，它發(fā)出來(lái)以后呢，它會(huì)影響到聽(tīng)神經(jīng)，就影響到了耳鳴耳聾，那么它影響到面神經(jīng)，就引起面癱，它如果長(zhǎng)在你的前庭神經(jīng)，你就會(huì)頭暈啊，就會(huì)頭暈。 那么他問(wèn)還有的治療嗎？首先你要皰疹要過(guò)去，第二要看你耳鳴耳聾的程度進(jìn)行相應(yīng)的治療，那么這個(gè)還是要面診一下，看一下，肯定有的治療啊，比如說(shuō)我們現(xiàn)在有些病啊，大家就是說(shuō)，呃，你要合理的預(yù)期，比如說(shuō)我耳鳴耳聾，我舌頭讓你耳鳴降低了，讓你聽(tīng)力改善了，可以正常生活就可以，你千萬(wàn)不要要求醫(yī)生，哎，我要恢復(fù)到以前的樣子。 大家呢，要有點(diǎn)自知之明啊，我們就是說(shuō)從年輕到成年到老，我們一直在發(fā)生變化，你只要能稍微健康一下就可以了啊2023年08月16日131
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 說(shuō)起帶狀皰疹，很多人不太熟悉，但是被它折磨過(guò)的人，應(yīng)該都會(huì)沒(méi)齒難忘，甚至有的人會(huì)被后遺癥折磨到懷疑人生。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，民間俗稱(chēng)“蛇丹”、“蜘蛛瘡”、“蛇盤(pán)瘡”等。據(jù)報(bào)導(dǎo)，帶狀皰疹發(fā)病率為人群的1.4‰-4.8‰，約有10%的患者會(huì)遺留有神經(jīng)痛。帶狀皰疹早期信號(hào)帶狀皰疹的早期癥狀主要包括皮膚疼痛和皮膚損傷。皮膚疼痛:患處皮膚會(huì)有灼熱感和灼痛感，有的是電擊感，接觸時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛敏感，多數(shù)情況先有皮膚疼痛，過(guò)幾天局部才會(huì)起皰疹。皮膚損傷:剛開(kāi)始會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑，然后會(huì)出現(xiàn)從米粒到大豆大小的丘疹，成群分布，小丘疹不融合，然后會(huì)出現(xiàn)皮膚水泡，水泡壁會(huì)緊張有光澤，里面的液體澄清。隨著病情的發(fā)展，周?chē)钠つw會(huì)出現(xiàn)紅腫、水泡、潰瘍等癥狀。為什么帶狀皰疹春季高發(fā)春天，大地回暖，陽(yáng)光明媚，鳥(niǎo)語(yǔ)花香，是一個(gè)非常美好的季節(jié)，也是一個(gè)氣候轉(zhuǎn)換的季節(jié)，俗話說(shuō)“二八月，亂穿衣”，伴隨著忽冷忽熱的氣溫變化，人們?nèi)菀资軟龈忻?。蟄伏了一冬天，身體活動(dòng)較少，加上天氣干燥，花粉及風(fēng)沙多，容易造成免疫力下降。這時(shí)，大多數(shù)人兒時(shí)得水痘后留在體內(nèi)休眠的的帶狀皰疹病毒，被激活發(fā)病的幾率就會(huì)增加。為什么帶狀皰疹被稱(chēng)作不死的癌癥？帶狀皰疹真正的危害其實(shí)并不在于皮膚表面的皰疹，而在于其遺留的陣發(fā)性針刺樣灼痛，疼痛劇烈，皮膚拒碰，睡眠受累，精神崩潰，醫(yī)學(xué)稱(chēng)其為皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹發(fā)病期間，患者會(huì)出現(xiàn)多種不適癥狀，神經(jīng)疼痛最為明顯，使人寢食難安。帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療難度大，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛不僅外周神經(jīng)敏感，中樞神經(jīng)也發(fā)生變化，疼痛會(huì)被大腦記憶不斷強(qiáng)化，治療起來(lái)非常棘手。神經(jīng)痛難以自愈，少則年余，多則數(shù)十年，患者將長(zhǎng)期忍受痛苦折磨。一人發(fā)病，全家受累，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。帶狀皰疹會(huì)傳染嗎？帶狀皰疹具有一定傳染性。水痘-帶狀皰疹病毒主要是通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，易感者接觸帶狀皰疹患者也可能有被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，一般包括免疫力低下的老人、小孩等。此外，患者要注意不能用手去抓、碰皰疹，或挑破水皰、手撕結(jié)痂，避免手接觸傳播病毒，防止出現(xiàn)感染其它人。如果水皰已破裂，需要進(jìn)行自我隔離，遠(yuǎn)離易感者。建議患者及時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范處理或治療，以免造成傳染。帶狀皰疹如何治療帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛、縮短皮疹持續(xù)時(shí)間、防止皮疹擴(kuò)散、預(yù)防或減輕并發(fā)癥。系統(tǒng)性的藥物治療有3個(gè)層面：抗病毒藥物、止痛和減少并發(fā)癥。早期使用抗病毒藥物可有效地抑制水痘-帶狀皰疹病毒的復(fù)制，降低帶狀皰疹的嚴(yán)重性、降低帶狀皰疹的持續(xù)時(shí)間、預(yù)防帶狀皰疹的并發(fā)癥。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者，積極采取功能調(diào)節(jié)和微創(chuàng)介入手段，能快速轉(zhuǎn)歸甚至達(dá)到臨床治愈。對(duì)于４周內(nèi)的帶狀皰疹，重點(diǎn)是預(yù)防創(chuàng)面感染，局部應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素可以有效降低神經(jīng)末梢的脫髓鞘反應(yīng)，同期進(jìn)行支配神經(jīng)的神經(jīng)阻滯和脈沖射頻治療，結(jié)合交感神經(jīng)阻滯調(diào)節(jié)循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，也是非常有效的方法。如果病程１－６月，后續(xù)的治療可以繼續(xù)采用神經(jīng)阻滯＋皮損區(qū)注射的方法減少末梢神經(jīng)敏化。同時(shí)選擇性神經(jīng)根注射＋射頻治療或者短時(shí)程脊髓電刺激器植入，都可有效緩解疼痛和降低中樞神經(jīng)敏化的發(fā)生。而病程超過(guò)六個(gè)月的病人，選擇性神經(jīng)毀損或永久性脊髓電刺激器體內(nèi)植入成為可選方案，同時(shí)聯(lián)合藥物治療如神經(jīng)痛藥物普瑞巴林和鎮(zhèn)痛藥曲馬多＋抗焦慮藥物長(zhǎng)期口服可能也是不可或缺的。當(dāng)然，同期進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激等理療措施也非常必要。如何預(yù)防帶狀皰疹第一、對(duì)于沒(méi)有出過(guò)水痘或者接種過(guò)水痘疫苗的人，要避免和患有帶狀皰疹的患者密切的接觸，避免傳染，尤其是兒童、老年人等免疫力低下的人群，更應(yīng)該注意防護(hù)。第二、在日常生活中，我們需要注意避免直接接觸化學(xué)品和容易損害皮膚的產(chǎn)品。當(dāng)太陽(yáng)太熱或紫外線強(qiáng)度較高時(shí)，還應(yīng)注意遮光或采取保護(hù)措施，防止皮膚曬傷，容易導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入身體，引起疾病。第三、要保證睡眠，避免過(guò)度勞累、精神緊張、焦慮等等。第四、對(duì)于一些高發(fā)的人群，可以使用帶狀皰疹的相關(guān)疫苗來(lái)進(jìn)行預(yù)防。帶狀皰疹疫苗經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證對(duì)50歲及以上的人群超過(guò)90％的保護(hù)效力，較為安全可靠。接種疫苗后，可以大大減少罹患帶狀皰疹的幾率，即便再次罹患帶狀皰疹，臨床癥狀也會(huì)相對(duì)減輕。溫馨提醒60歲以上的老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率為最高，可達(dá)50％-75％，且隨年齡增長(zhǎng)帶狀皰疹轉(zhuǎn)變?yōu)閹畎捳詈筮z神經(jīng)痛的幾率明顯增加。該病是醫(yī)學(xué)界的疼痛難題，是中老年人健康潛在的殺手。如果懷疑自己患上了帶狀皰疹，可在疼痛科就診，及時(shí)就醫(yī)，規(guī)范化的治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。2023年08月07日1487
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張杰副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 麻醉與疼痛診療科 今天出門(mén)診呢，碰到幾個(gè)老年人帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的患者，已經(jīng)半年多了，仍然在疼痛，這種情況要提醒一下大家，超過(guò)50歲以上的，或者60歲以上的老年人，很容易發(fā)生這個(gè)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療，第一個(gè)秘訣是要盡早在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛形成之前就給他治療好，第二種呢，就是神經(jīng)阻滯，在早期神經(jīng)阻滯也可以避免它形成帶狀皰疹神經(jīng)痛，最后的辦法呢，就是射頻治療，包括這個(gè)神經(jīng)射頻，咱們?cè)谒谋窠?jīng)節(jié)做一個(gè)脈沖射頻治療，會(huì)對(duì)這種病理性神經(jīng)痛有一個(gè)非常好的效果，早期如果疼痛治愈了，就會(huì)避免它形成這個(gè)帶狀患者后遺神經(jīng)痛，這種痛覺(jué)過(guò)敏，痛覺(jué)高敏都不會(huì)發(fā)生。2023年07月25日58
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帶狀皰疹相關(guān)科普號(hào)
孫秋寧醫(yī)生的科普號(hào)
孫秋寧 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
皮膚科
2萬(wàn)粉絲45.8萬(wàn)閱讀
李健東醫(yī)生的科普號(hào)
李健東 主任醫(yī)師
北京首大眼耳鼻喉醫(yī)院
耳鼻喉科
6162粉絲71.5萬(wàn)閱讀
冉德偉醫(yī)生的科普號(hào)
冉德偉 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
麻醉科
506粉絲5.9萬(wàn)閱讀