先天性膽道擴(kuò)張癥是一種以膽管擴(kuò)張和胰管_膽管匯合異常為特征的先天性疾病。但膽管擴(kuò)張的程度有不同，而且胰管-膽管匯合形態(tài)亦無(wú)定式，以致此病有多種分類的方法。 共同通路的形態(tài)可分為擴(kuò)張型，不擴(kuò)張型和復(fù)雜型。 共同通路為何有粗細(xì)之分呢？除了不能排除因胰管結(jié)石或蛋白栓等因素引起的繼發(fā)性改變之外，可認(rèn)為擴(kuò)張型共同通路是在胚胎發(fā)育的過(guò)程中有膽管和胰管相互融合，經(jīng)膽管和胰管兩方面因素共同作用而形成的 而不擴(kuò)張型共同通路則只由胰管構(gòu)成。

CBA是兒童肝臟移植最常見適應(yīng)證，約占兒童肝臟移植的50 % ，在一些較大的兒童肝移植中心，更可占到所有肝移植病例的60%以上。本病的病因至今仍不明確，一般認(rèn)為與宮內(nèi)病毒感染，肝內(nèi)小膽管炎癥繼發(fā)梗阻及先天性膽道發(fā)育畸形有關(guān)。肝內(nèi)膽管、肝總管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良。CBA嬰兒中有25 %～30 %合并其它畸型：如環(huán)狀胰腺、先心病等。大多數(shù)病兒出生后一周內(nèi)大便均為黃色，1－2周之后才漸漸變白。說(shuō)明膽道的閉鎖應(yīng)該發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后。另外，在死胎及早產(chǎn)兒中未發(fā)現(xiàn)過(guò)膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持其先天性畸形的學(xué)說(shuō)，而多傾向于炎癥的病因?qū)W說(shuō)。根據(jù)肝外膽管閉鎖部位分為膽總管閉鎖、肝總管閉鎖、肝門區(qū)膽管閉鎖等3種類型。本病的發(fā)病率在歐美約1/20000，而日本為1/10000，東方人的發(fā)病率高于歐美白人。 CBA是新生兒梗阻性黃疸最常見的病因。最常見癥狀是新生兒生理性黃疸之后的持續(xù)性黃疸。黃疸一般在出生后1－2周出現(xiàn)，亦可遲至3－4周。開始1－2月嬰兒的發(fā)育尚正常，接著發(fā)育遲緩或病變逐漸加重，隨著黃疸的加深，出現(xiàn)茶色尿和陶土便，嚴(yán)重病例由于腸粘膜上皮細(xì)胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。至晚期淚液、唾液也呈明顯黃色。肝臟明顯增大可達(dá)臍下，超越腹中線。幾乎所有病例均有脾臟腫大。且可出現(xiàn)腹部膨脹、腹水和腹部靜脈曲張，無(wú)有效治療多在6個(gè)月左右死于肝功能衰竭。早期病兒食欲尚可，營(yíng)養(yǎng)狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，性質(zhì)逐漸虛弱，可發(fā)維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。 行B超檢查可探及肝臟增大，見不到正常的左右肝管及膽總管，往往探不到膽囊或僅為萎隨的膽囊，但如探得膽囊也不能完全除外膽道閉鎖。因術(shù)中探查膽囊內(nèi)往往為灰白色透明的液體而非膽汁。實(shí)驗(yàn)室檢查中血清直接膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽元陰性。有條件可做核素99m锝－IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時(shí)內(nèi)，腸道不出現(xiàn)放射性濃集支持本病診斷。 CBA患者在60年代以前幾乎全部死亡，近30余年來(lái)自日本學(xué)者Kasai提出肝門部肝腸吻合術(shù)（即Kasai術(shù)）后，使得過(guò)去“不能手術(shù)治療型”的患兒獲得生存希望。對(duì)于膽道閉鎖患兒，一旦診斷明確一般爭(zhēng)取在2個(gè)月內(nèi)即行Kasai術(shù)，此時(shí)手術(shù)成功率高，出生4個(gè)月后手術(shù)效果不佳。其中20 %～30 %術(shù)后可正常生長(zhǎng)發(fā)育；1/ 3患兒癥狀可得到緩解，血清膽紅素可逐漸至正常水平，但術(shù)后復(fù)發(fā)性膽管炎導(dǎo)致的肝硬化和門脈高壓影響了其遠(yuǎn)期療效；還有部分患兒即使建立有效的膽汁引流，亦不能阻止肝內(nèi)纖維化進(jìn)程，其5年內(nèi)死亡率為90 %。 對(duì)于CBA患兒，現(xiàn)多數(shù)肝臟移植中心建議先行Kasai術(shù)。對(duì)Kasai術(shù)后病情無(wú)改善或治療太晚但繼續(xù)存活的嬰兒，兒童肝臟移植可為其提供有效的治療手段，是唯一救命的手術(shù)。親屬活體供肝移植是該類病人的理想術(shù)式，很好地解決了兒童肝移植供肝來(lái)源和配型的問(wèn)題，而且移植效果好。一般在年齡大于1周歲、體重在10 kg 以上時(shí)進(jìn)行手術(shù)比較理想。若Kasai 術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎、肝硬化及門脈高壓癥的患兒，應(yīng)在2～5歲盡早進(jìn)行移植，否則等到全身情況太差時(shí)會(huì)影響肝臟移植療效，肝移植術(shù)后5年生存率可達(dá)68%-95%。Srinivasan 等報(bào)道CBA病人常合并有腔靜脈的畸形，移植術(shù)中血管吻合困難而且術(shù)后并發(fā)癥較多，采用髂血管重建下腔靜脈可以收到較好的移植效果，這種手術(shù)方式不僅可以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且代表了活體部分肝移植的一個(gè)新方向。

膽道閉鎖是指妊娠末期、出生時(shí)或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的1種疾病。亞洲人的發(fā)病率高于歐美白人。多數(shù)患兒出生后1周內(nèi)大便為黃色，2周后才漸漸變白，說(shuō)明膽道閉鎖發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后；另外，在死胎及早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)過(guò)膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持先天性畸形學(xué)說(shuō)。根據(jù)目前的研究，膽道閉鎖的發(fā)生有幾種學(xué)說(shuō)：(1)某些基因的先天性異常，如MDR3、Inversin基因突變，引起胚胎期膽道的管道化過(guò)程停止發(fā)生膽道閉鎖。(2)病毒感染學(xué)說(shuō)，這是目前研究最多，也是普遍認(rèn)為膽道閉鎖的主要原因之一。(3)炎癥和免疫調(diào)控失調(diào)學(xué)說(shuō)，可繼發(fā)于病毒感染。

先天性膽道閉鎖/新生兒膽道閉鎖的治療方法和術(shù)后恢復(fù)屠振華@17cure1.概述 先天性膽道閉鎖（又稱為新生兒膽道閉鎖）是由于新生兒先天性的膽道生長(zhǎng)發(fā)育缺陷引起的局部或大范圍的膽道引流不暢，導(dǎo)致嚴(yán)重的阻塞性黃疸，進(jìn)而影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命的嚴(yán)重的先天性疾病2.診斷和治療 先天性膽道閉鎖的診斷和治療流程是：膽道造影確診膽道閉鎖的范圍和類型->有條件即行葛西手術(shù)->如無(wú)葛西手術(shù)條件或葛西術(shù)后恢復(fù)不佳，應(yīng)盡早行 肝移植。3.藥物治療 對(duì)于確診的先天性膽道閉鎖而言，藥物治療并非是行之有效的治療方案，但可以作為輔助4.術(shù)后恢復(fù) 總體來(lái)說(shuō)小兒肝移植的恢復(fù)是不錯(cuò)的，在第四屆全國(guó)移植運(yùn)動(dòng)會(huì)上，浙江大學(xué)的幾位小肝友即獲得了多枚金牌，其中不乏因糖原累積癥和先天性膽道閉鎖行親體肝移植后康復(fù)的患兒

現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)方法較多，但特異性均差。膽道閉鎖時(shí)，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應(yīng)增高。鹼性磷酸酶的異常高值對(duì)診斷有參考價(jià)值。Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶 高峰值高于300IU/L，呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時(shí)水平越高，測(cè)定值>25IU/L，紅細(xì)胞過(guò)氧化氫溶血試驗(yàn)方法較為復(fù)雜，若溶血在80%以上者則屬陽(yáng)性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常規(guī)肝功能檢查的結(jié)果均無(wú)鑒別意義。 對(duì)于黃疸的發(fā)病過(guò)程、糞便的色澤變化、腹部的理學(xué)檢查，應(yīng)作追跡觀察，進(jìn)行綜合分析。目前認(rèn)為下列檢查有一定的診斷價(jià)值。 (一)血清膽紅素的動(dòng)態(tài)觀察 每周測(cè)定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時(shí)，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時(shí)則鑒別困難。 (二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗(yàn) 近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗(yàn)，有較高的肝細(xì)胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其他物品。可診斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時(shí)，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時(shí)，肝細(xì)胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時(shí)后亦未見腸道顯影。當(dāng)新生兒肝炎時(shí)，雖然肝細(xì)胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測(cè)定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時(shí)升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時(shí)已呈陽(yáng)性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長(zhǎng)也可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。若出生已超過(guò)4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。 (五)膽汁酸定量測(cè)定 最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時(shí)血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬郁膽，同年齡無(wú)黃疸對(duì)照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價(jià)值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時(shí)尿總膽汁酸平均為 19.93±7.53μmol/L，而對(duì)照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。 (六)膽道造影檢查 ERCP已應(yīng)用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時(shí)可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細(xì)。 (七)肝穿刺病理組織學(xué)檢查 一般主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊、肝細(xì)胞壞死、巨細(xì)胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標(biāo)本亦可見到多核巨細(xì)胞。因此，肝活檢有時(shí)能發(fā)生診斷困難，甚至錯(cuò)誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。 總之，在生后1個(gè)月時(shí)，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應(yīng)進(jìn)行多種的鑒別診斷方法，如臨床、實(shí)驗(yàn)室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應(yīng)考慮。對(duì)病程已接近2個(gè)月而診斷依然不明者，應(yīng)作右上腹切口探查，通過(guò)最小的操作而獲得肝組織標(biāo)本和膽道造影。如發(fā)現(xiàn)膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近測(cè)膽管系統(tǒng)未閉塞，術(shù)中造影確定遠(yuǎn)端膽管系統(tǒng)。假如肝外膽管未閉寒，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個(gè)肝葉以利診斷。如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時(shí)仍應(yīng)試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊。如造影顯示肝外膽管細(xì)小和發(fā)育不良，但是通暢，則作活檢后結(jié)束手術(shù)。假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進(jìn)行肝門腸管吻合術(shù)。 膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產(chǎn)，在生后1～2周時(shí)往往被家長(zhǎng)和醫(yī)生視作正常嬰兒，大多數(shù)并無(wú)異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2～3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天，當(dāng)時(shí)誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以后成為無(wú)膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時(shí)，偶可略現(xiàn)淡黃色，這是因膽色素在血液和其它器官內(nèi)濃度增高而少量膽色素經(jīng)腸粘膜進(jìn)入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時(shí)可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個(gè)別病例可發(fā)生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬。脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因，隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。 在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，身長(zhǎng)和體重不足。時(shí)常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關(guān)。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動(dòng)力學(xué)狀況的改變，部分動(dòng)靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。