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陳東主任醫(yī)師 中山一院 肝膽胰外科 IPNB是一類少見(jiàn)疾病，相當(dāng)一部分外科醫(yī)生，病理科醫(yī)生，甚至影像科醫(yī)生都不熟悉，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，或者遇見(jiàn)的時(shí)候措手不及。但I(xiàn)PNB疾病特點(diǎn)鮮明，處理有其特點(diǎn)。 筆者近2年處理肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤3例，有一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。 在前面筆者已有對(duì)其專門(mén)論述的情況下（鏈接：http://bdsjw.cn/neirong/wenzhang/8566587085.html） 筆者專門(mén)總結(jié)了相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)閱讀PDF文檔2022年02月12日
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李瀅旭副主任醫(yī)師 曲靖市第二人民醫(yī)院 肝膽外科 膽管腫瘤多數(shù)以惡性腫瘤為主，分為肝內(nèi)膽管癌恩肝外，膽管癌肝外，膽管又分為肝門(mén)部膽管癌膽總管中段癌以及膽總管下段癌發(fā)病初期表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，皮膚鞏膜黃疸進(jìn)行性加重。 如果有上述癥狀，既往又有肝膽管結(jié)石或者原發(fā)性硬化性膽管炎病史的這一類患者早日到醫(yī)院就診，通過(guò)CT呃以及磁共振胰膽管水成像結(jié)合著血清腫瘤標(biāo)記物C199等檢查，對(duì)于診斷是比較有幫助的這一類病希望及早手術(shù)，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的越晚通過(guò)手術(shù)治療效果越不好，這個(gè)病人的話，長(zhǎng)期的生存率也就越低。2019年04月14日2083
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李煒主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 微創(chuàng)外科 膽道惡性梗阻最大的特點(diǎn)就是無(wú)痛性黃疸，患者在出現(xiàn)黃疸初期往往無(wú)其他顯著的不適，直至黃疸加深，出現(xiàn)皮膚瘙癢或經(jīng)家人提醒方來(lái)就醫(yī)。 引起膽道惡性梗阻的常見(jiàn)疾病包括：胰腺癌膽管癌壺腹癌膽囊癌肝癌胃腸道腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所以膽道惡性梗阻有以下幾個(gè)特點(diǎn):原發(fā)腫瘤惡性程度高一旦出現(xiàn)黃疸多為中晚期手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高（如肝門(mén)膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等）部分患者已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)或無(wú)法耐受手術(shù)，或處于腫瘤晚期原發(fā)腫瘤尚不致命，但膽道梗阻不解除，患者可因肝功能衰竭短期內(nèi)導(dǎo)致死亡我們微創(chuàng)外科利用內(nèi)鏡技術(shù)近年來(lái)治療了數(shù)百例膽道惡性梗阻患者，以最小的創(chuàng)傷使這條生命之路再通，提高了膽道惡性梗阻患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)了部分患者的生存期。現(xiàn)將我們治療的部分患者介紹如下：病例1 患者，男，74 胰腺癌導(dǎo)致膽道梗阻，皮膚鞏膜黃染明顯，總膽紅素302umol/L，直接膽紅素 189 umol/LCT見(jiàn)胰頭腫瘤，膽胰管擴(kuò)張MRCP見(jiàn)胰腺段膽管截?cái)?，膽胰管擴(kuò)張膽道內(nèi)留置金屬支架透視下留置膽道金屬支架患者，男，60歲，胰腺癌，留置膽道塑料支架MRCP見(jiàn)胰腺段膽管狹窄膽道內(nèi)留置塑料支架，見(jiàn)黑色膽汁流出放射圖像見(jiàn)膽道內(nèi)塑料支架在位患者，女，64歲 皮膚鞏膜黃染2周入院，ERCP證實(shí)為壺腹癌，已行胰十二指腸切除術(shù)MRCP見(jiàn)膽管擴(kuò)張，膽道下端似有充盈缺損CT見(jiàn)乳頭腫瘤內(nèi)鏡下見(jiàn)乳頭腫大乳頭切開(kāi)后見(jiàn)菜花樣腫瘤患者，男，88歲，因皮膚鞏膜1月入院，曾行胃大部切除術(shù)（畢II吻合），入院后證實(shí)為膽管癌，留置膽道金屬支架膽道內(nèi)留置金屬支架該患者消化道改建術(shù)后，操作困難，但仍順利完成膽道金屬支架置入術(shù)患者，女，83歲，結(jié)腸癌術(shù)后肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者黃疸，行ERCP鼻膽管引流該患者黃疸較深，先行留置鼻膽管，擇期更換支架本文系李煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月26日3365
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劉穎斌主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1、疾病概述與介紹膽管癌是指源于肝外膽管，包括肝門(mén)區(qū)至膽總管下端的惡性腫瘤。近年來(lái)把肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)也歸入膽管癌的范疇，肝內(nèi)膽管癌是位于二級(jí)膽管以上的肝內(nèi)小膽管癌，在現(xiàn)有教科書(shū)仍將ICC放在原發(fā)性肝癌中闡述，事實(shí)上ICC無(wú)論在病因、發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)和生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)和治療上均與原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌不同，而與肝外膽管癌相近。因此根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門(mén)上段膽管癌，位于一級(jí)膽管至膽囊管開(kāi)口處：中段膽管癌，位于膽囊管開(kāi)口以下至胰腺上緣處：下段膽管癌，位于胰腺上緣至進(jìn)入十二指腸壁處。近十年來(lái)膽管癌發(fā)病率逐年升高，在個(gè)別高發(fā)地區(qū)十年來(lái)膽管癌發(fā)病率甚至已經(jīng)翻番。膽管癌惡性程度高，根治性手術(shù)切除是目前治療膽管癌最重要的方法。2、病理生理（可簡(jiǎn)要介紹，不要求詳細(xì)）。由于膽管系統(tǒng)為一細(xì)長(zhǎng)而管壁較薄的管狀組織，發(fā)生癌變時(shí)，癌組織可向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈息肉或乳頭狀或可向管壁內(nèi)浸潤(rùn)，致管壁明顯增厚，有時(shí)較難觸及腫塊。在組織病理學(xué)上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他罕見(jiàn)的病理類型有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤(rùn)生長(zhǎng)，膽管癌可浸潤(rùn)周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門(mén)部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。因?yàn)殚T(mén)靜脈緊靠于膽管后方，并被肝十二指腸韌帶及Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。3、病因及發(fā)病機(jī)制 膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。1．膽管結(jié)石和膽道感染 約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%～10%將會(huì)發(fā)生膽管癌，一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生。病理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，膽管黏膜上皮的不典型增生可逐漸移行成腺癌。2．華支睪吸蟲(chóng) 在東南亞，由于吃生魚(yú)感染肝吸蟲(chóng)者導(dǎo)致膽道感染、膽汁淤滯、膽管周圍纖維化和膽管增生，是導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的因素之一。如果有吃富有亞硝酸食物習(xí)慣的地區(qū)，更增加誘癌的可能。3．膽管囊性擴(kuò)張癥 已有報(bào)道2.8%～28%的患者癌變，囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細(xì)菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導(dǎo)致胰液反流，是導(dǎo)致癌變發(fā)生的主要原因。4．原發(fā)性硬化性膽管炎 一種自體免疫性疾病。與炎癥性腸病密切相關(guān)的慢性膽汁淤積性肝病。特點(diǎn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥和肝功能衰竭。原發(fā)性硬化性膽管炎一般認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。5．致癌劑 放射性核素如釷，化學(xué)物品如石棉、亞硝酸胺、dioxin、polychlorinated、biphenyls等，藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等等，都有可能是膽管癌的癌源。6．其他 已有報(bào)道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關(guān)。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關(guān)。4、臨床表現(xiàn) 根據(jù)部位將膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌，膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。肝內(nèi)膽管癌同原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌一樣，早期無(wú)明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時(shí)多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見(jiàn)。肝外膽管癌90%～98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)的無(wú)痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無(wú)痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時(shí)伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性，而肝門(mén)部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，可造成門(mén)靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿。；膽道感染 36%的患者可合并膽道感染，感染細(xì)菌最常見(jiàn)為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血 如癌腫破潰而導(dǎo)致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。?5、輔助檢查（檢查方式較多的可給予分類對(duì)比）及診斷（鑒別較難的，可給予補(bǔ)充鑒別診斷）。實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CAl9-9對(duì)診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）均顯著升高，是最重要的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。影像學(xué)檢查 主要目的是明確膽管癌的診斷，了解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶及評(píng)估腫瘤的可切除性。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性有了明顯的提高。1．超聲顯像(B-US)檢查 是簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少的檢查，通過(guò)超聲檢查可獲得∶①肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；②梗阻的部位是在膽管，但少數(shù)病例在總膽管遠(yuǎn)端的病變，由于受肥胖、腸氣或過(guò)去做過(guò)其他手術(shù)的干擾，顯示會(huì)有困難；③膽管梗阻病變的性質(zhì)。因此，超聲檢查是梗阻性黃疸患者的首選檢查方法。超聲顯像除了肝內(nèi)膽管癌可以直接檢出腫瘤外，一般肝外膽管癌較難直接檢出腫瘤，但可以根據(jù)肝內(nèi)外膽管樹(shù)擴(kuò)張情況來(lái)推斷腫瘤的部位。如果超聲顯像顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而肝外膽管正常、膽囊不大，說(shuō)明梗阻部位在肝門(mén)部，提示肝門(mén)部膽管癌的可能；若肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽囊增大，則說(shuō)明梗阻部位在膽管中下段，提示膽管中下段癌的診斷。此外，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈有無(wú)受侵犯的信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。內(nèi)鏡超聲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，由于它避免了腸氣的干擾，所采用的超聲探頭頻率高，因而可以更清晰、更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤。它對(duì)中下段膽管癌和肝門(mén)部膽管癌的浸潤(rùn)深度判別的準(zhǔn)確性可分別達(dá)到82.8%和85%。另外，它還有助于判別區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)發(fā)生轉(zhuǎn)移。在超聲導(dǎo)引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細(xì)胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學(xué)檢查，但前者陽(yáng)性率只有58％，后者可達(dá)74％。2．磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) 重T2加權(quán)使膽、胰呈明顯高信號(hào)，再經(jīng)過(guò)最大強(qiáng)度投影算法重建，即可得到類似直接膽道造影的膽胰管圖像。此圖像不受梗阻部位的限制，是一種無(wú)創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)。它可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌、腫瘤阻塞部位和范圍、有無(wú)肝實(shí)質(zhì)的侵犯或肝轉(zhuǎn)移，是目前肝門(mén)部膽管癌理想的影像學(xué)檢查手段。MRCP比PTC更清晰，也可通過(guò)三維膽道成像（3D MRC）進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的不足，對(duì)梗阻部位的確診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%，，有助于與十二指腸乳頭腫瘤、胰頭癌相鑒別。3．CT 以提供與超聲相似的效果和更為清晰的立體斷層圖像， CT能較準(zhǔn)確顯示膽管擴(kuò)張和梗阻部位、范圍，對(duì)確定病變的性質(zhì)，比以上檢查準(zhǔn)確性都高，近年已開(kāi)發(fā)出三維的螺旋CT膽道成像(SCTC),有代替PTC、ERCP檢查的趨勢(shì)。臨床上通常將超聲顯象作為第一線檢查方法，對(duì)需要進(jìn)一步檢查的病例再選用CT掃描。另外，腹部血管雙源CT血管成像不僅可以直接檢出腫瘤，同時(shí)對(duì)于膽管癌術(shù)前可切除性的評(píng)估和手術(shù)方式選擇都有重要意義。4．內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 相對(duì)與MRCP檢查是一種相對(duì)有創(chuàng)的檢查，可以了解整個(gè)膽道情況，目前除了可直接收集膽汁膽管癌脫落細(xì)胞外，其他診斷上的作用可基本被MRCP替代。ERCP在膽管癌治療上的作用更顯重要，對(duì)晚期腫瘤的黃疸患者、一般情況差難以耐受手術(shù)或者需要行術(shù)前減黃患者，ERCP在通暢膽道引流，延長(zhǎng)患者生存，改善生活質(zhì)量上有著重要價(jià)值。5．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiogra-phy，PTC) 這是傳統(tǒng)的診斷膽管癌的主要方法，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽管樹(shù)的形態(tài)、分布和阻塞部位。雖然是侵襲性的檢查，但仍然是診斷膽管癌的較準(zhǔn)確的方法，由于肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，施行此種檢查非常方便，成功率達(dá)100％。術(shù)后出血和膽汁從穿刺部位漏出是較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們強(qiáng)調(diào)在操作中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免多次和多部位穿刺，在造影結(jié)束后盡可能抽除膽管內(nèi)的膽汁和造影劑，并且一般要安排在手術(shù)前1天進(jìn)行。對(duì)近端高位的肝門(mén)部膽管癌，由于左、右肝管交通常受阻，PTC僅得到穿刺一側(cè)的梗阻以上膽管的影像。因此，為了得到完整的膽管樹(shù)影像，應(yīng)做雙側(cè)膽管穿刺。如果患者膽道完全梗阻，PTC也只能顯示梗阻以上的膽管，不能顯示梗阻病變的長(zhǎng)度和腫瘤遠(yuǎn)端的邊界。6.PET-CT 盡管目前PET-CT尚未像上述檢查一樣普及，而且價(jià)錢(qián)昂貴，但是它在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷上是目前最具權(quán)威的檢查，特別是對(duì)部分臨界切除的患者，PET-CT往往決定治療方案的選擇。6、鑒別診斷（需要鑒別的疾病和鑒別的依據(jù)）鑒別診斷應(yīng)考慮到肝外和肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的其他原因，膽總管結(jié)石的特點(diǎn)是發(fā)作性部分性梗阻，伴有膽石性膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、發(fā)熱）；而惡性梗阻性黃疸一般來(lái)說(shuō)為無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸。在結(jié)石引起的梗阻中，膽紅素很少超過(guò)150mg/L以上，通常在100mg/L以下，而位于膽總管下端的惡性腫瘤往往伴膽囊腫大，而結(jié)石性梗阻較少見(jiàn)。梗阻性黃疸伴有無(wú)痛性膽囊腫大，往往是腫瘤征象。對(duì)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周以上的膽汁淤積性黃疸患者，其診斷未能明確者，應(yīng)接受進(jìn)一步影像學(xué)檢查確診。當(dāng)診斷肝外膽管癌特別是肝門(mén)部膽管癌時(shí)還必須重視鑒別診斷的分析和獲得組織學(xué)診斷的證實(shí)，這是十分重要的，特別是注意肝門(mén)區(qū)的良性炎癥狹窄；胰頭癌；膽囊癌侵犯肝門(mén)區(qū)；肝細(xì)胞性肝癌膽管內(nèi)侵犯而致的膽管內(nèi)癌栓；肝門(mén)區(qū)的轉(zhuǎn)移性癌等疾病相鑒別。7、治療方式及適應(yīng)癥（治療手段較多的，可添加治療方式的對(duì)比，給患者指明方向）。手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。（一）肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式與原發(fā)性肝細(xì)胞癌類似，肝內(nèi)膽管癌往往不伴肝硬化，肝臟儲(chǔ)備功能良好，故積極手術(shù)尤為重要，應(yīng)爭(zhēng)取無(wú)瘤邊緣，是獲得長(zhǎng)期生存的最重要兇素。根治性手術(shù)方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三葉切除、右三葉切除、尾狀葉切除、肝葉楔形切除、肝段切除。因肝內(nèi)膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移現(xiàn)象常見(jiàn)，而淋巴轉(zhuǎn)移與手術(shù)效果及患者預(yù)后密切相關(guān)，故在淋巴清掃方面肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌又有明顯的區(qū)別，肝內(nèi)膽管癌強(qiáng)調(diào)淋巴清掃，以提高手術(shù)治療的效果。（二）肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除由于肝門(mén)局部解剖復(fù)雜，腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)多已侵犯肝門(mén)部重要結(jié)構(gòu)，故手術(shù)切除率低，而能獲得根治性手術(shù)切除者更少。但無(wú)論如何，即使是姑息性切除其改善患者生活質(zhì)量的作用亦遠(yuǎn)優(yōu)于經(jīng)皮穿刺置管引流或內(nèi)支撐架術(shù)。因此，對(duì)肝門(mén)部膽管癌應(yīng)采取積極的手術(shù)態(tài)度。特別是近年來(lái)影像學(xué)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，人們已經(jīng)采取更積極的態(tài)度來(lái)治療肝門(mén)部膽管癌，手術(shù)范圍有擴(kuò)大的趨勢(shì)。手術(shù)切除方法的選擇肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除要視腫瘤部位、大小、周圍臟器受侵犯等情況而定。對(duì)臨床較有指導(dǎo)意義的是改良Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾葉切除，Ⅲ型行局部切除附加尾葉和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植術(shù)。由于尾葉膽管開(kāi)口于左右肝管匯合部且肝門(mén)部膽管腫瘤貼近尾葉，易受直接蔓延，故推薦肝門(mén)部膽管癌切除應(yīng)常規(guī)切除尾葉以達(dá)到根治的目的。如果Ⅲa或Ⅲb需做右或左半肝切除時(shí)，切除尾葉相對(duì)較容易；但如果只做肝門(mén)部膽管腫瘤局部切除，要同時(shí)切除尾葉是較困難的，這種情況與單獨(dú)肝尾狀葉切除類似，在這方面我們也有很好的經(jīng)驗(yàn)。另外，肝門(mén)部膽管癌一旦侵犯周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)48%，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣的淋巴結(jié)。因此，為了達(dá)到根治性切除的目的，膽管癌切除時(shí)應(yīng)該行肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃、管道“脈絡(luò)化”。肝門(mén)部膽管癌常出現(xiàn)門(mén)靜脈等重要血管的侵犯，選擇合適的病例聯(lián)合門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈血管切除重建是提高肝門(mén)部膽管癌手術(shù)切除率改善患者預(yù)后的重要方法之一。（三）中段膽管癌中段膽管癌可采取腫瘤局部切除，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，肝總管?空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是要將肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈“脈絡(luò)化”，徹底清除該部位的淋巴結(jié)。部分膽管癌易于沿膽管侵犯，在術(shù)中行快速冰凍病理學(xué)檢查顯得尤為重要，以保證膽管切緣陰性，提高手術(shù)治療效果。（四）遠(yuǎn)端膽管癌的切除遠(yuǎn)端膽管癌一般需行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple's手術(shù)），手術(shù)死亡率一般低于10%，5年生存率可達(dá)15％～20%。Whipple's手術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌、壺腹部癌和胰頭癌的經(jīng)典手術(shù)。Whipple's手術(shù)是非常復(fù)雜的手術(shù)，切除的范圍包括胰頭部、胃幽門(mén)竇部、十二指腸全部和膽總管下段加行區(qū)域淋巴清掃，同時(shí)對(duì)膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合重建消化道。近年，對(duì)傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)有了不少的改變，尤其是保留幽門(mén)的手術(shù)，容易維持病人的營(yíng)養(yǎng)，有較大的應(yīng)用價(jià)值。由于膽管癌下段癌相對(duì)惡性程度較低，對(duì)下段膽管癌行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除，獲得滿意的療效。施行此手術(shù)的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門(mén)上下組淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。此術(shù)式由于保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化、預(yù)防傾倒綜合征以及有利于改善營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不能切除的膽道惡性梗阻疾病的患者行膽道引流術(shù)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)病人生命的重要手段。膽道引流術(shù)包括膽汁的內(nèi)引流和外引流兩種方法。內(nèi)引流由于膽汁進(jìn)入消化道，對(duì)防止水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)、幫助消化、消除或緩解黃疸、提高患者生活質(zhì)量均有好處。ERCP相對(duì)于手術(shù)內(nèi)引流具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者容易接受等優(yōu)勢(shì)，因此ERCP在不能行手術(shù)根治的膽管癌需要減黃者具有重要價(jià)值。對(duì)部分因膽道梗阻段較長(zhǎng)等原因所致的ERCP失敗者，行PTCD外引流同樣具有改善患者預(yù)后的重要意義。膽管癌的其他治療外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長(zhǎng)壽命。但是，目前少有對(duì)這些輔助治療明顯療效的研究報(bào)告。8、疾病預(yù)后膽管癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無(wú)論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本相似。而絕大多數(shù)不能手術(shù)切除的膽管癌患者往往在1年內(nèi)死亡，預(yù)后極差。膽管癌手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，難度高，手術(shù)根治切除與疾病預(yù)后明確相關(guān)，故建議有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位行相應(yīng)規(guī)范的根治性手術(shù)。9、飲食及注意事項(xiàng)1.有膽管囊性擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎等與膽管癌關(guān)系密切的疾病患者，應(yīng)定期隨訪復(fù)查；2.多吃富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚(yú)類及海產(chǎn)類食物則有助于清膽利濕、溶解結(jié)石。 3.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動(dòng)、按時(shí)吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也是非常重要的預(yù)防措施。 4.膽管癌的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)與方式有一定的關(guān)系，因此，合理的膽管癌飲食是治療與康復(fù)的重要保證。由于膽汁排泄障礙，消化和吸收受到影響，尤其是多脂肪的食物就更不容易消化，故臨床上常見(jiàn)納呆、食少、食后腹脹、惡心等癥狀。所以應(yīng)選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，有黃疸出現(xiàn)時(shí)應(yīng)禁食油膩飲食，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動(dòng)情況，調(diào)整總熱量使之平衡，同時(shí)要有意識(shí)地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。注膽管癌飲食意改進(jìn)飲食習(xí)慣和烹調(diào)方法，在進(jìn)食時(shí)還要保持心情愉快。10、疾病預(yù)防膽管癌的發(fā)病率在逐年上升，要真正膽管癌的一級(jí)預(yù)防很難；對(duì)于膽道系統(tǒng)慢性結(jié)石、膽道慢性感染、膽管囊性擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病與膽管癌關(guān)系密切，強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行定期隨訪，到達(dá)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的。11、專家觀點(diǎn)（在容易出現(xiàn)爭(zhēng)議的部分或者患者就診過(guò)程容易出現(xiàn)誤區(qū)的部分，可以標(biāo)明您的專家觀點(diǎn)。）1. 近期出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，大便發(fā)白，尿色深黃，特別是無(wú)痛性黃疸的患者應(yīng)該及時(shí)至有相關(guān)診治條件的醫(yī)療單位就診；2. 對(duì)于膽道系統(tǒng)慢性結(jié)石、膽道慢性感染、膽管囊性擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病與膽管癌關(guān)系密切，強(qiáng)烈建議患者進(jìn)行定期隨訪，到達(dá)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，以達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的；3.建議至豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位進(jìn)行規(guī)范化診治，以期改善膽管癌預(yù)后；12、參考資料（3篇以上的參考資料，例如：陸再英。 內(nèi)科學(xué)。 第七版。 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.pp327-334. ）1.吳孟超，黃家駟外科學(xué)，第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008：1822-18252. JoseAcosta， Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.Box 54-7-MALIGNANT BILIARY DISEASE3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Hepatobiliary Cancers 2011.2012年10月21日9279
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 發(fā)病率膽囊良性腫瘤少見(jiàn)，占膽道手術(shù)的0.004-8.5%，多見(jiàn)于中年女性，占70-80%，其中約30-40%的患者伴有膽囊炎、膽石癥。肝外膽管的良性腫瘤罕見(jiàn)，多見(jiàn)于中老年，男女的發(fā)病率幾乎相等。部位依次為膽總管、Vater壺腹、膽囊管、肝總管。膽囊病變有一個(gè)影像學(xué)上的名詞，稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，表現(xiàn)為突入膽囊腔內(nèi)的局限性腫塊，臨床上并不少見(jiàn)。隨著B(niǎo)超等影像學(xué)檢查的普及而逐漸增多，它包括多種良性病變和早期的惡性病變，在鑒別診斷和治療上均存在一些問(wèn)題。按其病變性質(zhì)可分為5類：1.膽固醇性息肉。2.炎癥性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。臨床上最多見(jiàn)的為膽固醇性息肉，可達(dá)50%。具有意義的是腺瘤性息肉，多為單發(fā)，1/3的病人為多發(fā)，目前認(rèn)為此類病患有潛在的惡變傾向，有少數(shù)病人其實(shí)就是早期的膽囊癌，有人報(bào)告占6%。病理膽囊以腺瘤和乳頭狀瘤多見(jiàn)、瘤體質(zhì)軟，上皮源性腫瘤惡變?yōu)槟懩以话┑陌l(fā)生率為6-22%，特別是瘤體直徑>1cm時(shí)更具有惡變傾向。膽管以源于上皮的乳頭狀瘤最多見(jiàn)，其次為腺瘤、常為單發(fā)，亦可多發(fā)，質(zhì)軟，廣基或帶蒂。間質(zhì)來(lái)源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、、錯(cuò)鉤瘤、粘液瘤及黃色瘤等，很少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)膽囊良性腫瘤多無(wú)癥狀，常在B超檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者都與慢性膽囊炎、膽石癥相似，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛。膽管良性腫瘤主要表現(xiàn)為膽道梗阻癥狀，約有90%患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，有腹痛或絞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，患者常有胃納減退，亦有發(fā)生膽道出血者。診斷B超、肝功能檢查為首選的初步檢查，B超和CT檢查可顯示膽囊內(nèi)腫塊或擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)占位，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。ERCP和PTC對(duì)膽道梗阻部位有定位診斷價(jià)值，但僅靠影像學(xué)檢查難以與膽管癌區(qū)別，甚至手術(shù)中亦難以確診病變性質(zhì)，而只能依靠冰凍切片檢查。治療手術(shù)切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法，其它治療方法只有在腫瘤不能切除時(shí)偶爾采用，如膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)和膽道內(nèi)支架等。膽囊良性腫瘤的唯一治療方法是膽囊切除。對(duì)于膽囊息肉樣病變，其病變大小與良惡性有一定的關(guān)系，直徑在10mm以下者多為良性病變，11-15mm者為良惡性病變均可，15mm以上者多為惡性病變，因此對(duì)直徑〉10mm以上者的息肉應(yīng)積極予以手術(shù)治療。但息肉的大小并非絕對(duì)，少數(shù)甚至3mm或5mm的無(wú)癥狀腺瘤已有癌變，其他需要考慮的因素有：有臨床癥狀，年齡〉50歲，合并膽囊結(jié)石，隨訪中息肉逐漸增大，息肉為多發(fā)，符合這些條件之一者應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)剖開(kāi)仔細(xì)檢查，可疑者立即送病理。一旦證實(shí)為癌，應(yīng)立即將膽囊床纖維組織，膽囊三角區(qū)的肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織切除。膽管良性腫瘤的常用手術(shù)治療方法是膽管局部切除和膽管斷端對(duì)端吻合術(shù)，外加“T”管支架。如對(duì)端吻合有困難，則行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)。位于壺腹部者，可切開(kāi)oddi氏括約肌行腫瘤局部切除術(shù)。當(dāng)腫瘤位于膽管胰腺段內(nèi)時(shí)，則只能行胰十二指腸切除術(shù)，如病理上能確診為良行，亦可曠置腫瘤，行膽腸吻合以解除黃疸。膽管良性腫瘤局部切除后的復(fù)發(fā)率較高，Burhan收集88例膽管良性腫瘤，局切后局部復(fù)發(fā)率為22%；另外膽管乳頭狀瘤和腺瘤有癌變傾向，因此對(duì)膽管良性腫瘤應(yīng)采取積極的態(tài)度。膽道惡性腫瘤發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見(jiàn)于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來(lái)源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見(jiàn)于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長(zhǎng)期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲(chóng)感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見(jiàn)。大體形態(tài)觀察所見(jiàn)可分四型：1.侵潤(rùn)型 最多見(jiàn)，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤(rùn)，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤(rùn)。4.混合型較少見(jiàn)。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見(jiàn)，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見(jiàn)。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無(wú)區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長(zhǎng)，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見(jiàn)的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國(guó)家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無(wú)一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會(huì)分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門(mén)膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國(guó)學(xué)者Bismuth將肝門(mén)膽管癌分為4型，對(duì)指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤(rùn)，57%的病人有肝外膽道侵潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌較易侵潤(rùn)肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤(rùn)胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無(wú)明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門(mén)膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門(mén)，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無(wú)膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門(mén)脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無(wú)創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤(rùn)表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對(duì)于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對(duì)診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無(wú)創(chuàng)性，不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽(yáng)性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對(duì)NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過(guò)獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù) 適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門(mén)靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個(gè)部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開(kāi)肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過(guò)PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門(mén)膽管癌根治性切除術(shù) 將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門(mén)膽管癌擴(kuò)大切除術(shù) 在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門(mén)靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門(mén)膽管癌部分切除、 狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開(kāi)狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù) 包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門(mén)靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門(mén)部膽管癌切除后5年生存率最樂(lè)觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門(mén)部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長(zhǎng)期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過(guò)術(shù)53%。放射治療 適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽(yáng)性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對(duì)周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門(mén)附近。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長(zhǎng)生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無(wú)效，應(yīng)終止照射。肝門(mén)膽管癌切除術(shù)后行肝門(mén)部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。γ刀放療亦是近年來(lái)逐漸興起的新方法，據(jù)報(bào)導(dǎo)副損傷更小。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療?；瘜W(xué)治療膽道腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過(guò)去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照 Ⅲ 期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對(duì)膽管癌患者無(wú)益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開(kāi)展，但多為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個(gè)月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個(gè)月。推薦對(duì)于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲(chǔ)備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14,Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復(fù)；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX,5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過(guò)淋巴管向肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動(dòng)脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。 1．選擇性動(dòng)脈灌注化療 適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤(rùn)的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤(rùn)和肝門(mén)等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。對(duì)侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤(rùn)癌。對(duì)侵犯肝臟并有肝門(mén)等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動(dòng)脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤(rùn)癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 2．選擇性動(dòng)脈栓塞治療 適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤(rùn)肝臟，可見(jiàn)膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動(dòng)脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為日達(dá)神、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。王云峰同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院副主任醫(yī)師，普外科博士，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專業(yè)委員會(huì)青年委員。Oncotarget( SCI，6.63)，Tumor Biology ( SCI，2.84)及Journal of Molecular Histology( SCI，1.979)審稿人。臨床肝膽病雜志審稿專家。曾于國(guó)內(nèi)著名醫(yī)學(xué)中心(上海東方肝膽外科醫(yī)院和上海仁濟(jì)醫(yī)院普外科)工作及學(xué)習(xí)。臨床專業(yè)方向?yàn)槠胀饪萍膊〉耐饪凭珳?zhǔn)微創(chuàng)治療。專家門(mén)診：周一、周四上午（安圖分部）；周一、周四下午（總院）2012年03月31日3951
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見(jiàn)于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來(lái)源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見(jiàn)于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長(zhǎng)期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲(chóng)感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見(jiàn)。大體形態(tài)觀察所見(jiàn)可分四型：1.侵潤(rùn)型最多見(jiàn)，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤(rùn)，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤(rùn)。4.混合型較少見(jiàn)。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見(jiàn)，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見(jiàn)。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無(wú)區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長(zhǎng)，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見(jiàn)的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國(guó)家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無(wú)一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會(huì)分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門(mén)膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vaterampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國(guó)學(xué)者Bismuth將肝門(mén)膽管癌分為4型，對(duì)指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤(rùn)，57%的病人有肝外膽道侵潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌較易侵潤(rùn)肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤(rùn)胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無(wú)明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門(mén)膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門(mén)，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無(wú)膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門(mén)脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無(wú)創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤(rùn)表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對(duì)于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對(duì)診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無(wú)創(chuàng)性，不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽(yáng)性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對(duì)NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過(guò)獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù)適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門(mén)靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個(gè)部位（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開(kāi)肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過(guò)PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門(mén)膽管癌根治性切除術(shù)將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門(mén)膽管癌擴(kuò)大切除術(shù)在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門(mén)靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門(mén)膽管癌部分切除、狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開(kāi)狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù)包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門(mén)靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門(mén)部膽管癌切除后5年生存率最樂(lè)觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門(mén)部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長(zhǎng)期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過(guò)術(shù)53%。放射治療適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽(yáng)性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對(duì)周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門(mén)附近（預(yù)防照射淋巴引流區(qū)域）。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長(zhǎng)生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無(wú)效，應(yīng)終止照射。肝門(mén)膽管癌切除術(shù)后行肝門(mén)部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療?；瘜W(xué)治療膽道腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin,Oxaliplatin）,VP-16,MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的Ⅲ期臨床研究。過(guò)去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對(duì)膽管癌患者無(wú)益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開(kāi)展，但多為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個(gè)月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個(gè)月。推薦對(duì)于一般情況良好（ECOGPS0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于ECOGPS2分的患者，可采用單藥化療，ECOGPS3-4分者予最佳支持治療。適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲(chǔ)備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/m2,繼以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine（卡培他濱）1000mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine（吉西他濱）1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1或d2,每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,每3周重復(fù)；(5)其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP，S-1（SOX）也可采用。（二）介入化療晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過(guò)淋巴管向肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動(dòng)脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。1．選擇性動(dòng)脈灌注化療適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤(rùn)的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤(rùn)和肝門(mén)等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。對(duì)侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤(rùn)癌。對(duì)侵犯肝臟并有肝門(mén)等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動(dòng)脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤(rùn)癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。2．選擇性動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤(rùn)肝臟，可見(jiàn)膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動(dòng)脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為香菇多糖、胸腺五肽、人參多糖、胎盤(pán)多肽、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2011年03月27日6326
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