膽漏術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間因個(gè)體差異和膽漏的嚴(yán)重程度而異。以下是一些影響恢復(fù)時(shí)間的因素和一般的恢復(fù)指導(dǎo)：1.?膽漏的嚴(yán)重程度：根據(jù)國(guó)際肝外科研究組的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，膽漏分為A、B、C三個(gè)等級(jí)。A級(jí)膽漏只需繼續(xù)引流，B級(jí)膽漏可能需要內(nèi)鏡干預(yù)，而C級(jí)膽漏可能需要再次手術(shù)。不同程度的膽漏需要不同的治療和恢復(fù)時(shí)間。?2.?引流通暢性：保持引流通暢是治療膽漏的關(guān)鍵。大部分患者不需手術(shù)，2至3周內(nèi)即可治愈。這意味著在引流通暢、控制感染的情況下，一些患者可能在幾周內(nèi)恢復(fù)。?3.?個(gè)體差異：每個(gè)患者的恢復(fù)情況不同，有的患者可能在較短時(shí)間（約8天）內(nèi)恢復(fù)，而有的可能需要長(zhǎng)達(dá)30天。平均恢復(fù)時(shí)間為12.8天。?4.?術(shù)后活動(dòng)：一般建議患者在手術(shù)后第一日即可下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。這有助于加快恢復(fù)進(jìn)程。?5.?體力和消化功能的恢復(fù)：體力恢復(fù)通常需要2-3天或1周，之后患者可以進(jìn)行一些輕體力勞動(dòng)的工作。消化功能的恢復(fù)可能需要1-3個(gè)月時(shí)間。?膽漏術(shù)后患者恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間一般在幾周到幾個(gè)月不等，具體取決于膽漏的嚴(yán)重程度、個(gè)體差異和恢復(fù)情況。患者應(yīng)遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，并根據(jù)自身恢復(fù)情況逐步增加活動(dòng)量。

肝門部膽管癌手術(shù)常被形容為肝膽外科手術(shù)的“天花板”，意指其在該領(lǐng)域中的至高難度和復(fù)雜性。這篇文章將帶您了解，為何這項(xiàng)手術(shù)被視為肝膽外科中的巔峰挑戰(zhàn)。?肝門部膽管癌發(fā)生在肝臟入口處的膽管，這個(gè)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，涉及門靜脈、肝動(dòng)脈和膽管這三個(gè)重要的管道系統(tǒng)。它們?cè)诟伍T部縱橫交錯(cuò)，形成了一個(gè)手術(shù)的“雷區(qū)”。手術(shù)中稍有不慎，就可能損傷這些血管，導(dǎo)致大出血或肝功能衰竭，危及患者生命。?肝門部膽管癌的腫瘤往往侵犯肝實(shí)質(zhì)和血管，使得手術(shù)難度進(jìn)一步增加。腫瘤的位置深，不易顯露，且容易侵犯到重要的血管和膽管，這要求手術(shù)過(guò)程中需要極其精細(xì)的操作。?肝門部膽管癌手術(shù)要求外科醫(yī)生具備高超的技術(shù)。手術(shù)不僅要完整切除腫瘤，還要進(jìn)行規(guī)范的淋巴清掃，并恢復(fù)膽腸通道的完整性。這包括了對(duì)腫瘤的精確切除、血管和膽管的重建，以及可能的肝臟切除。這些操作對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)要求極為嚴(yán)苛。?肝門部膽管癌患者往往合并梗阻性黃疸及肝功能損害，大范圍的肝切除導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性增加。因此，術(shù)前的評(píng)估、準(zhǔn)備和術(shù)后的管理都極為重要，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緊密合作。?研究表明，肝門部膽管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率為30%~60%，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年生存率明顯低于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。因此，淋巴結(jié)清掃是肝門部膽管癌根治術(shù)的重要組成部分，有助于判斷患者的腫瘤分期。?肝門部膽管癌早期診斷困難，手術(shù)根治率低，放射化學(xué)治療不敏感，尚無(wú)有效的靶向藥物，因而預(yù)后極差。隨著對(duì)腫瘤液體活組織檢查的深入研究、影像學(xué)的發(fā)展、內(nèi)鏡器械和技術(shù)的革新，將進(jìn)一步提高肝門部膽管癌的早期診斷水平。?肝門部膽管癌手術(shù)因其解剖位置的特殊性、腫瘤侵犯的廣泛性、手術(shù)操作的復(fù)雜性以及圍手術(shù)期管理的高難度，成為了肝膽外科手術(shù)中難度最高的手術(shù)之一。它不僅考驗(yàn)著外科醫(yī)生的技術(shù)，也考驗(yàn)著整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和醫(yī)院的綜合治療能力。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我們期待未來(lái)能夠有更多的突破，為患者帶來(lái)更好的治療效果。

肝門部膽管癌（HilarCholangiocarcinoma,HCCA）是一種發(fā)生在肝總管至左右肝管部位的惡性腫瘤，由于其發(fā)病隱匿、惡性程度高，預(yù)后較差，手術(shù)切除是目前唯一的根治性治療方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝門部膽管癌的治療取得了一些進(jìn)展。本文將概述肝門部膽管癌的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。肝門部膽管癌的治療以手術(shù)切除為主。近年來(lái)，外科治療方面取得了顯著成果。對(duì)于腫瘤可切除的患者，主要治療方式包括術(shù)前減黃（膽道引流）、術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)和手術(shù)切除。術(shù)前膽道引流和門靜脈栓塞術(shù)（PVE）的應(yīng)用極大地降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。圍手術(shù)期管理水平的提高以及術(shù)前膽道引流和門靜脈栓塞術(shù)的應(yīng)用，對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證起到了重要作用。這些技術(shù)的應(yīng)用使得更多患者能夠接受手術(shù)治療，提高了手術(shù)的安全性和有效性。綜合治療的運(yùn)用，包括手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療、生物治療等多種模式，是肝門部膽管癌治療的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。這種綜合治療方法能夠提高病人的生存期，并可能改善患者的預(yù)后。免疫治療是腫瘤治療過(guò)程中的熱門話題。在肝門部膽管癌中，免疫治療單獨(dú)使用的效果并不是十分理想，因此，許多研究開始嘗試免疫治療聯(lián)合化療、靶向等方案。例如，程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）單抗聯(lián)合GEMOX（吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑）方案一線治療晚期膽道惡性腫瘤病人，客觀緩解率可達(dá)54%，疾病控制率高達(dá)89%。這些研究結(jié)果表明，免疫治療聯(lián)合化療方案具有成為肝門部膽管癌新輔助治療方案的潛力。

絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就處于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質(zhì)量顯著下降，無(wú)法耐受進(jìn)一步化療或放療等，減黃、退黃、護(hù)肝、改善全身狀況成為當(dāng)務(wù)之急。臨床上對(duì)于阻塞性黃疸的治療包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽管引流，內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對(duì)于阻塞性黃疸的診治，首先應(yīng)該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見(jiàn)病因?yàn)閴馗拱?、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見(jiàn)于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術(shù)包括：膽管腫瘤切除；淋巴結(jié)清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術(shù)。膽管癌是是肝內(nèi)第二常見(jiàn)惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見(jiàn)，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報(bào)道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據(jù)腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個(gè)類型。這一分型也有助于PTCD引流術(shù)，因此在臨床工作中得到廣泛認(rèn)可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經(jīng)外科和介入治療后，險(xiǎn)象環(huán)生，而又峰回路轉(zhuǎn)起死回生的曲折故事！一晃十多年過(guò)去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來(lái)的老先生檢查發(fā)現(xiàn)得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經(jīng)過(guò)我院肝膽外科姜院長(zhǎng)和楊主任等眾多專家的細(xì)心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內(nèi)，患者病情控制良好。但隨著時(shí)間推移，患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，伴有腹水，體質(zhì)每況愈下，而后出現(xiàn)感染性休克。姜院長(zhǎng)親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，一致認(rèn)為PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）是當(dāng)務(wù)之急。我們趕緊做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術(shù)難度大的特點(diǎn)，順利建立引流通道，可謂是病來(lái)如山倒！雖然介入手術(shù)成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當(dāng)天下午，患者并沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)的跡象，出現(xiàn)了嚴(yán)重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復(fù)雜，決定選擇了自動(dòng)出院。當(dāng)時(shí)作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無(wú)奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰(shuí)知故事到此并沒(méi)有結(jié)束，正可謂柳暗花明又一春?；颊咦詣?dòng)出院16天后，姜院長(zhǎng)打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見(jiàn)老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說(shuō)，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點(diǎn)水未進(jìn)情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問(wèn)吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經(jīng)昏睡16天了，患者當(dāng)機(jī)立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經(jīng)皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！

一句話科普黃疸（14）晚期肝門部膽管癌如何治療？失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期肝門部膽管癌的治療，主要是兩方面，一個(gè)是解決黃疸，疏通膽紅素排泄通道，降低膽紅素，保護(hù)肝功能。另一個(gè)是抗腫瘤治療。解決黃疸降低膽紅素，主要靠穿刺膽道，置管或者支架引流，包括，1經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺肝內(nèi)膽管，置管引流或者植入支架，2經(jīng)十二指腸鏡植入鼻導(dǎo)管引流或者植入支架?？鼓[瘤治療主要是，化療為主，最近的研究顯示化療加上靶向和或免疫治療取得了良好的效果，大大延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。有些患者達(dá)到了“治愈?”（完全緩解）的效果。有些支架可以帶放射性粒子做到放療的效果，有些可以做光療，有些可以消融，這些方法不太普及。因此，晚期肝門部膽管癌不要輕易放棄，隨著醫(yī)藥研究的進(jìn)展，一定會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

一句話科普黃疸（1?3?）肝門部膽管癌的手術(shù)為啥要切除半個(gè)肝臟？肝門部膽管癌最好的治療方式是手術(shù)切除，手術(shù)切除范圍要根據(jù)分型來(lái)決定，分型一般依據(jù)丨型一般單純切除肝外膽管，加淋巴清掃就可以達(dá)到根治性切除，也就是說(shuō)徹底切干凈了?！褪侵盖址缸笥腋喂軈R合部，尾狀葉肝臟的膽管一般在這里匯入，要想達(dá)到切干凈的根治性手術(shù)，需要切除涉及膽管的部分肝臟。Ⅲa型因?yàn)楦伍T部膽管癌侵犯右側(cè)肝管二級(jí)分支，深入右半肝內(nèi)部，必須聯(lián)合切除右半肝，Ⅲ?b型侵犯左側(cè)肝管二級(jí)分支，涉及左外左內(nèi)肝管，必須切除左半肝才能切干凈達(dá)到根治性標(biāo)準(zhǔn)。IV型根據(jù)實(shí)際情況決定切除相應(yīng)部分肝臟。一般需要擴(kuò)大半肝切除。由于肝門部膽管癌高侵襲性，侵犯一側(cè)肝動(dòng)脈或者門靜脈，導(dǎo)致半肝血液供應(yīng)受到影響，所以也要切除半個(gè)肝臟。

肝門部膽管癌的生存時(shí)間和治療方法是依據(jù)分期分型來(lái)判斷的，早期肝門部膽管癌生存時(shí)間可達(dá)五年十年甚至長(zhǎng)期生存，晚期肝門部膽管癌生存時(shí)間數(shù)月而已。肝門部膽管癌分期，有多種方法，主要是美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)AJCC第八版分期系統(tǒng)。根據(jù)，腫瘤局部情況（T），淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移（N），遠(yuǎn)處有沒(méi)有轉(zhuǎn)移(M)，三個(gè)條件來(lái)區(qū)分。T又分為：原位癌tis。T1腫瘤局限膽管內(nèi)。T2a腫瘤超出膽管壁，T2b侵犯臨近肝臟。T3侵犯一側(cè)門靜脈或者一側(cè)肝動(dòng)脈。T4侵犯門靜脈主干或者肝總動(dòng)脈，或者門靜脈雙側(cè)分支，或者侵犯二級(jí)膽管，或者侵犯對(duì)策動(dòng)脈或門靜脈。N分為：N0沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：1—3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M分為M0：沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。分為0期，1期，2期，3A期，3B期，3C期，4A期，4B期。具體分期見(jiàn)下圖。

一句話科普黃疸（10）:肝門膽管癌患者可以活多久？10年不是終點(diǎn)。醫(yī)學(xué)上很難準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤患者生存時(shí)間，同一個(gè)疾病即使同一個(gè)階段，由于個(gè)體差異具體生存時(shí)間相差巨大。所以一般用生存率來(lái)代替描述生存時(shí)間，比如三年生存率，5年生存率。也就是說(shuō)百分之多少的人能活這么長(zhǎng)時(shí)間。肝門部膽管癌總體患者的五年生存率為6.0%~10.0%。百分之九十只能生存兩三年。肝門部膽管癌能夠根治性手術(shù)切除的患者五年生存率達(dá)40.0%。接近一半患者可以生存五年以上。影響患者生存時(shí)間的主要原因是，肝門部膽管癌起病隱匿，具有高度侵襲性，多數(shù)患者確診時(shí)已處于局部晚期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。目前科學(xué)進(jìn)步，外科技術(shù)和藥物研發(fā)都取得了巨大進(jìn)展，很多不能手術(shù)的患者通過(guò)轉(zhuǎn)化治療，成功進(jìn)行了根治性手術(shù)，取得了良好的預(yù)后。這個(gè)病例的患者病情復(fù)雜，經(jīng)過(guò)努力，克服重重困難，進(jìn)行了根治性手術(shù)切除，獲得了10余年的長(zhǎng)期存活（這是個(gè)別病例，隨著科技進(jìn)步越來(lái)越多的長(zhǎng)生存病例，給了患者和醫(yī)生希望和信心），展示如下。

一句話科普黃疸（9?）:什么是肝門部膽管癌？堵塞引起梗阻性黃疸的第一站就是肝門部膽管。肝門部膽管癌，顧名思義，發(fā)生于肝門部膽管的惡性腫瘤。Klaskin于1965年詳細(xì)描述了此類腫瘤的臨床特征，故常稱為Klaskin瘤。也就是很多膽管小分支逐步匯合成一個(gè)膽管的過(guò)程中，在左側(cè)的一個(gè)分支和右側(cè)一個(gè)分支匯合成一個(gè)膽管的部位發(fā)生的惡性腫瘤。肝門狹窄部位“一夫當(dāng)關(guān)萬(wàn)夫莫開”，一旦堵塞會(huì)出現(xiàn)黃疸，消化不良等癥狀。肝門部膽管癌癥狀不典型，所以診斷就靠抽血檢驗(yàn)，和彩超，增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振。形成的具體原因是目前還沒(méi)有完全清楚，和其他惡性腫瘤一樣是多種因素，包括炎癥，結(jié)石，免疫等。手術(shù)比較困難，因?yàn)槲挥诘谝桓伍T，惡性程度高，向周圍侵犯門靜脈和肝動(dòng)脈，導(dǎo)致不可切除，向肝內(nèi)侵犯蔓延到二級(jí)膽管甚至三級(jí)膽管分支，導(dǎo)致要切除大部分肝臟，或者不可切除?？梢允中g(shù)的患者優(yōu)先選擇根治性手術(shù)切除作為首選治療方法，不能切除的，穿刺引流解除黃疸，采取化療或和靶向免疫治療控制腫瘤發(fā)展。