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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 今天上午門(mén)診過(guò)程中，有五個(gè)是有關(guān)膽紅素不正常的，大家都非常緊張，所以在這里為大家梳理一下。 總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 血清中的膽紅素大部分來(lái)源于衰老紅細(xì)胞被破壞后產(chǎn)生出來(lái)的血紅蛋白衍化而成，在肝內(nèi)經(jīng)過(guò)葡萄糖醛酸化的叫做直接膽紅素，未在肝內(nèi)經(jīng)過(guò)葡萄糖醛酸化的叫做間接膽紅素，二者的和就是總膽紅素?！? 臨床上膽紅素主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當(dāng)血清總膽紅素有很大增高時(shí)，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死、中毒等損害時(shí)均可以引起黃疸，膽道疾病及溶血性疾病也可以引起黃疸。 以直接膽紅素升高為主常見(jiàn)于 、膽道梗阻（膽道腫瘤、膽石癥）等。 以間接膽紅素升高為主常見(jiàn)于溶血性疾病、新生兒黃疸或者輸血錯(cuò)誤等。 肝炎與肝硬化病人的直接膽紅素與間接膽紅素都可以升高。 總膽紅素增高，見(jiàn)于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疸、急性黃色肝萎縮。先天性膽紅素代謝異常（Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征）、果糖不耐受等，以及攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近等藥物。 間接膽紅素(IBIL)偏高見(jiàn)于嚴(yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進(jìn)、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。 總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，見(jiàn)于溶血性黃疸；總膽紅素和結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高，見(jiàn)于肝細(xì)胞性黃疸；結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，＞35％為阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸；比值＜20％為溶血性黃疸。 直接膽紅素偏高的危害常有兩種表現(xiàn)形式： 1）肝炎性黃疸，此時(shí)間接膽紅素和直接膽紅素都偏高。多見(jiàn)于急性黃疸型肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黃疸，直接膽紅素偏高，多見(jiàn)于肝癌、胰頭癌、膽石癥等。 此外，還有一系列的家庭遺傳性膽紅素代謝異常的疾病，是基因里面缺少膽紅素代謝的酶所引起的。以后有機(jī)會(huì)再詳細(xì)講解一下吧！敬請(qǐng)期待！2019年10月27日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見(jiàn)的腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見(jiàn)于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來(lái)源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見(jiàn)于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長(zhǎng)期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲(chóng)感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見(jiàn)。大體形態(tài)觀察所見(jiàn)可分四型：1.侵潤(rùn)型最多見(jiàn)，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤(rùn)，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長(zhǎng)，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤(rùn)。4.混合型較少見(jiàn)。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見(jiàn)，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見(jiàn)。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無(wú)區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長(zhǎng)，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見(jiàn)的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國(guó)家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無(wú)一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會(huì)分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門(mén)膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vaterampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國(guó)學(xué)者Bismuth將肝門(mén)膽管癌分為4型，對(duì)指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤(rùn)，57%的病人有肝外膽道侵潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌較易侵潤(rùn)肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤(rùn)胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍和腹腔動(dòng)脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無(wú)明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門(mén)膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門(mén)，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無(wú)膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門(mén)脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無(wú)創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤(rùn)表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，確定治療方案。對(duì)于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對(duì)診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無(wú)創(chuàng)性，不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽(yáng)性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對(duì)NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù)適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù)適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過(guò)獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù)適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門(mén)靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個(gè)部位（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開(kāi)肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過(guò)PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門(mén)膽管癌根治性切除術(shù)將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門(mén)膽管癌擴(kuò)大切除術(shù)在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門(mén)靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門(mén)膽管癌部分切除、狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開(kāi)狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù)包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門(mén)靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門(mén)部膽管癌切除后5年生存率最樂(lè)觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門(mén)部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長(zhǎng)期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過(guò)術(shù)53%。放射治療適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽(yáng)性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長(zhǎng)生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對(duì)周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門(mén)附近（預(yù)防照射淋巴引流區(qū)域）。對(duì)于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長(zhǎng)生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無(wú)效，應(yīng)終止照射。肝門(mén)膽管癌切除術(shù)后行肝門(mén)部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療?；瘜W(xué)治療膽道腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin,Oxaliplatin）,VP-16,MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的Ⅲ期臨床研究。過(guò)去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對(duì)膽管癌患者無(wú)益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開(kāi)展，但多為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個(gè)月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個(gè)月。推薦對(duì)于一般情況良好（ECOGPS0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對(duì)于ECOGPS2分的患者，可采用單藥化療，ECOGPS3-4分者予最佳支持治療。適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲(chǔ)備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/m2,繼以5-Fu500mg/㎡ivgtt,d1-5,每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine（卡培他濱）1000mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine（吉西他濱）1000mg/m2，ivgtt,d1,8,15,每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine1000mg/m2，d1,Oxaliplatin100mg/m2,d1或d2,每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，Capcitabine850mg/m2,bid,po,d1-14,每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine1000mg/m2,bid,po,d1-14,Oxaliplatin130mg/m2,d1,每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine1000mg/m2，d1，8，DDP25mg/m2,d1-3,每3周重復(fù)；(5)其它方案如Gem+5-Fu,FOLFOX,5-Fu+DDP，S-1（SOX）也可采用。（二）介入化療晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過(guò)淋巴管向肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動(dòng)脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動(dòng)脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。1．選擇性動(dòng)脈灌注化療適應(yīng)癥：相對(duì)局限，僅對(duì)鄰近肝臟直接浸潤(rùn)的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療。肝臟浸潤(rùn)和肝門(mén)等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動(dòng)脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。灌注方法：與肝癌相似。膽囊動(dòng)脈起源于肝右動(dòng)脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動(dòng)脈至膽囊動(dòng)脈行灌注化療，膽囊動(dòng)脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動(dòng)脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動(dòng)脈。對(duì)侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動(dòng)脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤(rùn)癌。對(duì)侵犯肝臟并有肝門(mén)等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動(dòng)脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤(rùn)癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。2．選擇性動(dòng)脈栓塞治療適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤(rùn)肝臟，可見(jiàn)膽囊動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動(dòng)脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。技術(shù)：同肝癌動(dòng)脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動(dòng)脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動(dòng)脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為香菇多糖、胸腺五肽、人參多糖、胎盤(pán)多肽、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。2011年03月27日6326
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