膽管癌應(yīng)該如何護理？患上膽管癌，對患者來說無疑是一種折磨，這個疾病是一種惡性腫瘤，對于膽管癌，我們不僅要積極做到正確的治療，同時也要做好對膽管癌患者的護理，那么，膽管癌應(yīng)該如何護理？下面一起來了解了解。 膽管癌護理措施有以下幾點： 一、注意飲食的調(diào)節(jié) 膽管癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對脂肪性食物更難消化，病人常表現(xiàn)食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇低脂易消化吸收并富有營養(yǎng)的食物。如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，禁煙酒，多飲開水。 二、密切觀察 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，防止合并癥的發(fā)生。 三、休息要注意體位 靜臥休息時應(yīng)保持舒適的臥位。一般以左側(cè)臥位、仰臥位為佳，以防膽囊部位受壓。 四、心理護理 情緒因素對疾病的發(fā)展和治療效果及預(yù)后都有著重要關(guān)系。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵病人保持愉快的心情，充分發(fā)揮機體的潛在能力，使患者能夠積極配合治療，提高治療效果。

膽管癌會有什么表現(xiàn)癥狀？隨著現(xiàn)在我們的生活條件越來越好， 膽管癌發(fā)生有上升趨勢，因膽管癌早期常無特殊臨床癥狀，所以容易忽略。因此得了膽管癌，常不能及時發(fā)現(xiàn)并進行治療，那么，膽管癌會有什么表現(xiàn)癥狀？下面一起來看看。 膽管癌的表現(xiàn)癥狀有以下幾種： 1、黃疸：患者可出現(xiàn)黃疸，為逐漸加重的持續(xù)性黃疸，伴瘙癢和體重減輕。少數(shù)無黃疸患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，有時伴發(fā)熱、腹部包塊。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦。 2、二便異常：大便灰白，呈白陶土色，尿色深黃，如濃茶。 3、膽囊腫大：中段、下段膽管癌患者可觸及腫大的膽囊，但Murphy's征可能陰性；而肝門部膽管癌膽囊一般不腫大。 4、肝臟損害：肝功能失?？沙霈F(xiàn)腹水，或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓；晚期患者可并發(fā)肝腎綜合征。 5、感染：患者可合并膽道感染，感染細菌最常見為大腸桿菌、糞鏈球菌及厭氧性細菌。內(nèi)鏡和介入放射性檢查可誘發(fā)或加重膽道感染，出現(xiàn)右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克。 6、消化道出血：如癌腫破潰可導(dǎo)致上消化道出血，出現(xiàn)黑便，大便潛血陽性、貧血。

膽道癌（BTC）是我國惡性程度較高的癌種，預(yù)后相對來說較差。晚期膽道癌的生存時間有限。隨著免疫時代的到來，免疫檢查點抑制劑在肺癌、黑色素瘤、腎癌、肝癌、尿路上皮癌中表現(xiàn)出較高的抗瘤率，躋身在晚期一線治療的隊列里。那么，免疫抑制劑的加入是否可以改變膽道癌無藥可治的艱難現(xiàn)狀，很多臨床醫(yī)師和患者期待得到答案。我們整理了目前晚期膽道癌一線治療的數(shù)據(jù)，希望可以在有限的數(shù)據(jù)中為大家提供答案以及思考和開拓。晚期膽道癌目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療仍是吉西他濱聯(lián)合順鉑。在2020年更新的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）膽管癌指南里以及2020年V1版的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南里吉西他濱聯(lián)合順鉑仍是Ⅰ類推薦。這個方案的研究背景來自于2010年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）上的ABC-02這個研究[1]。ABC-02研究是Ⅲ期隨機對照雙盲RCT研究，對比吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC）與單藥吉西他濱（G）在晚期膽道癌一線治療中的有效性和安全性。研究結(jié)果表明局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道癌患者在GC組的204例患者中，中位總生存（OS）為11.7個月，G組206例患者中為8.1個月（OR為0.64；95%CI 0.52-0.80，P＜0.001）。GC組的中位無進展生存（PFS）為8.0個月，而G組為5.0個月。GC組患者的腫瘤控制率有所提高（81.4%vs 71.8%，P=0.049）。除了GC組中性粒細胞減少癥的發(fā)生率高以外，兩組的不良事件相似。ABC-02也是迄今樣本量最大的和最完整的研究，所以目前的研究仍無法替代ABC-02研究證據(jù)級別。當(dāng)然ABC-02研究并不是完美無缺，順鉑帶來的腎毒性及消化道反應(yīng)無疑給予這個方案帶來詬病。所以，后續(xù)很多研究在不斷的挑戰(zhàn)標(biāo)準(zhǔn)治療，試圖在不同的搭配組合中找尋更加高效低毒的模式。比如日本的JCOG1113研究[2]（354例），該研究在2018年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會上公布結(jié)果，旨在對比晚期膽道癌患者一線使用吉西他濱聯(lián)合替吉奧（GS）方案是否非劣效于吉西他濱聯(lián)合順鉑（GC）方案。結(jié)果顯示 GS組非劣效于GC組（中位OS：GC組13.4個月，GS組15.1個月；HR=0.95；90% CI，0.78-1.15；P=0.046）。GC組和GS組的中位PFS分別為5.8個月和6.8個月（HR=0.86；95% CI，0.70-1.07），客觀緩解率（ORR）分別為32.4%和29.8%。兩治療組的耐受情況均一般較好。GC組和GS組的臨床相關(guān)不良事件（AE）發(fā)生率分別為35.1%和29.9%。所以，基于JCOG1113研究結(jié)果，我國CSCO指南Ⅰ類推薦GS方案在一線膽道癌治療的應(yīng)用，但是NCCN指南并沒有納入該方案，其主要原因應(yīng)該是考慮JCOG1113研究中替吉奧這個藥物并沒有在美國認(rèn)可和批準(zhǔn)。那么同時被CSCO指南和NCCN推薦的其他的治療方案包括吉西他濱聯(lián)合卡培他濱[3]（另一種氟尿嘧啶前體藥）或奧沙利鉑或白蛋白紫杉醇（僅適用于膽管癌）或吉西他濱聯(lián)合順鉑的基礎(chǔ)上再加上白蛋白紫杉醇的三藥方案（AGP）[4]。也有些研究摒棄了吉西他濱，主要是氟尿嘧啶類藥物（氟尿嘧啶或卡培他濱）聯(lián)合其他藥物為主，包括XELOX方案（卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑）[5]，卡培他濱聯(lián)合順鉑等。目前除了白蛋白紫杉醇聯(lián)合順鉑和吉西他濱的AGP方案，其他方法都沒有超越GC標(biāo)準(zhǔn)方案。AGP三藥聯(lián)合方案一線治療晚期膽管癌中位PFS為11.8個月，中位OS為19.2個月，ORR為45%，疾病控制率（DCR）為84%。但是該研究是前瞻性的Ⅱ期研究的結(jié)果，證據(jù)級別沒有超過ABC-02研究，但是研究結(jié)果體現(xiàn)出一定的有效性和安全性，故作為Ⅱ類推薦。所以在選擇一線治療方案時，需要全面考慮患者的腫瘤狀況、體力狀態(tài)、治療意愿和化療耐受性，充分權(quán)衡利弊。當(dāng)然在晚期膽道癌患者人群中會存在一些特殊人群，比如說PS評分3～4分體力狀態(tài)差的患者，微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯配修復(fù)缺陷（MSI/dMMR）的患者，存在FGFR基因融合或重排、IDH1/2突變或NTRK基因融合或其他有靶向藥物的突變點的患者。這些人群成為一部分亞組，可以考慮采取非常規(guī)治療手段。體力狀態(tài)差、無法耐受化療的患者可以采用單藥化療的模式姑息性治療延長患者的生存和改善癥狀。存在MSI的患者可以考慮一線使用帕博利珠單抗治療[6]，目前帕博利珠單抗已獲批在存在MSI的所有實體瘤患者當(dāng)中使用。但是膽道癌中MSI患者僅占1%，人群占比較少。另外我們知道膽道癌患者中有9.4%的患者攜帶FGFR2融合或重排，目前FGFR新靶點靶向藥研發(fā)如火如荼，發(fā)展方向從最早的多靶點抑制劑到全FGFR抑制劑再到選擇性的FGFR抑制劑。特別是在今年在《柳葉刀·腫瘤》上發(fā)表的Ⅱ期單臂的FIGHT-202研究中針對FGFR2融合的靶向藥物在既往治療失敗的晚期膽管癌的后線治療里體現(xiàn)出良好的抗腫瘤效果[7]。在FGFR2融合或重排隊列組中ORR為40%，DCR為85%；中位PFS為9.2個月，中位OS為15.8個月，其PFS明顯高于FGFR2其他遺傳改變組和無改變組。但是FGFR2基因融合/易位的晚期膽管癌患者一線使用FGFR抑制劑是否優(yōu)于GC方案的臨床試驗正在開展當(dāng)中（PROOF研究），我們也期待后期結(jié)果的公布。除了FGFR這個潛力靶點之外，還有近8.2%和2.8%的肝內(nèi)膽管癌的患者中攜帶易感檸檬酸脫氫酶-1（IDH1/2）基因突變。目前研究表明IDH1基因突變的膽管癌患者2線及后線采用Ivosidenib（口服IDH抑制劑）治療，PFS相比安慰劑組有顯著改善（Ivosidenib組為2.7個月，安慰劑組為1.4個月，P＜0.001）。NTRK基因是NCCN指南新增基因的檢測之一，患者出現(xiàn)NTRK融合的頻率高達3.6%。針對NTRK融合的靶向藥物L(fēng)arotrectinib在54例NTRK+的患者使用治療后，17%患者達到完全緩解，ORR達到了81%。但是目前這些研究只是針對既往治療失敗的患者，是否可以在一線治療中發(fā)揮較化療更好的優(yōu)勢需要后續(xù)臨床試驗的開展去驗證。除了這些特殊人群，免疫治療可否用于晚期膽道癌的一線治療，目前已有些小樣本的臨床試驗的探索。比如《柳葉刀》子刊Lancet Gastroenterol Hepatol報道的30例患者應(yīng)用納武利尤單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑一線治療BTCs的療效Ⅰ期臨床試驗[8]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)納武利尤單抗聯(lián)合化療一線治療膽管癌中位OS為15.4個月。通過獨立中心評估的中位PFS為4.2個月，研究者評估為7.9個月。通過中心評估的中位ORR 為37%，研究者評估的ORR為40%，DCR高達97%（研究者評估）。當(dāng)然國產(chǎn)的PD-1也不甘示弱，國產(chǎn)PD-1單抗卡瑞利珠單抗也報道了相關(guān)臨床試驗。多中心的Ⅱ期臨床試驗中卡瑞利珠單抗聯(lián)合經(jīng)典的FOLFOX4方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）或GEMOX方案（吉他西濱+奧沙利鉑）一線治療32例膽管癌患者，結(jié)果顯示DCR高達90.6%，雖然目前PFS和OS沒有達到，但是這個方案令人期待最后的結(jié)果。還有一些正在開展的臨床研究比如KEYNOTE-966是一項隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期研究設(shè)計，研究對比帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱和順鉑（GC）和標(biāo)準(zhǔn)治療GC一線治療晚期膽管癌患者的有效性和安全性。還有探索PD-L1單抗度伐利尤單抗聯(lián)合化療的免疫聯(lián)合化療方案一線治療晚期膽管癌的臨床試驗（TOPAZ-1）。今年的ASCO會議上又報道了雙免疫治療聯(lián)合GC組合在晚期膽管癌一線治療的結(jié)果，結(jié)果是相當(dāng)令人鼓舞的。PD-L1單抗度伐利尤單抗+CTLA-4單抗tremelimumab聯(lián)合吉西他濱/順鉑（GC）一線治療46例晚期膽管癌的患者的Ⅱ期研究中，其中位OS長達 20.7個月，目前的一線標(biāo)準(zhǔn)治療GC方案的中位OS為11.7個月。多中心隨機Ⅱ期BilT-01研究中，納武利尤單抗聯(lián)合GC方案或聯(lián)合CTLA-4抑制劑伊匹木單抗一線治療晚期不可切除性膽管癌患者，納武利尤單抗聯(lián)合GC方案OS和PFS明顯優(yōu)于納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，但是并沒有超過單純的GC方案的OS和PFS，這一結(jié)果和之前Ⅰ期納武利尤單抗聯(lián)合GC方案研究結(jié)果基本一致，并沒有體現(xiàn)出比GC方案更好的效果。所以可以看到目前免疫聯(lián)合化療在膽道癌一線治療中體現(xiàn)出一定陽性結(jié)果，未來聯(lián)合治療也是膽道癌的探索趨勢。但是目前因證據(jù)級別不足，在我國CSCO指南里作為Ⅲ類推薦方案。我們也期待免疫聯(lián)合模式能夠改變未來，改寫指南，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。——————————————參考文獻[1] Park K, Kim KP, Park S, Chang HM. 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癌抗原125(CA125)是一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原，存在于上皮性卵巢癌組織及病人的血清中，在胎兒體腔上皮分泌物及羊水中以及成人的輸卵管、子宮和宮頸內(nèi)膜也可發(fā)現(xiàn)癌抗原125。化驗正常參考值

糖鏈抗原199(CA199)是一種糖蛋白，屬于唾液酸化 Lewis 血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、膽管、膽囊、支氣管的上皮細胞存在微量的糖鏈抗原199?；炚⒖贾禐?/p>

肝膽胰腫瘤，主要涉及的是肝細胞癌、膽管癌和胰腺癌。目前基因檢測的研究方興未艾，哪些情況下，肝膽胰腫瘤需要做基因檢測，以指導(dǎo)后續(xù)用藥？我們看看指南怎么說。一、肝細胞癌肝細胞癌的治療需要根據(jù)病灶的分期，是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的范圍，患者的身體條件，以及其對治療手段的接受意愿等。治療的手段有手術(shù)治療、化療藥物治療、放射治療等。根據(jù)患者具體病情，進行個體化治療，可以使患者獲得最佳治療效果。針對肝癌的靶向藥物主要有侖伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多納非尼、阿帕替尼、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，幾乎所有的肝癌靶向藥物都有針對VEGF、VEGFR等血管內(nèi)皮生長因子的治療作用，發(fā)揮的是“抗血管生成”的作用，能夠干擾、破壞和阻斷肝癌組織內(nèi)部血管的生成，切斷為肝癌組織供給營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的血管，進而達到“餓死”癌細胞的程度。肝癌的靶向藥作用靶點眾多，作用機制復(fù)雜，還沒有任何研究表明，單個基因突變與藥物治療有效性相關(guān)，因此，基因檢測對其指導(dǎo)意義不強。但是也有特例：如果檢出攜帶VEGFA基因擴增，索拉非尼治療反應(yīng)性較好；如果檢出MET基因的突變或者擴增（突變率1.89%），卡博替尼能夠高效抑制MET活性，二線治療選擇卡博替尼會是明智的做法。另外，對以下肝癌患者推薦進行基因檢測的：1、經(jīng)過一線、二線、甚至三線系統(tǒng)治療以后，疾病仍然出現(xiàn)進展的患者；2、指南推薦的藥物療效不好，嘗試新藥臨床試驗的患者；3、想嘗試使用一些跨癌種的藥物的患者。二、膽管癌膽管癌包括：肝內(nèi)膽管細胞癌、肝外膽管癌和膽囊癌。膽管癌具有較高的惡性程度和較低的手術(shù)切除率，晚期膽管治療主要為全身化療，但有效率欠佳。新興的分子靶向藥物培米加替尼（pemigatinib）是針對FGFR2突變的膽管癌患者，可顯著改善患者的生存時間。筆者，有一例FGFR2融合突變患者，經(jīng)過化療+手術(shù)+靶免治療+培米加替尼，已經(jīng)帶瘤生存了4年，而且生活質(zhì)量良好。因此，晚期膽管癌基因檢測是有可能獲益的。三、胰腺癌晚期胰腺癌主要接受全身化療，但有效率同樣不佳。《胰腺癌NCCN遺傳/家族高危評估指南》建議晚期胰腺癌患者檢測ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突變，如檢測陽性，可用奧拉帕利，能顯著提高患者生存?！陡文懩[瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識》對肝膽腫瘤靶向治療相關(guān)基因及免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物進行了詳細的介紹，其中，靶向治療相關(guān)基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，F(xiàn)GF19，IDH，PI3K/mTOR通路相關(guān)基因，HRD基因，F(xiàn)GFR，HER2，BRAF等?！陡文懩[瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批準(zhǔn)的三款泛癌種藥物及對應(yīng)的檢測靶點：NTRK基因融合突變及MSI-H，新增了兩個靶點：FGFR融合/重排以及IDH1/2突變?！兑认侔㎞CCN指南》中推薦NTRK基因融合突變及MSI-H作為泛癌種藥物檢測靶點。肝膽腫瘤免疫治療前（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗）不建議通過常規(guī)基因篩查選擇免疫治療優(yōu)選人群，但可結(jié)合臨床實際情況或者臨床試驗，對患者進行組織學(xué)或血清學(xué) PD-L1、TMB、MSI等檢測，探索免疫治療有效的分子診斷標(biāo)志物。當(dāng)然，專家推薦意見中也明確表示：所有標(biāo)志物的檢測，僅為肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療提供臨床參考。由于肝膽腫瘤基因異質(zhì)性、個體差異性、免疫微環(huán)境等多種影響因素存在，即使是由具有分子生物學(xué)背景、臨床經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)師指導(dǎo)治療，亦無法保證所有患者的臨床獲益。

膽管癌屬于惡性程度很高的腫瘤，如果早期發(fā)現(xiàn)還有治愈的可能，而晚期患者雖然還可以嘗試化療＋靶向＋免疫治療，但治療費用卻顯著增長，治療效果也明顯下降。事實上，有不少膽管癌患者在癌癥早期是會出現(xiàn)一些信號的，如果能夠發(fā)現(xiàn)這些信號及時就診，就有望徹底治愈。但是如果忽視了這些早期信號，就會把腫瘤拖到晚期。今天我就和大家分享一個忽視了早期信號，又接連做了錯誤決定，將本該在早期得到診治的膽管癌拖到了晚期的病例。第一個錯誤：忽視了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶的異?；颊叩暮⒆釉?021年1月份初次在網(wǎng)上和我聯(lián)系，當(dāng)時患者因為胸腺癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)了肝總管和右肝管存在腫瘤，患者并無明顯不適，結(jié)合各項檢查結(jié)果，考慮肝內(nèi)膽管癌的診斷還是很明確的。但是，在這之前的2個月，患者體檢的生化檢查中已經(jīng)出現(xiàn)了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶的明顯升高，家屬和患者都沒有引起注意。從圖片可以看到2個月前轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶已經(jīng)顯著升高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶又稱為“膽管酶”，因為在膽管癌、膽管結(jié)石等疾病導(dǎo)致膽管梗阻時，這兩個酶會最早出現(xiàn)異常升高，而轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高要明顯晚上一段時間。因此，它們也就成為了膽管癌早期的信號。第二個錯誤：因為沒有病理，拒絕手術(shù)在臨床診斷肝門部膽管癌以后，醫(yī)生給出了聯(lián)合右半肝切除的膽管癌手術(shù)建議，但是患者家屬一直糾結(jié)于取不到病理無法確診，寄希望于梗阻是結(jié)石和炎癥導(dǎo)致的，拒絕了手術(shù)方案。第三個錯誤：病急亂投醫(yī)在拒絕了手術(shù)建議后，患者和家屬便開始四處尋醫(yī)的治療。先是找了號稱治好了無數(shù)腫瘤患者的神醫(yī)吃湯藥，但是吃藥以后化驗指標(biāo)并無好轉(zhuǎn)。后來又找了香港的某機構(gòu)，進行所謂最先進的腸道菌群植，增強免疫。某香港的機構(gòu)給出的治療方案但是，治療了2個多月，病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而加重了。患者出現(xiàn)了皮膚黃、眼黃和尿黃，全身瘙癢，到醫(yī)院一查發(fā)現(xiàn)膽紅素已經(jīng)長到了200多。正規(guī)治療，讓患者轉(zhuǎn)危為安住院以后，介入科醫(yī)生給患者放置了膽管外引流管，隨著膽汁引出，患者的肝功能逐漸恢復(fù)到了接近正常的水平，食欲也顯著改善。隨后，患者接受了化療＋靶向＋免疫的三聯(lián)治療，經(jīng)過3個周期的治療，腫瘤奇跡般的縮小了。按照計劃，進行4個周期的治療后，會再次對腫瘤進行評估，如果一切順利，將會實施聯(lián)合右半肝切除的膽管癌根治性切除術(shù)，術(shù)后再進行4個周期的治療預(yù)防復(fù)發(fā)。期待患者能夠早日康復(fù)！化療＋靶向＋免疫三聯(lián)治療3個周期后腫瘤明顯縮小通過上面的案例，我想給大家三點建議：1、 體檢發(fā)現(xiàn)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高，需要警惕膽管存在梗阻性疾病，尤其當(dāng)影像檢查提示存在膽管擴張時，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診2、 膽管癌在手術(shù)前很難獲得病理診斷，當(dāng)化驗和影像檢查診斷膽管癌時，不要非要拿到病理再決定手術(shù)治療3、 確診惡性腫瘤后，建議找權(quán)威的醫(yī)院和醫(yī)生進行診治，不要盲目相信所謂的神醫(yī)和外來的先進技術(shù)