專(zhuān)家簡(jiǎn)介：張建國(guó)，中國(guó)科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 消化內(nèi)科兼消化內(nèi)鏡中心主任，主任醫(yī)師。國(guó)內(nèi)知名青年內(nèi)鏡專(zhuān)家，醫(yī)生發(fā)明家，著名的張氏剪刀發(fā)明人。 兼任中國(guó)產(chǎn)學(xué)研協(xié)會(huì)中國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)設(shè)備研發(fā)學(xué)組全國(guó)委員等多項(xiàng)學(xué)術(shù)兼職。擅長(zhǎng)消化系疾病的內(nèi)鏡下診療，包括ERCP、ESD、Spyglss、STER、POEM、EFTR、NOTES、EUS等。在過(guò)去40年里，膽管癌的發(fā)病率一直在上升，目前手術(shù)治療是唯一可能的治愈手段，但是很多患者因?yàn)榉N種因素不適合開(kāi)刀，比如體質(zhì)弱、腫瘤范圍過(guò)大、位置差的患者。這些患者該如何抗癌？膽道支架植入術(shù)不見(jiàn)效，感染發(fā)燒如影隨形有一位患者鄧爺爺，今年70多歲，由于不明原因地出現(xiàn)了腹部疼痛，伴有高熱，皮膚黃疸逐漸加重。子女們發(fā)現(xiàn)后很著急，及時(shí)把老人送來(lái)醫(yī)院檢查，竟是得了肝門(mén)部膽管癌。膽管腫瘤常見(jiàn)卻也棘手，占所有膽道惡性腫瘤的50%-70%，因?yàn)猷嚑敔斈挲g高，體質(zhì)差，不能耐受大手術(shù)切除腫瘤，于是，醫(yī)生決定為老人家植入了膽管支架，作為姑息維持治療。一段時(shí)間后，老人家的黃疸好轉(zhuǎn)了，腹部疼痛也緩解了，但高燒依然存在，而且發(fā)燒間隔越來(lái)越短，老人家的體質(zhì)越來(lái)越弱。ERCP+射頻消融，患者化險(xiǎn)為夷與家屬溝通后，醫(yī)生決定利用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)（ERCP）為患者行內(nèi)鏡下射頻消融治療。ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡(jiǎn)稱(chēng)乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。射頻消融治療是將電極引入病灶部位，通過(guò)釋放射頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，達(dá)到局部高溫，引起病理細(xì)胞組織變性壞死，從而達(dá)到治療疾病的目的。ERCP和射頻消融強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，有望去除掉折磨老家人的頑疾。手術(shù)那天，ERCP顯示膽總管上段呈截?cái)鄻痈淖?，膽總管上段及肝?nèi)膽管擴(kuò)張明顯，膽管里長(zhǎng)滿(mǎn)了腫瘤。隨后，醫(yī)生通過(guò)幾十分鐘的射頻治療解決了困擾鄧爺爺?shù)拇舐闊?，鄧爺爺術(shù)后感嘆現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)太好了，現(xiàn)在不開(kāi)刀就能“治療好了”。治療膽管癌的另一利器——ERCP+膽管支架置入術(shù)臨床上，還有的膽管癌患者可以從ERCP+膽管支架置入術(shù)中獲益。這種組合操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理，不丟失膽汁，不影響消化功能。有條件者，置入帶放射粒子的全覆膜金屬支架效果更好，既能解除膽管梗阻，又能對(duì)腫瘤組織局部放療。膽道腫瘤的診斷利器——SPYGLASS航空總醫(yī)院消化內(nèi)科在ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步突破提升，瞄準(zhǔn)國(guó)際前沿，在國(guó)內(nèi)較早引進(jìn)并成功開(kāi)展數(shù)字化膽道子鏡直視系統(tǒng)（SPYGLASS）相關(guān)技術(shù)。SPYGLASS直視系統(tǒng)對(duì)膽道惡性腫瘤診斷的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)95.8%，已成為膽道腫瘤診斷的最有力武器。無(wú)論外科還是ERCP，均無(wú)法實(shí)現(xiàn)膽胰管疾病的經(jīng)口直視化觀(guān)察。能夠直視觀(guān)察膽胰管并在直視下進(jìn)行膽胰管疾病的診斷與治療一直以來(lái)都是無(wú)數(shù)內(nèi)外科醫(yī)生的夢(mèng)想，而SPYGLASS則成功地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生們的夢(mèng)想。第二代SPYGLASS膽道子鏡直視系統(tǒng)及膽管腫瘤模式圖

一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠?yàn)槠胀ㄡt(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對(duì)第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過(guò)程中，為盡量避免推薦意見(jiàn)偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專(zhuān)家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說(shuō)明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見(jiàn)。JSHBPS僅對(duì)指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫(xiě)委員會(huì)對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)和美國(guó)胰腺學(xué)會(huì)關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請(qǐng)25位膽道腫瘤專(zhuān)家組成指南編寫(xiě)委員會(huì)，于2016年11月開(kāi)始進(jìn)行修訂。指南編寫(xiě)委員會(huì)在修訂過(guò)程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個(gè)主題的相關(guān)臨床問(wèn)題組成。本指南日文版共提出45個(gè)臨床問(wèn)題，但由于指南編寫(xiě)委員會(huì)對(duì)其中14個(gè)臨床問(wèn)題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個(gè)臨床問(wèn)題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書(shū)處針對(duì)每個(gè)臨床問(wèn)題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫(xiě)委員會(huì)委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫(xiě)委員會(huì)委員根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)針對(duì)相應(yīng)的臨床問(wèn)題起草臨床治療推薦意見(jiàn)、推薦等級(jí)以及推薦說(shuō)明。由指南編寫(xiě)委員會(huì)所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫(xiě)委員會(huì)的專(zhuān)家針對(duì)定稿提出修改意見(jiàn)，形成最終版本。 （四）證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)估［12］。證據(jù)級(jí)別從A級(jí)（最高級(jí)）到D級(jí)（最低級(jí)）。推薦意見(jiàn)強(qiáng)度由以下4個(gè)因素綜合確定：證據(jù)級(jí)別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見(jiàn)強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫(xiě)委員會(huì)委員同意后分為2種等級(jí)：推薦等級(jí)1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫(xiě)委員會(huì)推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級(jí)2為一般推薦（指南編寫(xiě)委員會(huì)建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對(duì)流程中的每個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險(xiǎn)因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險(xiǎn)因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見(jiàn)的癥狀是黃疸，病人有時(shí)因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計(jì)算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說(shuō)明參閱正文中臨床問(wèn)題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對(duì)膽道腫瘤并無(wú)特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對(duì)于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時(shí)，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對(duì)于壺腹癌的檢出率較低，但常見(jiàn)近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對(duì)膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀(guān)察。這有利于精確評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度的準(zhǔn)確評(píng)估。MRI檢查無(wú)需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證的評(píng)估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對(duì)膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評(píng)估腫瘤縱向侵犯程度，可同時(shí)進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀(guān)察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評(píng)估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，必要時(shí)可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對(duì)于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評(píng)估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評(píng)估腫瘤對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對(duì)于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對(duì)可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀(guān)察，其中同時(shí)行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評(píng)估腫瘤位置和分期，尤其對(duì)于T3期、T4期腫瘤可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周?chē)M織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評(píng)估腫瘤局部侵犯情況。其中，對(duì)于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評(píng)估腫瘤對(duì)十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對(duì)于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對(duì)于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對(duì)于PBM無(wú)膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對(duì)于無(wú)蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長(zhǎng)徑≥10 mm和（或）息肉生長(zhǎng)較快時(shí)，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說(shuō)明參閱正文中臨床問(wèn)題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證。評(píng)估病人體力狀態(tài)和肝功能。對(duì)于需行肝切除術(shù)病人，需評(píng)估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對(duì)于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會(huì)因?yàn)橹委煼磻?yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評(píng)估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門(mén)靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評(píng)估肝功能時(shí)，需同時(shí)評(píng)估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對(duì)于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評(píng)估時(shí)需應(yīng)用CT檢查測(cè)量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗(yàn)評(píng)估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門(mén)部膽管癌合并門(mén)靜脈侵犯時(shí)，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門(mén)靜脈切除重建術(shù)。對(duì)于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對(duì)于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽(yáng)性病人，建議行追加切除以獲得長(zhǎng)期生存。 對(duì)于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時(shí)，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國(guó)內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時(shí)，也建議行PD。因?yàn)樾g(shù)后病理學(xué)檢查常報(bào)告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對(duì)于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門(mén)部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對(duì)于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線(xiàn)化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線(xiàn)化療方案。對(duì)于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無(wú)效時(shí)，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對(duì)于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒(méi)有針對(duì)不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗(yàn)中。 對(duì)于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無(wú)法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問(wèn)題 本指南中共提出31個(gè)臨床問(wèn)題的推薦意見(jiàn)和說(shuō)明。31個(gè)臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)的總結(jié)請(qǐng)參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問(wèn)題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見(jiàn)：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會(huì)導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類(lèi)型。日本一項(xiàng)全國(guó)性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時(shí)間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類(lèi)型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對(duì)此類(lèi)病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對(duì)此類(lèi)病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭(zhēng)議［18，22?23］。 （二）問(wèn)題2：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見(jiàn)：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：盡管長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)于無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭(zhēng)議，但是目前仍然沒(méi)有臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報(bào)道膽囊結(jié)石會(huì)顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無(wú)直接因果關(guān)系［28］。 一項(xiàng)針對(duì)膽囊癌隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，也會(huì)由于結(jié)石對(duì)膽囊黏膜長(zhǎng)期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究結(jié)果顯示：無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問(wèn)題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見(jiàn)：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對(duì)膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對(duì)于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對(duì)于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問(wèn)題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，兩項(xiàng)檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：A級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對(duì)腫瘤周?chē)M織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評(píng)估［43?45］。一項(xiàng)針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評(píng)估腫瘤對(duì)膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對(duì)肝動(dòng)脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對(duì)門(mén)靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢(shì)為無(wú)需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對(duì)周?chē)M織侵犯程度［39?41，46］。針對(duì)肝門(mén)部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評(píng)估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力［39］。病人同時(shí)行CT和MRI檢查，對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會(huì)引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對(duì)膽管壁厚度和腫瘤對(duì)周?chē)M織侵犯程度評(píng)估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問(wèn)題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對(duì)于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過(guò)多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無(wú)創(chuàng)條件下評(píng)估膽囊癌對(duì)膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對(duì)肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對(duì)膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類(lèi)似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對(duì)于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［57］。 （四）問(wèn)題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見(jiàn)：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時(shí)，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。CT和（或）MRI檢查有助于評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度（CT檢查推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)；MRI檢查推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對(duì)不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時(shí)，需對(duì)病灶采取治療措施，因?yàn)橄倭鰞?nèi)有時(shí)會(huì)包含癌組織［59］。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評(píng)估腫瘤位置及其對(duì)周?chē)M織侵犯程度，特別是對(duì)于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評(píng)估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評(píng)估膽管狹窄長(zhǎng)度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問(wèn)題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示對(duì)于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項(xiàng)檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無(wú)需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對(duì)于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對(duì)技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對(duì)膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對(duì)于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對(duì)于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對(duì)病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問(wèn)題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級(jí)：1級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：已有的Meta分析研究和回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀(guān)評(píng)估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類(lèi)比較分析。對(duì)于合并肝門(mén)部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因?yàn)樾g(shù)后肝衰竭。此外，對(duì)于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對(duì)于肝門(mén)部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項(xiàng)比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時(shí)間會(huì)顯著延長(zhǎng)［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門(mén)部膽管支架置入的臨床指南，并開(kāi)展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問(wèn)題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見(jiàn)：對(duì)于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級(jí)：2級(jí)，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）。2.推薦說(shuō)明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過(guò)增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對(duì)于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國(guó)家比較，日本由于對(duì)PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積

專(zhuān)家簡(jiǎn)介：龔偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科主任(2007-2017在南方醫(yī)院消化內(nèi)科工作）。中國(guó)ESD領(lǐng)域的知名青年專(zhuān)家，廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才，深圳市高層次專(zhuān)業(yè)人才，深圳市地方級(jí)領(lǐng)軍人才，第三屆“羊城好醫(yī)生”。擅長(zhǎng)多種內(nèi)鏡下診療技術(shù)，特別擅長(zhǎng)運(yùn)用染色放大內(nèi)鏡診斷消化道早期腫瘤以及內(nèi)鏡下微創(chuàng)ESD治療技術(shù)。過(guò)去的這幾年，對(duì)62歲的陳奶奶來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直度日如年。8年前，因?yàn)橄忍煨缘哪懣偣苣夷[，她不得不接受手術(shù)，當(dāng)時(shí)，醫(yī)生將她囊腫連同膽總管，攔腰截?cái)嗾麄€(gè)連根拔起。手術(shù)以后，就留下一段肝總管在那耷拉著，醫(yī)生說(shuō)給我接到小腸里去。正常人的膽汁，通過(guò)膽總管流到十二指腸里，而陳奶奶就比較厲害了，直接流到小腸里，沒(méi)有中間商賺差價(jià)。前幾年倒也相安無(wú)事，這幾年開(kāi)始不安生了。也不知道什么時(shí)候開(kāi)始，我就反復(fù)發(fā)燒，皮膚變得蠟黃蠟黃的，看了好幾家醫(yī)院，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)辦法，只能保守治療。肚子痛有炎癥了，就消炎，皮膚變黃了，就保肝，雖是對(duì)癥治療，但是治標(biāo)不治本。作為醫(yī)生，大家都心知肚明是手術(shù)后的“膽腸吻合口”出問(wèn)題了，但是風(fēng)險(xiǎn)太大，誰(shuí)也沒(méi)敢給她做手術(shù)。陳奶奶心里苦，輾轉(zhuǎn)來(lái)到南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科。陳奶奶的“膽腸吻合口”是普通手術(shù)到不了的遠(yuǎn)方經(jīng)過(guò)檢查，接診的張迎春教授得出了和其他醫(yī)生一樣的結(jié)論，始作俑者就是“膽腸吻合口”，因?yàn)椴幻髟驅(qū)е碌莫M窄，令膽汁流通不暢，以致她反復(fù)肚子痛和黃疸。假如沒(méi)有8年前的那場(chǎng)手術(shù)，陳奶奶的身體內(nèi)部沒(méi)有發(fā)生大改造的話(huà)，那么手術(shù)對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，就好像在高速路上開(kāi)車(chē)，十二指腸乳頭就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指腸鏡擴(kuò)張一下，皆大歡喜。可是，陳奶奶可是身體經(jīng)過(guò)大改造的人啊。如果說(shuō)正常人是高速公路的話(huà)，那么陳奶奶就是彎曲的羊腸小道。很哀傷，她的“膽腸吻合口”，是十二指腸鏡到達(dá)不了的遠(yuǎn)方。小腸總共有七米，彎曲盤(pán)旋，擺在我們面前的是兩大難題，“膽腸吻合口”在哪，怎么找到它？——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師小腸七米長(zhǎng)，而那個(gè)“吻合口”只有針眼般大小，而且位置不確定，它開(kāi)在哪里，完全看當(dāng)時(shí)做手術(shù)的醫(yī)生心情。也就是說(shuō)，小腸七米長(zhǎng)，處處有可能！敢問(wèn)路在何方？！醫(yī)生的心情是崩潰的！可是，為了陳奶奶，再難的手術(shù)，流淚也要做完不是嗎？敢問(wèn)路在何方？老司機(jī)也不敢掉以輕心醫(yī)生決定使用雙氣囊小腸鏡輔助操作，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是傳說(shuō)中的ERCP。但是，縱使是像張迎春醫(yī)生這樣的老司機(jī)，也時(shí)刻不敢掉以輕心，因?yàn)榇┧笤谄呙组L(zhǎng)的小腸里，就好像在望不到頭的隧道里找一個(gè)隱秘的出口。我們仔細(xì)地探查了小腸的每一處，足足找了30分鐘，才終于把這個(gè)針眼大小的出口找到，取出一些泥沙樣的結(jié)石，然后再把出口擴(kuò)大。——消化內(nèi)科張迎春副主任醫(yī)師（歷經(jīng)30分鐘，醫(yī)生終于找到“膽腸吻合口”）手術(shù)效果立竿見(jiàn)影，術(shù)后陳奶奶的黃疸消退，肚子不痛也不發(fā)燒了，出院后隨訪(fǎng)一個(gè)月，一切正常！陳奶奶一顆懸著的心啊，終于放了下來(lái)?。▽?duì)狹窄的膽腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張）ERCP是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，也就是ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段。在正常上消化道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，它的操作難度被認(rèn)為是消化內(nèi)鏡技術(shù)中難度最高，同時(shí)也是患者獲益最多的一項(xiàng)技術(shù)。但是，當(dāng)上消化道因?yàn)橥饪剖中g(shù)造成 “改道”后，尤其是像陳奶奶這樣做了膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后的患者，內(nèi)鏡到達(dá)膽管開(kāi)口的距離變長(zhǎng)，且腸道更加彎曲，常規(guī)的十二指腸鏡或治療胃鏡幾乎無(wú)法到達(dá)，內(nèi)鏡治療難度極大，成功率幾乎為零。雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術(shù)的出現(xiàn)，為上消化道改道術(shù)后患者進(jìn)行ERCP治療提供新的思路，使患者免于再次外科手術(shù)，其操作難度較常規(guī)ERCP大大增加。據(jù)悉，這也是深圳市首例應(yīng)用雙氣囊小腸鏡完成肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療。微創(chuàng)、免開(kāi)刀！哪些疾病可用ERCP治療？陳阿姨，膽總管結(jié)石患者此前都必須要到外科開(kāi)刀，部分患者還要長(zhǎng)時(shí)間在肚子上掛個(gè)引流袋?，F(xiàn)在，采用ERCP微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，用時(shí)約10分鐘，無(wú)痛苦，創(chuàng)傷小。王老伯，胰頭癌晚期患者腫瘤壓迫膽管，引起黃疸、肝功能衰竭，利用十二指腸ERCP，在膽管和胰管內(nèi)放支架，令膽汁和胰液流通順暢，緩解疼痛，減輕黃疸。吳女士，奧狄氏括約肌功能障礙患者反復(fù)膽絞痛，十年來(lái)靠吃止痛藥維生，嚴(yán)重時(shí)候要肌注杜冷丁，采用ERCP術(shù)，切開(kāi)奧狄氏括約肌，便可大大緩解了疼痛。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，即ERCP，是診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要手段，是一項(xiàng)具有50年歷史成熟的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。主要用于治療：膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲(chóng)等梗阻性黃疸，包括胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌引起的梗阻性黃疸復(fù)發(fā)性胰腺炎、膽源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手術(shù)引起的膽漏、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石以及膽管手術(shù)后復(fù)發(fā)、奧狄氏括約肌功能障礙等ERCP內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，使大部分膽胰疾病的患者免受外科開(kāi)刀之苦，縮短患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。對(duì)一些反復(fù)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，可多次進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是對(duì)于一些晚期腫瘤患者如胰頭癌、膽管癌、壺腹癌等，延長(zhǎng)患者壽命、提高生存質(zhì)量。ERCP不用開(kāi)刀、創(chuàng)傷性小，治愈率高，手術(shù)時(shí)間短，安全性好，已在臨床上取得了巨大的成績(jī)，成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。

膽管癌最常見(jiàn)的誘發(fā)因素就是膽管結(jié)石，其存在于人體內(nèi)，反復(fù)刺激、感染引起膽管壁的炎性增生，長(zhǎng)期以往容易導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生。此外，一些地區(qū)的人喜歡吃生魚(yú)片，容易導(dǎo)致華支睪吸蟲(chóng)感染，會(huì)存在于膽管內(nèi)，長(zhǎng)期刺激也容易導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生。這類(lèi)患者服用含亞硝酸鹽的食物，比如酸菜、糟菜，更容易導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生。另外膽管囊性擴(kuò)張癥、膽汁排出不暢容易出現(xiàn)感染的征象，原發(fā)性硬化性膽管炎都是膽管癌的病因。

膽管癌并沒(méi)有特別好的特效藥，相對(duì)來(lái)說(shuō)氟尿嘧啶類(lèi)的藥物，或者吉西他濱，可能會(huì)對(duì)膽管癌有效。如果是基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)基因有突變，可以選擇靶向的藥物或者免疫治療等藥物等等。一般膽管癌會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸以及右上腹疼痛，甚至有可能會(huì)出現(xiàn)大便發(fā)白、眼睛黃、小便黃，以及有可能會(huì)繼發(fā)細(xì)菌感染而出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致患者有發(fā)熱。如果可以手術(shù)治療的，應(yīng)當(dāng)以外科手術(shù)治療為主，也就是行膽管癌根治性的手術(shù)，當(dāng)然根據(jù)不同部位的膽管癌可以選擇不同的手術(shù)方式，比如行胰十二指腸切除，或者肝門(mén)部膽管癌切除等等。

膽管癌的確容易誤診，膽管細(xì)胞癌是膽管發(fā)生的惡性腫瘤，也就是惡性腫瘤細(xì)胞起源于膽道的上皮或者膽道的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為腹痛、黃疸，有腹痛黃疸的時(shí)候往往容易誤診為膽囊炎、膽結(jié)石等等，或者在膽結(jié)石、膽囊炎的基礎(chǔ)上發(fā)生。同時(shí)，膽管細(xì)胞癌往往難以取到病理，因而容易發(fā)生繼發(fā)感染的情況。 膽管細(xì)胞癌主要的治療手段是做根治性手術(shù)切除，如果出現(xiàn)梗阻性黃疸，可以做外引流或者膽道內(nèi)支架植入，解除梗阻的情況。總之，膽管癌在初期主要表現(xiàn)為腹痛、納差、黃疸等消化道癥狀，容易被忽略，而一旦出現(xiàn)明顯的黃疸或者癥狀時(shí)，往往已進(jìn)入晚期，所以膽管癌容易被誤診而延誤治療。

對(duì)于膽管癌的病人，在門(mén)診就診懷疑膽管癌時(shí)，會(huì)建議做血的檢查，包括肝功能檢查、CA的一系列檢查。真正能夠達(dá)到相對(duì)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是通過(guò)影像學(xué)的診斷，一般首選增強(qiáng)CT，包括膽道系統(tǒng)的重建或者是核磁，也有的病人會(huì)需要MRCP，也就是核磁的胰膽管水成像。在這兩個(gè)影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，再配合血的檢查結(jié)果，一般會(huì)給出膽管腫瘤的明確診斷。

膽管癌先兆具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一、有的患者缺乏典型的癥狀或無(wú)癥狀，往往容易被忽略，有時(shí)在影像學(xué)檢查中而被發(fā)現(xiàn)。第二、膽管癌患者有的會(huì)因黃疸而就診，皮膚、甚至全身性的發(fā)黃。第三、有的患者會(huì)表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力、上腹部隱痛、惡心、腹瀉以及消化道的癥狀。隨著疾病的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)上腹部劇烈的疼痛，尤其夜間疼痛加劇而持續(xù)。

臨床上膽管癌的原因不明，但目前認(rèn)為，膽管結(jié)石是引起膽管癌最常見(jiàn)的原因，目前的研究也表明，約1/3的膽管癌合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石5%-10%會(huì)發(fā)生膽管癌變。另外一些其他的疾病也可以造成膽管癌的爆發(fā)，比如說(shuō)原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性膽管囊性擴(kuò)張癥，肝血吸蟲(chóng)病，慢性傷寒帶菌者，潰瘍性結(jié)腸炎或者因?yàn)槟承┘膊《心懝芸漳c吻合術(shù)后的患者，比如說(shuō)膽囊切除后膽道的損傷。