前陣?yán)枋逡蛏细共贿m到懷集縣醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，來門診找本人看。閱黎叔C丅片時，我懷疑膽管結(jié)石可能已引起癌變，建議其馬上住院治療。入院后我院的C丅及PET真的懷疑已癌變。科里全科討論，認(rèn)為膽管癌可能性大，宜盡早手術(shù)，但預(yù)后可能不佳。與家屬溝通后4月16日上午手術(shù)！術(shù)中炎癥粘連嚴(yán)重，分離粘連都困難。第一次取病理冰凍提示為良性未見癌，我們醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)好開心！但切除左半肝下來剖開肝臟時心都涼了，很可能是癌，再次送冰凍證實(shí)了我們的判斷是對的_果然是癌。只能擴(kuò)大手術(shù)行根治術(shù)。術(shù)中我們以肝中靜脈為導(dǎo)行，標(biāo)準(zhǔn)化地切除左半肝加尾狀葉，同時行淋巴結(jié)清掃。膽管切緣未提示癌。希望經(jīng)過我們團(tuán)隊(duì)的努力，患者得到好的結(jié)果。在此提醒大家注意，膽管結(jié)石要早到專科醫(yī)生處就診進(jìn)行專業(yè)處理，因?yàn)榉磸?fù)炎癥發(fā)作會引起癌變，我一個好友的老媽沒聽我們的建議及時手術(shù)現(xiàn)已進(jìn)入人文關(guān)懷階段，因?yàn)榘┳兒笫中g(shù)大多效果不好！（今天發(fā)現(xiàn)一個2007年手術(shù)的膽管癌現(xiàn)在復(fù)發(fā)了準(zhǔn)備再找回我）

膽總管末端腫瘤術(shù)后都需要做什么檢查，一個月需要做彩超，肝功，血常規(guī)，CA199，CA125，三個月后需要做一個增強(qiáng)CT，肝功能，血常規(guī)，CA199，CA125。半年彩超，肺部CT，血常規(guī)，肝功能，CA199，CA125。如果有特殊改變，根據(jù)實(shí)際情況，必要時可以做PET/CT檢查。

膽總管末端癌是指發(fā)生在Vater壺腹周圍的腫瘤，病人常常以無痛性波動性黃疸為主要表現(xiàn)，由于發(fā)現(xiàn)的腫瘤往往都有門靜脈，腸系膜上動脈的侵犯，因此手術(shù)切除率不是很高，檢查手段注意是增強(qiáng)CT，核磁。治療主要方法是胰十二指腸切除，目前國內(nèi)已經(jīng)廣泛開展腹腔鏡胰十二指腸切除。術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小。術(shù)后可以選擇適當(dāng)化療，但是多數(shù)對化療不敏感。術(shù)后檢查方法主要通過彩超，增強(qiáng)CT，核磁，PET/CT，CA199，CA125等檢查作為術(shù)后的檢查方法。

轉(zhuǎn)自：侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治切除--腹部血管解剖與手術(shù)方式 西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科 【前言】 任何學(xué)科都有其自身的歷史包袱。自19 世紀(jì)末，一批歐美優(yōu)秀的外科醫(yī)生先后開創(chuàng)了普通外科學(xué)的輝煌。然而一百多年過去了，大師們的業(yè)績成為經(jīng)典，許多仍是指導(dǎo)現(xiàn)代外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。近年來雖然涌現(xiàn)出器官移植和腹腔鏡手術(shù)等新技術(shù)，但侵犯腹腔主要血管的腫瘤仍是一個不易逾越的障礙。 【侵犯腹腔主要血管的腫瘤的治療現(xiàn)狀】 腹部腫瘤的首選治療方法以手術(shù)為主，而腫瘤是否徹底切除則是影響預(yù)后的重要因素。對侵犯腹腔主要血管腫瘤,受累血管的恰當(dāng)處理與否，是影響腫瘤能否徹底切除及預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都將侵犯腹腔主要血管的腫瘤列為手術(shù)的禁忌癥，此類手術(shù)難度大，切除率低，總體上預(yù)后差。那么：局部侵犯嚴(yán)重是否意味著無法根治切除 ？局部侵犯重要血管就一定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ？有沒有更好的解決辦法？ 一、近年國外進(jìn)展 血管外科技術(shù)為標(biāo)志的一些外科手術(shù)技巧的改進(jìn)和提高，以國外為主的一些外科學(xué)者在近年突破了這個手術(shù)禁區(qū)，對侵犯腹腔主要血管的腫瘤實(shí)施了有效的根治切除，取得了良好的治療效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除：進(jìn)展期胃癌行左上腹臟器全切(全胃、胰體尾，脾臟)，聯(lián)合腹腔干動脈切除，5年生存率27.8%【1】。 侵犯血管的膽囊癌根治性切除：侵犯血管的膽囊癌聯(lián)合血管切除,明顯提高了手術(shù)切除率，2年生存率達(dá)32.7%,并出現(xiàn)了存活5年以上的個案【2】。 侵犯血管的胰頭癌根治性切除：侵犯血管的進(jìn)展期胰頭癌合并門靜脈或腸系膜上靜脈切除重建，3年生存率19.9%，5年生存率6.6%【3】。 侵犯尾骨的復(fù)發(fā)直腸癌根治性切除：局部復(fù)發(fā)的直腸癌行全盆腔臟器切除(直腸、膀胱、子宮、髂內(nèi)動靜脈)聯(lián)合尾骨切除，5年生存率達(dá)42%【4】。 侵犯下腔靜脈腫瘤的根治性切除：36例侵犯下腔靜脈腫瘤(膽囊癌、腎癌、肝癌，腹膜后腫瘤），腫瘤根治聯(lián)合下腔靜脈切除(不修復(fù)),平均生存時間3.5年。其中一例右腎癌伴下腔靜脈癌栓患者行聯(lián)合下腔靜脈切除后生存超過12年【5】。 侵犯腹腔主要血管的腫瘤根治性切除：理論基礎(chǔ)？臨床應(yīng)用？ 二、腹部血管解剖與手術(shù)方式的關(guān)系 必須回答兩個問題：a腹腔內(nèi)主要血管什么樣的不能切斷而必須修復(fù)，什么樣的血管可以結(jié)扎切斷？b被腫瘤局部侵犯后，必須修復(fù)的血管局部切除后，怎么來重建？ 1.手術(shù)損傷必須修復(fù)的動脈：腹主動脈，髂總動脈、髂外動脈、腎動脈；腸系膜上動脈起始部損傷應(yīng)當(dāng)修復(fù)，2、3級分支以下者可以結(jié)扎，小腸血管弓相互交通可以為遠(yuǎn)端供血。 2.可切斷結(jié)扎的動脈：腹腔干及分支--側(cè)支循環(huán)良好時腹腔干可以結(jié)扎，肝總動脈可以結(jié)扎，胃十二指腸動脈可以結(jié)扎，脾動脈可以結(jié)扎。 肝總動脈結(jié)扎后肝臟血供 ①腸系膜上動脈→胰十二指腸動脈弓→胃十二指腸動脈→肝固有動脈②胃左動脈→胃小彎血管弓→胃右動脈→肝固有動脈 ③胃網(wǎng)膜左動脈→胃網(wǎng)膜右動脈→胃十二指腸動脈→ 肝固有動脈 脾動脈結(jié)扎后脾臟血供 ①腸系膜上動脈→胰橫動脈→ 胰大動脈等→遠(yuǎn)段脾動脈 ②胃短動脈→脾門處脾動脈 ③胃網(wǎng)膜右動脈→胃網(wǎng)膜左動脈→脾門處脾動脈 3.Appleby手術(shù)： ①進(jìn)展期胃癌或胰腺癌，聯(lián)合脾、胰體尾、腹腔干及其分支（脾動脈、肝總動脈）切除【】。Appleby手術(shù)：?進(jìn)展期胃癌行全胃、脾、胰體尾、腹腔干切除；?侵犯肝總動脈的胰體尾腫瘤切除聯(lián)合腹腔干切除，術(shù)后腸系膜上動脈造影顯示肝的動脈血供良好。②部分聯(lián)合腹腔干切除的Appleby手術(shù)，肝臟動脈血供不佳的補(bǔ)救措施：①肝總動脈斷端和腹主動脈端側(cè)吻合；②用切下的脾動脈作為血管移植物，連接肝總動脈斷端和腹主動脈；③門靜脈動脈化，等。 4.脾動脈重建左腎動脈血流【】 5.腸系膜下動脈：可以結(jié)扎腸系膜下動脈：左半結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向右和結(jié)腸中動脈交通，向下和來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈交通。 6.結(jié)腸中動脈:主干可以切斷，但如果近腸邊緣的終末支損傷，會發(fā)生該處結(jié)腸的缺血：橫結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向左和腸系膜下動脈交通，向右和右結(jié)腸動脈交通。 7.腹腔干阻塞患者的胰十二指腸切除:腹腔干阻塞的患者在胰十二指腸切除術(shù)可能破壞側(cè)支循環(huán)，發(fā)生肝臟缺血。將結(jié)腸中動脈與胃十二指腸動脈行端端吻合。結(jié)腸中動脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)腸中動脈近斷端與胃十二指腸動脈端端吻合，使肝臟獲得動脈血供【】。 8.髂內(nèi)動脈：可以結(jié)扎,髂內(nèi)動脈的分支和腰動脈、骶正中動脈、旋髂深動脈、陰部外動脈、旋股內(nèi)動脈等交通。全盆腔臟器切除時切除雙側(cè)髂內(nèi)動脈。 三、主要靜脈的處理原則 1.門靜脈---修復(fù) 2.肝靜脈---修復(fù)，至少保證右肝靜脈或左中肝靜脈的一側(cè)主干通暢 3.腸系膜上靜脈--根部損傷應(yīng)修復(fù) 4腸系膜下靜脈--可以結(jié)扎：左半結(jié)腸通過結(jié)腸邊緣的血管弓，向右和結(jié)腸中靜脈交通，向下和匯入髂內(nèi)靜脈的直腸下靜脈交通 5.髂內(nèi)靜脈--可以結(jié)扎 6.髂外靜脈---可以結(jié)扎 7髂總靜脈---可以結(jié)扎 8下腔靜脈---原則上修復(fù)，腎靜脈以下可以結(jié)扎(髂外靜脈用于遠(yuǎn)端脾腎分流【】) 9腎靜脈---右腎靜脈必須修復(fù)，左腎靜脈也可結(jié)扎。左腎靜脈有左性腺靜脈、左腰靜脈、左腎上腺下靜脈、左膈下靜脈匯入，還有側(cè)枝與半奇靜脈、椎靜脈叢、腎包膜靜脈叢、輸尿管靜脈叢相通。 ⑴用左腎靜脈作為自體血管移植物，重建其他血管：①胰頭癌侵犯腸系膜上靜脈；②切取左腎靜脈；③左腎靜脈重建腸系膜上靜脈； ⑵利用卵巢靜脈(或睪丸靜脈)修補(bǔ)門靜脈缺損【】 ⑶右腎癌伴下腔靜脈癌栓，或其他腫瘤侵犯下腔靜脈的，腫瘤根治聯(lián)合下腔靜脈切除（不修復(fù)）【】 ⑷下腔靜脈節(jié)段切除后左腎血流重建其他方式（例如右腎癌伴下腔靜脈癌栓） ⑸少數(shù)患者術(shù)中阻斷下腔靜脈后患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定、少尿或無尿，可考慮用人工血管重建下腔靜脈和左腎靜脈流出道。 ⑹下腔靜脈節(jié)段切除后右腎血流重建術(shù)式 （左腎癌伴下腔靜脈癌栓） 四、必須修復(fù)的血管被腫瘤侵犯了怎么重建？ 1.被侵犯血管范圍較小時，血管局部切除后直接縫合破口; 2.被侵犯血管距離較短時，血管切除后直接吻合; 3.被侵犯血管距離較長：用自體血管移植物修復(fù)（如髂內(nèi)動脈、髂外靜脈、左腎靜脈、脾動脈等）或人工血管; 4.異位重建或自體臟器異位移植（如異位自體腎移植，自體胰體尾異位移植等）⑴腫瘤侵犯下腔靜脈的處理（腎靜脈以下的下腔靜脈可以切斷結(jié)扎，不修復(fù)）;⑵腫瘤侵犯腹主動脈的處理;⑶腫瘤侵犯腸系膜上血管的處理：①侵犯腸系膜上靜脈5cm:切除后自體血管移植物重建,如脾靜脈、髂外靜脈、左腎靜脈等;②侵犯腸系膜上動脈：距離較小，局部切除，原位重建；距離較長吻合張力太大時，可用自體血管移植物重建,如脾動脈、髂內(nèi)動脈等；或直接行腸系膜上動脈-腹主動脈端側(cè)吻合。 五、自體器官移植的臨床應(yīng)用 1.自體胰體尾異位移植 適應(yīng)癥：侵犯脾血管根部的胰頭頸部腫瘤、頑固性胰腺炎等【】。 2.自體腎移植 適應(yīng)癥：局限性腎癌離體切除、侵犯輸尿管的腫瘤、侵犯腎血管的腫瘤、腎動脈狹窄導(dǎo)致的高血壓等【】。 3.自體小腸移植治療進(jìn)展期胰腺癌 適應(yīng)癥：同時侵犯腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的胰頭部腫瘤,如需徹底根治，需要切除受侵犯的部分腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈，重建全小腸的動脈和靜脈血流通路【】. 六、盡量不用人工血管 1.人工血管的缺點(diǎn)：(1)價格昂貴; (2)術(shù)后長期抗凝影響預(yù)后(有研究表明低凝狀態(tài)有利于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)；(3)術(shù)后異物反應(yīng)、感染等不良反應(yīng) 2.除了腹主動脈受侵犯需要人工血管置換外,基本上腹腔內(nèi)所有血管的切除重建都可以就地取材用自體腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隱靜脈(口徑不符)或頸內(nèi)靜脈(有發(fā)生偏癱可能)。 (1)自體動脈移植物：脾動脈、髂內(nèi)動脈、結(jié)腸中動脈、腸系膜下動脈、胃左動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃十二指腸動脈、睪丸(卵巢)動脈等; (2)自體靜脈移植物：脾靜脈、腸系膜下靜脈、左腎靜脈、髂外靜脈、睪丸（卵巢）靜脈等。 有文章報道聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸擴(kuò)大切除，與常規(guī)胰十二指腸切除相比，術(shù)后生存時間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。換個角度想一想：血管切除重建----進(jìn)展期腫瘤；常規(guī)胰十二指腸切除----較早期腫瘤。二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明進(jìn)展期腫瘤取得了和早期腫瘤相同的治療效果。這反而證實(shí)了聯(lián)合血管切除重建的腫瘤根治性切除的有效性。 七 此類手術(shù)注意事項(xiàng)： 1.合理選擇適應(yīng)癥，避免盲目擴(kuò)大化，對有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散或多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者，不考慮； 2.對可能發(fā)生的不良反應(yīng)，術(shù)前必須反復(fù)交待，獲得患者家屬的同意和諒解； 3.必須配套正規(guī)的化療或放療，對經(jīng)濟(jì)條件受限等原因、難以維持術(shù)后各項(xiàng)綜合治療的患者，要慎重考慮； 4.盡量在第一次手術(shù)完成好血管切除重建等處理，二次手術(shù)將更大幅增加手術(shù)的難度和風(fēng)險，并發(fā)癥的發(fā)生率會大幅升高 。 八、結(jié)論 1.腹部腫瘤只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹腔廣泛擴(kuò)散(肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移?腹膜種植?廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，都不要放棄根治切除的努力； 2.此類手術(shù)可以延長患者生存時間、解除消化道梗阻、消除或減輕腹部或腰背部疼痛，明顯提高生活質(zhì)量； 3.局部侵犯腹腔重要血管不是手術(shù)切除的絕對禁忌證。

膽管下段癌雖然緊靠胰腺，但不同于胰腺癌。其手術(shù)后總的生存時間遠(yuǎn)高于胰頭癌。我們的手術(shù)后結(jié)果也證實(shí)如此。但在臨床上仍然碰到一些情況。如一73歲男性病人，皮膚鞏膜黃染去某大醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為阻塞性黃疸，給予PTCD外引流膽汁，未建議手術(shù)。告訴病人這個部位手術(shù)大、風(fēng)險高，手術(shù)后預(yù)后也不好。病人出院回家。病人膽汁外引流每日600-800ml并覺得引流管穿刺點(diǎn)疼痛，嚴(yán)重影響生活來我院，診斷為膽管下端癌。家屬開始只同意做內(nèi)引流手術(shù)，不同意做腫塊切除的手術(shù)。后經(jīng)詳細(xì)講解此病癥的類型和治療預(yù)后，最后選擇做腫塊切除手術(shù)，我們給病人做了胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)恢復(fù)好，順利出院。為什么我們要不厭其煩的詳細(xì)向病人家屬解釋，我們覺得如果不這樣做，對病人來說太可惜了，雖然我們會承擔(dān)更多的手術(shù)風(fēng)險。記得數(shù)年前有一55歲男性病人，膽管下段癌引起全身皮膚黃染，跟其妻子談話，她堅(jiān)決要求只做減黃手術(shù)而不做瘤體切除手術(shù)，我們又跟病人的女兒談，她也是堅(jiān)決要求只做減黃手術(shù)，不做腫瘤切除手術(shù)。最后我們跟病人談，病人也是堅(jiān)決只做減黃手術(shù)。減黃手術(shù)后病人出院。半年后，其妻子又來找我們說，病人皮膚又黃了，這次想來做腫瘤切除手術(shù)，此時的回答：不能做了，已失去了手術(shù)切除的機(jī)會。

肝膽腫瘤的治療肝膽腫瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合性治療。疫情期間，合理膳食對腫瘤患者大有益處肝膽腫瘤，惡性程度高，往往導(dǎo)致腫瘤患者免疫力低下；而腫瘤治療本身，往往也會對的免疫功能造成損害；免疫功能的缺失，將導(dǎo)致患者對新冠肺炎更加易感，且病重率高、病死率高。疫情期間肝膽腫瘤患者膳食建議一、消除飲食誤區(qū)二、膳食基本原則① 營養(yǎng)充足、均衡飲食② 低脂飲食③ 合理蛋白質(zhì)飲食④ 少量多餐飲食⑤ 富纖維素飲食⑥ 適當(dāng)補(bǔ)充維生素⑦ 少喝各種飲料，避免飲酒三、黃疸病人推薦食物① 充足的水分：2.5L/天以上，有助于清除肝臟代謝性產(chǎn)物、膽汁排出，促進(jìn)消化。② 新鮮的水果、蔬菜：蔬菜大于500g/天，水果2種以上，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等，含健康的脂肪、纖維、礦物質(zhì)，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、蛋黃等，300g/天以下，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少膽汁形成。② 高脂肪食物：油食炸品、肥肉等，不利于消化，膽汁生成增加。③ 堅(jiān)果類：開心果、核桃等，增加肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)膽汁分泌。④ 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增加食欲，促進(jìn)膽汁分泌。⑤ 熏制食品、罐裝食品、加工食品：防腐劑多，損害肝功能。四、轉(zhuǎn)氨酶異?；颊咄扑]食物① 適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食：魚類、豆制品、奶類等含有豐富的蛋白質(zhì)，易消化吸收，有利于肝臟的修復(fù)。② 新鮮的水果、蔬菜：柑橘、蘋果、葡萄、獼猴桃、荔枝棗、香菇、黑木耳、金針菇、海帶、紫菜等，含有多種維生素及必需氨基酸，可提高免疫力，對降酶有一定作用。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等膳食纖維，可有效帶走腸道內(nèi)食物殘?jiān)瑴p少腐生菌分泌的毒性物質(zhì)吸收，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。少吃食物① 高脂肪、高膽固醇高的食物：油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損。② 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增強(qiáng)食欲，但能使肝細(xì)胞受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。③ 酒：過量飲酒能加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。五、肝硬化患者推薦食物① 優(yōu)質(zhì)、高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持白蛋白水平、促進(jìn)肝細(xì)胞修護(hù)。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 富維生素食物：新鮮蔬菜、新鮮水果、谷類等，參與肝臟代謝，保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生。④ 粗糧谷類：小麥、玉米、豆類、紅薯，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 高脂肪食物：油食炸品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等脂肪、膽固醇高，增加肝臟負(fù)擔(dān)。② 加工食品：熏制食品、罐裝食品、袋裝食品等：防腐劑多，吸收入肝易損害肝功能。③ 避免飲酒：過量飲酒，損害肝細(xì)胞，加速肝纖維化。六、腹水患者推薦食物① 高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持血漿白蛋白水平，減少腹水生成。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少鹽的攝入，減輕腹水形成。少吃食物① 過咸食物：熏、烤、腌泡等食物含鹽量高，食用過多易導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水形成，建議食鹽量 2-3g/天。② 酒、水：大量飲酒、飲水可加重腹水形成，建議飲水量1000ml/天以下。七、胃底食管靜脈曲張患者推薦食物① 軟質(zhì)、半流質(zhì)食物：肉粥、蒸蛋、湯面 、餛飩、蛋糕、菜泥、云吞、芝麻糊、榨果汁等，營養(yǎng)好、吸收好，能減少對消化道損傷。少吃食物① 堅(jiān)果類：核桃、花生、開心果、蘋果、梨等堅(jiān)硬食物，易損傷消化道，使胃底食管靜脈破裂出血。② 隱形骨肉：雞塊、魚、蝦等，進(jìn)食過快，易吞入骨刺劃破曲張靜脈出血。③ 酒：飲酒易導(dǎo)致本曲張的靜脈破裂出血。八、肝性腦病患者推薦食物富含纖維素類食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，增加人體碳水化合物，刺激腸蠕動，降低腸道酸堿度，減少腸道氨的產(chǎn)生、吸收。少吃食物高蛋白食物：奶類、瘦肉、牛肉、羊肉、鴨肉、魚、蝦等，易使腸道產(chǎn)氨增加，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。

膽道癌(Biliary tract cancer BTC）起源于膽道上皮細(xì)胞，是肝膽系統(tǒng)的第二大常見惡性腫瘤。由于多數(shù)患者被確診時病情已發(fā)展至晚期，因此膽道惡性腫瘤預(yù)后極差，且近年來發(fā)病率逐漸增高。吉西他濱作為一線化療藥物持續(xù)了十幾年，直到被順鉑/吉西他濱聯(lián)用取代。但一線化療進(jìn)展耐藥后，膽管癌患者多數(shù)沒有更好的治療選擇，病情經(jīng)常迅速惡化，最近靶向及免疫治療火熱發(fā)展起來，為膽管癌患者提供了新的治療方案，下面給大家介紹一下靶向治療及免疫治療研究，希望能為廣大患者提供參考。 膽管癌的靶向治療 1. FGFR靶點(diǎn) 成纖維細(xì)胞生長因子及其受體（FGFR）可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的存活和增殖，介導(dǎo)關(guān)鍵的生理功能。FGFR信號通路異常與多種腫瘤的發(fā)發(fā)展、抗癌治療的耐藥產(chǎn)生等有關(guān)聯(lián)，目前膽管癌FGFR抑制劑研究主要有以下幾個方面： （1）infigratinib，疾病控制率83.6%！ Infigratinib是一種口服給藥的選擇性FGFR酪氨酸激酶抑制劑，2018年ESMO大會公布了一項(xiàng)II期研究最新結(jié)果，既往化療失敗、FGFR2融合的晚期膽管癌患者接受Infigratinib治療后表現(xiàn)出高疾病控制率和可控的不良反應(yīng)。 這項(xiàng)試驗(yàn)共招募了71名患有FGFR2融合/易位的患者，總體患者人群中，18例（25.4%）的患者部分緩解，41例（57.7%）的患者疾病穩(wěn)定，8例（11.3%）患者疾病進(jìn)展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：DCR為83.6% (95% CI,72.5%-91.5%)，中位PFS為6.8個月(95% CI,5.3-7.6)，中位OS為12.5個月(95% CI, 9.9-16.6)！ （2）Pemigatinib，疾病控制率85%！ Pemigatinib是針對FGFR1，2和3的口服小分子抑制劑，其相關(guān)臨床前數(shù)據(jù)體現(xiàn)了針對發(fā)生FGFR基因變異的瘤種的優(yōu)異療效和安全性。Incyte在2018 ESMO上公布了Ⅱ期臨床研究——FIGHT-202的最新數(shù)據(jù)。 試驗(yàn)將招募的患者分成三組，隊(duì)列A（FGFR2基因易位，47例患者），隊(duì)列B（其他FGF / FGFR遺傳改變，22例患者）和隊(duì)列C（無FGF / FGFR遺傳改變，18例患者）。隊(duì)列A患者的總反應(yīng)率（ORR）為40％，其中19例（40％）患者部分緩解，21例（45％）患者病情穩(wěn)定（SD）；綜合疾病控制率（DCR）為85％（40/47）；此外，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為9.2個月，中位總生存期（OS）為15.8個月。隊(duì)列B患者的疾病控制率為46%，中位PFS為2.1個月，中位OS為6.8個月；隊(duì)列C患者的疾病控制率為22%，中位PFS為1.68個月，中位OS為4.0個月。 這兩個藥均是口服的FGFR抑制劑，并對FGFR1/2/3具有選擇性。且都具有類似的不良反應(yīng)癥狀，包括疲勞、高磷酸鹽血癥、粘膜炎、胃腸道不適和關(guān)節(jié)痛，疾病控制率都很高，是可以嘗試在臨床上應(yīng)用并獲益的。 2. 瑞戈非尼助力膽管癌，6個月總生存率達(dá)50.9% 瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多激酶抑制劑，主要抑制靶向受體酪氨酸激酶(RTKs)，以及腫瘤細(xì)胞增殖/生存信號通路激酶(RAS/RAF/MEK/ERK)。 該研究入組了39例之前至少接受過一次全身系統(tǒng)治療的患者。其中20個病人為一線治療后疾病進(jìn)展，12個病人為二線治療后疾病進(jìn)展。結(jié)果標(biāo)明：6個月OS為50.9%，12個月OS為35%，18個月OS為35%。中值PFS為3.7個月，中值OS為9.9個月。DCR為62.4%?？傮w毒性分布為3/4 AE, 71.8%。最常見的不良反應(yīng)是疲勞(56.4%)和高血壓(53.8%)。 3. 雷莫蘆單抗，疾病控制率44% 雷莫盧單抗作為VEGFR2抗體抑制腫瘤血管生成，目前在肝癌、胃癌、肺癌、結(jié)腸癌都有臨床研究結(jié)果。此次開展的2期研究探討雷莫盧單抗在經(jīng)治晚期膽管癌的有效率。42例入組患者接受了8 mg/kg q2w的治療。在34例可評價療效的患者中，ORR為0，DCR為44%。PFS為2.73個月，OS為6.31個月。13%的患者PFS延長＞24周?？梢钥闯隼啄R單抗在難治膽管癌治療中仍可進(jìn)一步探索。 4. 阿帕替尼？研究仍在進(jìn)行！ 湖南省人民醫(yī)院的段華新教授回顧性分析了阿帕替尼治療晚期膽管癌患者的安全性和療效。該研究納入12例晚期BTC患者，給予阿帕替尼（500 mg/天）伴或不伴其他抗腫瘤治療作為一線或后線治療。隨訪至2018年3月間，共納入12例患者，其中5例接受阿帕替尼作為一線治療，7例后線治療，2例失訪。中位OS 6.6個月，中位PFS 4.7個月，3例PR，6例SD，ORR 27.3％，DCR 81.8％。3個月和6個月存活率分別為9/10和6/10，9個月和1年生存率分別為4/10和1/10。最常見不良反應(yīng)包括高血壓、腹瀉和手足綜合征沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)相關(guān)死亡，這項(xiàng)回顧性研究表明，阿帕替尼在晚期膽道癌患者中DCR和ORR結(jié)果比較可觀，且安全性良好，但還需更多的試驗(yàn)來證明其療效。 5. MEK抑制劑 （1）Binimetinib，疾病控制率76.5% RAS/RAF/MEK/ERK信號通路會在20%-40%的膽管癌中異常激活。binimetinib (MEK162)是一種MEK抑制劑，且與氟尿嘧啶類具有協(xié)同抗癌作用。因此研究者開展了該研究，結(jié)果顯示：34例患者中，6例患者（17.6%）達(dá)到PR，20例患者（58.8%）達(dá)到SD。ORR為17.6%，DCR為76.5%。中位PFS是3.9個月。OS為8.0個月。3個月的PFS率為61.3%。 在標(biāo)志物方面，有RAS/RAF/MEK/ERK信號通路異常激活的患者表現(xiàn)出更長的PFS（5.4月：2.6月，P=0.031）及OS（10.8:5.3月，P=0.011）。主要不良反應(yīng)為可控的貧血和乏力。該治療方案在膽管癌中表現(xiàn)出有效的治療療效，特別是在RAS/RAF/MEK/ERK信號通路異常激活的膽管癌患者中。 （2）新方案！達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼，有效率41% BRAF和MEK抑制劑的聯(lián)合在BRFA V600E突變的甲狀腺未分化癌、黑色素瘤和肺癌中已經(jīng)被證實(shí)是有效的。據(jù)報道，膽管癌患者中BRAF V600E的突變概率在0~20%，在ROAR試驗(yàn)中，評估了BRAF抑制劑達(dá)拉非尼(D)聯(lián)合MEK抑制劑曲美替尼(T)對BRAF V600E突變的膽管癌患者治療的療效性和安全性。 該研究納入了33名膽管癌患者，其中有30名（91%）患者檢測到BRAF V600E突變，78%的患者先前至少接受2次系統(tǒng)治療。最終32名患者被評估，研究者評估的ORR為41%(13/32;95% CI 24~59)。mPFS為7.2個月(95% CI 4.6~10.1個月)，mOS為11.3個月(95% CI 7.3~17.6個月)。在≥3名患者中發(fā)生了3/4級不良反應(yīng)事件，包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高(n=3,9%)和白細(xì)胞數(shù)減少(n=3,9%)。達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼在膽管癌患者中顯示出了有前景的療效，并具有良好的安全性。 膽管癌的免疫治療 1. KEYNOTE-028: 派姆單抗，有效率為17.3% KEYNOTE-028試驗(yàn)旨在評估Pembrolizumab（派姆單抗）在晚期膽管癌患者中的抗腫瘤活性及安全性。該研究共有89名膽管癌患者篩查PD-L1表達(dá),其中37名(41.6%)陽性，最后納入了24名患者，其中膽管癌患者20名，4名膽囊癌。結(jié)果表明：4例達(dá)到PR,4例達(dá)到SD,12例達(dá)到PD,3例未評估，0RR為17.4% (95% CI, 5.0–38.8)，數(shù)據(jù)截止時中位療效持續(xù)時間還未達(dá)到。66.7%的患者發(fā)生了不良反應(yīng)，但都在可控范圍內(nèi),主要表現(xiàn)在發(fā)熱、惡心和瘙癢。該研究表現(xiàn)出了派姆單抗?jié)撛诘目鼓[瘤活性，并由良好的安全性。 2. 樂伐替尼聯(lián)合PD1，控制率達(dá)93%！ 在美國臨床腫瘤學(xué)會胃腸道腫瘤年會上，發(fā)表了一項(xiàng)樂伐替尼聯(lián)合PD1治療肝內(nèi)膽管癌的研究。該研究一共入組了14位標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的晚期難治性肝內(nèi)膽管癌患者，10位患者接受Keytruda（派姆單抗）聯(lián)合樂伐替尼治療，4位患者接受Opdivo（納武單抗）聯(lián)合樂伐替尼治療，結(jié)果顯示：3位患者腫瘤明顯縮小，有效率21.4%；11位患者腫瘤穩(wěn)定，總的疾病控制率為93%。腫瘤明顯縮小以及腫瘤穩(wěn)定超過5個月的患者，占比64.3%。值得注意的是，這群患者的中位年齡是49歲，一半的患者體能狀態(tài)較好，另外一半患者體能評分是2-3分（傳統(tǒng)化療藥、甚至靶向藥的臨床試驗(yàn)，都不太會允許類似的患者入組，因?yàn)檫@類患者已經(jīng)臨近疾病的終末期），但仍取得了不錯的療效，這為晚期肝癌患者提供了新方向。 3. SHR-1210聯(lián)合GEMOX，有效率54%，疾病控制率100% SHR-1210是由我國江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司自主研發(fā)的一個多靶點(diǎn)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，GEMOX是經(jīng)典的吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療方案。2018年CSCO會上，陳曉峰教授和束永前教授對GEMOX聯(lián)合SHR1210一線治療晚期膽道惡性腫瘤的臨床研究進(jìn)行了匯報。 目前已入組20例，其中13例已進(jìn)行了初次影像學(xué)評價，得PR達(dá)54%，SD達(dá)46%，DCR達(dá)100%。較多見的不良反應(yīng)有皮膚血管瘤（75%）、發(fā)熱（75%，頻率比單用化療或免疫多）。3級及以上AE有感染、乏力、皮疹、皮膚血管瘤、血細(xì)胞減少（白細(xì)胞和粒細(xì)胞）、轉(zhuǎn)氨酶升高及甲減。因毒性而減低化療藥物劑量（沒減PD1單抗）的患者有6例（30%），這種聯(lián)合治療的不良反應(yīng)較大，出現(xiàn)不耐受的患者偏多。 4. FDA授予M7824治療膽管癌的孤兒藥資格認(rèn)定 M7824是一種研究性雙功能免疫療法，設(shè)計(jì)為將TGF-β捕獲與抗PD-L1機(jī)制結(jié)合在一種融合蛋白中。M7824旨在聯(lián)合共定位阻斷兩種免疫抑制通路——靶向兩種通路，通過潛在恢復(fù)和增強(qiáng)抗腫瘤反應(yīng)來控制腫瘤生長。 M7824治療膽管癌的最初數(shù)據(jù)在10月的ESMO大會上進(jìn)行了介紹，證明了該療法在接受鉑類一線治療后病情依然發(fā)展的亞洲患者中的臨床活性。通過IRC評估，全部30名患者的客觀緩解率（ORR）為20％，并且在PD-L1水平上觀察到對治療的響應(yīng)，響應(yīng)持續(xù)時間為8.3個月至13.9個月以上。10名患者（33.3％）出現(xiàn)3級或更高級治療相關(guān)不良事件（TRAE），最常見的3級TRAEs是皮疹（10％）和脂肪酶增加（10％）?；谶@項(xiàng)試驗(yàn)，美國食品與藥物管理局 （FDA）授予M7824治療膽管癌（biliary tract cancer，BTC）的孤兒藥資格認(rèn)定，這是M7824獲得的首個監(jiān)管資格認(rèn)定。 靶向治療的研究開展得如火如荼，免疫治療也不遑多讓。目前，順鉑/吉西他濱是膽管癌標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案，但還沒有標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方案，但是科學(xué)研究一直都在進(jìn)行，一切都值得嘗試！

肝癌患者的預(yù)后如何？根治性手術(shù)后的肝癌患者，術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，復(fù)發(fā)可能是局部性的、區(qū)域性的或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或三者均有。我國肝癌患者的5年生存率僅約12.5%，這個數(shù)值在日本是30.1%，在韓國是27.2%。肝膽腫瘤患者需要定期復(fù)查l 對于患者來說，出院后定期復(fù)查非常重要：① 腫瘤治療多采用綜合治療，所以在完成第一階段治療(往往是住院手術(shù)治療)后，還需要依據(jù)患者的個體情況由醫(yī)生制定相應(yīng)的術(shù)后治療方案(化療、放療、分子靶向治療等)；② 同時，通過定期復(fù)查，醫(yī)生能及時了解患者的情況(如營養(yǎng)狀況、治療不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等)，采取相應(yīng)措施，促進(jìn)康復(fù)。肝膽腫瘤患者定期復(fù)查包括哪些內(nèi)容？以下是臨床上常用的方案，具體復(fù)查內(nèi)容和時間請遵從醫(yī)生的意見l 復(fù)查項(xiàng)目可包括病史、查體、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199等)、血常規(guī)、肝腎功能，胸部CT，腹部B超，肝臟核磁共振檢查等；復(fù)查周期：l 術(shù)后1個月進(jìn)行首次胸腹盆增強(qiáng)CT或肝MRI復(fù)查，其后2年內(nèi)每3個月查一次CT或MRI檢查；l 術(shù)后2-5年，隨診可延長至每6個月一次，術(shù)后5年后可每年一次。新冠防疫期間為何推遲復(fù)查？l 第一，腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，與患者的免疫功能缺陷存在著千絲萬縷的聯(lián)系，其抵抗疾病的能力差l 第二，放化療等抗腫瘤治療過程可能會不同程度造成對患者免疫功能的進(jìn)一步降低。l 第三，新型冠狀病毒肺炎是一種急性的、嚴(yán)重的傳染性疾病。腫瘤患者免疫力低下，是新冠病毒的高危易感人群，腫瘤患者更容易被感染，感染以后出現(xiàn)重癥肺炎的機(jī)會也較高。此時需要權(quán)衡利弊，綜合考慮獲益和風(fēng)險，以決定是否近期必須去醫(yī)院復(fù)查。新冠防疫期間如何選擇復(fù)查？需要根據(jù)病人個體的不同情況來決定，不能一概而論。根據(jù)病人所處不同的治療時期，大體分三種情況：1.已完成腫瘤治療如何復(fù)查？l 患者既往已經(jīng)完成手術(shù)、放療、化療等針對腫瘤的治療，處于定期復(fù)查階段，復(fù)查的目的在于觀察是否出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對于這種情況，可以推遲一定時間再復(fù)查，一般不影響預(yù)后。對于治療前腫瘤標(biāo)志物升高的患者，可每月動態(tài)查腫瘤標(biāo)志物，替代影像學(xué)的CT，核磁檢查。如腫瘤標(biāo)志物連續(xù)兩月升高，再做影像學(xué)檢查。2.腫瘤治療期間如何復(fù)查？這是指病人接受兩次介入治療或消融治療之間，或化療、靶向藥物及免疫藥物治療期間。這部分病人應(yīng)該做CT、MRI、腫瘤標(biāo)記物等評價療效，同時需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等評價安全性。注意事項(xiàng)：建議盡量只做必須的、急需的醫(yī)療檢查和醫(yī)療操作，其他項(xiàng)目和操作盡可能擇期補(bǔ)做。① 若為評價腫瘤情況，先查腫瘤標(biāo)志物，同前相仿者，影像學(xué)檢查酌情推遲，明顯升高者，再進(jìn)一步影像學(xué)檢查；② 檢查期間，避免人員聚集，注意分散等候，正確區(qū)分發(fā)熱與非發(fā)熱患者檢查區(qū)域，全程佩戴口罩，隨時保持手衛(wèi)生，必要時全套防護(hù)；③ 狀況良好，可適當(dāng)推遲；④ 就近檢查，或網(wǎng)絡(luò)咨詢主管醫(yī)師；⑤ 根據(jù)病情選擇不良反應(yīng)相對較輕的口服藥、靶向藥等治療方案，作為過渡期或維持治療，等疫情好轉(zhuǎn)后再復(fù)查。3.急癥重癥患者如何復(fù)查？如果腫瘤患者出現(xiàn)急癥，或者腫瘤發(fā)展快，需要迅速評價腫瘤情況、調(diào)整方案，必須去醫(yī)院復(fù)查的，建議盡量前往新冠肺非定點(diǎn)醫(yī)院就診。l 佩戴口罩，盡量避免乘坐公共交通工具前往醫(yī)院。l 在路上和醫(yī)院時，人和人之間盡可能保持距離（>1m）。l 盡量減少陪同人員去醫(yī)院。如家屬有發(fā)熱，不能作為陪同人員。

晚期或轉(zhuǎn)移性膽管細(xì)胞癌的治療一向比較讓人頭疼?；颊叩纳嫫诙?，預(yù)后很差。很多患者基礎(chǔ)狀況就已經(jīng)很差了，很多治療都無法進(jìn)行，只能接受支持治療。那么如果患者身體尚可以接受治療，都有哪些治療已經(jīng)被證明有可能有效延長患者生命呢？下面我們就來聊聊，歐洲著名的EMSO指南中最新的觀點(diǎn)：放射治療 放射治療對局部晚期但無轉(zhuǎn)移的膽道腫瘤患者的治療效果尚未明確。根據(jù)非隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果，可以選擇應(yīng)用放化療，其中位生存期為9-14個月。法國FFCD 9902的3期臨床試驗(yàn)在這些患者中對放化療和單純化療進(jìn)行了對比?；颊弑浑S機(jī)分到放化療組（50Gy劑量放療聯(lián)合5-FU及順鉑）或單純化療組[聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和奧沙利鉑（GemOx）]。這項(xiàng)試驗(yàn)并未完成計(jì)劃中的納入人數(shù)，而是在納入了34名患者后結(jié)束了試驗(yàn)。GemOx組在無進(jìn)展生存期（中位PFS，11個月vs. 5.8個月）和整體生存期（OS，20個月vs. 13.5個月）方面都較放化療組有明顯的優(yōu)勢。最近，調(diào)強(qiáng)放療被證實(shí)可以安全的增加劑量。增加劑量可以提高局部控制，但是其治療后的生存期還尚未知曉。臨床應(yīng)用釔90微球?qū)Ω蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌患者進(jìn)行放療栓塞的經(jīng)驗(yàn)正在增長，但還缺乏前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，一個對12項(xiàng)共包含298名患者的研究的匯總分析顯示，其中位整體生存期為15.5個月，反應(yīng)率為28%。重要的是，在三個選定的研究中，7/73(10%)的患者的病灶由不可切除轉(zhuǎn)化為了可切除，這強(qiáng)調(diào)了在任何治療效果良好的情況下，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中重新評估患者的重要性。系統(tǒng)化療 前瞻性的隨機(jī)對照研究已經(jīng)顯示，相比于最佳支持治療，系統(tǒng)化療能夠延長晚期BTC患者的生存期。UK ABC-02的3期臨床試驗(yàn)已經(jīng)將順鉑/吉西他濱的聯(lián)合應(yīng)用作為該疾病的標(biāo)準(zhǔn)療法，該療法相比于單純應(yīng)用吉西他濱，患者的中位生存期明顯升高（11.7個月vs. 8.1個月；95% CI：0.53-0.79，P＜0.001），這同一項(xiàng)日本的隨機(jī)2期臨床試驗(yàn)的結(jié)果相接近。一項(xiàng)對這些研究的薈萃分析顯示患者可以從以下這些聯(lián)合獨(dú)立因素中獲益，包括年齡（＜65歲vs.≥65歲）、性別、腫瘤原發(fā)灶（肝內(nèi)vs.肝外vs.膽囊vs.壺腹部）以及首選治療方式（手術(shù)vs.支架）；但是，2級體力狀態(tài)的患者受益是最少的[39]。在腎功能不佳的患者中，可以將奧沙利鉑換成順鉑[II, B]；2級體力狀態(tài)的患者可以考慮單獨(dú)應(yīng)用吉西他濱治療。在一線治療后，盡管有時會使用以氟吡嘧啶為基礎(chǔ)的治療(無論是單藥治療還是與其他細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療)，但目前還沒有既定的二線全身性治療規(guī)范出臺。一項(xiàng)包含761名患者的系統(tǒng)性回顧報道了令人失望的中位無進(jìn)展生存期（3.2個月；95% CI：2.7-3.7）以及反應(yīng)率（7.7%；95% CI：4.6-10.9）；中位整體生存期為7.2個月，并且沒有任何可推薦的最合適的二線療法。此外，最佳支持性治療對患者(如果有的話)的獲益程度還不清楚; NCT01926236 (ABC-06)的研究結(jié)果將會回答這個問題。個體化醫(yī)療 系統(tǒng)化療方面的研究進(jìn)展甚微，這就突出了改進(jìn)治療方法的必要性；其中上皮生長因子受體(EGFR)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)軸是目前研究最多的。盡管在單臂研究中將EGFR靶向單克隆抗體西妥昔單抗添加到吉西他濱和奧沙利鉑中（導(dǎo)致了9（30%）名患者需要行搶救手術(shù)）有很好的應(yīng)答率（63%），但在隨機(jī)2期BINGO研究中，將西妥昔單抗添加到吉西他濱和奧沙利鉑中并沒有觀察到額外的獲益；埃羅替尼或帕尼單抗也有類似的陰性結(jié)果，與EGFR過度表達(dá)或k-ras突變狀態(tài)無明顯相關(guān)性。針對EGFR的前瞻性隨機(jī)對照2期臨床試驗(yàn)顯示，將索拉菲尼（一類口服VEGFR-1、-2、-3、PDGF及c-Kit酪氨酸激酶抑制劑）聯(lián)合吉西他濱或西地尼布應(yīng)用，相比于順鉑和吉西他濱的聯(lián)合應(yīng)用，并未顯示出明顯的獲益優(yōu)勢。目前還沒有證據(jù)支持在臨床試驗(yàn)范圍之外應(yīng)用靶向治療。對膽道腫瘤分子病理學(xué)更好的理解可能會有助于明確合適的治療目標(biāo)。分子分析已經(jīng)確定了膽管細(xì)胞癌和膽囊癌之間的明顯差異；此外，肝內(nèi)和肝外膽管細(xì)胞癌也有各自的特點(diǎn)（如IDH-1和FGFR的融合重排只出現(xiàn)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中）。確認(rèn)這些特征的意義和臨床相關(guān)性(特別是與治療目的)的研究正在評估中。小結(jié)目前對于晚期和轉(zhuǎn)移性膽管細(xì)胞癌，有很多有益的嘗試，也有很多陽性結(jié)果報道。不過總的來說，醫(yī)學(xué)界并沒有對這類患者的有效治療達(dá)成一致。很多新的治療方式還在不斷產(chǎn)生，在驗(yàn)證。我們拭目以待，希望能有突破性的進(jìn)展。

聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果顯示，每六個人中就有一人死于癌癥。鑒于我國目前對于獨(dú)生子女家庭為主的特殊情況，小家庭也似乎越來越無法避免這個令人聞之色變的疾病。如果親人得了癌癥，要不要如實(shí)地告知親屬，成為我們不得不面對的問題。告知，還是隱瞞？這是一個永遠(yuǎn)都沒有正確答案的問題。倫理，道德，經(jīng)濟(jì)，親情，各種切實(shí)情況分別站在了天平的兩邊。如果選擇隱瞞，也許只是我們自己害怕親人承受不住患癌的壓力。隱瞞，也許他還能快樂地享受所剩無幾的生活。同時，我們也選擇了自己獨(dú)自承受這種無法想象的巨大壓力。可這又何嘗不是一種自私呢？沒有人可以為他人的生命做決定，你自以為是為了家人好，而用更多的謊言去掩飾謊言，卻剝奪了他們重新規(guī)劃自己的生命，安排自己生活的權(quán)利。如果選擇坦誠，也許我們做到了尊重了他的知情權(quán)，人權(quán)。雖是至親，但我們終究不能替他的生命做決策。癌癥治療的同時往往需要病人的配合，如果病人不知情，很多治療都受到阻礙。也許他對所剩無幾的時間仍有安排，有時間從容的接受病情，坦然的面對死亡?？墒遣⒉皇撬腥硕寄芴谷幻鎸Π┌Y。面對死亡。如果你貿(mào)然地告訴他，他就會背負(fù)著巨大的壓力，以后的生活都會變得沉重起來。這是個難題。以前，我從沒思考過這個問題，畢竟“癌癥”離我是那么的遙遠(yuǎn)。然而，2015-2016的短短一年內(nèi)，我竟然連續(xù)三次面臨了這個抉擇。2015年春天，我還在讀大學(xué)。爺爺臉上一個肉瘤忽然長到了雞蛋大，父親帶著爺爺來北京就醫(yī)。初診為皮膚癌，醫(yī)生建議及早切除，溫柔的安慰我們皮膚癌的預(yù)后不錯，治療后患者的生活質(zhì)量也不會受到很大的影響，讓我們積極治療。從診室出來，父親拿著報告的手一直在抖，我一抬頭，看到父親的臉上掛著淚水，這是父親第一次在我面前哭，從小到大，父親都是我們整個大家庭的靠山，從沒見過他這么驚慌失措?？傆X得“癌癥”倆個字只是存在于悲情小說和新聞報道里，離現(xiàn)實(shí)很遙遠(yuǎn)，從沒想過真的會降臨到親人身上。我能體會父親的那種擔(dān)憂和害怕，看著面前六神無主的父親，一時間我也不知道該做點(diǎn)什么。只能拿起手機(jī)，打算從網(wǎng)上了解下相關(guān)資料。原來皮膚癌雖然叫癌，但是基本上可以通過手術(shù)治療來控制的，通常情況下不會威脅生命。知道這點(diǎn)后，我欣慰極了。但父親仍舊沉浸在對“癌”難以接受的悲傷里，趕緊寬慰他：“皮膚癌其實(shí)沒那么可怕，我們趕緊聯(lián)系醫(yī)生做手術(shù)，爺爺會好好的。”回去路上，父親不停的抽煙，一言不發(fā)。到旅店樓下，父親突然轉(zhuǎn)身跟我說：“不能告訴爺爺?shù)冒┝?，就說是個小手術(shù)，聽明白了嗎？”我用力的點(diǎn)了點(diǎn)頭。進(jìn)了旅店客房，爺爺午睡剛醒，正在舒展筋骨，父親笑容滿面地告訴他沒問題，只是這個瘤子長在臉上影響美觀，要做個小手術(shù)切掉。爺爺點(diǎn)點(diǎn)頭，表示聽從爸爸的安排。隨后，爺爺在腫瘤醫(yī)院做了切除手術(shù)。主刀醫(yī)生告訴父親手術(shù)非常成功，等待病理報告的那些天，父親一如既往地和爺爺說笑，但我總能看見他獨(dú)自一人在旅店樓下抽煙。病理出來后，醫(yī)生說沒有轉(zhuǎn)移，手術(shù)切的也很干凈，不用后續(xù)治療。直到今天，爺爺也不知道自己曾經(jīng)得過一種叫做皮膚癌的癌癥。2015年冬天，奶奶摸到乳房附近有兩個硬腫塊。奶奶是個中醫(yī)迷，自己認(rèn)為是郁結(jié)之氣，二姑就帶她去看了一位當(dāng)?shù)仞堄忻麣獾摹袄现嗅t(yī)”。“老中醫(yī)”煞有介事地望聞問切了一番，就開了2個月的藥方，奶奶和二姑兩人提回來幾大袋藥包。按醫(yī)囑喝了60天藥后，胸部腫塊反倒更大了，奶奶又去那位名“老中醫(yī)”那復(fù)診，這次“老中醫(yī)”建議她按摩理療。理療了一個月，半點(diǎn)不見起色。母親無意中知道了這件事，建議父親帶著奶奶去北京的大醫(yī)院好好看看。春節(jié)過后，父親帶著奶奶和二叔又一次來到了北京。父親好像有預(yù)感，說什么也不去腫瘤醫(yī)院。在他的強(qiáng)烈要求下，我們?nèi)チ吮本┮患抑嗅t(yī)院。我們訴說了一下病情，大夫仔細(xì)摸了下腫塊，看看了影像之后，找了個借口讓奶奶先出去了，然后嚴(yán)肅地問我們：“你們打算手術(shù)還是保守治療？”“您說什么？我沒聽明白?！备赣H愣了一下，這顯然不是他想聽到的答案?！傲钐眠@個情況，很可能是乳腺癌。但是考慮到已經(jīng)70歲了，也許做全面切除并不合適。如果你們不愿意做手術(shù)也是可以理解的?！贝蠓蛘f的很平靜?！按蠓?，要不要再再查查？我媽身體一直很好，怎么可能癌呢？”父親著急了，聲調(diào)突然變高，好像想要和醫(yī)生據(jù)理力爭，好像說服了醫(yī)生，奶奶就沒有癌?！澳壳皝砜?，大概率是惡性的，你們可以做進(jìn)一步做活檢。也可以換一家醫(yī)院再查一次?！贝蠓虻穆曇粢廊缓芷届o。父親沉默了，也不敢看醫(yī)生，突然一下站起來就往外走。二叔趕緊追了出去，我給醫(yī)生鞠了個躬，抱起檢查單，跟著跑了出來。父親正帶著哭腔和二叔爭吵。二叔認(rèn)為應(yīng)該立刻到大醫(yī)院手術(shù)，有必要的話繼續(xù)后續(xù)治療，在中醫(yī)院只會耽誤病情。父親認(rèn)為這是大夫的誤診，想再找個更有名的中醫(yī)大夫。二叔還想勸父親改變主意，突然父親就急了：“你懂什么？就算是癌，也不能讓咱媽挨刀。我要去找最好的中醫(yī)，不能讓咱媽遭罪！”父親這一吼，讓二叔又急又氣，瞬間淚眼婆娑，嘴唇都在抖。看見母親領(lǐng)著奶奶過來，父親和二叔急忙抹掉眼淚，假裝一切都沒發(fā)生。回到旅館休息了一會，母親就說她領(lǐng)著奶奶去北京城逛逛。她們一走，父親和二叔又爭得面紅耳赤。二叔全然反對父親把希望寄托在中醫(yī)身上，堅(jiān)決要求積極治療，兩人無法在治療方案上達(dá)成一致，但都同意先不能把情況告訴奶奶。我又拿起手機(jī)開始查資料，比對好一會情況，發(fā)現(xiàn)毫無醫(yī)學(xué)知識的奶奶自己都能徒手摸到兩個不能移動的堅(jiān)硬大腫塊，結(jié)合之前大夫說的，情況不容樂觀。仔細(xì)翻了好久資料之后和父親說，我也覺得應(yīng)該盡快手術(shù)。父親用懷疑和憤怒的眼神看著我和二叔，如同我們是傷害至親的惡人。緊接著，他開始給自己的醫(yī)生朋友打電話，朋友也建議盡快手術(shù)。父親一下子泄了氣，癱坐在床上，過了很久，嘆了一口氣。第二天，父親就去腫瘤醫(yī)院預(yù)約了手術(shù)。回來后，跟二叔和我交代，必須統(tǒng)一口徑，和奶奶說這個腫塊太大，所以只能把乳房全部切掉，并不是所有腫塊都是癌。奶奶點(diǎn)頭同意了。手術(shù)進(jìn)行地很順利。我們以為能像爺爺?shù)钠つw癌那樣瞞天過海。但是，醫(yī)生說，病理報告顯示切緣是陽性，需要進(jìn)一步化療。我們一家瞬間都傻眼了，該如何才能夠繼續(xù)瞞住奶奶，也不知道她知道是癌會有什么樣的反應(yīng)。出院的時候，奶奶高興的抓著我的手說，“幸好不是癌癥，同病房的那兩人都沒頭發(fā)，我不想當(dāng)老尼姑?！蔽倚睦锟┼饬艘幌?，不敢再看她的眼睛，只是領(lǐng)著她繼續(xù)往前走。回家后，父親他們對要不要化療，要不要告訴奶奶病情的事再次開始爭吵。最后一致決定，先和奶奶說要復(fù)查，其他就不提了?；煹谝惶欤棠炭粗斠横樤M(jìn)血管，突然明白了過來，開始放聲大哭：“早知道是癌，就不治療了，我可不想遭罪！你們干脆讓我死吧?！?一邊試圖扯掉輸液管，父親嚇得趕緊抱住奶奶，哭著訴說自己沒用，自己不孝，讓老母親得這么個毛病，但還是希望奶奶能好好治療好好活著。奶奶還是在哭，父親半跪在奶奶面前抱著她，勸說著她能接受化療。最終奶奶還是接受了化療，比原定計(jì)劃推遲了3天?；熎陂g，奶奶變成了 “尼姑”的樣子，不愛照鏡子，父親去給她訂做了一頂假發(fā)，奶奶的一頭黑發(fā)顯年輕很多。化療了8個療程，結(jié)束后過了幾個月，醫(yī)生說情況不錯，定期復(fù)查。出院后，向來不愛運(yùn)動的奶奶迷上了廣場舞。過了幾個月，新頭發(fā)長了出來，奶奶很高興，生活依舊繼續(xù)，除了手術(shù)疤痕，仿佛乳腺癌沒有到來過。2016年初夏，我在日本，準(zhǔn)備碩士畢業(yè)論文。有一天，母親發(fā)微信說父親想我了，讓我回家。長這么大，從來沒聽過父親一句想我，心中升起了一股不祥預(yù)感，頓時感覺喉嚨發(fā)緊。我哆哆嗦嗦地給母親撥了視頻電話，母親沒有接，只是發(fā)了一張父親的照片給我。照片上那個英俊帥氣的父親，穿著病號服坐在病床上，渾身發(fā)黃。母親說極大可能是腫瘤導(dǎo)致的膽管堵塞，我看到腫瘤兩個字，一下子癱坐在了地上。我完全無法去消化和接受這個消息，父親才51歲，怎么會得癌呢？這一定是假的。手機(jī)收到了母親發(fā)來的消息，ERCP的診斷單，清清楚楚的寫著“小灶癌變”，我盯著這四個漢字很久，突然像是完全不認(rèn)識這幾個字。反應(yīng)過來之后，打開電腦拼命地翻找，祈求找到證明“小灶癌變”并不是癌癥的證據(jù)，然而，卻一步步臨近絕望的深淵。那天晚上，幾乎跪在和母親通了一次電話，祈求這一切都是假的。掛斷電話后，立即訂了回國的機(jī)票，恨不得馬上趕到父親所在的醫(yī)院。訂完機(jī)票后，又害怕回去面對父親的腫瘤，尤其是膽管癌，各種資料上都清楚的告訴我，這是一種堪比胰腺癌甚至更加惡劣的癌癥。我開始覺得坐立難安，只能瘋狂地查找最新治療信息，中國的，日本的，美國的，一晚上就過去了。第二天，我就踏上了返鄉(xiāng)的航班，旁邊的巴基斯坦大叔安慰我說，真主會保佑好人的。我也相信這句話，父親平日里雖然脾氣急躁，但是個有擔(dān)當(dāng)?shù)暮萌?。上天怎么能不保佑他呢？?jīng)歷了13個小時的轉(zhuǎn)機(jī)，我從機(jī)場直奔省人民醫(yī)院。一進(jìn)病房，父親先是面露欣喜，后突然沉下臉來，“現(xiàn)在正是畢業(yè)的關(guān)鍵時刻，你回來干什么？”接著又訓(xùn)斥母親，“是你跟他說的？你不想讓他畢業(yè)了？”母親在旁邊輕聲說，“孩子也是擔(dān)心你嘛，所以回來看看?！备赣H一臉不快：“我不就是做個小手術(shù)嗎？怎么還折騰得兒子從日本回來呢？耽誤了學(xué)業(yè)可怎么辦？”我連忙跟父親解釋已經(jīng)提交了畢業(yè)論文，父親才露出了笑容，“真不愧是我的大兒子。就過幾天就可以出院回家了，我們一家人一起出去玩！”大夫跟我表明情況很不樂觀，“如果選擇手術(shù)的話，這個手術(shù)是外科最大的手術(shù)，要切除胰腺，十二指腸，小腸，一部分胃，才可能為患者爭取更多的生存期。但切了這么多器官，以后生活質(zhì)量肯定要受影響。你們決定做手術(shù)嗎？”我在一些日本網(wǎng)站上已經(jīng)查過，手術(shù)是唯一有可能根治的方法，但父親已經(jīng)是局部晚期，即使手術(shù)，對于膽管癌來說也是姑息性手術(shù)，哪怕拼一拼，我也想爭取一線希望。但不知道父親是什么想法，我問大夫，我父親同意手術(shù)嗎？“你爸爸昨天說都聽你的，讓我以你的意思為準(zhǔn)?！毖蹨I控制不住涌了上來，父親病了，我的搖頭點(diǎn)頭，都背負(fù)著一家人的幸福。癌這個字，這一年來太高頻，爺爺皮膚癌、奶奶乳腺癌，父親已經(jīng)難以面對自己得癌了。他嘴上說著不想我回來，但內(nèi)心無比期盼我能回來幫他做這個決定。我顫顫巍巍地在手術(shù)單上簽了字。進(jìn)屋之前，我抹干凈了眼淚。坐在父親床邊，抓著他的手。他一直微笑的看著我們。手術(shù)在上午10點(diǎn)進(jìn)行，我們在手術(shù)室外面一直坐到凌晨1點(diǎn)。父親終于從手術(shù)室里推出來了。醫(yī)生指著一盆器官，說手術(shù)還是比較成功的。我看著那些從父親身上被割下來的器官，怎么也控制不住眼淚。麻醉狀態(tài)清醒過來的父親豎著大拇指對我說：“兒子放心吧，老爸肯定沒問題！”幾天之后，病理報告出來了，膽管末端癌。我拿著報告，心里最后一點(diǎn)點(diǎn)希望也破碎了，不知道怎么和父親說。父親說他自己的命要自己做主，報告給他看。我只能盡可能平靜地把報告遞給他。看完之后，父親半響不說話，嘆了好長一口氣。他突然開口說：“你們看，這是早期的癌癥，還好發(fā)現(xiàn)得早，還能做手術(shù)，我一定會沒事的?！?個月后，父親出院了。他還像以前一樣抽煙喝酒，一邊喝一邊還說自己已經(jīng)好了，沒事的，可以像以前一樣的生活。此外，父親拒絕再進(jìn)行任何復(fù)查，嘴里還總是念叨著：“這種病，復(fù)查也沒有用啊。難道還有再治療的機(jī)會嗎？”2017年7月，父親突然感覺身體又渾身無力，我再三乞求，他終于愿意去醫(yī)院復(fù)診。醫(yī)生說肝上又新發(fā)了兩個腫瘤。爸爸不說話，掏出一只煙，被弟弟一把奪下。我和弟弟拉著父親，痛哭流涕地說了戒煙戒酒對癌癥的必要性。父親也哭了，說他不是不知道癌癥的可怕性，只是想用這種心態(tài)來戰(zhàn)勝它。一家人坐在一起談了很久，母親弟弟和我一致決定不惜一切代價也要治病。去北京之前，父親叮囑我一定要照顧好母親、弟弟，還有爺爺奶奶，我知道這意味著什么。在北京治療了一年，期間父親終于不再抽煙喝酒，完全聽從醫(yī)生的安排。在父親的配合下，腫瘤甚至曾經(jīng)縮小過50%。直到今年走了一月，抗?fàn)幜藘赡甓嗟哪懝馨?，父親還是走了。難以接受父親去世的事實(shí)，但是至少在治療上，我也沒有太多的遺憾了。