王堅(jiān)：仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科科主任，教授，博士生導(dǎo)師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會外科分會青年學(xué)組組長、中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)分會青年委員、中國醫(yī)師協(xié)會膽道外科委員會常委、上海醫(yī)學(xué)會普外專業(yè)委員會委員、上海醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組副組長、上海醫(yī)學(xué)會腫瘤分會膽道學(xué)組組長、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會外科分會副主任委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)學(xué)組委員、上海膽道疾病會診中心副主任。膽胰惡性腫瘤包括膽管癌、膽囊癌和胰腺癌，由于大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均已是中晚期，所以預(yù)后極差，5年生存率僅為5%，被稱為是“癌中之王”。但是研究表明早期的膽胰惡性腫瘤手術(shù)切除率可大于60%，5年生存率大于50%，究竟是什么導(dǎo)致了膽胰惡性腫瘤早期診治的困難？是什么使得“癌中之王”長期以來難以被攻克？患者看病就醫(yī)過程中又存在著哪些常見的誤區(qū)呢？誤區(qū)1：自以為小病膽管癌、膽囊癌和胰腺癌的早期癥狀均不明顯，甚至可以完全無癥狀，導(dǎo)致了疾病容易被遺漏，部分患者表現(xiàn)為隱痛、腹脹等卻不重視，自以為是胃炎、胃病等小病、沒有及時(shí)就醫(yī)，等到出現(xiàn)黃疸、腹痛加重、消瘦等明顯癥狀到醫(yī)院就診時(shí)，已轉(zhuǎn)為中晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)。誤區(qū)2：體檢均正常目前健康體檢已被越來越多的人接受，許多患者歷年來體檢均正常，卻突然發(fā)現(xiàn)已是膽胰惡性腫瘤晚期又是為何呢？因?yàn)槟懸饶[瘤的常見的腫瘤指標(biāo)是CA199升高，而該項(xiàng)目在很多體檢中心并未被納入體檢項(xiàng)目，腹部的B超僅適用于檢查膽囊，而膽管、胰腺由于氣體的干擾，影響了膽管癌、胰腺癌的檢出。體檢報(bào)告正常，反而使很多患者產(chǎn)生不愿就醫(yī)的心理，而忽視了膽胰惡性腫瘤的存在。誤區(qū)3：病急亂投醫(yī)當(dāng)出現(xiàn)腹痛等不適時(shí)，很多患者第一時(shí)間想到的是胃炎、胃病、膽囊炎，所以自行服用胃藥、首次至消化內(nèi)科就診治療胃炎、合并膽囊結(jié)石的病人至普外科就診治療膽囊炎，亦有至中醫(yī)科調(diào)理，這些常見的誤區(qū)，導(dǎo)致患者經(jīng)歷了一系列的治療后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，才發(fā)現(xiàn)膽胰惡性腫瘤，此時(shí)卻錯失了手術(shù)機(jī)會。所以當(dāng)出現(xiàn)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕膽胰惡性腫瘤的可能。誤區(qū)4：有病亂醫(yī)治膽胰惡性腫瘤，需要多個學(xué)科合作的規(guī)范化治療，而不是胡亂醫(yī)治。研究表明，膽胰惡性腫瘤的切除率不到30%，但是在專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的治療下，切除率可以達(dá)到70%，甚至很多中晚期的膽胰腫瘤，亦可達(dá)到根治性切除?？上Ш芏嗷颊唠y以得到專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化治療。此外，金屬支架的放置需要格外的慎重，許多本有手術(shù)機(jī)會的患者，因放置了金屬支架，恰恰導(dǎo)致失去了手術(shù)機(jī)會，切記有病亂醫(yī)治不可取。提示一：出現(xiàn)以下情況：不明原因的消瘦或糖尿病、腰背部疼痛、無痛性黃疸，需及時(shí)就醫(yī)，警惕膽胰惡性腫瘤的可能性。提示二：膽胰良性疾病定期隨訪，包括：膽囊息肉、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫、膽囊腺肌癥、慢性胰腺炎。我科特色：我科以“提高根治性切除率、延長患者生命、改善生活質(zhì)量”為目標(biāo)，大力開展各種膽胰惡性腫瘤根治性手術(shù)，包括IV型肝門膽管癌根治術(shù)、聯(lián)合半肝切除的膽囊癌根治術(shù)、擴(kuò)大的胰十二指腸根治術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)等，對局部晚期胰腺癌患者采取放、化療綜合治療，取得較好的臨床療效。通過精準(zhǔn)的術(shù)前影像與全身情況評估、精密的手術(shù)規(guī)劃、精細(xì)的手術(shù)操作挽救了一大批膽胰惡性腫瘤患者的生命。

肝內(nèi)膽管癌手術(shù)徹底切除是長期生存的唯一途徑。R0切除預(yù)后稍好。淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。一些地方常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，但有少量證據(jù)認(rèn)為淋巴結(jié)廓清會影響患者的生存率所以一些地方只清可疑淋巴結(jié)。肝移植：原位肝移植的復(fù)發(fā)率高，且和切除病灶比并不能提高生存率。如果臨床特點(diǎn)有多發(fā)病灶、神經(jīng)周圍或血管、淋巴受侵犯或有原發(fā)性硬化性膽管炎的病史，提示病人更可能從原位肝移植中獲益。輔助治療：系統(tǒng)性的化療可以作為輔助治療或腫瘤不可切除病人的輔助療法。以前，只有5氟尿嘧啶可用，而且效果不好?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用順鉑-二氟脫氧胞嘧啶核苷的系統(tǒng)性化療可以提高腫瘤不可切除患者的總體生存率，比單用二氟脫氧胞嘧啶核苷好。還沒有關(guān)于ICC輔助化療效果的隨機(jī)對照研究，只有回顧性的研究表明輔助或新輔助治療都不能提升生存率。單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或和順鉑、奧沙利鉑一起進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞（TACE）也是不可切除ICC患者的治療方法。平均進(jìn)行3.5個TACE后，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷的平均生存期是6.3個月，而聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑是9.1個月。肝門部膽管細(xì)胞癌唯一可能治愈的方式是徹底切除，大約有30%-40%的病人可以。切掉受侵犯的肝外膽管，如果腫瘤侵犯肝臟，切掉侵犯更重的半肝，還有淋巴廓清術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。切多少肝取決于腫瘤的位置（右下那個圖是個小示意）。切除尾狀葉可以提高R0切除率。肝腸循環(huán)可以通過Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)重新建立。要考慮患者的營養(yǎng)不良、黃疸等情況。如果用了支架，最好先解決黃疸再行手術(shù)切除。保留的肝臟至少是30%-35%的有正常功能的肝臟?？梢酝ㄟ^栓塞要切掉半肝的門靜脈來促進(jìn)剩余肝的增生手術(shù)的禁忌證：病人：①無嚴(yán)重合并癥，如心肺疾病、肝硬化 ②優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)和凝血功能 ③合適的年齡和身體狀態(tài) ④膽紅素小于等于10mg/dl腫瘤：①未包繞或阻塞門靜脈、肝動脈 ②未侵及雙側(cè)的二級膽管也不能有一側(cè)侵及膽管、另一側(cè)侵及血管 ③無一側(cè)肝萎縮伴對側(cè)二級膽管或門靜脈受侵犯 ④沒有超過局部淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移移植：經(jīng)過嚴(yán)格挑選的不能手術(shù)切除腫瘤的病人或者本身肝臟有PSC之類問題的病人經(jīng)過術(shù)前放化療和腹腔鏡分期后行肝移植的病人，等移植時(shí)要是病情沒進(jìn)展，5年生存率可高達(dá)70%，有約20-44%的患者會有腫瘤復(fù)發(fā)輔助治療：雖然腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)常是局部復(fù)發(fā)，提示輔助放療可能有用。但是數(shù)據(jù)上并沒看出生存率的差異。所以由于數(shù)據(jù)的缺乏，無論輔助放療還是化療都未被證明有效，不適于常規(guī)使用。姑息治療：一般進(jìn)行聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑的化療，伴或不伴放療。TACE也可以，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或聯(lián)用順鉑都可以。如果有膽道梗阻，在有膽管炎、頑固的瘙癢和需要將膽紅素降至正常水平以進(jìn)行化療是干預(yù)的指征。雖然有時(shí)要放2-3個支架，但經(jīng)皮引流還是比較好的。有50%之前覺得可以做的病人在腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移切不了，那這時(shí)可以做一個膽腸旁路，一般是III段肝和空腸在肝緣靜脈裂的吻合。本文系徐協(xié)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

膽結(jié)石是世界范圍的常見病。在我國自然人群中，膽結(jié)石的發(fā)病率達(dá)10%左右。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結(jié)石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。膽結(jié)石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。約有1/3膽管癌患者合并有膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中肝內(nèi)膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%，癌變均發(fā)生于含結(jié)石膽管處。如膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作致使膽道反復(fù)感染、出現(xiàn)炎癥、黃疸等癥狀時(shí)容易誘發(fā)膽管癌。所以發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的反復(fù)發(fā)作的膽結(jié)石最好早點(diǎn)手術(shù)，避免膽管癌的發(fā)生。為何膽結(jié)石容易誘發(fā)膽管癌?這是由于膽內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的炎癥、結(jié)石、寄生蟲等長期在膽內(nèi)摩擦作用，容易使得膽內(nèi)細(xì)胞發(fā)生癌變。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。發(fā)病年齡多為50～70歲，近年來年輕化趨勢明顯。我國膽管癌的發(fā)病率較消化道其它腫瘤如胃腸、肝等腫瘤少見，但預(yù)后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個月，很少超過一年。即使手術(shù)切除病例也很少超過五年。因此膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關(guān)鍵。膽結(jié)石可誘發(fā)癌癥發(fā)生，還可干擾誤導(dǎo)醫(yī)生對癌癥的診斷?，F(xiàn)在有不少患者通過常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或是通過結(jié)石手術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)，但仍有很多患者是在癌癥中后期因出現(xiàn)疼痛癥狀才發(fā)現(xiàn)已患癌。甚至有的患者誤把膽管癌合并的結(jié)石當(dāng)成是單純的結(jié)石病，長期把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤為胃病，才遲延發(fā)現(xiàn)癌癥。膽管癌早期臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性、貧血等表現(xiàn)。結(jié)石病很可能混淆醫(yī)生診治，讓其對部分癌癥早期癥狀提示產(chǎn)生誤解，所以高危人群防癌同時(shí)防膽結(jié)石勢在必行。專家提醒：1、中年以上的人，特別是肥胖的婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更要進(jìn)一步檢查和治療。2、積極治療癌前病變，盡早杜絕可能引起癌變的誘因。如進(jìn)食高脂食物、酗酒等。3、40歲以上患有膽結(jié)石并長期反復(fù)發(fā)作病史，同時(shí)伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病情，是否有癌變的傾向。

The Lancet：膽管癌研究最新進(jìn)展及治療綜述膽管癌是一類起源于上皮細(xì)胞的腫瘤，診斷較晚，預(yù)后差。不同部位（肝內(nèi)膽管，肝門部膽管，肝外膽管）膽管癌有其特殊的診斷和治療方法，混合肝細(xì)胞型膽管癌是原發(fā)性肝癌的一種特殊亞型，在臨床工作中需要注意由肝硬化引起的肝內(nèi)膽管癌，肝門部膽管癌的膽道梗阻情況必須嚴(yán)格控制。諸如熒光原位雜交這類先進(jìn)的細(xì)胞學(xué)檢查有助于膽管癌診斷。肝移植雖然是肝門部膽管癌的一種治療手段，但不適宜于肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。全球的臨床醫(yī)生和科學(xué)家正致力于尋找膽管癌的致病基因，這將為膽管癌的早期診斷和個體化治療帶來新思路。背景膽管癌是一類起源于上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，根據(jù)其解剖部位可分為以下幾種類型：肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和肝外膽管癌。肝內(nèi)膽管癌(ICC)是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤。其惡性程度高、癥狀隱匿，預(yù)后差。由于ICC位于肝內(nèi)，臨床某些方面類似肝細(xì)胞癌(HCC)。大多數(shù)膽管癌都是高，中，低分化的腺癌，很少有其他組織類型。所有類型的膽管癌首選手術(shù)治療，但要考慮腫瘤是否侵犯了血管和淋巴結(jié)，膽管癌高度促結(jié)蹄組織增生能力、豐富的腫瘤微環(huán)境及異質(zhì)性決定了其對治療的耐藥性。雖然手術(shù)和肝移植可治療部分肝門部膽管癌患者，但5年生存率仍然很低。吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療方案通常用于不能手術(shù)的患者。局部治療可用于肝內(nèi)膽管癌，但是否有確鑿的療效證據(jù)還不足。充分了解膽管癌的生物學(xué)機(jī)制、致病基因以及其腫瘤微環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用可為患者選擇最佳治療方案并提高患者生存率。鑒于近期很多專家學(xué)者關(guān)注膽管癌的研究進(jìn)展及治療方法，對其進(jìn)行系統(tǒng)回顧還是很有必要的。該篇綜述中，研究人員主要回顧了肝內(nèi)膽管癌和肝門部膽管癌，因?yàn)檫@兩種類型最近有很多新的研究進(jìn)展。流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素膽管癌中肝門部膽管癌占50%，肝外膽管癌占40%，肝內(nèi)膽管癌不到10%。根據(jù)WHO分類，混合肝細(xì)胞型膽管癌（也稱膽管癌合并肝癌）是最近才被認(rèn)識的一種肝外膽管癌亞型，在所有類型肝癌中占不到1%。盡管肝內(nèi)膽管癌不常見，但其發(fā)病率在西方國家似乎有上升趨勢。經(jīng)年齡校正后的膽管癌發(fā)病率在西班牙裔和亞洲人群中最高，在非西班牙裔白人和黑人中最低。本病男性患者發(fā)病率較女性高，但西班牙裔女性人群除外，其肝內(nèi)膽管癌發(fā)病率較男性高；膽管癌在兒童中很少見。由于發(fā)病率上升，累計(jì)膽管癌死亡率增加了39%，男性和男孩死亡率較女性和女孩高。肝內(nèi)膽管癌死亡率在美國印度安人部落和阿拉斯加土著居民以及亞洲人群中最高，在白人和黑人中最低。發(fā)病率的上升及診療手段的提高增加了膽管癌的發(fā)病率。大多數(shù)膽管癌是原發(fā)性的，沒有其他危險(xiǎn)因素。最近一些研究人員認(rèn)為肝硬化，乙肝和丙肝是膽管癌的危險(xiǎn)因素（特別是肝內(nèi)膽管癌），乙肝和丙肝對腫瘤發(fā)生的影響在西方國家意見不一。西方國家丙肝多見，亞洲乙肝常見。來自美國和歐洲的研究發(fā)現(xiàn)，丙肝是膽管癌最重要的危險(xiǎn)因素（特別是肝內(nèi)膽管癌），但來自韓國和中國的研究卻發(fā)現(xiàn)乙肝是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素。一個來自日本的研究證實(shí)了歐美國家的發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為丙肝是肝內(nèi)膽管癌更重要的危險(xiǎn)因素。以上所有的研究都證實(shí)肝硬化是膽管癌的危險(xiǎn)因素。從致病機(jī)制方面來看，炎癥因子的釋放、細(xì)胞死亡在使細(xì)胞增值的同時(shí)促進(jìn)了肝臟纖維化，但由病毒性肝炎導(dǎo)致的膽管癌患者并不都合并有肝硬化。一項(xiàng)針對肝內(nèi)膽管癌危險(xiǎn)因素的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化危險(xiǎn)比為22.92，丙肝4.84，乙肝5.10。原發(fā)性硬化性膽管炎可發(fā)展為膽管癌（特別是肝門部膽管癌），該病的特點(diǎn)是慢性炎癥合并肝損傷且可能有祖細(xì)胞的增殖，這些患者膽管癌終生發(fā)病率為5%-10%。大約50%原發(fā)性硬化性膽管炎患者診斷后24個月內(nèi)被診斷為膽管癌。原發(fā)性硬化性膽管炎患者被診斷為膽管癌的平均年齡為40歲左右，而普通人群為70歲左右。盡管有許多危險(xiǎn)因素可促進(jìn)原發(fā)性硬化性膽管炎發(fā)展為膽管癌，但這些危險(xiǎn)因素還不足以指導(dǎo)危險(xiǎn)分層的疾病監(jiān)測。診斷早期還應(yīng)考慮是否患有膽管囊性疾病，包括Caroli氏病（caroli’sdisease），這些患者膽管癌終生發(fā)病率為6%-30%，中位年齡為32歲。東南亞膽管癌的發(fā)病率也很高，主要是因?yàn)檫@些地區(qū)肝吸蟲病、泰國肝吸蟲病和華支睪吸蟲病非常流行，這些都是膽管癌的危險(xiǎn)因素。7%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可發(fā)展為肝內(nèi)膽管癌。膽腸內(nèi)引流術(shù)可誘發(fā)腸道細(xì)菌膽管定植和感染，同樣也是膽管癌的危險(xiǎn)因素。一些基因的多態(tài)性已確定可提高膽管癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，這些基因可分為以下幾種類型：參與細(xì)胞DNA修復(fù)的編碼蛋白(MTHFR,TYMS,GSTO1,andXRCC1)；保護(hù)細(xì)胞對抗毒素因子(ABCC2,CYP1A2,andNAT2)；免疫監(jiān)視基因(KLRK1,MICA,andPTGS2)。目前關(guān)于飲酒和吸煙與膽管癌的關(guān)系報(bào)道不一。根據(jù)SSER數(shù)據(jù)庫分析，代謝綜合征可增加肝內(nèi)膽管癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，來自美國和丹麥的薈萃分析結(jié)果表明，糖尿病與肥胖可增加肝內(nèi)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)，盡管研究人員推測肥胖是膽管癌的危險(xiǎn)因素，但目前為止這方面的證據(jù)還不足。分子機(jī)制隨著個體化醫(yī)療和靶向治療時(shí)代的到來，需要提高對腫瘤生物學(xué)和腫瘤分子機(jī)制的認(rèn)識。癌變涉及特定細(xì)胞基因組的紊亂。遺傳途徑?jīng)Q定腫瘤的選擇性生長、腫瘤的分化與增值、細(xì)胞的存活且可維持基因組的完整性?，F(xiàn)代研究技術(shù)可以鑒別膽管癌中這些遺傳學(xué)的改變。然而在分子表達(dá)譜技術(shù)的回顧性研究分析中，早期研究把肝門部膽管癌錯誤的劃分為肝內(nèi)膽管癌應(yīng)考慮在內(nèi)。更深入的研究可以找出膽管癌的突變基因，針對該基因進(jìn)行靶向治療可提高患者生存率。但由于患者之間存在極大的異質(zhì)性及腫瘤基因演進(jìn)導(dǎo)致的耐藥性，很難找到實(shí)體瘤的治療方法。目前為止，研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些參與腫瘤形成的信號通路及針對這些通路的靶向藥物。關(guān)于膽管癌遺傳學(xué)改變的研究已有報(bào)道，但大部分只是單個研究的數(shù)據(jù)，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。但愿在不久的將來，個體化醫(yī)療和靶向治療可用于膽管癌。細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路Ras-MAPK信號傳導(dǎo)通路是膽管癌生物學(xué)最主要的傳導(dǎo)通路之一，已在一些研究中報(bào)道。例如：Sia和他的同事對119例膽管癌患者的基因表達(dá)譜分析，篩選出了兩組不同的基因標(biāo)簽：增殖類和炎癥類。增殖類與一些致癌基因拷貝數(shù)的差異有關(guān)，包括KRAS和BRAF信號通路，同時(shí)也包括RAS，MAPK和MET等信號傳導(dǎo)通路。由這些基因編碼的蛋白組成RAS-RAF-MEK-ERK信號傳導(dǎo)通路的一部分。RAS-RAF-MEK-ERK信號傳導(dǎo)通路可促進(jìn)細(xì)胞增殖或激活PI3K-AKT-mTOR信號通路促進(jìn)細(xì)胞存活。炎癥類信號通路可激活炎癥通路，導(dǎo)致細(xì)胞因子和STAT3的過表達(dá)。轉(zhuǎn)錄因子STAT3調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長和存活并參與細(xì)胞癌變。另一項(xiàng)研究中，研究人員對膽管癌患者切除術(shù)后進(jìn)行高通量表達(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)，KRAS突變與EGFR和ERBB2（也稱HER2）信號傳導(dǎo)通路異常有關(guān)。參與調(diào)節(jié)蛋白酶體活性的基因出現(xiàn)異常與預(yù)后不良相關(guān)。抑制膽管癌細(xì)胞株的酪氨酸激酶抑制劑可激活EGFR和HER2信號通路。雖然EFGR可能作為一種信號因子激活RAS-MAPK，JAK-STAT和PI3K-mTOR通路，但更可能的情況是各種酪氨酸激酶受體之間存在相互作用。研究人員對221例肝外膽管癌患者進(jìn)行芯片分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤抑制基因PTEN的遺傳學(xué)改變及AKT或mTOR的激活與預(yù)后不良相關(guān)。但在另外一項(xiàng)對101例肝內(nèi)膽管癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有這些基因的遺傳學(xué)改變患者預(yù)后良好。細(xì)胞的生長與分化Notch信號通路在細(xì)胞的生長發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用并可調(diào)節(jié)膽道的形成，其在膽管癌的生物學(xué)過程同樣發(fā)揮重要作用。Notch信號通路的激活可使成熟的肝細(xì)胞轉(zhuǎn)變成肝內(nèi)膽管癌前體細(xì)胞。這些研究挑戰(zhàn)了膽管癌細(xì)胞來源于膽管上皮細(xì)胞、膽囊周圍腺體細(xì)胞或肝前體細(xì)胞的理論。肝內(nèi)膽管癌不同起源的細(xì)胞研究人員同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了不同分化狀態(tài)肝細(xì)胞的可塑性并注意肝細(xì)胞癌和膽管癌印記重疊的轉(zhuǎn)錄體學(xué)研究。一個動物模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在二乙基亞硝胺誘發(fā)肝細(xì)胞癌的過程中，Notch2信號通路的持續(xù)激活可誘發(fā)低分化肝細(xì)胞癌并可促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的增生。以上研究表明，即使分化的肝細(xì)胞也具有可塑性，不同致癌途徑?jīng)Q定不同腫瘤的細(xì)胞組織學(xué)特性（如肝細(xì)胞癌、膽管癌）。一些實(shí)驗(yàn)性的研究表明，Hh信號途徑在膽管癌中也起重要作用，抑制該途徑可抑制腫瘤的生長。該機(jī)制包括抑制轉(zhuǎn)錄的激活以及遷移和miRNA表達(dá)。Hh信號途徑與成纖維細(xì)胞聚集的膽管癌微環(huán)境之間相互作用也被發(fā)現(xiàn)。在Hh依賴的體外環(huán)境和動物模型中，血小板源性生長因子BB促進(jìn)腫瘤的生長。異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變與表觀遺傳學(xué)改變遺傳學(xué)的改變在促進(jìn)細(xì)胞生長的同時(shí)也可導(dǎo)致DNA編碼的表觀遺傳學(xué)改變。最近一些研究小組發(fā)現(xiàn)，編碼IDH1和IDH2蛋白的基因熱點(diǎn)突變可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌和其他一些胃腸道腫瘤（10-23%）。這些突變通常和DNA甲基化有關(guān)，DNA甲基化可導(dǎo)致表觀遺傳學(xué)的改變。這些突變基因的發(fā)現(xiàn)非常有意義，因?yàn)镮DH1和IDH2蛋白酶活性的產(chǎn)物是2-羥戊二酸，可在血清中檢測到并可作為生物標(biāo)記物。最重要的是，抑制IDH蛋白的功能獲得可逆轉(zhuǎn)表觀基因甲基化并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分化。膽管癌或許可用這些抑制劑治療。細(xì)胞毒性與靶向治療在ABC-2研究中提出了膽囊癌的經(jīng)驗(yàn)治療方案，該研究共納入410例膽道腫瘤患者，隨機(jī)接受吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療或單用吉西他濱化療。接受吉西他濱+順鉑化療的患者中位總生存期為11.7個月，單用吉西他濱化療患者的中位總生存期為8.1個月。該方案對膽囊癌和肝內(nèi)膽管癌效果良好。然而，聯(lián)合化療方案的效果有限。靶向治療可能會提高治療的有效率并且更安全，一些與膽囊癌相關(guān)的信號傳導(dǎo)通路可能是潛在靶點(diǎn)。目前已有許多靶向治療或靶向治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療方案的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。一個隨機(jī)的、開放的單中心3期臨床試驗(yàn)比較了厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱+奧沙利鉑方案與單用吉西他濱+奧沙利鉑對膽囊癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合靶向藥物厄洛替尼治療的患者中位無進(jìn)展生存期更長。肝內(nèi)膽管癌1、臨床分類和診斷肝內(nèi)膽管癌根據(jù)形態(tài)學(xué)大體表現(xiàn)可分為：腫塊型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型、表淺浸潤型和未定義的子類型。表淺浸潤型管內(nèi)生長型預(yù)后最好，腫塊型和管周浸潤型預(yù)后最差。肝內(nèi)膽管癌通常表現(xiàn)為肝內(nèi)惡性病變。如果肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)病變，下一步就應(yīng)該鑒別是膽管癌還是肝細(xì)胞癌。影像學(xué)檢查是診斷肝內(nèi)膽管癌的重要手段。其特征性表現(xiàn)包括病灶邊界不清、膽管擴(kuò)張、少數(shù)合并膽管結(jié)石以及病灶包膜回縮等。肝內(nèi)膽管癌的影像學(xué)特點(diǎn)如下：在超聲檢查中肝內(nèi)膽管癌多為低回聲，如門靜脈受侵，則局部管壁及血流多顯示不清，這一特點(diǎn)與肝細(xì)胞癌明顯不同，可作鑒別。在超聲造影中ICC多呈“快進(jìn)快出”。在增強(qiáng)CT中ICC在動脈期多為病灶邊緣不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，并在門脈期及延遲期呈向心性逐漸充填，且低密度增強(qiáng)多見，中央更低密度區(qū)可始終無強(qiáng)化。肝癌在同一結(jié)節(jié)內(nèi)既可表現(xiàn)為膽管癌又可表現(xiàn)為肝細(xì)胞癌，稱為混合肝細(xì)胞-膽管癌?；旌细渭?xì)胞-膽管細(xì)胞癌在影像學(xué)上有其獨(dú)特的表現(xiàn)。釓酸(gadoxetic acid)增強(qiáng)MRI有邊緣增強(qiáng)和形狀不規(guī)則提示混合肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌，分葉狀、弱邊緣則提示腫塊型肝內(nèi)膽管癌。特定的外觀還有助于把混合肝細(xì)胞-膽管癌同不典型的供血較少的肝細(xì)胞癌區(qū)分開來。肝內(nèi)病變?nèi)绻懈文沂湛s和膽管擴(kuò)張還應(yīng)考慮肝內(nèi)膽管癌。PET-CT檢查對轉(zhuǎn)移性疾病診斷價(jià)值高，但許多膽管癌在PET-CT上顯示不出來。與MRI、CT相比，超聲造影誤診率很高。鑒別肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌還須病理活檢，特別是當(dāng)肝細(xì)胞癌影像學(xué)檢查不典型時(shí)更需要病理活檢。CA19-9是診斷膽管癌常用的血清標(biāo)志物。原發(fā)性硬化性膽管炎患者如果CA19-9>129U/ml，高度懷疑肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。這種監(jiān)測方法的靈敏度、特異度和調(diào)整后陽性預(yù)計(jì)值分別為79%、98%和57%。但超過30% CA19-9>129U/mL的原發(fā)性硬化性膽管炎患者在長期的隨訪中并沒有發(fā)展為肝內(nèi)膽管癌。其中，細(xì)菌性膽管炎也可以導(dǎo)致CA19-9值的升高。CA19-9>1000U/mL高度懷疑晚期疾病已累及腹膜。測定CA19-9值時(shí)還應(yīng)考慮部分患者（約7%）Lewis抗原陰性的情況。以上研究表明，診斷肝內(nèi)膽管癌還需要一種更好的血清標(biāo)志物。2、手術(shù)切除與肝移植肝內(nèi)膽管癌患者是否建議手術(shù)需要考慮以下幾種情況：腫瘤的生化特性，病灶的大小，是否有轉(zhuǎn)移、是否有血管和淋巴結(jié)的浸潤。了解患者的腫瘤負(fù)荷還應(yīng)行胸腹部影像學(xué)檢查，如果淋巴結(jié)>2cm，還應(yīng)行淋巴結(jié)活檢。小于30%腫塊邊緣未累及的肝內(nèi)膽管癌患者可通過手術(shù)根治性切除。意向處理分析發(fā)現(xiàn)平均存活時(shí)間在36個月時(shí)應(yīng)接受手術(shù)切除。如果出現(xiàn)以下幾種情況手術(shù)效果不好：腫瘤邊緣累及，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝硬化(特別是晚期肝硬化，Child-Pugh評分<5分)，門靜脈高壓。盡管一些肝門部膽管癌患者建議進(jìn)行肝移植，但目前的研究不推薦肝內(nèi)膽管癌患者進(jìn)行肝移植。實(shí)際上，混合肝細(xì)胞-膽管癌患者肝移植后1年和5年累及復(fù)發(fā)率分別為42%、65%。3、姑息治療：局部區(qū)域療法和肝細(xì)胞癌一樣，肝內(nèi)膽管癌常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，因此，局部療法可能是一種有效的治療方案，但到目前為止還沒有高質(zhì)量的隨機(jī)研究支持該療法。射頻消融術(shù)也有其局限性，對>5cm的病灶及靠近大血管和肝囊部位的腫瘤效果有限；即使做了射頻消融術(shù)，復(fù)發(fā)的幾率仍很高。大多數(shù)關(guān)于經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）的研究都是回顧性研究，并沒有用標(biāo)準(zhǔn)化的化療藥物或方案。然而，研究數(shù)據(jù)表明接受TACE治療的患者耐受性良好且可提高患者的生存率。藥物洗脫微球-TACE（DEB-TACE）可能和全身化療的療效類似，比傳統(tǒng)TACE效果更好。關(guān)于使用????Y進(jìn)行選擇性動脈內(nèi)放療的安全性和有效性最近已有報(bào)道，中位總生存期為22個月，沒有主要毒性相關(guān)事件發(fā)生。另一研究報(bào)道，????Y治療后1年生存期為56%。對膽管癌進(jìn)行現(xiàn)代立體定向放療可引起以下并發(fā)癥：急性放療引起的肝功能異常，膽管狹窄和胃腸道粘膜損傷。肝門部膽管癌1、臨床分類和診斷肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌，形態(tài)學(xué)分類主要有外生型和管內(nèi)型。管內(nèi)型可以再細(xì)分為管周浸潤型（最常見的肝門部膽管癌類型）、腫塊型和結(jié)節(jié)型。導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭膽管癌常常分化良好且預(yù)后較好，但較容易轉(zhuǎn)移。最近被發(fā)現(xiàn)的一種管狀乳頭膽管癌預(yù)后較外生型肝門部膽管癌好。90%的膽管癌患者首發(fā)癥狀是急性發(fā)作的無痛性黃疸。影像學(xué)檢查與超聲內(nèi)鏡有助于區(qū)分腫瘤的部位，大小，形態(tài)，肝動脈和門靜脈受累情況，將來殘留肝臟體積，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查在肝門部膽管癌中的作用有限。CT掃描往往不能發(fā)現(xiàn)腹膜是否受累。MRI檢查類似于CT，可發(fā)現(xiàn)近端和狹窄膽管的擴(kuò)張以及肝門周圍腫塊，但磁共振膽道造影（MRC）增加了另一個層面的研究，更好的確定膽管病變的程度。MRC增強(qiáng)的MRI的敏感性和準(zhǔn)確率分別為89%、76%。如果肝門部膽管癌患者可以進(jìn)行肝移植，在移植前用超聲內(nèi)鏡評估患者病情時(shí)不能同時(shí)進(jìn)行腫瘤采樣，因?yàn)獒槒椒N植有很大的風(fēng)險(xiǎn)性；這在一定程度上限制了這種手術(shù)。相較而言，淋巴結(jié)細(xì)針穿刺對診斷晚期肝門部膽管癌有很大的價(jià)值。CA19-9值在診斷肝門部膽管癌中的作用與肝內(nèi)病變相似。除此之外，還應(yīng)檢查IgG4的血清濃度以排除IgG4相關(guān)的膽管病變，然而，膽管癌的血清IgG4濃度也可升高。內(nèi)鏡逆行膽道造影（ERCP）在膽道系統(tǒng)最初評估中非常重要且是第一個治療方法。在用MRI/MRC或CT（或兩者結(jié)合）進(jìn)行膽道造影定位前應(yīng)在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行。如果有狹窄，無論上游膽管是否擴(kuò)張都應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查有傳統(tǒng)方法，如果條件允許，可以做熒光原位雜交（FISH）。FISH可以直接與染色體進(jìn)行雜交從而將特定的基因在染色體上定位，這種檢查方法可使傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度從15%提高到38-58%。2、手術(shù)治療和肝移植新提出的外科分期系統(tǒng)可對手術(shù)方案進(jìn)行指導(dǎo)并篩選出適宜手術(shù)的患者。該手術(shù)相當(dāng)復(fù)雜，需要進(jìn)行肝葉和膽管切除，區(qū)域淋巴結(jié)清掃以及Roux—Y術(shù)。目前手術(shù)技術(shù)已日益成熟，且已經(jīng)可以用計(jì)算機(jī)來輔助進(jìn)行肝葉切除術(shù)，血管重建術(shù)和術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)。該手術(shù)可促進(jìn)未損傷肝葉的增生并提高殘肝體積。手術(shù)的成功與否主要取決于血管解剖。門靜脈結(jié)扎術(shù)和原位劈肝術(shù)可促進(jìn)肝細(xì)胞快速增生。但該技術(shù)發(fā)病率和死亡率都很高，需要進(jìn)一步評估。手術(shù)前是否應(yīng)植入支架還有待討論。不能進(jìn)行手術(shù)的患者，切除50%或更多的肝實(shí)質(zhì)可以提高患者的生存率。肝門部膽管癌治療方案確定之前應(yīng)置入塑料膽道或覆膜自膨式金屬支架。覆膜支架可阻止腫瘤生長，但可能會導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移并提高急性膽囊炎和胰腺炎的發(fā)病率。肝移植輔助放化療是晚期癌癥最好的方法，但只有一小部分患者適宜手術(shù)。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括：直徑>3cm不可切除的肝門部膽管癌且無肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率為68%。肝門部膽管癌合并原發(fā)性硬化性膽管炎患者應(yīng)積極肝移植。晚期膽管癌治療如果患者不適宜手術(shù)或肝移植，應(yīng)考慮使用吉西他濱+順鉑化療。但在ABC-02研究中，聯(lián)合吉西他濱+順鉑并不能明顯提高肝門部膽管癌患者的生存率?；熐皯?yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，包括膽道支架置入。如果采用姑息療法且患者的生存目標(biāo)不超過4-6個月應(yīng)使用金屬支架，因?yàn)榻饘僦Ъ苣陀眯愿?，較少對患者進(jìn)行侵入性操作，與塑料支架相比性價(jià)比更高。同時(shí)，金屬支架相較于塑料支架可提高患者生存率。閱讀原文舉報(bào)

膽管癌栓不是膽管腫瘤，常常是肝細(xì)胞癌，膽囊癌繼發(fā)引起，其中臨床最常見的是肝細(xì)胞癌，癌栓質(zhì)軟易碎，阻塞膽管造成的梗阻性黃疸，而且這種黃疸呈波動性，因?yàn)榘┧梢詨乃烂撀洌园┧ǖ牟∪它S疸有時(shí)可以自行緩解或好轉(zhuǎn)。但這個緩解是個假象，短期內(nèi)還會再來的。癌栓不會造成膽管狹窄，相反，它會使膽管擴(kuò)張，影像學(xué)上可以看到擴(kuò)張的膽管內(nèi)部有軟組織影像；造影是擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見充盈缺損。輕微的刺激或接觸就會引起膽管內(nèi)出血而加重黃疸或膽系感染。癌栓治療困難，我個人主張做單純的引流管引流術(shù)改善黃疸，外科手術(shù)也要慎重，癌栓不易完整切除取出。不能放置膽道支架，只有少數(shù)病例可以使用覆膜膽道支架（沒有累及肝門部以上的），只有黃疸改善了，才能進(jìn)行進(jìn)一步的腫瘤治療，所以癌栓的治療要非常慎重。前提是充分的引流和改善黃疸。

龔偉 劉穎斌膽總管囊腫(choledochalcyst)或稱膽總管囊性擴(kuò)張，表現(xiàn)為肝外膽管或肝內(nèi)膽管的囊性擴(kuò)張或兩者并存。最早由Vater和Ezler于1723年發(fā)現(xiàn)解剖上異常，1852年Douglas首次報(bào)道臨床病例，Alonso-Lej在1959年首次作了系統(tǒng)的臨床和解剖學(xué)上的詳細(xì)報(bào)道。膽總管囊腫多屬先天性發(fā)育畸形。女性與男性比例大約為3～4∶1。發(fā)病原因主要認(rèn)為是先天性發(fā)育不良所致如:1.膽管壁薄弱，管壁的支撐組織的先天性缺損，或異位胰腺組織使管壁處于低張狀態(tài)。2.膽總管遠(yuǎn)端梗阻，致管內(nèi)壓力增加引起擴(kuò)張。梗阻原因可以為先天性閉鎖；膽管發(fā)育期上皮細(xì)胞異常增生而產(chǎn)生狹窄；膽總管遠(yuǎn)端自律神經(jīng)不平衡而發(fā)生痙攣；Oddi括約肌的神經(jīng)肌肉共濟(jì)失調(diào)；由膽總管十二指腸連接部成角產(chǎn)生瓣膜樣結(jié)構(gòu)，造成梗阻。最近的研究發(fā)現(xiàn)先天性膽總管囊腫與胰膽管合流異常關(guān)系密切。大多數(shù)的膽總管囊腫存在著胰膽管匯流異常(anomalous pancreatobiliary junction [APBJ])，胰膽管匯流異常的特點(diǎn)是主胰管匯入膽總管1cm以上以致更遠(yuǎn)至Vater壺腹處（P—B型）或膽總管匯入主胰管（B—P型）。Miyano和Yamataka研究發(fā)現(xiàn)90%以上的膽總管囊腫患者存在胰膽管匯流異常。Ｋｏｍｉ等報(bào)告，膽總管囊腫中，伴胰膽管合流異常者占92．2%。陳炯等在52例無先天性膽管囊性擴(kuò)張型APBJ中胰管注入膽總管32例、膽總管匯入胰管20例。胰液逆流進(jìn)入膽總管，堿性條件下胰腺酶原激活后可造成膽總管炎癥和管壁的薄弱。膽總管囊腫的分型根據(jù)Alonso-Lej的研究結(jié)果一般分為3型。Todani在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)分為5型：Ⅰ型:膽總管囊腫擴(kuò)張; Ⅱ型:肝外膽管憩室;Ⅲ型:膽總管末端膽總管囊腫; Ⅳa 型:肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)囊腫; Ⅳb型:肝外膽管多發(fā)囊腫; Ⅴ型:肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫(Caroli 病) 。膽總管囊腫西方國家較為少見，亞洲多見，日本學(xué)者報(bào)道較多，Miyano及Yamataka報(bào)道在日本其發(fā)病率為千分之一。膽總管囊腫與膽管癌膽總管囊腫主要的并發(fā)癥為膽總管遠(yuǎn)端梗阻而淤膽腫大，甚至發(fā)生膽汁性肝硬化，從而引起門脈高壓癥。亦可因門脈直接受囊腫壓迫，而產(chǎn)生門脈高壓癥。囊腫感染可引起肝內(nèi)膽管炎，甚至多發(fā)性肝膿腫，以及大腸埃希桿菌敗血癥。囊腫破裂，或因試探穿刺發(fā)生漏泄，可引起彌漫性腹膜炎。先天性膽總管囊腫伴胰膽管合流異常時(shí)，隨年齡增長癌變率明顯增高，最近在不合并膽總管囊腫的胰膽管合流異常病例中，發(fā)生膽道癌的報(bào)道逐漸增多，其癌變的部位以膽囊為多。近年來，對本病的癌變機(jī)制研究較多，主要有如下幾種學(xué)說：1：胰液反流破壞學(xué)說：由于胰液的分泌壓明顯高于膽道壓，胰液反流入膽道，各種胰酶被激活，激活的胰酶對膽道粘膜產(chǎn)生破壞作用，致膽道粘膜脫落，細(xì)胞浸潤，修復(fù)后再破壞的過程中發(fā)生上皮化生而致癌。有學(xué)者對先天性膽總管囊腫的囊壁進(jìn)行組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)有類似腸上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，即上皮化生，可能是癌前期病變。2：膽汁中的致突變物質(zhì)致癌學(xué)說：有作者在胰膽管合流異常的膽汁中檢測到有致突變物質(zhì)，認(rèn)為致突變物質(zhì)可能是誘發(fā)癌變的因子。故早期診斷及時(shí)行根治手術(shù)實(shí)屬重要。3：膽汁酸致癌學(xué)說：膽汁酸的代謝產(chǎn)物膽酸和脫氧膽酸在胰膽合流異常和胰液向膽道的逆流的情況下，這兩種膽酸的含量明顯增加。另外，正常情況下含量極微少的石膽酸在胰膽合流異?；颊吣懼忻黠@增多，而這種膽酸已被證實(shí)對膽汁中致突變性的產(chǎn)生具有促進(jìn)作用。因此早期診斷及時(shí)行根治手術(shù)非常重要。膽總管囊腫的手術(shù)及其與膽管癌的關(guān)系囊腫的癌變既可發(fā)生在未手術(shù)的膽總管囊腫的原發(fā)性癌變亦可發(fā)生在囊腫手術(shù)后，因此手術(shù)方式的選擇關(guān)系到囊腫的癌變問題。原則上，患者確診后應(yīng)盡早手術(shù)。早期手術(shù)可使胰膽分流,這對預(yù)防囊腫癌變有重要意義。理想的手術(shù)方式是盡早切除囊腫、重建膽道,防止肝硬化、膽道反復(fù)感染而致的粘膜惡變。同時(shí)年齡越小,囊腫感染越輕,囊腫壁粘連越輕,越容易剝離,出血也相對較少。目前膽總管囊腫治療上的共識，為力求切除膽總管囊腫以消除病變，行Roux—en—Y肝管空腸吻合以重建膽道，進(jìn)行膽胰分流，預(yù)防癌變。囊腫外引流術(shù)一般只用于發(fā)生急性化膿性膽道感染時(shí)的暫時(shí)引流減壓，以利于擇期手術(shù)。囊腫十二指腸引流術(shù)一般只適于小兒，病情急不宜做復(fù)雜手術(shù)，作為應(yīng)急性手術(shù)，二期再做徹底手術(shù)。單純的Roux—en-Y空腸囊腫吻合內(nèi)引流術(shù)，由于病變的囊腫壁未切除,病灶仍然存在,術(shù)后癥狀常反復(fù)發(fā)作。另外，腸內(nèi)容物反流和囊腫內(nèi)內(nèi)容物滯留,易并發(fā)感染、結(jié)石、吻合口狹窄等, 伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量,且囊腫內(nèi)引流術(shù)后癌變較高,常需再次手術(shù)，現(xiàn)已被摒棄。I、Ⅱ、Ⅳ型先天性肝囊腫切除，肝管空腸Roux—en—Y吻合術(shù)已是目前的標(biāo)準(zhǔn)。胰膽分流和膽腸通道的重建不一定要切除囊腫全層，因癌變起源于粘膜，因此只要切除粘膜層，就能達(dá)到預(yù)防癌變的目的。Iv型和V型(Caroli病)的治療方案還存在爭議。對于Ⅳ型目前主張采用囊腫切除、膽管空腸吻合術(shù)，效果良好，但要術(shù)后定期隨訪復(fù)查。Caroli病的癌變率比正常肝膽管的癌變高出100倍，比肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)肝膽管癌的發(fā)生率高出l0倍。局限于一側(cè)肝葉的Caroli病行一側(cè)肝葉切除或半肝切除對中央型復(fù)雜的伴反復(fù)感染的Caroli病，可考慮肝移植。癌變也可發(fā)生于囊腫以外的膽道系統(tǒng)、肝臟和胰腺。在日本Kabayashi和Ishibashi報(bào)告的881例膽總管囊腫病例中，癌變率為17．5％，其中膽管癌占57．8％ ，膽囊癌占40．3％ ，肝癌0．6％ ，胰腺癌1．3％ 。原發(fā)性癌變病人年齡平均為50歲，囊腫內(nèi)引流術(shù)后癌變的病人年齡平均為35歲，內(nèi)引流術(shù)時(shí)病人的年齡平均為25歲，故從內(nèi)引流術(shù)至癌變的平均時(shí)間約有10年。原發(fā)性癌變的部位可在膽管(53％)或膽囊(46％ )，而內(nèi)弓【流術(shù)后，85％ 的癌變發(fā)生在殘留的囊腫。施行膽總管囊腫部分切除后，遺留的部分囊腫膽管壁雖然仍可發(fā)生癌變，但其發(fā)生率則大為降低。最近的文獻(xiàn)報(bào)道已證實(shí)：手術(shù)未切除囊腫的病例或行內(nèi)引流術(shù)后的病例，隨年齡的增長，膽管癌變的機(jī)率增加。彭淑牖等報(bào)道18例囊腫癌變病例中，11例為囊腫內(nèi)引流術(shù)后，值得重視。

診斷方法 肝門部膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變，診斷并不困難，但多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對提高切除治愈率具有積極意義。 一、影像學(xué)檢查： 1. B型超聲掃描以無創(chuàng)傷、可重復(fù)、簡單、經(jīng)濟(jì)而成為梗阻性黃疸病因篩選的首選檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是： ①可顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管和膽囊空虛； ②擴(kuò)張膽管遠(yuǎn)側(cè)的管腔突然截?cái)嚅]塞，并可發(fā)現(xiàn)中等或低回聲的團(tuán)塊影； ③可以明確腫瘤的部位及浸潤范圍；腫瘤與肝動脈和門靜脈的關(guān)系，以及門靜脈有無癌栓； ④同時(shí)還可了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移及肝外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 B超的不足之處是清晰度不高，可受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者本身等因素影響。 圖1 肝門部膽管癌B超圖像:a. 浸潤型,b.腫塊型. 根據(jù)B超聲像肝門部膽管癌可分為4型：1.團(tuán)塊型：腫塊無明顯境界,形態(tài)不規(guī)則,回聲稍高而雜亂不均。受累膽管穿行于不均回聲區(qū)，腫瘤周邊擴(kuò)張的膽管呈截?cái)嘈愿淖儯谀懝芙財(cái)嗵幙梢娔[塊實(shí)體凸入管腔；2.結(jié)節(jié)型：肝實(shí)質(zhì)與擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)出現(xiàn)多個低、高或等回聲結(jié)節(jié)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)與肝管內(nèi)結(jié)節(jié)相連或不相連；3.彌漫狹窄型: 腫瘤影像無邊界，肝某一葉內(nèi)級膽管擴(kuò)張，管壁節(jié)段性增厚呈短杵狀強(qiáng)回聲；4.厚壁小乳頭型: 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈囊狀，管壁明顯增厚達(dá)5mm，黏膜上見乳頭狀細(xì)小突起，管腔內(nèi)見黏液狀物回聲。由于肝門部膽管癌的病理類型多樣，聲像圖表現(xiàn)也多樣，有低回聲、中等偏低或中等偏高回聲、高回聲等。小膽管的腫瘤超聲診斷較困難，可不伴有膽管擴(kuò)張，呈境界不清、內(nèi)部回聲欠均勻的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。較大膽管的腫瘤可引起其遠(yuǎn)端的膽管擴(kuò)張。肝門部膽管癌除沿膽管壁浸潤擴(kuò)散外，還常以病變膽管為中心向周圍肝組織浸潤，導(dǎo)致腫瘤境界不清。膽管的早期腫瘤難以辨認(rèn)，病變以纖維化改變?yōu)橹?，超聲僅顯示膽管壁僵硬、增厚，或類似結(jié)石影像，容易漏診或誤診。 2. CT CT掃描的圖像比較清晰，不受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響，是診斷肝門部膽管癌的首選方法。 CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小，腫瘤與周圍組織的關(guān)系；顯示肝葉的形態(tài)改變（肥大或萎縮），腫瘤與尾葉的關(guān)系；擴(kuò)張的左、右肝管間連續(xù)性中斷，能提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象。增強(qiáng)掃描可使組織結(jié)構(gòu)更為清晰。螺旋CT可以獲得人體解剖結(jié)構(gòu)無間斷的圖像信息，將這種特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影劑相結(jié)合（即增強(qiáng)掃描），用多種圖像處理方法顯示血管影像。因此螺旋CT可以代替血管造影顯示肝動脈、門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，了解肝動脈、門靜脈系統(tǒng)的受累情況。圖2 肝門部膽管癌CT門靜脈期掃描：門靜脈右支上方可見一結(jié)節(jié)狀軟組織影，密度較肝實(shí)質(zhì)密度低，但較擴(kuò)張的膽管高. 對于膽管癌病變局部而言,CT可發(fā)現(xiàn)肝門部腫塊影或膽管壁局部不規(guī)則增厚征象。膽管癌腫塊在增強(qiáng)早期(動脈期)呈低密度,門靜脈期腫塊密度逐漸增高即延遲強(qiáng)化。 肝門部膽管癌多乏血管,而包繞腺腔的致密纖維基質(zhì)潴留造影劑的時(shí)間較長,故在CT增強(qiáng)時(shí)動脈期往往呈現(xiàn)低密度或等密度,而在門靜脈期或平衡期相對高密度,這就是肝門部膽管癌延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。 膽管癌間接影像有膽道梗阻征象、受累相應(yīng)膽管引流區(qū)域肝萎縮征象。若同時(shí)肝內(nèi)見有多個小結(jié)節(jié)低密度影,提示膽管癌有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。若膽管癌較小或腫瘤沿管壁生長而直接征象不明顯,診斷膽管癌主要靠CT間接征象,即肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、范圍、膽囊的大小及肝門淋巴結(jié)等來確定膽管病變的部位和性質(zhì)。 3. 磁共振膽管成像（MRCP）與超聲及CT比較有明顯的優(yōu)勢。 ①具有非侵入性、無創(chuàng)性、無放射性、無需對比、病人易接受； ②可以清楚的顯示整 膽管的情況，對臨床分期和術(shù)前評估更準(zhǔn)確； ③安全，無并發(fā)癥； ④不能行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查或ERCP檢查失敗者可行MRCP檢查； ⑤可以指導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD）和膽管內(nèi)支架放置的位置。 肝門部膽管癌MRCP主要表現(xiàn)為肝總管、左右肝管起始部膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)充盈缺損；肝門軟組織腫塊，向腔內(nèi)或腔外生長，邊界欠清晰，T1加權(quán)呈相對低信號，T2加權(quán)呈相對高信號；腫瘤上方肝管呈軟藤狀擴(kuò)張，腫瘤下方膽總管正常，并可顯示膽囊管和胰管情況。如有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT和MRI表現(xiàn)為肝門部腫塊，而MRCP表現(xiàn)為左右肝管受壓變窄或被破壞。如有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可見散在低信號影。 圖3 肝門部膽管癌的MRI檢查:可見肝門不膽管糾集,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊萎縮，IV型 4. 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC） 能詳盡顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)，直接顯示并明確腫瘤的部位，腫瘤累及肝管的范圍，腫瘤與肝管匯合部的關(guān)系。但它是一種侵襲性檢查，有引起出血、膽漏、膽道感染和氣胸的可能，極少數(shù)病人可出現(xiàn)穿刺道轉(zhuǎn)移的情況，其總體并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～7%。同時(shí)PTC只能顯示梗阻上方擴(kuò)張的膽道，對Ⅳ型肝門部膽管癌必須分別行左右葉穿刺造影，方能全面顯示擴(kuò)張的膽管及梗阻部位，而且這更加大了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并且放置PTCD減少黃疸也是有爭議。 5. 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽道情況，如同時(shí)行PTC和ERCP，則可以相互補(bǔ)充，完整地顯示腫瘤上下緣，對判斷腫瘤大小、范圍和決定手術(shù)方案具有重要意義。有B超、CT、MRI和MRCP都不能比擬的準(zhǔn)確和清晰顯像，是可靠實(shí)用的檢查方法。ERCP最致命的并發(fā)癥是造影可引起上行性感染誘發(fā)急性膽管炎、感染中毒性休克或多發(fā)性肝膿腫，給治療帶來困難，甚至失去手術(shù)的時(shí)機(jī)。隨著CT、MRI、MRCP和超聲技術(shù)的發(fā)展及普及，現(xiàn)在已基本不用PTC或PTCD，ERCP也因其致命的并發(fā)癥很少被使用。 圖4 肝門部膽管癌的ERCP圖象:a. 肝總管上段狹窄，左右肝管未受累（Ⅰ型）; b. 肝總管上段、右肝管起始段狹窄，右肝內(nèi)膽管未能顯示（Ⅲa型） 6．?dāng)?shù)字減影血管造影(DSA) 顯示肝門部入肝血管與腫瘤的關(guān)系及受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動脈相主要表現(xiàn)為周圍動脈受侵犯，一般為肝左、右動脈或肝固有動脈管壁不規(guī)則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細(xì)腫瘤血管出現(xiàn)在受侵犯動脈周圍；在毛細(xì)血管相可出現(xiàn)腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時(shí)靜脈相顯影不良。目前，由于CT和MRI技術(shù)的發(fā)展，DSA已不用做診斷肝門部膽管癌的常規(guī)手段。 7.正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（PET） FDG-PET檢查膽管癌靈敏度和特異性均較高，但不能對膽管炎性疾病和膽管癌作出有效鑒別，然而有20%的患者通過FDG-PET掃描診斷為腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病。想要確定FDG-PET檢測轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確率仍然需要大量的研究。如果證實(shí)其檢出率為20%，那么這一檢查可避免的手術(shù)數(shù)量還是非常可觀的，進(jìn)行這一檢查也較有價(jià)值。8.超聲內(nèi)鏡（EUS） EUS組織活檢比腔內(nèi)活檢技術(shù)的靈敏度更高，準(zhǔn)確度、靈敏度和特異性分別為91%、89%和100%。EUS組織活檢與ERCP相比優(yōu)點(diǎn)是不會將細(xì)菌帶入向阻塞的膽管。EUS活檢對肝門腫瘤進(jìn)行活檢需經(jīng)過腹膜腔，增加了腫瘤播種的風(fēng)險(xiǎn)。8.腹腔鏡檢查 將腹腔鏡檢查的結(jié)果作為腫瘤分期的依據(jù)要在完成常規(guī)影像學(xué)檢查后再考慮，目的在于發(fā)現(xiàn)常規(guī)影像技術(shù)可能遺漏的轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)而避免不必要的剖腹手術(shù)。小至1mm的轉(zhuǎn)移灶大大低于放射學(xué)影像的檢測極限，但可能通過檢查腹膜或肝臟表面而發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡檢查既可作為一項(xiàng)單獨(dú)的程序，也可在同一次全麻下與手術(shù)切除術(shù)一起進(jìn)行。腹腔鏡檢查對于T1期病灶的靈敏度較低，但T2/T3病灶的靈敏度超過30%。腹腔鏡檢查目前限于使用在高度懷疑不可切除的情況。 二、腫瘤標(biāo)志物： 1．CA19-9 CA19-9升高診斷肝門部膽管癌的特異性很低。在無黃疸及膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19-9值>37 kU/L者達(dá)86%（47/55），>222 kU/L（正常值的6倍）者亦達(dá)71%（39/55）。而CA19-9大于300U/ml時(shí)其特異性可達(dá)87%。許多膽管癌患者存在膽汁淤積或膽管炎，其CA19-9的檢測值可能會非常高，因此，提高CA19-9的界值其診斷特異性更高。CA19-9并不是膽管癌的特異性標(biāo)記物，在胰腺癌、腸道惡性腫瘤和婦科惡性腫瘤中也會存在CA19-9升高。對于PSC患者，如果在37U/ml取界值，則CA19-9的特異度較低。如果界值取100U/ml，似乎可為PSC患者提供最佳的靈敏度和特異度之間的平衡。CA19-9值的顯著增高有助于肝門部膽管癌的診斷。 2．膽管癌相關(guān)抗原檢測 膽管癌相關(guān)抗原（Cholangiocarcinoma-related antigen，CCRA）是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)。正常人血清中CCRA<28.95 g/L。膽管癌時(shí)血清CCRA濃度明顯升高。 CCRA與碳水化合物抗原(尤其CA19-9)在膽管癌中陽性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽性率卻很低。這點(diǎn)對于膽管癌的診斷和鑒別診斷具有很重要的價(jià)值。 三、細(xì)胞學(xué)檢查： 通過PTC或ERCP技術(shù)獲取膽汁行脫落細(xì)胞檢查，診斷的特異性高，但敏感性相當(dāng)?shù)停蚩赡苁羌?xì)胞在膽汁中變性溶解或腫瘤被增生的結(jié)締組織包埋。為提高診斷敏感性，Mo-handas(1994)等使用擴(kuò)張器擴(kuò)張膽管狹窄處后再取膽汁，結(jié)果陽性率從27%提高到63%，可能是狹窄段膽管擴(kuò)張后，脫落游離的癌細(xì)胞更易進(jìn)入膽汁。行PTC或ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽管狹窄懷疑有癌變時(shí)，可置入細(xì)胞刷反復(fù)刷取膽管狹窄處，獲取標(biāo)本后行細(xì)胞學(xué)檢查，或通過胰十二指腸鏡鉗取病變組織活檢。這兩種方法診斷特異性高，幾乎可達(dá)100%。

一、概述膽管癌通常指肝外膽管癌，包括從左右肝總管下段的原發(fā)于膽管粘膜上皮的惡性腫瘤，不包括乳頭壺腹部的腫瘤，來源于肝內(nèi)小膽管的腫瘤屬于膽管細(xì)胞性肝癌。膽管癌可發(fā)生于在上、中和下各段，其中上端膽管癌的發(fā)生率最高，占50-80%，由于處于肝管匯合處，又稱肝門膽管癌，或Klaskin瘤。膽管癌的病因目前尚不明了，其危險(xiǎn)因素包括膽道先天性疾患（如先天性膽總管囊腫）、慢性膽道炎癥（如原發(fā)性硬化性膽管炎）、肝膽結(jié)石（如肝內(nèi)膽管結(jié)石）、寄生蟲感染（如華支睪吸蟲）、肝硬化、丙型肝炎等。膽管癌為肝臟膽道系統(tǒng)第二大惡性腫瘤,近年來發(fā)病率目前在全球呈增加趨勢。早期膽管癌患者根治性手術(shù)切除率約30～40%,手術(shù)死亡率為12%，但大多數(shù)膽管癌患者起病隱匿，發(fā)病時(shí)大多數(shù)已屬晚期，并失去了根治性治療的機(jī)會，多采用姑息治療。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展以及對膽管癌認(rèn)識的加深，診療膽管癌患者的水平亦有所增加。目前內(nèi)鏡下膽管引流，對于那些不能外科切除的膽管癌患者已被作為一線的姑息性治療手段。對于肝門部的膽管癌，法國學(xué)者Bismuth-Corette 在1975年將其分為四型，即BismuthⅠ型,腫瘤位于肝總管,未侵犯左右肝管的匯合部；BismuthⅡ型,腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部；BismuthⅢ型，在Ⅱ型的基礎(chǔ)上又根據(jù)侵犯左右肝管分為Ⅲa和Ⅲb兩型,同時(shí)侵犯右肝管者為Ⅲa型，同時(shí)侵犯左肝管者為 Ⅲb型；BismuthⅣ型,腫瘤侵犯肝總管,左右肝管匯合部并同時(shí)侵犯左右肝管。肝門部膽管癌Bismuth分型現(xiàn)已被廣泛使用，對于不能根治切除的肝門部腫瘤患者，Bismuth分型可指導(dǎo)我們內(nèi)鏡下的治療。由于膽管癌發(fā)病部位的不同，又將內(nèi)鏡下膽管引流分為肝門部膽管癌的內(nèi)鏡下引流和膽總管遠(yuǎn)端（中下端）的內(nèi)鏡下引流。二、內(nèi)鏡治療2.1膽總管遠(yuǎn)端腫瘤的內(nèi)鏡治療對于膽總管遠(yuǎn)段的膽管癌患者，通常內(nèi)鏡下放置一個支架即可緩解梗阻性黃疸。對于放置塑料支架還是金屬支架，目前已經(jīng)通過費(fèi)用-效果分析隨機(jī)研究的結(jié)果表明了自擴(kuò)張金屬支架（SEMS）具有更好的療效，由于這種金屬支架具有良好的通暢性，這樣可減少反復(fù)內(nèi)鏡下再次干預(yù)解除復(fù)發(fā)的梗阻性黃疸。Davids PH等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，對105例不能外科切除的遠(yuǎn)端膽管癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡下支架置入姑息治療，49例放置了金屬支架，56例放置了塑料支架。結(jié)果金屬支架的平均通暢時(shí)間明顯高于塑料支架（273：126，p=0.006)。2.2 肝門部膽管癌的內(nèi)鏡治療1. 單側(cè)支架與雙側(cè)支架對于Bismuth I型的肝門膽管癌患者，由于腫瘤造成的狹窄并沒有影響到左右肝管匯流處，這類狹窄引起的梗阻可完全被單側(cè)支架所緩解，因此和遠(yuǎn)端膽管癌一樣可放置單側(cè)金屬支架來緩解梗阻性黃疸。目前爭議最大的就是Bismuth Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的肝門部膽管癌放置單側(cè)支架還是雙側(cè)支架效果更好?？v所周知，引流肝臟的25-30%就足以緩解梗阻癥狀。因此，如果一葉肝臟沒有疾病的話，那么放置一個支架引流就足以緩解梗阻解除黃疸。國內(nèi)外一些學(xué)者對于置入單側(cè)支架和雙側(cè)支架的引流效果比較進(jìn)行了一些臨床實(shí)驗(yàn)研究，但是由于實(shí)驗(yàn)本身的樣本偏少、造影劑的滯留、術(shù)后未用抗生素以及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不合理等，得出了一些不十分科學(xué)的結(jié)果。目前唯一的一個前瞻性研究就是De Palma GD,et a設(shè)計(jì)的比較單側(cè)支架和雙側(cè)支架的療效的臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，他們采用的是意愿治療分析（ITT）對157例肝門部膽管癌患者引流療效進(jìn)行科學(xué)性評價(jià)。157例患者分為A（單側(cè)支架組）和B組（雙側(cè)支架組），結(jié)果ITT分析結(jié)果是單側(cè)支架引流組的支架置入成功率（88.6%：76.9%，p＜0.0.5）和成功引流率（81%：739%，p＜0.05）均明顯高于雙側(cè)支架引流組，且早期并發(fā)癥低于雙側(cè)支架組(18.9%:26.9%，p＜0.026）。但兩組的相關(guān)手術(shù)死亡率、遲發(fā)并發(fā)癥、中位數(shù)生存率和30天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該前瞻性隨機(jī)研究結(jié)果提示置入單側(cè)支架引流足以緩解肝門部膽管癌的梗阻癥狀。我們曾統(tǒng)計(jì)分析了我院的內(nèi)鏡治療的52例膽管癌患者，結(jié)果與上述的結(jié)果一致。然而對于置入單側(cè)支架還是雙側(cè)支架仍需進(jìn)行多中心研究。2. 塑料支架和金屬支架對于肝門部膽管癌引起的狹窄，放置塑料支架還是金屬支架爭議也是頗大。如果放置塑料支架于肝門部具有幾個缺點(diǎn)，一是由于塑料支架管腔直徑比較小，通暢性有限及到底肝內(nèi)膽管需多長的支架；二是放置10F以上的塑料支架技術(shù)難度非常大，再者放置肝門部的塑料支架非常容易移位堵塞二級肝內(nèi)膽管（引起沒有網(wǎng)孔），這樣理論上增加了感染的危險(xiǎn)。金屬支架帶有有網(wǎng)孔不會阻塞肝內(nèi)二級膽管，直徑較大可以保持長時(shí)通暢，再次干預(yù)的可能性小。同時(shí)金屬支架長度短，當(dāng)在膽管內(nèi)打開喇叭口后，可以防止十二指腸的內(nèi)容物反流到膽管系統(tǒng)，進(jìn)而減少膽管炎發(fā)生的可能。但是雙側(cè)金屬支架放置在肝門部，由于遠(yuǎn)端不在同一水平，可能會導(dǎo)致一側(cè)膽道引流功能喪失，且這樣當(dāng)支架被堵塞，再次在內(nèi)鏡下進(jìn)行干預(yù)時(shí)則變的非常困難。De Palma GD et al研究單側(cè)金屬支架治療61例肝門部膽管癌的療效，結(jié)果顯示成功引流率為96.7%，黃疸完全緩解率為86%，早期膽管炎發(fā)生率為4.9%，提示單側(cè)金屬支架置入是一種安全、有效的姑息治療方法。我們曾對52例膽管癌患者進(jìn)行了相關(guān)研究，從并發(fā)癥、堵塞率和支架更換率等看，與上述結(jié)論一致。3. MRCP引導(dǎo)下的ERCP支架置入對于膽管系統(tǒng)造影MRCP優(yōu)于ERCP，它可以清楚的顯示左右肝管和膽管各級分支，這就在行ERCP時(shí)可以避免將支架置入萎縮的肝段并可減少向多個肝段注射造影劑，從而降低ERCP后的膽管炎。內(nèi)鏡專家應(yīng)用一根可操控的導(dǎo)絲選擇性將導(dǎo)管插入MRCP確定的靶肝管，從而最低限度的降低了造影劑的污染。MRCP是非侵襲的檢查手段，可三維成像，能清楚顯示膽管狹窄部位近段和遠(yuǎn)段的膽管系統(tǒng)，沒有感染危險(xiǎn)且膽管惡性腫瘤的診斷率為80-90%，優(yōu)于ERCP。MRCP后再行ERCP時(shí)可以避免將支架置入萎縮的肝段并可減少向多個肝段注射造影劑，從而降低ERCP后的膽管炎。Hintze RE et al應(yīng)用MRCP引導(dǎo)下ERCP單側(cè)支架置入治療51例膽管癌患者，結(jié)果顯示支架置入成功率為100%，黃疸緩解率為86%，平均中位數(shù)生存期是11個月，且具有較低的死亡率和并發(fā)癥。4. 光動力治療德國學(xué)者Raab于1887年發(fā)現(xiàn)光敏效應(yīng)，于20世紀(jì)美國應(yīng)用到臨床。近年來隨著激光和光敏技術(shù)的不斷進(jìn)步,光動力治療（photodymatic therapy, PDT）迅速發(fā)展,并成為治療體表和內(nèi)腔腫瘤等安全有效的方法。光動力治療是先用MRCP確定腫瘤分散及擴(kuò)散的程度,ERC確定膽管通暢度和定位腫瘤邊緣(內(nèi)鏡超聲)需作多次腫瘤活檢。再在患者的機(jī)體內(nèi)注射無毒的、選擇性聚集在腫瘤組織中的光敏劑（血卟啉或其衍生物），然后在ERCP下應(yīng)用激光激活光敏劑并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用的氧自由基，氧自由基導(dǎo)致膽管癌細(xì)胞局部缺血、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等導(dǎo)致細(xì)胞死亡。光動力治療的殺傷深度達(dá)4～4.5cm,因此不適合根治深達(dá)7～9cm的腫瘤。Ortner ME et al進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)光動力治療的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，膽管支架置入聯(lián)合光動力治療與單純支架置入治療相比，中位數(shù)生存率明顯增加，膽汁淤積明顯好轉(zhuǎn)及生活質(zhì)量也明顯提高。Berr F，et al認(rèn)為, 光動力治療能有效阻抑肝門部膽管閉塞,提高患者生存率。但目前臨床上應(yīng)用PDT這種治療方法仍不多，隨著對該治療方法的進(jìn)一步研究，相信會越來越多的應(yīng)用在臨床，與內(nèi)鏡下支架置入引流一并成為外科不能切除的膽管癌患者之重要治療方法。5. 管腔內(nèi)近距離放射治療管腔內(nèi)近距離放射治療（intraluminal brachytherapy，ILBT）是在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮進(jìn)行操作，用裝有放射源I192的膽道內(nèi)支撐管通過T 管、U 管或ERCP、PTC送入膽管道并通過狹窄部位， 射源近端的腫瘤可以高劑量照射。管腔內(nèi)近距離放射治療可防止腫瘤侵犯肝內(nèi)膽管分支而延長黃疸的緩解時(shí)間。目前有關(guān)管腔內(nèi)近距離放射治療的研究結(jié)果不統(tǒng)一，有的研究表明其可延長不能手術(shù)膽管癌患者的生存期，而另一些研究卻有表明該治療手段對于膽管癌患者沒有明顯的益處且增加膽管炎等并發(fā)癥。因此有關(guān)ILBT是否對膽管癌患者有明顯療效仍需進(jìn)一步研究。總而言之，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為不能手術(shù)切除膽管患者的首選的姑息療法，但在日后相當(dāng)長的一段時(shí)間，對于置入金屬支架抑或塑料支架，單側(cè)抑或雙側(cè)支架都會存在很大的爭議。但不管怎樣，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療將得到進(jìn)一步的發(fā)展，更好地改善膽管癌患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

膽結(jié)石是常見疾病，在我國，其發(fā)病率達(dá)10%左右。女性患者多見，尤其是較肥胖的女性，男女之比約為1∶2。膽結(jié)石是膽管（膽囊）癌的致病因素之一。臨床證實(shí)，約有1/3的膽管癌患者合并有膽管結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中，肝內(nèi)膽管腫瘤發(fā)病率約為2%~15%。膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，發(fā)病年齡多為50~70歲，近年來年輕化趨勢明顯。我國膽管癌的發(fā)病率較消化道其他惡性腫瘤，如胃腸、肝等腫瘤少見，但預(yù)后較差。姑息治療或未治療平均生存幾個月，很少超過1年，即使手術(shù)切除也很少超過5年。因此，膽管癌的防治和早期診斷、早期治療是治愈該病的關(guān)鍵。膽結(jié)石是致病因素之一為何膽結(jié)石容易誘發(fā)膽管癌？這是由于膽內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的炎癥、結(jié)石、寄生蟲等長期在膽內(nèi)摩擦，致使膽內(nèi)細(xì)胞發(fā)生癌變。特別是膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作時(shí)，可致膽管反復(fù)感染，出現(xiàn)炎癥、黃疸等癥狀，更容易誘發(fā)膽管癌的發(fā)生。膽結(jié)石不僅能誘發(fā)癌癥的發(fā)生，還可能誤導(dǎo)醫(yī)生對膽管癌的診斷，干擾患者對膽管癌的認(rèn)識?，F(xiàn)在，有不少患者通過常規(guī)體檢及早檢查出膽管癌，或通過結(jié)石手術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)。但是，仍有很多患者是在癌癥中后期，因出現(xiàn)疼痛癥狀才發(fā)現(xiàn)患上膽管癌的，甚至有的患者誤把膽管癌合并的結(jié)石當(dāng)成是單純的結(jié)石病，把食欲差、上腹部隱痛等明顯早期癥狀誤認(rèn)為是胃病，以致延遲發(fā)現(xiàn)膽管癌。表現(xiàn)：黃疸、食欲不振、瘙癢膽管癌的早期臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適，以及不斷發(fā)展的黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽管感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等。如癌腫位于一側(cè)肝管，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛、阻塞和發(fā)展較快的黃疸。如是膽總管下端部腫瘤，則可觸摸到腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性、貧血等表現(xiàn)。因?yàn)樵缙诎Y狀和結(jié)石病很像，許多患者會將膽管癌的早期癥狀誤認(rèn)為是膽結(jié)石病。高危人群：積極防范膽管癌臨床上哪些人更易患膽管癌呢？目前，專家認(rèn)為，下列人群需特別警惕：①中年以上的人，特別是肥胖婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，須進(jìn)一步檢查和治療。②癌前病變患者，如膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生癥患者，需積極治療癌前病變。同時(shí)，杜絕可能引起癌變的誘因，如長期進(jìn)食高脂肪食物、酗酒等。③40歲以上患有膽結(jié)石，并長期反復(fù)發(fā)作，同時(shí)伴有炎癥、黃疸等癥狀的中老年人，一定要定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)膽管是否有癌變傾向。本文系趙成進(jìn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

膽道良性腫瘤發(fā)病率膽囊良性腫瘤少見，占膽道手術(shù)的0.004-8.5%，多見于中年女性，占70-80%，其中約30-40%的患者伴有膽囊炎、膽石癥。肝外膽管的良性腫瘤罕見，多見于中老年，男女的發(fā)病率幾乎相等。部位依次為膽總管、Vater壺腹、膽囊管、肝總管。膽囊病變有一個影像學(xué)上的名詞，稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，表現(xiàn)為突入膽囊腔內(nèi)的局限性腫塊，臨床上并不少見。隨著B超等影像學(xué)檢查的普及而逐漸增多，它包括多種良性病變和早期的惡性病變，在鑒別診斷和治療上均存在一些問題。按其病變性質(zhì)可分為5類：1.膽固醇性息肉。2.炎癥性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。臨床上最多見的為膽固醇性息肉，可達(dá)50%。具有意義的是腺瘤性息肉，多為單發(fā)，1/3的病人為多發(fā)，目前認(rèn)為此類病患有潛在的惡變傾向，有少數(shù)病人其實(shí)就是早期的膽囊癌，有人報(bào)告占6%。病理膽囊以腺瘤和乳頭狀瘤多見、瘤體質(zhì)軟，上皮源性腫瘤惡變?yōu)槟懩以话┑陌l(fā)生率為6-22%，特別是瘤體直徑>1cm時(shí)更具有惡變傾向。膽管以源于上皮的乳頭狀瘤最多見，其次為腺瘤、常為單發(fā)，亦可多發(fā)，質(zhì)軟，廣基或帶蒂。間質(zhì)來源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、、錯鉤瘤、粘液瘤及黃色瘤等，很少見。臨床表現(xiàn)膽囊良性腫瘤多無癥狀，常在B超檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者都與慢性膽囊炎、膽石癥相似，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛。膽管良性腫瘤主要表現(xiàn)為膽道梗阻癥狀，約有90%患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，有腹痛或絞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，患者常有胃納減退，亦有發(fā)生膽道出血者。診斷B超、肝功能檢查為首選的初步檢查，B超和CT檢查可顯示膽囊內(nèi)腫塊或擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)占位，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。ERCP和PTC對膽道梗阻部位有定位診斷價(jià)值，但僅靠影像學(xué)檢查難以與膽管癌區(qū)別，甚至手術(shù)中亦難以確診病變性質(zhì)，而只能依靠冰凍切片檢查。治療手術(shù)切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法，其它治療方法只有在腫瘤不能切除時(shí)偶爾采用，如膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)和膽道內(nèi)支架等。膽囊良性腫瘤的唯一治療方法是膽囊切除。對于膽囊息肉樣病變，其病變大小與良惡性有一定的關(guān)系，直徑在10mm以下者多為良性病變，11-15mm者為良惡性病變均可，15mm以上者多為惡性病變，因此對直徑〉10mm以上者的息肉應(yīng)積極予以手術(shù)治療。但息肉的大小并非絕對，少數(shù)甚至3mm或5mm的無癥狀腺瘤已有癌變，其他需要考慮的因素有：有臨床癥狀，年齡〉50歲，合并膽囊結(jié)石，隨訪中息肉逐漸增大，息肉為多發(fā)，符合這些條件之一者應(yīng)手術(shù)治療。對切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)剖開仔細(xì)檢查，可疑者立即送病理。一旦證實(shí)為癌，應(yīng)立即將膽囊床纖維組織，膽囊三角區(qū)的肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織切除。膽管良性腫瘤的常用手術(shù)治療方法是膽管局部切除和膽管斷端對端吻合術(shù)，外加“T”管支架。如對端吻合有困難，則行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)。位于壺腹部者，可切開oddi氏括約肌行腫瘤局部切除術(shù)。當(dāng)腫瘤位于膽管胰腺段內(nèi)時(shí)，則只能行胰十二指腸切除術(shù)，如病理上能確診為良行，亦可曠置腫瘤，行膽腸吻合以解除黃疸。膽管良性腫瘤局部切除后的復(fù)發(fā)率較高，Burhan收集88例膽管良性腫瘤，局切后局部復(fù)發(fā)率為22%；另外膽管乳頭狀瘤和腺瘤有癌變傾向，因此對膽管良性腫瘤應(yīng)采取積極的態(tài)度。膽道惡性腫瘤發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報(bào)道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報(bào)道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報(bào)道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報(bào)道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理 膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型 最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型較少見。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時(shí)可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時(shí)，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學(xué)者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時(shí)僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動脈周圍和腹腔動脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時(shí)已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時(shí)可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時(shí)可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時(shí)，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價(jià)廉，無創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價(jià)值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。 對于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時(shí)不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價(jià)值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù) 適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù) 將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴(kuò)大切除術(shù) 在骨骼化切除同時(shí)，同時(shí)加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時(shí)可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、 狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù) 包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報(bào)道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報(bào)告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。放射治療 適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報(bào)道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報(bào)告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效，應(yīng)終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。γ刀放療亦是近年來逐漸興起的新方法，據(jù)報(bào)導(dǎo)副損傷更小。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療?；瘜W(xué)治療膽道腫瘤對化療藥物的敏感性低，化療的價(jià)值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療 膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價(jià)值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照 Ⅲ 期臨床研究報(bào)道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機(jī)對照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個月。推薦對于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14,Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復(fù)；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX,5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會，對手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。 1．選擇性動脈灌注化療 適應(yīng)癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，膽囊動脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動脈。對侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時(shí)插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時(shí)兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 2．選擇性動脈栓塞治療 適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。 技術(shù)：同肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為日達(dá)神、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。(趙廣法 郭偉劍 等)