膽道良性腫瘤發(fā)病率膽囊良性腫瘤少見，占膽道手術(shù)的0.004-8.5%，多見于中年女性，占70-80%，其中約30-40%的患者伴有膽囊炎、膽石癥。肝外膽管的良性腫瘤罕見，多見于中老年，男女的發(fā)病率幾乎相等。部位依次為膽總管、Vater壺腹、膽囊管、肝總管。膽囊病變有一個影像學(xué)上的名詞，稱為膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，表現(xiàn)為突入膽囊腔內(nèi)的局限性腫塊，臨床上并不少見。隨著B超等影像學(xué)檢查的普及而逐漸增多，它包括多種良性病變和早期的惡性病變，在鑒別診斷和治療上均存在一些問題。按其病變性質(zhì)可分為5類：1.膽固醇性息肉。2.炎癥性息肉。3.腺瘤性息肉。4.腺肌瘤。5.其他。臨床上最多見的為膽固醇性息肉，可達(dá)50%。具有意義的是腺瘤性息肉，多為單發(fā)，1/3的病人為多發(fā)，目前認(rèn)為此類病患有潛在的惡變傾向，有少數(shù)病人其實(shí)就是早期的膽囊癌，有人報告占6%。病理膽囊以腺瘤和乳頭狀瘤多見、瘤體質(zhì)軟，上皮源性腫瘤惡變?yōu)槟懩以话┑陌l(fā)生率為6-22%，特別是瘤體直徑>1cm時更具有惡變傾向。膽管以源于上皮的乳頭狀瘤最多見，其次為腺瘤、常為單發(fā)，亦可多發(fā)，質(zhì)軟，廣基或帶蒂。間質(zhì)來源：血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肌母細(xì)胞瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、、錯鉤瘤、粘液瘤及黃色瘤等，很少見。臨床表現(xiàn)膽囊良性腫瘤多無癥狀，常在B超檢查時才被發(fā)現(xiàn)。有癥狀者都與慢性膽囊炎、膽石癥相似，主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛。膽管良性腫瘤主要表現(xiàn)為膽道梗阻癥狀，約有90%患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，有腹痛或絞痛病史者占80%。由于梗阻而常伴有繼發(fā)性感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，患者常有胃納減退，亦有發(fā)生膽道出血者。診斷B超、肝功能檢查為首選的初步檢查，B超和CT檢查可顯示膽囊內(nèi)腫塊或擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)占位，增強(qiáng)后有強(qiáng)化。ERCP和PTC對膽道梗阻部位有定位診斷價值，但僅靠影像學(xué)檢查難以與膽管癌區(qū)別，甚至手術(shù)中亦難以確診病變性質(zhì)，而只能依靠冰凍切片檢查。治療手術(shù)切除是膽道良性腫瘤的主要治療方法，其它治療方法只有在腫瘤不能切除時偶爾采用，如膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)和膽道內(nèi)支架等。膽囊良性腫瘤的唯一治療方法是膽囊切除。對于膽囊息肉樣病變，其病變大小與良惡性有一定的關(guān)系，直徑在10mm以下者多為良性病變，11-15mm者為良惡性病變均可，15mm以上者多為惡性病變，因此對直徑〉10mm以上者的息肉應(yīng)積極予以手術(shù)治療。但息肉的大小并非絕對，少數(shù)甚至3mm或5mm的無癥狀腺瘤已有癌變，其他需要考慮的因素有：有臨床癥狀，年齡〉50歲，合并膽囊結(jié)石，隨訪中息肉逐漸增大，息肉為多發(fā)，符合這些條件之一者應(yīng)手術(shù)治療。對切除的膽囊標(biāo)本應(yīng)剖開仔細(xì)檢查，可疑者立即送病理。一旦證實(shí)為癌，應(yīng)立即將膽囊床纖維組織，膽囊三角區(qū)的肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪淋巴組織切除。膽管良性腫瘤的常用手術(shù)治療方法是膽管局部切除和膽管斷端對端吻合術(shù)，外加“T”管支架。如對端吻合有困難，則行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)。位于壺腹部者，可切開oddi氏括約肌行腫瘤局部切除術(shù)。當(dāng)腫瘤位于膽管胰腺段內(nèi)時，則只能行胰十二指腸切除術(shù)，如病理上能確診為良行，亦可曠置腫瘤，行膽腸吻合以解除黃疸。膽管良性腫瘤局部切除后的復(fù)發(fā)率較高，Burhan收集88例膽管良性腫瘤，局切后局部復(fù)發(fā)率為22%；另外膽管乳頭狀瘤和腺瘤有癌變傾向，因此對膽管良性腫瘤應(yīng)采取積極的態(tài)度。膽道惡性腫瘤發(fā)病率膽囊癌是膽系惡性腫瘤中最常見的腫瘤，近年來其發(fā)病率上升較快，占全部尸解的0.2-1%，惡性腫瘤尸解2-5%，占膽道手術(shù)的0.81-3.3%。好發(fā)于中老年，據(jù)統(tǒng)計(jì)50歲以上的發(fā)病率為5-8%，50歲以下僅為0.3-0.7%，多見于女性，男：女為1：2-5。膽管癌是指來源于肝內(nèi)外膽管的惡性腫瘤。分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，但一般所指的膽管癌為肝外膽管癌，是指從左右肝管至膽總管下端的癌腫。膽管癌占尸解的0.26%，腫瘤尸解的2%，約占膽道手術(shù)的0.5%，多見于50-70歲中老年人，男：女為1.3-1.5：1。病因膽囊炎、膽石癥膽囊癌患者的80-90%伴有膽結(jié)石，一般認(rèn)為膽結(jié)石引起的慢性感染長期刺激膽囊上皮使之增生和癌變。有報道膽結(jié)石的大小與膽囊癌發(fā)生的幾率呈正相關(guān)。亦有報道慢性膽囊炎伴有膽囊壁鈣化者其癌變率達(dá)12.5-61%。膽汁中的致癌因子 有人將少量甲基膽蒽（methylcholanthrene），植入6只貓的膽囊內(nèi)，結(jié)果有5只貓誘發(fā)了膽囊癌。膽汁中的膽固醇和膽酸鹽，在梭形芽孢桿菌等厭氧菌作用下，可將其演變成化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲基膽嗯相似的化學(xué)物質(zhì)，故認(rèn)為膽汁中含有的這些致癌因子與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。其它有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生與膽總管下段和主胰管匯合連接處存在畸形有關(guān)，該畸形導(dǎo)致胰液返流入膽囊而引起慢性刺激，使膽囊粘膜上皮變性、化生，最后發(fā)生癌變。亦有人認(rèn)為膽囊癌的發(fā)生是飲食因素、細(xì)菌和寄生蟲感染、膽結(jié)石等多種因素作用的結(jié)果。膽管癌亦與膽結(jié)石關(guān)系密切，據(jù)報道膽管癌合并有膽結(jié)石者占64-100%，但亦有認(rèn)為膽管癌與膽結(jié)石關(guān)系不如膽囊癌密切。有報道慢性潰瘍性結(jié)腸炎及肝華枝睪吸蟲感染與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。先天性膽總管囊腫約有18%的患者可發(fā)生膽管癌，癌腫好發(fā)于囊腫之后壁，亦可發(fā)生于囊腫周圍的膽管內(nèi)。原發(fā)性硬化性膽管炎與膽管癌的關(guān)系尚有爭議，有人認(rèn)為原發(fā)性硬化性膽管炎本身就是一種惡性程度較低進(jìn)展緩慢的膽管癌。病理 膽囊癌好發(fā)于膽囊體和底部，發(fā)生于膽囊管少見。大體形態(tài)觀察所見可分四型：1.侵潤型 最多見，約占60-70%。早期癌只限于壁內(nèi)，以后廣泛侵潤，膽囊壁呈彌漫型增厚、變硬，并常侵犯周圍組織與臟器。2.乳頭狀約占20%，為乳頭狀物，瘤質(zhì)較軟，向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面常發(fā)生壞死、潰瘍及出血，并引起感染。此型較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較好。3.膠質(zhì)型約占8%，腫瘤細(xì)胞粘液性變明顯，呈膠凍樣，腫瘤較松軟，容易破潰。膽囊壁常有廣泛侵潤。4.混合型較少見。此外，當(dāng)腫瘤充滿膽囊時可呈充滿型。病變廣泛累及肝臟未能分清膽囊壁者，則成巨塊性。這些均為晚期表現(xiàn)。巨檢時，肝外膽管癌分為結(jié)節(jié)性，乳頭型和硬化型。目前國際上尚無統(tǒng)一的肉眼分類標(biāo)準(zhǔn)。膽囊癌以腺癌最多見，約占60-90%，其次是未分化癌（6-10%）。鱗狀細(xì)胞癌（3-6%）和腺鱗癌（5%）較少見。腺癌大多數(shù)是硬化型，其余是乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。膽囊癌按其分化程度不同有高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、和未分化(G4)之分。各組織類型中未分化癌及粘液腺癌惡性最高，發(fā)生轉(zhuǎn)移快。乳頭狀腺癌惡性度最低，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后好。肝外膽管癌的組織學(xué)分類與膽囊癌并無區(qū)別。但與膽囊癌相比，肝外膽管癌中高分化腺癌所占的比例較高，大約占全部腺癌的80%左右。好發(fā)于近側(cè)膽管（肝管匯合部）的“硬癌”（sclerosingcarcinoma），其分化較好，伴有粘液分泌和大量的纖維間質(zhì)，與膽總管腫瘤相比，其以臨床病程長，高度分化的組織形態(tài)和廣泛的纖維化為特點(diǎn)，因此在臨床上和病理上不易于硬化型膽管炎相區(qū)別。臨床分期分型膽囊癌的分期是基于腫瘤局部侵潤和淋巴轉(zhuǎn)移的病理特征。其中最常見的是Nevin分期：NevinⅠ期：癌組織僅位于粘膜內(nèi)即粘膜內(nèi)癌或原位癌；NevinⅡ期：癌組織僅位于粘膜及肌層內(nèi)；NevinⅢ期：癌組織累及膽囊壁全層——粘膜層、肌層及漿膜層；NevinⅣ期：癌組織累及膽囊壁全層并有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NevinⅤ期：癌組織累及肝臟或有膽囊鄰近的臟器轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這一分期可反映手術(shù)方式和病期、生存率間的密切相關(guān)性，曾被許多國家沿用至今。此分期的Ⅰ、Ⅱ期采用單純膽囊切除，一般效果良好，多數(shù)病人可存活五年以上，甚至治愈。Ⅲ、Ⅳ期病例若行根治性切除，五年生存率可達(dá)50%以上。Ⅴ期不論采用何種術(shù)式，無一生存率大于五年。其它分期有TNM分期和日本膽道外科協(xié)會分期，使用不多。膽管癌按其發(fā)生部位可分為：上段膽管癌：其又稱高位膽管癌、肝門膽管癌、腫瘤位于膽總管、左右肝管及其匯合部，位于后者部位的腫瘤又稱Klatskin瘤。中段膽管瘤：腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。下段膽管癌：腫瘤位于十二指腸上緣以下、乏特壺腹（Vater ampulla）以上的膽總管。其中以上段膽管癌最為好發(fā)，占膽管癌的43.4-75.2%.膽管癌的Bismuth分型：1975年法國學(xué)者Bismuth將肝門膽管癌分為4型，對指導(dǎo)外科術(shù)式選擇有重要意義：BismuthⅠ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；BismuthⅡ型：腫瘤已累及匯合部,但未侵犯左右肝管；BismuthⅢa型：腫瘤已侵犯右肝管；BismuthⅢb型：腫瘤已侵犯左肝管；BismuthⅣ型：腫瘤已侵犯左右肝管。播散途徑直接蔓延膽囊癌易侵犯周圍臟器，在確診時僅10%的病人病變僅限于膽囊壁。69-83%的病人腫瘤直接侵入膽囊窩處肝臟Ⅳ、Ⅴ段，40%的病人有十二指腸、胃或橫結(jié)腸侵潤，57%的病人有肝外膽道侵潤。淋巴轉(zhuǎn)移約45-80%的膽囊癌手術(shù)及尸檢可發(fā)現(xiàn)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其途徑主要是循膽囊淋巴回流，首先經(jīng)膽囊肌層和漿膜下層轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)（又稱哨兵淋巴結(jié)）再至膽總管周圍淋巴結(jié)，后分兩路：一路流至胰十二指腸淋巴結(jié)，腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié);另一路流至胰后淋巴結(jié)，腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)。常見的血行轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨等。腹腔種植轉(zhuǎn)移，少見。肝門部膽管癌較易侵潤肝臟，并可沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙向肝內(nèi)和肝十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散，遠(yuǎn)側(cè)膽管癌易侵潤胰腺和十二指腸，淋巴轉(zhuǎn)移則向胰十二指腸后，上淋巴結(jié)，腸系膜上動脈周圍和腹腔動脈周圍轉(zhuǎn)移，晚期者可發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜種植以及肺腦腎骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)膽囊癌的發(fā)病比較隱蔽，早期常無明顯的固定癥狀和體征，臨床上易忽視，至癥狀明顯時已屬晚期。主要癥狀有右上腹疼痛，不適，噯氣，食欲減退，體重減輕，低熱和腹部包塊，與慢性膽囊炎和膽石癥的癥狀相似，后期如腫瘤侵及肝門膽管則出現(xiàn)黃疸，如侵及幽門，十二指腸或結(jié)腸時可表現(xiàn)為消化道梗阻癥狀。進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚搔癢，紅茶樣尿或陶土便?；颊叱０橛猩细共刻弁?、食欲減退、體重減輕，有時可出現(xiàn)急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，癌腫位于膽總管時，患者常有膽囊腫大，癌腫位于膽囊管以上者則常無膽囊腫大，但肝臟總因膽汁淤積而腫大，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓癥狀。診斷肝功能檢查可了解黃疸程度和肝功能狀況。B超檢查為首選方法，具有價廉，無創(chuàng)，方便和準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，可顯示膽管擴(kuò)張的部位和程度、膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性光團(tuán)、膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊正常結(jié)構(gòu)消失而被腫塊代替或有肝侵潤表現(xiàn)。CT和MRI具有確診價值，可準(zhǔn)確了解鄰近臟器受累情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，確定治療方案。 對于黃疸病人，PTC和ERCP膽管造影可確定膽道系統(tǒng)狹窄和擴(kuò)張的部位，對診斷很有幫助，但它們是創(chuàng)傷性檢查，可能產(chǎn)生并發(fā)癥，且有時不一定能成功。目前應(yīng)用逐漸減少。高分辨的薄層CT掃描可顯示引起梗阻的腫瘤部位、肝組織和肝外結(jié)構(gòu)受累的信息。目前值得推薦的方法是磁共振胰膽管成像（MRCP），是目前診斷膽管癌最有價值的檢查方法，它能三維顯示擴(kuò)張和狹窄的肝內(nèi)外膽管和腫瘤位置，膽管的成像質(zhì)量可媲美PTC和ERCP的X片，而且為無創(chuàng)性，不會產(chǎn)生并發(fā)癥，適合于所有的病人，血管造影可顯示門靜脈和肝動脈受累情況和腫瘤血供，但意義不大，臨床上少用。CA19-9、CEA和AFP等腫瘤標(biāo)志物檢查有一定的意義。特別是CA19-9的陽性率較高。手術(shù)治療一．膽囊癌的手術(shù)治療對NevinⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌病人，手術(shù)是其主要治療手段，部份NevinⅤ期病人如全身情況良好，亦應(yīng)手術(shù)探查，手術(shù)方式包括以下幾種：1.單純膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅠ、Ⅱ期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。2.根治性膽囊切除術(shù) 適用于NevinⅢ、Ⅳ期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報告未超過獎膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。3.膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù) 適用于NevinⅤ期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營養(yǎng)狀況良好者。4.姑息性手術(shù)包括三個部位 （1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù)腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時可行胃空腸吻合術(shù)。二．膽管癌的手術(shù)治療肝外膽管癌的手術(shù)包括根治性切除和姑息性切除，一部份晚期的膽管癌可通過PTC或ERCP放置內(nèi)支架管而有效地減輕黃疸。1．肝門部膽管癌的手術(shù)方法(1).肝門膽管癌根治性切除術(shù) 將包括腫瘤在內(nèi)的部分膽總管、膽囊、肝總管、左右肝管和肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有組織骨骼化切除，行肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。(2).肝門膽管癌擴(kuò)大切除術(shù) 在骨骼化切除同時，同時加行左半肝、右半肝、中肝葉或尾狀葉切除。門靜脈壁受累時可部分切除或整段切除后重建。(3).肝門膽管癌部分切除、 狹窄肝管內(nèi)記憶合金內(nèi)支架植入和肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)。支架可擴(kuò)開狹窄的膽管，并延緩腫瘤殘留或復(fù)發(fā)所致的膽管阻塞。(4).姑息性減黃引流術(shù) 包括肝管內(nèi)置管內(nèi)引流或外流術(shù)，左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，u形管外引流術(shù)，記憶合金內(nèi)支架術(shù)。不適合手術(shù)者，亦可行PTCD或ERCP內(nèi)支架植入引流術(shù)。2．中段膽管癌手術(shù)方法 可行膽管部份切除，肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，門靜脈壁可部分切除或一段切除。不能切除者，則在其梗阻上方行膽道旁路內(nèi)引流或外引流術(shù)。3．下段膽管癌的手術(shù)方法 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)肝門部膽管癌切除后5年生存率最樂觀的為40%，其他的為10%或更低。局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。下段膽管癌切除的病人存活率要高于肝門部膽管癌切除病人，有一組研究報道其5年生存率可達(dá)28%。4．肝內(nèi)膽管癌小的周圍型肝內(nèi)膽管癌可行肝切除后而獲長期生存，其5年生存率有人報告可達(dá)44%，巨大型肝內(nèi)膽管難以切除，預(yù)后很差。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)外大血管侵犯的病人可行肝移植，少數(shù)研究中，肝移植后的5年生存率超過術(shù)53%。放射治療 適應(yīng)癥為：腫瘤不能切除、切緣陽性、姑息性切除者、減黃術(shù)后和腫瘤復(fù)發(fā)的病人。由于膽管周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系，即使是達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，切除范圍也有限，有人報道給這些病人行放射治療，可減少局部復(fù)發(fā)率。膽囊癌手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。膽囊癌對放療有一定敏感性，手術(shù)加放療可延長生命，改善生活質(zhì)量。Todoroki報告膽囊癌病灶切除加放療的3年存活率為10．1％，而未加放療者為0。一般放射劑量為40～50GY。術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。常用體外照射方法進(jìn)行治療，特別是調(diào)強(qiáng)適型放療可使靶區(qū)更精準(zhǔn)，從而減少對周圍胃腸等組織的損傷。膽囊癌體外照射適合根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者?？偭繛?0～50Gy,共3～4周進(jìn)行。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期。如在照射中黃疸加深，或持續(xù)性能疼痛，或B超檢查病變較前發(fā)展，即認(rèn)為放射治療無效，應(yīng)終止照射。肝門膽管癌切除術(shù)后行肝門部補(bǔ)充放療，可減少局部復(fù)發(fā)。γ刀放療亦是近年來逐漸興起的新方法，據(jù)報導(dǎo)副損傷更小。也可采用術(shù)中放療和經(jīng)PTCD或ERCP、T形管U型管將小型放射源送入膽管腔內(nèi)或膽道支架內(nèi)進(jìn)行內(nèi)照射治療?；瘜W(xué)治療膽道腫瘤對化療藥物的敏感性低，化療的價值仍未得到充分肯定，可試用于部分患者。用于膽道腫瘤的化療藥物有：尿嘧啶類（5-Fu，Capecitabine，S1），Gemcitabine,鉑類（cisplatin, Oxaliplatin）, VP-16, MMC，ADM等，聯(lián)合方案通常以尿嘧啶類或Gemcitabine為基礎(chǔ)。（一）全身性化療 膽道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有必要采用術(shù)后輔助治療以降低其復(fù)發(fā)率并提高生存率。術(shù)后輔助化療的價值與指征仍不明確，缺少大樣本的 Ⅲ 期臨床研究。過去曾有一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照 Ⅲ 期臨床研究報道，顯示術(shù)后輔助化療可提高膽囊癌患者的生存率，而對膽管癌患者無益處。晚期膽道腫瘤的化療療效仍較為有限，缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案可用于臨床。多項(xiàng)采用單藥或聯(lián)合化療治療晚期膽道腫瘤的臨床研究相繼開展，但多為小樣本、非隨機(jī)對照的Ⅱ期臨床研究。單藥化療的有效率約10-30%，中位總生存期（OS）6-8個月，聯(lián)合化療的有效率15-35%，中位OS6-12個月。推薦對于一般情況良好（ECOG PS 0-1分）的患者，可選擇Gemcitabine、尿嘧啶類、鉑類中的兩種藥物聯(lián)合化療，對于ECOG PS 2分的患者，可采用單藥化療，ECOG PS 3-4 分者予最佳支持治療。 適應(yīng)證：①膽囊癌術(shù)后、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險者的輔助治療；②局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽道腫瘤的姑息治療；③局限性膽道腫瘤放射治療的增敏劑；④一般情況良好，骨髓儲備及臟器功能正常。常用的化療方案單藥：（1）CF200mg/ m2, 繼以 5-Fu 500 mg/㎡ ivgtt, d1-5, 每3-4周重復(fù)；（2）Capcitabine1000mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）Gemcitabine1000mg/m2，ivgtt, d1,8,15, 每4周重復(fù)。聯(lián)合方案：（1）GemOx方案：Gemcitabine 1000mg/m2，d1, Oxaliplatin 100 mg/m2, d1或d2, 每2周重復(fù)；（2）CapGem：Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，Capcitabine 850mg/m2, bid, po, d1-14, 每3周重復(fù)；（3）CapOx：Capcitabine 1000 mg/m2, bid, po,d1-14,Oxaliplatin 130 mg/m2, d1, 每3周重復(fù)；（4）GP:Gemcitabine 1000mg/m2，d1，8，DDP 25mg/m2, d1-3, 每3周重復(fù)；(5) 其它方案如Gem+5-Fu, FOLFOX,5-Fu+DDP 也可采用。（二）介入化療 晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血道向肝內(nèi)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。這些不能手術(shù)的晚期膽囊癌患者，采取綜合措施，行選擇性動脈灌注化療或栓塞，可以緩解病情，少數(shù)人也許可創(chuàng)造Ⅱ期手術(shù)切除機(jī)會，對手術(shù)切除切緣可能殘留的患者亦可將選擇性動脈灌注化療作為圍手術(shù)期綜合治療措施。介入化療主要方法是（超）選擇性膽囊動脈或肝動脈灌注化療，少數(shù)人可行栓塞。 1．選擇性動脈灌注化療 適應(yīng)癥：相對局限，僅對鄰近肝臟直接浸潤的進(jìn)展期癌，為保證手術(shù)切除和切除后殘留癌細(xì)胞的殺滅，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后分別進(jìn)行動脈灌注化療。肝臟浸潤和肝門等處淋巴結(jié)的進(jìn)展期癌動脈灌注化療是控制癌腫發(fā)展的有效措施，應(yīng)與其他措施配合定期進(jìn)行。 灌注方法：與肝癌相似。膽囊動脈起源于肝右動脈主干，早期膽囊癌要超選擇到肝右動脈至膽囊動脈行灌注化療，膽囊動脈纖細(xì)超選擇進(jìn)入困難，可用明膠海綿將肝右動脈遠(yuǎn)端分支栓塞，爾后經(jīng)肝右動脈主干灌注，藥物即可大部分進(jìn)入膽囊動脈。對侵犯肝臟右葉前段的膽囊癌，此時插管至肝右動脈主干灌注化療，可同時兼顧膽囊原發(fā)癌及肝臟浸潤癌。對侵犯肝臟并有肝門等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，導(dǎo)管只需插入至肝總動脈，灌注的藥物可進(jìn)入肝固有動脈、膽囊動脈和胃十二指腸動脈，同時兼顧膽囊原發(fā)癌、肝浸潤癌和肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶壓迫膽道致梗阻性黃疸者還要經(jīng)皮穿刺膽道引流、膽管擴(kuò)張或膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 2．選擇性動脈栓塞治療 適應(yīng)證和禁忌證：膽囊癌浸潤肝臟，可見膽囊動脈與肝右動脈搏間形成吻合，如能超選擇至這些異常吻合支的供血干，可行碘油抗癌藥乳劑栓塞治療。早期膽囊癌、栓塞膽囊動脈引起膽囊壞死；晚期膽囊癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，大范圍栓塞引起胃和胰腺嚴(yán)重反應(yīng)，上述二種情況不能進(jìn)行栓塞治療。 技術(shù)：同肝癌動脈栓塞治療，超選擇插管至肝右動脈干，造影證實(shí)為癌區(qū)供養(yǎng)血管，先行灌注化療，爾后以碘油抗癌藥乳劑栓塞膽囊動脈，栓塞劑一般用5～10ml即達(dá)滿意栓塞效果。 免疫治療免疫治療在膽囊癌的治療中還屬探索階段，若輔以化療、放療或手術(shù)治療，可以提高免疫能力，增強(qiáng)治療效果。一般免疫藥物為日達(dá)神、仙干擾素、LAK細(xì)胞、溶鏈菌素、免疫核糖核酸等。(趙廣法 郭偉劍 等)

肝門部膽管癌(Hilar cholangiocarcinoma,HCCA)是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝膽管匯合部，一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約占肝外膽管癌的58%～75%,近年來發(fā)現(xiàn)率及發(fā)病率有上升趨勢。由于特殊解剖關(guān)系及生物學(xué)特征,很長時間內(nèi)HCCA早期診斷較困難,誤診率高,手術(shù)切除率低,預(yù)后極差。隨著對其生物學(xué)特性的深入了解，核磁共振膽道造影（MRC）、螺旋CT等先進(jìn)的臨床成像技術(shù)的出現(xiàn)和外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,膽管癌的診斷率及可手術(shù)患者的數(shù)量均有增加，其治療理念及方法也不斷得到更新。目前影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的因素主要為殘留癌細(xì)胞和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后切緣陰性者的生存期較切緣陽性者明顯延長。根治性切除仍然是唯一能治療膽管癌的方法，目前已有幾種術(shù)式應(yīng)用于臨床，其中半肝擴(kuò)大切除術(shù)被認(rèn)為是治療膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來手術(shù)均有術(shù)區(qū)逐漸擴(kuò)大的趨勢,但切除范圍大,手術(shù)風(fēng)險也隨之上升。Gerhards報道12例肝擴(kuò)大切除和血管切除者,圍手術(shù)期死亡率達(dá)到50%(6/12),且均死于術(shù)后肝腎功能衰竭。肝大部分切除術(shù)往往會切除大于70%的肝實(shí)質(zhì)并且導(dǎo)致門靜脈壓力的突然增加。這些打擊都會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率并可能最終導(dǎo)致致命的肝衰竭的發(fā)生。因此,肝門膽管癌的外科治療的研究方向,仍然是如何使病人安全地耐受因擴(kuò)大的手術(shù)范圍所帶來的機(jī)體功能改變。術(shù)前門靜脈栓塞（Portal vein embolization, PVE）是一種介入治療，1986年日本學(xué)者Kinoshita 等首次報道了門靜脈栓塞術(shù)(PVE)的應(yīng)用，并觀察到栓塞側(cè)的肝葉萎縮，未栓塞側(cè)肝葉肥大的現(xiàn)象。這些增生的將來殘存肝葉（Future liver remnant, FLR)可以為肝大部分切除術(shù)提供足夠的肝功儲備。隨后，Matsuoka又對 PVE術(shù)和栓塞材料作了進(jìn)一步研究，在1989年指導(dǎo)性地提出了PVE術(shù)的4個主要目的:1）擴(kuò)大外科手術(shù)適應(yīng)證；2）防止腫瘤沿門靜脈播散；3）防止門靜脈瘤栓形成；4）配合動脈灌注使腫瘤完全壞死；近年來，因其能有效誘導(dǎo)將來殘余肝(future remnant liver，F(xiàn)RL)的體積增大和功能增強(qiáng)，PVE術(shù)廣泛用于外科肝腫瘤的肝切除術(shù)前，以擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、減少術(shù)后肝功能衰竭、感染、出血的發(fā)生。PVE作為一種術(shù)前輔助性治療可增加肝門膽管癌，轉(zhuǎn)移性肝癌和肝細(xì)胞癌手術(shù)切除的安全性。本章，我們就近年來PVE治療肝門膽管癌的研究現(xiàn)狀進(jìn)行介紹，闡明其對病變肝臟的作用機(jī)制以及在手術(shù)治療中扮演的角色和療效。一、門靜脈系統(tǒng)解剖 圖一 腹腔門靜脈系統(tǒng)肝臟是一個實(shí)質(zhì)性器官，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，豐富的血循環(huán)長期以來阻礙著肝外科的發(fā)展。門靜脈是肝臟血液的主要來源（約占70％），起源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛細(xì)血管，經(jīng)逐級匯集最后形成門靜脈（如圖1所示）。在行PVE之前準(zhǔn)確的掌握門靜脈的解剖結(jié)構(gòu)位置關(guān)系以及常見的分支變異情況對每一個外科醫(yī)師來說都是十分必要的。1.1門靜脈的主要屬支：（一）腸系膜上靜脈，位于同名動脈的右側(cè)并與之伴行，除收集同名動脈分布區(qū)的血液外，還收納胃十二腸動脈分布區(qū)的血液。（二）脾靜脈，由脾的數(shù)支靜脈組成，在胰腺后方走行，除收集同名動脈分布區(qū)的血液外，還接受腸系膜下靜脈的匯入。（三）腸系膜下靜脈，收納同名動脈分布區(qū)的血液，居于同名動脈的左側(cè)，在胰腺后面匯入脾靜脈，有時匯入腸系膜上靜脈或直接匯入門靜脈（在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合的交角處）。（四）胃左靜脈，胃冠狀靜脈，與同名動脈伴行并收集同名動脈分布區(qū)的血液，沿胃小彎左行再轉(zhuǎn)向右后匯入門靜脈干。在賁門處食管靜脈叢有小支匯入胃左靜脈，其主支食管靜脈匯入奇靜脈或半奇靜脈，從而使門靜脈系和上腔靜脈系溝通。（五）胃右靜脈，與同名動脈伴行，匯入門靜脈干。胃右靜脈常接受幽門前靜脈的匯入，該靜脈在手術(shù)中常用以作為確定幽門的標(biāo)志。（六）膽囊靜脈，收集膽囊壁的血液，匯入門靜脈干或其右支。（七）附臍靜脈，為數(shù)條細(xì)小的靜脈，起于臍周靜脈網(wǎng)，沿肝圓韌帶走行，匯入門靜脈或其左支。 在肝十二指腸韌帶游離緣，一般沒有門靜脈的屬支。在十二指腸第一部后方，有來自胃、胰十二指腸的靜脈直接注入門靜脈。在第一肝門的位置，門靜脈分為粗短的右干和細(xì)長的左干，門靜脈左干和右干分別發(fā)出1-3條小靜脈至尾狀葉至左右段，有部分病人的右前葉門靜脈也直接從門靜脈主干發(fā)出，或來自門靜脈左干的橫部。門靜脈在胰頸后方約相當(dāng)于第二腰椎高度，下腔靜脈的前方，由腸系膜上靜脈和脾靜脈以直角匯成。腸系膜下靜脈匯入脾靜脈者占52.02%；腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈者占24.60%；或由脾靜脈，腸系膜上、下靜脈共同匯成門靜脈，占13.29%。1.2門靜脈的常見變異： 門靜脈的變異雖不常見（10％--15％），但熟知門靜脈變異對于術(shù)前PVE以及手術(shù)切除的成功尤為重要。有11％的門靜脈為3叉，門靜脈也可以是分4叉的。只有1％的門靜脈是沒有分叉的，其中以右側(cè)門靜脈的肝內(nèi)分支的類型變異較多。圖2所示的是常見的三種變異情況。 圖二 門靜脈右支的三種變異 門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，最終形成小葉間靜脈（如圖3所示），與肝動脈的小分支一起進(jìn)入肝小葉內(nèi)的肝血竇，經(jīng)中央靜脈匯入小葉下靜脈，最后經(jīng)肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈。小葉間靜脈在進(jìn)入肝血竇前，與肝動脈的小分支之間存在著交通支。正常情況下這些交通支不開放，但在肝硬化竇狀間隙變窄時才開放，壓力高的肝動脈血流又流入壓力低的門靜脈，從而增高門靜脈的壓力。不能熟悉這些結(jié)構(gòu)，錯誤的選擇分支栓塞會導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。 圖3 門靜脈在肝內(nèi)分支二、門靜脈栓塞的應(yīng)用指證PVE作為一種術(shù)前輔助介入治療適用于術(shù)前估計(jì)行肝大部分切除后將來殘存肝不足以滿足肝功需要的患者。通過術(shù)前對將來殘存肝體積的判斷，運(yùn)用栓塞技術(shù)使未栓塞部位代償性增大，可充分滿足術(shù)后肝功儲備要求。另一方面，對于某些已經(jīng)不具備手術(shù)條件的患者，PVE聯(lián)合TCAE可以通過阻斷腫瘤供血的途徑使腫瘤體積縮小甚至死亡。對于PVE治療的適應(yīng)證，目前國際上沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但眾多學(xué)者和專家比較同意PVE治療應(yīng)依肝功情況和將來殘存肝體積而定。Kubota等指出了通過對擬行切除肝體積決定PVE的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)通過CT和ICG R15的值計(jì)算獲得。在肝功能正常的病人中，如ICG R15小于10%，當(dāng)將來殘存肝體積小于40%時可進(jìn)行PVE。對于患有黃疸或ICG R15大于10%的患者，當(dāng)將來殘存肝體積小于50%時進(jìn)行PVE。Tadatoshi Takayama提出以下幾項(xiàng)來作為需接受肝切除的病人行PVE的標(biāo)準(zhǔn)：1.肝功能正常需行60％以上肝切除的患者；2.ICG- R15值偏離正常值10％到20％，或有梗阻性黃疸史的需行40％-60％的肝切除術(shù)的患者；3.需行胰頭切除術(shù)的患者。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽醫(yī)院認(rèn)為，肝門膽管癌術(shù)前PVE選擇標(biāo)準(zhǔn)為：1.無肝硬化且黃疸/膽管擴(kuò)張至PVE時間糖尿病患者，存在基礎(chǔ)肝病如肝硬化的患者栓塞后非栓塞葉的體積增大比例較小。Farges 和Wakabayashi 的兩組患者均發(fā)現(xiàn)，慢性肝損害患者的未栓塞葉的肥大程度(23-35%)明顯低于正常肝的患者(34-44%)。伴有慢性肝炎、肝硬化等肝損害的患者未栓塞葉的肥大程度較低或許與肝細(xì)胞對肝營養(yǎng)因子的反應(yīng)能力下降有關(guān)。此外非栓塞區(qū)肝體積的肥大還與所使用的栓塞劑有關(guān)，但目前無法肯定那種栓塞劑最好。在隨后的肝切除術(shù)中我們也可以清楚的看見栓塞肝葉表面會出現(xiàn)細(xì)小的結(jié)節(jié)，病理結(jié)果顯示肝小葉中央靜脈周圍肝細(xì)胞變性、壞死及凋亡發(fā)生。九、PVE在手術(shù)中的作用研究 日本學(xué)者Tadatoshi Takayama 和 Masatoshi Makuuchi曾對20世界90年代203例接受PVE和肝切除的患者進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。右肝PVE后，左肝體積從107ml急速擴(kuò)大到299ml（中值標(biāo)準(zhǔn)差，148 69）。在PVE兩到四周后行肝切除術(shù)，有70％的患者可以耐受半肝切除。肝切除術(shù)后的發(fā)病率從16％至46％不等，總體死亡率為5.3％（187例中10例手術(shù)時死亡）。大部分這些患者都接受肝大部分切除，肝胰十二指腸切除術(shù)或擴(kuò)大的半肝切除術(shù)。因此，右肝PVE后左葉的增生可導(dǎo)致發(fā)病率的下降。目前多家機(jī)構(gòu)的結(jié)果均證實(shí)了對于需要行擴(kuò)大切除的患者行術(shù)前PVE的臨床作用。九、 PVE手術(shù)禁忌證及并發(fā)癥：9.1絕對禁忌證：腫瘤廣泛全肝轉(zhuǎn)移、明顯的門靜脈高壓癥，靶靜脈已受侵閉塞，嚴(yán)重的凝血功能障礙等。9.2相對禁忌證：區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯門靜脈、將來殘存肝（FLR）膽道擴(kuò)張，輕度門靜脈高壓等。9.3 PVE的并發(fā)癥：PVE是一個安全的方法，相關(guān)的并發(fā)癥一般也以輕度多見如腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等。Nagino 等報道經(jīng)皮經(jīng)肝插入三腔球囊導(dǎo)管，38例患者全部成功，無膽道出血、腹腔內(nèi)出血之類早期并發(fā)癥，有1例出現(xiàn)腹痛。Kodama等報道47例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺插管操作，45例(95.7%)成功，并發(fā)癥7例(14.9%)，包括氣胸(2)，穿中動脈(1)，假性動脈瘤(1)，膽道出血 (1)，門靜脈血栓(1)，無1例死于并發(fā)癥。Jirtle RL 等報道47例行肝細(xì)針穿刺的患者，副作用包括不同程度的肝區(qū)疼痛(80%，38例)，低熱(57.4%，27例)，惡心嘔吐(19.1%，9例)，未出現(xiàn)異位栓塞、局部出血、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。綜上總體來說PVE的成功率接近100％，一般無特殊處理，僅需1-2天的住院觀察。50％的患者無明顯改變，一般術(shù)后1、2天會有轉(zhuǎn)氨酶等酶標(biāo)的升高但不會超過PVE前基線的三倍且常在術(shù)后一周降至基線水平。PVE的嚴(yán)重并發(fā)癥有肝包膜下出血、膽道出血、假性動脈瘤、動靜脈漏等一般很少發(fā)生。。十、PVE的應(yīng)用拓展10.1 PVE聯(lián)合選擇性導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）的治療肝門膽管癌因其位置的特殊性，晚期極易向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)的腫瘤供血一方面受門靜脈供應(yīng)，另一方面還受肝動脈供應(yīng)，且受肝動脈供應(yīng)的比例較多。在栓塞部位阻斷門靜脈的血流會增加動脈血流從而在PVE治療后引起腫瘤細(xì)胞的快速增殖。此外存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)肝病患者的PVE療效也不明顯。血管分流在肝硬化病人以及肝轉(zhuǎn)移癌患者中也很常見，會造成PVE效果的不理想。我們建議對有慢性肝病的患者進(jìn)行肝切除手術(shù)之前將選擇性肝動脈化療栓塞（TACE）和PVE結(jié)合起來，結(jié)合的目的：（1）在PVE和肝切除手術(shù)之間的時間里應(yīng)用TACE阻止腫瘤的增殖；在等待將來殘存肝增生的過程中腫瘤的變化是非常重要的，無論是在栓塞肝段還是非栓塞肝段，經(jīng)PVE治療后轉(zhuǎn)移性肝腫瘤體積比肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積的增加快很多。對于這一批患者，等待時間內(nèi)腫瘤的變化可被TACE所抑制。 （2）通過運(yùn)用TACE來阻斷任何一個可能存在的動脈分支，增強(qiáng)PVE治療效果。目前所有接受連續(xù)治療的患者在治療初始階段均先接受TACE治療，再進(jìn)行PVE治療，動脈和門靜脈雙重閉塞可引起未栓塞的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的發(fā)生梗阻可能。前面我們提到PVE引起的門靜脈栓塞不會引起壞死和炎癥反應(yīng)，且治療之后AST和ALT的水平基本保持穩(wěn)定。但是，患者在接受TACE治療后再接受PVE治療，AST和ALT水平有顯著提高，這說明TACE后肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞會發(fā)生炎癥反應(yīng)，不過這些改變都是暫時的。10.2 PVE治療復(fù)雜性難治性瘺Yamakado 等報道1例患者肝前上段膽管和空腸形成難治性瘺，用無水乙醇選擇性栓塞了該段門靜脈分支，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域肝葉萎縮，不能分泌膽汁，成功治愈了這一瘺.Yoshimitsu也報道PVE用于治療肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)多發(fā)瘺患者的案例。10.3 PVE聯(lián)合基因治療PVE時促進(jìn)有絲分裂的生長因子（表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-6）分泌量增加，加速了基因誘導(dǎo)及再生。利用PVE誘導(dǎo)肝細(xì)胞分裂的特點(diǎn)，配合逆轉(zhuǎn)錄病毒轉(zhuǎn)染肝細(xì)胞，可達(dá)到將目的基因整合到宿主細(xì)胞基因的目的。10.4 PVE聯(lián)合干細(xì)胞治療干細(xì)胞是一種未充分分化，尚不成熟的細(xì)胞，具有再生各種組織器官的潛在功能，醫(yī)學(xué)界稱之為“萬用細(xì)胞”。自體骨髓干細(xì)胞移植就是采集患者自身的骨髓將其分離出干細(xì)胞，并將干細(xì)胞經(jīng)肝動脈輸入到肝臟內(nèi)。干細(xì)胞能夠多方向分化繁殖，在肝臟這一特殊環(huán)境內(nèi)，干細(xì)胞會分化成肝細(xì)胞，同時修復(fù)受損的細(xì)胞。Am Esch等報告了在PVE時，自體CD133+骨髓干細(xì)胞通過門靜脈輸注到肝臟。在PVE完成后，CD133+細(xì)胞選擇性地作用于非栓塞肝臟門靜脈分支。臨床中發(fā)現(xiàn)在PVE后聯(lián)合骨髓干細(xì)胞的應(yīng)用組，非栓塞肝區(qū)日平均體積漲幅高于單純PVE組。對于行單純PVE后體積增加不充分的患者，這一方法可能為將來的治療開辟一種新的思路。十一、PVE技術(shù)本身目前有待研究和解決的問題在上面的內(nèi)容中我們敘述了很多有關(guān)于PVE的在增加將來殘存肝體積上的作用。眾多的實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明了PVE在提高患者行肝大部分切除術(shù)的耐受性、擴(kuò)大手術(shù)指征、增加手術(shù)的安全性、改善患者的長期預(yù)后中的效果。但隨著實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步深入、臨床操作樣本量的不斷增多，一些新的問題和爭議也不斷出現(xiàn)，例如：擬行右三葉切除前是否有必要栓塞IV段、部分患者FLR增生不全后處理、PVE反應(yīng)性的循環(huán)生長因子釋放促進(jìn)非栓塞側(cè)轉(zhuǎn)移瘤增生、新型栓塞劑的研究、PVE聯(lián)合其他術(shù)前輔助治療等問題。這些問題都需要我們各位醫(yī)學(xué)同仁通過實(shí)踐中的不斷探索和研究來解決。 施偉斌 江翰參考文獻(xiàn)：[1]D’Angelica MI,Jarnagin WR,Blumgart LH.Resectable hi-ar cholangiocarcionma:surgical treatment and long-term out-come[J].Surg Today,2004;34(11):885.[2]Lillemoe KD,Cameron JL.Surgery for hilar cholangiocarci-noma[J].J Hepatobiliary Pancreas Surgery,2000;7(2):115.[3]Tsao JI,Nimura Y,Kamiya J,et al.Managemen of hilarcholangiocarcinoma[J].Ann Surg,2000;232(2):166.[4] 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肝門部膽管癌是指發(fā)生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉處和肝總管上段的黏膜上皮癌，又稱為klatskin瘤。據(jù)Launois等報道，klatskin瘤約占肝外膽管癌的58％ ～75％。由于以往對該病的認(rèn)識不夠，再加上腫瘤所在的特殊解剖位置及其早期侵犯血管神經(jīng)、淋巴組織及鄰近肝組織的特性，故其早期診斷和治療難度大，預(yù)后差。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)及外科手術(shù)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，臨床上對該病的診斷和治療也取得很大進(jìn)展。筆者復(fù)習(xí)近幾年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。1 診斷1．1 臨床表現(xiàn)肝門部膽管癌患者在膽管未被腫瘤阻塞前無特異性臨床表現(xiàn)，僅有上腹不適、食欲減退、乏力等早期非特異性癥狀，不易診斷。大多數(shù)患者以梗阻性黃疸就診，伴有全身瘙癢、左上腹部痛以及白陶土色糞便等表現(xiàn)，此時已屬晚期，故臨床表現(xiàn)對本病的早期診斷意義不大。Yj等報道肝門部膽管癌患者黃疸、瘙癢和腹痛的發(fā)生率分別為94．5％ ，56．6％和33．8％ 。1．2 影像學(xué)檢查1．2．1 超聲掃描B超以無創(chuàng)傷、簡便經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)而成為梗阻性黃疸的首選檢查方法。B超可見：①肝大、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；②膽總管不擴(kuò)張；③膽囊空虛；④ 膽總管或左或右肝管內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，但無聲影。超聲診斷肝門部膽管癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為85．9％，76．9％和84．4％。B超尚可提示腫瘤沿肝管浸潤或向管外蔓延，肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶，以及有無腹腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、門靜脈阻塞及腹水等。彩色多普勒超聲(CDU)檢查可了解腫瘤與肝動脈、門靜脈之間的關(guān)系，能清楚地看到腫瘤對門靜脈的侵犯，準(zhǔn)確率達(dá)86％，腫瘤與肝動脈關(guān)系的診斷符合率為77．3％。B超與CDU并用能對腫瘤分期做出診斷，為手術(shù)切除可能性的判斷提供更有價值的資料。另外，手術(shù)中運(yùn)用內(nèi)鏡超聲(EUS)對膽道腫瘤浸潤范圍進(jìn)行探查，可以避開胃腸氣體的影響，準(zhǔn)確性為86％，并認(rèn)為膽管壁不對稱增厚，管腔外緣呈凹凸不平，管壁僵硬或管內(nèi)呈乳頭狀是腫瘤特異的。門靜脈等血管腔內(nèi)超聲檢查雖然有助于判斷手術(shù)切除可能性且準(zhǔn)確率高于95％，但并發(fā)癥多，應(yīng)用已較少。1．2．2 CT掃描雖然B超檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但其易受操作者經(jīng)驗(yàn)、腸腔氣體等因素影響。而CT能彌補(bǔ)B超的不足，客觀地顯示腫瘤的位置和大小、腫瘤與周圍組織的關(guān)系、肝葉的形態(tài)改變、擴(kuò)張膽管的位置和形態(tài)以及腫瘤與尾狀葉的關(guān)系。因此，應(yīng)選擇B超與CT檢查聯(lián)用。螺旋CT除可診斷更小病變外，尚可代替血管造影顯示肝門部血管受累情況。螺旋CT多期掃描可直接顯示肝門膽管內(nèi)腫塊、動脈及門靜脈期輕微強(qiáng)化，延遲掃描多持續(xù)明顯強(qiáng)化、肝內(nèi)膽管呈不同程度的擴(kuò)張，同時還可觀察肝內(nèi)、胰頭周圍及腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、病灶與雙側(cè)二級膽管分支結(jié)構(gòu)關(guān)系、門靜脈受累情況等，這對外科手術(shù)及術(shù)式的選擇有重要價值。1．2．3 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(pemutaneous transhepatic cholangionraphy，PTC) PTC能獲得清晰的膽管樹x線照片，顯示梗阻上段膽管的形態(tài)及腫瘤梗阻部位，是對肝門膽管癌傳統(tǒng)的x線檢查法。但當(dāng)膽管分叉處阻塞時，需雙側(cè)分別穿刺方能顯示膽管系統(tǒng)。作為一種有創(chuàng)性檢查，加之梗阻患者膽管內(nèi)壓高、自身凝血機(jī)制不良、免疫力低，可引起膽漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥，發(fā)生率為1％ 一7％ ，故目前應(yīng)用漸減少。1．2．4 經(jīng)十二指腸纖維內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopmaereatography，ERCP) ERCP可直接觀察膽總管下端乳突部癌灶，主要適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯的梗阻性黃疸，能清晰地顯示梗阻遠(yuǎn)端的膽道系統(tǒng)，較適合低位膽道不全梗阻的診斷。但由于膽管癌常呈黏膜下浸潤，ERCP活檢陽性率不高，且經(jīng)常引起膽道感染和胰腺炎等并發(fā)癥。1．2．5 磁共振成像磁共振顯像可做三個平面的膽管顯像，磁共振胰膽管成像(MRCP)是目前一種無創(chuàng)、無造影劑、操作安全簡便的影像學(xué)診斷技術(shù)，能夠獲得直觀的胰膽管系統(tǒng)的三維圖像，可清楚地顯示腫瘤部位、大小以及二級膽管和膽總管是否受累。Yeh等經(jīng)40例肝門部膽管梗阻臨床病例比較后認(rèn)為MRCP優(yōu)于ERCP。Zidi等認(rèn)為MRCP在擇期手術(shù)方面優(yōu)于ERCP。Lee等認(rèn)為磁共振膽道成像在判斷腫瘤浸潤長度范圍完全可以取代PIE檢查，但對息肉型和彌漫硬化型膽管癌，后者可能更精確。Zhou等比較了US，CT，PFC，ERCP和MRCP精確度后認(rèn)為，MRCP無論在確診腫瘤的部位還是性質(zhì)方面均優(yōu)于其他檢查。1．2．6 數(shù)字減影血管造影(digital subwaction angiography，DSA)顯示肝門部人肝血管與腫瘤的關(guān)系及受腫瘤侵犯的情況。DSA診斷膽管癌動脈相主要表現(xiàn)為周圍動脈受侵犯，一般為肝左、右動脈或肝固有動脈管壁不規(guī)則、狹窄或梗阻，部分病例可見微細(xì)腫瘤血管出現(xiàn)在受侵動脈周圍；在毛細(xì)血管相可出現(xiàn)腫瘤染色，門靜脈及其分支受侵時靜脈相顯影不良。1．3 腫瘤標(biāo)記物診斷1．3．1 膽管癌相關(guān)抗原(cholangiocarcinoma-related antigen，CCRA) CCRA是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)，分子量為1．14×lO5 U。正常人血清中CCRA<28．95 g／L，膽管癌時血清CCRA濃度明顯升高。CCRA與碳水化合物抗原(尤其是CA19—9)在膽管癌中陽性率相似，但CCRA在其他消化道腫瘤中陽性率卻很低。這點(diǎn)對于膽管癌的診斷和鑒別診斷具有很重要的價值。1．3．2 CA19—9 在無膽管炎的情況下，肝門部膽管癌患者血清CA19—9值大于37 ku／L者達(dá)86％，大于222 ku／L(正常值的6倍)者亦達(dá)71％。CA19—9值的顯著增高有助于肝門部膽管癌的診斷。1．3．3 IL-6 IL-6是一種由184個氨基酸組成的多效性細(xì)胞因子，可促進(jìn)急性炎癥反應(yīng)，在正常情況下，其血清值不能測出，但在肝細(xì)胞癌和膽管癌時血清IL-6明顯升高。IL-6作為血清標(biāo)記物的陽性判斷值，膽管癌為83．3％，肝細(xì)胞癌為81．3％。在膽管癌IL-6增高的靈敏度為100％ ，特異性為91．4％，膽管癌患者血清lL-6值與腫瘤負(fù)荷量呈正相關(guān)，其活性平均值和中位值均明顯高于其他腫瘤。IL-6是診斷膽管癌較理想的標(biāo)記物之一。1．3．4 癌胚抗原(CEA) CEA是一種分子量為1．8×10e5 U的糖蛋白，在膽管癌患者的血清、膽汁和膽管上皮均存在。膽管癌患者膽汁cEA[50．2±5．8) ng/ml]明顯高于膽道良性狹窄患者[(1±3．9)ng/ml]，提示測定血清和膽汁中CEA有助于膽管癌的早期診斷、殘存腫瘤評估和判斷預(yù)后。1．3．5 細(xì)胞學(xué)檢查通過PTC或ERCP技術(shù)獲取膽汁行脫落細(xì)胞檢查或用細(xì)胞刷反復(fù)刷取膽管狹窄處，獲標(biāo)本后行細(xì)胞學(xué)檢查。膽汁檢查診斷的特異性高，但敏感性低，原因可能是細(xì)胞在膽汁中變性溶解或腫瘤被增生的結(jié)締組織包埋。為提高診斷敏感性，1994年Mo—handas等使用擴(kuò)張器擴(kuò)張膽管狹窄處后再取膽汁，結(jié)果陽性率從27％提高到63％，原因可能是狹窄段膽管擴(kuò)張后，脫落游離的癌細(xì)胞更易進(jìn)入膽汁。1．4 基因診斷膽管癌K-raS基因第12位密碼子點(diǎn)突變是目前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。Hidaka等對37例膽管癌患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)K-raS基因突變率為30％，并指出其突變率隨膽管癌所在部位由上向下逐漸增高。Malats等認(rèn)為K-raS基因在膽管癌的發(fā)生中有著重要影響，有K-raS基因突變的病人病死率為無突變者的7．8倍，因而K-raS基因是否突變可作為影響預(yù)后的一個因素。根據(jù)上述研究結(jié)果，預(yù)測K-raS基因的檢測將為膽管癌的早期診斷提供一個有利的依據(jù)，而且也可以作為影響預(yù)后的一個因子。2 治療治療肝門部膽管癌的方法較多，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，但臨床上仍應(yīng)以手術(shù)切除為主，輔以各種綜合治療方法，以達(dá)到改善生活質(zhì)量，提高生存率的目的。2．1 根洛}生切除術(shù)隨著診斷技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及治療態(tài)度的改變，該病的手術(shù)切除率有明顯的提高。目前，國內(nèi)周寧新等報道肝門部膽管癌的根治性切除率為37．6％ ～43％，國外根治性切除率平均為34．8％。手術(shù)切除是肝門部膽管癌惟一可能獲得治愈的途徑，因而應(yīng)抱積極的態(tài)度，以爭取更好的結(jié)果。根治性切除手術(shù)包括肝外膽道切除，肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”，廣泛切除十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴，必要時切除一側(cè)肝葉，重建膽管空腸吻合。由于肝門部膽管癌主要沿膽管壁上下浸潤及向神經(jīng)周圍、淋巴間隙播散，從而使膽管周圍重要結(jié)構(gòu)如肝動脈、門靜脈和肝實(shí)質(zhì)等易受侵犯，其中肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)癌細(xì)胞殘留是肝門部膽管癌切除后復(fù)發(fā)的重要因素。所以有學(xué)者提出聯(lián)合部分肝切除，必要時聯(lián)合胰十二指腸切除，即所謂的擴(kuò)大根治術(shù)。肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左右肝管者均需切除尾狀葉，并被認(rèn)為是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。也有學(xué)者提出部分肝切除聯(lián)合門靜脈和(或)肝動脈切除后重建治療晚期肝門部膽管癌。該術(shù)式不但可以提高肝門部膽管癌的切除率，而且可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會，延長生存期，但手術(shù)風(fēng)險相對增加。肝門部膽管癌患者大都伴有梗阻性黃疸及肝功能受損，肝切除范圍過大勢必提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。因此，有學(xué)者采用術(shù)前栓塞患側(cè)肝動脈和門靜脈，使切除范圍內(nèi)的肝臟體積萎縮，其余肝臟體積和功能得到代償性增加，從而提高肝切除的安全性和腫瘤的切除率。Nagino等手術(shù)前經(jīng)皮膚栓塞右門靜脈支以增大左肝體積，作為有利于施行擴(kuò)大右肝切除的措施，在16例患者中完成14例右三肝段切除，術(shù)后2例發(fā)生肝功能衰竭，1例死亡。Hemming等報道術(shù)前門靜脈栓塞術(shù)應(yīng)用于病灶外肝組織尚未代償增大的患者可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2．2 姑息性手術(shù)2．2．1 內(nèi)引流術(shù)肝內(nèi)膽管腸道內(nèi)引流術(shù)是手術(shù)時對于不能切除的肝門部膽管癌病人的首選方案，它可以減少長期帶管導(dǎo)致大量膽汁流失、膽道感染等給病人造成的不便和痛苦。常用的方法有以下幾種。2．2．1．1 左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)經(jīng)典的手術(shù)方法是longmine術(shù)式，不過此手術(shù)需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng)傷大，目前常用的方法是圓韌帶徑路左外葉下段支肝管空腸吻合術(shù)。2，2．1．2 右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)肝門部膽管癌起源以偏于左肝管較多，故需引流右側(cè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)才能收到較好效果。近年不少學(xué)者采用右肝管一膽囊一空腸吻合術(shù)，這種內(nèi)引流術(shù)不需分離膽囊，創(chuàng)傷小，手術(shù)也較簡單。2．2．1．3 膽道內(nèi)支撐物引流該方法是對失去手術(shù)切除機(jī)會的肝門部膽管癌患者的首選引流方式。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，可采用經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)置放支架引流，或利用內(nèi)窺鏡向膽管內(nèi)放入支架引流，常用的膽道支架有塑料和金屬支架兩種。金屬支架因其表面可被膽道黏膜覆蓋，具有防止細(xì)菌滋生、持久通暢、不易滑脫等特點(diǎn)，因此更適宜于膽道惡性腫瘤。De Palma等報道利用內(nèi)窺鏡放置支架的成功率為96．7％，術(shù)后86％的患者黃疸可以完全解除。2．2．2 體外引流外引流主要用于不能切除的晚期腫瘤和全身狀況較差的病人，也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，只需在梗阻近端切開膽管，放置引流管將膽汁引出體外即可。該方法操作簡單，能在一定程度上起到減壓、減黃的作用，但易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，達(dá)不到延長生存期和提高生活質(zhì)量的目的。2．3 原位肝移植術(shù)肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點(diǎn)，故有學(xué)者提出其可作為肝移植的一個良好的適應(yīng)證。具體做法是選用原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)，膽管重建，并行膽總管與受體空腸Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端膽管，防止復(fù)發(fā)。肝門部膽管癌肝移植術(shù)的適應(yīng)證為：① 已確診為國際抗癌協(xié)會分期(UIcc)II期患者，剖腹探查無法切除者；②擬行R0切除但因腫瘤中心型浸潤，只能做到R1或R2切除者(R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌細(xì)胞)；③切除后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。Robles等在1999—2003年對36例已經(jīng)不能切除的肝門部膽管癌病人行全肝切除加OLT，術(shù)后1，3，5年的生存率為82％ ，53％和30％，達(dá)到與根治性切除組相似的療效。Heimbach等報道對于無法切除的肝門部膽管癌，如病灶小于3 cm，肝移植術(shù)后5年生存率大于80％。但肝門部膽管癌是否做肝移植目前仍有爭議，反對者認(rèn)為花費(fèi)大量人力、物力，同時消耗寶貴的供肝資源而僅僅達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的不太值得。不管怎樣，OLT為肝門部膽管癌的徹底治療提供了廣闊的前景。2．4 綜合治療 綜合治療可作為單獨(dú)的治療手段，但更主要是作為手術(shù)治療的輔助手段，能有效地降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率。近幾年發(fā)展起來的綜合治療手段主要有新輔助放化療、基因治療等。2．4．1 新輔助放化療該方法即首先應(yīng)用化療，隨后再手術(shù)治療，術(shù)后再輔以化療及放療。其理論基礎(chǔ)是術(shù)前進(jìn)行有效的聯(lián)合化療，殺滅化療敏感腫瘤細(xì)胞，然后再手術(shù)切除癌灶，術(shù)后放化療破壞殘存的腫瘤細(xì)胞，以便更好地控制腫瘤，減少復(fù)發(fā)的機(jī)會。Wiedmann 等對7例肝門部膽管癌病人行術(shù)前放化療，結(jié)果手術(shù)后無一例膽管切緣鏡下癌細(xì)胞殘留；而同期未進(jìn)行術(shù)前放化療的膽管殘端，癌細(xì)胞殘留率高達(dá)54％，提示新輔助放化療能顯著提高手術(shù)根治切除率，減少局部復(fù)發(fā)。2．4．2 基因治療腫瘤基因治療是一種很有前景的生物治療方法。它是通過將外源基因?qū)肴梭w，最終達(dá)到直接或間接抑制或殺傷腫瘤細(xì)胞的方法。常用的基因治療方式主要有修正腫瘤相關(guān)基因、免疫基因療法、自殺基因療法和耐藥基因療法等。隨著基因治療理論和技術(shù)方面的不斷成熟，目前基因治療已廣泛應(yīng)用于治療肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌等，但對于肝門部膽管癌的治療尚處于基礎(chǔ)和動物實(shí)驗(yàn)階段[25]。2．4．3 光動力學(xué)治療光動力學(xué)治療(photodynmnic therapy，PDT)是一種腫瘤局部治療方法，它利用光敏藥物在腫瘤組織中的滯留率高于正常組織，并經(jīng)適當(dāng)波長的激光照射使光敏藥物產(chǎn)生細(xì)胞毒性等作用，從而選擇性殺滅腫瘤細(xì)胞。近年來，有學(xué)者用PDT治療肝門部膽管癌，其主要包括兩個環(huán)節(jié)：①先經(jīng)靜脈內(nèi)注射光敏藥物(血卟啉衍生物)，其選擇性地進(jìn)入腫瘤組織；②然后經(jīng)膽道鏡用適當(dāng)波長的激光照射腫瘤部位，從而激活這種復(fù)合物，通過直接細(xì)胞毒性作用和選擇性作用于腫瘤微血管導(dǎo)致腫瘤缺血壞死，達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的作用。臨床上主要適用于不能切除的BismuthⅢ，Ⅳ型及晚期肝門部膽管癌。PDT可使腫塊縮小，重新恢復(fù)膽汁引流，從而改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。Shim等對24例晚期不能切除的Bismuth Ⅲ，Ⅳ型病人行PDT，發(fā)現(xiàn)3個月后瘤體的平均厚度由(8．7±3．7)mm下降至(5．8±2．0)mm ，生存質(zhì)量明顯改善，平均生存期(558±179)d，療效滿意。

膽管腫瘤主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、全身瘙癢、尿黃、大便灰白色，肝門部膽管腫瘤III型可表現(xiàn)在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝葉萎縮。許多病人傳染科就診。超聲、CT、MRI檢查見到膽管擴(kuò)張，或肝內(nèi)局部膽管擴(kuò)張。腫瘤指標(biāo)CA19-9,CA50等不同程度升高。如出現(xiàn)黃疸，全身瘙癢，尿黃，影像學(xué)檢查見到膽管擴(kuò)張及時到膽胰病?？凭驮\，早期手術(shù)。

隨著現(xiàn)代肝膽外科技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)肝門部膽管癌可以獲得較好的治療效果，但以下三種情形可能失去手術(shù)治療機(jī)會：1、肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶；2、肝外有轉(zhuǎn)移灶；3、嚴(yán)重的重要臟器功能損害。以上三種情形下可考慮介入姑息治療或內(nèi)窺鏡姑息治療。

肝門膽管癌是發(fā)生于肝門部的惡性腫瘤，以黃疸為主要表現(xiàn)，診斷以后預(yù)期在生存為6個月。 肝門部膽管癌根治性切除是肝門膽管癌獲得長期生存的唯一有效手段，主要包括以下步驟：1、膽管癌腫連同受累側(cè)肝組織部分切除；2、膽管切緣斷端鏡下無癌細(xì)胞殘留；3、肝十二指腸韌帶神經(jīng)結(jié)締組織清除；4、引流腫瘤區(qū)域的淋巴結(jié)清除；5、抗腫瘤免疫功能的恢復(fù)。完成以上步驟治療者1、3、5年生存率可達(dá)分別達(dá)到85%、50%、40%。

膽管癌是指原發(fā)于左右肝管、肝總管、膽總管上段肝外膽管的原發(fā)惡性腫瘤，亦稱肝外膽管癌。一般不包括膽總管下段和壺腹部得惡性腫瘤。一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn) 1、癥狀 常不典型。上腹部不適、隱痛、腹脹最為多見，出現(xiàn)阻塞性黃疸時有皮膚和鞏膜黃染等癥狀及消化道癥狀，繼發(fā)感染時可以高熱。 2、體征 初期無明確體征，進(jìn)展期或晚期表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染、重度消瘦，梗阻時伴有肝、脾、膽囊腫大，而形成上腹部包塊。（二）檢查手段 1、血生化檢查 膽道梗阻時出現(xiàn)堿性磷酸酶增高，造成肝臟損害時氨基轉(zhuǎn)移酶可升高，白蛋白低下，凝血功能障礙。 2、腫瘤指標(biāo) 血CEA和糖類抗原CA19-9、CA125、CA50、CA242等腫瘤相關(guān)抗原對于膽管癌的診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)和預(yù)后判斷有重要價值。 3、影像學(xué)檢查 CT、MRI、彩超、ERCP、膽道鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查對判斷膽管腫瘤部位，確定腫瘤性質(zhì)、毗鄰關(guān)系、以及判斷是否能切除有重要意義。（三）病理 膽管癌組織學(xué)主要為腺癌，來自膽管壁立方上皮多為中、高分化腺癌，部分可呈印戒細(xì)胞。（四）TNM分期 1、TNM分級標(biāo)準(zhǔn)TNMTX 原發(fā)腫瘤無法評估NX 無法評估區(qū)域淋巴結(jié)MX 無法評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0 未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis 原位癌N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1 組織學(xué)上腫瘤局限于膽管內(nèi)T2 腫瘤浸犯超出膽管壁T3 腫瘤浸犯到肝、膽囊、胰腺和（或）門靜脈或肝動脈的單一分支（左支或右支）T4 腫瘤侵犯一下任何組織和器官：門靜脈主干或同時侵犯門靜脈的兩個分支、肝總動脈或其他鄰近結(jié)構(gòu)如結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁 2、分期分期TNM0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1~3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1 3、組織學(xué)分級 GX組織學(xué)分級不能確認(rèn)；G1，組織學(xué)分化良好；G2，中等分化；G3，低分化；G4，未分化。二、治療原則 1、膽管癌治療主要是外科治療為主的綜合治療。術(shù)后切緣陽性的，可選擇基于氟尿嘧啶方案化療聯(lián)合放療，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案。術(shù)后病理證實(shí)切緣陰性及原位癌的患者應(yīng)密切隨訪，2年內(nèi)每6個月進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查。 2、局部晚期不能切除的患者，或因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而未手術(shù)切除原發(fā)病灶的患者，可以考慮行短路手術(shù)或放置支架，同時考慮放療、基于氟尿嘧啶方案或吉西他濱化療或最佳支持治療。三、治療策略 目前尚沒有資料表明新輔助化療或放療對于膽道癌患者的生存有幫助，而晚期膽道癌目前也沒有標(biāo)準(zhǔn)化療方案?；熤饕糜贙PS評分較高的晚期患者的姑息治療，現(xiàn)有資料表明吉西他濱和氟尿嘧啶可能是相對較為有效的藥物。 1、 吉西他濱單藥 耐受性很好，總有效率30% 吉西他濱1250mg/m2 iv gtt（30~60min） d1 d8 d15 每4周重復(fù)1次。 2、 GLF方案 吉西他濱1000mg/m2 iv gtt（30~60min） d1 d8 亞葉酸鈣200 mg/m2 iv gtt（2h）d1~5 氟尿嘧啶600mg/m2 iv gtt（2h）d1~5每3周重復(fù)1次。

肝內(nèi)膽管癌是膽管惡性腫瘤，發(fā)病日益增多。由于對其危險因素的了解才剛開始，所以對該病的認(rèn)識并不多。有關(guān)肝內(nèi)膽管癌的文獻(xiàn)多來自于個肝膽中心的病例報道。但是沒有專業(yè)的研究，病例報道也多在100例以下。再加上這一少見疾病的分類和分期不明確，使得該病難以闡述。該病治療主要是外科干預(yù)，但是目前在改善疾病的預(yù)后和治療方面尚未有多大進(jìn)展。本文復(fù)習(xí)了外科醫(yī)生需要注意的關(guān)于肝內(nèi)膽管癌最近的知識和研究發(fā)現(xiàn)，以利于更好地治療本病。分類根據(jù)基本定義，肝內(nèi)膽管癌（ICC）起自肝內(nèi)膽管的上皮細(xì)胞，占膽管癌的10%。起自肝外膽管的上皮細(xì)胞的膽管癌占膽管癌的90%，稱為肝外膽管癌(ECC)，主要發(fā)生于肝總管分叉處1。這一定義比較明確，但也有不同中心提出了其他的定義和分類方法。這就使該病的定義和分類比較扎亂。組織學(xué)上將位于肝外膽管的膽管癌歸類于膽道癌，而位于肝內(nèi)的膽管癌屬于原發(fā)性肝癌。后來認(rèn)為后者為膽管癌。晚近，膽管癌的定義被進(jìn)一步擴(kuò)大，包括所有起自膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，而不管其部位。然后，根據(jù)腫瘤的部位再將膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。根據(jù)再肝臟中的部位，肝內(nèi)膽管癌屬于“外周性”；而根據(jù)其形態(tài)學(xué)生長特點(diǎn)則屬于“腫塊性”。對肝內(nèi)膽管癌的描述相對較晚，最早的報道分別是19世紀(jì)70年代的個案報道和80年代的多病例報道2，3。由于定義不確切，加上報道的病例較少，使得目前對肝內(nèi)膽管癌的分類沒有達(dá)成一致。肝外膽管癌可以再分為門脈部，外周性，遠(yuǎn)端和彌散性肝外膽管癌4，5。門脈部肝外膽管癌，也稱為“Klatskin 癌”，是位于肝總管分叉處的腫瘤。“門脈周圍膽管癌”是指位于肝總管部位及肝總管分叉周圍一，二級分支部位的腫瘤。對周圍性膽管癌的遠(yuǎn)端的界定沒有統(tǒng)一意見。有人認(rèn)為膽道進(jìn)入十二指腸第一段后緣的部位為對周圍性膽管癌的遠(yuǎn)端，也有將膽囊管匯入膽總管部位作為周圍性膽管癌的遠(yuǎn)端。很多文獻(xiàn)并沒有考慮“周圍性”的定義，而有讀者自己總結(jié)。更容易混亂的是肝內(nèi)和肝外膽管癌都應(yīng)用了“門脈部”，“外周性”，“Klatskin 癌”的分類。目前大部分關(guān)于肝內(nèi)膽管癌的文獻(xiàn)都應(yīng)用國際腫瘤分類，第三期（ICD-O-3）。這里分類法中，ICC(C22.1)和ECC(C24.0)都含有Klatskin 癌(8162/3)這一亞型6，7。圖1是目前應(yīng)用的各種解剖學(xué)分類。除了解剖學(xué)分類外，有學(xué)者根據(jù)形態(tài)學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)對ICC進(jìn)行分類。這就產(chǎn)生了其他的一些分類術(shù)語,如結(jié)節(jié)性，腫塊性，彌漫性，壞死性，息肉狀，乳頭狀，外生性和浸潤性8。最近，日本肝癌研究組提出根據(jù)腫瘤浸潤情況，分為腫塊型，膽管周圍浸潤型和膽管內(nèi)生長型（圖2）9。腫塊型對應(yīng)于以前的結(jié)節(jié)性和外生性；膽管周圍浸潤型對應(yīng)于以前的浸潤性和壞死性；膽管內(nèi)生長型則對應(yīng)于息肉狀，乳頭狀兩個亞型。圖1.對于膽管癌的命名法相互交錯。根據(jù)膽道系統(tǒng)的解剖部位，這一惡性腫瘤有幾種不同的分類方法。這幾種分類方法之間又有相互重疊。流行病學(xué)在很多流行病學(xué)資料中，膽管癌和其他原發(fā)性肝癌一起歸類為“肝膽腫瘤”。按照這一分類方法，肝膽腫瘤是全球第六大常見惡性腫瘤，也是第三大常見轉(zhuǎn)移腫瘤。2002年報道全球發(fā)病626000人，死亡598000人。80%的病例發(fā)生在亞洲和非洲等發(fā)展中國家，其中55%在中國。10在美國，2008年估計(jì)有18410人被確診為原發(fā)性肝癌和肝內(nèi)膽管癌。用2000年到2004年的SEER數(shù)據(jù)，總年齡調(diào)整發(fā)病率為6.2/10萬。雖然美國很多腫瘤的發(fā)病率和死亡率都在降低，但是1995年-2004年肝臟和膽道腫瘤是所有腫瘤中死亡率升高最快者，其發(fā)病率的升高居第二位。11 其中大部分是原發(fā)性肝細(xì)胞癌，但是估計(jì)有15%-20%為ICC12。全球的資料顯示ICC的發(fā)病率和死亡率在上升，并且具有很大的地區(qū)差異。Patel13分析了WHO關(guān)于22個國家的ICC研究資料，其中有19個國家ICC死亡率上升。其中既有發(fā)達(dá)國家，也有發(fā)展中國家。增長最快的國家和地區(qū)有美國，大洋洲和西歐。有三個國家（前捷克斯洛伐克，挪威，以色列）死亡率增長不明顯，獲得的數(shù)據(jù)都不足8年。同時發(fā)現(xiàn)在這19個ICC死亡率明顯增加的國家中，有13個國家其男性死亡率高于女性。有趣的是，在這一研究中發(fā)現(xiàn)ECC的死亡率降低了。Khan14等對WHO的數(shù)據(jù)分析提示所有國家ICC的死亡率都上升了，尤其是澳大利亞，蘇格蘭，英格蘭，和美國上升最快。對蘇格蘭的一項(xiàng)研究顯示ICC的男女死亡率都增長了8倍。15在英格蘭，ICC的死亡率增長了15倍，超過原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌，成為原發(fā)性肝癌的主要死因。16簡寫和縮寫AJCC 美國癌癥協(xié)會CA19-9 腫瘤抗原19-9ECC 肝外膽管癌HCC 肝細(xì)胞癌ICC 肝內(nèi)膽管癌 OR 相對比SEER 監(jiān)督，流行病學(xué)，和最終結(jié)局美國的幾項(xiàng)研究，應(yīng)用1975年到1999年的SEER資料，證實(shí)ICC發(fā)病率上升165%，并且有明顯的種族和性別差異。17-19在2864確診病例中，發(fā)病率從0.32/10萬上升到0.85/10萬，這種變化主要花生在1985年以后。這一階段，高加索人和非洲美國人的年齡調(diào)整發(fā)病率很接近，而亞洲人的發(fā)病率是以上人群的兩倍。各年齡組的ICC發(fā)病率均升高，尤以高齡組明顯。65歲以上亞洲人的發(fā)病率從13.5/10萬上升至7.88/10萬。17各種族中，ICC的發(fā)病率男性高于女性，而且男性發(fā)病增長率也高于女性。17-19同期美國ECC的發(fā)病率下降14%。20有學(xué)者認(rèn)為ICC發(fā)病率升高及時準(zhǔn)確的上報，錯誤分類減少，顯微技術(shù)和影像學(xué)診斷技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)。長時間多國的多項(xiàng)研究顯示，ICC的發(fā)病率和死亡率均持續(xù)上升。因此，不能將ICC發(fā)病率上升僅僅歸因于準(zhǔn)確的上報。13-15，17危險因素目前報道較多的膽管癌危險因素有很多，但是絕大多數(shù)ICC患者并未暴露于這些危險因素。21原發(fā)性壞死性膽管炎，合并潰瘍性結(jié)腸炎是最確切的危險因素之一。原發(fā)性壞死性膽管炎病人發(fā)生膽管癌的累積年危險性未1.5%；10%-20%的患者會發(fā)展為膽管癌。21-22纖維性多囊肝，包括膽總管囊腫，卡羅利綜合征（先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥），先天性肝纖維變性也是較為確切的幾個危險因素。23-25在亞洲，肝吸蟲也是膽管癌的高發(fā)因素。麝貓后睪吸蟲（發(fā)現(xiàn)于泰國，老撾，柬埔寨）和華支睪吸蟲（主要流行于中國，朝鮮，臺灣，日本和越南）也是ICC的危險因素。26，27其他的危險因素還包括肝石病，二氧化釷（應(yīng)用于1931年到19世紀(jì)50年代的造影劑），林奇綜合癥Ⅱ，膽管乳頭狀瘤病。28大多數(shù)危險因素可能與反復(fù)性或廣泛性膽管炎有關(guān)。但是，這些危險因素大多是在ICC和ECC明確分類前提出的，所以他們主要影響哪種疾病尚不明確。美國和丹麥進(jìn)行的大宗病例數(shù)據(jù)研究，將原有危險因素進(jìn)行分類，并且提出ICC的多個新的危險因素。在至少兩項(xiàng)研究中提到的顯著危險因素有：膽管炎，膽石癥，膽總管石病，酒精性肝病，非特異性肝硬化，丙型肝炎，糖尿病，炎癥性腸病和吸煙。29-31這些危險因素的OR95%置信區(qū)間列于表3。Shaib和他的同事進(jìn)行了最早的研究。他們應(yīng)用SEER和醫(yī)療數(shù)據(jù)，以625個ICC患者和90834人對照進(jìn)行配對研究。在原有危險因素的基礎(chǔ)上，這項(xiàng)研究證實(shí)膽汁郁積（OR6.7）和HIV(OR5.9)是ICC的危險因素。此后，Welzel等也用SEER和醫(yī)療數(shù)據(jù)，以549個ICC患者和535個ECC患者與102782無瘤對照人群進(jìn)行配對研究。在原有危險因素的基礎(chǔ)上，提出了新的危險因素有：膽管囊腫（OR36.9）,膽汁性肝硬化（OR19.8），膽囊炎（OR8.5），膽囊切除術(shù)（OR5.4），非酒精性肝病(OR3.0)，甲狀腺毒癥(OR1.5)，十二指腸潰瘍(OR3.4)，慢性胰腺炎（OR5.9）,肥胖。此項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，如果將炎癥性腸病分為潰瘍性結(jié)腸炎和Chron病，則潰瘍性結(jié)腸炎僅與ICC有關(guān)；而Chron病僅與ECC有關(guān)。Welzel等的另一項(xiàng)研究，用丹麥的人口學(xué)資料，將764個ICC患者和3056人對照進(jìn)行配對研究，進(jìn)一步證實(shí)了以上很多危險因素；但是在丹麥的隊(duì)列研究中，肥胖，糖尿病和膽囊切除術(shù)與ICC無顯著關(guān)聯(lián)。32-34其中意大利的研究證實(shí)丙型肝炎為ICC的危險因素。34這些研究提出了可能引起ICC發(fā)病率上升的幾項(xiàng)新的危險因素和相關(guān)因素。雖然由這些危險因素致癌的機(jī)制尚未完全闡明，但這方面的研究正在取得不斷的進(jìn)步。乙肝“Ⅹ”號基因異?？赡芘c膽管癌的發(fā)生有關(guān)。35，36在膽管癌細(xì)胞株中，由乙肝“Ⅹ”號基因引起的人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶的激活被認(rèn)為是肝細(xì)胞癌和膽管癌的發(fā)病機(jī)制。36應(yīng)用重組乙肝病毒質(zhì)粒轉(zhuǎn)染膽管癌細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ痛蟠蟠龠M(jìn)了對丙型肝炎在ICC作用機(jī)制的理解。37有報道認(rèn)為，抑癌基因P53的失活在膽管癌的發(fā)生中起重要作用。但合并原發(fā)性壞死性膽管炎的膽管癌是一例外，表現(xiàn)為P53的過度表達(dá)。38，39結(jié)果，小樣本的ICC患者（n=25）的微點(diǎn)陣分析證明：與正常膽管上皮相比，ICC患者的52號基因?yàn)檎{(diào)節(jié)，而421號基因?yàn)樨?fù)調(diào)節(jié)。該研究同時證實(shí)30號基因與淋巴侵犯有關(guān)。40為了進(jìn)一步證實(shí)ICC的病因和危險因素的相關(guān)分子機(jī)制，需要有大樣本的關(guān)于分子機(jī)制的研究。診斷在大部分臨床醫(yī)生看來，膽管癌的特征性表現(xiàn)為黃疸，但是這只是進(jìn)展期ECC的表現(xiàn)。而ICC作為膽管癌的一個亞型，即使進(jìn)展期，通常沒有癥狀。臨床診斷多是通過影像學(xué)檢查或肝酶的異常而意外地得到的。ICC的癥狀有腹痛和非特異性癥狀，如虛弱，乏力，體重減輕等。41-45162例病例研究提示，最常見的三大癥狀分別是：腹痛（85%），貧血（81.5%）體重減輕（77.8%）。42黃疸的發(fā)生率為0%-28%，因此，ICC被認(rèn)為是“無黃疸肝內(nèi)腫瘤”。42-44，46現(xiàn)有文獻(xiàn)提到的診斷膽管癌的各種影像學(xué)方法包括：超聲，CT掃描，MRI,MRI膽管顯影，CT膽管顯影，ERCP和內(nèi)鏡超聲。28如前所述，ICC很少出現(xiàn)黃疸，大部分患者都是通過超聲，CT掃描或MRI診斷的。41，46ICC患者肝外膽道很少受累，所以不提倡使用復(fù)雜的檢查如ERCP，MRI膽管顯影，CT膽管顯影來評價膽道系統(tǒng)，除非是中央性腫塊壓迫膽管。ICC診斷沒有特異性的血液學(xué)檢查。目前有用肝功能檢查，血清腫瘤標(biāo)記物如CA19-9，CEA,AFP來輔助診斷。有研究提示ICC患者的轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶和膽汁酸均低于ECC患者。43腫瘤標(biāo)記物中，CA19-9的應(yīng)用最多。CA19-9升高并不是膽管癌的特異病征，因?yàn)樵谀懝苎?，酒精性肝病和其他惡性腫瘤（如胰腺，腸道和胃）也有CA19-9升高。47在膽管癌中，CA19-9的敏感性胃89%,特異性為86%，但是合并有原發(fā)性壞死性膽管炎者其敏感性為53%。48，49CA19-9升高極度升高可能提示腫瘤無法切除。50Paik等44復(fù)習(xí)了97例ICC病例，CA19-9升高占28.9%,而CEA升高僅占3.1%。肝臟腫塊的鑒別診斷包括原發(fā)性肝癌（如肝細(xì)胞癌和ICC）和轉(zhuǎn)移性肝癌（尤其是結(jié)直腸來源者）。如果病史和腫瘤標(biāo)記物無法鑒別，則可以采用結(jié)腸鏡，食管胃十二指腸鏡，胸部CT掃描，PET掃描等來排除肝外原發(fā)性腺癌。經(jīng)皮肝穿刺可用于明確診斷，但仍然很難與具有膽管細(xì)胞特征的轉(zhuǎn)移性腺癌和肝細(xì)胞癌鑒別。經(jīng)皮肝穿刺檢查是有創(chuàng)性檢查，有出血，氣胸，腫瘤種植等危險。雖然沒有ICC穿刺種植播散的相關(guān)研究，但現(xiàn)有研究報道肝細(xì)胞癌經(jīng)皮穿刺有1%-5%出現(xiàn)腫瘤種植。51-55如果影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和經(jīng)皮穿刺檢查均不能確診，有時需要開腹明確診斷。分期如前所述，膽管癌的分類一直以來是一個不斷發(fā)展，有時甚至是令人困惑的問題?，F(xiàn)在，盡管ECC使用完全獨(dú)立的分級標(biāo)準(zhǔn)56， AJCC將ICC歸為原發(fā)性肝癌相同的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。膽管癌是唯一具有完全不同亞型分期系統(tǒng)的惡性腫瘤。2000年，Okabayashi41等建議腫塊型ICC使用一種新的分級系統(tǒng)。他們認(rèn)為這種分級系統(tǒng)使用更為方便，并且能夠預(yù)測手術(shù)切除后生存率的差異。這一分級系統(tǒng)（表2）與AJCC的分級相似，但是第三期只有兩個亞分期，而不是三個。目前國際癌癥機(jī)構(gòu)，國際癌癥注冊協(xié)會，癌癥委員會以及AJCC都在使用AJCC分期系統(tǒng)。美國肝膽胰協(xié)會聯(lián)合其它組織試圖重新建立分級系統(tǒng)，并希望把膽管細(xì)胞癌從肝細(xì)胞癌中分離出去。肝臟AJCC分期系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）類別 定義 原發(fā)灶（T）TX 未找到原發(fā)灶T0 原發(fā)灶不明顯T1 實(shí)體瘤無血管侵犯T2 實(shí)體瘤有血管侵犯或多發(fā)瘤，每個腫瘤直徑小于5cmT3 直徑大于5cm的多發(fā)瘤或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈主干T4 腫瘤侵犯膽囊意外的臨近器官或臟層腹膜穿孔區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX 無法評價區(qū)域淋巴結(jié)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX 無法評價有無轉(zhuǎn)移M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期Ⅰ T1N0M0Ⅱ T2N0M0ⅢA T3N0M0ⅢB T4N0M0ⅢC 任何TN1M0Ⅳ 任何T任何NM1Okabayashi推薦的腫塊型ICC分期系統(tǒng)，2000分期 定義Ⅰ 實(shí)體瘤無血管侵犯Ⅱ 實(shí)體瘤有血管侵犯ⅢA 多發(fā)腫瘤有或無血管侵犯ⅢB 任何腫瘤有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ 任何腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療與預(yù)后世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的多次研究的資料顯示，全球ICC死亡率一直在上升。13，28US-SEER早期的研究也表明了這一傾向。57來自這一資料的最近的研究表明，和過去二十年相比，最近十年（1992—2003）的生存率有所改善。但是盡管影像學(xué)、診斷、及外科技術(shù)有所進(jìn)步，這一疾病5年生存率整體上只有19.7%，中位生存期為22個月。58現(xiàn)在肝段切除術(shù)是唯一可以治愈膽管細(xì)胞癌的治療方法，但是由于大多數(shù)病人處于進(jìn)展期，切除率存在較大差異（18%—70%）。在一些手術(shù)成功的病例報道中，一年生存率為35%—86%，三年生存率為20%—51.8%，五年生存率為20.5%—40%。五年無病生存率也各不相同，在2%—41%之間。膽管細(xì)胞癌切除術(shù)后中位生存時間為12到37.4個月。41-46，59-67以上數(shù)據(jù)在表3中列出。其中有幾項(xiàng)研究報道圍手術(shù)期死亡率為2%—5%。41，42，45由于大多數(shù)膽管癌病例數(shù)量有限，所以很少有關(guān)于手術(shù)切除和分期預(yù)后與非手術(shù)治療比較的研究。根據(jù)現(xiàn)有研究，ICC患者只要存在手術(shù)切除的可能，都應(yīng)該建議外科治療，而不管分期如何。DeOliveira43等強(qiáng)調(diào)實(shí)行完整切除術(shù)的重要性，他們對44例ICC患者實(shí)行完整切除手術(shù)，五年生存率為63%，中位生存時間為80個月。Nakeeb等46也證實(shí)手術(shù)切除是有利的。實(shí)行手術(shù)的病人五年生存率是44%，中位生存時間是22個月，而未實(shí)行手術(shù)者五年生存率和中位生存時間分別為23%和7個月。Okabayashi等41利用他們的分級系統(tǒng)，報道了不同分級患者的3年生存率：Ⅰ，74%；Ⅱ，48%；ⅢA,18%；ⅢB，7%；中位生存時間：Ⅱ，26.2個月；ⅢA，16.8個月；ⅢB，11.2個月。有兩項(xiàng)以上研究指示預(yù)后較差的因素包括：淋巴結(jié)陽性，腫瘤切除邊緣陽性，多發(fā)結(jié)節(jié)，血管侵犯以及巨大腫瘤。而僅在一項(xiàng)研究中指出的預(yù)后較差的因素包括：毛細(xì)血管侵犯，腫瘤組織類型，腫瘤擴(kuò)散類型，T分級過高，兩葉病變，mucobilia，左側(cè)侵犯，以及CA 19-9過高。42，44，45，61-65陳與其同事42也報道了具有肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人具有較高的手術(shù)切除率，乳頭狀癌發(fā)病率和術(shù)后并發(fā)癥，但是生存率和沒有肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人相比并沒有差別。這些影響預(yù)后的因素在表4中列出。一項(xiàng)33例病例研究中，12.4個月的復(fù)發(fā)率為61%，肝臟是最常見的復(fù)發(fā)部位，其次為肺，淋巴結(jié)和骨骼。65，66有兩項(xiàng)研究將膽管細(xì)胞癌劃分成兩個亞型，并比較了這兩個亞型預(yù)后。Shimada65等將膽管細(xì)胞癌劃分成腫塊型和腫塊周圍導(dǎo)管浸潤型，后者除有明確的腫塊外，還有門靜脈蒂和膽管浸潤。腫塊周圍導(dǎo)管浸潤型更容易出現(xiàn)黃疸、膽管侵犯，門靜脈侵犯、淋巴結(jié)侵犯以及手術(shù)切緣瘤細(xì)胞陽性。在該項(xiàng)研究的74個病人中，腫塊型ICC與腫塊周圍導(dǎo)管浸潤型ICC相比，局部復(fù)發(fā)率要低（76.1%比92.9%），中位生存時間也明顯要好（32個月比22個月）。Aishima等68將87例ICC患者分為門脈型和周圍型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)門脈型ICC更容易發(fā)生周圍神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝外復(fù)發(fā)；而周圍型ICC預(yù)后明顯較好。周圍型ICC的一年，三年和五年生存率分別為88%，72%和60%；而門脈型ICC分別為66%，41%和36%。肝移植治療ICC的研究有兩項(xiàng)。Pichlmayr等67報道了50例患者，其中32例施行切除手術(shù)，中位生存期為12.8個月；另18例施行肝移植，中位生存期為5個月。在另一項(xiàng)研究中。Casavilla等64實(shí)施了34例肝切除術(shù)及20例肝移植術(shù)，發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤、肝兩葉病變、TNM分級過高等因素預(yù)后不良。如果沒有這些因素，1年，3年，5年生存率分別為74%、64%、62%。目前，肝內(nèi)外膽管癌的肝移植治療僅僅用于臨床試驗(yàn)，并且需要多學(xué)科綜合治療。ICC全身化學(xué)效果較差。術(shù)后輔助治療并沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并且臨床試驗(yàn)結(jié)果不推薦使用。28，69Glimelius70對90名胰腺癌或膽管癌的患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證明：與最好的支持治療相比，對進(jìn)展期患者化療可以提高生存率及生活質(zhì)量。但是接受持續(xù)5-FU和甲酰四氫葉酸（用或不用依托泊苷取決于身體狀況）治療的一組中位生存期僅為6個月。 在化療藥中，研究最多的是5-FU單藥或聯(lián)合其他藥物使用，有效率在0％～40％不等。5-FU聯(lián)合順鉑、鹽酸表柔比星效果最好，中位生存期為11個月。然而，另一項(xiàng)使用同樣聯(lián)合用藥的要就顯示，有效率僅10%，中位生存期僅5個月。吉西他濱對膽管癌治療有效率為８％～６０％，中位生存期為６.３～１６個月。與單藥治療相比，吉西他濱聯(lián)合順鉑及奧沙利鉑并不能提高有效率。單獨(dú)或者聯(lián)合用藥無效或有效率很低的化療藥有：紫杉醇、多西紫杉醇、依立替康和卡培他濱。由于病例數(shù)較少（最多的一組試驗(yàn)僅42人），且包括多種腫瘤（ICC、ECC膽囊癌及胰腺癌），所以很難做出明確的結(jié)論。69我們需要更多的有關(guān)ICC研究，尤其是對照試驗(yàn)，集中于吉西他濱以及吉西他濱與，5—FU、順鉑、鹽酸表柔比星聯(lián)合用藥。 經(jīng)動脈的化療栓塞的應(yīng)用于ICC的幾個小樣本的非對照試驗(yàn)顯示，中位生存期為12到26個月。71-76這些試驗(yàn)總結(jié)在表格5中。還沒有證據(jù)證明放療對ICC有效。一項(xiàng)50例肝門周圍膽管癌的前瞻性研究顯示，輔助放療不影響生存期和生活質(zhì)量。77要將化療或放療應(yīng)用于ICC病人，需要更進(jìn)一步的研究。研究展望總之，對于臨床內(nèi)外科醫(yī)生，ICC做為惡性腫瘤越來越受到重視。幾十年來，ICC的發(fā)病率持續(xù)穩(wěn)定上升。近來認(rèn)識的的危險因素，如病毒性肝炎，慢性肝病和脂肪肝，可能對ICC的發(fā)病起到一定作用。過去的十年里，由于丙肝流行引起的HCC發(fā)病率不斷上升。由病毒性肝炎和代謝相關(guān)性肝病一起的ICC可能會發(fā)生同樣的現(xiàn)象。78對于初診護(hù)理醫(yī)師和消化科醫(yī)生來說，對該病準(zhǔn)確的診斷和評估顯得尤為重要，因?yàn)檫@會影響到外科醫(yī)生的處理。雖然篩查的價值有待證實(shí)，但胃腸病醫(yī)生和肝病醫(yī)生經(jīng)常篩查病毒性肝炎患者中的HCC。在篩查中一旦發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊，就應(yīng)該考慮ICC和HCC等鑒別診斷。19，80腫瘤標(biāo)記物（尤其是CA19-9）和經(jīng)皮肝穿刺可能有利于兩者的鑒別診斷。但是有些患者需手術(shù)探查來明確診斷。ICC還需與ECC和肝臟轉(zhuǎn)移癌鑒別，因?yàn)樗鼈兊闹委熋黠@不同。一旦做出ICC診斷，需要評價有無肝外轉(zhuǎn)移，并決定能否手術(shù)。如果沒有轉(zhuǎn)移，適合于外科治療的ICC患者應(yīng)該盡快施行手術(shù)，并確保有足夠的切緣。同樣還要考慮淋巴結(jié)清掃。將來，標(biāo)準(zhǔn)的定義，分類，以及ICC專門的分期系統(tǒng)將使我們評價治療更為方便。

膽道癌指原發(fā)于左右肝管匯合部至總膽管下端的肝外膽道惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸，食欲不振、消瘦、瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽管感染可有發(fā)冷、發(fā)熱等，而且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管，癌腫開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時才出現(xiàn)阻塞性黃疸；如膽道中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸，黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動性。檢查可見肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大；如為總膽管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性，貧血等表現(xiàn)。 據(jù)了解，伽馬刀治療對晚期膽道癌有一定的效果因其會使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽道癌患者的生存期。那么，什么是伽馬刀呢？伽馬刀的治療原理類似于放大鏡的聚焦過程。把放大鏡置于陽光下，放大鏡下面會形成一個耀眼奪目的光斑，即焦點(diǎn)。焦點(diǎn)以外的地方，人的感覺如常，但在焦點(diǎn)處卻有非常高的熱度，足以把一些物體點(diǎn)燃。利用伽馬射線幾何聚焦方式，將經(jīng)過規(guī)劃的 30個鈷 60的能量依照計(jì)算好的劑量集中射于預(yù)照靶點(diǎn)，一次性、致死性地?fù)v毀靶點(diǎn)內(nèi)的組織，可以有外科手術(shù)切除同樣的效果，且規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險。

一、 什么是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？顧名思義，是指發(fā)生在膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤，包括上皮來源的癌和間皮來源的肉瘤。而膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤絕大部分起源于上皮組織，所以癌最常見，比如：膽囊癌、膽管癌。我們通常所說的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤多指原發(fā)于膽道系統(tǒng)的腫瘤，廣義的概念還包括原發(fā)于其它臟器、轉(zhuǎn)移到膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病，比如：胃癌術(shù)后的肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致阻塞性黃疸、原發(fā)性肝癌的膽管癌栓。那么膽道系統(tǒng)又在哪里呢？膽道系統(tǒng)包括膽囊和膽道，后者又包括毛細(xì)膽管、肝內(nèi)膽管和肝外膽管。通常以左右肝管匯合部以上、以下來區(qū)分肝內(nèi)、外膽管。發(fā)生在這些部位的惡性腫瘤，就是我們經(jīng)?？梢月犝f的：膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌、肝外膽管癌和膽總管壺腹癌等。在肝內(nèi)膽管癌中，起源于更小的肝內(nèi)膽管上皮的癌也被稱作膽管細(xì)胞癌，屬于原發(fā)性肝癌的一種。根據(jù)AJCC第7版(2009)的劃分，肝外膽管癌一般又可分為圍肝門膽管癌（又稱肝門膽管癌、近側(cè)膽管癌、上段膽管癌）和遠(yuǎn)側(cè)膽管癌（又稱下段膽管癌），二者大致以膽囊管匯合部為界，圍肝門膽管癌實(shí)際上是指累及上1/3肝外膽管、并常累及肝管匯合部、左右肝管的膽管癌。二、 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤為何可怕？膽道系統(tǒng)惡性腫瘤不僅表現(xiàn)為細(xì)胞失去控制的異常增殖、腫瘤持續(xù)生長、在膽道系統(tǒng)形成實(shí)質(zhì)性占位，累及膽管的肝管匯合部以下時出現(xiàn)特征性的阻塞性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝功能，又可繼發(fā)膽道感染，加重其它臟器的損害。而且還表現(xiàn)為對臨近正常組織（肝臟、門靜脈、肝動脈等）的侵犯，以及多經(jīng)淋巴途徑形成肝門、后腹膜區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，晚期形成腹腔廣泛的種植轉(zhuǎn)移，肝臟及遠(yuǎn)處的血路轉(zhuǎn)移。這些往往是膽道惡性腫瘤致死的原因。盡管惡性腫瘤在我國的各種死因中已排名第二，值得慶幸的是，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤在惡性腫瘤的發(fā)病率和調(diào)整死亡率排名中尚在前15名以外。根據(jù)我國90~92年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，膽道惡性腫瘤的調(diào)整死亡率遠(yuǎn)低于它的“近親”—肝癌，以及位于前五位的胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、結(jié)直腸與肛門癌，其主要原因是發(fā)病率較低，但其發(fā)病率有逐步增多的趨勢。膽囊癌和膽管癌的相對發(fā)病率，在西方國家膽囊癌高于膽管癌，在我國則存在較大的地區(qū)差異。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的預(yù)后并不理想，下段膽管癌的預(yù)后相對較好，肝門膽管癌的預(yù)后今年來經(jīng)過努力有所提高，肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌的預(yù)后并不比肝癌好，尤其是臭名昭著的膽囊癌，手術(shù)切除后5年生存率仍維持2~4%的低水平。三、 怎樣預(yù)防膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？ 有人要問既然膽道系統(tǒng)惡性腫瘤這么可怕，能不能不得這個病呢？也就是問能不能預(yù)防呢？人類惡性腫瘤的發(fā)生，80%以上是由于環(huán)境因素所致，根據(jù)流行病學(xué)、病因?qū)W的大量研究證實(shí)：大部分惡性腫瘤是可能避免和預(yù)防的，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤毫不例外?，F(xiàn)以常見的膽囊癌、膽管癌為例說明。膽囊癌發(fā)病率隨年齡的增長而增高，膽囊癌以女性多見，發(fā)病高峰年齡段在60~69歲。盡管其病因尚不完全清楚，但普遍認(rèn)為膽囊結(jié)石是膽囊癌的一個重要致病因素，50~80%的膽囊癌伴有結(jié)石，有學(xué)者報道膽囊結(jié)石患膽囊癌的機(jī)會是無結(jié)石膽囊的7倍，結(jié)石越大，患膽囊癌的危險性越高。慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化（又稱“瓷膽囊”）是高危因素之一，其癌變率可達(dá)1.5~61%。膽囊腺瘤、膽囊腺肌病被認(rèn)為是膽囊癌的癌前病變。胰膽管合流異常有很高的比率合并膽囊癌變。經(jīng)常接觸化學(xué)物質(zhì)的橡膠工人和汽車工人的膽囊癌發(fā)病率較高。膽管癌的發(fā)病男性略多于女性，發(fā)病高峰年齡段在50~59歲。膽管癌的病因亦不明確，但膽管癌，特別是肝內(nèi)膽管癌與原發(fā)性膽管結(jié)石及肝膽管結(jié)石之間關(guān)系密切，肝膽管結(jié)石高發(fā)地區(qū)，肝膽管癌發(fā)病率也高。膽管的囊性疾病常發(fā)生癌變，先天性膽管囊腫的癌變率可達(dá)3~16.7%。原發(fā)性硬化性膽管炎發(fā)生膽管癌的機(jī)會高于一般人群。在我國南方，在肝管系統(tǒng)內(nèi)寄生的華枝睪吸蟲的感染被認(rèn)為與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。潰瘍性結(jié)腸炎患者膽道惡性腫瘤的發(fā)病率是一般人群的10倍。那么預(yù)防膽道系統(tǒng)腫瘤應(yīng)該怎樣做呢？這就是預(yù)防對策的問題，當(dāng)然我們這里談?wù)摰闹饕遣∫蝾A(yù)防，也就是I級預(yù)防，即消除或減少可能導(dǎo)致膽道惡性腫瘤的因素，降低發(fā)病率。我們對膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的危險因素已經(jīng)做了介紹，籠統(tǒng)地說這些因素來源于環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食、感染、先天性疾病等方面，目前尚無有關(guān)飲食習(xí)慣、食物種類、食物成分與膽道系統(tǒng)惡性腫瘤明顯相關(guān)的結(jié)論，通過改善環(huán)境、改變不良的生活習(xí)慣、科學(xué)飲食、積極預(yù)防、治療與膽道惡性腫瘤有關(guān)系的膽道系統(tǒng)良性疾病（例如：膽囊炎、膽管炎、膽石癥、先天性膽管囊腫、膽道寄生蟲等），就能減少甚至避免膽道惡性腫瘤的發(fā)生。四、 如何診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？首先，診斷的目的在于明確有無惡性腫瘤，了解其部位、范圍和程度，以便擬定治療方案并估計(jì)其預(yù)后。眾所周知，能否早期診斷直接影響著患者的治療效果和預(yù)后，所以無論對于患者還是醫(yī)生，早期診斷都至關(guān)重要。總的看來，有明顯癥狀（如腹痛、上腹部腫塊、黃疸等）的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤診斷并不困難，而困難的是早期診斷和無明顯癥狀的患者的診斷，因?yàn)槿狈硐氲奶禺愋缘脑缙谠\斷方法。在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中，由于膽囊癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥所掩蓋，故膽囊癌術(shù)前最難診斷。膽管癌中肝內(nèi)膽管癌的診斷與膽囊癌類似，尤其是繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝內(nèi)膽管癌屬于遲發(fā)性病理改變，早期征象也常被肝內(nèi)膽管結(jié)石的表現(xiàn)所掩蓋。二者早期診斷都很困難。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，膽管癌中的肝門膽管癌、下段膽管癌的診斷已比較容易。肝門膽管癌可合并膽石癥，或早期累及一側(cè)肝膽管并不表現(xiàn)出黃疸，給早期診斷帶來困難。下段膽管癌早期即可出現(xiàn)黃疸，有利于早期明確診斷。結(jié)和病史、體征、腫瘤標(biāo)記物和影像學(xué)檢查等的綜合診斷是當(dāng)前早期診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的有效方法。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤沒有高特異性的腫瘤標(biāo)記物，CA19-9（糖鏈抗原）、CEA（癌胚抗原）和AFP（甲胎蛋白）指標(biāo)的異?？勺鳛閰⒖?，尤其是前者。膽道系統(tǒng)疾病的影像學(xué)檢查方法種類繁多，有效地選擇、應(yīng)用影像學(xué)檢查的方法，并對檢查結(jié)果進(jìn)行正確判斷才能更好地早期診斷。B超以其簡便、無創(chuàng)和可重復(fù)性已成為診斷膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的首選的一線檢查方法。CT（計(jì)算機(jī)體層攝影）掃描和MRI（磁共振成像）能夠比較清晰地顯示膽道系統(tǒng)的占位性病變、膽管的擴(kuò)張，并可進(jìn)行血管增強(qiáng)造影，進(jìn)一步了解腫瘤侵潤和擴(kuò)散的程度。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）可以清晰地顯示肝內(nèi)外膽管的影像，有利于肝外膽管癌的診斷，但作為有創(chuàng)性檢查，有膽道感染、出血、膽漏等并發(fā)癥的風(fēng)險。MRCP（磁共振膽胰管成像）雖然成像質(zhì)量不如PTC、ERCP清晰，但因其無創(chuàng)傷、可顯示膽道系統(tǒng)全貌及周圍組織結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，在診斷膽管癌時正逐步受到青睞。隨著螺旋CT的應(yīng)用，CT膽道三維成像、CT膽道多平面重組、CT膽道仿真內(nèi)鏡成像技術(shù)為早期診斷提供了更豐富的依據(jù)。高分辨率CT、超高速多排螺旋CT的應(yīng)用，使診斷腫瘤早期3～5mm的微小病變、細(xì)小血管的顯像成為了可能。超聲內(nèi)鏡對于診斷下段膽管癌具有一定的優(yōu)勢。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）、MRSI(磁共振波譜成像技術(shù))能從先于腫瘤器質(zhì)性改變的功能代謝變化水平反映早期腫瘤的存在。而分子病理學(xué)研究的進(jìn)展，分子診斷技術(shù)的應(yīng)用從分子水平使腫瘤的基因變化首先反映出來。五、 怎么治療膽道系統(tǒng)惡性腫瘤？隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—社會—心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、臨床腫瘤學(xué)的迅猛發(fā)展，惡性腫瘤采用多學(xué)科綜合治療的理念已成為共識，膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的治療需要根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。對于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤而言，目前仍以手術(shù)治療為主，并結(jié)合放療、化療、介入治療、生物治療和中醫(yī)藥等方法，制定多學(xué)科綜合治療方案要注重把握局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質(zhì)量并重、成本與效果并重和中西醫(yī)并重的原則。膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的外科治療原則是：1.術(shù)前盡可能明確診斷。2.依據(jù)腫瘤的部位、生物學(xué)特性、臨床分期和患者的身心情況制定合理的治療方案，選擇合理的手術(shù)方式，保證足夠的切除范圍，力爭手術(shù)治愈。3.充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括必要的膽道引流和門靜脈栓塞技術(shù)。4.術(shù)中嚴(yán)格應(yīng)用無瘤技術(shù)，盡量避免醫(yī)源性腫瘤播散。選擇手術(shù)方式時，對腫瘤局限于原發(fā)部位和臨近區(qū)域淋巴結(jié)或腫瘤雖已侵犯臨近臟器，但尚能與原發(fā)灶整塊切除者，皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)，包括根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)。如：膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。需要注意的是，鑒于擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥率、手術(shù)死亡率較高，故只適用于一般情況良好、術(shù)前準(zhǔn)備充分的患者。對于已不能治愈性切除的患者，可采用保守治療的手段。治療主要集中在兩個方面：一個是膽道引流，如果有梗阻性黃疸，需要行阻塞以上膽管的引流術(shù)（內(nèi)引流和/或外引流）、PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）和ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）放置塑料引流管或金屬支架。另一個方面是抗腫瘤綜合治療，包括放化療、中醫(yī)中藥、免疫治療等。