肝門部膽管癌又稱高位膽管癌、Klastin瘤，是指發(fā)生于左右肝管及其匯合部的惡性腫瘤，是最常見的肝外膽管癌（占肝外膽管癌的58%～75%）。由于其病變解剖部位特殊，進展快，容易侵犯肝動脈和門靜脈，臨床治療困難，遠(yuǎn)期療效不佳，是早年肝膽外科醫(yī)生的攔路虎。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的進步與完善，肝門部膽管癌的診斷和治療均取得了較大進展，臨床檢出率明顯提高，手術(shù)切除率及術(shù)后生存率均有顯著改善。肝門部膽管癌的手術(shù)治療是我科的技術(shù)強項之一，現(xiàn)簡單介紹如下。 一、臨床表現(xiàn) 肝門部膽管癌早期無特殊臨床表現(xiàn)，常見臨床表現(xiàn)以無痛性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，呈進行性加重，可伴有上腹隱痛、納差、乏力等癥狀，同時可出現(xiàn)惡性梗阻性黃疸的相應(yīng)癥狀如皮膚瘙癢、尿黃、大便呈白色或顏色變淺，晚期出現(xiàn)消瘦、衰竭等惡液質(zhì)變現(xiàn)。 二、臨床分型 目前肝膽外科學(xué)界廣泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲａ型，累及左肝管者為Ⅲｂ型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。 三、轉(zhuǎn)移途徑 肝門部膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑有局部浸潤、血管侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、腹膜腔種植5種形式。其中神經(jīng)侵犯和向周圍纖維組織侵犯可以認(rèn)為是膽管癌轉(zhuǎn)移的重要特點，也是難以根治和高復(fù)發(fā)率的首要原因。大多數(shù)病例肝門膽管癌早期臨床表現(xiàn)隱匿，腫瘤多呈浸潤性、跳躍性生長，常會累及神經(jīng)束膜、侵犯血管及肝臟組織、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后甚不理想。 四、分期系統(tǒng) 1、美國癌癥聯(lián)合會肝外膽管癌分期系統(tǒng) Tis原位癌T1：組織學(xué)上腫瘤局限在膽管； T2：腫瘤腫瘤侵犯超過膽管壁；T3：腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺或單側(cè)門靜脈分支或單側(cè)肝動脈分支； T4：腫瘤侵犯下列任何部位：門靜脈主干、肝總動脈或其它臨近組織（結(jié)腸、胃、十二指腸、腹壁）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。0期：原位癌I期：Ia:T1N0M0，Ib:T2N0M0。Ⅱ期: Ⅱa:T3N0M0, Ⅱb: T1-3N1M0。Ⅲ期：局部侵犯難以切除的腫瘤:T4任何NM0Ⅳ期：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移即任何T，任何N，Ｍ１。2、國際抗癌聯(lián)盟（UICC）對膽管癌的分期： 0期：原位癌。I期：腫瘤侵及粘膜下層或肌層。Ⅱ期: 腫瘤侵及漿膜及周圍結(jié)締組織。Ⅲ期：上述情況伴a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 Ⅳ期：Ⅳ腫瘤侵犯臨近器官，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳb：上述情況伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移。 3、肝門部膽管癌Ｔ分期系統(tǒng)T1：可以切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級膽管根部； T2：可能切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級膽管根部，同時侵犯同側(cè)門靜脈±同側(cè)肝葉萎縮；T3：不可切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±雙側(cè)二級膽管根部；或腫瘤侵及單側(cè)二級膽管根部與對側(cè)門靜脈；或者腫瘤侵及單側(cè)二級肝管根部與對側(cè)肝葉萎縮；或者腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈分支。 五、診斷肝門部膽管癌的診斷主要依賴于影像學(xué)技術(shù)，如B超、CT、MRI、PTC、ERCP等影像學(xué)技術(shù)。磁共振膽胰管成像（MRCP）是目前比較理想的無創(chuàng)性檢查方法，能清晰準(zhǔn)確地顯示肝門部腫物的部位、范圍及梗阻上下端的情況，對肝門部膽管癌的定位和定性診斷的準(zhǔn)確率幾乎可達(dá)到100％。目前MRCP已成為B超初篩后的首要檢查方法，近5年來臨床上MRCP基本上已完全取代診斷性PTC及ERCP。MRCP亦可提示有無門靜脈受侵、肝內(nèi)及周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等，為術(shù)前腫瘤可切除性評估提供了可靠的依據(jù)。應(yīng)用多種腫瘤標(biāo)志物檢測有助于肝門部膽管癌的早期診斷，A19-9、CA242敏感性和特異性均較好，可作為肝門部膽管癌的篩查指標(biāo)之一。因此，對有非特異性消化道癥狀，B超發(fā)現(xiàn)輕度肝內(nèi)膽管擴張及CA19-9、CA242異常升高時應(yīng)高度懷疑膽管癌。六、治療肝門部膽管癌的首選治療方式是手術(shù)切除，近年來因診斷和治療技術(shù)的進步，以及積極爭取手術(shù)切除的治療理念，外科治療水平有了長足進步，目前大型醫(yī)學(xué)專科中心總體切除率為60%-70％，5年生存率為10%-30％。血管骨骼化、聯(lián)合肝葉切除、擴大淋巴結(jié)清掃和膽道重建是肝門部膽管癌根治術(shù)的主要方面。必要時聯(lián)合各類肝葉和血管切除技術(shù)，可以提高根治切除率。 1、手術(shù)治療肝門部膽管癌根治術(shù)是目前唯一能提高患者術(shù)后長期生存率的治療手段。肝門部膽管癌的根治切除標(biāo)準(zhǔn)是整塊切除腫瘤及其周圍被侵犯的肝、血管、淋巴及神經(jīng)等組織，切除標(biāo)本病理全周切緣顯微鏡下無殘存癌細(xì)胞，膽管無癌細(xì)胞邊緣大于5 mm，否則屬姑息性切除。對于累積肝動脈和門靜脈的肝門部膽管癌，只要能夠達(dá)到根治目的，仍然應(yīng)該積極爭取切除。保留肝側(cè)的門靜脈受累行局部切除后一定要進行重建，以保證肝功能恢復(fù)。有資料顯示，肝葉和肝外膽管切除加受侵門靜脈切除重建的療效與門靜脈未受侵而單純行肝葉和肝外膽管切除的療效接近。而肝動脈切除后是否需要重建尚存不同看法，有試驗研究表明在肝動脈結(jié)扎阻斷后，有1-2 h短暫的血流中斷期，第2小時動脈血供開始恢復(fù)，第12小時即能達(dá)到阻斷前的血液壓力。因而認(rèn)為，單純阻斷肝動脈并不會對肝膽系統(tǒng)帶來實質(zhì)性的損傷。但亦有學(xué)者認(rèn)為在聯(lián)合肝葉切除的肝門部膽管癌的聯(lián)合根治術(shù)中，由于肝門部的清掃和對肝臟的游離，肝臟周圍的動脈交通支多被離斷，此時切斷肝動脈后交通支的重建與單純肝動脈結(jié)扎或栓塞后肝門區(qū)側(cè)支循環(huán)可以較快恢復(fù)完全不同，側(cè)支循環(huán)很難建立，肝臟將要經(jīng)歷較長時間的動脈缺血期，因此肝損害程度較一般結(jié)扎和栓塞為重，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況將大為增加，而肝動脈重建后增加肝細(xì)胞的供血和供氧，同時保證了膽管周圍血管叢結(jié)構(gòu)，對肝細(xì)胞功能的恢復(fù)、防治膽腸吻合口漏有重要作用。我們的經(jīng)驗支持前一觀點，肝動脈切斷后不需要重建，在健側(cè)肝動脈切斷后早期肝功能有一定影響，但經(jīng)過一段時間后可逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)然術(shù)中應(yīng)盡可能保留肝動脈，除非影響到膽管癌的根治效果。 2、姑息手術(shù) 肝門部膽管癌早期膽管黏膜向膽管近側(cè)浸潤性生長，侵犯肝十二指腸韌帶的神經(jīng)、淋巴及血管，并沿神經(jīng)周圍間隙以“跳躍”形式轉(zhuǎn)移，可侵及高位膽管和肝門組織，在肝門區(qū)如此狹小的空間里很難做到根治性切除，再加黃疸就診者多屬中晚期，故切除率低，根治性切除率更低，此時只能選擇姑息治療。姑息治療的有效手段是建立膽道內(nèi)引流或外引流通路，以達(dá)到解除梗阻的目的，主要包括膽腸吻合、膽道內(nèi)支架、內(nèi)鏡置管、PTCD等。有文獻報道，對不能切除的肝門部膽管癌如不行有效的膽道減壓引流治療，患者的平均生存期僅為3個月，死亡原因為膽道梗阻所致的膽管炎和肝功能衰竭，而非腫瘤擴散，這也說明積極的外科治療的必要性和延長生命的可能性。姑息性膽汁內(nèi)/外引流可以延長膽管癌患者生存時間（約6-12月），改善了生活質(zhì)量。3、其他姑息性治療臨床實踐表明，肝門部膽管癌對放、化療等手段均不敏感，免疫治療及中藥調(diào)理僅具有輔助治療價值，而膽道內(nèi)、外引流聯(lián)合上述非手術(shù)治療手段雖可使部分病例有效減黃并延緩病情進展，但存在癌灶繼續(xù)生長，整體病情實質(zhì)性惡化。 相關(guān)文獻觀點： 1、R0切除是改善預(yù)后的關(guān)鍵 目前手術(shù)切除仍然是肝門膽管癌唯一可能獲得治愈希望的方法。隨著切肝技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合肝葉切除的根治性切除和擴大根治性切除的逐漸普遍開展，手術(shù)切除率逐步提高，根治性切除率、生存率得到改善。近二十年來，國內(nèi)的手術(shù)切除率由10%上升至54.3%～83.3%，其中根治切除率為30%～50%左右。日本一些醫(yī)療中心的聯(lián)合肝葉切除率為60%～90%。肝門部膽管癌的根治性切除率達(dá)50%～80%，5年生存率達(dá)30%～50%。 根據(jù)切緣有無癌細(xì)胞將手術(shù)方式分類如下。R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌細(xì)胞。美國Lahey中心(100例)和日本Nagoya中心(155例)肝門部膽管癌統(tǒng)計顯示，患者總體5、10年存活率分別為7%、0和16%、12%，其中，R0 切除患者5、10 年存活率則分別為43%、0和25%、18%。鄭樹國等對201例肝門部膽管癌回顧分析，后期75例R0切除患者的術(shù)后1、3、5年存活率分別為90%～91%，40%～91%和13%～64%；而非R0切除僅為55%、10%和0。 2、聯(lián)合肝切除在肝門部膽管癌根治術(shù)中的地位 根治性切除腫瘤，使切緣陰性，僅切除腫瘤通常是不夠的，許多臨床研究表明，僅切除肝門區(qū)腫瘤的結(jié)果往往是R1 或R2 切除，切緣陽性。近年來，切除膽道腫瘤同時行部分肝切除術(shù)越來越得到人們的認(rèn)可。為達(dá)到切緣5 mm內(nèi)無癌的根治性切除標(biāo)準(zhǔn)，除Ⅰ型和部分Ⅱ型可僅做肝門膽管切除和淋巴清掃外，其余類型一般都需合并部分肝臟切除。 根據(jù)肝門膽管癌Bismuth 分型，對肝門膽管癌采用下列術(shù)式最為合理：Ⅰ型行腫瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加尾葉切除或肝葉切除；Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中葉切除；Ⅳ型只能選擇姑息引流術(shù)或行肝臟移植術(shù)。我科一直是按照上述原則制定手術(shù)方案。 附加尾葉切除的依據(jù)：肝門部膽管癌呈浸潤性生長，其特點是肝端浸潤大于十二指腸端浸潤，黏膜下層浸潤多于黏膜層浸潤，故而很容易浸潤尾狀葉膽管。也可侵入門靜脈系統(tǒng)后，經(jīng)血行播散至尾狀葉。肝門部膽管癌外科治療肝尾葉切除是必要的。一般認(rèn)為肝門部膽管癌多有尾狀葉浸潤，侵犯匯合部或左、右肝管者均須切除尾狀葉，是否合并尾狀葉切除是影響肝門部膽管癌患者長期生存的主要相關(guān)因素之一。不少學(xué)者主張連同尾狀葉切除是為了增加手術(shù)徹底性，但此觀點尚未獲得普遍贊同。我們對Ⅱ型以上的肝門部膽管癌附加尾狀葉切除。 3、淋巴結(jié)清掃在肝門部膽管癌根治中的作用 肝門部膽管癌多為腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～60%。淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要措施之一。對于淋巴結(jié)清掃的范圍，目前主流的觀點是需從肝總動脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經(jīng)和纖維脂肪組織，包括肝動脈和門靜脈的骨骼化。是否需要清掃腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁的淋巴結(jié)的問題上，仍有爭議。 4、血管切除/重建在肝門部膽管癌根治中的作用 肝門部膽管與肝動脈、門靜脈間距平均不足2 mm，血管受侵多見。肝門部膽管癌浸潤肝動脈或門靜脈以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。隨著血管外科技術(shù)的提高，這些禁忌被打破，浸潤的門靜脈連同腫瘤一并切除，門靜脈主干之間、主干-門靜脈左支間端端吻合、髂外靜脈補片移植重建門靜脈等技術(shù)應(yīng)用于重建。 關(guān)于累及門靜脈的肝門部膽管癌處理觀點多持積極態(tài)度：一方面，聯(lián)合門靜脈切除能夠減少腫瘤細(xì)胞殘留，提高根治切除率；另一方面，此術(shù)式也能避免術(shù)中觸摸擠壓腫瘤，減少轉(zhuǎn)移機會，更符合“無瘤術(shù)”原則。門靜脈為肝臟提供70%～75%的供血量，進入肝內(nèi)，其分支主要營養(yǎng)肝實質(zhì)細(xì)胞，因此對肝功能的維持和恢復(fù)具有至為重要的作用。目前公認(rèn)的是，門靜脈切除后必須予以重建，且保留充足的血供。對于門靜脈切除重建的療效，有學(xué)者認(rèn)為門靜脈切除可以顯著提高進展期肝門部膽管癌患者的存活率。而且，門靜脈切除重建并沒有帶來更高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。 目前聯(lián)合肝動脈的肝門部膽管癌切除術(shù)仍然存在爭議。主要為肝動脈切除后是否重建的問題。部分學(xué)者認(rèn)為肝動脈切除后不需重建，理由是動脈重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其對于腫瘤較大、已經(jīng)包繞肝動脈者，肝動脈有可能已經(jīng)閉塞，側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成。但對于動脈僅局部受侵者，多數(shù)學(xué)者主張行肝動脈切除后重建。肝動脈切斷后側(cè)支循環(huán)很難短期內(nèi)建立，肝內(nèi)外膽管要經(jīng)歷較長時間的缺血期。文獻報道行肝動脈切除術(shù)后未重建者，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為100%；而行動脈重建者，并發(fā)癥的發(fā)生率僅為20%。因此，肝動脈切除后即時重建，對術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義 5、門靜脈栓塞在肝門部膽管癌根治中的作用 肝門部膽管癌根治性手術(shù)常需聯(lián)合肝葉切除，必須考慮殘存肝臟功能容量的問題。意大利學(xué)者提出對欲切除的半肝，術(shù)前通過門靜脈栓塞，使其萎縮，使保留的半肝代償性肥大，以減少術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。不同的研究表明，實施門靜脈栓塞2周后，對側(cè)正常肝臟的體積可以增加9%～25%。目前國際上對殘肝小到何種程度才需要進行患側(cè)肝臟的門靜脈栓塞目前尚無定論，一般認(rèn)為當(dāng)殘余肝臟體積為全肝體積的25%～40%時，實施門靜脈栓塞可以有效降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝臟大部分切除的患者術(shù)前進行門靜脈栓塞，術(shù)后肝臟功能衰竭的發(fā)生率從該方法實施前的33.3%降低到23.8%，圍手術(shù)期死亡率從21.9%降低到9.5%，而從2001年到報道時的死亡率更是低至1.6%。但是也應(yīng)當(dāng)看到門靜脈栓塞可能發(fā)生的并發(fā)癥，包括正常肝臟的異位栓塞、腹腔內(nèi)出血、膽道出血、腫瘤進展以及健側(cè)肝臟無代償性肥大可能。以上并發(fā)癥的總體發(fā)生率不同的報道從7.5%到14.8%不等。即便如此，目前日本大部分外科醫(yī)生仍然將術(shù)前PVE作為常規(guī)手段。 6、日本的三聯(lián)手段 為達(dá)到聯(lián)合多段肝、門靜脈切除增加根治性、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的，又要防止術(shù)后肝功能衰竭，日本學(xué)者提出了三聯(lián)手段：（1）引流減黃：先行肝管引流減黃，使血膽紅素降至較低水平，以消除梗阻性黃疸對患者的損害。（2）門脈栓塞：栓塞受侵犯、需切除側(cè)肝門靜脈約2～3周，使保留側(cè)肝增生肥大，以提高多肝段聯(lián)合切除肝儲備。（3）手術(shù)切除：肝門部膽管癌聯(lián)合多肝段和門靜脈切除。 日本學(xué)者報道應(yīng)用三聯(lián)手段治療79例肝門部膽管癌，R0切除的5年存活率達(dá)40%。 7、肝移植 此種術(shù)式目前尚有爭議。反對者認(rèn)為花費大量的人力、物力，同時耗費寶貴的供肝資源而僅僅達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的，不值得。提倡者認(rèn)為肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢、肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點，是肝移植的良好適應(yīng)證。有人提出的肝門部膽管癌肝移植術(shù)的適應(yīng)證為：①已確診為Ⅱ期患者，開腹探查無法切除者；②擬行R0 切除但因腫瘤中心型浸潤，只能作R1或R2切除者；③手術(shù)后肝內(nèi)局部復(fù)發(fā)者。

肝癌合并膽管癌栓時，腫瘤體積與膽管癌栓形成無直接關(guān)系。肝癌合并膽管癌栓常出現(xiàn)阻塞性黃疸，但此時肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶不一定很大，仍有手術(shù)治療的機會。 肝癌合并癌栓的治療方法和肝癌未合并膽管癌栓有同樣多的治療方法，但手術(shù)是獲得長期生存的唯一途徑。我科能熟練應(yīng)用肝切除聯(lián)合膽管切開取栓術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓。 根治性切除的關(guān)鍵應(yīng)包括肝內(nèi)瘤灶的切除、肝內(nèi)瘤灶侵入膽管部位的切除和膽管瘤栓的清除、通暢膽汁引流（去除病灶、取盡癌栓、通暢引流）。手術(shù)處理時雖然難以完全做到“腫瘤的無接觸原則”，但是應(yīng)盡可能減少肝內(nèi)瘤灶和膽管癌栓的擠壓。為避免膽管種植，手術(shù)時先解剖肝十二指腸韌帶和肝門，行癌栓遠(yuǎn)側(cè)膽管和健側(cè)膽管的阻斷控制。

肝門部膽管癌70例臨床分析張洪義 張宏義 何嘵軍 張輝 劉承利 趙剛 肖梅 張希東 作者單位: 中國人民解放軍空軍總醫(yī)院肝膽外科(北京,100036)E-mail : zhhyiyi1487@163. com【摘 要】 目的探討肝門部膽管癌有效的治療方法。方法回顧性分析中國人民解放軍空軍總醫(yī)院2004年1月至2007年1月收治的70例肝門部膽管癌病人的臨床資料。結(jié)果共有47例(47/70)行膽管癌切除, 27例切除后存活24個月以上, 5例死于15個月內(nèi),其余存活4～18個月,未切除者行膽道內(nèi)或外引流術(shù)也可以進行放射治療,未手術(shù)者行內(nèi)或外引流。結(jié)論 外科手術(shù)是肝門部膽管癌的主要治療手段,內(nèi)外引流手術(shù)可以延長病人的存活時間?！娟P(guān)鍵詞】 膽管癌 膽汁引流中圖分類號: R6 文獻標(biāo)識碼:A 肝門部膽管癌又稱klatskin癌,近年發(fā)病率有增高趨勢。因其解剖位置關(guān)系一般手術(shù)切除有一定難度, 1987年前我國平均手術(shù)切除率僅為10% ,近年來由于手術(shù)技巧的提高,手術(shù)切除率有所提高, 大約為64.1% [1]。本院自2004年1月至2007年1月期間收治肝門部膽管癌70例?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組70例,其中男39例,女31例。年齡22～81歲,平均55.6歲。按Bismuth臨床分型法:Ⅰ型37例(52.7%), Ⅱ型6例(9% ) , Ⅲa型14例(20%),Ⅲb型3例(3.6% ),Ⅳ型10例(14.5%)。病理類型:腺癌55 例,膽管腺鱗癌15例。1. 2 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 以阻塞性黃疸為首發(fā)癥狀62例,多伴有皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢。上腹痛39例,發(fā)熱24例。膽管阻塞時間7～77d,平均45d。70例均行B超檢查。其他檢查方法CT59例,核磁共振膽胰管成像(MRCP)41例,內(nèi)鏡逆行膽道造影術(shù)(ERCP)27例,手術(shù)前行經(jīng)皮肝膽管造影術(shù)(PTC)24例。1. 3手術(shù)方式Ⅰ型29例中, 24例行膽囊、膽總管、肝總管切除,肝總管或匯合部肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù);6例因腫瘤廣泛浸潤,僅行右肝管T管支撐引流術(shù); 6例行剖腹探查腫瘤組織活檢。Ⅱ型6例行腫瘤及肝總管切除,左右肝管成形或左右肝管分別與空腸Roux-en-Y吻合。Ⅲa型14例,其中6例行高位膽管癌切除, 左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合; 3例行肝總管、左半肝及尾葉切除,右肝管與空腸Roux-en-Y吻合; 5例因腫瘤嚴(yán)重浸潤肝門且伴有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,僅行剖腹探查取活檢術(shù)。Ⅲb型3例行肝方葉切除、肝門膽管癌切除,左右肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。Ⅳ型10例, 4例行肝門膽管切除加肝方葉部分加尾狀葉肝切除,左右二級膽管分別成形與空腸Roux-en-Y吻合; 3例行肝方葉切除加肝內(nèi)膽管外引流術(shù); 2例行單純肝內(nèi)膽管外引流術(shù); 1例因腫瘤廣泛浸潤無法切除僅行剖腹探查取活檢術(shù)。2 結(jié)果肝門部膽管癌治療原則以手術(shù)為主的綜合治療方式,提高手術(shù)技巧爭取腫瘤根治性切除是現(xiàn)階段提高肝門部膽管癌遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵。本組70例均行手術(shù)治療,無手術(shù)死亡。其中行活檢術(shù)15例(20%) , 膽管外引流術(shù)9例(12.6% ),手術(shù)切除加吻合術(shù)47例(67.3%)。隨訪39例,占56.4 %。其中剖腹探查取活檢組平均存活時間為65d,外引流組平均存活時間為6.3個月,手術(shù)切除加吻合組平均存活時間為23.8個月。手術(shù)后并發(fā)有膽汁漏6例粘連性腸梗阻3例、腹腔感染3例。從本組的治療結(jié)果分析看,手術(shù)根治性切除組的平均存活期和生活質(zhì)量明顯優(yōu)于其他組。3 討論3. 1 肝門部膽管癌的診斷方法評價 早期診斷直接影響病人能否施行腫瘤根治術(shù),對于肝門部膽管癌的診斷,一般認(rèn)為B超或CT可作為首選方法。本組70例病人術(shù)前均有常規(guī)B超檢查,且初步診斷率達(dá)75%。CT則可以通過系列的肝門部體層掃描,提拱肝內(nèi)外膽管擴張的形態(tài)。MRCP能清晰、準(zhǔn)確地顯示肝門部腫物的部位及范圍,尤其是三維重建后可同時顯示梗阻上下兩端的膽道情況。本組MRCP肝門部腫物顯示率為93.7% (37 /41)。3. 2 肝門部膽管癌的手術(shù)方式選擇 手術(shù)切除是治療肝門部膽管癌最主要和最有效的方法。肝門部膽管癌的治療原則是以根治性切除為首選,其次為姑息性切除與非手術(shù)減黃,膽汁內(nèi)引流優(yōu)于外引流術(shù)。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌細(xì)胞殘留,手術(shù)切除可分為: R0切除,即切緣鏡下檢查無癌細(xì)胞;R1切除,切緣鏡下可見癌細(xì)胞;R2切除,切緣肉眼可見癌細(xì)胞。近年來采用肝葉切除、擴大肝葉切除等方法,使肝門部膽管癌切除率明顯提高。有報道早期診斷與積極擴大根治術(shù)對延長存活率有積極作用,其3、5及8年存活率分別為100%、65%及40%。我們認(rèn)為對肝門部膽管癌的治療如病人條件允許應(yīng)爭取根治性手術(shù), 本組行手術(shù)切除加吻合的病例平均存活率為23.8個月,遠(yuǎn)高于單純引流組的6.3個月。在手術(shù)方式的具體選擇方面,目前國內(nèi)外基本根據(jù)Bismuth分型來推薦手術(shù)方式為:Ⅰ型,腫瘤局部切除,Ⅱ型,腫瘤局部切除加肝臟尾葉切除;Ⅲ型,腫瘤局部切除加尾葉切除和肝右葉(Ⅲa)或左葉(Ⅲb)切除; Ⅳ型,全肝切除加原位肝移植術(shù)。不能切除時,以膽腸吻合旁路手術(shù)為好,可提高存活期的生活質(zhì)量。我們認(rèn)為當(dāng)腫瘤局限于肝總管時,一般行肝門、肝外膽管血管骨骼化切除(HVSR)或肝十二指腸韌帶血管骨骼化切除(Hdlig.VSR)。當(dāng)腫瘤位于肝膽管左右分叉處時,應(yīng)切除肝門周圍肝實質(zhì),解剖二級膽管,行尾葉切除+HVSR。當(dāng)一葉內(nèi)病灶浸潤或超過二級膽管分支,并累及肝動脈或門靜脈分支時,應(yīng)行半肝切除+尾葉切除+HVSR,包括左右肝切除、肝方葉切除等或擴大切除術(shù)。肝門部膽管癌侵犯膽總管下段者采用肝十二指腸韌帶血管骨骼化聯(lián)合胰十二指腸切除。肝門部膽管癌主要沿膽管壁上下浸潤,從而使膽管周圍重要組織如肝動脈、門靜脈受到侵犯,有時我們要進行對肝動脈和門靜脈的一部分切除。我們曾對3例病人聯(lián)合肝右動脈切除,手術(shù)后病人未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)后并發(fā)癥。Tsao等[5]對美國和日本醫(yī)療中心肝門部膽管癌治療的效果進行比較后發(fā)現(xiàn),聯(lián)合肝葉切除可大大降低切緣癌細(xì)胞殘留率,并認(rèn)為切緣無癌細(xì)胞的5年和10年存活率明顯提高。除此以外肝臟移植也是治療肝門部膽管癌的有效治療手段之一,肝門部膽管癌是否進行肝臟移植在學(xué)術(shù)界存在著很大的爭議。3. 3 引流方式和PTCD時機的選擇 對于手術(shù)不能切除的肝門部膽管癌應(yīng)積極行引流治療,引流的目的是解除梗阻性黃疸引起的肝損傷和黃疸對全身的影響,提高病人的存活質(zhì)量。膽道置管膽道外引流或內(nèi)引流術(shù)是減輕阻塞性黃疸行之有效的治療措施。國內(nèi)也有置U形管引流后存活5年的報告,說明單純引流術(shù)也能取得較好的療效。膽腸吻合的內(nèi)引流,其存活率明顯低于手術(shù)切除組。不能耐受內(nèi)引流手術(shù)的病人,選擇膽道外引流。引流一般經(jīng)膽總管切開擴張腫瘤狹窄的一側(cè)或雙側(cè)肝管置管,方法簡單實用,部分病例可達(dá)到黃疸大大減輕、存活率相對提高的效果。雙側(cè)膽管梗阻的肝臟僅行單側(cè)膽道引流也能解除黃疸與瘙癢。對于少數(shù)全身情況差不能耐受手術(shù)者選擇PTCD或ERBD減輕黃疸。近年來,我們一直貫徹肝門部膽管癌須行綜合性治療的原則,在以手術(shù)治療為主的情況下,積極進行對有條件病人的圍手術(shù)期的放射治療,手術(shù)后病人在恢復(fù)期后進行2個療程的健擇化療。有望延長病人的存活期。

膽道癌指原發(fā)于左右肝管匯合部至總膽管下端的肝外膽道惡性腫瘤，其臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸，食欲不振、消瘦、瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽管感染可有發(fā)冷、發(fā)熱等，而且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管，癌腫開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時才出現(xiàn)阻塞性黃疸；如膽道中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸，黃疸一般進展較快，不呈波動性。檢查可見肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大；如為總膽管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便隱血試驗陽性，貧血等表現(xiàn)。 據(jù)了解，伽馬刀治療對晚期膽道癌有一定的效果因其會使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽道癌患者的生存期。那么，什么是伽馬刀呢？伽馬刀的治療原理類似于放大鏡的聚焦過程。把放大鏡置于陽光下，放大鏡下面會形成一個耀眼奪目的光斑，即焦點。焦點以外的地方，人的感覺如常，但在焦點處卻有非常高的熱度，足以把一些物體點燃。利用伽馬射線幾何聚焦方式，將經(jīng)過規(guī)劃的 30個鈷 60的能量依照計算好的劑量集中射于預(yù)照靶點，一次性、致死性地?fù)v毀靶點內(nèi)的組織，可以有外科手術(shù)切除同樣的效果，且規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險。

膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤，其病勢發(fā)展較快，盡快采取早期治療才有可能治愈。手術(shù)切除是早期膽管癌的最佳治療手段，也是能使其達(dá)到臨床治愈的唯一療法，但手術(shù)難度大、技術(shù)要求高。對于復(fù)雜的難切除性肝門部膽管癌的手術(shù)治療，我們積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗，我們曾多次成功手術(shù)救治了外地轉(zhuǎn)來我科的疑難病例。一、膽管癌的分期1、美國癌癥聯(lián)合會肝外膽管癌分期系統(tǒng)Tis原位癌T1：組織學(xué)上腫瘤局限在膽管；T2：腫瘤腫瘤侵犯超過膽管壁；T3：腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺或單側(cè)門靜脈分支或單側(cè)肝動脈分支；T4：腫瘤侵犯下列任何部位：門靜脈主干、肝總動脈或其它臨近組織（結(jié)腸、胃、十二指腸、腹壁）。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。0期：原位癌I期：Ia:T1N0M0，Ib:T2N0M0。Ⅱ期: Ⅱa:T3N0M0, Ⅱb: T1-3N1M0。Ⅲ期：局部侵犯難以切除的腫瘤:T4任何NM0Ⅳ期：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移即任何T，任何N，Ｍ１。2、國際抗癌聯(lián)盟（UICC）對膽管癌的分期：0期：原位癌。I期：腫瘤侵及粘膜下層或肌層。Ⅱ期: 腫瘤侵及漿膜及周圍結(jié)締組織。Ⅲ期：上述情況伴a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期：Ⅳ腫瘤侵犯臨近器官，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅳb：上述情況伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移。3、肝門部膽管癌Ｔ分期系統(tǒng)T1：可以切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級膽管根部；T2：可能切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±單側(cè)二級膽管根部，同時侵犯同側(cè)門靜脈±同側(cè)肝葉萎縮；T3：不可切除的腫瘤：腫瘤侵及膽管匯合部±雙側(cè)二級膽管根部；或腫瘤侵及單側(cè)二級膽管根部與對側(cè)門靜脈；或者腫瘤侵及單側(cè)二級肝管根部與對側(cè)肝葉萎縮；或者腫瘤侵犯門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈分支。二、膽管癌的治療應(yīng)用B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確定位膽管癌的病理位置，根據(jù)膽管癌的發(fā)生位置、侵犯范圍和病人一般情況不同選用以下不同的手術(shù)方式。1、上段膽管癌（肝門部膽管癌）肝門部膽管癌是膽管癌中手術(shù)難度最大的腫瘤。肝門部膽管癌的根治性手術(shù)統(tǒng)稱為肝門部膽管癌根治術(shù)，但肝門部膽管癌分五型，各型具體手術(shù)治療方法不同，是否切肝和切肝的范圍均不相同。目前肝膽外科學(xué)界廣泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲａ型，累及左肝管者為Ⅲｂ型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。對肝門膽管癌采用下列術(shù)式最為合理：Ⅰ型行腫瘤局部切除；Ⅱ型可在局部切除的基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況加尾葉切除或肝葉切除；Ⅲa型行局部切除+左半肝切除，Ⅲb型行局部切除+右半肝切除或肝中葉切除；Ⅳ型只能選擇姑息引流術(shù)或行肝臟移植術(shù)。各型根治性切除手術(shù)須行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)脈絡(luò)化清掃。近年來技術(shù)上也有很多改進，特別對于Ⅳ型肝門部膽管癌提出左側(cè)不超過門靜脈矢狀部（U點）、右側(cè)不超過門靜脈右支分叉處（P點）仍有機會行根治性手術(shù)，術(shù)式上也可根據(jù)實際情況行半肝切除或圍肝門切除。2、中段膽管癌施行肝動脈門靜脈本干化（脈絡(luò)化）的膽管癌切除術(shù)，對于侵潤下段膽管者可行胰十二指腸切除術(shù)；3、下段膽管癌和壺腹癌一般行胰十二指腸切除術(shù)，但對高齡、伴有嚴(yán)重心肺疾病等高危病人的早期壺腹癌可行壺腹癌局部切除術(shù)。膽管癌多為腺癌，淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要措施之一。對于淋巴結(jié)清掃的范圍，目前主流的觀點是需從肝總動脈開始，整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、神經(jīng)和纖維脂肪組織，包括肝動脈和門靜脈的骨骼化。是否需要清掃腸系膜上動脈旁和腹主動脈旁的淋巴結(jié)的問題上，仍有爭議。對不能行根治性切除的膽管癌根據(jù)不同情況進行姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)皮肝穿膽腸內(nèi)外引流術(shù)或PTCD。腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)今世界歷史潮流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)勢，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢進一步凸顯，得到醫(yī)患雙方的共同認(rèn)可。因此，張繼紅醫(yī)生提示：對于適應(yīng)證良好的膽管癌根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，建議選用腹腔鏡手術(shù)。注：本文已于2020年2月29日更新。

肝門部膽管癌是指位于膽囊管開口以上、左右肝管分叉處的膽管癌，占膽管癌的50-60%，發(fā)病率有增高的趨勢。1965年，Klatskin首先詳細(xì)描述了其臨床病理學(xué)特征，因此又被命名為Klatskin瘤。本病起病較隱匿，就診時一般為進展期，早期診斷困難。外科手術(shù)仍然是肝門部膽管癌的主要治療方式，也是病人可能長期生存的治療選擇。目前，肝門部膽管癌的誤診率在5-15%。為探討肝門空腸吻合術(shù)治療肝門部膽管癌，我們連續(xù)對36例術(shù)前沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人行切除手術(shù)（包括部分切除）及肝門空腸吻合(圖1)，術(shù)后病人生活質(zhì)量良好。術(shù)后病理證實3例為良性病變，其中兩例術(shù)前誤診為BismuthⅣ型肝門部膽管癌(一例術(shù)前行ENBD，圖2)。因此，對于外科手術(shù)治療可以改善生活質(zhì)量、延長生存時間的病人，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)探查。根據(jù)本病的特點結(jié)合我們的經(jīng)驗談一下肝門膽管癌的診斷和外科手術(shù)治療。1.病因和病理1.1病因肝門部膽管癌病因不清楚。但發(fā)現(xiàn)硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎病人膽管癌發(fā)病率增高。與先天性膽管囊腫、Caroli病、膽管腺瘤、多發(fā)的膽管乳頭狀瘤病及造影劑二氧化釷(Thorotrast)有關(guān)。中華肝吸蟲感染病人膽管癌發(fā)生率高，有研究表明膽管癌與吸煙有關(guān)。但是，許多膽管癌病人沒有這些危險因素。目前發(fā)現(xiàn)K-ras、c-myc、c-neu、c-erb-b2、c-met、MUC-1、MUC-3、Sialyl-Tn等基因與肝門部膽管可能有關(guān)，但是，在其他組織及非腫瘤病變也有這些基因的變異或表達(dá)的改變，因此缺乏特異性。1.2組織學(xué)特點肝門部膽管癌與大多數(shù)消化道癌一樣主要為腺癌、乳頭狀癌、粘液癌等，分化程度自高分化到未分化。另外有占肝門部膽管癌不到5%的鱗癌、小細(xì)胞癌、間質(zhì)瘤以及AIDS病人膽管發(fā)生的Kaposi瘤及淋巴瘤等。肝門部膽管癌組織一般質(zhì)地較硬，含有較多的纖維組織。組織學(xué)上有時很難將膽管炎、膽管結(jié)石及放置膽道支架后的組織炎癥反應(yīng)與高分化膽管癌相區(qū)別。免疫組織化學(xué)染色如細(xì)胞角蛋白、CEA及粘蛋白有助于鑒別診斷。1.3分型1.3.1大體形態(tài)一般分為結(jié)節(jié)型、硬化型(圖3)和乳頭狀三種類型。結(jié)節(jié)型和硬化型占大部分，乳頭狀（圖4）約占10%。有時結(jié)節(jié)型和硬化型很難區(qū)分，統(tǒng)稱結(jié)節(jié)硬化型。乳頭狀膽管癌有時可見腫瘤組織阻塞膽管。有些病人按照此分類法較難歸類。日本學(xué)者將其分為腫塊型、浸潤型及乳頭狀。根據(jù)我們的資料，日本學(xué)者的分型可能涵蓋面更廣。1.3.2臨床分型一般依據(jù)腫瘤累及膽管的部位分型，以指導(dǎo)臨床的診斷和治療。目前臨床分型較多，最常用的是Bismuth-Corlette分型法。Ⅰ型:腫瘤位于肝總管，未累及左右肝管分叉。Ⅱ型:腫瘤位于肝總管，累及肝管分叉處，未侵及肝內(nèi)二級肝管。Ⅲa型:腫瘤位于肝總管、侵犯右側(cè)肝管分支，并侵及二級肝管。Ⅲb型:腫瘤位于肝總管、侵及左側(cè)二級肝管。Ⅳ型:腫瘤位于肝總管、侵及左右雙側(cè)二級肝管。外科手術(shù)切除率的提高可能使原來的分型不能完全滿足所有臨床病例的要求，也可能是發(fā)現(xiàn)了原來沒有發(fā)現(xiàn)的病理形態(tài)學(xué)類型。臨床有些病例很難將其分型。無論從大體形態(tài)還是臨床診斷和治療，此分型還有一定局限性。1.4分期一般參照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，把膽管癌分為0～Ⅳ期：0期，原位癌，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期，腫瘤侵及粘膜或肌層，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅱ期，腫瘤侵及肌層周圍結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅲ期，在上述情況下伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳa期，腫瘤侵犯鄰近組織如肝、胰、十二指腸、膽囊、胃、結(jié)腸，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Ⅳb期，無論腫瘤大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1.5轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移方式主要包括直接蔓延(浸潤)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移。肝門部膽管癌以直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主。膽管癌可在粘膜下蔓延，神經(jīng)浸潤發(fā)生率高。一般沿粘膜下浸潤0.8-1cm。侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要經(jīng)肝十二指腸韌帶沿肝動脈轉(zhuǎn)移至胰上緣淋巴結(jié)。2診斷肝門部膽管癌早期無明顯的臨床癥狀，多數(shù)病人以黃疸為首發(fā)癥狀或因肝功能檢查異常就診。一般檢查很難發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，就診時多屬進展期。有時緊靠肝門部的小肝癌浸潤肝門部膽管引起黃疸，容易誤診為肝門部膽管癌，我們遇到兩例。但這樣的病人一般有肝硬化或肝炎病史，結(jié)合MRI可能有助于鑒別。2.1臨床表現(xiàn)進行性加重的黃疸，肝臟腫大，一般觸不到膽囊。黃疸一般進展快，乳頭狀癌的病人黃疸可能有波動。病程較長的病人可有膽汁性肝硬化及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，以及持續(xù)的胸背部疼痛、惡心、嘔吐、腹水等癥狀和體征。2.2化驗檢查膽紅素一般有明顯升高，以直接膽紅素升高為主。AKP、r-GT明顯升高。CA19-9在無膽管炎的情況下升高有意義，但缺乏特異性。膽管相關(guān)抗原(cholangiocarcinomarelatedantigenCCRA)是近年來從人膽管癌組織中發(fā)現(xiàn)的一種新的抗原物質(zhì)，膽管癌病人有明顯升高。2.3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查可為肝門部膽管癌的診斷、確定病變部位、了解病變的浸潤范圍及擬定治療方案提供可靠的依據(jù)。主要有以下幾種檢查:2.3.1B超 B超是診斷肝門部膽管癌的首選方法。其優(yōu)點是:①可顯示肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管和膽囊空虛;②擴張膽管遠(yuǎn)側(cè)的管腔突然截斷閉塞，可發(fā)現(xiàn)中等或低回聲的團塊影;③可以明確腫瘤的部位及浸潤范圍，腫瘤與肝動脈和門靜脈的關(guān)系、以及門靜脈有無癌栓;④了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移及肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。⑤初步了解左右肝葉有無萎縮。2.3.2CTCT掃描的圖像比較清晰，增強掃描可使組織結(jié)構(gòu)更為清楚。CT能客觀地顯示腫瘤的部位和大小、與周圍組織的關(guān)系，顯示肝葉的形態(tài)改變(增生或萎縮)、腫瘤與尾狀葉的關(guān)系。能提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴張征象。螺旋CT特殊的圖像采集方法和靜脈注射造影相結(jié)合，經(jīng)處理后的圖像能較清晰顯示血管影像。因此，螺旋CT基本可以代替血管造影顯示門靜脈系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，了解門靜脈系統(tǒng)的受侵情況。2.3.3磁共振成像(MRI)及磁共振膽胰管成像(MRCP) MRI能顯示肝門部軟組織陰影及肝實質(zhì)的改變，結(jié)合CT能明顯提高肝門部膽管癌確診率，并能在不同方位顯示血管受累情況。MRCP無創(chuàng)傷、安全、操作簡便，不用造影劑即可三維顯示胰膽管系統(tǒng)。能顯示肝門部膽管癌部位、大小及浸潤范圍,能同時顯示梗阻上、下兩端膽道情況。2.3.4經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影或引流(PTBD)、內(nèi)鏡鼻膽管造影或引流(ENBD)主要用于圍手術(shù)期的處理，對于一部分病人的診斷有較大價值。PTBD應(yīng)用較多，但目前有爭議。我們一般應(yīng)用于血膽紅素高于400mg/L、情況較差的病人。根據(jù)我們的臨床觀察，沒有明顯增加術(shù)后的感染。對于是否術(shù)前應(yīng)用PTBD或ENBD，主要取決于病人的耐受力、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、和保留肝組織能否滿足病人術(shù)后的恢復(fù)需要。因此，外科醫(yī)生能做的是精細(xì)的手術(shù)操作、盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)出血量基本反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，我們一般術(shù)中不輸血。PTCD能詳細(xì)顯示肝內(nèi)膽管形態(tài)，直接顯示并明確腫瘤的部位、腫瘤累及肝管的范圍、腫瘤與肝管匯合部的關(guān)系。ENBD能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況，如同時行PTC和ERCP，則可以相互補充，完整地顯示腫瘤上下緣,對判斷腫瘤大小、范圍和決定手術(shù)方案具有重要意義。但明顯增加病人痛苦及花費。2.3.5門靜脈栓塞及血管造影CT血管成像、結(jié)合MRI及B超可以明確血管受浸潤情況。選擇性動脈造影及經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈造影可更精確顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系。肝門部膽管癌血液供應(yīng)不太豐富，血管造影一般不能對腫瘤的性質(zhì)及范圍作出診斷，但能了解有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，顯示肝門處血管是否受到侵犯。一些報道認(rèn)為門靜脈栓塞提高了肝門部膽管癌的手術(shù)切除率。對于門靜脈栓塞后進一步行手術(shù)治療的病人與同樣的病人進行其他治療的治療效果及醫(yī)療費用還缺乏有效的對照。3.手術(shù)3.1切除3.1.1切除方式因為膽管癌可在粘膜下蔓延，沒有病理結(jié)果很難判定是否已行根治切除。術(shù)中快速病理檢查非常重要，有時對于高分化的肝門部膽管癌需要根據(jù)常規(guī)病理診斷確定切緣有無癌。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌將手術(shù)方式分為：R0切除：切緣無癌細(xì)胞；R1切除：切緣肉眼未見癌組織，但鏡下可見癌細(xì)胞；R2切除：切緣肉眼可見癌組織。研究表明，R0切除組的術(shù)后生存率明顯高于R1、R2切除組；而R1切除組生存率及中位生存期均明顯高于膽道引流組。3.1.2根治性切除根治性切除(R0)的原則為：切緣無癌殘留，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)包括肝外膽道的切除，肝十二指腸韌帶內(nèi)管道脈絡(luò)化，當(dāng)腫瘤侵及肝門部血管時，對門靜脈多采用部分門靜脈血流阻斷的前壁切除和修補(圖5)，必要時可作血管移植。如肝動脈被腫瘤完全包繞，在門靜脈供血良好的情況下可一并切除。需要時將一側(cè)的肝葉及尾狀葉切除(圖6)。有時可聯(lián)合施行胰十二指腸切除術(shù)。應(yīng)用門靜脈栓塞的方法，使栓塞側(cè)肝葉萎縮，同時刺激對側(cè)葉肝的再生，使剩余肝組織能夠滿足病人代謝需要。3.1.3根治性高位切除在一部分病人，不需要肝葉切除，肝門高位切除能夠達(dá)到R0切除。一般完成自十二指腸上緣的肝十二指腸骨骼化及膽囊切除后，再切除癌腫前上方1-2cm內(nèi)的肝組織，我們一般以普通電刀完成，將電凝功率調(diào)高，切開肝組織，并配合縫扎。以1/2弧度縫針縫合容易操作。應(yīng)注意保護左右門靜脈支主干及主要分支。由于我們行肝門空腸吻合，膽管分支應(yīng)當(dāng)以剪刀剪斷，以防止電凝引起術(shù)后膽管開口狹窄。為防止膽管開口狹窄，對于較粗的膽管(0.5cm以上),將其與周圍組織縫合以擴大開口。當(dāng)切除尾狀葉肝組織時，應(yīng)注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。對于高位切除病人，我們常規(guī)進行術(shù)中快速病理檢查，必要時中轉(zhuǎn)行肝葉并同側(cè)尾狀葉切除。3.1.4姑息性切除肝門部膽管癌的根治性和姑息性切除取決于膽管癌自身類型和浸潤范圍以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗與技能。姑息性切除是在腫瘤局部轉(zhuǎn)移、肝十二指腸韌帶以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血管侵犯的情況下采用的措施，文獻報道即使姑息性切除療效亦優(yōu)于單純內(nèi)、外引流術(shù)。我們連續(xù)對36例病人行手術(shù)切除并肝門空腸吻合，一部分病人為姑息性切除(部分切除)。病人術(shù)后生活質(zhì)量良好，優(yōu)于外引流病人。3.2膽道的重建和吻合3.2.1膽腸吻合傳統(tǒng)的膽道重建方式是將切除斷面的膽管進行整合后與自橫結(jié)腸后上提的空腸袢吻合，空腸袢的長度一般30-70cm?？梢詫⒛懝苷铣梢粋€開口與空腸吻合，也可以根據(jù)斷面膽管的情況整合成一個以上的開口。是否在膽管內(nèi)置支架管有爭議。內(nèi)置支架管可能使膽腸吻合口減輕膽汁的浸泡，并使腸道內(nèi)的氣體可能所致的空腸袢張力明顯降低。我們常規(guī)放置支架管。所用的縫線材料及縫合根據(jù)手術(shù)方式及術(shù)者的習(xí)慣等而定?？梢蚤g斷縫合、也可以連續(xù)縫合?？梢杂媒z線、也可以用合成縫線。對于肝門空腸吻合連續(xù)縫合有很大難度，應(yīng)用合成縫線價格較貴，我們一般應(yīng)用絲線，沒有發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。3.2.2肝門空腸吻合3.2.2.1肝門部膽管癌肝門空腸吻合與Kasai手術(shù)肝門空腸吻合的主要不同肝門空腸吻合術(shù)最早由Kasai于1974年應(yīng)用于小兒先天性膽管閉鎖，取得了較好的療效。有學(xué)者將其用于肝門膽管癌和高位膽管損傷的治療。肝門空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口應(yīng)將所有膽管都包含在內(nèi)。我們在向當(dāng)年參與Kasai手術(shù)的S.Kimura教授學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，將肝門空腸吻合應(yīng)用于肝門部膽管癌的手術(shù)。我們體會如下。3.2.2.1.1肝門板Kasai手術(shù)保留肝門板、切除病變后方肝組織容易、肝門板與空腸縫合(后壁吻合)容易。肝門部膽管癌的病人要切除肝門板、肝門骨骼化，切除病變后方尾狀葉肝組織困難，肝組織與空腸縫合(后壁吻合)困難。3.2.2.1.2膽管周圍組織在Kasai手術(shù)盡可能保留左右肝門血管的外膜及周圍結(jié)締組織，血管周圍組織切除容易、與空腸吻合時縫合容易。肝門部膽管癌的病人要盡可能切除血管周圍組織、切除困難、與空腸吻合時縫合困難，容易出血。3.2.2.1.3切除的肝組織在Kasai手術(shù)，顯露主要膽管后，盡可能保留膽管周圍肝組織、膽管周圍肝組織無炎癥，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌病人應(yīng)盡可能切除周圍肝組織，有時膽管阻塞、合并感染，周圍肝組織有炎癥，切除難、縫合難。肝門部膽管癌病人肝方葉切緣要高，并要切除部分尾狀葉肝組織(圖7)。當(dāng)切除尾狀葉肝組織時，應(yīng)注意后方的下腔靜脈。一般有至少一支尾狀葉靜脈需要縫扎，如若出血難于控制，可以暫時壓迫止血。3.2.2.2肝門空腸吻合(圖1、8)3.2.2.2.1空腸袢如同一般Roux-en-Y吻合，將約40cm空腸袢自橫結(jié)腸后方上提?？漳c殘端封閉，將空腸游離緣側(cè)壁切開與肝門吻合。3.2.2.2.2吻合口吻合口應(yīng)將所有膽管開口包括。行肝葉切除時，吻合口應(yīng)盡量大。未行肝葉切除，一般與肝切緣包膜全口吻合，吻合應(yīng)無張力。因肝門空腸吻合口較大，有時可能遇到局部有張力，縮小吻合口可能是理想的方法。我們遇到一例，吻合口前壁正中有張力，又很難重新吻合，將大網(wǎng)膜覆蓋此處，并縫合固定。3.2.2.2.3后壁吻合后壁吻合是整個手術(shù)的難點之一，在肝葉切除的病人相對容易。其他病人由于切除部分尾狀葉肝組織，吻合位置深、門靜脈及左右主干與下腔靜脈間可縫合組織少，縫合很困難?？p合、打結(jié)時撕裂一針都難以修補，而且容易出血?？p合肝組織時不宜過深，以免傷及下腔靜脈，腸壁組織縫合邊距不宜太大，以1/2弧度縫針縫合、原位打結(jié)、張力適中非常重要(圖1)。3.2.2.2.4肝左、右葉血管入肝處縫合縫合于血管周圍有纖維結(jié)締組織及肝組織，縫合及打結(jié)時相對不太容易撕裂。一般在血管上方、內(nèi)側(cè)、下方各縫一針，可能能減少瘺的發(fā)生。3.2.2.2.5膽管的處理及支架管對于較大的膽管，可與周圍組織縫合幾針，以擴大膽管開口，可能能夠防止膽管過度愈合引起的膽管開口狹窄。鄰近的膽管，可以整合在一起。我們一般于三支膽管內(nèi)置支架管，以可吸收線縫合于膽管壁。一支為內(nèi)置支架管，另兩支經(jīng)空腸袢引流至體外。3.2.2.2.6前壁縫合及壓力測試前壁縫合相對容易，將空腸壁與肝切緣或包膜縫合(圖8)。吻合完成后，經(jīng)支架管注入空氣或生理鹽水，測試吻合口有無滲漏。測試壓力不宜太高。3.2.2.2.7引流管一般于腹腔內(nèi)置兩根引流管，一根置于肝門空腸吻合口(小網(wǎng)膜孔)后方，另一根置于膈下。所有病人一般在術(shù)后5天夾閉支架管，在術(shù)后兩周造影后拔除(圖9)。若在造影后發(fā)熱，則行支架管引流，體溫正常后拔除。對于姑息或部分切除的病人，支架管我們最長保留3個月。3.2.3并發(fā)癥處理術(shù)后最常見并發(fā)癥為造影后發(fā)熱，有些病人在造影后出現(xiàn)時間長短不等的發(fā)熱。大部分病人對癥處理后好轉(zhuǎn)。對于持續(xù)時間較長的病人，應(yīng)用激素有較好的效果。3.3引流手術(shù)內(nèi)引流手術(shù)的主要目的是減黃引流，以解除梗阻性黃疸所致的肝損害和黃疸對全身所造成的影響，從而提高病人的生存質(zhì)量和提供接受其他輔助治療的機會。膽腸吻合、內(nèi)置支架、左肝管空腸吻合、U形管等較常應(yīng)用。由于肝門部膽管癌梗阻平面高，行膽腸內(nèi)引流術(shù)比較困難，可以行肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)，一般選用左側(cè)的膽管分支。從改善病人生活質(zhì)量上，內(nèi)引流可能更有優(yōu)勢。單純外引流術(shù)常給病人造成生活不便和增加心理負(fù)擔(dān)，主要用于晚期病人。3.4肝移植肝門部膽管癌病人行肝移植是有效的治療措施，適應(yīng)癥有待于進一步探討。移植術(shù)式同一般肝移植，病肝切除時行區(qū)域淋巴結(jié)廓清有助于防止術(shù)后復(fù)發(fā)。行供體膽總管與受體空腸Roux-en-Y吻合，可最大限度地切除病人的遠(yuǎn)端膽總管。總之，肝門部膽管癌仍然是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)性課題。在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，新的診斷和治療措施不斷涌現(xiàn)。如何提高肝門部膽管癌的早期診斷率和確診率、改善病人生活質(zhì)量、延長病人生存時間、控制醫(yī)療費用，在原則指導(dǎo)下的個體化診治可能是較理想的選擇。而提供一個理想的個體化診治方案，需要基于與時俱進的醫(yī)學(xué)知識、精湛的外科技術(shù)和對病人家庭、社會及經(jīng)濟背景的充分了解。

肝門部膽管癌約占肝外膽管癌的60%-70%，發(fā)病較隱匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周圍血管、神經(jīng)、淋巴組織鄰近肝組織的特性，出現(xiàn)明顯黃疸癥狀且臨床確診時，病變多發(fā)展為中晚期。手術(shù)切除是其根治的唯一方法，但手術(shù)難度大、根治切除率低、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高且臨床預(yù)后差。近年來，隨著人們對本病更深的認(rèn)識和影像診斷技術(shù)及外科切除技術(shù)的進步，肝門部膽管癌的治療效果有了較明顯的改善，然而，遠(yuǎn)期療效仍使人失望。如何通過術(shù)前肝門部膽管癌分期評估腫瘤的可切除性和合理的治療方式選擇是目前國內(nèi)外許多學(xué)者研究的內(nèi)容，本文就相關(guān)問題結(jié)合近年來文獻報道作如下綜述。術(shù)前腫瘤可切除性的評估 肝門部膽管癌手術(shù)切除是目前最有效的治療方法，因此，在評估患者總體狀況能否耐受手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)前評估腫瘤的可切除性，不僅對制定有效的治療方案極為重要，而且可避免因盲目實施根治性手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝門部膽管癌臨床分期，1988年進行了補充修改，改良Bismuth分型是目前臨床最為常用的分型方法，該分型對術(shù)前了解腫瘤生長的部位和侵犯膽管的范圍有很好的定位價值，但不能反應(yīng)腫瘤與周圍血管和肝臟組織的關(guān)系，無法了解腫瘤是否侵犯門靜脈和肝組織及范圍，目前臨床上術(shù)前手術(shù)方案的制定，大多依據(jù)改良Bismuth分型決定，有一定的局限性，該分型系統(tǒng)中腫瘤分級程度與腫瘤可切除性和術(shù)后生存期長短之間無相關(guān)性。研究亦發(fā)現(xiàn)，改良Bismuth分型與術(shù)中探查和術(shù)后檢查結(jié)果差異較大，常需對改良Bismuth分型進行術(shù)后調(diào)整，調(diào)整率有報道達(dá)35%。1997年美國癌癥聯(lián)合會（AJCC在肝門部膽管癌病理學(xué)特性的基礎(chǔ)上提出AJCC分期系統(tǒng)，盡管分期中從病理角度考慮到了腫瘤肝臟侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病變，但此病理分期標(biāo)準(zhǔn)不適宜于術(shù)前臨床分期和腫瘤可切除性評估。肝門部膽管癌與 門靜脈系統(tǒng)和周圍肝臟組織關(guān)系密切，腫瘤是否累及血管和肝組織及其程度與肝門部膽管癌手術(shù)的可切除性相關(guān)。但改良Bismuth分型和AJCC分期系統(tǒng)均沒有考慮到門靜脈受侵及肝葉萎縮情況，這也可能是以上兩個分期系統(tǒng)中術(shù)前腫瘤分級程度與根治切除率相關(guān)性較差的因素之一。1998年美國紐約紀(jì)念Sloan-Kettering腫瘤中心的Burke和Jarnagin等提出一個肝門部膽管癌T-分期系統(tǒng)，并于2001年進一步修改，改良T-分期系統(tǒng)具體內(nèi)容詳見表1。該分期系統(tǒng)應(yīng)用術(shù)前各種影像學(xué)資料，在充分考慮到腫瘤侵犯膽管范圍、門靜脈受侵程度和有無肝葉萎縮基礎(chǔ)上，術(shù)前進行腫瘤分期，判斷腫瘤的可切除性和預(yù)后。該中心225例肝門部膽管癌患者臨床資料顯示，T1期腫瘤可切除率達(dá)59%，T2期為31%, T3期為0，腫瘤的可切除性與T-分期存在相關(guān)性。術(shù)后生存時間隨著臨床T-分期增加而下降，腫瘤T-分期越高其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率越高，肝葉迅速嚴(yán)重萎縮常預(yù)示著門靜脈已受侵，同時也發(fā)現(xiàn)AJCC分期與術(shù)后生存期長短之間無相關(guān)關(guān)系。國內(nèi)彭承洪等應(yīng)用T-分期系統(tǒng)回顧性分析了47例肝門部膽管癌診治資料，其結(jié)果與Jarnagin等報道相近，并且發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣的陰性率與T-分期有關(guān)，T2期明顯低于T1期；同時認(rèn)為該分期系統(tǒng)中尚缺乏有關(guān)局部肝動脈受累及影像學(xué)上可見的淋巴結(jié)受累、轉(zhuǎn)移等情況。在前述的幾種分期中，T-分期較充分考慮了腫瘤的局部情況并能相對準(zhǔn)確地術(shù)前估計腫瘤的可切除率，對臨床治療措施的選擇和預(yù)后的評估有一定的指導(dǎo)意義。但目前所有的分期系統(tǒng)仍存在有不足之處，還有待于進一步完善，并需用前瞻性的方法來評估。表1. 肝門部膽管癌T-分期分期 標(biāo) 準(zhǔn)T1 腫瘤累及肝管匯合部+/-擴展到單側(cè)二級膽管T2 腫瘤累及肝管匯合部+/-擴展到單側(cè)二級膽管合并同側(cè)門靜脈受侵+/-同側(cè)肝葉萎縮T3 腫瘤累及肝管匯合部并擴展到雙側(cè)二級膽管；或擴展到單側(cè)二級膽管合并對側(cè)門靜脈受侵；或擴展到單側(cè)二級膽管合并對側(cè)肝葉萎縮；或門靜脈主干受侵手術(shù)方式的合理選擇 肝門部膽管癌是一區(qū)域性疾病，其重要特性是沿膽管壁上下浸潤及向周圍神經(jīng)、淋巴間隙播散，肝門部血管極易受到侵犯，只有根治性切除才能獲得滿意的結(jié)果。根據(jù)手術(shù)切緣有無癌細(xì)胞，手術(shù)切除可分為：R0切除（切緣無癌細(xì)胞）；R1切除（切緣鏡下可見癌細(xì)胞）；R2切除（切緣肉眼可見癌組織）。肝門部膽管癌手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤的生長部位及侵犯范圍。根據(jù)腫瘤生長的部位，目前多采用改良-Bismuth分型方法對腫瘤進行臨床分型，結(jié)合術(shù)前各種影像學(xué)檢查結(jié)果了解血管和肝臟受侵情況，綜合評估以決定手術(shù)方案。(1)腫瘤局部切除：僅適用于少數(shù)Bismuth I型患者。由于多數(shù)患者確診時多為進展期肝門部膽管癌，單純局部切除很難達(dá)到R0切除，切緣腫瘤陽性率高達(dá)44%-75%。Parikh 等認(rèn)為，局部切除僅適宜于中段膽管癌的治療，由于肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)癌細(xì)胞殘留是引起術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此強調(diào)在手術(shù)過程中應(yīng)進行徹底的肝十二指腸韌帶骨骼化。(2)腫瘤局部切除聯(lián)合肝部分切除術(shù)：主要適合Bismuth III型和部分II型患者。自20世紀(jì)90年代以來，越來越多的臨床資料顯示，腫瘤切緣陰性對預(yù)后有明顯的影響，肝門部膽管癌聯(lián)合切除術(shù)可提高R0切除率和術(shù)后生存率，隨著手術(shù)范圍的擴大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率亦隨之增加，近年來由于手術(shù)技術(shù)的改進和規(guī)范，在減少手術(shù)并發(fā)癥和降低死亡率方面有很大的改善。Nishio等報道日本單一中心1977-2004年400例肝門部膽管癌治療結(jié)果，其中301例通過手術(shù)治療，包括16例腫瘤局部切除和285例實施了腫瘤局部切除聯(lián)合肝部分切除手術(shù)，總住院死亡率為7.6%，但近5年死亡率降低到2.5%。術(shù)后5、10和15年總生存率分別為22%、13%和10%；233例R0切除患者其術(shù)后生存率分別為27%、16%和13%；R1和R2切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和門靜脈受侵明顯影響預(yù)后。Jarnagin等手術(shù)治療80例肝門部膽管癌腫瘤，其中62例（78%）聯(lián)合肝部分切除，R0切除率為78%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率分別為64%和10%。R0切除術(shù)后5年生存率為30%。針對日本和西方國家對肝門部膽管癌外科治療結(jié)果上存在差異，Tsao等對美國和日本兩家醫(yī)療中心共255例肝門部膽管癌治療的效果進行比較，日本方面手術(shù)切除率為78.7%，其中實施連同尾狀葉的整塊切除的病例達(dá)89%, R0切除者的比例為79%，住院死亡率8%，總的5年存活率為16%, R0切除者5年和10年存活率分別為25%和18%。而美國Lahey醫(yī)院手術(shù)切除率只為25%，聯(lián)合尾狀葉切除的病例只占8%，R0切除的比例只占28%，住院死亡率為4%，總的5年生存率為7%，R0切除患者術(shù)后5和10年生存率分別為43%和0。對比發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合膽管和肝葉切除可明顯減低切緣癌細(xì)胞殘留率，R0切除率的增加可明顯提高5年和10年生存率。(3). 腫瘤局部切除聯(lián)合肝尾狀葉切除：適合Bismuth II型和部分III型患者。肝尾狀葉膽管開口于左右肝管匯合部，肝門部膽管癌的局部浸潤生長的生物學(xué)特性導(dǎo)致尾狀葉膽管和尾狀葉易于受侵，因此，尾狀葉是肝門部膽管癌殘留和復(fù)發(fā)的常見部位。盡管在是否常規(guī)和有選擇性地采用聯(lián)合肝尾狀葉切除治療肝門部膽管癌的問題上有爭議，尚待進一步的前瞻性研究，但目前許多報道認(rèn)為，聯(lián)合肝尾狀葉切除可提高肝門部膽管癌切緣陰性率、R0切除率和生存率。Dinant 等總結(jié)1993-2003十年間54例肝門部膽管癌治療經(jīng)驗，將前后5年間所治患者分為兩組，后5年間15例患者除聯(lián)合肝尾狀葉切除外，在年齡、性別、其他聯(lián)合手術(shù)方式、腫瘤病理類型、受侵部位和淋巴轉(zhuǎn)移方面與前5年均無差異。結(jié)果顯示，總手術(shù)并發(fā)癥為59%，兩組并發(fā)癥分別為52% 和66%（P>0.05），住院死亡率分別為12%和10%（P>0.05），R0切除率分別為32%和59%（P<0.05），生存曲線示后5年間治療組患者生存率明顯較前組高。因此，作者認(rèn)為，聯(lián)合肝尾狀葉切除不增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并能明顯提高R0切除率和生存率。Gazzaniga 等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肝尾狀葉切除的肝門部膽管癌患5年生存率達(dá)25%, 而非聯(lián)合尾狀葉切除者5年生存率為0。(4).聯(lián)合門靜脈切除和重建的肝門部膽管癌根治術(shù)：由于肝門部膽管癌解剖位置的特殊性，腫瘤易于侵犯肝門部門靜脈，而腫瘤浸潤門靜脈是限制腫瘤切除的主要因素之一，手術(shù)能否根治與患者預(yù)后相關(guān)。一般而言，只有在聯(lián)合肝切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤嚴(yán)重侵犯門靜脈或術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵時，才實施聯(lián)合門靜脈切除和重建〔19〕。Ebata 等報告160例肝門部膽管癌R0切除結(jié)果，其中52例聯(lián)合門靜脈切除，108例未行門靜脈切除，手術(shù)死亡率分別為9.6%和9.3%；門靜脈切除患者腫瘤均屬晚期且與門靜脈致密粘連，術(shù)后門靜脈病理檢查卻發(fā)現(xiàn)16例（30.8%）無瘤侵犯，5年存活率門靜脈切除和非切除分別為9.9% 和 36.8%（P < 0.0001)；門靜脈切除組患者存活率低可能與腫瘤分期晚有關(guān)。多變量分析表明腫瘤門靜脈侵犯、腫瘤組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是獨立影響預(yù)后的因素。Neuhaus 等報道的結(jié)果為聯(lián)合門靜脈切除與非聯(lián)合門靜脈切除其術(shù)后60天內(nèi)死亡率分別為17%和5%，病理確定腫瘤侵犯門靜脈只占切除門靜脈的22%。國內(nèi)11例聯(lián)合門靜脈切除治療肝門部膽管癌的結(jié)果提示肝門膽管癌浸潤門靜脈不是腫瘤切除的禁忌癥，掌握適應(yīng)癥，熟悉肝門解剖關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)耐心的解剖，能提高手術(shù)切除率。由于聯(lián)合門靜脈切除其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，切除門靜脈標(biāo)本中多數(shù)發(fā)現(xiàn)無腫瘤浸潤，門靜脈切除應(yīng)有選擇性〔10〕。門靜脈栓塞在聯(lián)合肝切除術(shù)前的應(yīng)用 隨著肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除根治術(shù)的廣泛開展和療效的肯定，術(shù)后肝功能衰竭成為常見并發(fā)癥之一，此類患者術(shù)前均有阻塞性黃疸和不同程度的肝功能損害，肝臟的代償能力受限，大范圍肝切除術(shù)后肝衰發(fā)生率較高。文獻報道肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率超過32%。術(shù)前膽道引流減黃，改善肝臟功能后再行根治術(shù)在許多醫(yī)學(xué)中心作為減少術(shù)后并發(fā)癥的常用措施，但是否作為術(shù)前常規(guī)需要和血清膽紅素水平降低到何種程度再行根治手術(shù)，仍然是目前有爭議的問題；術(shù)前PTCD可導(dǎo)致或加重膽道感染，增加術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率也是臨床所面臨的一個問題。近年來，人們發(fā)現(xiàn)術(shù)前通過選擇性門靜脈栓塞（PVE），使門靜脈血流和各種肝細(xì)胞營養(yǎng)因子的重新分布，使患側(cè)肝臟細(xì)胞凋亡和肝葉萎縮，健側(cè)肝組織代償增生，從而可達(dá)到增加剩余肝臟體積和代償功能的作用。臨床應(yīng)用也證實術(shù)前PVE安全，能有效地使栓塞肝葉萎縮而其余肝臟組織增生。Hemming 等報道53例肝門部膽管癌聯(lián)合肝切除根治術(shù)治療結(jié)果，其中術(shù)前PVE且肝臟增生的患者術(shù)后死亡率（3%）明顯較非PVE患者（21%）低。Shimada 等報道9例PVE后行左三肝切除治療肝門部膽管癌，術(shù)后均無肝功能衰竭和死亡發(fā)生。Liem 等〔26〕報告92例擴大右肝切除術(shù)，其中15例術(shù)前行患側(cè)PVE，結(jié)果顯示PVE術(shù)后未栓塞肝體積明顯增大，PVE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（20%）低于非PVE組（30%），PVE組術(shù)后無住院死亡而非PVE組術(shù)后住院死亡率為6.49%。眾多研究結(jié)果表明，術(shù)前PVE既安全又能有效減少肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率和死亡率，當(dāng)肝門部膽管癌患者需擴大肝切除達(dá)到根治目的而預(yù)計保留肝臟體積少于總體積的20%時，術(shù)前PVE非常有必要。肝移植在治療肝門部膽管癌中的作用 肝門部膽管癌具有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、生長緩慢和肝外轉(zhuǎn)移較晚的特點。早期有學(xué)者提出針對無法切除的肝門部膽管癌，可采用原位肝移植（LTx）治療，但臨床結(jié)果顯示，盡管術(shù)后早期臨床預(yù)后較好，但84%的患者術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，近半數(shù)的復(fù)發(fā)腫瘤位于移植肝內(nèi)，復(fù)發(fā)后中位死亡時間為2個月，1、3、5年生存率分別為72%、48%和23%。由于長期存活率低，早期許多移植中心放棄了LTx 治療肝門部膽管癌，將有限的供肝用于預(yù)后較好的肝臟良性疾病。通過對肝門部膽管癌LTx后復(fù)發(fā)的危險因素分析，腫瘤浸潤血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)周圍侵犯和Bismuth III-IVa期具有獨立的意義；而多因素分析發(fā)現(xiàn)血管受侵和腫瘤TNM分期有意義。但術(shù)前檢查很難判斷病變有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤在膽管的浸潤深度，有學(xué)者提出移植前可通過兩種方式了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，一是LTx前剖腹探查和肝門部淋巴結(jié)清掃，通過淋巴結(jié)病理檢測更精確地了解腫瘤T-分期，其缺點是LTx前增加手術(shù)痛苦；二是LTx術(shù)中首先進行全面淋巴結(jié)清掃，冰凍快速病理檢查；如果淋巴結(jié)檢測為陽性，替換患者，但缺點是其供肝的冷缺血時間進一步延長。即使移植前剖腹探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，患者在隨后等待肝源的時間段內(nèi)有可能發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此，Robles認(rèn)為，無肝外轉(zhuǎn)移的早期肝門部膽管癌LTx治療可能更好地改善患者的預(yù)后和延長生存時間。近幾年來，越來越多的臨床資料顯示肝門部膽管癌LTx前進行新輔助治療（放療和化療）可得到較理想的治療結(jié)果。Rea 等2005年報道美國Mayo醫(yī)院器官移植中心38例肝門部膽管癌移植前進行新輔助放射化療加內(nèi)照射治療3周，所有病人LTx前經(jīng)剖腹探查和病理檢查后腫瘤分期為I和II期，移植后1、3和5年的存活率分別為92%、82%和82%，而同期腫瘤切除患者術(shù)后分別為82%、48%和21%（P=0.022），移植患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率（13%）明顯較切除患者（27%）低。作者認(rèn)為，針對腫瘤局限而淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移患者，新輔助放化療加LTx無疑為一種提高肝門部膽管癌患者生存率和降低腫瘤復(fù)發(fā)率治療選擇。Sudan等報道應(yīng)用相似措施治療11例肝門部膽管癌，其中3例圍手術(shù)期死亡，2例腫瘤復(fù)發(fā)，5例仍存活患者中位隨訪期7.5年無腫瘤復(fù)發(fā)。Sotiropoulos等還報道了一例肝門部膽管癌移植前6周在探查分期術(shù)中進行放療，患者無瘤存活10年的經(jīng)驗。盡管有限的報道顯示了新輔助放射化療加LTx治療肝門部膽管癌令人振奮的結(jié)果，但LTx前新輔助放射化療是否起關(guān)鍵的作用還是與嚴(yán)格的病例選擇有關(guān)，還需前瞻性隨機分組對比研究進一步來評估，同時，輔助性放化療的副作用仍然是值得關(guān)注的問題。肝門部膽管癌新輔助放化療 目前手術(shù)切除依然是根治肝門部膽管癌的唯一方法。盡管放射和其它影像檢查技術(shù)的發(fā)展使臨床診斷率的不斷提高，但仍然有>50%的患者手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)無法根治，根治術(shù)后患者腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是死亡的主要原因。針對無法根治切除、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤，放療、化療和聯(lián)合放化療可作為其治療手段之一，但單一的治療在延長患者生存期方面還是令人失望。近年來，隨著人們對肝門部膽管癌的認(rèn)識和放療設(shè)備更新、技術(shù)方法改進和化療方案及藥物的發(fā)展，許多報道認(rèn)為放化療可作為手術(shù)輔助性治療手段，對改善患者生存期及生活質(zhì)量有一定的幫助。Todoroki 等總結(jié)日本Tsukuba大學(xué)63例膽管癌治療經(jīng)驗，其中21例單純手術(shù)切除，22例手術(shù)+術(shù)中和術(shù)后放療，12例手術(shù)+術(shù)中放療，8例手術(shù)+術(shù)后放療。結(jié)果提示，手術(shù)+放療組其腫瘤局部控制率（79.2%）明顯高于單純手術(shù)組（31.2%）；手術(shù)+術(shù)中和術(shù)后放療組5年存活率（39.2%）明顯高于單純手術(shù)組（13.5%）；手術(shù)+術(shù)中放療組5年存活率（17%）明顯高于手術(shù)+術(shù)后放療組（0%）。因此認(rèn)為，術(shù)中放療結(jié)合手術(shù)有助于提高腫瘤的清除，結(jié)合術(shù)后放療療效更好。荷蘭Gerhards等也報告了相似的91例肝門部膽管癌治療結(jié)果，其中20例手術(shù)切除，30例手術(shù)+外放療，41例手術(shù)+外放療和腔內(nèi)粒子植入放療；手術(shù)+輔助放療患者的總中位生存時間（24個月）明顯較單純手術(shù)患者（8個月）長；但手術(shù)+聯(lián)合內(nèi)外放療與手術(shù)+外放療患者之間中位生存時間無明顯差異（21個月比30個月）。Kim等報道84例肝外膽管癌切除術(shù)后輔助外放療（40Gy）聯(lián)合5-FU（500mg/m2）的治療方案，結(jié)果顯示，總的5年生存率為31%，膽管切緣腫瘤陰性者5年存活率為36%, 而切緣陽性者也為35%，說明該治療方案有一定療效，但對肝門部膽管癌其5年存活率只是14%。Nakeeb 等也有類似方案的報告，認(rèn)為術(shù)后輔助放化療可獲得較好的生存率。目前有報道世界范圍內(nèi)39個國家262個醫(yī)療中心采用各種輔助性放化療措施治療膽管腫瘤，但至今尚無多中心、多國家聯(lián)合前瞻性隨機研究報道，輔助性放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和療效的評估有待于進一步的研究。

一、膽管癌的診斷需要進行哪些檢查？1. B超檢查：B超下膽管癌的表現(xiàn)為：（1）病灶部位段膽管不均勻性增厚導(dǎo)致管腔狹窄或突然中斷，呈鼠尾樣改變，膽管內(nèi)軟組織塊影，呈低至中強回聲，與膽管壁相連、邊緣不整齊，無活動度，無聲影伴隨；（2）病灶以上膽管不同程度擴張；（3）中下段膽管癌，膽囊腫大。（4）晚期肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶，肝門部淋巴結(jié)腫大。2. 經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影（PTC）:病灶部位以上膽管明顯擴張，有助于了解病灶上段侵及范圍，顯示梗阻以上肝內(nèi)外膽管擴張的典型特征呈“軟藤征”或“垂柳征”，梗阻部位呈不規(guī)則截斷征，或者呈不規(guī)則狹窄。3.逆行胰膽管造影（ERCP）:對梗阻遠(yuǎn)端膽管的顯影清晰，能顯示病變膽管的位置及形態(tài)。與PTC結(jié)合可以確定侵及的范圍，對膽總管遠(yuǎn)端的病變還可以進行活檢明確性質(zhì)。4.CT檢查：發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大等間接征象。對直徑小于1cm的腫塊難以辨認(rèn)。5.MRCP: 該項檢查可以顯示膽管擴張的范圍、程度及梗阻情況。二、膽管癌需要做哪些化驗檢查？1.肝功能檢查：黃疸為阻塞性，血清膽紅素升高，以結(jié)合膽紅素為主，伴有ALP、GGT升高，長期淤膽表現(xiàn)為ALT、AST升高，白蛋白水平下降。2.腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA19-9等可以升高。3.梗阻嚴(yán)重者尿中尿膽原減少或缺如，膽紅素增加。三、膽管癌的治療方法有哪些？1.手術(shù)治療：手術(shù)治療為首選治療，提高療效的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療。手術(shù)的方式有(1) 膽管癌切除及左右肝管空腸吻合術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：包括內(nèi)引流和外引流術(shù)，術(shù)后加放療或化療。2.非手術(shù)治療：包括經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)皮肝穿刺膽道置管內(nèi)引流術(shù)（PTCD）以及通過ERCP放置支架引流等。

肝門部膽管癌的外科治療目前治療肝外膽管癌最有效的手段仍為手術(shù)切除，但膽管癌的生物學(xué)行為決定了其切除率較低的臨床特征。特別是肝門部膽管癌，由于處于肝外膽管和特殊部位，一經(jīng)診斷往往已屬晚期，所以手術(shù)切除難度更大。文獻報告能手術(shù)切除的膽管癌約為5%～50%，平均為20%。 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。 ①一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實驗室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。 ②保肝治療：對較長時間、嚴(yán)重黃疸的病人，尤其是可能采用大范圍肝、膽、胰切除手術(shù)的病人，術(shù)前對肝功能的評估及保肝治療十分重要。有些病變局部情況尚可切除的，因為肝臟儲備狀態(tài)不夠而難以承受，喪失了手術(shù)機會。術(shù)前準(zhǔn)備充分的病人，有的手術(shù)復(fù)雜、時間長、范圍大，仍可以平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)實施的安全和減少并發(fā)癥、降低病死率的前提。有下列情況時表明肝功能不良，不宜合并施行肝手術(shù)，尤其禁忌半肝以上的肝或胰切除手術(shù)：A.血清總膽紅素在256μmol/L以上;B.人血白蛋白在35g/L以下;C.凝血酶原活動度低于60%，時間延長大于6s，且注射維生素K 1周后仍難以糾正。④吲哚氰綠廓清試驗(indigo cyanogreen test)異常。術(shù)前應(yīng)用CT測出全肝體積、擬切除肝體積，計算出保留肝的體積，有助于擬行擴大的肝門膽管癌根治性切除的肝功能評估。另外，糖耐量試驗、前蛋白(prealbumin)的測定等都有助于對患者肝功能的估計。術(shù)前保肝治療是必須的，但是如果膽道梗阻不能解除，僅依靠藥物保肝治療效果不佳。目前常用藥物目的是降低轉(zhuǎn)氨酶、補充能量、增加營養(yǎng)。常用高滲葡萄糖、人血白蛋白、支鏈氨基酸、葡醛內(nèi)酯(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素K、大劑量維生素C等。術(shù)前保肝治療還要注意避免使用對肝臟有損害的藥物。 ③營養(yǎng)支持：術(shù)前給予合適的營養(yǎng)支持能改善病人的營養(yǎng)狀況，使術(shù)后并發(fā)癥減少。研究表明，腸外營養(yǎng)可使淋巴細(xì)胞總數(shù)增加，改善免疫機制，防御感染，促進傷口愈合。目前公認(rèn)圍術(shù)期營養(yǎng)支持對降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率，促進病人康復(fù)有肯定的效果。對一般病人，可采用周圍靜脈輸入營養(yǎng);重癥病人或預(yù)計手術(shù)較大者，可于手術(shù)前5～7天留置深靜脈輸液管。對肝輕度損害的病人行營養(yǎng)支持時，熱量供應(yīng)2000～2500kcal/d，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)。糖占非蛋白質(zhì)熱量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高時，可給予外源性胰島素。肝硬化病人熱量供給為1500～2000kcal/d，無肝性腦病時，蛋白質(zhì)用量為1.0～1.5g/(kg·d);有肝性腦病時，則需限制蛋白質(zhì)用量，根據(jù)病情限制在30～40g/d?？山o予37%～50%的支鏈氨基酸，以提供能量，提高血液中支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，達(dá)到營養(yǎng)支持與治療肝病的雙重目的。支鏈氨基酸用量1 g/(kg·d)，脂肪為0.5～1.0g/(kg·d)。此外，還必須供給足夠的維生素和微量元素。對于梗阻性黃疸病人，熱量供給應(yīng)為25～30kcal/(kg·d)，糖量為4～5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0g/(kg·d)，脂肪量限制在0.5～1.0g/(kg·d)。給予的脂肪制劑以中鏈脂肪和長鏈脂肪的混合物為宜。必須給予足夠的維生素，特別是脂溶性維生素。如果血清膽紅素>256μmol/L，可行膽汁引流以配合營養(yǎng)支持的進行。 ④減黃治療：對術(shù)前減黃、引流仍然存在爭論，不主張減黃的理由有：A.減黃術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率并未降低;B.術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)難以成功;C.術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流(PTCD)并發(fā)癥尤其嵌閉性膽道感染的威脅大。 主張減黃的理由是：A.擴大根治性切除術(shù)需良好的術(shù)前準(zhǔn)備，減黃很必要;B.術(shù)前減壓3周，比1周、2周都好;C.內(nèi)皮系統(tǒng)功能和凝血功能有顯著改善;D.在細(xì)胞水平如前列腺素類代謝都有利于緩解肝損害;E.有利于大塊肝切除的安全性。國內(nèi)一般對血清總膽紅素高于256μmol/L的病例，在計劃實施大的根治術(shù)或大塊肝切除術(shù)前多采取減黃、引流。普遍認(rèn)為對于黃疸重、時間長(1個月以上)、肝功不良，而且需做大手術(shù)處理，先行減黃、引流術(shù)是有益和必要的。如果引流減黃有效，但全身情況沒有明顯改善，肝功能恢復(fù)不理想，擬行大手術(shù)的抉擇也應(yīng)慎重。國外有人在減黃成功的同時，用病側(cè)門靜脈干介入性栓塞，促使病側(cè)肝萎縮和健側(cè)肝的增生，既利于手術(shù)，又利于減少術(shù)后肝代償不良的并發(fā)癥，可作借鑒。 ⑤判斷病變切除的可能性：是肝門部膽管癌術(shù)前準(zhǔn)備中的重要環(huán)節(jié)，有利于制訂可行的手術(shù)方案，減少盲目性。主要是根據(jù)影像學(xué)檢查來判斷，但是在術(shù)前要達(dá)到準(zhǔn)確判斷的目的非常困難，有時需要剖腹探查后才能肯定，所以應(yīng)強調(diào)多種檢查方式的互相補充。對膽管癌手術(shù)切除可能性的判斷，一般可根據(jù)術(shù)前PTC、CT和SCAG進行初步估計，但最后仍需依賴術(shù)中所見和術(shù)中超聲，還可采用術(shù)中經(jīng)肝穿刺膽道造影加以判斷，有作者提出具有以下條件的膽管癌有切除的可能性： A.門靜脈未被腫瘤侵犯。 B.非腫瘤側(cè)的門靜脈和肝動脈未被腫瘤侵犯。 C.遠(yuǎn)端膽總管應(yīng)有足夠長的正常膽總管，以便切除。 D.膽管癌侵犯近側(cè)端膽管至少有一側(cè)膽管的二級分支聯(lián)合部正常。 如果影像學(xué)檢查表明腫瘤累及4個或以上的肝段膽管，則切除的可能性為零;如果侵犯的膽管在3個肝段以下，約有50%可能切除;如僅累及一個肝段膽管，切除率可能達(dá)83%。如果發(fā)現(xiàn)肝動脈、腸系膜上動脈或門靜脈被包裹時，切除率仍有35%，但如血管完全閉塞，則切除率為零。有下列情況者應(yīng)視為手術(shù)切除的禁忌證：A.腹膜種植轉(zhuǎn)移;B.肝門部廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;C.雙側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;D.雙側(cè)2級以上肝管受侵犯;E.肝固有動脈或左右肝動脈同時受侵犯;F.雙側(cè)門靜脈干或門靜脈主干為腫瘤直接侵犯包裹。 ⑥如遇下列情況則不宜行根治性切除術(shù)： A.局部腫瘤轉(zhuǎn)移，如腹膜表面或大網(wǎng)膜上有腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 B.肝、十二指腸韌帶外的肝膽管受累。 C.血管造影顯示雙側(cè)門靜脈主干受累。 (2)手術(shù)方法：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時切除右半肝，Ⅲb型同時切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤，也可通過血管、淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時仔細(xì)解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。 ①切口：多采用右肋緣下斜切口或上腹部屋頂樣切口，可獲得較好的暴露。 ②探查：切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強。必要時對可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。 ③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時可不予切斷。 在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本，送病理檢驗。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。 ④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低。此時左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。 尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤范圍而定，多數(shù)強調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實質(zhì)，直達(dá)肝門，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達(dá)第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。 左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時放置內(nèi)支撐管引流。 ⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。 Ⅲa型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動脈左支，在肝右動脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。 Ⅲb型膽管癌的處理與Ⅲa型相對應(yīng)，保留肝動脈和門靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)(圖4)。 半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時余下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。 ⑥Ⅳ型膽管癌的姑息性切除：根據(jù)腫瘤切除時切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細(xì)胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細(xì)胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現(xiàn)實，以往對此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點認(rèn)為，即使不能達(dá)到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。 ⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其后方的肝動脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。 如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對端吻合，成功率高;如切除門靜脈長度超過2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因為吻合兩側(cè)門靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。 ⑧肝門部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例，因為肝移植后癌復(fù)發(fā)率相對較高，可達(dá)20%～80%。 影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有： A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤的受體僅生存7.25個月，而無浸潤者為35個月; B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達(dá)3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上; C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時間分別為18個月和41個月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療： a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期; b.術(shù)中由于腫瘤浸潤，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者; c.肝內(nèi)局灶性復(fù)發(fā)者。肝移植術(shù)后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。 ⑨肝門部膽管癌的內(nèi)引流手術(shù)：對無法切除的膽管癌，內(nèi)引流手術(shù)是首選的方案，可在一定時期內(nèi)改善患者的全身情況，提高生活質(zhì)量。適用于肝內(nèi)膽管擴張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據(jù)分型不同手術(shù)方式也不同。 A.左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：適用于BismuthⅢ型和少數(shù)Ⅳ型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù)，但需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng)傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應(yīng)先遇到該段肝管，操作容易?？裳啬懝芸v軸切開0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng)傷小，簡便、安全，當(dāng)肝左葉有一定的代償時引流效果較好，缺點是不能引流整個肝臟。為達(dá)到同時引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側(cè)孔進入左肝管再經(jīng)吻合口進入腸道。 B.右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：右側(cè)肝內(nèi)膽管不像左側(cè)的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴張時，很容易在此處切開找到，并擴大切口以供吻合。手術(shù)時先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。 C.雙側(cè)膽管空腸吻合：對Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實際上半肝引流從緩解黃疸、改善營養(yǎng)和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應(yīng)作雙側(cè)膽管空腸吻合術(shù)，暴露和吻合的方法同上述。 2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內(nèi)達(dá)到“骨骼化”清掃。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發(fā)展迅速，容易轉(zhuǎn)移至胰腺后和腹腔動脈周圍淋巴結(jié)，根治性切除應(yīng)包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內(nèi)的徹底清掃。對此問題應(yīng)該根據(jù)“個體化”的原則，針對不同的病人而做出相應(yīng)的處理，不能一概而論。手術(shù)前準(zhǔn)備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。 (1)中段膽管癌的切除：對于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內(nèi)生長的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術(shù)方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不采用。 (2)下段膽管癌的切除： ①Whippie手術(shù)及其改良術(shù)式：1935年Whippie首先應(yīng)用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果。對膽管癌病人，此手術(shù)要求一般情況好，年齡。B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whippie法，該法一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出，只要引流通暢，尚有愈合的機會。Whippie與Child法均將胃腸吻合口放在胰腸、膽腸吻合口下方，膽汁與胰液經(jīng)過胃腸吻合口酸堿得以中和，有助于減少吻合口潰瘍的發(fā)生。C.Cattell法：以胃腸、胰腸和膽腸吻合順序。 ②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)：保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門以遠(yuǎn)2～4cm切斷十二指腸，斷端與空腸起始部吻合，其余范圍同Whippie術(shù)。1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世紀(jì)80年代以來由于對生存質(zhì)量的重視，應(yīng)用逐漸增多。該術(shù)式的優(yōu)點在于：簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，保留了胃的消化貯存功能，可促進消化、預(yù)防傾倒綜合征以及有利于改善營養(yǎng)，避免了與胃大部分切除相關(guān)的并發(fā)癥。施行此手術(shù)的前提是腫瘤的惡性程度不高，幽門上下組淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。該手術(shù)方式治療膽管下段癌一般不存在是否影響根治性的爭論，但是要注意一些并發(fā)癥的防治，主要是術(shù)后胃排空延緩。胃排空延遲是指術(shù)后10天仍不能經(jīng)口進流質(zhì)飲食者，發(fā)生率為27%～30%。其原因可能是切斷了胃右動脈影響幽門與十二指腸的血供，迷走神經(jīng)鴉爪的完整性破壞，切除了十二指腸蠕動起搏點以及胃運動起搏點受到抑制。胃排空延遲大多可經(jīng)胃腸減壓與營養(yǎng)代謝支持等非手術(shù)療法獲得治愈，但有時長期不愈需要做胃造口術(shù)。 ③十二指腸乳頭局部切除： A.適應(yīng)證：遠(yuǎn)端膽管癌局限于Vater壺腹部或十二指腸乳頭;病人年齡較大或合并全身性疾病，不宜施行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)前必須經(jīng)影像學(xué)檢查及十二指腸鏡檢查證明膽管腫瘤局限于末端。 B.手術(shù)方法：應(yīng)進一步探查證明本術(shù)式的可行性，切開十二指腸外側(cè)腹膜，充分游離十二指腸，用左手拇指和食指在腸壁外可觸及乳頭腫大。在乳頭對側(cè)(十二指腸前外側(cè)壁)縱行切開十二指腸壁，可見突入腸腔、腫大的十二指腸乳頭?？v行切開膽總管，并通過膽管切口插入膽道探子，盡量將膽道探子從乳頭開口處引出，上下結(jié)合探查，明確腫瘤的大小和活動度。確定行本手術(shù)后，在乳頭上方膽管兩側(cè)縫2針牽引線，沿牽引線上方0.5cm用高頻電刀橫行切開十二指腸后壁，直至切開擴張的膽管，可見有膽汁流出。輕輕向下牽引乳頭，用可吸收線縫合擬留下的十二指腸后壁和遠(yuǎn)端膽總管;繼續(xù)繞十二指腸乳頭向左側(cè)環(huán)行擴大切口，邊切邊縫合十二指腸與膽管，直至胰管開口處?？辞逡裙荛_口后，將其上壁與膽總管縫合成共同開口，前壁與十二指腸壁縫合。相同方法切開乳頭下方和右側(cè)的十二指腸后壁，邊切邊縫合，待腫瘤完整切除，整個十二指腸后內(nèi)壁與遠(yuǎn)端膽總管和胰管的吻合也同時完成。用一直徑與胰管相適應(yīng)的硅膠管，插入胰管并縫合固定，硅膠管另一端置于腸腔內(nèi)，長約15cm。膽總管內(nèi)常規(guī)置T管引流。 ④中下段膽管癌膽汁內(nèi)引流術(shù)：相對于肝門部膽管癌較為容易，一般選擇梗阻部位以上的膽管與空腸做Roux-en-Y吻合。下段膽管梗阻時，行膽囊空腸吻合術(shù)更加簡單，然而膽囊與肝管匯合部容易受膽管癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，臨床發(fā)現(xiàn)其引流效果也較差，故盡量避免使用。吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，并切斷膽管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端與空腸吻合。不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據(jù)情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。 ⑤應(yīng)慎行PTCD：關(guān)于膽管癌患者術(shù)前是否施行PTCD，一直持有兩種不同的觀點。日本學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前先行膽道引流減壓使總膽紅素值下降，可延長術(shù)后生存期。但英、美、南非的前瞻性臨床研究結(jié)果并不支持術(shù)前膽道減壓能改善肝外膽管癌病人預(yù)后的觀點。國內(nèi)黃志強亦主張肝外膽管癌術(shù)前不行PTCD，其理由是： A.PTCD后易導(dǎo)致膽道感染，并發(fā)嚴(yán)重的化膿性膽管炎以致喪失徹底手術(shù)機會。 B.肝內(nèi)膽管呈分隔性阻塞，單側(cè)引流不能起到引流全部肝內(nèi)膽管的預(yù)期效果。 C.引流后血清膽紅素值雖有下降，但未能恢復(fù)肝細(xì)胞功能。 D.PTCD本身可并發(fā)膽汁大量喪失、膽漏、腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、插管疼痛和不便。 為此，認(rèn)為對肝外膽管癌患者應(yīng)慎行PTCD。 3.其他治療 (1)膽管癌的放射治療：過去認(rèn)為膽管癌對放射治療不敏感，甚至一度臨床上放棄了放射治療。近20年來，對膽管癌的放射治療進行了廣泛的研究，有些文獻報告放療能夠緩解膽管癌患者的癥狀且可能延長生存期，取得了一定效果。放射治療可作為膽管癌的主要治療手段，也可作為手術(shù)的輔助治療。其主要方法有傳統(tǒng)的外照射療法、術(shù)中照射療法、內(nèi)照射療法和放射免疫療法4種。放射治療的目的在于：①使腫瘤縮小，有助于膽道的再通而緩解黃疸;②減輕腫瘤壓迫，緩解患者的疼痛程度;③減慢腫瘤生長速度，或使腫瘤縮小，維持膽道內(nèi)支撐導(dǎo)管的通暢。通過以上效應(yīng)，延長病人的生存期。 ①膽管癌的外照射治療：外放射治療有多種形式，通常用60鈷或直線加速器，根據(jù)CT檢查定位，用3～4個照射野在體外以每天2.0 Gy進行照射，總量達(dá)45～60Gy。由于肝、右腎、脊髓、十二指腸、胃等重要器官在放療區(qū)域內(nèi)，因而照射中要用custom板保護，盡量減少對上述器官的放射損傷。如果手術(shù)后放療，應(yīng)在手術(shù)時放置金屬標(biāo)志物指示照射野，使定位更準(zhǔn)確，可以縮小放療區(qū)域，減少副損傷。對于膽道已經(jīng)放置金屬內(nèi)支撐導(dǎo)管的患者，前后對穿照射效果較好，但由于支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，因此照射范圍應(yīng)超過支架。有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減退或腫瘤縮小等，尤其對腫瘤切除后膽管殘端有癌細(xì)胞殘留者更為有效，可以明顯延長生存期。還有用立體定向技術(shù)X線照射治療膽管癌的報告，CT掃描定位并制作三維計劃，標(biāo)示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積)，根據(jù)等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調(diào)整每照射野的入射方向及權(quán)重。一般布5～6個照射野，80%～90%等劑量線包繞PTV并歸一，照射腫瘤量35Gy，14天共照射7次，或腫瘤量36Gy，12天共照射6次。觀察表明腫瘤縮小，對減輕黃疸等癥狀有良好效果。1997年，Pederson等報告了分子化療+放療增敏對膽管癌細(xì)胞殺傷作用的體外及動物實驗。該方法是利用分子生物學(xué)的方法構(gòu)建一種毒素基因/前體復(fù)合物，使5-FU的前體5-氟胞嘧啶在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-FU，以增強5-FU的細(xì)胞內(nèi)毒性作用，達(dá)到大量殺傷膽管癌細(xì)胞的作用。同時利用5-FU的放射增敏作用，繼以60鈷放療。據(jù)報道效果顯著，這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會成為膽管癌綜合治療新的策略。 急性副作用通常不很嚴(yán)重，如惡心、十二指腸炎等，但有時可發(fā)生膽管炎和膽道出血，需及時治療。后期主要有十二指腸損傷和膽道狹窄。 ②膽管癌的腔內(nèi)放射治療：優(yōu)點是能在局部對病灶高劑量照射，而幾乎不損害周圍正常組織。 內(nèi)照射療法通常是經(jīng)PTCD或ERCP，或經(jīng)手術(shù)放置的T管、U管將放射源192Ir置入膽管腫瘤附近照射，一般7～8Gy/次，間隔5～7天1次，共4次，總量28～36Gy。如利用術(shù)后的管道通路放療，可在手術(shù)時預(yù)留通道，經(jīng)膽總管逐步向膽管狹窄處進行擴張，至內(nèi)徑達(dá)6～9mm，置入硅膠單管作支撐并引流，引流管直接由膽總管探查切口處引出，使膽總管與支撐引流管之間夾角>120°，便于放射源進入膽管內(nèi)至癌腫處，術(shù)后2周病情穩(wěn)定后即可進行。據(jù)報告效果良好，甚至部分病例術(shù)后經(jīng)2～3次的照射后行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失。 缺點：A.大部分患者單純內(nèi)放射并不能提供足夠的殺滅腫瘤細(xì)胞的劑量。B.如使用大劑量，如2天內(nèi)20Gy可能導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化。C.對于離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效。 ③膽管癌的聯(lián)合放射治療：外照射與腔內(nèi)放射治療聯(lián)合應(yīng)用是利用二者的優(yōu)勢互補，提高療效，減少不良反應(yīng)。未行手術(shù)者內(nèi)照射可經(jīng)PTC或ERCP管道進行;對于手術(shù)后預(yù)留放療通道的病人采取聯(lián)合放療尤其合適，應(yīng)該較單獨應(yīng)用一種療法取得更好的療效。 ④膽管癌的手術(shù)中放射治療： 優(yōu)點：A.能做到對腫瘤直接、有效放療，一次照射劑量大。B.可將非照射部位遮蓋，能使周圍重要的器官得到保護。C.使用電子束，表淺部位的照射劑量較大，放射性消失較快。D.放射的深度可以任意調(diào)配。6～22MeV的能量通?？梢灾委?cm厚度的腫瘤。 局限性：A.設(shè)備條件要求比較高，在手術(shù)室進行開腹后到放療科進行放射治療，然后病人回手術(shù)室繼續(xù)手術(shù)，非常繁瑣且病人有一定的危險。B.一些組織不能耐受單次大劑量的放射。肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療，而膽管在單次15Gy的放療后就可以出現(xiàn)纖維化，大于30～40Gy的放射治療可以導(dǎo)致膽管繼發(fā)性硬化。C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。 改進：A.將相對低劑量的術(shù)中放療和外放射治療結(jié)合進行。B.術(shù)中放療結(jié)合放射增效劑的使用，可使缺氧細(xì)胞對放療更敏感。 (2)膽管癌的化學(xué)治療：膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結(jié)腸癌化療敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于膽管癌的耐藥性、腫瘤內(nèi)藥物濃度低等因素有關(guān)。因而目前對膽管癌的化療仍無確實有效的方案。有報告用MTT法檢測10例肝門部膽管癌細(xì)胞對化療藥物的敏感性，結(jié)果8種藥物的敏感率分別為：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，順鉑30%、卡鉑30%、絲裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、環(huán)磷酰胺0%。但實際上大多病例臨床應(yīng)用效果并未達(dá)到以上有效率。1997年Lersch報告，單劑化療的緩解率只有12%，而聯(lián)合化療緩解率達(dá)23%。 ①晚期膽管癌的治療性化療：常用的化療藥物與其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素(MMC)及亞硝基尿素等?？扇響?yīng)用，也可經(jīng)動脈插管應(yīng)用，由于膽管的血液供應(yīng)來自于肝動脈，故動脈化療可能較前者有更好的療效。有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、提高患者生活質(zhì)量，還可能延長存活期。一組報告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)為主要藥物化療，另一組41例只作一般護理，治療組有36%，而未治療組只有10%患者延長高質(zhì)量的生活4個月，前者中位生存期為6個月，而后者只有2.5個月。 ②輔助手術(shù)治療：新輔助放化療法即對實體瘤首先應(yīng)用化療和放療，隨后再予以手術(shù)，術(shù)后輔助以化療及放療。理論基礎(chǔ)為術(shù)前或放療之前行有效的聯(lián)合化療，殺死大量敏感腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤細(xì)胞的活力，然后再用手術(shù)切除或放療破壞殘存的包括對化療不敏感的癌細(xì)胞，達(dá)到治愈腫瘤的目的。有學(xué)者將此方案用于治療肝門部膽管癌，通常于術(shù)前靜脈滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)]，共5天，然后再行腫瘤部位外放射治療(1.8Gy/d，總劑量不超過50Gy)，結(jié)果增加了手術(shù)切除率，降低了膽管切緣鏡下癌細(xì)胞殘留率，從而減少局部復(fù)發(fā)，但能否提高生存率尚無結(jié)論。 ③同放療聯(lián)合應(yīng)用：一些公認(rèn)的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應(yīng)用可提高放射治療的療效。分子化療與放射增敏對膽管癌細(xì)胞殺傷作用的體外及動物實驗研究，取得滿意的實驗結(jié)果，為膽管癌綜合治療提供了新的途徑。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素協(xié)同放射治療：腫瘤床和淋巴結(jié)的照射量為50Gy，有大部分病人還接受了15Gy的腔內(nèi)放療?；颊呔苣褪?，3年的生存率達(dá)到了50%。還有術(shù)后使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療，可減少放療劑量。

根據(jù)癌腫所在部位，可分為上段、中段及下段三種。上段包括左、右肝管及肝總管，發(fā)生在此處的癌腫較多，約占膽管癌的40%-75%。中段指位于膽囊管到十二指腸下緣以上的一段膽總管。下段指位于十二指腸下緣與乏特氏壺腹之間的膽管發(fā)生的癌腫。根據(jù)癌腫的肉眼所見，可分3種類型： 1.乳頭型：常為多發(fā)性，多見于下部膽管。 2.結(jié)節(jié)型：一般較小也局限的腫塊，多見于中部膽管。 3.彌漫型：多表現(xiàn)為廣泛部位的管壁明顯增厚，伴管腔狹窄。膽管癌的組織學(xué)分類，腺癌占絕大多數(shù)，偶可見鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、類癌、肉瘤等。