膽胰管匯合異常，胰管高位開口于膽總管胰腺段！雖然歷經(jīng)60多年歲月沒有導(dǎo)致膽總管囊腫，但整個(gè)膽管已經(jīng)全程控?cái)U(kuò)張了，且數(shù)年前已并發(fā)膽囊結(jié)石（已切除），此次為了解除腹部疼痛等不適癥狀，通暢膽管引流、恢復(fù)近于正常的膽道膽汁流體力學(xué)，防止膽管繼續(xù)被胰液腐蝕形成膽管囊腫、膽管癌，行膽管改道如橫斷膽管行膽腸吻合那已是舊時(shí)代的方法了。現(xiàn)在而今眼目下，利用微創(chuàng)胃十二指腸鏡ERCP/EST擴(kuò)大膽管下端的開口，就能很好地達(dá)成上述目標(biāo)！而且微創(chuàng)手術(shù)痛苦小了、恢復(fù)快了，“肚子上除了肚臍眼沒有別的眼”。何樂而不為呢？！

膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，此處闡述的是肝外膽管癌的數(shù)據(jù)。肝外膽管癌是指左右肝管、肝總管、胰腺上膽總管的原發(fā)惡性腫瘤。還可以按照位置分為肝門部膽管癌（手術(shù)難度通常非常高）和遠(yuǎn)端膽管癌。肝門膽管癌是指起源于肝總管、左右一級(jí)肝管匯合部的肝外上段膽管惡性腫瘤；遠(yuǎn)端膽管癌是指原發(fā)腫瘤起源于膽總管中下段的膽管惡性腫瘤?？傮w來說，肝外膽管癌是相對(duì)少見的惡性腫瘤，預(yù)后不好。來自美國(guó)的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料，結(jié)果顯示：早期肝外膽管癌的5年生存率17%。中期肝外膽管癌的5年生存率16%。晚期肝外膽管癌的5年生存率2%。在美國(guó)，所有肝外膽管癌整體的5年生存率為10%，預(yù)后也同樣是非常的差，90%的肝外膽管癌會(huì)在診斷后5年內(nèi)死亡。一些小知識(shí)和注意事項(xiàng)：1、膽管從肝內(nèi)延續(xù)到肝外，最后匯入十二指腸。發(fā)生在肝內(nèi)的膽管癌稱為肝內(nèi)膽管癌，大約占10%左右，相對(duì)少見。2、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌的危險(xiǎn)因素基本一致：年齡大、吸煙、飲酒、家族史、患有原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、膽管結(jié)石、乙肝和丙肝等疾病。3、膽管癌最常見的癥狀：皮膚和眼睛黃染（黃疸）、食欲下降、體重下降、疲乏、發(fā)熱。

原創(chuàng)健康中國(guó)健康中國(guó)2022-04-0114:01腫瘤標(biāo)志物升高是否意味著得了癌癥？腫瘤標(biāo)志物異常，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？哪些腫瘤標(biāo)志物要特別重視，而哪些指標(biāo)升高無須太緊張？腫瘤標(biāo)志物是什么腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞或正常細(xì)胞受到腫瘤刺激之后釋放出來的一些物質(zhì)。它可以在血液、體液及組織中檢測(cè)到，作為診斷腫瘤的輔助指標(biāo)之一。腫瘤標(biāo)志物升高就代表患癌嗎腫瘤標(biāo)志物雖然跟腫瘤有關(guān)聯(lián)，但并非只有腫瘤才分泌這些標(biāo)志物。其他疾病也可致腫瘤標(biāo)志物輕度升高，如結(jié)核等。有些腫瘤標(biāo)志物特異性很高，輕度升高就可能提示有腫瘤。有些腫瘤標(biāo)志物特異性低，幾個(gè)指標(biāo)同時(shí)升高或反復(fù)升高時(shí)才提示有腫瘤。不同醫(yī)院、不同設(shè)備檢測(cè)出的腫瘤標(biāo)志物數(shù)值可能存在差異，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤差。發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)怎么辦大多數(shù)人是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常的。大家一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，不要盲目去做檢查，更不能聽信謠言、自行服藥，應(yīng)根據(jù)腫瘤相關(guān)科室（如腫瘤內(nèi)科）醫(yī)生的建議做特定的檢查。請(qǐng)您根據(jù)以下情況判斷其嚴(yán)重性：1.特異性很高的標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP），即便是輕度升高也需高度重視。2.其他腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)，可復(fù)查1～2次，確定明顯異常再就診。3.同時(shí)有幾種腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)，應(yīng)重視并就醫(yī)、檢查。4.腫瘤標(biāo)志物異常值雖不太高，但多次復(fù)查后，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)越來越高，需及時(shí)檢查。5.腫瘤標(biāo)志物升高并伴有身體異常時(shí)，需及時(shí)檢查。6.腫瘤標(biāo)志物升高并伴有相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，需及時(shí)檢查。哪些腫瘤標(biāo)志物要特別重視哪些腫瘤標(biāo)志物能夠?qū)Π┌Y“報(bào)警”，與您哪些身體異常表現(xiàn)有關(guān)？哪些腫瘤標(biāo)志物容易“報(bào)假警”，與您哪些身體情況相關(guān)？醫(yī)生一般會(huì)給您開什么檢查？一起來看一下。1甲胎蛋白（AFP）特異性高。升高見于肝癌或膽管癌，也見于畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌等。注意：極少數(shù)情況下，妊娠期、肝炎也可能導(dǎo)致AFP升高。身體異常表現(xiàn)：乙型和丙型肝炎病毒攜帶者需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，若AFP升高同時(shí)伴有面黃肌瘦、腹脹厭食、惡心想吐等癥狀，需警惕肝癌。建議檢查：肝臟超聲造影，或肝腫瘤特異性磁共振，或上腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT），必要時(shí)穿刺活檢。2癌胚抗原（CEA）特異性高。升高見于腸癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤等。注意：該指標(biāo)特異性非常高，即使有輕微升高，也必須及時(shí)就診進(jìn)一步篩查。身體異常表現(xiàn)：中老年吸煙人士；咳嗽、痰中帶血者；長(zhǎng)期厭食消瘦者；大便帶血或膿血者。建議檢查：胃腸鏡、胸部CT、腹部CT。3糖類抗原125（CA125）特異性較高。升高見于婦科腫瘤（卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌），也可見于膽管癌、胰腺癌、乳腺癌、肺癌等。注意：妊娠期、月經(jīng)期、盆腔感染、結(jié)核感染、肝膽胰慢性炎癥時(shí)，也可能升高。身體異常表現(xiàn)：下腹部脹、痛；腹部膨??；若為結(jié)核感染導(dǎo)致升高，則可能出現(xiàn)午后低燒、半夜盜汗、咳嗽等癥狀。建議檢查：子宮附件超聲，全腹部增強(qiáng)CT，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）。4前列腺特異性抗原（PSA）特異性較高。升高見于前列腺癌，也可見于其他泌尿系統(tǒng)腫瘤等。注意：極少數(shù)情況下，前列腺增生或前列腺炎也可升高。身體異常表現(xiàn)：小便不暢、下腹疼痛。若為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，患者還可能出現(xiàn)骨痛。建議檢查：經(jīng)直腸前列腺超聲，或前列腺磁共振，必要時(shí)穿刺活檢。5糖類抗原19-9（CA19-9）特異性較高。升高見于胰腺癌，也可見于膽管癌、胃腸癌等。注意：極罕見情況下，肝膽胰慢性炎癥也能導(dǎo)致輕度升高。身體異常表現(xiàn)：上腹隱痛、消瘦厭食。建議檢查：腹部增強(qiáng)CT或超聲。注意：腹部超聲對(duì)小腫瘤容易漏診。6糖類抗原15-3（CA15-3）特異性較低。升高見于晚期的乳腺癌。注意：若僅此一項(xiàng)輕度升高，無須緊張，但須多次復(fù)查該指標(biāo)。建議檢查：乳腺彩超。若既往有乳腺癌病史，則應(yīng)做全身CT，評(píng)估是否有轉(zhuǎn)移。7糖類抗原72-4（CA72-4）特異性較低。升高見于消化道腫瘤。注意：若僅此一項(xiàng)輕度升高，一般不提示腫瘤。建議檢查：腹部超聲或腹部增強(qiáng)CT。作者|陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師余松濤審核|國(guó)家健康科普專家?guī)鞂＜谊戃娷娽t(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師梁后杰策劃|譚嘉編輯|劉洋

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。目前膽道系統(tǒng)惡性腫瘤對(duì)放化療、靶向治療以及免疫治療效果不佳。根治性手術(shù)切除是肝門部膽管癌患者獲得長(zhǎng)期生存的主要方法。根治性手術(shù)通常包括大范圍肝切除、肝外膽管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃以及膽腸內(nèi)引流，部分患者需要聯(lián)合血管切除、重建。因手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生膽漏、感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。以下三例4型肝門部膽管癌均順利完成規(guī)范肝門部膽管癌根治術(shù)，在術(shù)前未減黃的情況下，通過精細(xì)的手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，保護(hù)殘肝功能，高質(zhì)量的膽腸吻合，避免術(shù)后膽漏的發(fā)生?；颊咝g(shù)后無出血、感染、膽漏以及肝功能不全等外科相關(guān)并發(fā)癥。根治性手術(shù)為肝門部膽管癌患者長(zhǎng)期存活贏得了希望。

膽管癌是發(fā)生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下段的惡性腫瘤。本病的病因仍不明確，多發(fā)生于50~70歲，男性略多于女性，膽管癌患者大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)黃疸，通常為無痛性、進(jìn)行性加重的黃疸，二便異常，大便灰白呈白陶土樣，尿液顏色加深如濃茶樣，膽管中下段癌可出現(xiàn)膽囊腫大。根據(jù)《2018中國(guó)癌癥報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)消化道腫瘤占全部癌癥發(fā)病率的43.3％，其中膽管癌在消化道腫瘤中的發(fā)病占比約3％，每年膽管癌的發(fā)病人數(shù)約4萬(wàn)人，膽管癌也是目前消化系統(tǒng)腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。一、典型癥狀梗阻性黃疸見于90%~98%的患者，呈進(jìn)行性加深的黃疸，可伴皮膚瘙癢、尿色深染、陶土樣糞便，部分患者可以觸及增大的肝。腹痛僅45%的患者出現(xiàn)上腹痛，可伴有腹部包塊和發(fā)熱。膽管感染膽管感染見于36%的患者，可出現(xiàn)典型的腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸的膽管炎的表現(xiàn)。膽囊增大中下段膽管癌患者可觸及增大膽囊。其他患者可出現(xiàn)體重下降、乏力、厭食、貧血等表現(xiàn)二、膽管癌預(yù)防1、保持愉快的心理狀態(tài)。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。2、對(duì)于40歲以上的人。特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。保?。骸?.化療前后保持口腔清潔，堅(jiān)持常規(guī)有效的漱口方式，可選用漱口液漱口，早晚刷牙，餐后用冷開水，用力漱口3～5次，每次20秒以上;清潔口腔后可在潰瘍面涂用口感涼爽舒適的藥物，如：珍珠粉、碘甘油涂劑等。3、多喝水。每天飲水1500～2000毫升,大量尿液可促使化療藥物的代謝產(chǎn)物從腎臟排出。4、進(jìn)行化療的患者。應(yīng)盡量避免佩戴口腔器具，及時(shí)治療牙齦炎、齲齒等口腔疾病，戒煙、戒酒。5、口腔黏膜炎的飲食。進(jìn)食大量的蔬菜、富含維生素的水果等；補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)，如蓮子羹、雪耳羹、牛奶、豆?jié){、鯽魚湯;適量口服維生素C、維生素E、B等;避免吃過熱、過酸、油炸及刺激性食物。6、如口腔潰瘍面繼續(xù)擴(kuò)大加深，還需到醫(yī)院就診。

對(duì)于下段膽管癌和十二指腸惡性腫瘤，需要行胰十二指腸切除術(shù)（切掉膽囊、十二指腸、胰頭、部分膽管、部分胃、部分空腸）。很多患者不理解，明明是膽管或者十二指腸的腫瘤，為什么要切掉胰頭？這其實(shí)和它們緊密的位置關(guān)系及腫瘤的完整切除相關(guān)。今天我們就來好好聊聊。1、胰頭、下段膽管、十二指腸的位置關(guān)系？胰腺是腹腔內(nèi)一個(gè)長(zhǎng)條形器官，質(zhì)地柔軟，長(zhǎng)約17-20cm，厚1.5-2.5cm，從右至左橫跨我們的脊柱，緊貼腹后壁。自右向左可分為頭、頸、體、尾四部分，其右端膨大部分即為胰頭。胰頭上方、下方和右側(cè)被十二指腸緊密包繞。膽管是人體內(nèi)輸送膽汁的管道，它起源于肝臟，下行經(jīng)過十二指腸和胰頭后方，進(jìn)入十二指腸。膽管很細(xì)，正常情況下，最粗的地方也只有6-8mm。如圖所示（左），綠色部分即我們的膽道系統(tǒng)。下段膽管即十二指腸上緣至十二指腸乳頭處之間的膽管，如下圖所示2、膽管、十二指腸的腫瘤為什么要切除胰頭？目前，手術(shù)是唯一可以治愈膽管癌、十二指腸惡性腫瘤的方法，然而想要達(dá)到根治目的，必須保證腫瘤完整切除。研究顯示，腫瘤完整切除患者5年生存率達(dá)40-60%，腫瘤有殘余患者5年生存率僅8%。從前面我們講的胰頭、十二指腸、下段膽管的位置關(guān)系可知，三者緊密相連，密不可分。十二指腸緊緊包繞胰頭，下段膽管緊貼十二指腸和胰頭背側(cè)下行，甚至部分膽管進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。因此，胰頭、下段膽管和十二指腸的腫瘤極容易互相累及。手術(shù)醫(yī)生想要完整切除腫瘤，保證足夠的切緣，必須連同胰頭、十二指腸、膽管一并切除。否則，腫瘤早期就可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。病人不但白挨一刀，甚至失去了腫瘤治愈機(jī)會(huì)！(十二指腸包繞胰頭，膽總管走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi))4、結(jié)語(yǔ)十二指腸、膽管體積小，位置隱匿，在肝臟、胃、結(jié)腸等耳熟能詳?shù)钠鞴倜媲帮@得無足輕重。然而十二指腸和膽管的腫瘤惡性程度高，整體預(yù)后差，不得不引起我們的重視。令人欣慰的是，如果腫瘤能行胰十二指腸切除術(shù)，患者5年生存率可達(dá)60%，明顯高于胰頭癌。后續(xù)，我們將繼續(xù)為大家?guī)砟懝馨┫嚓P(guān)科普知識(shí)，敬請(qǐng)關(guān)注。圖源：https://baike.baidu.com/參考資料1.BENSONAB,D‘ANGELICAMI,ABBOTTDE,etal.HepatobiliaryCancers,Version2.2021,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork:JNCCN,2021,19(5):541-652.MURAKAMIY,UEMURAK,HAYASHIDANIY,etal.Prognosticsignificanceoflymphnodemetastasisandsurgicalmarginstatusfordistalcholangiocarcinoma[J].Journalofsurgicaloncology,2007,95(3):207-12.

肝臟及膽道系統(tǒng)的良性腫瘤，一般術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月復(fù)查一次，三個(gè)月到一年期間，每三個(gè)月復(fù)查一次，一年以后每半年復(fù)查一次即可。肝臟以及膽道的惡性腫瘤，例如肝癌、膽管癌、或者轉(zhuǎn)移性肝癌術(shù)后，一般性需要每個(gè)月或者每一個(gè)半月復(fù)診一次。如果二年后沒有復(fù)發(fā)，那么可以改為每三個(gè)月復(fù)診一次。此后，終身每三個(gè)月復(fù)診一次。

膽管癌（亦稱膽管細(xì)胞癌）在肝臟原發(fā)惡性腫瘤中其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，近年來在世界范圍內(nèi)也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。因其起病隱匿、惡性程度高，患者就診時(shí)大多已處于晚期，平均生存時(shí)間1年左右。膽管癌的高危因素包括:肝硬化、肝膽管結(jié)石、乙肝、丙肝、先天性膽管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性膽管炎等。對(duì)于乙肝患者，其表面抗原轉(zhuǎn)陰也不能代表肝臟完全恢復(fù)，其發(fā)生肝細(xì)胞癌或膽管細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)仍然顯著高于健康人群。規(guī)范的健康體檢是早期發(fā)現(xiàn)膽管癌的最有效方式，對(duì)于上述膽管癌高危人群，應(yīng)每4個(gè)月到6個(gè)月進(jìn)行一次體檢。40歲以上健康人群，若發(fā)現(xiàn)膽紅素水平升高或腫瘤標(biāo)志物CA-199升高應(yīng)排除膽管癌。腹部彩超也是最常用檢查手段，如發(fā)現(xiàn)有膽管異常擴(kuò)張、膽管壁增厚、肝臟占位等，需進(jìn)一步檢查，如腹部增強(qiáng)CT、核磁等。出現(xiàn)幾種情況應(yīng)重視！1、膽管結(jié)石臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)膽管癌患者都伴有膽管結(jié)石，認(rèn)為膽管結(jié)石的慢性刺激很有可能是誘發(fā)膽管癌的因素之一。而大多數(shù)人當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己患有膽管結(jié)石時(shí)，認(rèn)為是小毛病，一點(diǎn)都不重視。也正因這樣，才增加了自己患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，一旦發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石就要盡早處理。2、膽管囊腫當(dāng)人患上膽管囊腫時(shí)一定要引起重視，并及時(shí)進(jìn)行治療。因?yàn)槟懝苣夷[是常見的先天性膽管病變之一，癌變率高達(dá)20%以上。一旦自己出現(xiàn)腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱面黃、眼黃、小便發(fā)黃的情況時(shí)，一定要及時(shí)就醫(yī)檢查，這很有可能與膽管囊腫有關(guān)。3、膽道慢性炎癥膽管結(jié)石、膽管囊腫都會(huì)使人出現(xiàn)膽道慢性炎癥，并反復(fù)感染。如果膽道粘膜長(zhǎng)期受到刺激就極容易使上皮不典型增生，這是膽管癌發(fā)生的基礎(chǔ)。因此，但凡有膽道慢性炎癥的人都應(yīng)該引起重視，并積極進(jìn)行治療。膽管癌也不是不能防！不少人認(rèn)為，膽管癌來勢(shì)洶洶，對(duì)其壓根沒有預(yù)防可言。其實(shí)并不是的，只要人時(shí)刻保持著健康的狀態(tài)，才能很好地預(yù)防各種疾病。想要預(yù)防膽管癌，不妨做到以下幾點(diǎn)：第一、注意飲食膽管癌的發(fā)病與飲食方式有一定的關(guān)系，因此人們?nèi)粘Ｉ钜欢ㄒ⒁夂侠盹嬍?。日常?yīng)該多吃一些易消化、富含蛋白質(zhì)的食物，比如新鮮水果和蔬菜、瘦肉、水產(chǎn)品、豆制品等，以滿足人體新陳代謝的需要。此外，盡量少吃辛辣肥膩油炸食品以及高脂肪食物，多喝開水。第二、良好的臥姿習(xí)慣當(dāng)人在靜臥休息時(shí)應(yīng)保持舒適的臥位，一般以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位為佳，以防膽囊部位受壓。大家在平時(shí)可以適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如游泳、跑步、散步等。另外，平時(shí)要盡量避免長(zhǎng)時(shí)間坐臥或活動(dòng)過少，這樣只會(huì)不利于機(jī)體功能的恢復(fù)。第三、定期體檢體檢是預(yù)防膽管癌最有效的手段，通過每年定期體檢可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能中的膽紅素和腫瘤標(biāo)記物腫CA19-9的情況。如果肝功能中的膽紅素和腫瘤標(biāo)記物腫CA19-9增高，就建議體檢人做腹部彩超，必要時(shí)做CT和核磁排除膽管占位病變。

（更新歷史：2023-07-02第一次更新，2024-04-18第二次更新）肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌和膽囊癌都屬于膽道系統(tǒng)腫瘤。因?yàn)閻盒猿潭容^高，晚期或不可切除膽道系統(tǒng)腫瘤的治療一直非常棘手。隨著KEYNOTE-966和TOPAZ-1研究結(jié)果的公布，證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加免疫治療，包括PD-1抗體（帕博利珠單抗，商品名：可瑞達(dá)）和PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名：英飛凡），可以進(jìn)一步增加療效。那現(xiàn)在，晚期或者不能手術(shù)切除的膽道系統(tǒng)腫瘤（膽道癌）的患者該如何選擇呢？目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療選擇應(yīng)該是“吉西他濱+順帕博利珠單抗或度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，療效相似。如果無法承受度伐利尤單抗或帕博利珠單抗的治療費(fèi)用，患者也可以考慮將它更換成其他PD-1抗體，從機(jī)理上講，療效應(yīng)該不會(huì)受很大影響。因此，目前一線治療推薦是“吉西他濱+奧沙利鉑（GEMOX方案）+PD-1抗體免疫治療”?；熉犉饋砗芸膳?，但其實(shí)GEMOX化療方案的副作用還是比較溫和的，大多數(shù)患者都可以承受這樣的化療，而PD-1抗體免疫治療的副作用也相對(duì)少見，因此大部分患者都可以承受這種化療聯(lián)合免疫治療的方案。部分膽管癌患者就診時(shí)一般情況已經(jīng)比較差，或者患者比較高齡，患者家屬擔(dān)心身體承受不了化療，也可以使用一些“去化療”的方案。例如我們中心的一項(xiàng)研究顯示，使用小分子的靶向藥物侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，也可以獲得不錯(cuò)的抗腫瘤效果，因此如果擔(dān)心化療副作用的話，也可以選擇侖伐替尼+PD-1抗體治療。如果患者的體力情況足夠好，也可以嘗試“GEMOX化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的“靶免化”方案。我們中心的初步研究表明，該方案治可以使80%的患者獲得良好的腫瘤縮小，是目前最強(qiáng)效的抗腫瘤方案，現(xiàn)在期待一個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)這個(gè)方案的療效和安全性。但侖伐替尼和PD-1抗體治療膽道腫瘤目前還沒有進(jìn)入醫(yī)保，患者需要自費(fèi)購(gòu)買。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測(cè)或者分別檢測(cè)幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對(duì)于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib），這個(gè)藥物在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市，但用藥費(fèi)用比較貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)該也可以找到同類藥物的臨床試驗(yàn)；HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：可以使用靶向HER2的藥物，例如曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗，也可以使用泛瘤種的吡咯替尼等藥物；IDH1突變，可以使用艾伏尼布（ivosidenib），這個(gè)藥物已經(jīng)在國(guó)內(nèi)上市，但用藥費(fèi)用比較貴。其他靶點(diǎn)，例如BRAF-V600E突變，也有一些小型研究顯示達(dá)那非尼聯(lián)合曲美替尼也可以獲得不錯(cuò)的療效。如果沒有可以干預(yù)的針對(duì)性靶點(diǎn)，只能試用一些泛靶點(diǎn)的藥物，例如侖伐替尼、安羅替尼、阿帕替尼等藥物了。