（更新歷史：2023-07-02第一次更新，2024-04-18第二次更新）肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、遠(yuǎn)端膽管癌和膽囊癌都屬于膽道系統(tǒng)腫瘤。因?yàn)閻盒猿潭容^高，晚期或不可切除膽道系統(tǒng)腫瘤的治療一直非常棘手。隨著KEYNOTE-966和TOPAZ-1研究結(jié)果的公布，證實(shí)了在吉西他濱+順鉑聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，增加免疫治療，包括PD-1抗體（帕博利珠單抗，商品名：可瑞達(dá)）和PD-L1抗體（度伐利尤單抗，商品名：英飛凡），可以進(jìn)一步增加療效。那現(xiàn)在，晚期或者不能手術(shù)切除的膽道系統(tǒng)腫瘤（膽道癌）的患者該如何選擇呢？目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療選擇應(yīng)該是“吉西他濱+順帕博利珠單抗或度伐利尤單抗”聯(lián)合治療。因?yàn)轫樸K有腎毒性方面的擔(dān)憂，可以將順鉑更換為奧沙利鉑，療效相似。如果無法承受度伐利尤單抗或帕博利珠單抗的治療費(fèi)用，患者也可以考慮將它更換成其他PD-1抗體，從機(jī)理上講，療效應(yīng)該不會(huì)受很大影響。因此，目前一線治療推薦是“吉西他濱+奧沙利鉑（GEMOX方案）+PD-1抗體免疫治療”。化療聽起來很可怕，但其實(shí)GEMOX化療方案的副作用還是比較溫和的，大多數(shù)患者都可以承受這樣的化療，而PD-1抗體免疫治療的副作用也相對(duì)少見，因此大部分患者都可以承受這種化療聯(lián)合免疫治療的方案。部分膽管癌患者就診時(shí)一般情況已經(jīng)比較差，或者患者比較高齡，患者家屬擔(dān)心身體承受不了化療，也可以使用一些“去化療”的方案。例如我們中心的一項(xiàng)研究顯示，使用小分子的靶向藥物侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，也可以獲得不錯(cuò)的抗腫瘤效果，因此如果擔(dān)心化療副作用的話，也可以選擇侖伐替尼+PD-1抗體治療。如果患者的體力情況足夠好，也可以嘗試“GEMOX化療+侖伐替尼+PD-1抗體免疫治療”這樣高強(qiáng)度的“靶免化”方案。我們中心的初步研究表明，該方案治可以使80%的患者獲得良好的腫瘤縮小，是目前最強(qiáng)效的抗腫瘤方案，現(xiàn)在期待一個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)這個(gè)方案的療效和安全性。但侖伐替尼和PD-1抗體治療膽道腫瘤目前還沒有進(jìn)入醫(yī)保，患者需要自費(fèi)購買。如果一線治療效果不好，可以考慮做基因檢測或者分別檢測幾個(gè)有意義的靶點(diǎn)，對(duì)于膽道腫瘤而言，目前有意義的靶點(diǎn)分別是：微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷，可以單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抗體；FGFR2融合或重排，可以使用培米替尼（pemigatinib），這個(gè)藥物在國內(nèi)已經(jīng)上市，但用藥費(fèi)用比較貴，國內(nèi)應(yīng)該也可以找到同類藥物的臨床試驗(yàn)；HER2擴(kuò)增或者高表達(dá)：可以使用靶向HER2的藥物，例如曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗，也可以使用泛瘤種的吡咯替尼等藥物；IDH1突變，可以使用艾伏尼布（ivosidenib），這個(gè)藥物已經(jīng)在國內(nèi)上市，但用藥費(fèi)用比較貴。其他靶點(diǎn)，例如BRAF-V600E突變，也有一些小型研究顯示達(dá)那非尼聯(lián)合曲美替尼也可以獲得不錯(cuò)的療效。如果沒有可以干預(yù)的針對(duì)性靶點(diǎn)，只能試用一些泛靶點(diǎn)的藥物，例如侖伐替尼、安羅替尼、阿帕替尼等藥物了。

膽管癌是指肝外膽管包括肝門部及膽總管下端的膽管惡性腫瘤，是一種由類似膽管上皮細(xì)胞癌組成的惡性程度較高的腫瘤，是僅次于肝細(xì)胞癌的第二大原發(fā)性肝膽系統(tǒng)腫瘤。該病預(yù)后不良，中位生存期＜24個(gè)月。根據(jù)發(fā)病部位不同，膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，其中肝外膽管癌占膽管癌的80％-90％。其早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)及診斷方法，多因出現(xiàn)梗阻性黃疸后才確診，此時(shí)基本已進(jìn)入中晚期，失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。因此膽管癌沒有根治的辦法。治療一般是對(duì)癥處理，采用中西醫(yī)結(jié)合治療可減輕痛苦，延長生存期。

雖然化療，或者靶向、免疫藥物治療，多數(shù)是腫瘤科醫(yī)生的主要工作范圍。但作為一個(gè)外科醫(yī)生，應(yīng)該對(duì)此領(lǐng)域有深入的認(rèn)識(shí)。外科醫(yī)生辛辛苦苦做完手術(shù)，當(dāng)然想病人有最大的獲益，即能夠活的更長時(shí)間。然而，根據(jù)筆者的觀察，有不少外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后化療的方案選擇，不甚規(guī)范。筆者在臨床工作當(dāng)中，與本院腫瘤科，甚至其他腫瘤醫(yī)院專門負(fù)責(zé)綜合治療的醫(yī)生，有比較深入的交流。對(duì)某些病人，會(huì)互相商討，以確定最佳的治療方案。近期，筆者參加學(xué)術(shù)會(huì)議，對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)，請閱讀以下PDF文檔

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肝外膽管癌早期可產(chǎn)生明顯梗阻癥狀，造成膽汁淤積，臨床稱為無痛性進(jìn)行性黃疸。出現(xiàn)黃疸時(shí)，可導(dǎo)致小便黃、眼珠黃、皮膚黃。肝外膽管癌如果合并感染，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降等表現(xiàn)。 局限性肝內(nèi)膽管癌，如局限于左半肝或右半肝，患者臨床無明顯臨床癥狀。因?yàn)楦闻K代償功能較好，如果只是造成一部分膽管梗阻，沒有侵及周圍臟器、沒有出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移，可無明顯臨床表現(xiàn)，此類疾病需要進(jìn)行強(qiáng)化CT、磁共振檢查才能發(fā)現(xiàn)。

膽管癌是起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其起病隱匿，確診時(shí)往往已到中晚期而失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。僅20-30%患者有根治性切除機(jī)會(huì)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。對(duì)于無法手術(shù)的患者，只能采用一些姑息性的治療，如放置膽道支架引流，雖然可以有效緩解梗阻性黃疸，但單純膽道引流不足以減緩腫瘤的生長，患者的生存期仍然十分有限。其他治療方案包括放療、化療、靶向/免疫治療等，由于膽管癌對(duì)此亦不敏感，絕大部分患者均無法從中獲益。 光動(dòng)力治療（PDT, photodynamic therapy）是一種新興的腫瘤治療方法，已在多種惡性腫瘤治療中發(fā)揮著重要的作用。其原理為：通過相應(yīng)波長的激光，聚集在腫瘤組織的光敏劑，并在組織中氧的參與下發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生單態(tài)氧和自由基，從而使腫瘤細(xì)胞破壞、凋亡（圖1）。該方法對(duì)腫瘤細(xì)胞具有一定的選擇性和特異性，而且毒性低、安全性高，不會(huì)引起骨髓抑制和免疫抑制，為膽管癌治療提供了新的方向。近年來，PDT用于膽管癌治療已在國內(nèi)外獲得廣泛應(yīng)用，證實(shí)該技術(shù)安全有效，可以顯著提高患者生存期（中位生存期達(dá)到493天，Gastroenterology,2003;125:1355）和生活質(zhì)量。 以下類型的膽管癌患者適用于光動(dòng)力治療的：①膽道腫瘤范圍廣或已侵犯重要血管神經(jīng)，手術(shù)無法根治切除者；②患者年齡大，有多種合并癥，不適合手術(shù)治療者；③腫瘤姑息性切除或手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)者；④既往膽管金屬支架置入后再出現(xiàn)梗阻者；⑤通過PDT轉(zhuǎn)化治療，使腫瘤獲得根治性切除機(jī)會(huì)。?? 上海東方肝膽外科醫(yī)院消化內(nèi)科（內(nèi)鏡科）是國內(nèi)最早開展膽管腫瘤PDT治療的單位之一。目前是中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤光動(dòng)力治療專委會(huì)（肝膽腫瘤光動(dòng)力治療）國內(nèi)唯一的培訓(xùn)基地（圖2）。目前安亭院區(qū)PDT治療主要由消化內(nèi)科吳軍副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，常規(guī)開展經(jīng)ERCP、PTCD及膽道鏡等多途徑的光動(dòng)力治療膽管癌（圖3）。近2年來已成功開展50余例, 治療效果好（圖4）,并發(fā)癥極低，患者生存期得到明顯延長, 多次獲得患者及家屬的來信及錦旗表揚(yáng)（圖5）。

膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑是什么？生活中有不少人都患有了膽管癌這個(gè)疾病，這種疾病起病隱匿、預(yù)后差，如果不能及時(shí)診治，容易轉(zhuǎn)移，那么，膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑是什么？一起來了解了解。 膽管癌的轉(zhuǎn)移途徑如下： （1）淋巴轉(zhuǎn)移：較常見。常轉(zhuǎn)移至肝門部和胰周淋巴結(jié)，較少發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移，以上段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。膽管在肝內(nèi)與門靜脈、肝動(dòng)脈的分支包繞在Glisson鞘內(nèi)，其中尚有豐富的神經(jīng)纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶，其內(nèi)存在更豐富的神經(jīng)纖維、淋巴管、淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織，而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網(wǎng)。 （2）浸潤轉(zhuǎn)移：較為常見。膽管癌細(xì)胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉(zhuǎn)移的主要特征之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤，中部膽管癌向肝固有動(dòng)脈和門靜脈浸潤，下部膽管癌向胰腺浸潤。癌細(xì)胞多在膽管壁內(nèi)彌漫性浸潤性生長，且與膽管及周圍結(jié)締組織增生并存，使膽管癌浸潤范圍難以辨認(rèn)，為手術(shù)中判斷切除范圍帶來困難。 （3）血行轉(zhuǎn)移：可達(dá)全身，最常見為肝、肺轉(zhuǎn)移。病理學(xué)研究表明，膽管癌標(biāo)本中及周圍發(fā)現(xiàn)血管受侵者達(dá)58.3％～77.5％，說明侵犯血管是膽管癌細(xì)胞常見的生物學(xué)現(xiàn)象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯相關(guān)，且隨著腫瘤血管密度的增加而轉(zhuǎn)移發(fā)生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用。 （4）沿神經(jīng)蔓延：神經(jīng)侵犯發(fā)生率可達(dá)33.3％～83.4％，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。支配肝外膽道的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經(jīng)叢和肝后神經(jīng)叢。包繞神經(jīng)纖維有一外膜完整、連續(xù)的間隙，稱為神經(jīng)周圍間隙。