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2010年08月02日
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劉海主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 胃腸外科Ⅱ科 一、臨床表現(xiàn)突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸即Charcot三聯(lián)癥。腹痛常最先出現(xiàn)，位于上腹部或右上腹部，呈持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，旋即出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，黃疸最后出現(xiàn)，為梗阻性黃疸。但并非所有病例均具備這三個癥狀。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，嚴重者可出現(xiàn)神志淡漠和低血壓。本病發(fā)病急劇兇險，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重的感染中毒性休克，休克發(fā)生率可達50％以上。部分病人有反復發(fā)作病史或曾診斷過膽石。因此，應尋問病人起病急緩、腹痛部位、性質(zhì)、伴隨癥狀、即往有無類似病史等。二、體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，上腹或右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性，部分病人可在右上腹觸及腫大的膽囊，如并有肝膿腫時可觸及腫大的肝臟并有壓痛。嚴重病例全身癥狀較重（如：血壓下降、神志恍惚、高熱等）但腹部癥狀較輕，如不及時搶救，最終導致昏迷、死亡。查體時應注意全身表現(xiàn)與腹部表現(xiàn)的程度，以準確判定病情輕重急緩。三、實驗室檢查血白細胞計數(shù)明顯升高，尿三膽異常，血膽紅素升高，肝功異常（如ALT、AST、r－GT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT以及MRI檢查可見膽囊腫大、膽管有否擴張及結(jié)石。四、治療措施因本病發(fā)病急劇兇險，如臨床表現(xiàn)符合診斷，在血壓等生命體征穩(wěn)定的情況下，應即收住院治療。如血壓及生命體征不穩(wěn)定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療，待生命體征平穩(wěn)后立即送入病房，根據(jù)病情行急診開腹或腹腔鏡手術(shù)或EST治療。治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次；胃腸減壓也常應用；大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有甲硝唑、第三代頭孢菌素以及喹若酮類。最終還須根據(jù)血或膽汁細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時病情無明顯改善，應即進行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應爭取手術(shù)引流。對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達25～30%。手術(shù)方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變。2009年07月07日7225
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李初俊主任醫(yī)師 中山六院 內(nèi)鏡中心 患者：現(xiàn)在發(fā)高燒40度，曾于2005年做膽囊摘除術(shù)，化驗、CT檢查膽管結(jié)石，怎樣治療好？中山大學附屬第六醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心李初?。喝缈紤]發(fā)燒與膽總管結(jié)石有關(guān)，即膽總管結(jié)石引起梗阻而出現(xiàn)膽管炎，應在抗炎治療的同時，積極實施治療性ＥＲＣＰ術(shù)，即在經(jīng)上消化道途徑下行十二指腸鏡下的膽道診斷與治療。據(jù)病情情況，可酌情考慮：（１）先行鼻膽管引流，待炎癥消退后再行內(nèi)鏡下取石術(shù)，或行手術(shù)治療。（２）直接進行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)及膽總管結(jié)石取石術(shù)，必要時尚需行內(nèi)鏡下機械碎石術(shù)。具體將會因人，因病情而異。祝早日康復！2009年02月11日7783
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