膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為其治愈手段。手術指征包括： （1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀； （2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術時機 （1）符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。 （4）對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式。 目前不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。 由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證明基本無效，不作推薦。 膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）、膽囊造瘺術等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是其臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術后的生活質(zhì)量。 對膽囊切除術后 SOD 的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。 對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。 參考文獻 [1]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.

普外空間??2022-02-0919:35以下文章來源于中華外科雜志?，作者中華外科雜志中華外科雜志.感謝你在學海無涯的征途上選擇了我。普外空間?傳播普外科最新學術資訊1268篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號作者：中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會文章來源：中華外科雜志,2022,60(1)摘要膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關文獻、指南和專家共識的基礎上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為其治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3,4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證明基本無效［5］，不做推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。其中PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術。推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是其臨時有效的治療手段，PTGBD是其中的首選術式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論患者有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀和（或）膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術時機［11,12,13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23,24］。推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，關于外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素。目前共識的推薦意見是，最大徑>10mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內(nèi)PLG增大>2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時，應及時行膽囊切除術［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術時，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。推薦9：對于最大徑>10mm或影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。推薦11：膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［36］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［37,38］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［39］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［40］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術。推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。推薦14：對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。本共識編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:?10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:?10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:?10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術對患者生存質(zhì)量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI:?10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EuropeAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL).?EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,2016,65(1):146-181.DOI:?10.1016/j.jhep.2016.03.005.[6]ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10-yearfollow-upof439cases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6(2):199-203.[7]AnsaloniL,PisanoM,CoccoliniF,etal.2016WSESguidelinesonacutecalculouscholecystitis[J].WorldJEmergSurg,2016,11:25.DOI:?10.1186/s13017-016-0082-5.[8]GuttC,Schl?ferS,LammertF.TheTreatmentofgallstonedisease[J].DtschArzteblInt,2020,117(9):148-158.DOI:?10.3238/arztebl.2020.0148.[9]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會.膽囊癌診斷和治療指南(2019版)[J].中華外科雜志,2020,58(4):243-251.DOI:?10.3760/cma.j.cn112139-20200106-00014.[10]TazumaS,UnnoM,IgarashiY,etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforcholelithiasis2016[J].JGastroenterol,2017,52(3):276-300.DOI:?10.1007/s00535-016-1289-7[11]WigginsT,MarkarSR,MacKenzieH,etal.OptimumtimingofemergencycholecystectomyforacutecholecystitisinEngland:population-basedcohortstudy[J].SurgEndosc,2019,33(8):2495-2502.DOI:?10.1007/s00464-018-6537-x.[12]AltieriMS,BruntLM,YangJ,etal.Earlycholecystectomy(<72h)isassociatedwithlowerrateofcomplicationsandbileductinjury:astudyof109,862cholecystectomiesinthestateofNewYork[J].SurgEndosc,2020,34(7):3051-3056.DOI:10.1007/s00464-019-07049-6.[13]LyuY,ChengY,WangB,etal.Earlyversusdelayedlaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis:anup-to-datemeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SurgEndosc,2018,32(12):4728-4741.DOI:?10.1007/s00464-018-6400-0.[14]OkamotoK,SuzukiK,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:flowchartforthemanagementofacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):55-72.DOI:?10.1002/jhbp.516.[15]YokoeM,HataJ,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):41-54.DOI:?10.1002/jhbp.515.[16]KomatsuS,TsuchidaS,TsukamotoT,etal.Currentroleofpercutaneoustranshepaticgallbladderaspiration:frompalliativetocurativema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膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會????膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3,4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術?！就扑]1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術時機［11,12,13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間＞72h、白細胞計數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑＞10mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑＜10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡＞50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時，應及時行膽囊切除術［33,34,35］。對于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。【推薦9】對于最大徑＞10mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術?！就扑]10】對于最大徑為6~9mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑＜5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術?！就扑]11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。【推薦14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）

45歲的王先生因為腹痛前往醫(yī)院檢查，腹部超聲提示膽囊腺肌癥。 王先生從來沒聽說過這種疾病，心里有很多疑問：膽囊腺肌癥是良性還是惡性的？會癌變嗎？這病怎么治？ 今天我們就給大家講講這個疾病。 01、什么是膽囊腺肌癥？ 膽囊腺肌癥，也叫腺肌瘤病、腺樣增生性膽囊炎，是一種原因不明的良性增生性疾病。膽囊腺肌癥的特征性表現(xiàn)為上皮及平滑肌增生所致的膽囊壁增厚，囊性上皮內(nèi)陷入壁內(nèi)形成Rokitansky-Aschoff竇，竇內(nèi)可含有小結(jié)石。 膽囊腺肌癥是一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，在膽囊切除標本中的發(fā)現(xiàn)率為9%，在女性更為常見。 02、膽囊腺肌癥有哪些類型？ 膽囊腺肌癥根據(jù)其發(fā)生范圍分彌漫型、節(jié)段型和局限型三型。 1 彌漫型： 整個膽囊壁均有增生。膽囊壁增厚，膽中造影時，造影劑可進入羅阿氏竇，可在增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)點狀陰影。 2 節(jié)段型： 增生的膽囊壁，常引起膽囊環(huán)形狹窄，狹窄，超過2mm壁厚，不規(guī)則的邊緣。 3 局限型： 膽囊壁局部發(fā)生明顯增厚，常為單發(fā)，多位于膽囊底部，易被誤為腫瘤。 03、膽囊腺肌癥有哪些癥狀? 實際上，膽囊腺肌癥缺乏特異性癥狀，其臨床表現(xiàn)與膽囊結(jié)石、膽囊炎極為相似，部分患者無臨床癥狀及體征。 大多數(shù)患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹飽脹、右上腹隱痛、右肩部放射痛等，少部分患者可有黃疸及Murphy陽性體征。 04、怎樣區(qū)分膽囊腺肌癥和膽囊炎？ 膽囊腺肌癥的診斷主要依靠B超檢查，膽囊腺肌癥超聲圖像有以下特征： 1 膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或膽囊底部局限性增厚。 2 增厚囊壁內(nèi)有類圓形無回聲小囊腔樣結(jié)構(gòu)。 3 囊壁內(nèi)有結(jié)石強回聲改變，后方有彗星尾征。 4 脂餐實驗，膽囊收縮功能亢進。 彌漫型膽囊腺肌癥可通過脂餐實驗與厚壁型膽囊癌和慢性膽囊炎鑒別。前者膽囊收縮功能亢進，而后二者收縮功能減低或喪失；而局限型膽囊腺肌癥僅通過超聲難以與腺瘤或息肉鑒別。 05、膽囊腺肌癥會癌變嗎？ 目前尚沒有證據(jù)證明膽囊腺肌癥是膽囊癌的癌前病變，但膽囊腺肌癥確實能伴發(fā)重度不典型增生、癌變。 膽囊腺肌瘤伴有重度不典型增生或癌變時，特征為表面被覆上皮無異型，其下Rokitansky-Aschoff竇呈囊性擴張，囊內(nèi)常含有黏液或濃縮的膽汁，被覆腫瘤性膽管上皮或柱狀黏液上皮。 06、膽囊腺肌癥怎么治療？ 目前，腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊腺肌癥的主要方法。 對不合并膽囊結(jié)石、無癥狀的膽囊腺肌癥患者,建議每半年進行一次超聲檢查；而對合并膽囊結(jié)石、有癥狀的膽囊腺肌癥，或隨訪過程中出現(xiàn)疑似膽囊癌表現(xiàn)的，應首先考慮預防性膽囊切除，對懷疑有癌變情況的手術中還需做冰凍病理檢查，如有癌變需擴大手術切除范圍。 膽囊腺肌癥是一種良性病變，發(fā)現(xiàn)該疾病后一定要及時進行超聲檢查，根據(jù)醫(yī)生的建議進行復查，必要的情況下進行膽囊切除。 專家介紹 王從俊，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后，副教授，留美訪問學者，上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科主任醫(yī)師。1995年畢業(yè)于同濟醫(yī)科大學，2006年獲得博士學位，2006年在上海交通大學器官移植中心博士后，晉升副主任醫(yī)師,2010年晉升副教授，碩士研究生導師，擔任上海市普外科學會青年委員，美國胰腺病學會會員，國際胰腺病學會會員，中國研究型學會胰腺病青年委員。上海中西醫(yī)結(jié)合胰腺病委員會委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合膽胰學組秘書長兼委員，《世界華人消化雜志》編委，《臨床外科雜志》編委，中華實驗外科雜志通訊編委等10雜志編委和審稿專家，國家自然科學基金評審專家，上海市自然科學基金評審專家，2014.2-2015.6美國密歇根大學癌癥中心，胰腺癌中心訪問學者，師從美國外科學會主席，美國胰腺病學會主席Simeone教授，從事大量的臨床、手術及基礎研究。主持國家自然科學基金面上項目3項，主持完成省市科技攻關重點項目5項，發(fā)表SCI文章20篇，國內(nèi)權威雜志40余篇，核心期刊20余篇。 擅長： 復雜胰腺、膽道、肝臟外科疾病的診治。腹腔鏡胰十二指腸切除術，腹腔鏡肝切除，腹腔鏡胰體尾切除術。

中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 , 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡預發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關文獻、指南和專家共識的基礎上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 推薦10：對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機

膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術?！就扑]1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機［11, 12, 13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10 9="">50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術中病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。【推薦11】膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據(jù)病理學檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經(jīng)影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。【推薦12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據(jù)羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。

原創(chuàng) 中華外科雜志 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術。由于保膽術后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結(jié)果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

細說膽囊疾病——膽囊腺肌癥膽囊腺肌癥作為膽囊疾病的一種，發(fā)病率不比膽囊結(jié)石、息肉那么高，但近些年隨著體檢超聲的普及，在結(jié)果中也往往會出現(xiàn)類似的診斷：“膽囊壁增厚，膽囊腺肌癥可能”，很多人拿這樣的報告后會一頭霧水，什么是膽囊腺肌癥？怎么得的？嚴重么？從解剖學角度出發(fā)，膽囊壁由內(nèi)向外可分為黏膜上皮、肌層和外膜三層。膽囊腺肌癥即是發(fā)生于黏膜和肌層的病變，如果用顯微鏡觀察的話，會發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域的黏膜腺體過度增生，嵌入到肌層，在肌層內(nèi)形成一個個微小的囊泡，仔細觀察有時還會在囊泡中發(fā)現(xiàn)細小結(jié)石或者膽固醇結(jié)晶——這就是膽囊腺肌癥的病理學改變；而最外側(cè)的外膜層不會受到影響，因此膽囊的整體輪廓往往是完整的。膽囊腺肌癥的高發(fā)年齡在50-60歲之間，不過近來也有年輕化的趨勢，男女發(fā)病比例相當。根據(jù)病灶的部位、范圍可分為基底型、節(jié)段型、彌漫型三種，以前兩種類型更為常見。據(jù)統(tǒng)計約半數(shù)的膽囊腺肌癥會合并膽囊結(jié)石，因此猜測腺肌癥的發(fā)生可能和結(jié)石刺激、膽汁淤積等因素有關，但推測終歸是推測，具體發(fā)病原因并不十分清楚。膽囊腺肌癥通常都在體檢是偶然發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀和實驗室檢查幾乎和正常無異，因此影像學檢查就顯得尤為關鍵。超聲下膽囊壁內(nèi)微笑無回聲囊泡、“彗星尾征”，CT下“玫瑰環(huán)征”、“棉花球征”，MRI下“珍珠項鏈征”等都是其典型表現(xiàn)。那么如果被診斷為膽囊腺肌癥，到底嚴重不？首先可以明確一點，膽囊腺肌癥本身是一種良性疾病，所以看到這幾個字時大可不必寢食難安。另一方面，雖然比例不高，但也確實存在膽囊腺肌癥最終發(fā)展成為膽囊癌的情況，這在節(jié)段型似乎更為常見（約6%）。實際上膽囊腺肌癥的處理原則很大程度上取決于是否能夠和膽囊癌鑒別，二者一良一惡，都可能表現(xiàn)為膽囊壁增厚，所以在某些時候容易混淆、難以區(qū)分，更不用說個別情況下二者還可能同時存在。有一種觀點認為對于節(jié)段型和彌漫型膽囊腺肌癥，均應積極性膽囊切除，而基底型則可以定期復查。但在實際工作中，有時可能受限于臨床資料的完整性，加之膽囊癌是一類惡性程度很高的腫瘤，為了杜絕后患，對膽囊腺肌癥這一良性膽囊疾患也可采取相對積極地態(tài)度，盡早切除。