【編者按下肢動(dòng)脈硬化性疾?。↙EAD）是全身血管動(dòng)脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石。歐洲血管外科學(xué)會(huì)(ESVS)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》是第一個(gè)專門檢查抗血栓治療的指南，該指南的目的是幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的抗血栓形成策略。指南對(duì)LEAD的抗血栓治療策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會(huì)證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)給出了21條具體的建議。本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際，對(duì)指南給出的推薦意見進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。歐洲血管外科學(xué)會(huì)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》解讀歐洲血管外科學(xué)會(huì)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》解讀—下肢動(dòng)脈硬化性疾病楊璞1,2，盛昌1,2，王偉1,2，黃建華1，2（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院1.血管外科2.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，湖南長沙410008）摘要?dú)W洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》，對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性疾?。↙EAD）的抗血栓策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并給出了21條具體的推薦。LEAD患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加，抗血栓治療是LEAD患者的治療基石。因此，筆者根據(jù)指南的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際，重點(diǎn)對(duì)LEAD的抗血栓策略進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。關(guān)鍵詞閉塞性動(dòng)脈硬化；下肢；診療指南中圖分類號(hào)：R654.3InterpretationoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery（ESVS）2023ClinicalPracticeGuidelinesforAntithromboticTherapyinVascularDiseases—atheroscleroticlowerextremityarterialdiseaseYANGPu1,2,SHENGChang1,2,WANGWei1,2,HUANGJianhua1,2(1.DepartmentofVascularSurgery2.NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)AbstractTheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)hasreleasedthe2023editionofthe“ClinicalPracticeGuidelinesonAntithromboticTherapyforVascularDiseases“forthefirsttime.Theguidelinesprovideadetailedintroductionandupdatesontheantithromboticstrategiesforatheroscleroticlowerextremityarterialdisease(LEAD),alongwith21specificrecommendations.TheprevalenceofLEADanditsassociatedpublichealthcostscontinuetorise,makingantithrombotictherapyacornerstoneintreatingLEADpatients.Therefore,theauthorsinterprettheantithromboticstrategiesforLEAD,focusingonevidence-basedmedicinefromtheguidelinesandconsideringclinicalpractice,hopingtoassisthealthcareprofessionalsinbetterunderstandingandadheringtotheguidelines.KeywordsArteriosclerosisObliterans;LowerExtremity;Diagnosticandtreatmentguideline?CLCnumber:R654.32023年3月，歐洲血管外科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforVascularSurgery，ESVS）首次發(fā)布了2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》[1]（以下簡稱指南），近年來，動(dòng)脈疾病的抗血栓治療研究較多，已有研究[2-6]總結(jié)并提供治療路線圖以優(yōu)化動(dòng)脈疾病患者的抗血栓管理。在多學(xué)科專家的參與下，該指南對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性疾?。╝theroscleroticlowerextremityarterialdisease，LEAD）的抗血栓治療策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和更新，并按照歐洲心臟病協(xié)會(huì)證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（EuropeanSocietyofCardiologyevidencegradingsystem）（表1）給出了21條具體的建議。LEAD是全身血管動(dòng)脈粥樣硬化的常見表現(xiàn)，在人口老齡化加重，糖尿病、代謝綜合征和吸煙流行率上升的情況下，其患病率和相關(guān)的公共衛(wèi)生費(fèi)用都在不斷增加[7-8]?？寡ㄖ委熓荓EAD患者預(yù)防缺血性心血管和下肢不良事件及死亡的治療基石[9]，本文根據(jù)指南中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)際，對(duì)指南給出的推薦意見進(jìn)行解讀，希望能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南。1無癥狀的LEAD指南對(duì)無癥狀LEAD患者不建議服用阿司匹林來進(jìn)行疾病預(yù)防（ⅢA）。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）研究無癥狀下肢動(dòng)脈疾?。ㄆ渲邪ù罅繜o癥狀LEAD患者）的抗血小板治療，都沒有顯示出單藥抗血小板治療（singleantiplatelettherapy，SAPT）阿司匹林較安慰劑有更好的效果[10-11]。雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）也沒有更好的效果，雖然出血風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著增加[12]。2慢性癥狀性LEAD相比于無癥狀的慢性LEAD患者，有癥狀的更可能發(fā)生缺血事件[12]，在大型RCT和Meta分析中已經(jīng)清楚地證明與安慰劑或空白組相比，慢性癥狀性LEAD行抗血栓治療有明顯的益處[13-14]?？寡ㄖ委熡袃蓚€(gè)主要目的：⑴降低嚴(yán)重心血管事件（如心肌梗死、卒中等）的風(fēng)險(xiǎn)[15]。⑵降低急性下肢缺血（acutelimbischemia，ALI）、慢性嚴(yán)重下肢缺血（chroniclimbthreateningischemia，CLTI）、非預(yù)期血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。?指南建議慢性癥狀性LEAD患者進(jìn)行SAPT，以進(jìn)行二級(jí)心血管預(yù)防（ⅠA），并且將氯吡格雷（75mg）作為首選藥物（ⅡaB）。與以往建議[18]不同的是，氯吡格雷作為首選藥物的推薦等級(jí)從Ⅱb上升為Ⅱa。低劑量阿司匹林或氯吡格雷單藥治療是慢性癥狀性LEAD患者中最常用的抗血小板藥物，它們可將心血管不良事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%以上[12-13,19]。使用75mg氯吡格雷比325mg阿司匹林在減少主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）方面具有顯著的優(yōu)越性，并且氯吡格雷與阿司匹林的安全性相當(dāng)[20]。此外，氯吡格雷或替格瑞洛用于治療慢性LEAD患者，兩者的安全性相當(dāng)，但氯吡格雷在降低MACE上優(yōu)于替格瑞洛[21]，不過這項(xiàng)研究排除了氯吡格雷代謝不良的患者，因此這個(gè)結(jié)論可能不適用于未經(jīng)過藥物測(cè)試的人群。?西洛他唑可以提高間歇性跛行患者的步行距離[22]，然而沒有高質(zhì)量證據(jù)表明其可以減少不適合進(jìn)行血運(yùn)重建的慢性LEAD患者的MACE和主要肢體不良事件（majoradverselimbevents，MALE），指南沒有對(duì)其提供明確的使用建議。沃拉帕沙也作為抗血小板藥物在LEAD患者中使用，但是使用后易引起出血事件[23]。?指南不建議慢性癥狀性LEAD的患者使用DAPT進(jìn)行二級(jí)心血管預(yù)防（ⅢB）。氯吡格雷+阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林在降低MACE方面沒有明顯差異，但DAPT組的輕度出血發(fā)生率增加[12,24-26]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[27]也顯示，DAPT沒有減少LEAD組的復(fù)合終點(diǎn)事件（全因死亡率、心肌梗死和中風(fēng)）。雙嘧達(dá)莫也作為抗血小板藥物使用，不過沒有足夠的數(shù)據(jù)可以針對(duì)LEAD患者得出一些明確結(jié)論[28]。三重抗血小板治療已被研究用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期管理，但是目前未找到比較三重抗血小板治療和DAPT治療LEAD患者的試驗(yàn)。對(duì)于沒有其他抗凝指征的慢性LEAD患者，指南不建議使用足劑量抗凝治療以進(jìn)行二級(jí)心血管預(yù)防（ⅢA）。足量抗凝用于慢性LEAD患者，沒有明顯的益處，并且易導(dǎo)致大出血[29-30]。阿司匹林+利伐沙班聯(lián)合治療能夠有效降低MACE，但顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。?目前缺乏阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷比較的RCT研究，但是有網(wǎng)狀Meta分析[33]顯示，在慢性LEAD患者中使用阿司匹林+利伐沙班與氯吡格雷相比在主要復(fù)合終點(diǎn)上沒有優(yōu)勢(shì)。在這樣的情況下，指南認(rèn)為在慢性癥狀性LEAD患者中使用氯吡格雷或阿司匹林+利伐沙班，都是二級(jí)心血管預(yù)防的合理選擇。?根據(jù)COMPASS[34]和VOYAGER[35]標(biāo)準(zhǔn)，慢性癥狀性LEAD出血風(fēng)險(xiǎn)不高（表2），缺血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaB）。在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，即使出血并發(fā)癥發(fā)生可能增加[36-37]，加強(qiáng)抗血栓治療強(qiáng)度仍具有絕對(duì)益處（圖1）。指南建議慢性LEAD發(fā)生ALI患者立即靜脈注射普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）或低分子量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）（ⅠC），對(duì)急診行血運(yùn)重建手術(shù)的ALI患者立即靜脈注射UFH，以降低血栓進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠC）。VOYAGER研究[37]的中位隨訪時(shí)間為28個(gè)月，564例LEAD患者中就有373例報(bào)告了ALI。雖然在這類人群中缺乏抗血栓策略利弊的直接證據(jù)，但當(dāng)LEAD患者發(fā)生ALI時(shí)，MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)特別高[34-35]，還是要積極地進(jìn)行抗血栓治療。在治療初期以治療劑量靜脈注射UFH或LMWH，是任何原因引起的ALI初始管理的重要組成部分。用量可以是非體質(zhì)量依賴性（如，靜脈注射5000IUUFH，繼以維持劑量1000~2000IU/h）或根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算治療劑量。LMWH可以是1次/d（如，依諾肝素1.5mg/kg）或2次/d（如，依諾肝素1.0mg/kg）。后續(xù)如進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)及相關(guān)治療，需要注意這些患者具有較高的缺血風(fēng)險(xiǎn)（表3）。3LEAD圍手術(shù)期的抗血栓治療3.1術(shù)中?指南建議接受腔內(nèi)治療的患者單次靜脈或動(dòng)脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg）或LMWH（0.5mg/kg）（ⅠB），接受開放手術(shù)的患者單次靜脈或動(dòng)脈內(nèi)注射UFH（50~100IU/kg），以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaC）。接受腔內(nèi)或開放手術(shù)的患者術(shù)中監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、活化部分凝血酶原時(shí)間率或活化凝血時(shí)間以指導(dǎo)追加劑量或拮抗UFH（ⅡbC）。?使用LMWH（依諾肝素）較UFH伴隨更少的栓塞事件，但是所研究的樣本量很小[39]。肝素在LEAD患者的腔內(nèi)或開放手術(shù)中普遍使用，但是缺乏高質(zhì)量證據(jù)，目前也沒有可靠的證據(jù)支持監(jiān)測(cè)術(shù)中凝血指標(biāo)以指導(dǎo)肝素使用這種做法。指南編寫委員會(huì)（GuidelineWritingCommittee，GWC）就術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)達(dá)成共識(shí)（Ⅱb），認(rèn)為這是一種常見的、但不是基于良好證據(jù)的手段。?此外，接受腔內(nèi)治療的患者可考慮使用比伐盧定（0.75mg/kg）作為肝素的替代品，以降低圍手術(shù)期急性肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡbB）。在綜合幾個(gè)大型RCT的Meta分析[40]中，比伐盧定相比于普通肝素可減少行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者的手術(shù)出血量。比伐盧定相比于UFH可減少周圍血管腔內(nèi)再介入的術(shù)后死亡（OR=0.58，95%CI=0.40~0.86），MACE（OR=0.65，95%CI=0.51~0.83），術(shù)后心肌梗死（OR=0.73，95%CI=0.55~0.98）以及嚴(yán)重（OR=0.59，95%CI=0.39~0.91）和輕微血管并發(fā)癥（OR=0.58，95%CI=0.40~0.84）[41]，不過該Meta分析綜合的是質(zhì)量較低的數(shù)據(jù)。?3.2腔內(nèi)治療術(shù)后抗血栓治療接受腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的LEAD患者可以考慮接受短期（最短1個(gè)月，最長6個(gè)月）DAPT（阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg），以降低MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡbC）。與接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者相比，外周血管腔內(nèi)治療后抗血栓策略的研究很少且異質(zhì)性較大。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[42]中，發(fā)現(xiàn)在下肢血運(yùn)重建術(shù)后接受克洛匹多+阿司匹林與僅接受阿司匹林治療相比，患者的截肢率降低（HR=0.68，95%CI=0.46~0.99）。然而，這個(gè)結(jié)果是基于CHARISMA[24,26]、CASPAR[43]和MIRROR研究[44]得出的，CHARISM和CASPAR研究包含了行旁路手術(shù)的患者，而專門研究腔內(nèi)治療的是MIRROR研究。MIRROR研究[44]僅招募了80例患者，樣本量不足以及一些其他的原因?qū)е缕渥C據(jù)質(zhì)量太低。目前也還沒有專門研究腔內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)后長期使用DAPT（超過6個(gè)月）療效的RCT。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療大量證據(jù)的積累，推薦在外周血管腔內(nèi)治療后使用DAPT也是合理的。不過由于缺乏針對(duì)LEAD患者的安全性和療效數(shù)據(jù)，其使用應(yīng)受到一定限制，患者在接受一段時(shí)間的DAPT后，應(yīng)被視為慢性癥狀性LEAD，并按照前述的建議進(jìn)行處理。圖2顯示了LEAD患者腔內(nèi)治療術(shù)后的抗血栓策略。接受血管腔內(nèi)治療且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的LEAD患者應(yīng)考慮服用阿司匹林（75~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）以降低MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaB），并且如果因?yàn)樘厥庠蛟诎⑺酒チ郑?5~100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），不建議添加超過30d，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)可能超過獲益（ⅢC）。在VOYAGER研究[37]中，66%的患者接受腔內(nèi)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林（100mg，1次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）聯(lián)合治療與單用阿司匹林相比，在隨訪期間（中位隨訪期為28個(gè)月）改善了主要綜合療效結(jié)果。阿司匹林+低劑量利伐沙班也可以降低再次手術(shù)干預(yù)的可能[45]。氯吡格雷并不影響阿司匹林+利伐沙班較單用阿司匹林對(duì)于主要復(fù)合終點(diǎn)的有效性，但當(dāng)其使用超過30d時(shí)，它會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)[46]。另外要提到的是，一項(xiàng)小型多中心雙盲RCT[47]比較了腔內(nèi)術(shù)后阿司匹林+依度沙班與阿司匹林+氯吡格雷的效果，6個(gè)月后再狹窄和再閉塞發(fā)生率以及兩組的大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于我國人口的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[48]比較了腔內(nèi)術(shù)后多種抗血小板方案的療效，發(fā)現(xiàn)利伐沙班+西洛他唑可有效降低截肢率，但是證據(jù)強(qiáng)度較低。?3.3旁路手術(shù)后抗血栓治療圖3顯示了LEAD患者下肢旁路術(shù)后的抗血栓策略。一項(xiàng)Cochrane綜述[49]研究股-腘或股-足踝旁路移植術(shù)后抗血小板治療的效果，結(jié)果顯示使用阿司匹林或阿司匹林+二嘧達(dá)莫與安慰劑或無治療相比，12個(gè)月的通暢率有明顯益處（OR=0.42，95%CI=0.22~0.83）。不過，病例數(shù)量較少可能使得副作用沒有顯現(xiàn)出來，還需要進(jìn)行大樣本高質(zhì)量的RCT來評(píng)估旁路手術(shù)后抗血小板藥物的療效[49]。當(dāng)851例接受小腿以下旁路移植術(shù)的患者被隨機(jī)分配到氯吡格雷+阿司匹林或安慰劑+阿司匹林組，總體人群中未發(fā)現(xiàn)兩組的主要有效復(fù)合終點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[43]。腹股溝下自體靜脈旁路手術(shù)治療LEAD且出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者可以考慮使用維生素K拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）以改善移植物通暢性（ⅡbA），并且患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalisedratio，INR）應(yīng)為2.0~3.0，目標(biāo)值為2.5（ⅡaC）。對(duì)于接受腹股溝下旁路移植術(shù)（使用人工血管）的LEAD患者，可以考慮SAPT以改善移植物通暢性（ⅡbB）。在BOA研究[50]中，2690例接受腹股溝下旁路手術(shù)的患者隨機(jī)分配到口服VKA（INR3.0~4.5）或80mg阿司匹林組，主要結(jié)局事件由非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中、重大截肢和心血管導(dǎo)致死亡組成。發(fā)現(xiàn)口服VKA有益于移植物通暢性（靜脈移植物：HR=0.69，95%CI=0.54~0.88），但是經(jīng)過平均21個(gè)月的隨訪后，在使用人造移植物的患者中，阿司匹林的移植物通暢性結(jié)果更好（HR=1.26，95%CI=1.03~1.55）。BOA研究[50]中VKA治療的目標(biāo)INR設(shè)置較高（3.0~4.5），而接受VKA治療的患者只有約50%的時(shí)間處于此治療范圍內(nèi)。盡管如此，出血風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，VKA組的重要出血發(fā)生率是阿司匹林組的兩倍。在BOA研究[50]進(jìn)一步的亞組分析中，也發(fā)現(xiàn)主要出血事件（n=101）與重大缺血性并發(fā)癥有獨(dú)立相關(guān)性，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了這種不良事件危害。GWC認(rèn)為INR范圍不應(yīng)指定為這么高，因此建議將水平設(shè)定為2.0~3.0，并以2.5為目標(biāo)。華法林（INR1.4~2.8）+325mg阿司匹林與單獨(dú)使用阿司匹林比較時(shí)，前者伴隨的患者整體病死率更高，并有更多的出血事件，但在接受6mm人造移植物治療的亞組中，移植物通暢率更高[51]。因此，長期使用華法林+阿司匹林可能只適用于特定情況。在341例接受股-腘旁路手術(shù)的患者中比較華法林（INR2.0~2.5）+75mg氯吡格雷與DAPT（100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷），主要研究終點(diǎn)為移植物通暢和無嚴(yán)重周圍動(dòng)脈缺血[52]。發(fā)現(xiàn)DAPT在增加移植物通暢性和減少嚴(yán)重缺血上沒有華法林+氯吡格雷的效果好，但是華法林+氯吡格雷組的輕度出血發(fā)生率更高。?指南建議接受腹股溝以下動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、使用自體靜脈或人工血管進(jìn)行旁路手術(shù)治療LEAD，出血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者應(yīng)該考慮使用阿司匹林（75~100mg，1次/d）聯(lián)合利伐沙班（2.5mg，2次/d），以降低MACE和MALE的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡaB）。如果因?yàn)樘厥庠蛟诎⑺酒チ郑?5~100mg，3次/d）+利伐沙班（2.5mg，2次/d）的基礎(chǔ)上添加氯吡格雷（75mg），用于使用自體靜脈或人工血管進(jìn)行腹股溝下旁路手術(shù)治療LEAD的患者（無高出血風(fēng)險(xiǎn)），不建議添加超過30d，因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)可能超過獲益（ⅢC）。出血高危的LAED患者使用自體靜脈或人工血管行腹股溝下旁路手術(shù)的可考慮接受SAPT，以改善移植物通暢性（ⅡbC）。前述的VOYAGER研究[37]還包括接受開放性旁路移植手術(shù)的患者，依據(jù)治療策略（開放手術(shù)與腔內(nèi)手術(shù)）進(jìn)行的亞組分析顯示，開放手術(shù)治療后阿司匹林+利伐沙班組的重大出血發(fā)生率相對(duì)較低。盡管存在不同的出血定義，VOYAGER研究中的總體出血率（阿司匹林+利伐沙班組為2.7%，阿司匹林組為1.9%）比BOA研究低得多（VKA組為9.5%，阿司匹林組為4.1%），這使得阿司匹林+利伐沙班的推薦級(jí)別高于VKA。但是缺點(diǎn)是此研究未按移植物類型進(jìn)行分層研究。4總結(jié)及展望作為ESVS首次發(fā)布的血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南，對(duì)LEAD患者的抗血栓策略進(jìn)行了全面的更新與總結(jié)。在指南制定過程中發(fā)現(xiàn)，缺乏關(guān)于生活質(zhì)量評(píng)估、經(jīng)濟(jì)效益分析和患者自我報(bào)告的研究，這在未來的研究設(shè)計(jì)中需要得到重視。一些缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜情況需要多學(xué)科參與，定期評(píng)估抗血栓藥物的選擇也非常重要。此外，許多研究中MACE和MALE的定義不明確并且在不同的試驗(yàn)中有所不同，限制了這些研究之間的對(duì)比。我國有關(guān)的臨床研究還相當(dāng)匱乏，該指南也提出了一些建議，包括：⑴設(shè)計(jì)以患者為中心的抗血栓治療試驗(yàn)；⑵標(biāo)準(zhǔn)化抗血栓治療RCT的復(fù)合終點(diǎn)事件如MACE和MALE；⑶加強(qiáng)實(shí)施更多的RCT研究。在未來，希望能有基于我國人口的高質(zhì)量證據(jù)來優(yōu)化LEAD患者的抗血栓管理。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)向上滑動(dòng)手指即可瀏覽全部參考文獻(xiàn)）[1]TwineCP,KakkosSK,AboyansV,etal.Editor‘schoice-Europeansocietyforvascularsurgery(ESVS)2023clinicalpracticeguidelinesonantithrombotictherapyforvasculardiseases[J].EurJVascEndovascSurg,2023,65(5):627-689.doi:10.1016/j.ejvs.2023.03.042.[2]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.2017ESCGuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseases,incollaborationwiththeEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS):Documentcoveringatheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidandvertebral,mesenteric,renal,upperandlowerextremityarteriesEndorsedby:theEuropeanStrokeOrganization(ESO)TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofPeripheralArterialDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)[J].EurHeartJ,2018,39(9):763-816.doi:10.1093/eurheartj/ehx095.[3]AboyansV,BauersachsR,MazzolaiL,etal.Antithrombotictherapiesinaorticandperipheralarterialdiseasesin2021:aconsensusdocumentfromtheESCworkinggrouponaortaandperipheralvasculardiseases,theESCworkinggrouponthrombosis,andtheESCworkinggrouponcardiovascularpharmacotherapy[J].EurHeartJ,2021,42(39):4013-4024.doi:10.1093/eurheartj/ehab390.[4]戴婷婷,王偉,尹桃,等.外周動(dòng)脈疾病抗栓藥物治療:2017歐洲外周動(dòng)脈疾病診治指南解讀[J].中國血管外科雜志:電子版,2018,10(3):213-217.doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2018.03.013.DaiTT,WangW,YinT,etal.Antithromboticdrugtherapyforperipheralarterialdiseases—interpretationof2017Europeanguidelinesfordiagnosisandtreatmentofperipheralarterialdiseases[J].ChineseJournalofVascularSurgery:ElectronicVersion,2018,10(3):213-217.doi:10.3969/j.issn.1674-7429.2018.03.013.[5]尹琪楠,韓麗珠,邊原,等.2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈疾病的抗血栓治療共識(shí)》解讀[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2022,41(9):1264-1269.doi:10.3870/j.issn.1004-0781.2022.09.003.YinQN,HanLZ,BianY,etal.InterpretationoftheconsensusdocumentfromworkinggroupsofEuropeansocietyofcardiologyonantithrombotictherapiesinaorticandperipheralarterialdiseasesin2021[J].HeraldofMedicine,2022,41(9):1264-1269.doi:10.3870/j.issn.1004-0781.2022.09.003.[6]陳梅,郭堅(jiān)東,林印勝,等.下肢閉塞性動(dòng)脈硬化抗血栓治療的研究進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2021,7(8):952-956.doi:10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2021.08.12.ChenM,GuoJD,LinYS,etal.Researchprogressofantithrombotictherapyforarteriosclerosisobliterans[J].JournalofVascularandEndovascularSurgery,2021,7(8):952-956.doi:10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2021.08.12.[7]HiramotoJS,TeraaM,deBorstGJ,etal.Interventionsforlowerextremityperipheralarterydisease[J].NatRevCardiol,2018,15(6):332-350.doi:10.1038/s41569-018-0005-0.[8]SongP,RudanD,ZhuY,etal.Global,regional,andnationalprevalenceandriskfactorsforperipheralarterydiseasein2015:anupdatedsystematicreviewandanalysis[J].LancetGlobHealth,2019,7(8):e1020-1030.doi:10.1016/S2214-109X(19)30255-4.[9]VrsalovicM,AboyansV.Antithrombotictherapyinlowerextremityarterydisease[J].CurrVascPharmacol,2020,18(3):215-222.doi:10.2174/1570161117666190206230516.[10]FowkesFG,PriceJF,StewartMC,etal.Aspirinforpreventionofcardiovasculareventsinageneralpopulationscreenedforalowanklebrachialindex:arandomizedcontrolledtrial[J].JAMA,2010,303(9):841-848.doi:10.1001/jama.2010.221.[11]BelchJ,MacCuishA,CampbellI,etal.Thepreventionofprogressionofarterialdiseaseanddiabetes(POPADAD)trial:factorialrandomisedplacebocontrolledtrialofaspirinandantioxidantsinpatientswithdiabetesandasymptomaticperipheralarterialdisease[J].BMJ,2008,337:a1840.doi:10.1136/bmj.a1840.[12]AmblerGK,WaldronCA,ContractorUB,etal.Umbrellareviewandmeta-analysisofantiplatelettherapyforperipheralarterydisease[J].BrJSurg,2020,107(1):20-32.doi:10.1002/bjs.11384.[13]AntithromboticTrialists‘(ATT)Collaboration,BaigentC,BlackwellL,etal.Aspirinintheprimaryandsecondarypreventionofvasculardisease:collaborativemeta-analysisofindividualparticipantdatafromrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373(9678):1849-1860.doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1.[14]RoblessP,MikhailidisDP,StansbyG.Systematicreviewofantiplatelettherapyforthepreventionofmyocardialinfarction,strokeorvasculardeathinpatientswithperipheralvasculardisease[J].BrJSurg,2001,88(6):787-800.doi:10.1046/j.0007-1323.2001.01774.x.[15]HessCN,NorgrenL,AnselGM,etal.Astructuredreviewofantithrombotictherapyinperipheralarterydiseasewithafocusonrevascularization:aTASC(InterSocietyconsensusforthemanagementofperipheralarterydisease)initiative[J].Circulation,2017,135(25):2534-2555.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.024469.[16]McClureGR,KaplovitchE,NarulaS,etal.Rivaroxabanandaspirininperipheralvasculardisease:areviewofimplementationstrategiesandmanagementofcommonclinicalscenarios[J].CurrCardiolRep,2019,21(10):115.doi:10.1007/s11886-019-1198-5.[17]SavareseG,ReinerMF,UijlA,etal.Antithrombotictherapyandmajoradverselimbeventsinpatientswithchroniclowerextremityarterialdisease:systematicreviewandmeta-analysisfromtheEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponCardiovascularPharmacotherapyinCollaborationwiththeEuropeanSocietyofCardiologyWorkingGrouponAortaandPeripheralVascularDiseases[J].EurHeartJCardiovascPharmacother,2020,6(2):86-93.doi:10.1093/ehjcvp/pvz036.[18]AboyansV,RiccoJB,BartelinkMEL,etal.Editor‘schoice-2017ESCguidelinesonthediagnosisandtreatmentofperipheralarterialdiseases,incollaborationwiththeEuropeansocietyforvascularsurgery(ESVS)[J].EurJVascEndovascSurg,2018,55(3):305-368.doi:10.1016/j.ejvs.2017.07.018.[19]WongKHF,ZlatanovicP,BosanquetDC,etal.Antithrombotictherapyforaorticaneurysms:asystematicreviewandmeta-analysis[J].EurJVascEndovascSurg,2022,64(5):544-556.doi:10.1016/j.ejvs.2022.07.008.[20]CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE)[J].Lancet,1996,348(9038):1329-1339.doi:10.1016/S0140-6736(96)09457-3.[21]HiattWR,FowkesFG,HeizerG,etal.Ticagrelorversusclopidogrelinsymptomaticperipheralarterydisease[J].NEnglJMed,2017,376(1):32-40.doi:10.1056/NEJMoa1611688.[22]BrownT,ForsterRB,CleanthisM,etal.Cilostazolforintermittentclaudication[J].CochraneDatabaseSystRev,2021,6(6):CD003748.doi:10.1002/14651858.CD003748.[23]BonacaMP,SciricaBM,CreagerMA,etal.Vorapaxarinpatientswithperipheralarterydisease:resultsfromTRA2{degrees}P-TIMI50[J].Circulation,2013,127(14):1522-1529.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000679.[24]BhattDL,FoxKA,HackeW,etal.Clopidogrelandaspirinversusaspirinaloneforthepreventionofatherothromboticevents[J].NEnglJMed,2006,354(16):1706-1717.doi:10.1056/NEJMoa060989.[25]BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.Patientswithpriormyocardialinfarction,stroke,orsymptomaticperipheralarterialdiseaseintheCHARISMAtrial[J].JAmCollCardiol,2007,49(19):1982-1988.doi:10.1016/j.jacc.2007.03.025.[26]CacoubPP,BhattDL,StegPG,etal.PatientswithperipheralarterialdiseaseintheCHARISMAtrial[J].EurHeartJ,2009,30(2):192-201.doi:10.1093/eurheartj/ehn534.[27]FanariZ,MalodiyaA,WeissSA,etal.Long-termuseofdualantiplatelettherapyforthesecondarypreventionofatherothromboticevents:Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].CardiovascRevascMed,2017,18(1):10-15.doi:10.1016/j.carrev.2016.07.006.[28]DeSchryverEL,AlgraA,vanGijnJ.Dipyridamoleforpreventingstrokeandothervasculareventsinpatientswithvasculardisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2007(3):CD001820.doi:10.1002/14651858.CD001820.pub3.[29]WarfarinAntiplateletVascularEvaluationTrialInvestigators,AnandS,YusufS,etal.Oralanticoagulantandantiplatelettherapyandperipheralarterialdisease[J].NEnglJMed,2007,357(3):217-227.doi:10.1056/NEJMoa065959.[30]CosmiB,ContiE,CoccheriS.Anticoagulants(heparin,lowmolecularweightheparinandoralanticoagulants)forintermittentclaudication[J].CochraneDatabaseSystRev,2014(5):CD001999.doi:10.1002/14651858.CD001999.[31]AnandSS,BoschJ,EikelboomJW,etal.Rivaroxabanwithorwithoutaspirininpatientswithstableperipheralorcarotidarterydisease:aninternational,randomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].Lancet,2018,391(10117):219-229.doi:10.1016/S0140-6736(17)32409-1.[32]EikelboomJW,ConnollySJ,BoschJ,etal.Rivaroxabanwithorwithoutaspirininstablecardiovasculardisease[J].NEnglJMed,2017,377(14):1319-1330.doi:10.1056/NEJMoa1709118.[33]AmblerGK,NordanstigJ,BehrendtCA,etal.NetworkMeta-analysisoftheBenefitofAspirinwithRivaroxabanvs.ClopidogrelforPatientswithStableSymptomaticLowerExtremityArterialDisease[J].EurJVascEndovascSurg,2021,62(4):654-655.doi:10.1016/j.ejvs.2021.05.038.[34]Jackie,Bosch,MScP,etal.Rationale,designandbaselinecharacteristicsofparticipantsinthecardiovascularoutcomesforpeopleusinganticoagulationstrategies(COMPASS)trial[J].CanJCardiol,2017,33(8):1027-1035.doi:10.1016/j.cjca.2017.06.001.[35]BonacaMP,BauersachsRM,AnandSS,etal.Rivaroxabaninperipheralarterydiseaseafterrevascularization[J].NEnglJMed,2020,382(21):1994-2004.doi:10.1056/NEJMoa2000052.[36]WeisslerEH,JonesWS,DesormaisI,etal.Polyvasculardisease:anarrativereviewofcurrentevidenceandaconsiderationoftheroleofantithrombotictherapy[J].Atherosclerosis,2020,315:10-17.doi:10.1016/j.atherosclerosis.2020.11.001.[37]KaplovitchE,EikelboomJW,DyalL,etal.Rivaroxabanandaspirininpatientswithsymptomaticlowerextremityperipheralarterydisease:asubanalysisoftheCOMPASSrandomizedclinicaltrial[J].JAMACardiol,2021,6(1):21-29.doi:10.1001/jamacardio.2020.4390.[38]LapébieFX,AboyansV,LacroixP,etal.Editor‘schoice-externalapplicabilityoftheCOMPASSandVOYAGER-PADtrialsonpatientswithsymptomaticlowerextremityarterydiseaseinFrance:theCOPARTregistry[J].EurJVascEndovascSurg,2021,62(3):439-449.doi:10.1016/j.ejvs.2021.05.028.[39]DuschekN,VafaieM,SkrinjarE,etal.Comparisonofenoxaparinandunfractionatedheparininendovascularinterventionsforthetreatmentofperipheralarterialocclusivedisease:arandomizedcontrolledtrial[J].JThrombHaemost,2011,9(11):2159-2167.doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04501.x.[40]VerheugtFW,SteinhublSR,HamonM,etal.Incidence,prognosticimpact,andinfluenceofantithrombotictherapyonaccessandnonaccesssitebleedinginpercutaneouscoronaryintervention[J].JACCCardiovascInterv,2011,4(2):191-197.doi:10.1016/j.jcin.2010.10.011.[41]HuYR,LiuAY,ZhangL,etal.Asystematicreviewandmeta-analysisofbivalirudinapplicationinperipheralendovascularprocedures[J].JVascSurg,2019,70(1):274-284.doi:10.1016/j.jvs.2018.12.037.[42]KatsanosK,SpiliopoulosS,SahaP,etal.Comparativeefficacyandsafetyofdifferentantiplateletagentsforpreventionofmajorcardiovasculareventsandlegamputationsinpatientswithperipheralarterialdisease:asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].PLoSOne,2015,10(8):e0135692.doi:10.1371/journal.pone.0135692.[43]BelchJJ,DormandyJ,CASPARWritingCommittee,etal.Resultsoftherandomized,placebo-controlledclopidogrelandacetylsalicylicacidinbypasssurgeryforperipheralarterialdisease(CASPAR)trial[J].JVascSurg,2010,52(4):825-833.doi:10.1016/j.jvs.2010.04.027.[44]TepeG,BantleonR,BrechtelK,etal.Managementofperipheralarterialinterventionswithmonoordualantiplatelettherapy:theMIRRORstudy:arandomisedanddouble-blindedclinicaltrial[J].EurRadiol,2012,22(9):1998-2006.doi:10.1007/s00330-012-2441-2.[45]BauersachsR,WuO,HawkinsN,etal.Efficacyandsafetyofrivaroxabancomparedwithothertherapiesusedinpatientswithperipheralarterydiseaseundergoingperipheralrevascularization:asystematicliteraturereviewandnetworkmeta-analysis[J].CardiovascTher,2021,2021:8561350.doi:10.1155/2021/8561350.[46]HiattWR,BonacaMP,PatelMR,etal.Rivaroxabanandaspirininperipheralarterydiseaselowerextremityrevascularization:impactofconcomitantclopidogrelonefficacyandsafety[J].Circulation,2020,142(23):2219-2230.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050465.[47]MollF,BaumgartnerI,JaffM,etal.Edoxabanplusaspirinvsdualantiplatelettherapyinendovasculartreatmentofpatientswithperipheralarterydisease:resultsoftheePADtrial[J].JEndovascTher,2018,25(2):158-168.doi:10.1177/1526602818760488.[48]秦怡.下肢動(dòng)脈硬化腔內(nèi)治療術(shù)后抗血栓治療方案的對(duì)比研究[D].南京:東南大學(xué),2020.QinY.Acomparativestudyofantithromboticregimensafterendovasculartreatmentoflowerextremityarteriosclerosisdiseases[D].Nanjing:SoutheastUniversity,2020.[49]BedenisR,LethabyA,MaxwellH,etal.Antiplateletagentsforpreventingthrombosisafterperipheralarterialbypasssurgery[J].CochraneDatabaseSystRev,2015,2015(2):CD000535.doi:10.1002/14651858.CD000535.[50]Noauthorslisted.Efficacyoforalanticoagulantscomparedwithaspirinafterinfrainguinalbypasssurgery(TheDutchBypassOralAnticoagulantsorAspirinStudy):arandomisedtrial[J].Lancet,2000,355(9201):346-351.[51]JohnsonWC,WillifordWO.Benefits,morbidity,andmortalityassociatedwithlong-termadministrationoforalanticoagulanttherapytopatientswithperipheralarterialbypassprocedures:aprospectiverandomizedstudy[J].JVascSurg,2002,35(3):413-421.doi:10.1067/mva.2002.121847.[52]MonacoM,diTommasoL,PinnaGB,etal.Combinationtherapywithwarfarinplusclopidogrelimprovesoutcomesinfemoropoplitealbypasssurgerypatients[J].JVascSurg,2012,56(1):96-105.doi:10.1016/j.jvs.2012.01.004.本文引用：楊璞,盛昌,王偉,等.歐洲血管外科學(xué)會(huì)2023版《血管疾病抗血栓治療臨床實(shí)踐指南》解讀—下肢動(dòng)脈硬化性疾病[J].中國普通外科雜志,2023,32(6):815-823.doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.002

研究發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈疾病與各種坐姿的關(guān)系下肢動(dòng)脈疾?。↙EAD）通常是一種廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，某些解剖部位易患。該研究旨在評(píng)估下肢動(dòng)脈疾病解剖學(xué)和臨床特征與各種坐姿之間的關(guān)系。下肢動(dòng)脈疾病是一種大血管和微血管系統(tǒng)的異質(zhì)性疾病，具有顯著的心血管預(yù)后意義。下肢動(dòng)脈疾病具有廣泛的臨床表現(xiàn)，從遠(yuǎn)端灌注壓無癥狀下降到危及生命的肢體缺血。已知下肢動(dòng)脈疾病癥狀與體位和體力活動(dòng)有關(guān)：患者更喜歡依賴體位來緩解跛行期間的疼痛，而跛行主要發(fā)生在劇烈體力活動(dòng)期間。前者是與水平位置相比，依賴位置的血流量增加的結(jié)果。人們認(rèn)為，在依賴位置期間，重力控制血管內(nèi)壓力的增加，從而導(dǎo)致血流介導(dǎo)的血管舒張，從而增加血流量，這一發(fā)現(xiàn)通過測(cè)量各種姿勢(shì)的皮膚灌注壓力得到證實(shí)。相反，增加的需求不能通過有限的供應(yīng)增加來滿足，導(dǎo)致高強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)的跛行。顯然，姿勢(shì)位與下肢血流之間存在關(guān)聯(lián)。此外，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生病理生理學(xué)的研究表明，血流動(dòng)力學(xué)和局部血流模式改變易導(dǎo)致局灶性不規(guī)則病變進(jìn)展。由于血管是彈性結(jié)構(gòu)而不是剛性管道，不同的坐姿會(huì)改變分叉幾何形狀、局部壓力，從而增加血流量，所有這些都可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展模式的差異。在這項(xiàng)研究中，研究者調(diào)查了各種坐姿、它們的頻率和持續(xù)時(shí)間、解剖基礎(chǔ)之間的關(guān)系，以及血管造影確診的LEAD患者的臨床數(shù)據(jù)。在該研究中，研究者觀察到各種坐姿與下肢LEAD的存在和解剖結(jié)構(gòu)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)系。在這個(gè)以男性為主的研究人群中，右側(cè)和左側(cè)病變的頻率相似，大多數(shù)病變?cè)谙ドw以上。雖然在膝上方脈管系統(tǒng)通常觀察到確定的坐位頻率與病變存在之間的關(guān)聯(lián)，但對(duì)于膝以下脈管系統(tǒng)沒有觀察到差異，盡管后者的絕對(duì)數(shù)量很少，這可能導(dǎo)致表現(xiàn)不足。雖然動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)廣泛的全身過程，但它并不均勻地影響脈管系統(tǒng)。動(dòng)脈粥樣硬化加重的特定血管部位的易感性由廣泛的因素決定，其中之一是內(nèi)皮剪切應(yīng)力（ESS）。目前認(rèn)為，與局部剪切應(yīng)力不同的內(nèi)皮表型導(dǎo)致了涉及分叉病變外緣的動(dòng)脈粥樣硬化表型。由于ESS由局部血流特征決定，機(jī)械因素可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化特征的差異，這為研究者的觀察提供了依據(jù)。雖然血管非常有彈性，但在各種坐姿中會(huì)發(fā)生壓迫和成角度，因此導(dǎo)致局部ESS差異。例如，在坐姿#1和2中，髂總動(dòng)脈（CIA）/髂外動(dòng)脈（EIA）中的嚴(yán)重角度可能導(dǎo)致相應(yīng)動(dòng)脈的低ESS。原文圖1：圖中描述了坐姿1-6的視覺表現(xiàn)。ESS降低，易發(fā)生內(nèi)皮功能障礙，包括細(xì)胞凋亡導(dǎo)致斑塊進(jìn)展。先前的研究表明，通過血流引起的剪切應(yīng)力，久坐可能誘發(fā)“坐姿血管病變”。先前研究表明，長時(shí)間坐著與股淺動(dòng)脈（SFA）中血流介導(dǎo)的擴(kuò)張受損有關(guān)，但在肱動(dòng)脈中則不然，這進(jìn)一步涉及姿勢(shì)機(jī)械因素與下肢血流調(diào)節(jié)有關(guān)。在長時(shí)間坐姿的患者和經(jīng)?；顒?dòng)的患者之間觀察到急性代謝差異。然而，沒有已發(fā)表的研究評(píng)估各種坐姿與其頻率之間的臨床和解剖學(xué)關(guān)系。在這項(xiàng)研究中，研究者觀察到坐姿與CIA/EIA/SFA病變之間存在明顯的關(guān)聯(lián)。由于與其他下肢LEAD相比，主動(dòng)脈髂關(guān)節(jié)病變的預(yù)后較差，因此這一觀察結(jié)果似乎尤為重要。雖然他們沒有發(fā)現(xiàn)膝以下病變具有相似的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這些病變的低發(fā)生率排除了明確的關(guān)聯(lián)。除了在他們的研究中觀察到的解剖關(guān)系外，有證據(jù)表明，隨著坐姿時(shí)間的增加，與肢體缺血相關(guān)的癥狀增加，可能是由于厭氧代謝。他們的研究支持這一觀察結(jié)果，因?yàn)楦鞣N坐姿的癥狀發(fā)生率相對(duì)較高。該研究繼承了觀察性研究設(shè)計(jì)的局限性。由于數(shù)據(jù)是通過患者詢問獲得的，因此可能存在偏差；然而，研究者認(rèn)為，這不太可能主要是由于審訊的簡單性。此外，他們的研究結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上非常一致，膝以上病變表明研究結(jié)果之間存在明顯的關(guān)聯(lián)。結(jié)論研究者已經(jīng)證明了各種坐姿頻率與同側(cè)LEAD解剖結(jié)構(gòu)之間存在關(guān)聯(lián)。這些數(shù)據(jù)表明，坐姿和持續(xù)時(shí)間可能是LEAD管理的另一個(gè)方面，將來可能會(huì)給出避免導(dǎo)致LEAD或LEAD癥狀增加的體位的建議，以及在血管成形術(shù)后減少再狹窄；然而，必須進(jìn)行隨機(jī)研究來評(píng)估這些潛在的治療效果。

孟慶友，男，上海市第一人民醫(yī)院（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）血管外科主任，我國著名血管外科專家，中共黨員，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師，從事血管外科工作20余年，曾在美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心、德國萊比錫LeipzigUniversity附屬血管介入中心、北京301醫(yī)院受訓(xùn)，受訓(xùn)普外科、心臟大血管外科，能夠熟練完成血管外科所有外科及腔內(nèi)手術(shù)，能夠完成開胸、開腹的高難度手術(shù)。擅長主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、難治性動(dòng)脈硬化癥、門靜脈高壓、布加綜合征等高難度病種的開放、腔內(nèi)和雜交治療。在國內(nèi)較早開展主動(dòng)脈“開窗（Fenenstration）”支架、“煙囪（Chimney）”支架、“分支（Branch）”支架術(shù)，以及“雜交手術(shù)（Hybird）”，在全國200多家醫(yī)院推廣，形成鮮明的個(gè)人模式，有較好的臨床效果，在業(yè)內(nèi)得到普遍認(rèn)可，是國內(nèi)主動(dòng)脈手術(shù)例數(shù)最多、難度最大的術(shù)者之一，有包括上海、天津、福建、浙江、安徽、江蘇、新疆、湖北等25省市200多家醫(yī)院會(huì)診經(jīng)歷。開創(chuàng)應(yīng)用短距離體內(nèi)原位開窗技術(shù)治療復(fù)雜主動(dòng)脈弓部疾??；率先系統(tǒng)化開窗/分支技術(shù)治療復(fù)雜主動(dòng)脈疾??；開創(chuàng)和改良多種“雜交手術(shù)”同期/分期治療復(fù)雜主動(dòng)脈疾病等高難度手術(shù)。在外周動(dòng)脈、靜脈診療中，是我國血管外科較早開展和系統(tǒng)化治療專家之一，在動(dòng)脈硬化性閉塞癥和深靜脈血栓方面有較深的造詣。所創(chuàng)立血管外科按美國克利夫蘭血管外科中心模式運(yùn)行。

?隨著天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，很多大爺大媽們都會(huì)感覺到腿腳發(fā)涼。出門沒走多遠(yuǎn)就開始出現(xiàn)小腿酸脹酸痛，走路一瘸一拐，必須休息片刻后才能繼續(xù)行走，走不了多久又得休息一會(huì)。而這種“走走停停”在醫(yī)學(xué)上有個(gè)術(shù)語叫做“間歇性跛行”，是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的最主要臨床表現(xiàn)。一.什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosisobliteran，ASO）是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性展性疾病。最終可導(dǎo)致肢體缺血壞死、截肢甚至危及生命[1]。二.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的發(fā)病原因下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥主要是由于糖尿病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥等可促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖、凋亡穩(wěn)態(tài)受到損害，造成抗凝血功能障礙，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)及血液凝集反應(yīng)，進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化疾病。脂質(zhì)代謝紊亂是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脂肪物質(zhì)在動(dòng)脈中堆積并混以鈣、瘢痕組織和其他物質(zhì)，該混合物略硬化形成斑塊，這些斑塊的形成導(dǎo)致動(dòng)脈堵塞、狹窄[2]。三.下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥都有哪些癥狀下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病變根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為不同等級(jí)，按Fontaine分期一般將其分為四期[1,3]。?I期(輕微主訴期或無癥狀期)：患者僅感覺到患肢皮溫降低，怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端足癬易發(fā)感染而不易控制。?II期（間歇性跛行期）：當(dāng)患者在行走時(shí)，由于缺血和缺氧，較常見的部位是小腿的肌肉產(chǎn)生痙攣、疼痛及疲乏無力，必須停止行走，休息片刻后，癥狀有所緩解，才能繼續(xù)活動(dòng)。如再行走一段距離后，癥狀又重復(fù)出現(xiàn)。小腿的間歇性跛行是下肢缺血性病變的最常見的癥狀。III期（靜息痛期）：當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展，而側(cè)支循環(huán)建立嚴(yán)重不足，就會(huì)使患肢處于相當(dāng)嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，即使在休息時(shí)也感到疼痛、麻木和感覺異常。疼痛一般以肢端為主。IV期（組織壞死期）：主要指病變繼續(xù)發(fā)展至閉塞期，側(cè)支循環(huán)十分有限，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙癥狀。在發(fā)生潰瘍或壞疽以前，皮膚溫度降低，色澤為暗紫色。早期壞疽和潰瘍往往發(fā)生在足趾部，隨著病變的進(jìn)展、感染、壞疽可逐漸向上發(fā)展至足部、踝部或者小腿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀，只能截肢保命。五.?下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥應(yīng)該如何治療？1.生活方式改變，包括：（1）戒煙和遠(yuǎn)離二手煙。（2）日常鍛煉。（3）健康飲食。（4）控制危險(xiǎn)因素（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病和代謝性疾?。?.針對(duì)間歇性跛行的治療：（1）藥物治療：抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、抗動(dòng)脈粥樣硬化。其中可用于改善周圍血管疾病的己酮可可堿（舒安靈）是一種從可可豆中提取的，并且通過在可可豆堿的基礎(chǔ)上引入己酮基而得到的一種生物堿，作為一種非選擇性的磷酸二酯酶抑制劑，其可調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)、改善灌注、抑制血栓形成，并且可以抑制血小板聚集，降低血液粘滯度，改善血液的流動(dòng)性，因此可以顯著增加間歇性跛行患者步行距離[4]。（2）介入治療：是治療下肢動(dòng)脈硬化的首選方法。常見的血管腔內(nèi)技術(shù)有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架植入、斑塊切除術(shù)、藥物溶栓等[5]。?參考文獻(xiàn)：[1]?下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2016,10(01):1-18.[2]?呂超,韓兵,劉興華等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病理機(jī)制及治療進(jìn)展研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2022,35(18):3088-3090.?[3]?NorgrenL，HiattWR，DormandyJA，etal.Inter-Soci?etyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease（TASCII）［J］.JVascSurg，2007，45：S5-S67.[4]?付玉民,王倩.己酮可可堿的藥理研究及臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述.2001,8(7)[5]?徐義巖,王海洋.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(24):4892-4895+4900.

??近日，哈醫(yī)大四院血管外科為一名下肢動(dòng)脈閉塞癥患者開通了血管，使用的手術(shù)方式是目前對(duì)于下肢動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞疾病有良好效果的動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)。??62歲的孔大爺近幾年一直受腿疼的困擾，走個(gè)幾百米，小腿就疼，需要停下來歇會(huì)兒。尤其在冬天，腿疼癥狀更加嚴(yán)重，需要經(jīng)常口服鎮(zhèn)痛藥物。家屬帶孔大爺來到哈醫(yī)大四院血管外科就診。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)孔大爺患有下肢動(dòng)脈閉塞，且閉塞位置在股腘動(dòng)脈交界位置，該部位在膝蓋附近，由于膝關(guān)節(jié)經(jīng)常活動(dòng)，所以這個(gè)部位不適合支架植入治療。?????????術(shù)前CTA示：左下肢股淺動(dòng)脈閉塞??????經(jīng)過縝密的術(shù)前準(zhǔn)備，血管外科團(tuán)隊(duì)決定?應(yīng)用Turbohawk斑塊旋切系統(tǒng)為患者開通閉塞血管。術(shù)中將帶有旋切刀片的導(dǎo)管送入病變部位的動(dòng)脈腔內(nèi)，通過高速的旋轉(zhuǎn)可以在通過病變中切除斑塊，該手術(shù)不僅直接清除斑塊，恢復(fù)血流，而且術(shù)后血管內(nèi)不留下任何異物材料，減少術(shù)后血管內(nèi)膜增生引起的再狹窄，術(shù)后孔大爺腿疼癥狀即刻消失。????????A?????????B????????C??????????A:術(shù)中造影示左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞??????????B:旋切刀頭在閉塞血管內(nèi)??????????C:斑塊旋切后血管恢復(fù)正常血流?????????????血管外科團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施手術(shù)????????黃任平主任介紹，斑塊旋切技術(shù)是目前國內(nèi)外治療下肢動(dòng)脈閉塞的最先進(jìn)、最有效的技術(shù)之一，因其可避免血管內(nèi)支架植入后再閉塞處理困難等優(yōu)點(diǎn)，為廣大患者所接受，哈醫(yī)大四院血管外科團(tuán)隊(duì)在省內(nèi)率先開展此項(xiàng)技術(shù)，為下肢血管閉塞疼痛患者帶來福音。專家簡介黃任平主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、胸腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動(dòng)脈閉塞、腎動(dòng)脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等20000余例。???出診地點(diǎn)：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-82576869

作者：丁慶偉（上海市第一人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生）轉(zhuǎn)自：文匯報(bào)俗話說：“人老腿先老”，很多老年人認(rèn)為，到了冬天腿腳發(fā)涼是正常事。偏偏這些“正常事“，很可能是“腿?！钡木瘓?bào)。“腿?！庇址Q下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢動(dòng)脈血管也會(huì)如同腦血管、心臟血管一樣發(fā)生阻塞，從而引起下肢動(dòng)脈缺血，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體壞死，這就叫做“動(dòng)脈硬化閉塞癥”，俗稱“腿?！薄ｋm然大家對(duì)“腿?！闭J(rèn)知比心梗和腦梗少，但它的危害一點(diǎn)也不小，一旦處理不及時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。隨著生活水平的提高，人口老齡化的加劇，“腿?！钡陌l(fā)病率居高不下，超過70歲的老年人發(fā)病率可達(dá)20%左右?！巴裙！钡母呶Ｈ巳嚎梢钥偨Y(jié)為“兩大，兩少，九高”：兩大：煙癮大，年齡大；兩少：運(yùn)動(dòng)量少，慢性腎功能不全；九高：高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、高體重、高血液粘度、高同型半胱氨酸血癥、高炎性指標(biāo)、高精神壓力。由于致病因素相似，發(fā)生過腦梗、心梗的患者，需盡早篩查一下有沒有“腿?！钡目赡?，房顫、糖尿病患者也要警惕“腿?！钡陌l(fā)生?！巴裙！钡闹饕Y狀有間歇性跛行、靜息痛等。急性腿梗由于發(fā)病急驟、癥狀明顯，患者大多會(huì)及時(shí)就醫(yī)。典型的癥狀為“6P”癥狀：即疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）、感覺異常（Paresthesia）和冰冷（Poikilothermia）。慢性腿梗由于起初癥狀不明顯，休息后能恢復(fù)，往往導(dǎo)致延誤就診。“腿?！痹撊绾沃委煟縿?dòng)脈硬化屬于全身性動(dòng)脈疾病，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素、在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉從而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，注意足部護(hù)理避免損傷等均有助于預(yù)防動(dòng)脈硬化。藥物治療主要應(yīng)用于早、中期的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，或作為手術(shù)及介入治療的輔助治療。常用藥物包括抗血小板藥如阿司匹林、氯吡格雷等，以及血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。下肢動(dòng)脈血管腔內(nèi)介入治療是目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選治療方法，適合老年人，尤其是一般情況不佳、合并基礎(chǔ)性疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，治療效果確切的優(yōu)點(diǎn)。若想預(yù)防“腿?！?，必須養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。針對(duì)“兩大，兩少，九高”的危險(xiǎn)因素，戒煙，控制體重、血糖、血脂、血壓、尿酸，多運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅，非常重要。同時(shí)，注意足部保暖，防燙傷。穿著合腳的鞋及干燥的厚襪子，避免熱水燙腳，謹(jǐn)防暖水袋、暖寶寶等燙傷。做好足部護(hù)理，每天洗腳并及時(shí)治療腳癬等足部真菌感染，修剪趾甲時(shí)要小心，有甲溝炎、雞眼或老繭要去正規(guī)醫(yī)院處理。如發(fā)現(xiàn)皮膚潰瘍或損傷的跡象時(shí)第一時(shí)間就診。小貼士：五步法在家發(fā)現(xiàn)“腿梗”第一步“看一看”：看看自己雙下肢的顏色，有沒有變白或變紫變暗；第二步“摸一摸”：摸一下雙下肢的溫度，涼不涼；第三步“搭一搭”：搭搭自己的足背動(dòng)脈，看看跳動(dòng)減弱沒減弱，兩邊對(duì)比一下；第四步“走一走”：以正常的速度走一段路，感覺一下下肢有沒有酸痛不適；第五步“量一量”：量量自己上肢的血壓和下肢的血壓。如果有足部顏色、溫度的變化，足背動(dòng)脈變?nèi)趸蛘呦?，走路后下肢的酸痛不適，下肢的血壓比上肢低很多，此時(shí)需要前往正規(guī)醫(yī)院的血管外科就診。

增加活動(dòng)出院后，可能會(huì)感到疲乏和虛弱，但為了恢復(fù)體力和自理能力，一定要遵醫(yī)囑適當(dāng)增加活動(dòng)量。通常，醫(yī)生會(huì)要求在手術(shù)后堅(jiān)持下床走動(dòng)，逐漸增加每日活動(dòng)量，直到恢復(fù)常規(guī)活動(dòng)水平。如果身體條件允許，可以上下樓梯。請(qǐng)勿進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)（鏟雪、割草、用吸塵器打掃、進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)），或進(jìn)行任何需要過度拉伸和彎腰的活動(dòng)。請(qǐng)勿提舉重物。藥物治療術(shù)后，根據(jù)病情需要，可能需要給予抗血小板和抗凝藥物。醫(yī)生會(huì)開具處方藥物，例如口服抗血小板藥物（拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等）和/或抗凝藥物（華法林/利伐沙班片等）。以上藥物可能需聯(lián)合用藥，存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)遵醫(yī)囑服用并及時(shí)復(fù)診。腿部護(hù)理下肢血管手術(shù)后腿部和足部腫脹的情況較少見，如果出現(xiàn)腫脹，需進(jìn)行以下處理：可以在坐著或躺下時(shí)將腿部墊起抬高到胸部水平，保持45～60分鐘，每天重復(fù)數(shù)次。不要長時(shí)間站立。坐著時(shí)，不要讓腿懸著或蕩來蕩去。坐位時(shí)雙腿應(yīng)有支撐或雙腳著地。足部護(hù)理非常重要，尤其是如果有足部潰瘍或糖尿病。每日檢查雙足，保持足部清潔干澡。如果足部潰瘍不能愈合，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。在腿部和足部腫脹消退前，可能無法穿上平時(shí)的鞋襪。這時(shí)候一定不要穿過緊的鞋襪，尤其當(dāng)有足部潰瘍時(shí)。及時(shí)告知醫(yī)生決定是否需進(jìn)一步檢查。切口護(hù)理手術(shù)穿刺點(diǎn)或切口愈合前，不要泡澡或讓切口部位浸水。一般介入操作的微創(chuàng)傷口不需要拆線，如果是有切口的手術(shù)，一般使用的是可吸收縫線，不需要拆線。如果需要拆線，還要回醫(yī)院復(fù)診拆線。復(fù)診出院后，應(yīng)定期復(fù)診請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估您的恢復(fù)情況，這一點(diǎn)很重要。請(qǐng)?jiān)诔鲈呵跋蜥t(yī)生咨詢必要的復(fù)診安排。想了解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)內(nèi)容＞＞＞可點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不是小毛??！什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有哪些癥狀表現(xiàn)？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)防？診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥要做哪些檢查？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)治療方式

本文將介紹下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)治療方式腔內(nèi)手術(shù)：血管腔內(nèi)成形術(shù)是目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥首選方法。動(dòng)脈造影和血管成形術(shù)：動(dòng)脈造影：向動(dòng)脈內(nèi)插入一根穿刺針，以便插入導(dǎo)管。隨后在實(shí)時(shí)X線圖像引導(dǎo)下，將導(dǎo)管于動(dòng)脈內(nèi)緩慢移動(dòng)。待導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置后，再經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，使動(dòng)脈顯影。血管成形術(shù)：醫(yī)生會(huì)將頭端帶有球囊的導(dǎo)管插入動(dòng)脈，并移動(dòng)到動(dòng)脈病變處。球囊膨脹后會(huì)擠壓斑塊，使其貼向血管壁，從而使動(dòng)脈直徑變大。動(dòng)脈通暢后，醫(yī)生會(huì)取出球囊，不會(huì)將它留在動(dòng)脈內(nèi)，是否需要植入支架以及植入幾個(gè)支架由醫(yī)生根據(jù)擴(kuò)張后的形態(tài)和血流情況來決定。支架置入術(shù)。指在球囊擴(kuò)張成形的基礎(chǔ)上，在病變段置入支架以達(dá)到支撐狹窄閉塞段血管，減少血管彈性回縮及再塑形，保持血流通暢，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況選擇支架類型，裸露型、涂層型和覆膜型。準(zhǔn)分子激光斑塊銷蝕術(shù)：利用脈沖式發(fā)射激光使斑塊組織碎化成碎片，安全消蝕溶解血管內(nèi)血栓和斑塊，適用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥原發(fā)病變、下肢動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄和閉塞病變。動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊切除術(shù)：通過減容裝置去除血管斑塊、血栓、增生內(nèi)膜等，減少腔內(nèi)負(fù)荷，擴(kuò)大容積，降低或避免球囊擴(kuò)張導(dǎo)致內(nèi)膜損傷；同時(shí)可使血管內(nèi)壁變得更加平滑，減少支架應(yīng)用，尤其適合應(yīng)用于近關(guān)節(jié)和動(dòng)脈分叉部位。開放性修復(fù)手術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。動(dòng)脈旁路術(shù)：用人造血管或自體靜脈建立新的血流通路來繞過堵塞的動(dòng)脈。想了解下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)內(nèi)容＞＞＞可點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不是小毛?。∈裁词窍轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有哪些癥狀表現(xiàn)？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的預(yù)防？診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥要做哪些檢查？下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療