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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 他就是走不長，走一會兒就脹疼，就得歇，我們那邊醫(yī)生說他是間歇性跛形，您說這個用手術(shù)嗎？什么叫間歇性跛形呢？它的英文名字叫claation，就是不走路還好，不疼，一走路特別是走快了，他腿上血液供應(yīng)不足，就會有疼，坐下來歇一會兒能夠緩解，這是下肢動脈硬化閉塞癥，下肢缺血的一個非常典型的癥狀，一般來講呢，如果說快走不超過200米就疼，這是一個重要的醫(yī)學(xué)指證，就是這種可能需要手術(shù)干預(yù)了，確定要不要做呢，我們需要進行一個加強CT的檢查，做CTA啊，這個CTA呢，就能夠系統(tǒng)的看一下。03月07日
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 隨著年齡增長，脂質(zhì)沉積動脈內(nèi)膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動脈管腔越來越窄，從而引起下肢動脈缺血，嚴重時發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學(xué)上把這種疾病稱作“下肢動脈硬化閉塞癥”，也被俗稱為“腿?！啊；颊叱Ｒ蜓汗?yīng)障礙而出現(xiàn)的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)一、無明顯癥狀期：只是腿腳出現(xiàn)發(fā)涼發(fā)麻，感覺不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無其他原因出現(xiàn)小腿無力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現(xiàn)。剛開始可能走300－500米，隨著下肢動脈硬化病變的加重，跛行距離也會縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運動、不走路仍然會有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時更重。這個階段必須趕緊積極治療，否則就會進入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現(xiàn)發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個時候就要截肢、截趾了。臨床分期國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運動少的中老年人，是動脈硬化閉塞癥的高危因素。對于腿梗，在家里就可以進行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動脈存在不存在，減弱沒減弱，兩邊對比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個動脈搏動，就是足背動脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺一下小腿或者下肢有沒有酸痛等不適的感覺。如果出現(xiàn)了足部的顏色、溫度的變化，足背動脈也變?nèi)趸蛘呦В儆凶呗泛笙轮乃嵬床贿m等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動脈堵塞。另外一個是血管功能檢查，它主要是測量踝肱指數(shù)（anklebrachialindex，ABI），這個比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導(dǎo)進一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運動鍛煉；藥物主要包括以下三類：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他?。粩U血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術(shù)治療：當(dāng)跛行嚴重影響生活、或出現(xiàn)靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時，就需要做手術(shù)。手術(shù)方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進行搭橋，把堵塞繞過去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動脈管腔內(nèi)打通血管，清理堵塞，進行球囊擴張或者支架置入?，F(xiàn)在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長期的通暢，提高生活質(zhì)量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年06月08日562
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 ABI，中文名稱叫做踝肱指數(shù)，英文全稱是anklebrachialindex。是踝部動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值。ABI數(shù)值的測量被認為是診斷下肢缺血疾病的一個有效和可靠的方法，并且具有很高的特異性和敏感性，而且還可以用在下肢缺血性疾病的預(yù)后預(yù)測和隨訪。此檢查無創(chuàng)、快捷，所以已經(jīng)是下肢動脈體檢和臨床運用常見的檢查之一。一般認為，ABI數(shù)值增高或下降0.15可視為疾病好轉(zhuǎn)或加重。?如何測量?結(jié)果解讀ABI的正常值是0.9～1.3之間。ABI大于1.3，提示存在動脈壁鈣化，可能還需要進一步做其他的血管檢查；ABI小于0.9，提示可能存在動脈缺血，比如動脈狹窄或者閉塞，通常會有間歇性跛行，就是“走路活動后小腿無力或者抽筋樣疼痛，休息一會兒就好”的情況；ABI如果小于0.4，則提示存在嚴重的動脈狹窄或者閉塞，可能伴有潰瘍、疼痛，甚至足部壞疽；ABI如果小于0.3，則提示有嚴重的下肢缺血情況，面臨截肢風(fēng)險。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年04月20日1331
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 體格檢查醫(yī)生可能會在體格檢查時發(fā)現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，例如在動脈狹窄處的遠端出現(xiàn)脈搏減弱或消失；將聽診器放在動脈處可聽到吹風(fēng)樣雜音；在血流受限的部位有傷口愈合不良的跡象；患肢血壓下降等。踝肱指數(shù)（ABI）這是診斷周圍動脈疾病常用的檢查方法。踝肱指數(shù)是腳踝處的血壓與手臂血壓之間的比值。為獲取血壓讀數(shù)，醫(yī)生會使用常規(guī)的袖帶血壓計和特殊的超聲設(shè)備來評估血壓和血流。ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病等敏感性和特異性分別是95%、99%，被認為是診斷下肢外周動脈疾病最佳無創(chuàng)指標(biāo)。血管超聲可幫助醫(yī)生評估血流通過血管的情況，并確定動脈的堵塞或狹窄部位，因為是無創(chuàng)檢查，使用較為廣泛。血管造影檢查時需要向受檢者的血管內(nèi)注入造影劑，使醫(yī)生能夠?qū)崟r觀察血流通過動脈的情況。包括計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。數(shù)字剪影血管造影術(shù)（DSA）是微創(chuàng)性的手術(shù)操作，醫(yī)生會將導(dǎo)管通過血管穿刺點送至病變區(qū)域，并經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，可以同時實現(xiàn)診斷和治療。醫(yī)生找到動脈的病變部位后，可通過球囊擴張、支架植入或其它操作方法治療病變，或者給予改善血流的藥物。2023年02月16日154
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楊森主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血管外科 下肢缺血，可以理解為“腿部動脈梗塞”。包括下肢動脈硬化閉塞癥、下肢動脈栓塞和下肢動脈血栓形成。下肢動脈硬化閉塞癥可以理解為慢性“腿部動脈梗塞”，主要病因是動脈粥樣硬化，主要表現(xiàn)為下肢涼、麻木、無力，間歇性跛行和靜息痛，嚴重者出現(xiàn)肢體缺血性潰瘍、壞疽等。癥狀緩慢加重，易被忽視，或被當(dāng)成腰腿痛、血氣不和治療。急性“腿部動脈梗塞”的主要癥狀是突然下肢疼痛、發(fā)涼、麻木、蒼白、無脈。如不及時治療，病情會迅速發(fā)展導(dǎo)致肢體壞死。急性“腿部動脈梗塞”常見于下肢動脈栓塞和急性下肢動脈血栓形成。下肢動脈栓塞患者常既往有房顫、心臟瓣膜病史。動脈粥樣硬化的原因中最重要的是高血壓病、高脂血癥和吸煙。此外，與肥胖、糖尿病、運動不足、精神緊張、高齡、家族病史等都有關(guān)系。其中，吸煙是動脈粥樣硬化的最主要元兇。因此，為了健康和幸福，請戒煙，拒絕二手煙！2022年11月20日270
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你的問題呢，就是你有四肢，四肢堵了三個肢，你這邊一個鎖骨下堵掉了，所以你這個手血壓不行，在后邊上通的，然后這個分叉血管的分叉在這里一個三叉路口堵掉了，這十幾年，你將近十幾年我找他們都沒找出來原因，十幾年血壓低，找不著原因啊，對啊，這在什么地方看病，我在南方也看過，在我老家在這里也看過，我們不不至于吧，這么簡單的一個，對啊，十幾號你一說癥狀，說兩邊血壓不一樣，我們?nèi)啤? 每一個醫(yī)生立馬會把你這個診斷告訴你，那為什么他們其他年說了好多年了，血管外科還是一個比較新興的學(xué)，雖然發(fā)展了這么多年，但是在很多地方，很多醫(yī)院還是非常非常薄弱，好，那現(xiàn)在其他的是不管了，現(xiàn)在四條腿啊，不是四條腿四十兩條腿兩條這個胳膊現(xiàn)在三條堵的，現(xiàn)在全給你搞通了一次手術(shù)是吧，以后你四肢好了以后，你就要好好去鍛煉了，你再這樣胡吃海喝，抽煙喝酒，你不鍛煉身體，你完蛋，熬了好多人，好把自己改頭換面一下，好吧，謝謝，好監(jiān)督好他。2022年10月10日211
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吳世洪副主任醫(yī)師 達川區(qū)疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院 全科 血管藏在我們體內(nèi)，是一個封閉的管道系統(tǒng)，血液在其中流動。即便某處血管堵了，有時也感覺不到摸不著，但會埋下一顆“不定時炸彈”，后果可能會很嚴重，比如引發(fā)腦梗、心梗，甚至死亡。那么，血管的好壞該如何判斷呢？血管好不好摸腳背能知道腳背皮膚的溫度和腳背動脈的搏動，不僅能反映下肢血管健康狀況，在一定程度上，還能提示心臟、腦、主動脈等其他部位的血管健康狀況。由于下肢血管病變的癥狀較為典型，所以一旦出現(xiàn)下肢血管病變，很可能其他部位也已出現(xiàn)相應(yīng)病變。如果大腿動脈和小腿動脈都正常，那么它們的分支足背動脈通常也是正常的，這時足背動脈是可以摸到搏動的。反之，如果足背動脈摸不到搏動，說明它的上級供血的血管出問題了。足背動脈位于身體最表淺位置——腳背，暴露面積大，最容易用手摸到。因此，血管好不好，摸腳背可以初步判斷。足背動脈位置在足背部正中最高點。下肢動脈是連接心臟和足部的“交通要道”。血液通過胸主動脈、腹主動脈、髂動脈流向下肢動脈的管道主要包括大腿動脈（股動脈、腘動脈）、小腿動脈（脛前動脈、脛后動脈），最后到達足動脈供應(yīng)足的營養(yǎng)。下肢動脈疾病早期可能沒有任何癥狀，多數(shù)人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就是比較晚期。出現(xiàn)“腿腳冰涼，走路腿疼”，很可能是腿的血管堵了。如何自測下肢血管有沒有堵塞1.觸搏動：足背動脈脈搏（足背正中最高點）很弱或不易摸到；走路休息之后，足背摸不到脈搏，下肢血管可能狹窄。2.看顏色：平躺雙腿抬高（45度）1分鐘后，腿部皮膚顏色不一致；坐姿放下雙腿后，如果超過30秒顏色沒有恢復(fù)，可能已發(fā)生缺血情況。3.摸熱度：用手摸自己雙腿（大腿和小腿）的皮膚熱度是否一致，如果不一致，熱度較差的一條腿可能血管堵了。不同癥狀對應(yīng)不同的“交通要道”堵塞哪條“交通要道”堵了，它所供血的器官就會缺血，就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀：1.頭脹困倦、吐字不清，四肢麻木，走路不穩(wěn)，提示可能腦血管堵塞。2.突發(fā)胸悶，呼吸困難，提示可能肺動脈栓塞，嚴重時可導(dǎo)致猝死。3.胸痛、心絞痛，提示可能心臟冠脈堵塞，要小心心梗甚至心源性猝死。哪些動作可以緩解血管堵塞除了健康飲食，運動可以緩解血管堵塞，快步走、多做一做伸拉胳膊和活動腿腳的動作。2022年07月01日138
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張成超主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是比較常見的血管類疾病之一，高發(fā)人群是60歲以上的老年人，特別是高血壓、高脂血癥、糖尿病等“三高”患者以及長期吸煙的男性患者。我們將通過六個小專題，為大家講解下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）。接下來為大家?guī)鞟SO系列科普第三部分《診斷及治療》。診斷醫(yī)生可能需要借助以下檢查來診斷：（圖源：unsplash.com）體格檢查醫(yī)生可能會在體格檢查時發(fā)現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)，例如在動脈狹窄處的遠端出現(xiàn)脈搏減弱或消失；將聽診器放在動脈處可聽到吹風(fēng)樣雜音；在血流受限的部位有傷口愈合不良的跡象；患肢血壓下降等。踝肱指數(shù)（ABI）這是診斷周圍動脈疾病常用的檢查方法。踝肱指數(shù)是腳踝處的血壓與手臂血壓之間的比值。為獲取血壓讀數(shù)，醫(yī)生會使用常規(guī)的袖帶血壓計和特殊的超聲設(shè)備來評估血壓和血流。ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病等敏感性和特異性分別是95%、99%，被認為是診斷下肢外周動脈疾病最佳無創(chuàng)指標(biāo)。血管超聲可幫助醫(yī)生評估血流通過血管的情況，并確定動脈的堵塞或狹窄部位，因為是無創(chuàng)檢查，使用較為廣泛。血管造影檢查時需要向受檢者的血管內(nèi)注入造影劑，使醫(yī)生能夠?qū)崟r觀察血流通過動脈的情況。包括計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。數(shù)字剪影血管造影術(shù)（DSA）是微創(chuàng)性的手術(shù)操作，醫(yī)生會將導(dǎo)管通過血管穿刺點送至病變區(qū)域，并經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑，可以同時實現(xiàn)診斷和治療。醫(yī)生找到動脈的病變部位后，可通過球囊擴張、支架植入或其它操作方法治療病變，或者給予改善血流的藥物。治療主要目標(biāo)管理癥狀，例如腿痛，以幫助患者恢復(fù)體力活動。阻止動脈粥樣硬化在全身進展，降低心肌梗死或卒中的發(fā)生風(fēng)險。對病變部位進行治療。治療方案治療取決于您的整體健康狀況、癥狀和檢查結(jié)果。治療方案可能為以下幾種方法聯(lián)用：生活方式改變，包括：戒煙和遠離二手煙。鍛煉，例如參加步行計劃。健康飲食?？刂莆ｋU因素（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病和代謝性疾?。?。（圖源：unsplash.com）藥物治療，詳情見后文。腔內(nèi)手術(shù)，例如：動脈造影和血管成形術(shù)。支架置入術(shù)。準(zhǔn)分子激光斑塊銷蝕術(shù)。動脈腔內(nèi)斑塊切除術(shù)。開放性修復(fù)手術(shù)，包括：動脈內(nèi)膜切除術(shù)。動脈旁路術(shù)（用人造血管或自體靜脈建立新的血流通路來繞過堵塞的動脈）。治療前，您需要接受全面的醫(yī)學(xué)評估。具體治療方案需由咨詢您的醫(yī)生。具體手術(shù)相關(guān)介紹詳見后續(xù)推送。藥物治療抗血小板藥物。疾病與肢體的血供減少相關(guān)，因此改善血流非常重要，醫(yī)生可能會開出每日服用的阿司匹林和/或氯吡格雷（波立維）等。降膽固醇藥物。您可以服用他汀類降膽固醇藥，在降低血脂的同時，還可以抑制動脈粥樣硬化與血栓形成，降低心肌梗死和卒中的發(fā)生風(fēng)險。常用藥物包括瑞舒伐他汀片、普伐他汀片、阿托伐他汀鈣片等。降壓藥物。如果您患有高血壓，醫(yī)生會開具降壓藥物，您需規(guī)律服藥控制血壓穩(wěn)定。這一原則適用于所有冠心病患者、糖尿病患者或慢性腎病患者。降糖藥物。如果您患有糖尿病，那么控制血糖（葡萄糖）水平就更為重要。常用藥物有二甲雙胍、阿卡波糖及各類胰島素等。（圖源：unsplash.com）其它藥物。如西洛他唑片、鹽酸沙格雷酯片、貝前列素鈉片、通塞脈片等，均可在不同程度上增加患肢血供和緩解您的癥狀。以上藥物均需要醫(yī)生指導(dǎo)下使用。本文部分轉(zhuǎn)自宣武醫(yī)院血管外科微信公眾號，部分內(nèi)容來源于妙佑醫(yī)療國際（MayoClinic）知識庫，由惠每醫(yī)療授權(quán)宣武醫(yī)院血管外科發(fā)布。本文內(nèi)容由宣武醫(yī)院血管外科張成超修改審核。2022年01月28日728
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學(xué)科，多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復(fù)，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個動脈彩超有時會發(fā)現(xiàn)點斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當(dāng)一部分，別人摸他的腳其實還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實是一種“感覺異?！?，可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān)，或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當(dāng)然，術(shù)后癥狀毫無改善。其實，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個經(jīng)常被弄錯的概念，我甚至無數(shù)次地見到報告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現(xiàn)實遠沒有那么美好，花了減容的大價錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持，下肢動脈仍然是最容易再堵的血管?，F(xiàn)在，做個二三十公分閉塞病變，各種武器用個遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術(shù)條件下，我認為還是應(yīng)該盡量用較廉價的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經(jīng)濟支撐。 誤區(qū)38：下肢動脈堵塞疏通后腿腫了，手術(shù)肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動脈完全暢通的表現(xiàn)。因為手術(shù)前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因為不適應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn)，持續(xù)一段時間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解：這些足部癥狀是缺血表現(xiàn)，但不一定就是主要動脈堵塞引起的，而有可能是動脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導(dǎo)致閉塞缺血癥狀，同時可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40：下肢動脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解：應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運動，腿痛不等于不動。如果每天坐著不動，身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題，適當(dāng)行走反而可能促進側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然，疼痛劇烈的話也不宜強行行走，但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴重缺血的病人，有三個導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙，三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個既要腿又要命的病，不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人，髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的，足背動脈搏動正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經(jīng)病變引起的，介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機，形成各種不同病變。所以，血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué)，往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動脈，腔內(nèi)介入很難疏通，甚至?xí)驗槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數(shù)大動脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外，大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細菌感染發(fā)炎，應(yīng)該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等，是因為自身免疫異常而導(dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是，我在臨床中發(fā)現(xiàn)，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常，因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解：錯誤，應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時才采用的，而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥，手術(shù)后也要認真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變，因此各種影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可，問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個檢查，不僅多花了時間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復(fù)雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評估，它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調(diào)節(jié)對比度分辨細節(jié)，更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術(shù)前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當(dāng)然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補液水化及堿化尿液等預(yù)防措施，絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解：有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然，對于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦，準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備，以防萬一。必要時可以先用些激素和抗組胺藥物等，據(jù)我的經(jīng)驗，預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng)，但介入手術(shù)時又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時往往用的比較“普通”，而介入手術(shù)時用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以，確需手術(shù)者還是不能因噎廢食，我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴密監(jiān)護下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免，但也不必過于擔(dān)心那點可能的傷害，這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的，會完全恢復(fù)。其實，我在每年近千臺DSA手術(shù)中受到的輻射劑量，可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時會發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層等相對風(fēng)險大一點的血管病變，但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的，已經(jīng)存在一段時間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因為，我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視，很少有專項的檢查項目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動脈發(fā)現(xiàn)問題后，要勤做CT復(fù)查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象，有的是因為畏懼手術(shù)但又怕疾病進展，有的是因為不需手術(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因為不放心下級醫(yī)院CT的軟硬件水平。實際上，基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯的，同時，多數(shù)病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經(jīng)常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進展。 誤區(qū)60：頸動脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動脈彩超夠了，但對于比較復(fù)雜的情況，還要再做個頸動脈的CTA或MRA。這是因為，頸動脈很長，從胸骨后面一直到顱內(nèi)，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因為疼痛醫(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現(xiàn)了有點斑塊。但是，除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況，絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動脈狹窄一定會導(dǎo)致中風(fēng) 正解：中風(fēng)，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動脈關(guān)系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng)，但穩(wěn)定的不嚴重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險因素疾病，我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動脈狹窄，內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動脈斑塊，手術(shù)切除比支架撐開的中遠期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護裝置的技術(shù)進步，微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64：椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側(cè)椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細，這是很正常的現(xiàn)象，無需干預(yù)，而且，這種狹窄是椎動脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動脈。 作者：馮睿，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日1737
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馬思星主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 一、臨床診斷依據(jù)1995年10月,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.男女之比為8.5:1.5,發(fā)病年齡大多在40歲以上。2.有慢性肢體動脈缺血性表現(xiàn),如麻木、怕冷(或灼熱)、間歇性跛行、淤血、營養(yǎng)障礙改變,甚至發(fā)生潰瘍或壞疽;常四肢發(fā)病,以下肢為重,有20%~25%發(fā)生急性動脈栓塞或動脈血栓形成。3.患肢近心端多有收縮期血管雜音。4.各種檢查證明,有肢體動脈狹窄閉塞性改變,下肢胭-股動脈以上病變?yōu)槎嘁?常累及肢體大、中動脈)。5.常伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦血管動脈硬化等疾病。6.排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎雷諾現(xiàn)象、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。7.動脈造影:①下肢動脈病變,胭-股動脈以上病變占60%以上;②動脈多為節(jié)段性閉塞,閉塞段之間的動脈和近心端動脈多呈迂曲、狹窄,因粥樣斑塊沉積,動脈呈蟲蝕樣缺損;③由于廣泛肢體動脈硬化,側(cè)支血管很少,而腸系膜下動脈、骶中動脈、髂內(nèi)動脈和股深動脈等主要分支動脈,就成為側(cè)支血管,可發(fā)生紆曲、狹窄、閉塞。8.X線平片檢查,主動脈弓、腹主動脈和下肢動脈有鈣化陰影。二、鑒別診斷1.血栓閉塞性脈管炎 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于2040歲的青壯年男性,女性患者極為罕見,大部分有明顯的發(fā)病誘因,如60%~70%的患者有受寒冷、潮濕和外傷史,95%以上的患者有嚴重吸煙嗜好等。有40%~60%并發(fā)小腿部游走性血栓性靜脈炎,而在動脈硬化閉塞癥無此種表現(xiàn)。在臨床癥狀表現(xiàn)上,同樣病情,血栓閉塞性脈管炎疼痛顯得更為劇烈,患肢皮膚的溫度和顏色改變、肢體營養(yǎng)障礙的征象,以及足背動脈脛后動脈搏動減弱或消失都出現(xiàn)的較早而且明顯,X線肢體平片無動脈鈣化斑塊出現(xiàn),視網(wǎng)膜動脈多正常,病理呈慢性發(fā)展過程,肢端壞死多位于肢體末端,壞疽范圍一般不及動脈硬化閉塞癥廣泛。2.多發(fā)性大動脈炎 主要病變于主動脈弓分叉處及腹主動脈下段,多見于青年女性。主動脈弓分叉處病變時,稱之為頭臂型,上肢血壓降低或測不到,動脈搏動減弱或消失,有明顯的頭面部缺血現(xiàn)象,鎖骨上窩可聞及血管雜音。當(dāng)病變侵犯腹主動脈及其分支處時,可出現(xiàn)下肢缺血癥狀,但主要是肢體的酸軟無力感覺,疼痛多較輕微或沒有疼痛癥狀,皮膚的顏色改變,腎動脈可受累而狹窄導(dǎo)致腎性高血壓。在病變活動期常有低熱及血沉增快。3.雷諾病 本病多見于青年女性,男性較為少見。為肢端動脈陣發(fā)性痙攣性疾病,表現(xiàn)為病變部位皮膚蒼白、發(fā)涼,繼則青紫、冰冷、疼痛和麻木,隨后血管痙攣解除,代之以擴張,則患部皮膚轉(zhuǎn)潮紅、溫暖,然后恢復(fù)正常。發(fā)病呈對稱性間歇性,以手和手指最為多見,足部次之,少數(shù)者耳郭和鼻可發(fā)生每因寒冷刺激和情緒波動而誘發(fā)?；贾珓用}搏動存在。極少發(fā)生潰瘍或壞死,若發(fā)生亦多局限且表淺。動脈硬化閉塞癥亦可伴有雷諾現(xiàn)象,但有動脈粥樣硬化的各種臨床表現(xiàn)，有肢體慢性缺血癥狀和體征,主干動脈減弱或消失。而發(fā)病多是單側(cè)。皮色呈蒼白或青紫改變,少有典型的三色改變。皮膚蒼白或青紫持續(xù)的時間較長,容易先發(fā)生壞死,伴有較明顯的疼痛。4.急性動脈栓塞 為栓子自心臟或近端動脈壁脫落,或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點:①患者嚴重心臟病史,如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房顫動、心肌梗死、動脈硬化,或亞急性心內(nèi)膜炎病史。有心臟手術(shù)、動脈瘤切除術(shù)、人工血管術(shù)及動脈造影、插管術(shù)史等。②發(fā)病急驟,肢體突然出現(xiàn)“5P”征,即疼痛(pain)、蒼白(paor)、麻痹( paralysis))、感覺障礙( paresthesia)、無脈( pulseless)。③肢體迅速出現(xiàn)壞疽,范圍較大。④各種特殊檢查,如多普勒血流儀、伽馬照相、動脈血管造影顯示動脈阻塞。⑤肌肉壞死時,磷酸肌酸激酶(CPK)明顯增高。5.紅斑性肢痛癥 是一種陣發(fā)性血管擴張性疾病,多發(fā)于肢端,表現(xiàn)為劇痛、灼熱潮紅,活動或遇熱后加重。臨床上有以下特點:①患肢動脈搏動正常或增強;②肢端無缺血表現(xiàn);③常發(fā)于手足,多為對稱性發(fā)病,以灼熱感、劇痛潮紅為主,冷敷后癥狀減輕。6.糖尿病足 是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。臨床上除具有糖尿病癥狀外,可出現(xiàn)肢體麻木、發(fā)涼、皮色潮紅,肢端壞疽多呈濕性,發(fā)展較快,常并發(fā)全身感染、酮癥酸中毒等。臨床特點如下:①患者有嚴重糖尿病病史,具有典型的糖尿病臨床表現(xiàn),常處于難以控制狀態(tài);②有肢體麻木、疼痛、間歇性跛行,甚至發(fā)生肢端壞疽,發(fā)展快,可蔓延至全足或小腿,多呈濕性壞疽;③實驗室檢查,血糖高,尿糖呈陽性?！車懿』A(chǔ)與臨床2021年09月11日1625
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