患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：自從3月份以來(lái)已經(jīng)嚴(yán)重發(fā)病四次，每次都是住院治療一段時(shí)間后才緩解，出院后需用藥維持。發(fā)病嚴(yán)重時(shí)心跳30幾次，早搏二聯(lián)律，偶呈三聯(lián)律，胸悶，頭暈，惡心，大多有嘔吐現(xiàn)象。在醫(yī)院通過(guò)輸液、服藥治療，月10天左右出院，出院后服藥維持。給出診斷和治療方案天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科高克儉：針對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的對(duì)策：①首先澄清心動(dòng)過(guò)緩的性質(zhì)：整齊者（竇性心動(dòng)過(guò)緩，逸搏心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯），不整齊者（竇性心動(dòng)過(guò)緩伴有竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯等，逸搏奪獲二聯(lián)律，伴有緩慢心室率的房顫或房撲等）。②接著看心動(dòng)過(guò)緩是偶爾發(fā)作，還是永久性發(fā)作；③心動(dòng)過(guò)緩的嚴(yán)重程度：一方面看其心率緩慢的程度，另一方面看發(fā)作時(shí)是否伴有突然暈厥、伴有眼前冒黑花等。④進(jìn)行合理的電生理檢查：一種可以通過(guò)經(jīng)口咽下一條帶有電極的導(dǎo)管，進(jìn)行食道調(diào)搏試驗(yàn)檢查；還可以進(jìn)行連續(xù)的心電圖監(jiān)護(hù)；必要時(shí)要通過(guò)進(jìn)入心臟的導(dǎo)管電極進(jìn)行更為準(zhǔn)確細(xì)致的電生理檢查。通過(guò)這些檢查搞清引起緩慢心率的“老家”在哪里？搞清心動(dòng)過(guò)緩是否需要安裝起搏器？搞清心動(dòng)過(guò)緩是否是因心動(dòng)過(guò)速后引起，對(duì)此有時(shí)候需要進(jìn)行射頻消融治療。⑤一部分患者的心動(dòng)過(guò)緩是假的：例如當(dāng)頻繁存在早搏，尤其是二聯(lián)律時(shí)，如果摸脈是30次/分，實(shí)際上真正的心率應(yīng)該是60次/分，對(duì)這種所謂的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)該積極治療早搏，早搏消退后，心率會(huì)自然提升。

心臟起搏技術(shù)已成為生物醫(yī)學(xué)工程中最具代表性的成就和心血管疾病治療的重要方法?，F(xiàn)在全世界約有200余萬(wàn)患者佩帶起搏器生活，在中國(guó)每年大約有2000例患者安置起搏器。心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速均可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常而威脅生命。對(duì)于這種嚴(yán)重的藥物心律失常治療有時(shí)不能奏效，而植入起搏器或起搏/除顫器常?？梢垣@得滿(mǎn)意效果。起搏器早期主要用于治療緩慢型心律失常，隨著專(zhuān)門(mén)用于預(yù)防心房顫動(dòng)和迷走性暈厥發(fā)作的新型起搏器的出現(xiàn)，應(yīng)用雙腔起搏器治療肥厚梗阻型心肌病和應(yīng)用雙心室同步起搏或右心室多部位起搏治療心力衰竭取得的成果，起搏器應(yīng)用的范圍在不斷拓寬。但起搏器不是萬(wàn)能的，合理應(yīng)用起搏器的關(guān)鍵仍是嚴(yán)格掌握起搏器的適應(yīng)癥與禁忌癥，本文將就此問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)闡述。1． 依據(jù)患者自我感受考慮安裝心臟起搏器的指征:從患者自我感受考慮是否需要安裝起搏器的參考條件，最應(yīng)植入心臟起搏器的患者為“有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩”。這些心動(dòng)過(guò)緩包括：①由于心搏緩慢所引起的腦供血不足而產(chǎn)生的癥狀，如頭暈、眩暈、健忘、黑蒙、先兆暈厥和暈厥等。②心動(dòng)過(guò)緩引起的全身組織缺血的癥狀，如疲勞、活動(dòng)耐量降低等。③心動(dòng)過(guò)緩引起的或加重的充血性心力衰竭或心絞痛。部分患者的心動(dòng)過(guò)緩可以是持續(xù)性的，但間歇性發(fā)者作更為多見(jiàn)。特別需要注意的是，應(yīng)除外由于某些藥物作用、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、感染等因素導(dǎo)致的短暫性心動(dòng)過(guò)緩。2． 從臨床診查結(jié)果判定起搏器植入的適應(yīng)癥：(1) 高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征或暈厥發(fā)作者；無(wú)癥狀,而心率2秒者為相對(duì)適應(yīng)癥。(2) 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征或暈厥發(fā)作者；持續(xù)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,伴心室率竇性心動(dòng)過(guò)緩,心室率、頭暈、黑朦者；心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止或竇房阻滯,R-R間期>2秒伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者；心動(dòng)過(guò)緩/心動(dòng)過(guò)速綜合征伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者。(5) 反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停跳。(6) 異位快速心律失常藥物治療無(wú)效者,用抗心動(dòng)過(guò)速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器。3． “指南”對(duì)心臟起搏器植入術(shù)的分類(lèi)指導(dǎo)目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)多數(shù)患者的永久性心臟起搏的適應(yīng)癥已很明確，但對(duì)少部分患者尚有不同意見(jiàn)。因此，專(zhuān)家為此專(zhuān)門(mén)編寫(xiě)了《永久性心臟起搏安裝指南》，“指南”除了列舉上述適應(yīng)癥之外還把植入心臟起搏器的適應(yīng)癥分為三類(lèi)。Ⅰ類(lèi)：無(wú)爭(zhēng)議的，公認(rèn)必須行永久性心臟起搏者；Ⅱ類(lèi)：永久性心臟起搏雖對(duì)患者有益，但對(duì)其必要性尚有不同意見(jiàn)者；Ⅲ類(lèi)：公認(rèn)為不需要永久性心臟起搏者。Ⅰ類(lèi)適應(yīng)征包括：n 獲得性、完全性房室阻滯，伴有一過(guò)性暈厥發(fā)作和/或近似暈厥發(fā)作、黑蒙、頭暈、心功能不全者。n 先天性完全性房室阻滯伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩及由于心動(dòng)過(guò)緩而引起的明顯癥狀及活動(dòng)能力受限者。n 癥狀性二度Ⅱ型房室阻滯者。n 癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。n 病態(tài)竇房結(jié)綜合征(竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、近似暈厥、頭暈、重度疲乏無(wú)力和/或充血性心力衰竭等癥狀，這些癥狀被明確證明與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)者。n 由于長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物而引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩而又不能停用藥物或采用其他方法治療者。n 雖無(wú)癥狀但逸搏心率3秒者。n 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，合并完全性或高度房室阻滯或心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有>3秒的室性停搏者。n 雙束支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者。n 雙束支及三分支阻滯伴有二度Ⅱ型阻滯，無(wú)論是否有癥狀者。n 急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者。n 心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)的高度或完全性房室阻滯，經(jīng)臨時(shí)性起搏持續(xù)3～4周仍無(wú)恢復(fù)跡象者。n 原位心臟移植后，供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室阻滯者。n 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征的心臟抑制型反應(yīng)具有臨床癥狀，或心搏節(jié)律達(dá)到上述第7款情況者起搏有效，但對(duì)血管抑制型引起的癥狀起搏治療無(wú)效者。Ⅱ類(lèi)適應(yīng)癥包括：n 永久性或間歇性完全性房室阻滯，不論其阻滯部位有無(wú)癥狀，逸搏心率100ms)。n 急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性完全性或二度Ⅱ型房室阻滯的患者，為了預(yù)防目的而植入心臟起搏器。n 肥厚梗阻型心肌病，不論是否合并房室阻滯，左室流出道壓差靜態(tài)≥30mmHg，或動(dòng)態(tài)≥50mmHg，且有癥狀者。Ⅲ類(lèi)適應(yīng)癥（非適應(yīng)癥）：n 一度房室傳導(dǎo)阻滯(無(wú)PR間期明顯延長(zhǎng)而導(dǎo)致的血液動(dòng)力學(xué)障礙)。n 無(wú)癥狀的二度Ⅰ型阻滯者。n 單純竇性心動(dòng)過(guò)緩≥50次/分者。n 束支阻滯不伴有房室阻滯且無(wú)癥狀者。 4．安裝心臟起搏器后的注意事項(xiàng):1. 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以防感染性心內(nèi)膜炎或局部感染的發(fā)生。2. 術(shù)后臥床3天,避免大幅度體位變動(dòng),以防電極導(dǎo)管脫位。3. 復(fù)查各項(xiàng)起搏參數(shù)均正常便可出院,出院前填好卡片以隨身攜帶。4. 定期復(fù)查,主要目的是檢查有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、起搏系統(tǒng)工作是否正常、電池是否將要耗竭。如起搏頻率降低≥10%,脈沖寬度較植入時(shí)增加30%,脈沖振幅較植入時(shí)降低30%,應(yīng)考慮更換起搏器。5. 定期X線(xiàn)檢查,了解電極位置是否良好,有無(wú)移位或斷裂。6.患者應(yīng)避免進(jìn)人有強(qiáng)電磁場(chǎng)的環(huán)境,引起儀器的功能紊亂。當(dāng)出現(xiàn)心率過(guò)慢,或者下肢腫脹,肝大及呼吸困難等心衰表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

如果您經(jīng)常出現(xiàn)下列癥狀比如經(jīng)常容易疲勞，身體乏力，整天無(wú)精打采；感覺(jué)心跳不適或者頭暈、眼前發(fā)黑甚至發(fā)生暈厥，您可能患有心跳過(guò)慢方面的疾病，應(yīng)及時(shí)去看心臟專(zhuān)科醫(yī)生。正常心臟及其功能是如何的呢？正常人的心臟通常如自己的拳頭般大小，它在人的胸腔內(nèi)有節(jié)律的跳動(dòng)，為我們?nèi)磔斔脱?。心臟有節(jié)律的搏動(dòng)是受心臟中負(fù)責(zé)控制心跳速度的傳導(dǎo)系統(tǒng)控制的，正常人的心臟在安靜狀態(tài)下每分鐘跳動(dòng)60—100次。如果心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)病變或老化，就會(huì)引起心跳過(guò)慢。心跳過(guò)慢不是一種復(fù)雜的疾病，一般通過(guò)普通的體表心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖就能檢測(cè)得到。心跳過(guò)慢的原因通常有以下兩種：一種是醫(yī)學(xué)上所謂的“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)病竇是由負(fù)責(zé)心臟節(jié)律指令的竇房結(jié)出現(xiàn)毛病而引起的。有時(shí)竇房結(jié)一分鐘只發(fā)出30次心跳指令，有時(shí)幾秒鐘內(nèi)不發(fā)指令，有時(shí)甚至5—6秒鐘都沒(méi)有反應(yīng)。在這種情況下血液無(wú)法正常送出，由此大腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、眼前發(fā)黑或意識(shí)模糊不清甚至引起意識(shí)喪失。另一種是由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，房室傳導(dǎo)阻滯疾病是由于房室結(jié)和/或傳導(dǎo)束出現(xiàn)故障，導(dǎo)致竇房結(jié)指令不能到達(dá)心室，心室跳動(dòng)的速度比心房慢，這種較慢頻率的心室跳動(dòng)無(wú)法滿(mǎn)足我們?nèi)硌汗?yīng)的需要，從而引起頭暈、乏力、易于疲勞等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至危及生命。那么如何治療心跳過(guò)慢呢？心跳過(guò)慢通常有藥物治療和心臟起搏器治療兩種方法。藥物治療，比如可用阿托品或異丙腎上腺素等可以提高心率的藥物。但由于藥物治療效果不穩(wěn)定，劑量過(guò)大時(shí)，心跳容易過(guò)快，劑量過(guò)小時(shí)，心率難以提高，此外，一部份人對(duì)藥物治療不敏感，且藥物治療本身可能出現(xiàn)副作用，常可引起新的心律失?；蚱渌牟涣挤磻?yīng)，所以不適于長(zhǎng)期治療，一般用于緊急情況或臨時(shí)挽救生命。心臟起搏器治療，大量臨床研究證實(shí)植入心臟起搏器是目前治療心跳過(guò)慢最有效的方法。心臟起搏器已有近50年的歷史，現(xiàn)在已是一個(gè)非常成熟的醫(yī)療裝置，它實(shí)際上由兩部分組成，一部份是植入體內(nèi)的心臟起搏器，內(nèi)有電池和電路，實(shí)際上是一個(gè)有電池驅(qū)動(dòng)的小型電腦。另一部份是電極導(dǎo)線(xiàn)，它經(jīng)靜脈到達(dá)心臟，連接起搏器和心臟，負(fù)責(zé)將起搏器脈沖傳到心臟以及將心臟心跳活動(dòng)情況傳輸?shù)狡鸩?。植入了心臟起搏器就象在患者身上有了位專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)心跳的醫(yī)生，它能監(jiān)測(cè)患者的心臟搏動(dòng)，如果患者的心跳過(guò)慢，心臟起搏器會(huì)發(fā)出極微弱的電脈沖刺激心臟，使它有規(guī)律地跳動(dòng)，當(dāng)心臟起搏器感覺(jué)到患者的心跳正常，它會(huì)處于待命狀態(tài)，不釋放電脈沖到心臟，從而使心臟維持正常的節(jié)律，消除或減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命。有研究提示，植入心臟起搏器后病人的生存率比未植入起搏器病人明顯提高，接近正常人群。起搏器植入手術(shù)痛不痛苦？風(fēng)險(xiǎn)如何？有些人可能會(huì)擔(dān)心手術(shù)較痛苦或風(fēng)險(xiǎn)大，其實(shí)心臟起搏器植入手術(shù)是簡(jiǎn)單且安全的手術(shù)。第一步通常醫(yī)生在鎖骨下方的皮膚表面切開(kāi)一個(gè)小切口，通過(guò)靜脈放入電極導(dǎo)線(xiàn)進(jìn)入心臟。第二步將一個(gè)小巧的心臟起搏器（通常只相當(dāng)于普通手表大?。┓湃肭锌谙虏康钠は拢?dǎo)線(xiàn)與之連接。最后一步，關(guān)閉切口并縫合。手術(shù)只需局部麻醉，整個(gè)手術(shù)過(guò)程通常僅需1~2小時(shí)，術(shù)后一般一個(gè)星期左右即可出院。當(dāng)患者植入起搏器后，患者的自我感覺(jué)一般比在植入之前要好，不僅能進(jìn)行正常的工作、學(xué)習(xí)和活動(dòng)，而且能恢復(fù)以前因?yàn)樾奶^(guò)慢而放棄的一些生活方式。通常心臟起搏器有多種類(lèi)型，初期心臟起搏器僅能維持心臟最低頻率，保障患者的生命安全，隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，目前已有頻率適應(yīng)性功能的雙腔起搏器，這種起搏器能根據(jù)您不同的活動(dòng)，發(fā)放相應(yīng)的心跳次數(shù)，工作方式幾乎接近正常心臟的活動(dòng)。事實(shí)上，有一些植入帶有頻率適應(yīng)性功能起搏器的患者還可參加長(zhǎng)跑和登山等較劇烈的運(yùn)動(dòng)呢。

起搏器的感知、抑制和觸發(fā)都是受心臟信號(hào)的控制。有些信號(hào)所存在的環(huán)境具有相似的特性。在某些情況下，這些信號(hào)可能會(huì)干擾起搏器的功能。大部分電器設(shè)備的正常運(yùn)行不會(huì)影響起搏器動(dòng)作。若出現(xiàn)干擾，只要關(guān)閉或移開(kāi)電磁干擾源（EMI），起搏器功能便可恢復(fù)。高壓線(xiàn)—若與高壓功率傳輸線(xiàn)的距離很近，它所產(chǎn)生的強(qiáng)大電磁干擾會(huì)影響起搏器動(dòng)作。通訊設(shè)備—通訊設(shè)備，諸如微波、線(xiàn)性功率放大器或文藝轉(zhuǎn)播高功率傳輸器都可能產(chǎn)生強(qiáng)大的電磁干擾，在距離起搏器較近時(shí)，影響起搏器的動(dòng)作。電器設(shè)備—工業(yè)用電器設(shè)備，諸如電弧焊機(jī)、感應(yīng)爐或電阻焊機(jī)都可能產(chǎn)生強(qiáng)大的電磁干擾。家用電器—運(yùn)轉(zhuǎn)正常，正確連接地線(xiàn)的家用電器一般不會(huì)產(chǎn)生影響起搏器動(dòng)作的電磁干擾。但也曾有在植入起搏器的部位正前方使用手持電動(dòng)工具或電動(dòng)刮胡刀而干擾起搏器運(yùn)作的報(bào)告。電子監(jiān)視器（EAS）--電子監(jiān)視設(shè)備，如商店的防盜裝置，可能與起搏器產(chǎn)生相互作用。攜帶起搏器的病人可步行通過(guò)電子監(jiān)視設(shè)備，但不要在附近做不必要的停留。蜂窩電話(huà)—有些研究表明，蜂窩電話(huà)與起攜器之間可能存在相互作用，會(huì)抑制起搏器的運(yùn)作或出現(xiàn)非同步動(dòng)作。美敦力公司.Sigma 系列起搏器具有過(guò)濾層，可防止大部會(huì)蜂窩電話(huà)的傳輸信號(hào)與起搏器產(chǎn)生相互作用。為進(jìn)一步減低相互作用的可能性，請(qǐng)注意下列事項(xiàng)：起搏器與手持電話(huà)間應(yīng)至少保持15 厘米的距離。任何傳輸功率高于三瓦的電話(huà)與起搏器間應(yīng)至少保持30 厘米的距離。使用時(shí)，應(yīng)將電話(huà)放在起搏器對(duì)側(cè)的耳邊。攜帶蜂窩電話(huà)時(shí)，應(yīng)與起搏器保持15 厘米的距離（即使電話(huà)沒(méi)有開(kāi)機(jī)）。其它可能導(dǎo)致起搏器或電極出現(xiàn)故障的原因有（但不限于此）：身體排異現(xiàn)象：更換元件或元件出現(xiàn)故障而引起性能改變：病人的導(dǎo)演生理變異：電極移位：電極斷裂：纖維組織形成：閾值升高：并發(fā)癥，如電極的心肌接觸部位出現(xiàn)心肌梗塞：由于植入起搏器/電極造成皮下侵蝕并穿透皮膚：來(lái)自于發(fā)射機(jī)、電動(dòng)工具、器械、電器或使用電或電磁波傳輸?shù)膬x器的干擾。