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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 摘要系統(tǒng)回顧我國20年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對(duì)當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問題和難點(diǎn)問題進(jìn)行深入探討！對(duì)手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對(duì)術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識(shí)?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH為最常見的副作用。為了降低CH發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強(qiáng)調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治CH的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低CH發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的處理，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會(huì)引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近20年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但ETS術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá)90%以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治CH是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問題和熱點(diǎn)問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對(duì)CH的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴(kuò)大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進(jìn)行，對(duì)重度CH的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對(duì)上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國20年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合國外3最新進(jìn)展，更新2011年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療2021年版指南，使ETS在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級(jí)醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1.定義及分類原發(fā)性手汗癥（PPH）是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focalhyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2流行病學(xué)特點(diǎn)2004年美國多汗癥的發(fā)病率為2.8%[1]，近年上升為4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報(bào)道，2007年筆者的團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道對(duì)福州市20所大中學(xué)校12803名大中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%[3]。第二次報(bào)道是2015年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥專家組的25個(gè)委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查73256人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內(nèi)地1.53%，家族史25.4%[4]。3.發(fā)病機(jī)制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機(jī)理不清楚，國際上相關(guān)文獻(xiàn)很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用3？這些依然不清晰。筆者團(tuán)隊(duì)曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體α7亞單位表達(dá)水平均較對(duì)照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強(qiáng)的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動(dòng)下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為PPH發(fā)病機(jī)制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。4遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團(tuán)隊(duì)，成功建設(shè)我國首個(gè)PPH遺傳資源庫，已完成收集和整理40個(gè)手汗癥家系、425份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1000例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及800份PPH腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于2015年報(bào)道[8]通過對(duì)其中一個(gè)PPH大家系PPH-02進(jìn)行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將PPH致病基因定位于染色體2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之間最小間隔為5.94Mb的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報(bào)道。5臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6臨床診斷和分級(jí)[6,9]6.1診斷要點(diǎn)本指南制定的病史采集見表1。表1手汗癥病史資料采集要點(diǎn)66.2診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。表2手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上，并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診。6.3診斷分級(jí)本指南制定的手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3手汗癥診斷分級(jí)7手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2相對(duì)手術(shù)禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)室上性心動(dòng)過速經(jīng)內(nèi)科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率＞70次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如ETS附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀?、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加ETS手術(shù)。7.3絕對(duì)手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率＜55次/分，經(jīng)阿托品實(shí)驗(yàn)陽性的嚴(yán)重心動(dòng)過緩者。（4）容易發(fā)生重度CH的高危患者。①對(duì)主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對(duì)代償性多汗不理解、不接受者。8手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1手術(shù)治療機(jī)制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通過阻斷交感中樞對(duì)手部汗腺的支配，達(dá)到治療效果。8.2手術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。8.3手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉。患者半仰臥30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進(jìn)胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)各不相同，造成術(shù)中對(duì)辨認(rèn)T2的精準(zhǔn)解剖位置不一致。為了準(zhǔn)確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)多汗癥專委會(huì)建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范R（肋骨）取代T（神經(jīng)），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù)sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù)sympathicotomy或sympathotomy。8.4術(shù)式與切斷平面目前ETS手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴(yán)禁切斷R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表4。表4各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5并發(fā)癥及處理ETS是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下4種。（1）術(shù)中出血術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進(jìn)胸處的出血。在切斷右側(cè)R4時(shí)，要注意附近縱橫交錯(cuò)的血管，操作時(shí)一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個(gè)案，筆者曾經(jīng)遇到1例外院緊急電話會(huì)診，因?yàn)樽笮鼐o密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動(dòng)脈引起大出血約2000mL，后由心外科醫(yī)生會(huì)診施救。本指南強(qiáng)調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)3生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停非常罕見，曾有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩需起搏器維持的病例。實(shí)施ETS時(shí)應(yīng)先做右側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時(shí)損傷副胸導(dǎo)管。Gossot等報(bào)道2例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細(xì)觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預(yù)防措施是：①星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識(shí)別標(biāo)志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經(jīng)時(shí)動(dòng)作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因?yàn)闊醾鲗?dǎo)所致的霍納綜合征隨著時(shí)間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評(píng)價(jià)8.6.1麻醉由于ETS手術(shù)相當(dāng)簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴(yán)重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因?yàn)榛颊咴谇逍褷顟B(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對(duì)施救不利。8.6.2切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報(bào)道過“經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達(dá)胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳?xì)庑貏ν幌侣窂交蛞粋?cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這3種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠(yuǎn)”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時(shí)，存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，本指南不推薦。8.6.3R3和R4的選擇R3、R4兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，CH的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較R4高。R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7手術(shù)療效8.7.1代償性多汗ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費(fèi)用少，故ETS手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術(shù)后CH發(fā)生率高達(dá)14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹(jǐn)慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)多中心萬例ETS術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表5[23]。8.7.2術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對(duì)于保留R2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷R2治療。8.7.3味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M(jìn)食辛辣食物時(shí)頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報(bào)道不一。推測發(fā)生機(jī)制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級(jí)CH又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個(gè)或多個(gè)部位大量出汗。高溫環(huán)境、進(jìn)食辛辣食物、精神緊張或活動(dòng)后可誘發(fā)CH。CH不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（sideeffects）。發(fā)生CH最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個(gè)部位或同時(shí)多個(gè)部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對(duì)稱性。罕見的會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏4級(jí)[9,23]；見表6。Ⅰ～Ⅱ級(jí)隨著時(shí)間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級(jí)者夏天動(dòng)輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯(cuò)亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)重度（Ⅲ級(jí)）與極重度（Ⅳ級(jí)）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級(jí)）患者的主要問題不僅僅是CH問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯(cuò)亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來，避免其走向極端進(jìn)而發(fā)展為精神問題。9.1防治代償性出汗的對(duì)策9.1.1CH發(fā)生機(jī)制及預(yù)防一般認(rèn)為CH的發(fā)生機(jī)制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做ETS術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后CH就越重。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低CH的有效方法。9.1.2胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？有學(xué)者認(rèn)為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不可忍受的重度CH，即可以手術(shù)去除夾子達(dá)到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進(jìn)行過試驗(yàn)研究和臨床評(píng)估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。筆者曾為5例手術(shù)5年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹(jǐn)慎開展此種方法。9.1.3胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？Lee等提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低CH的發(fā)生率，并將64例R2神經(jīng)干切斷術(shù)和83例R3交通支切斷術(shù)作對(duì)比研究。結(jié)果兩組CH發(fā)生率分別為43.3%和15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使CH發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達(dá)30%；還有一些研究報(bào)告復(fù)發(fā)率更高。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報(bào)告，故而本指南鼓勵(lì)開展此項(xiàng)研究。9.1.4交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)能防治CH嗎？交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)是近年治療CH的最新進(jìn)展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴(kuò)大切斷術(shù)分為完全性（至R12）和部分切斷術(shù)（至R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時(shí)防止CH[26]。Han等[28]報(bào)道將212例患者納入研究，常規(guī)145例和新方法67例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴(kuò)大切斷術(shù)的CH程度明顯低于常規(guī)和部分?jǐn)U大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。該項(xiàng)研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵(lì)開展更多前瞻性臨床研究及更長時(shí)間的隨訪，以證明該技術(shù)治療CH的安全性和有效性。9.1.5CT定位下射頻消融能預(yù)防CH嗎？完全不可能預(yù)防CH，更不可能取代ETS。一些研究報(bào)告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT定位射頻消融需分期分側(cè)進(jìn)行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈CH嗎？近年來國外已有學(xué)者進(jìn)行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報(bào)道。本指南鼓勵(lì)該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴(yán)重CH患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7預(yù)防和降低ETS術(shù)后CH的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴(yán)禁手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化，絕對(duì)禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術(shù)式我國學(xué)者曾發(fā)表3篇重要的隨機(jī)對(duì)照研究論文[17-19]，一致認(rèn)為保留R2，僅作R3或R4單段切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對(duì)照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會(huì)作為制定多汗癥治療專家共識(shí)的主要3證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低CH的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，談話的重點(diǎn)是提高患者對(duì)手術(shù)效果及CH的認(rèn)知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生CH也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。①ETS的治療機(jī)制是阻止交感神經(jīng)對(duì)手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機(jī)制的需要。這就不難理解CH的發(fā)生。②對(duì)于術(shù)后重度CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強(qiáng)要求手術(shù)。③R3和R4切斷后各自優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8其它幾點(diǎn)說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實(shí)有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷R2才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度CH概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facialblushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（socialphobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因?yàn)楹π?、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，有效率僅達(dá)85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10思考與展望ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機(jī)制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然CH的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機(jī)制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生CH？對(duì)防治CH有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進(jìn)一步探索和深入研究。總之，手汗癥嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是ETS，只要精準(zhǔn)選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴(kuò)大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。利益沖突：無。中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021版）周曉醫(yī)生好大夫“自約門診”安排如下:門診時(shí)間：周六下周日下午門診位置：門診2樓B區(qū)12診室（胸外科門診）安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(合肥經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)芙蓉路678號(hào))周曉醫(yī)生周末開設(shè)“專病門診”：“肺結(jié)節(jié)專病門診”“手汗癥（頭汗癥）專病門診”“赤面癥專病門診”“胸廓畸形(漏斗胸雞胸)專病門診”如果你在線上掛不到周曉醫(yī)生的門診號(hào)，你可以帶上門診就醫(yī)卡，直接到診室找周曉醫(yī)生，門診現(xiàn)場可以為你加號(hào)。凡是在我的好大夫公眾號(hào)上預(yù)約手術(shù)的患者，會(huì)得到優(yōu)先安排以及全病程管理。2021年10月01日
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秦雄副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 醫(yī)生，雖然我們醫(yī)院手汗癥的微創(chuàng)手術(shù)十分成熟，但并發(fā)癥有時(shí)也在所難免，能向我們科普一下關(guān)于手汗癥的并發(fā)癥嗎？手汗癥的微創(chuàng)治療前面我們也已經(jīng)講過了，無論是你采取的是別的醫(yī)院傳統(tǒng)的進(jìn)行雙側(cè)胸部的一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)，還是到我們肺科醫(yī)院來，來做一個(gè)間突下單孔的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于絕大部分中重度的患者而言，他的效果是立竿見影的，也就是說手術(shù)剛結(jié)束，病人回到病房，他剛剛醒過來，他就會(huì)感覺兩個(gè)手變得異常的干燥溫暖，而并不是像原來的那樣的濕漉漉的濕冷，所以手術(shù)的效果是立竿見影，手術(shù)的效果也是非常令人滿意的。但是呢，這個(gè)里面呢，會(huì)有一個(gè)發(fā)病率很低很低的一個(gè)并發(fā)。 雖然這個(gè)發(fā)生的概率很低，但是它一旦發(fā)生以后，也會(huì)給患者帶來一定的痛苦，那么這個(gè)手術(shù)后的并發(fā)癥，我們稱之為叫代償性的多汗啊，那很多人不能夠理解什么什么叫代償性多汗，也就是說對(duì)于這部分人，我前面講過原發(fā)性手汗癥的人，他是一個(gè)植物神經(jīng)紊亂所產(chǎn)生的這么一個(gè)病癥，支配汗腺的這個(gè)交感神經(jīng)過度興奮所引起的，那么當(dāng)我們把這一部分的交感神經(jīng)鏈進(jìn)行一個(gè)有效的切斷，哎，極少部分的病人會(huì)出現(xiàn)他這部分的汗不出了。 但是呢，原來別的地方原來沒有出汗的地方，它出現(xiàn)了一個(gè)代償性的多2021年09月16日505
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程少為主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 多汗癥是指持續(xù)的大量出汗。發(fā)熱或處于高溫環(huán)境會(huì)使人出汗，但多汗癥患者脫離這種情況仍會(huì)出汗。多汗癥可能累及全身皮膚，但通常指局限于手掌、足趾、腋窩和生殖器。多汗癥的病因不明，但許多疾病可導(dǎo)致多汗癥。清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院皮膚科程少為多汗癥患者通常會(huì)焦慮，這可能會(huì)造成社交障礙，而且焦慮會(huì)加重出汗。長期嚴(yán)重的潮濕會(huì)使受損部位皮膚發(fā)白、皺縮和開裂，有時(shí)會(huì)變紅，發(fā)炎。因汗液被皮膚常駐細(xì)菌和念珠菌分解，故皮損處可發(fā)出臭味（腋臭）。衣服可能也會(huì)被汗液浸濕。多汗癥的病因1.激素水平（內(nèi)分泌紊亂）：甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、腦垂體功能紊亂2.藥物：抗抑郁藥、阿司匹林及其他非甾體抗炎藥、某些抗糖尿病藥、咖啡因、茶堿、阿片樣物質(zhì)撤藥后3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或受損、腫瘤引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害4.腫瘤：淋巴瘤、白血病5.感染：結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的深部真菌感染6.其它：類癌綜合癥、懷孕、更年期、焦慮 ＊ 主要表現(xiàn)為夜間出汗2021年08月11日1218
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秦雄副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 2021年4月的一天，他邁著堅(jiān)定的步伐來到這里。面對(duì)上海肺科醫(yī)院胸外科醫(yī)生的關(guān)心詢問，患者小芳吐露多年心結(jié)，他來這是想尋回缺失已久的自信。據(jù)小芳回直打70起，雙手就一直潮濕華麗，嚴(yán)重時(shí)更是滴汗如雨，出手汗像噩夢(mèng)一樣驚耀他的生活和工作。他從不敢與人握手，害怕被人嘲笑非議。雖然試過吃藥等辦法，但手心潮濕依舊。多年來，普通人的生活成為他的奢望，小芳無數(shù)次黯然神傷。直到聽說上海市肺科醫(yī)院胸外科能治手汗，小芳重燃希望，第一時(shí)間來醫(yī)院掛號(hào)就診，并順利入院接受治療。手術(shù)前，醫(yī)一生為小芳進(jìn)行了詳細(xì)的術(shù)前說明。 像神經(jīng)單切道血是非常成熟的，效果立竿見影，因?yàn)樗且粋€(gè)雙側(cè)手術(shù)，所以所有對(duì)雙側(cè)身臟都進(jìn)行一個(gè)手術(shù)，它會(huì)雙側(cè)身單都身體上都會(huì)有有傷口，疼痛也是相對(duì)比較明顯，我們現(xiàn)在采用的這個(gè)腱突下來，這切口呢，疼痛非常輕后，同時(shí)可以完成雙側(cè)的手術(shù)，因?yàn)樯砩蠜]有任何的流感，嗯，你明天一早復(fù)查胸片以后都可以回家，原來這種頑疾藥原發(fā)性手汗癥亞洲人群巴病率約為3%，目前手術(shù)為手汗癥主要治療方式，間突下單孔手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)以較快，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)為越來越多的患者所接受。事步當(dāng)天小張就驚喜的發(fā)現(xiàn)，噩2021年08月03日1364
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謝頌平主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 有這樣一部分人，無論春夏秋冬，手掌的汗就像水龍頭沒關(guān)緊一樣不停滲出，揮汗如雨，精神稍一緊張更是汗如泉涌，要不停的擦拭。學(xué)齡中的青少年常因過量手汗將考卷弄濕而影響考試青少年不敢與人牽手，連握手都成問題，嚴(yán)重影響日常工作，影響日常生活。有些人自嘲自己是水手那么到底什么是手汗癥呢？手汗正視相當(dāng)常見的一種原因不明的功能性局部異常多害汗腺的分泌是由交感神經(jīng)所控制，雙手多汗是因過敏原因的交感神經(jīng)過度緊張，如興奮、壓力，也常伴有腳掌、口、頸、胸背的排汗增多。目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)是治療手汗癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，通過腋下兩側(cè)一個(gè)小。 小于一厘米的切口，置入針形胸腔鏡和電靈宮，電灼切斷T3T4胸交感神經(jīng)帶，達(dá)到治療目的。手術(shù)安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿盈而持久，可同期完成雙側(cè)手術(shù)，為手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法。因其創(chuàng)傷小、疼痛輕，恢復(fù)快，一般術(shù)后觀察24小時(shí)即可出院，術(shù)后三到五天便可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、工作。幾乎100%的病人術(shù)后取得立竿見影的效果。手掌及腋下多汗部位立即停止出汗，同時(shí)手掌溫度上升，溫暖干燥，讓你告別揮汗如雨，告別尷尬。2021年07月08日709
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 摘 要系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對(duì)當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點(diǎn)問題和難點(diǎn)問題進(jìn)行深入探討，對(duì)手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對(duì)術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識(shí)。肯定胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強(qiáng)調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹(jǐn)慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細(xì)介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，重視圍手術(shù)期的處理，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。 正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會(huì)引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達(dá) 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問題和熱點(diǎn)問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對(duì) CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴(kuò)大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進(jìn)行，對(duì)重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠(yuǎn)不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”，完全子虛烏有。針對(duì)上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)并結(jié)合國外最新進(jìn)展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級(jí)醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。 1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。 2 流行病學(xué)特點(diǎn)2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報(bào)道，2007 年筆者的團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道對(duì)福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報(bào)道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)手汗癥專家組的 25 個(gè)委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。 3 發(fā)病機(jī)制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機(jī)理不清楚，國際上相關(guān)文獻(xiàn)很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團(tuán)隊(duì)曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達(dá)水平均較對(duì)照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強(qiáng)的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動(dòng)下降[6]。也有學(xué)者認(rèn)為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機(jī)制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。 4 遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團(tuán)隊(duì)，成功建設(shè)我國首個(gè) PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個(gè)手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標(biāo)本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標(biāo)本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標(biāo)本等臨床病例資料。并于 2015 年報(bào)道[8]通過對(duì)其中一個(gè) PPH 大家系 PPH-02 進(jìn)行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報(bào)道。 5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。 6 臨床診斷和分級(jí)[6, 9]6.1 診斷要點(diǎn) 本指南制定的病史采集見表 1。 表1 手汗癥病史資料采集要點(diǎn) 圖片 6.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2。 表2 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 圖片 無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù) 6 個(gè)月以上，并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診 6.3 診斷分級(jí) 本指南制定的手汗分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表 3。 表3 手汗癥診斷分級(jí) 圖片 7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證 （1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50 歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。 （2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。 （3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。 （4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。 7.2 相對(duì)手術(shù)禁忌證 （1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)室上性心動(dòng)過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀?、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。 7.3 絕對(duì)手術(shù)禁忌證 （1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率2021年06月12日2804
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 原發(fā)性手汗癥（PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會(huì)引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（CH）發(fā)生率高達(dá) 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴(yán)重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點(diǎn)問題和熱點(diǎn)問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。 定義及分類 PPH 是原發(fā)性多汗癥（PH 或 EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（FH）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型： （1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時(shí)伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時(shí)不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時(shí)間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時(shí)常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動(dòng)、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。 臨床診斷和分級(jí) 手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù) 6 個(gè)月以上，并符合以上條件的兩項(xiàng)者即可確診 手汗癥診斷分級(jí) 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 一般手術(shù)適應(yīng)證 （1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個(gè)觀察期。50 歲以上患者可能因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈硬化、擴(kuò)張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。 （2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。 （3）有強(qiáng)烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。 （4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。 相對(duì)手術(shù)禁忌證 （1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認(rèn)交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強(qiáng)尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對(duì)室上性心動(dòng)過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因?yàn)榉未蟀?、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。 絕對(duì)手術(shù)禁忌證 智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率2021年06月10日2378
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王德進(jìn)副主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 皮膚科 多汗癥分為“原發(fā)性出汗”和“繼發(fā)性出汗”，前者比較常見，表現(xiàn)為局限性、對(duì)稱性異常出汗，多發(fā)于手腳；后者為其他疾病或藥物所引起，一般為全身性或不對(duì)稱性異常出汗。 較比正常的出汗，多汗癥沒有明顯的季節(jié)差異，夏季或冬季都會(huì)異常出汗，嚴(yán)重影響日常的生活，甚至?xí)怼吧缃豢謶帧薄?“原發(fā)性局部多汗癥”可表現(xiàn)為持續(xù)性出汗或陣發(fā)性出汗，以手掌、足底及腋下對(duì)稱出汗常見，一般在入睡后會(huì)停止出汗，常發(fā)于兒童或青春期，大部分患者在成年后都會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。 在超出正常溫度調(diào)節(jié)下所需的出汗量，有肉眼可見明顯的出汗，持續(xù)半年以上的前提下，滿足以下至少兩項(xiàng)，就能確定自己是否患有“原發(fā)性多汗癥”。 1. 每周至少發(fā)作一次； 2. 夜間不出現(xiàn)多汗癥； 3. 在25歲之前發(fā)病； 4. 多汗常見于手掌、足底、腋下或頭面部等汗腺發(fā)達(dá)部位； 5. 影響日常生活； 6. 家族有多汗癥成員或家族史。 “原發(fā)性多汗癥”一般不會(huì)自愈，可去正規(guī)的皮膚?？漆t(yī)院選擇藥物治療、物理治療或手術(shù)治療，但有一定的概率會(huì)復(fù)發(fā)。2021年06月08日1452
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 作為一名胸外科大夫，自己也有數(shù)百例手汗癥的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，從開始手術(shù)時(shí)的誠惶誠恐，到現(xiàn)在手術(shù)時(shí)的駕輕就熟卻又格外小心翼翼，還是有一些感悟的。自己做的患者也有逛貼吧的，小紅書，好大夫。就我自己的反饋來看，大部分人還是對(duì)手汗治療效果是滿意的，當(dāng)然代償性出汗這個(gè)問題，不可避免，無法選擇，只能選擇接受。我認(rèn)為，手汗癥手術(shù)是一個(gè)胸外科的小手術(shù)，究竟有多小，有多簡單，我覺得一個(gè)主治醫(yī)師可以在半小時(shí)內(nèi)輕松完成，那么，這么多的醫(yī)院，怎么去選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生呢、我總覺得有一下及方面。1.最關(guān)鍵的就是選擇T3還是T4交感神經(jīng)鏈的切除，從中國的手汗癥診療專家共識(shí)來看，不推薦聯(lián)合交感神經(jīng)鏈切除，也不推薦除T3或者T4的其他交感神經(jīng)鏈切除。究竟T3或者T4呢，我覺得主要兩個(gè)方面，重度患者（經(jīng)常滴水的）建議T3，可以達(dá)到更好的效果，中度患者建議T4(也可以選擇T3),術(shù)前特別糾結(jié)代償轉(zhuǎn)移出汗的患者，我建議T4,因?yàn)檫@是手術(shù)能做到的最好的代償了。而且T3還有優(yōu)勢(shì)就是幾乎不會(huì)復(fù)發(fā)，也不存在切錯(cuò)（誤切T5）的可能（這個(gè)臨床工作中還是有可能的）。2 手汗癥一般是不導(dǎo)尿，不留置胸腔引流管的，甚至可以不用氣管插管，這個(gè)對(duì)快速康復(fù)很重要。3.手術(shù)切口，不管單切口，雙切口，大多數(shù)手汗癥患者都是年輕人，我們都希望做到絕對(duì)的微創(chuàng)化，25px以下的美容縫合不需要拆線時(shí)剛需，沒有特殊情況切口不會(huì)超過50px。4.手汗癥日間手術(shù)是最好，至少也要做到今日手術(shù)明日出院。5.手術(shù)不是萬無一失的，萬一出現(xiàn)麻醉意外，心腦血管意外，大出血，仍然有危機(jī)生命可能，個(gè)人建議還是在大型綜合醫(yī)院就診，大醫(yī)院在搶救的時(shí)候優(yōu)勢(shì)十分明顯。6.手汗癥是身體疾病引發(fā)的心理生理疾病，心理的調(diào)節(jié)也尤為重要。2021年12月31日1810
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