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吳中朝主任醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 針灸科 一問：什么是手汗癥？手汗癥是因緊張、興奮、壓力或夏天高溫時(shí)，交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)造成手掌排汗異常增加，甚至手汗如雨，涔涔而出。二問：手汗癥一定要治療嗎？那要看手汗癥的具體情況與臨床癥狀。出汗是人體調(diào)節(jié)體溫的手段，當(dāng)人心情緊張、感到有壓力的時(shí)候，自然出汗會(huì)多一些，但如果出的汗超出了調(diào)節(jié)體溫需要的量，就屬于多汗了，這是由于人體交感神經(jīng)始終處于亢進(jìn)狀態(tài)所致，這是手汗癥的基礎(chǔ)。人體多汗包括腋汗多、腳汗多、頭汗多，而手汗癥則是多汗中最常見的一種。 對于體溫偏高，或有繼發(fā)性其他內(nèi)分泌疾病者偏于代謝旺盛的，手汗作為一種調(diào)節(jié)體溫的途徑，也不一定是壞事。當(dāng)然，對于正常人的手汗癥，對身體健康沒有大妨礙的病癥，癥狀就是手汗多，特別在夏天，手汗多出，狀如雨下，甚至多則欲滴，給患者的日常工作生活造成了一定的困擾。所以如果癥狀明顯，汗出涔涔，既不舒適，也多窘?jīng)r，其治也是應(yīng)該的與必需的。以前，手汗癥并不被認(rèn)為是病，現(xiàn)在，不少人對生活要求開始提高，所以來求診的人也越來越多，他們比較注重自己在社交場合表現(xiàn)出來的儀態(tài)舉止和給人留下的印象。三、手汗癥如何分類？手汗癥是一種根據(jù)手汗癥發(fā)生的原因，可以分為原發(fā)性手汗癥和繼發(fā)性手汗癥。原發(fā)性手汗癥則是由交感神經(jīng)功能的亢進(jìn)所致，比繼發(fā)性手汗癥更為常見。交感神經(jīng)的主要功能之一是汗腺分泌汗液增多。當(dāng)機(jī)體處于緊張活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)起著主要作用。此與人的活動(dòng)狀態(tài)與心情狀況有較大關(guān)系。繼發(fā)性手汗癥是發(fā)生某些疾病之后發(fā)生的，如內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、精神性疾病等，比如甲亢、更年期綜合征、精神障礙，還有在做某些內(nèi)分泌治療的時(shí)候，都會(huì)發(fā)生手汗增多。四、手汗癥目前西醫(yī)主要外用法保守治療的方法是什么？ 外用法，主要是用一些降低局部交感神經(jīng)興奮，減少手部汗腺分泌的藥物外搽或用藥水泡洗。五、手汗癥目前西醫(yī)主要內(nèi)科法保守治療的方法是什么？內(nèi)科法，有口服藥。但其效果短暫且有副作用，無法長期根本治療。且在抑制手汗的同時(shí)，也抑制全身的汗腺分泌，相對來說副作用比較大。六、手汗癥目前西醫(yī)手術(shù)治療方法有哪些？手術(shù)療法主要有三類：一是，用傳統(tǒng)手術(shù)法。是從背部中央切入，把兩側(cè)第二、第三交感神經(jīng)節(jié)切除，此法手術(shù)時(shí)間、復(fù)原時(shí)間較長，術(shù)后有一5~7厘米的傷口，疼痛較嚴(yán)重。有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等不足。二是，電視胸腔鏡下作胸交感神經(jīng)切斷術(shù)。通過在患者雙側(cè)腋下各切一個(gè)2cm左右的小切口，在胸腔鏡的精確指引下，利用電視監(jiān)測系統(tǒng)，快捷地切斷引起手汗癥的胸交感神經(jīng)。胸交感神經(jīng)切除術(shù)的并發(fā)癥。本法亦可發(fā)生各種并發(fā)癥。其并發(fā)癥可以分為一般性和特殊性兩種。一般性并發(fā)癥：多與胸腔鏡手術(shù)及麻醉有關(guān)。如氣胸、血胸，出血，對心肺功能的影響等，有內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多可避免；特殊性并發(fā)癥：多與交感神經(jīng)節(jié)切斷有關(guān)。如霍納氏綜合征、代償性出汗、手汗癥復(fù)發(fā)、一過性多汗、肋間神經(jīng)痛、感覺異常、幻覺流汗、味覺流汗等，此術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，術(shù)者必須對之有充分的認(rèn)識(shí)并積極地預(yù)防。三是，胸腔內(nèi)鏡燒灼術(shù)?；静襟E基本與前相同，但不是切斷，而是用燒灼法燒灼。此采用全身麻醉，其手術(shù)時(shí)間、復(fù)原期較短，疼痛輕。偶有胸痛感。但本法局限，例如先天性肺粘連，或曾患過胸膜炎、肺疾病，及曾接受過手汗癥手術(shù)治療的人都不適用此種方法。七、手汗癥的微創(chuàng)蛋白注射法是怎么回事？注射乙酰膽堿能變體阻滯劑。主要原理是:汗液主要來自汗腺，而這些汗腺均受交感神經(jīng)支配，而乙酰膽堿能使汗腺分泌，如體內(nèi)的乙酰膽堿分泌被阻斷，汗腺分泌就會(huì)停止。這種蛋白制劑注射能起到阻隔出汗部位的交感神經(jīng)，從而減少乙酰膽堿的分泌。此種方法并發(fā)癥少些。一般在注射 48～72小時(shí)出汗明顯減少療效維持6～8個(gè)月。但此種方法要反復(fù)微創(chuàng)注射，也不是根治方法。藥物本身也有副作用。也有人嘗試局部打臘腸桿菌毒素（BOTOX）,但其有效時(shí)間僅有數(shù)個(gè)月。綜前所述，無論是那種手術(shù)，都有創(chuàng)傷，都要用麻醉，都要有個(gè)恢復(fù)時(shí)間的過程，都要引起周圍軟組織的損傷或破壞。也有一定的并發(fā)癥或術(shù)口疤痕等。八、西醫(yī)手汗治療方法是否抑制了全身汗腺的分泌？用西藥內(nèi)服法治療，因?yàn)槭菑V泛部位地抑制了交感神經(jīng)功能，從而有此可能引起全身的汗腺功能受到抑制，致全身流汗明顯減少。用西藥外用藥浸泡，對全身汗腺抑制無多影響，但對手汗抑制作用也不是很大。用西醫(yī)手術(shù)治療，既使手汗減少，也使腋下的汗出減少。九、手汗癥術(shù)后對全身散熱有無影響?對于前述一些影響全身或腋下正常流汗的治法，對于全身散熱有所降低，對體溫調(diào)節(jié)或多或少有些影響。至于身體是否會(huì)通過增加其他部位淚腺分泌以彌補(bǔ)局部汗腺功能的不足，這不能一概而論。但如果是服用了全身性藥物，則就不可能增加其他部位的汗腺分泌了。即汗腺無法起代償性作用了。十、手汗癥手術(shù)后對于手汗的局部有何副作用？主要是四方面的副作用：因手部流汗減少，身體可能出現(xiàn)其他部位出汗變多，即所謂代償性流汗；手部因出汗變少，手部的皮膚變得干燥，甚至秋冬季節(jié)易于皸裂，有的一年四季要擦潤膚類手霜；部分人手部因汗出減少，而得干燥性皮炎；少數(shù)人會(huì)有復(fù)發(fā)的現(xiàn)象（約<2%）。2012年01月20日
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陳艾江主任醫(yī)師 保定市第二中心醫(yī)院 胸外科 “我是來自保定的***（原籍是安徽省明光市，21歲），是南京勝捷電機(jī)制造公司的銷售。由于腋下流汗困擾多年，使我對生活對工作都失去了積極性，在公司所在地保定咨詢幾家大醫(yī)院（包括省醫(yī)院、252醫(yī)院等），均無果，由于巧合在好大夫網(wǎng)站上看到了陳艾江大夫關(guān)于治療腋汗癥的文章，瞬間找到了希望，經(jīng)過網(wǎng)上咨詢后，我于5月2日住入貴院，病房很干凈，醫(yī)護(hù)人員態(tài)度也很好，在陳艾江大夫的精心安排下我很快（5月3日）進(jìn)行了手術(shù)，經(jīng)術(shù)后2天的觀察，已基本解決了腋汗癥癥狀?，F(xiàn)在我將出院，在此，我對貴院所有醫(yī)護(hù)人員深深道聲謝謝！祝愿二中心醫(yī)院越辦越好?！边@是一封感謝信的原文。是普胸外科新開展胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)的眾多受益者之一?；颊?月2日住院我科，經(jīng)過細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，于2011年5月3日在麻醉科及手術(shù)室的通力配合之下，該科大夫?qū)υ摶颊叱晒?shí)施了電視胸腔鏡下雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間不到60分鐘，胸壁上僅留下1個(gè)約1cm大小的傷口。術(shù)后20分鐘患者即恢復(fù)清醒，術(shù)后5小時(shí)即可自主下地活動(dòng)，進(jìn)食。術(shù)后觀察2天，患者已無腋下流汗，通知出院。近年來，我普胸外科在麻醉科、手術(shù)室等相關(guān)科室的積極配合下，在胸部微創(chuàng)治療領(lǐng)域不斷取得新突破，在省內(nèi)同級醫(yī)院保持先進(jìn)水平，部分技術(shù)項(xiàng)目保持國內(nèi)領(lǐng)先水平。2011年05月12日2255
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耿國軍副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 多汗癥是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗，正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫，但是癥病人的出汗和面部潮紅完全失去了正常的控制，多汗和面部潮紅使患者每日處在無奈、焦躁或恐慌之中。癥狀全身性及限局性多汗兩種。全身性多汗者皮膚表面常是濕潤的，而且有陣發(fā)性的出汗。局部多汗常見于手掌、足跖、腋下、其次為鼻尖、前額、陰部等，多在青少年時(shí)發(fā)病，患者常伴有末梢血液循環(huán)功能障礙，如手足皮膚濕冷、青紫或蒼白、易生凍瘡等。足部多汗由于汗液蒸發(fā)不暢，致足底表皮浸漬發(fā)白，常伴足臭。腋窩部及陰部多汗時(shí)，由于該部皮膚薄嫩，經(jīng)常潮濕摩擦，易發(fā)生擦爛紅斑，伴發(fā)毛囊炎、癤等。手掌出汗太多，雙手太濕而不敢和別人握手，甚至寫字時(shí)也會(huì)因手上水過多而弄污紙張；足部出汗常使襪子、鞋墊濕透，可自覺行走時(shí)腳底會(huì)打滑，甚至出現(xiàn)過多的汗液浸漬皮膚，使皮膚發(fā)白，腳趾間糜爛，常導(dǎo)致真菌、細(xì)菌滋生，引起腳臭、腳癬等；腋部出汗可見汗水從腋窩下往下滴淌，衣服常會(huì)被汗水浸濕。當(dāng)有細(xì)菌侵入感染，腋下不僅可發(fā)出難聞的氣味（即腋臭），還可并發(fā)皮膚炎癥等。病理是由小汗腺分泌過多所致，表現(xiàn)為全身（泛發(fā)性多汗癥）或局部（局限性多汗癥）異常地出汗過多。多汗癥可繼發(fā)于某些精神神經(jīng)疾病，代謝性疾病，內(nèi)分泌紊亂，腫瘤，藥物等，稱為繼發(fā)性多汗癥； 原發(fā)性多汗癥病因未明，最常發(fā)生的部位是手掌、腋窩和足底，偶有發(fā)生于頭頸部、軀干部和小腿。發(fā)病年齡多為自幼開始，至青少年期加重并伴隨終身，病情嚴(yán)重時(shí)不僅影響患者的工作、生活和學(xué)習(xí)，甚至?xí)够颊弋a(chǎn)生心理障礙，不敢參與正常社交等。診斷：關(guān)于多汗癥目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國皮膚病協(xié)會(huì)JohnHornberger組織了一個(gè)包括20多家單位專家組成的協(xié)作小組，制定了一個(gè)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。 無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診： （1） 雙側(cè)出汗部位對稱。 （2） 一周至少發(fā)作一次。 （3） 發(fā)病年齡小于25歲。 （4） 有陽性家族史。 （5） 睡眠時(shí)無多汗。 （6） 影響日常的工作生活。 如果伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕應(yīng)注意存在繼發(fā)性多汗的可能。治療方法 雖然很多，但往往難以奏效，其中包括收斂劑、止汗劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠療法、心理療法、電離子透入法和針灸等。 胸交感神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)干切斷術(shù)是目前治療多汗癥唯一有效而持久的方法，以前雙側(cè)開胸施行手術(shù)創(chuàng)傷大、切口疤痕影響功能和美觀，患者往往難以接受。目前胸外科開展的電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)創(chuàng)傷小、顯露好、定位準(zhǔn)確、安全可靠、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意而持久，可同期完成雙側(cè)手術(shù)，患者樂于接受?？傊?，電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)是目前治療多汗癥最安全有效的手段。手汗癥術(shù)前手汗癥術(shù)后手術(shù)中切斷胸交感神經(jīng)鏈2011年04月25日4098
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侯夏寶副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 多汗癥定義：指自主性出汗增多，亦即在非炎熱狀態(tài)、非運(yùn)動(dòng)量大以及在未服用發(fā)汗藥物的情況下出汗增多。手汗癥在中國南方較常見，病人的手掌常年汗?jié)瘢瑖?yán)重的可沿手指向下滴汗。用VATS在相應(yīng)的胸交感神經(jīng)鏈部位切斷，對手汗癥有立桿見影的效果。分類1.因病因不同分為原發(fā)性多汗和繼發(fā)性多汗兩類。原發(fā)性多汗：僅限于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。繼發(fā)性多汗：因腦脊髓周圍神經(jīng)或機(jī)體其他系統(tǒng)疾病引起。2.如按部位分類：全身多汗、半側(cè)多汗、局部多汗。病因機(jī)制1. 原發(fā)性多汗癥：患者出汗增多與精神心理因素有關(guān)，常在精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)如興奮、發(fā)怒或驚恐狀態(tài)下，大腦皮質(zhì)促下丘腦泌汗中樞興奮，使軀體對稱部位大量出汗。2. 繼發(fā)性出汗增多：可來源于神經(jīng)系統(tǒng)，也可是非神經(jīng)系統(tǒng)病變。A. 有神經(jīng)系統(tǒng)病變：見于大腦、腦干病變，如腦血管病、炎癥、帕金森癥，多汗多在顱腦病變對側(cè)，病變?yōu)殡p側(cè)時(shí)也可全身出汗；脊髓胸腰段側(cè)角受到刺激性影響時(shí)，該部支配的皮膚節(jié)段出汗，若完全損害則無汗；周圍神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)后纖維受刺激時(shí)，該神經(jīng)支配皮膚局部多汗。B. 全身系統(tǒng)疾?。杭卓?、低血糖、休克、劇痛、鉛砷中毒。Turner綜合征可影響下丘腦泌汗中樞致多汗；藥物如阿司匹林可致全身多汗。臨床表現(xiàn)因個(gè)體差異而不同，但主訴明確，常因多汗影響工作及生活。多汗常于少年時(shí)期開始，青年期明顯加重，對原發(fā)性多汗，情緒激動(dòng)是引起多汗的主要原因；平時(shí)出汗不多而較快出現(xiàn)多汗應(yīng)注意繼發(fā)多汗的病因。全身多汗：見于發(fā)熱疾病、代謝增高的疾病、應(yīng)用某些藥物、循環(huán)功能不全或營養(yǎng)不良（佝僂病等）半側(cè)多汗：多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X病、腦損傷），腦血管意外時(shí)，多汗多在顱腦病變對側(cè)。癔癥病人有時(shí)有半側(cè)多汗。局部多汗：見于掌、足、腋、大腿、軀干、腹股溝、面部等部位。面部多汗：多見于頸交感神經(jīng)受刺激時(shí)（頸動(dòng)脈瘤、肺尖病變）。手部多汗：常見于先天性因素，表現(xiàn)有手部潮濕，重時(shí)汗滴不止，常合并末梢循環(huán)障（濕冷、青紫、蒼白易凍瘡；有水泡、脫屑、環(huán)狀脫屑或手掌角化過度）。足部多汗：多見，與手汗并存時(shí)稱掌跖多汗癥。也可發(fā)生在一些遺傳綜合征，但常合并其他先天性異常。診斷診斷不難，因主訴明確，表現(xiàn)也清楚。關(guān)鍵要區(qū)別是原發(fā)還是繼發(fā)。詢問病史時(shí)，排汗的詢問應(yīng)主要為：詢問熱天是否出汗，發(fā)汗時(shí)內(nèi)衣是否潮濕以及浴后發(fā)汗時(shí)間的長短，并詳細(xì)了解分布情況。 了解對熱的耐受性。注意遇熱時(shí)可能不出汗，但可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭昏、頭暈、胸悶、呼吸困難或乏力。 體格檢查時(shí)，嚴(yán)重多汗可肉眼發(fā)現(xiàn)，也可用手指輕輕施壓于皮膚上移動(dòng)，感覺阻力，有時(shí)用滾筒狀阻力測量計(jì)測皮膚阻力，阻力增高提示汗腺分泌增高。與多汗癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要為發(fā)汗實(shí)驗(yàn)（確定自主神經(jīng)受損害的部位與范圍）：常用方法有周圍自主神經(jīng)體表電位（PASP）、硅橡膠印痕法、發(fā)汗軸突反射定量實(shí)驗(yàn)（QSART）和體溫調(diào)節(jié)發(fā)汗實(shí)驗(yàn)（TST）4種。目前首推QSART法，通過離子滲透導(dǎo)入乙酰膽堿（Ach），激活交感神經(jīng)節(jié)后纖維終端而觸發(fā)汗腺分泌；TST法通過加強(qiáng)周圍環(huán)境溫度產(chǎn)生最大發(fā)汗效應(yīng)，體表PH指示劑變色程度判斷發(fā)汗范圍，但不能記量；硅橡膠影印法，通過將膠樣石墨和聚乙烯溶解于二氯乙烯液，涂于皮膚上，形成膠膜，或在硅橡膠單體中加入催化劑形成薄膜，用顯微鏡或攝影觀察汗液滲入薄膜內(nèi)形成的孔洞來判斷發(fā)汗的程度及范圍。鑒別診斷原發(fā)性多汗：發(fā)病早，青少年始，青年期加重，表現(xiàn)為整個(gè)軀體汗腺多的部位，呈對稱性多汗。尤緊張、激動(dòng)、環(huán)境溫度高、劇烈活動(dòng)后、進(jìn)食辛辣后。神經(jīng)系統(tǒng)及全身系統(tǒng)檢查正常。繼發(fā)性多汗：常無既往的多汗史，而近階段多汗，應(yīng)詢問病史及行全面的系統(tǒng)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查以找到多汗的原因。治療對繼發(fā)性多汗癥的治療以原發(fā)病為主。對繼發(fā)性多汗癥的治療，應(yīng)注意避免誘發(fā)原因，可適當(dāng)口服鎮(zhèn)靜劑、β-受體阻滯劑、抗膽堿藥物（顛茄、阿托品）或局部涂搽含5%～10%的甲醛液劑。也曾有應(yīng)用收斂劑（戊二醛、鞣酸）、止汗劑、吸水劑（10%～20%氯化鋁）、放射治療、催眠治療、心理治療、電離子透入療法及針灸療法。僅抗膽堿能藥物有一定療效，然因其副作用而難以長期使用。對重癥原發(fā)多汗癥，國外目前主張通過VATS行胸2、3交感神經(jīng)切斷或消融術(shù)，較服藥療效好，不良反應(yīng)少，安全性高。有醫(yī)師評價(jià)是迄今治療手汗癥惟一持久而有效的方法。有醫(yī)師曾懷疑這種交感神經(jīng)切斷術(shù)是否會(huì)影響病人的心肺功能，但經(jīng)過詳細(xì)的檢查證實(shí)心肺功能變化很少。背側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)的有關(guān)問題：A：背側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)指征：1. 多汗癥、雷諾征、雷諾病、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙以及上肢的血管性供血障礙；除多汗癥外，其他疾患術(shù)前均需作頸交感神經(jīng)阻斷等診斷性實(shí)驗(yàn)。2. 當(dāng)輕到中度的雷諾征由胸廓出口綜合征引起時(shí)，單純切除第一肋、頸肋并剝離腋-鎖骨下動(dòng)脈，可使大部癥狀緩解。3. 雷諾病或雷諾征很嚴(yán)重時(shí)才需行第一肋切除術(shù)和背側(cè)交感神經(jīng)切除。4. 胸廓出口綜合征和神經(jīng)性灼痛手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)，常需手術(shù)時(shí)加作交感神經(jīng)切斷術(shù)。病理生理交感神經(jīng)切除術(shù)的主要生理作用：①緩解小動(dòng)脈、細(xì)小動(dòng)脈血管壁肌肉張力，但對骨骼肌作用?。虎诳刂破つw汗腺分泌，術(shù)后使其支配區(qū)域停止出汗，但其他部位將出汗增多（注：糖尿病引起的神經(jīng)病變不宜采用此手術(shù)；血管痙攣綜合征也應(yīng)先采取保守治療如戒煙、β-受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥、鈣通道阻滯劑等）。交感神經(jīng)切除術(shù)的解剖基礎(chǔ)交感神經(jīng)切除術(shù)分為上胸交感神經(jīng)切除術(shù)和腰交感神經(jīng)切除術(shù)。1. 上胸交感神經(jīng)切除術(shù)：A.支配上肢血管運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，主要起自脊髓第2～5胸段的側(cè)角細(xì)胞，白支沿交感干內(nèi)下行，大多數(shù)終止于頸下交感神經(jīng)節(jié)后分出節(jié)后纖維經(jīng)灰交通支入臂叢，支配上肢的血管。B.脊髓第1胸段的節(jié)前纖維經(jīng)白支到交感干上行，主要止于頸上交感神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維分布到頭面部血管、汗腺、豎毛肌等處。因此，上胸交感神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，應(yīng)保留第1胸交感神經(jīng)節(jié)，以免發(fā)生Horner綜合征。在臨床工作中，為進(jìn)一步檢查治療的需要，常需行星狀交感神經(jīng)節(jié)阻滯及胸交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，以阻斷節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)纖維，使血管張力暫時(shí)消失，觀察病人癥狀緩解情況，預(yù)測手術(shù)效果。2. 腰交感神經(jīng)切除術(shù)：①支配下肢血管運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，主要起自脊髓第10胸段到第2腰段的側(cè)角細(xì)胞，白支沿交感干止于交感神經(jīng)節(jié)，后分出節(jié)后纖維經(jīng)灰交通支參加腰叢和骶叢，支配下肢的血管；②第1腰交感神經(jīng)節(jié)因含有來自胸12和腰1側(cè)角發(fā)出的節(jié)前纖維（與射精活動(dòng)有關(guān)）。因此，腰交感神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，一般切除第2、3交感節(jié)而保留第1腰交感節(jié)。與胸外科密切相關(guān)的是胸交感神經(jīng)切除術(shù)。背側(cè)胸交感神經(jīng)切除術(shù)的手術(shù)方式標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式：切除胸1～3交感節(jié)及其交感鏈，包括星狀神經(jīng)節(jié)下1/3，第2、3神經(jīng)節(jié)及其交感鏈。用于治療多汗癥、雷諾征、雷諾病、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙。近年來的手術(shù)方式：多汗癥、雷諾征、雷諾病、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙的手術(shù)，只切除胸2、3神經(jīng)節(jié)，不需切除星狀神經(jīng)節(jié)的任何部分就能達(dá)到效果。Claes等認(rèn)為僅電灼胸2～4交感神經(jīng)節(jié)而保存其間的神經(jīng)鏈已足夠，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。手術(shù)方法要點(diǎn)（主要介紹VATS的方法）由傳統(tǒng)的手術(shù)入路（腋窩經(jīng)胸腔、腋窩胸膜外、鎖骨上）或目前的VATS微創(chuàng)方法顯露上縱隔； 胸交感神經(jīng)鏈的顯露和定位：胸膜頂最高能見到的常為第2肋骨，而第1肋與其表面的星狀神經(jīng)節(jié)常被特征性黃色脂肪墊覆蓋，可用電凝桿頭端碰觸脂肪墊證實(shí)第1肋的存在。交感神經(jīng)鏈呈白色條索狀，位于肋骨頸部壁層胸膜下，一般清晰可見，辨認(rèn)不清時(shí)，也可用電凝桿頭在肋骨頸部向內(nèi)外滑移而感知。 避免損傷周圍組織：左胸交感鏈旁近主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、迷走神經(jīng)及胸導(dǎo)管（應(yīng)特別熟悉胸導(dǎo)管的解剖位置，因其與交感鏈很相似）；右側(cè)鄰上腔靜脈、奇靜脈。應(yīng)避免誤傷。 操作應(yīng)緊靠神經(jīng)鏈分離，電凝不宜過深，否則易損傷肋間動(dòng)、靜脈與肋間神經(jīng)分支。 應(yīng)注意橫貫于交感神經(jīng)鏈表面的靜脈分支，尤其在右側(cè)神經(jīng)鏈前常見進(jìn)入奇靜脈的較大分支，但只要小心解剖都能避免損傷。也可先切斷神經(jīng)鏈后從靜脈下方套出，比較安全。 切除下1/3星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，此處為“貓爪狀”，不能用電刀或激光切除，因電能可損傷鄰近的C8神經(jīng)節(jié)，引起Horner綜合征。下位神經(jīng)節(jié)可用電刀或激光切除、電灼止血。 并發(fā)癥Horner綜合征：因切除C7和C8神經(jīng)（星狀神經(jīng)節(jié)）引起。 切除術(shù)后神經(jīng)痛：上肢較下肢少見，常為肩及上臂外側(cè)，癥狀常于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)常提示此診斷，亦可由假性運(yùn)動(dòng)活性皮膚阻力實(shí)驗(yàn)證實(shí)。原理可能是由于周圍神經(jīng)對兒茶酚胺反應(yīng)增強(qiáng)并出現(xiàn)神經(jīng)纖維再生所致，可應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平、Ca離子阻滯劑等保守治療，可于3～6周癥狀消失。 癥狀復(fù)發(fā)：3個(gè)月后復(fù)發(fā)，與神經(jīng)再生或發(fā)芽形成鉤狀，或因未剝除動(dòng)脈上自身的交感神經(jīng)，交感活動(dòng)由此而傳導(dǎo)。因此有作者建議首次手術(shù)時(shí)應(yīng)剝除腋-鎖骨下動(dòng)脈下的交感神經(jīng)。另外，燒灼交感神經(jīng)切除后的創(chuàng)面也可產(chǎn)生交感性癥狀常持續(xù)3年以上。 療效Byrne等、Riolo等報(bào)道術(shù)后1年滿意率為85%～95%，Claes等報(bào)道502例，隨訪1～5年，療效達(dá)98%；Urschel統(tǒng)計(jì)326例，6例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)交感活動(dòng)復(fù)發(fā)，先保守治療后3例再次手術(shù)。2例術(shù)后神經(jīng)痛，保守治愈。2例Horner綜合征，數(shù)月后自行緩解。42例雷諾病行單純第一肋或同時(shí)行動(dòng)脈周圍神經(jīng)切除術(shù)治愈，未行交感神經(jīng)切除術(shù)。2011年01月10日6170
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張文俊副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 整形外科 多汗癥(hyperhidrosis)主要指患者出汗較正常人多，而且不受控制。一般可分為原發(fā)性的多汗和繼發(fā)性的多汗。肉毒素主要對原發(fā)性的多汗有良好的治療效果。這些病人出汗的部位主要在手掌、腋部、頭面部及面頰部。多汗癥屬于常見疾病，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)年輕人中的發(fā)病率可達(dá)0.5-1%左右。多汗癥雖然對人的健康不會(huì)構(gòu)成很大的威脅，但會(huì)嚴(yán)重影響日常生活、工作和社交活動(dòng)。如手部多汗癥患者，平時(shí)雙手終年濕濕的，無法從事文案工作；足部多汗癥患者，足部的皮膚常常會(huì)被汗水浸漬發(fā)白，走路會(huì)打滑，特別容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，出現(xiàn)令人窒息的臭味；至于腋部多汗癥患者。苦惱更大，患者的襯衣往往被汗水濕透，發(fā)出難聞的臭味，令人避之不及。多汗癥雖然算不上大病，但治療卻十分困難。目前有一些傳統(tǒng)治療方法，如外用藥治療。內(nèi)服藥治療、物理治療、外科手術(shù)治療等。外用藥一般2-3天就需要局部使用，個(gè)別患者對藥物還存在過敏的情況，內(nèi)服藥物容易產(chǎn)生一些副作用，手術(shù)治療對于嚴(yán)重的患者有較好的療效，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢手術(shù)的痛苦也較大。肉毒素治療注射一次就能維持半年左右，治療痛苦小。肉毒素治療多汗癥的原理是:汗液主要來自汗腺，而這些汗腺均受交感神經(jīng)支配，而乙酰膽堿能使汗腺分泌，如體內(nèi)的乙酰膽堿分泌被阻斷，汗腺分泌就會(huì)停止。內(nèi)毒素注射能起到麻痹出汗部位的交感神經(jīng)，從而阻斷或減少乙酰膽堿的分泌，最后達(dá)到制止多汗癥患者大量出汗的癥狀。而且這種治療安全可靠，很少有并發(fā)癥發(fā)生。一般在肉毒素注射 48～72小時(shí)出汗明顯減少,1 周后多汗基本消失, 療效維持6～8個(gè)月, 也有部分患者可長達(dá)19個(gè)月。本文系張文俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年08月17日11144
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