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2021年09月06日
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秦雄副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 秦醫(yī)生，如果希望采用微創(chuàng)手術(shù)來進行治療的手汗癥病人有什么年齡的限制嗎？那對于這個問題來說呢，我們一般臨床上建議是18歲成年以后才建議進行一個手術(shù)治療，那為什么要進行一個18歲成年以后呢？是因為如果你歲數(shù)太小了，他對于這個毛毛病以及會產(chǎn)生的一些繼發(fā)性的一些后果，他沒有一個全面的認識，我們后面會談到他有一個及其發(fā)生率很低的一個手術(shù)并發(fā)癥。 我們叫代償性多汗，那么對于在18歲成年以前，他的心智也好，他的各個方面也也好，還不能夠作為一個成年人去承擔(dān)手術(shù)所帶來的一切的不良后果，雖然這個不良的后果發(fā)生的概率很低。 所以我們還是希望能夠在18歲成年以后，他對于這個毛病有一個全面更全面的認識，才能夠做出他自己的選擇和判斷，所以18歲以上同時呢，上線呢，我們是上不封頂?shù)模且话銇碚f70歲以上或者80歲以上高齡的老人，我們也也覺得沒有必要來做啊，因為本身歲數(shù)大了，所以基本上我們認為的這個最佳手術(shù)范圍是從18歲到70歲，有這么一個范圍里面是比較合適的。2021年09月02日592
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劉彥國主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 這幾年做的手汗癥手術(shù)量越來越大了之后，總會遇到效果不好的病人，有的是手汗改善不理想，有的是副作用（代償性多汗）大。每每聽到患者不滿意的消息，我的心里就很不是滋味。交感神經(jīng)手術(shù)用于多汗癥治療有上百年的歷史了。其間，人們在術(shù)式上做了一系列改良，最終形成目前的胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，將神經(jīng)切斷位置選定在T3或者T4這兩個節(jié)段，被公認為手汗癥治療的標準術(shù)式。從臨床結(jié)果看，絕大多數(shù)病人效果滿意，但不知道為什么，總有少數(shù)病人，要么手汗改善不理想，要么代償性軀體出汗嚴重，從而影響滿意度。手術(shù)和藥物一樣，都是疾病治療的特定手段。從對手掌“去交感化”的程度上來講，T3切斷相當(dāng)于兩片藥，而T4切斷相當(dāng)于一片半藥。藥量大意味著藥效大，但同時副作用也大。多數(shù)病人吃一片半藥（做T4切斷）就能取得滿意療效。遇到少數(shù)效果不好的，再補充吃半片（加做T3切斷），療效能接近100%。有的人擔(dān)心療效，能接受代償嚴重，但接受不了效果不好再手術(shù)這個事，可以一開始就吃兩片（做T3切斷），這是可以的，效果固然是沒問題，但副作用（代償性多汗）大。這種副作用會長期存在且沒法挽回，有的病人會因此苦惱甚至后悔手術(shù)。這是我傾向于建議做T4切斷的原因。簡單的說就是，遺憾（效果不好）可以彌補，而后悔（嚴重代償性多汗）沒有后悔藥。當(dāng)然，T4也有個別代償較重的，T3也就個別效果不好的。這個手術(shù)最令我苦惱的就是，明明都是我做的手術(shù)，明明都是一樣的術(shù)式，不知道為什么，就是有人效果很好，有人效果一般！這些年我慢慢想明白了，所有的藥，不管多好都有個體差異，有的人用上很管用，有的人用上不太管用，有的人副作用大，有的人副作用小，這是必然的。我們能做的就是抱一個平常心，不要期望所謂的“百分之百”和“包治”。一般的藥是藥廠生產(chǎn)的，手術(shù)這片藥是外科醫(yī)生自己炮制的，外科醫(yī)生對其質(zhì)量負全責(zé)，這是榮耀也是責(zé)任。我所收治的手汗癥病人，手術(shù)都由我親自做，原因就在于此。對于效果不好的，我的建議是，如果不是特別嚴重就不必過分管它。畢竟，隨著年齡增加人出汗都會減少，慢慢就沒事了。如果特別嚴重，跟術(shù)前差不多，生活工作很受影響，那就二次手術(shù)，做T3切斷。有人說能不能減免二次手術(shù)的費用，真的很抱歉，減免不了，我沒有這個權(quán)利，我們醫(yī)院的收費體系中也沒法這樣操作。二十多年了，我總是在提醒自己，要努力做一個用心的醫(yī)生，一個有溫度的醫(yī)生。我為患者的痛苦而難過，真誠地希望每一個我經(jīng)手的病人都能有個滿意的效果。2021年08月14日2565
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 手汗，即手汗癥，為相當(dāng)常見的一種原因不明的功能性局部異常多汗。因為人種上的特異性，生長在亞熱帶地區(qū)的年輕人，特別容易有此毛病。 汗腺的分泌是經(jīng)由交感神經(jīng)所控制的，而手汗癥即是因不明原因的交感神經(jīng)過度緊張，例如緊張、興奮、壓力或夏天高溫造成手掌排汗異常增加所致。 一、癥狀常見的是手部多汗、腋部多汗、腳部多汗和頭面部多汗，它們都是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗。正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫。但是多汗癥病人的出汗完全失去了正常的控制。這種疾病有12%的人有遺傳傾向。是一種先天性的疾病。 二、多汗癥多汗癥并非疾病，只是交感神經(jīng)過度亢奮，但往往因此癥狀造成學(xué)習(xí)，工作或社交的困擾，而就醫(yī)治療。有多汗傾向的人手掌大多時候都是濕答答的，而長期潮濕的手部常會造成容易脫皮，更是有礙觀瞻。學(xué)齡中的青少常因過量手汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫就已經(jīng)濕了。青少年不敢與人牽手，連握手都成問題。嚴重時手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們在工作上與社交活動上的不便。 多汗癥的病人常合并有手及腳出汗的現(xiàn)象，而病者所流出的汗液通常沒有異味，情況有異于狐臭病患者。而狐臭（腋下多汗異味癥）的人，則與遺傳體質(zhì)較有關(guān)，主要是腋下皮脂腺發(fā)達，發(fā)生的機會比手汗癥高，造成的困擾也比較普遍。像是衣服總有洗不去的黃漬，也較不敢穿著無袖上衣，最重要的是在與人接近時，多了莫名的心理負擔(dān)與畏懼。 三、治療對于手汗癥的治療，以藥物、物理療法、肉毒桿菌A毒素局部注射以及手術(shù)進行治療，具體選擇哪一種治療方式，需要根據(jù)患者的實際情況進行選擇。 胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前手汗癥治療唯一有持久療效的方法。 １、手術(shù)適應(yīng)癥 為形成明顯汗珠或汗滴的中重度手汗癥 ２、手術(shù)方式 手術(shù)采用全身麻醉，單腔氣管插管或喉罩輔助通氣。切口通常取在雙側(cè)腋下，單孔操作。切開胸膜前臨時停止通氣，置入胸腔鏡及電鉤后可低潮氣量通氣。傳統(tǒng)的術(shù)式是交感神經(jīng)切除術(shù)（sympathectomy），即切除特定的一段交感神經(jīng)鏈，由于副作用大，已被淘汰。目前采用的是在一個特定肋骨表面切斷神經(jīng)鏈的交感神經(jīng)切斷術(shù)（sympathicotomy）。按照2011年發(fā)布的美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）手汗癥專家共識以及同年早些時間公布的中國手汗癥專家共識，手汗癥治療適宜的手術(shù)方式是R3或R4切斷術(shù)，即在第三或第四肋骨表面切斷交感神經(jīng)鏈，一般也稱為T3或T4切斷術(shù)（STS共識中以R代替T，主要是考慮到神經(jīng)節(jié)與肋骨的位置關(guān)系有時存在變異）。 ３、手術(shù)效果 R3切斷，R4切斷這兩種術(shù)式效果稍有區(qū)別，R3切斷術(shù)后手掌干燥明顯，但代償性軀體多汗這一副作用較為嚴重；R4切斷術(shù)后效果滿意，但有約半數(shù)患者手掌在高溫或緊張時仍會有少量出汗，多數(shù)患者對此滿意。該術(shù)式代償性軀體多汗發(fā)生率低，且癥狀較輕。近年來有多項對照研究顯示，R4切斷術(shù)患者滿意度更高，是手汗癥治療的優(yōu)選術(shù)式。合并有腋汗者，需同時加做T5切斷。手術(shù)對手多汗改善的有效率在95%~100%，腋窩多汗改善的有效率約85%，足多汗改善不明顯。 ４、禁忌癥 包括既往有胸膜炎，尤其是結(jié)核性胸膜炎，或有開胸史，可疑有嚴重胸腔粘連者；合并心動過緩，或其它嚴重心律失常者；合并有精神疾患，或明顯人格障礙者。 ５、術(shù)后并發(fā)癥 代償性軀體多汗是交感神經(jīng)切斷術(shù)最突出的一個副作用，目前機制尚不明確。表現(xiàn)為胸背、腰腹以及臀部出汗較前增加。癥狀嚴重程度因人而異，多數(shù)能夠耐受。個別嚴重者可經(jīng)常濕透衣服，令病人苦惱，甚至后悔手術(shù)。在過去幾十年，隨著對術(shù)式的不斷改良優(yōu)化，將神經(jīng)切斷位置由R2降到R3，再到R4，這一副作用的發(fā)生率和嚴重程度已明顯減小，但仍未能完全避免。對此，術(shù)前應(yīng)向病人及家屬重點強調(diào)。2021年08月05日1032
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秦雄副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 2021年4月的一天，他邁著堅定的步伐來到這里。面對上海肺科醫(yī)院胸外科醫(yī)生的關(guān)心詢問，患者小芳吐露多年心結(jié)，他來這是想尋回缺失已久的自信。據(jù)小芳回直打70起，雙手就一直潮濕華麗，嚴重時更是滴汗如雨，出手汗像噩夢一樣驚耀他的生活和工作。他從不敢與人握手，害怕被人嘲笑非議。雖然試過吃藥等辦法，但手心潮濕依舊。多年來，普通人的生活成為他的奢望，小芳無數(shù)次黯然神傷。直到聽說上海市肺科醫(yī)院胸外科能治手汗，小芳重燃希望，第一時間來醫(yī)院掛號就診，并順利入院接受治療。手術(shù)前，醫(yī)一生為小芳進行了詳細的術(shù)前說明。 像神經(jīng)單切道血是非常成熟的，效果立竿見影，因為它是一個雙側(cè)手術(shù)，所以所有對雙側(cè)身臟都進行一個手術(shù)，它會雙側(cè)身單都身體上都會有有傷口，疼痛也是相對比較明顯，我們現(xiàn)在采用的這個腱突下來，這切口呢，疼痛非常輕后，同時可以完成雙側(cè)的手術(shù)，因為身上沒有任何的流感，嗯，你明天一早復(fù)查胸片以后都可以回家，原來這種頑疾藥原發(fā)性手汗癥亞洲人群巴病率約為3%，目前手術(shù)為手汗癥主要治療方式，間突下單孔手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)以較快，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢為越來越多的患者所接受。事步當(dāng)天小張就驚喜的發(fā)現(xiàn)，噩2021年08月03日1366
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謝頌平主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科 有這樣一部分人，無論春夏秋冬，手掌的汗就像水龍頭沒關(guān)緊一樣不停滲出，揮汗如雨，精神稍一緊張更是汗如泉涌，要不停的擦拭。學(xué)齡中的青少年常因過量手汗將考卷弄濕而影響考試青少年不敢與人牽手，連握手都成問題，嚴重影響日常工作，影響日常生活。有些人自嘲自己是水手那么到底什么是手汗癥呢？手汗正視相當(dāng)常見的一種原因不明的功能性局部異常多害汗腺的分泌是由交感神經(jīng)所控制，雙手多汗是因過敏原因的交感神經(jīng)過度緊張，如興奮、壓力，也常伴有腳掌、口、頸、胸背的排汗增多。目前胸腔鏡下胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)是治療手汗癥的微創(chuàng)手術(shù)方法，通過腋下兩側(cè)一個小。 小于一厘米的切口，置入針形胸腔鏡和電靈宮，電灼切斷T3T4胸交感神經(jīng)帶，達到治療目的。手術(shù)安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，療效滿盈而持久，可同期完成雙側(cè)手術(shù)，為手汗癥唯一有效的微創(chuàng)方法。因其創(chuàng)傷小、疼痛輕，恢復(fù)快，一般術(shù)后觀察24小時即可出院，術(shù)后三到五天便可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)、工作。幾乎100%的病人術(shù)后取得立竿見影的效果。手掌及腋下多汗部位立即停止出汗，同時手掌溫度上升，溫暖干燥，讓你告別揮汗如雨，告別尷尬。2021年07月08日709
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 看了新版共識后，要對手汗癥有新認識！近期《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》正式發(fā)布，對于手汗癥的規(guī)范化診斷、治療有了新的共識指導(dǎo)，有一些正確的觀念和認識和大家一起分享下！詳見中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）1、手汗癥的一般認識手汗癥，即是原發(fā)性多汗癥的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。手汗癥是局部性多汗癥之一，常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，平均年齡（21.26±0.63）歲。手汗癥的發(fā)病機制總體不明確，但和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)！手汗癥可能是一種遺傳疾病，臨床上會常常碰到部分患者有家族史。2、手汗癥的臨床表現(xiàn)及診斷一般以手掌多汗為主。常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。一般在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重手汗，睡眠時不發(fā)作。部分人會嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。臨床診斷分三級，即輕度：手掌潮濕；中度：手掌多汗形成水珠；重度：手掌多汗形成水滴。3、手汗癥的手術(shù)原則15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡。單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，手術(shù)效果最佳。有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。4、手汗癥的微創(chuàng)治療方法一般全麻后，取腋下側(cè)胸壁第3肋間1cm切口，經(jīng)胸腔鏡進胸，于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，一般不留置胸腔引流管。手術(shù)切斷交感神經(jīng)干的位置平面一般切斷R3或R4，切斷R3術(shù)后手掌更干，切斷R4術(shù)后手掌略潮濕，更溫潤，個人更傾向于R4，更接近正常人狀態(tài)，否則手掌太干也不舒服。5、術(shù)后療效微創(chuàng)手術(shù)治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也可減輕或消失。術(shù)后代償性多汗（又稱轉(zhuǎn)移性多汗）是相對較嚴重的術(shù)后副作用，有很多文獻報道代償性多汗的發(fā)生率14%～90%，極重度發(fā)生率3%～5%，一般的代償性多汗不影響生活，極重度會嚴重影響生活，產(chǎn)生后悔情緒，這也是大多數(shù)患者需要提前想好并面對的問題，不過，一般R4切除會明顯減少術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率。術(shù)后復(fù)發(fā)，少見，發(fā)生率約在1%以下，多發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)。可能的發(fā)生原因有：術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷、殘余神經(jīng)再生、神經(jīng)變異。可通過再次手術(shù)解決。6、更新之處本共識幾乎否定了經(jīng)CT定位下射頻消融術(shù)治療手汗癥的方式，此治療方法看似更微創(chuàng)，實則療效不確切（有效率僅59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達25%）、患者體驗較差（70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木、并需分期進行、反復(fù)輻射照射）。對胸交感神經(jīng)干夾閉阻斷術(shù)也不建議開展，因為其并沒有預(yù)想的優(yōu)勢（在術(shù)后代償性多汗方面）。本共識提到了對術(shù)后代償性多汗的預(yù)防和治療上的一些探索，如胸交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)防治術(shù)后代償性多汗，胸交感神經(jīng)重建術(shù)治愈術(shù)后代償性多汗等，但目前技術(shù)并不成熟，僅處于研究階段?？傊兄囟仁趾拱Y嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是經(jīng)胸腔鏡下微創(chuàng)行胸交感神經(jīng)切除術(shù)，是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法，沒有之一。當(dāng)然對于口服藥物、外用皮膚涂劑基本不會有本質(zhì)效果，本人甚至壓根不推薦嘗試。另外，手汗癥不是皮膚病，是胸外科疾病之一！相關(guān)文章鏈接中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）手汗也是病，一招來搞定手汗癥，你需要知道的臨床知識！河南省胸科醫(yī)院就診須知及來院方式以上介紹僅供患者及大眾參考了解，具體情況需主診醫(yī)生結(jié)合各種情況來判斷診治！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫在線留言預(yù)約就診時間。如需面診請于周一或周五（其他時間為手術(shù)日，一般在手術(shù)），至河南省胸科醫(yī)院7號樓5樓胸外科二病區(qū)直接找我即可！2021年06月18日2270
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莫靚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心胸外科 摘 要系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，重視圍手術(shù)期的處理，進一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。 正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”，完全子虛烏有。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并結(jié)合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。 1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。 2 流行病學(xué)特點2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者的團隊首次報道對福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。 3 發(fā)病機制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關(guān)文獻很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學(xué)者認為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。 4 遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團隊，成功建設(shè)我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于 2015 年報道[8]通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。 5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。 6 臨床診斷和分級[6, 9]6.1 診斷要點 本指南制定的病史采集見表 1。 表1 手汗癥病史資料采集要點 圖片 6.2 診斷標準 本指南制定的診斷標準見表 2。 表2 手汗癥診斷標準 圖片 無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù) 6 個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診 6.3 診斷分級 本指南制定的手汗分級標準見表 3。 表3 手汗癥診斷分級 圖片 7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證 （1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。 （2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。 （3）有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。 （4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。 7.2 相對手術(shù)禁忌證 （1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因為肺大皰、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。 7.3 絕對手術(shù)禁忌證 （1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率2021年06月12日2807
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林敏主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科 中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）原創(chuàng)涂遠榮等中國胸心血管外科臨床雜志昨涂遠榮1，劉彥國2，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂遠榮，Email：tuyuanrong@hotmail.com；劉彥國，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn關(guān)鍵詞：手汗癥；胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)；代償性多汗；指南引用本文：涂遠榮，劉彥國，中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南編寫委員會. 中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系統(tǒng)回顧我國 20 年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當(dāng)前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識。肯定胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是當(dāng)前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH 為最常見的副作用。為了降低 CH 發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治 CH 的關(guān)鍵。詳細介紹各種降低 CH 發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，重視圍手術(shù)期的處理，進一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。正 文原發(fā)性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近 20 年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但 ETS 術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達 90% 以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治 CH 是當(dāng)今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對 CH 的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度 CH 的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國 20 年的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并結(jié)合國外最新進展，更新 2011 年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療 2021 年版指南，使 ETS 在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1 定義及分類PPH 是原發(fā)性多汗癥（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focal hyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2 流行病學(xué)特點2004 年美國多汗癥的發(fā)病率為 2.8%[1]，近年上升為 4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007 年筆者的團隊首次報道對福州市 20 所大中學(xué)校 12 803 名大中學(xué)生進行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為 4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為 0.12%[3]。第二次報道是 2015 年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的 25 個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查 73 256 人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，內(nèi)地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 發(fā)病機制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關(guān)文獻很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體 α7 亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學(xué)者認為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為 PPH 發(fā)病機制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。4 遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團隊，成功建設(shè)我國首個 PPH 遺傳資源庫，已完成收集和整理 40 個手汗癥家系、425 份散發(fā)病例的血樣標本、1 000 例胸交感神經(jīng)組織標本及 800 份 PPH 腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于 2015 年報道[8]通過對其中一個 PPH 大家系 PPH-02 進行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將 PPH 致病基因定位于染色體 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之間最小間隔為 5.94 Mb 的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā) 3 種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6 臨床診斷和分級[6, 9]6.1 診斷要點本指南制定的病史采集見表 1。表1 手汗癥病史資料采集要點6.2 診斷標準本指南制定的診斷標準見表 2。表2 手汗癥診斷標準無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù) 6 個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3 診斷分級本指南制定的手汗分級標準見表 3。表3 手汗癥診斷分級7 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1 一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50 歲是 ETS 的手術(shù)最佳年齡，14 歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個觀察期。50 歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有 3 種：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窩；③ 手掌+腋窩。還有 3 種也比較常見：④ 手掌+頭面；⑤ 手掌+頭面+足底；⑥ 手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述 6 種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2 相對手術(shù)禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至 100 次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70 次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如 ETS 附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因為肺大皰、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加 ETS 手術(shù)。7.3 絕對手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55 次/分，經(jīng)阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度 CH 的高?；颊摺＂?對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。② 手掌多汗除了上述 6 種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 對代償性多汗不理解、不接受者。8 手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1 手術(shù)治療機制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第 2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸 1 神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2 手術(shù)前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平掃和心電圖檢查。8.3 手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P 30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第 3 肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?3 或第 4 肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗各不相同，造成術(shù)中對辨認 T2 的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范 R（肋骨）取代 T（神經(jīng)），如 R3 或 R4 切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù) sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù) sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 術(shù)式與切斷平面目前 ETS 手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3 或 R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷 R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表 4。表4 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5 并發(fā)癥及處理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下 4 種。（1）術(shù)中出血 術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自 Trocar 進胸處的出血。在切斷右側(cè) R4 時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個案，筆者曾經(jīng)遇到 1 例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動脈引起大出血約 2 000 mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟停 非常罕見，曾有文獻[12-13]報道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停或術(shù)后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施 ETS 時應(yīng)先做右側(cè)，因為左側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時損傷副胸導(dǎo)管。Gossot 等[14]報道 2 例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于 1%。預(yù)防措施是：① 星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識別標志，注意勿損傷；② 電灼切斷胸交感神經(jīng)時動作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因為熱傳導(dǎo)所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6 麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評價8.6.1 麻醉由于 ETS 手術(shù)相當(dāng)簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對施救不利。8.6.2 切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過 “經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行 ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側(cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這 3 種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時，存在潛在的風(fēng)險，本指南不推薦。8.6.3 R3 和 R4 的選擇R3、R4 兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是 R3 術(shù)后手掌更干，CH 的發(fā)生率和嚴重程度較 R4 高。R4 術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但 CH 比 R3 切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7 手術(shù)療效8.7.1 代償性多汗ETS 治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后當(dāng)天或次日便可出院，且住院費用少，故 ETS 手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS 唯一不足之處是術(shù)后 CH 發(fā)生率高達 14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)多中心萬例 ETS 術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表 5[23]。表5 國內(nèi)多中心萬例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2 術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后 1 個月內(nèi)。其發(fā)生率約在 1% 以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是 Kuntz 神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留 R2 的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷 R2 治療。8.7.3 味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗。患者聞到特殊香味或者進食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9 代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH 又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH 是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā) CH。CH 不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（side effects）。發(fā)生 CH 最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏 4 級[9, 23]；見表 6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級標準重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是 CH 問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1 防治代償性出汗的對策9.1.1 CH 發(fā)生機制及預(yù)防一般認為 CH 的發(fā)生機制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做 ETS 術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？有學(xué)者認為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴重的不可忍受的重度 CH，即可以手術(shù)去除夾子達到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為 5 例手術(shù) 5 年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。9.1.3 胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防 CH 嗎？Lee 等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低 CH 的發(fā)生率，并將 64 例 R2 神經(jīng)干切斷術(shù)和 83 例 R3 交通支切斷術(shù)作對比研究。結(jié)果兩組 CH 發(fā)生率分別為 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使 CH 發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達 30%；還有一些研究報告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4 交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)能防治 CH 嗎？交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)是近年治療 CH 的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術(shù)分為完全性（至 R12）和部分切斷術(shù)（至 R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止 CH[26]。Han 等[28]報道將 212 例患者納入研究，常規(guī) 145 例和新方法 67 例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)的 CH 程度明顯低于常規(guī)和部分擴大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。該項研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術(shù)治療 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射頻消融能預(yù)防 CH 嗎？完全不可能預(yù)防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究報告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅 59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達 25%，70% 患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT 定位射頻消融需分期分側(cè)進行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6 胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈 CH 嗎？近年來國外已有學(xué)者進行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴重 CH 患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7 預(yù)防和降低 ETS 術(shù)后 CH 的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術(shù)適應(yīng)證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術(shù)式 我國學(xué)者曾發(fā)表 3 篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留 R2，僅作 R3 或 R4 單段切斷能有效降低 CH 發(fā)生率。這 3 篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低 CH 的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負責(zé)，談話的重點是提高患者對手術(shù)效果及 CH 的認知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生 CH 也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。① ETS 的治療機制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機制的需要。這就不難理解 CH 的發(fā)生。② 對于術(shù)后重度 CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強要求手術(shù)。③ R3 和 R4 切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8 其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行 ETS 后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管 ETS 后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷 R2 才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度 CH 概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facial blushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（social phobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用 ETS 治療，有效率僅達 85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10 思考與展望ETS 能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然 CH 的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生 CH？對防治 CH 有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進一步探索和深入研究?？傊?，手汗癥嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是 ETS，只要精準選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。利益沖突：無。中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021 版）編寫委員會名單主編：涂遠榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）副主編：劉彥國（北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院）執(zhí)筆：涂遠榮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）成員（以姓氏拼音排列）：陳劍鋒（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、高炳玉（海南省?？卺t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、韓開寶（福建省廈門市弘愛醫(yī)院）、林敏（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉韻鵬（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、彭?。ㄔ颇鲜〉谝蝗嗣襻t(yī)院）、宋永祥（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、吳毓優(yōu)（海南省?？卺t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、汪路明（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、徐全（江西省人民醫(yī)院）、楊志廣（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、余祖濱（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、張廣?。ㄎ靼步煌ù髮W(xué)第一附屬醫(yī)院）參考文獻略。 作者簡介通信作者：涂遠榮涂遠榮，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組主任委員，吳階平醫(yī)學(xué)基金會交感神經(jīng)外科專家委員會主任委員，國家醫(yī)學(xué)考試中心命題專家委員會委員，福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會胸外科分會主任委員，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室主任。2021年06月10日403
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