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絕經(jīng)前女性多毛癥的評估與治療：2018美國內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南
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王彩虹主任醫(yī)師

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科
定義多毛癥是一種過度的毛發(fā)生長，在女性中以男性形式出現(xiàn)（表1）。一些性毛生長是正常的，但臨床醫(yī)生通常依據(jù)Ferriman-Gallwey評分高于人群的第95百分位數(shù)（圖1）診斷為多毛癥。 Ferriman-Gallwey定義了育齡婦女多毛癥的總分如下：美國和英國黑人或白人婦女，≥8；地中海，西班牙裔和中東婦女，≥9至10; 南美女性，≥6; 亞洲女性一樣，漢族女性≥2，中國南方女性≥7歲。雖然被廣泛使用，但這種評分系統(tǒng)有其局限性，包括其具有主觀性，局部顯著異常也不能將總分提高到異常程度，以及缺乏對雄激素敏感區(qū)域的考慮，如面部側(cè)面從發(fā)際線到耳朵下方（鬢腳sideburns），以及臀部。自我評分在臨床上可能是有用的，但只與訓(xùn)練有素的觀察者的評分相關(guān)。 Ferriman-Gallwey得分低也可有臨床意義。在一項(xiàng)對633名未選擇的白人和黑人女性進(jìn)行的研究中，約70％的評分≥3，許多評分較低的人認(rèn)為自己多毛，且大多數(shù)人使用某種形式的美容治療。還有研究表明，當(dāng)存在月經(jīng)紊亂時，即使程度較局限的多余毛發(fā)也常與高雄激素血癥相關(guān)。多毛癥（Hirsutism）必須區(qū)別于hypertrichosis（多毛） - 全身性過度毛發(fā)生長，這種生長可能是遺傳性的或由某些藥物引起的（例如，苯妥英phenytoin，環(huán)孢菌素cyclosporine）。全身性多毛（Hypertrichosis）以全身性、非性別模式（即主要在前臂或小腿上）分布，不是由過量的雄激素所引起（盡管高雄激素血癥可能使其惡化）。多毛癥的發(fā)病機(jī)制性毛增長完全取決于雄激素的存在。雄激素似乎在性別特異性區(qū)域誘導(dǎo)毛囊膜（vellus follicles）發(fā)育成末端毛發(fā)，毛發(fā)較大且色素沉著較多。毛發(fā)在非同步周期中生長，并且面部毛發(fā)的生長（毛發(fā)生長期）階段（隨身體部位而變化）約為4個月。由于毛發(fā)生長周期長，激素治療的效果常需要約6個月才能檢測，并且在約9個月才可觀察到最大效果。多毛癥是由血漿雄激素和毛囊對雄激素的表觀敏感性之間的相互作用引起的。毛囊的敏感性部分地由雄激素的局部代謝決定，特別是通過酶5α-還原酶將睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮并隨后將這些分子與雄激素受體結(jié)合。多毛癥評分與雄激素水平的相關(guān)性并不好，顯然是因?yàn)樾奂に匾蕾囆悦移ぶ賹π奂に氐姆磻?yīng)差異很大。多毛癥的病因?qū)W 大部分多毛癥源于雄激素過多（≥80％），多數(shù)患有多毛癥的婦女（70％至80％）患有PCOS（18,19）。 PCOS的定義是三種癥狀或檢查中的兩種組合：其他原因無法解釋的慢性雄激素過多癥，稀發(fā)排卵和超聲多囊卵巢形態(tài)學(xué)。促性腺激素依賴性功能性卵巢高雄激素血癥是大多數(shù)PCOS病例中高雄激素血癥的來源。這可能伴有輕度ACTH依賴性功能性腎上腺雄激素過多癥，并且在少數(shù)情況下，這種形式的腎上腺雄激素過多癥可能孤立地發(fā)生（20,21）。 PCOS經(jīng)常與由胰島素抵抗和/或中心性肥胖引起的代謝綜合征相關(guān)，并且需要考慮與多毛癥本身不同的因素。肥胖可能會惡化或引起PCOS的特征。許多婦女患有多毛癥但沒有高雄激素血癥。我們將這種沒有其他臨床證據(jù)提示PCOS或其他高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的正常月經(jīng)女性稱為 “特發(fā)性多毛癥”（19），但其中一些在超聲檢查中可能具有多囊卵巢形態(tài)，因此符合鹿特丹“排卵性PCOS（ovulatoryPCOS）”標(biāo)準(zhǔn)（24）。特發(fā)性多毛癥占多毛婦女的5％至20％（19、24）。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在患有輕度多毛癥（美國的Ferriman-Gallwey多毛癥評分為8到15）的正常月經(jīng)婦女中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥（16）。但是，尚不明確符合鹿特丹“排卵性多囊卵巢綜合征”標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性多毛癥女性的百分比，因?yàn)樯形磳υ撊巳哼M(jìn)行經(jīng)陰超聲和/或高質(zhì)量雄激素測定技術(shù)檢查。尚不清楚特發(fā)性多毛癥是由于毛囊中雄激素作用機(jī)制的改變（稱為皮膚高雄激素癥）還是由于毛發(fā)生物學(xué)其他改變。事實(shí)證明，在大多數(shù)（但不是全部）人群中，對睪酮之外的雄激素類固醇進(jìn)行常規(guī)檢測幾乎沒有進(jìn)一步的診斷作用（16、26–30）（見第5節(jié)，雄激素檢測備注）。在伴和不伴PCOS的年輕女性中，血清總睪酮與血清雄激素生物活性相似并且相關(guān)性很好（r = 0.7至0.8）（31）。因此，如果血清總睪酮和游離睪酮正常，多毛癥目前不能被視為“雄激素過多的臨床證據(jù)”。但是，近期發(fā)現(xiàn)以前未曾懷疑的循環(huán)雄激素有可能導(dǎo)致特發(fā)性多毛癥（21、30、32）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。對于輕度多毛癥和正常血清總睪酮的正常月經(jīng)婦女，僅在有其他臨床證據(jù)提示病因是高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才進(jìn)行進(jìn)一步檢查。如上所述，在有輕度多毛癥的女性中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥。在其余的輕度多毛癥和大多數(shù)嚴(yán)重多毛癥中，血漿總和/或游離睪酮水平升高（16、26、27）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。大多數(shù)血清雄激素水平升高兩倍或以上的女性具有一定程度的多毛癥或其他皮脂腺反應(yīng)，例如尋常痤瘡、皮脂溢出或女性向男性型脫發(fā)。雄激素過多產(chǎn)生的其他原因很少見： NCCAH是這些疾病中最常見的一種，盡管特定種族處于不同風(fēng)險中，但全世界有4.2％的高雄激素女性存在NCCAH（第5節(jié)，雄激素檢測備注）（33）。雄激素分泌性腫瘤約占0.2％的高雄激素女性中；一半以上為惡性腫瘤（34）。臨床醫(yī)生在多毛癥的鑒別診斷中必須考慮庫欣綜合征，肢端肥大癥，甲狀腺功能減退癥和（很少）泌乳素過多癥，但患者通常會表現(xiàn)出這些疾病的特定特征。在評估多毛癥患者時，臨床醫(yī)生必須考慮伴侶局部使用雄激素（35），外源性雄激素或合成代謝類固醇（36）或丙戊酸鹽。結(jié)論建議對所有異常多毛癥評分的女性進(jìn)行雄激素水平升高的檢測。建議對于具有非意愿局部毛發(fā)生長（即沒有異常多毛癥評分）的絕經(jīng)婦女，無需雄激素水平升高。盡管采取了美容措施（脫毛shaving，拔毛plucking，蠟waxing），對于大多數(shù)患者控股率的女性，我們建議從藥物治療開始，并為那些希望獲得額外美容益處的人添加直接脫毛方法（電解electrolysis，光脫毛photoepilation）。對于有輕度多毛癥但沒有內(nèi)分泌紊亂證據(jù)的女性，建議可采用藥物治療或直接脫毛方法。對于藥物治療，建議大多數(shù)女性口服復(fù)合雌- 孕激素避孕藥，如果反應(yīng)不理想，在6個月后加入抗雄激素。除非使用足夠的避孕措施，否則我們建議不要使用抗雄激素單藥治療。建議不要使用降胰島素藥物。對于大多數(shù)選擇脫毛療法的女性，我們建議使用激光/光脫毛。

2020年06月09日 5611 0 1

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