如果發(fā)現(xiàn)孩子鼻子囔囔的不通氣，整天摳鼻子，有擤不完的黃膿涕，家長需要警惕孩子得了鼻竇炎。孩子得了鼻竇炎怎么辦呢？家長朋友們不用慌張，大部分的鼻竇炎經(jīng)過及時治療都是可以治愈的。得了鼻竇炎需要到耳鼻喉科就診，大多數(shù)的小朋友通過醫(yī)生詳細了解病情和檢查鼻子就能夠做出診斷，也有部分小朋友會需要做一些檢查來了解是否有腺樣體肥大或者鼻息肉等，比如鼻咽鏡檢查，鼻咽鏡檢查會有輕微的不適，但安全、便捷，用時短，可直觀了解鼻子的情況。也有家長朋友們詢問是否需要拍鼻子的CT。鼻竇CT是成人鼻竇炎的常用檢查方式，但考慮到輻射和兒童鼻子的特點，鼻竇CT并不是兒童鼻竇炎的必須檢查。所以小朋友是否需要做鼻竇CT要根據(jù)咱們專科醫(yī)生的評估，并且大家要牢記，鼻竇CT不作為兒童鼻竇炎是否需要手術治療的評估標準，和成年人不一樣!其實，急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎主要根據(jù)患病時間來區(qū)分，超過12周的就叫慢性鼻竇炎了。由于小朋友免疫力弱和鼻子的結構特點，容易在感冒等情況后繼發(fā)急性鼻竇炎。為了避免變成慢性鼻竇炎，家長朋友們一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)鼻子不通氣、黃鼻痂多或者有擤不完的黃膿涕，就需要及時帶孩子就診，嚴格按照醫(yī)生的要求用藥，讓孩子盡早康復。除了鼻息肉或者出現(xiàn)了鼻竇炎的并發(fā)癥等特殊情況外，兒童鼻竇炎不管是急性還是慢性都是首選藥物治療，如果癥狀不嚴重的，家長朋友們可以觀察的，在家給孩子使用海鹽水噴鼻，也可聯(lián)合糖皮質激素類的鼻噴劑噴鼻，如果鼻塞咳嗽加重，再考慮就診也來得及!兒童鼻竇炎什么情況需要考慮手術治療？有以下5點情況需注意：1)充分藥物治療超過3個月仍然效果欠佳的;2)多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流障礙的;3)急性鼻竇炎引起眶內、眼周并發(fā)癥;4)存在嚴重鼻腔、鼻竇解剖異常;5)同時伴有哮喘或高耐藥菌群。是否存在以上情況需要耳鼻喉?？漆t(yī)生評估。當孩子鼻竇炎需要手術時，首選手術方式是切除腺樣體，這是因為腺樣體是細菌隱藏的聚集場所，也是引起孩子鼻子不通氣、黃膿涕不能及時清除的主要原因，腺樣體肥大的鼻竇炎小朋友行腺樣體切除后50%以上不需要進一步手術治療。不過，如果出現(xiàn)鼻息肉堵塞通氣或者引起并發(fā)癥，我們就得考慮做鼻竇開放手術了，但是兒童鼻竇開放手術不是做的范圍越大越徹底就越好，而是要精細、微創(chuàng)，解決主要堵塞問題就可以了，這也就是患兒家長在術前談話時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生告知的手術范圍與鼻竇CT上顯示病變范圍不一致的情況?？傊?，孩子得了鼻竇炎，家長朋友們不必緊張，及時帶孩子來醫(yī)院就診，經(jīng)過規(guī)范治療，孩子就可以痊愈。在我眼中，急性鼻竇炎就是感冒，如果家長不帶孩子看耳鼻喉，在兒科也就慢慢好了，看了耳鼻喉，還搞了個鼻竇炎出來，有些家長不淡定了，我是農(nóng)村長大的孩子，到了冬天，鼻涕都沒有干凈過，更沒有就診過，也就慢慢好了。孩子的鼻竇炎，成為慢性的極少，大部分是孩子反復感冒，導致急性鼻竇炎反復發(fā)作，除非出現(xiàn)解剖結構的問題，才可能導致慢性鼻竇炎

兒童慢性鼻竇炎（CRS）是兒童耳鼻咽喉科常見的慢性呼吸道疾病之一。和成人CRS相比，兒童CRS的流行病學研究較少。美國的流行病學調查（流調）研究顯示20歲以內的CRS患病率約為2.1%［1］；瑞士的前瞻性研究提示青少年CRS患病率約為1.5%［2］。我們團隊報道的涵蓋全國7個主要中心城市的流調研究顯示，我國0~14歲兒童CRS患病率約為6.37%［3］。新近趙偉亮等［4］的流調研究報道長沙市10~17歲青少年CRS患病率約為5.0%。目前未見其他城市或農(nóng)村地區(qū)報道兒童CRS的患病率和發(fā)病率，這可能和兒童CRS涉及耳鼻咽喉科和兒科等多學科，以及?？漆t(yī)師對兒童CRS的診斷仍缺乏足夠認識有關。雖然兒童CRS和成人CRS均被定義為鼻部癥狀持續(xù)超過12周的鼻竇黏膜慢性炎癥［5,6］，但兩者在臨床癥狀上仍有較大差異，如兒童CRS的主要癥狀除了鼻塞和流涕，還常伴隨鼻后滴漏、咳嗽以及分泌性中耳炎導致的聽力下降等［7］。兒童CRS也可合并鼻息肉形成，但發(fā)生率明顯低于成人CRS。這些臨床特征表明兒童CRS的病因、發(fā)病機制有別于成人CRS［7］，加之兒童鼻腔鼻竇發(fā)育的特點，這些綜合因素共同決定了兒童CRS應采用和成人CRS不完全相同的治療方式和策略。2013年發(fā)布的《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》推動了我國兒童CRS的臨床規(guī)范診療［5］，但近10年又相繼出現(xiàn)了許多新的兒童CRS研究成果。本文將對近年新發(fā)表的兒童CRS發(fā)病機制、藥物和外科治療等相關文獻進行綜述，以幫助臨床醫(yī)師了解兒童CRS研究進展，并為制訂新的兒童CRS診療指南提供參考。一、兒童CRS的病因和發(fā)病機制兒童CRS的病因尚不明確，既往研究顯示鼻竇解剖變異、病毒感染、被動吸煙、變應性鼻炎、支氣管哮喘、腺樣體肥大、胃食管反流、免疫缺陷等均可能和兒童CRS發(fā)病有關；其中腺樣體肥大、變應性鼻炎及支氣管哮喘和兒童CRS發(fā)病的關系最為密切［8,9］。腺樣體切除術能夠有效減輕或緩解兒童CRS的癥狀，表明腺樣體肥大或腺樣體炎是兒童CRS重要的發(fā)病因素之一，但具體的致病機制仍不清楚。有研究提示肥大的腺樣體可作為病原菌的儲存病灶，導致兒童CRS的炎癥遷延不愈，還可能堵塞鼻咽造成細菌生物膜形成，從而導致抗生素治療無效［10］。慢性腺樣體炎也可能是發(fā)病機制之一，新近研究發(fā)現(xiàn)合并哮喘的CRS患兒腺樣體中表皮生長因子、嗜酸粒細胞趨化因子、成纖維細胞生長因子2、生長相關癌基因蛋白和血小板衍生生長因子AA等促炎因子的表達水平顯著升高［11］。兒童變應性鼻炎和CRS常并存，新近研究顯示超過一半的兒童CRS患者變應原皮膚點刺試驗陽性，并且合并變應性鼻炎的患兒具有更嚴重的臨床癥狀和內鏡評分［12］。CRS合并變應性鼻炎的患兒中，最常見的變應原是塵螨（50%~75%）和樹木花粉（43%~50%）［13］。變應性炎癥如何參與兒童CRS的發(fā)病仍不清楚，有證據(jù)提示變應性炎癥可能導致鼻黏膜上皮對病毒等病原體的免疫防御功能下降［14］。研究顯示兒童和成人CRS存在顯著不同的組織病理學表現(xiàn)［10，14］，這也解釋了兒童和成人CRS之間較大的臨床表現(xiàn)差異。和成人CRS尤其是鼻息肉患者不同，兒童CRS的鼻竇黏膜組織表現(xiàn)出更多的中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，而黏膜下嗜酸粒細胞則較少［10，14,15,16］。這些組織病理學特征表明與成人CRS相比，兒童CRS具有更高的固有免疫系統(tǒng)活化程度，這可能是由于患兒固有免疫功能失調所致。細胞因子表達譜的研究也支持此推論，研究提示兒童CRS比成人CRS表達更高水平的固有免疫因子，如防御素β1、血清淀粉樣蛋白2、絲氨酸蛋白酶抑制蛋白b4、CXC類趨化因子配體5等［7，17］。在黏膜上皮層面，兒童CRS的上皮損傷比較少而輕，上皮基底膜變薄，黏膜下腺體也減少［10，14,15,16］，這些表現(xiàn)和成人CRS通常存在上皮重塑的結構特點顯著不同，這可能與兒童和成人CRS病程長短不同有關，但具體的機制仍不清楚［7］。二、兒童CRS的藥物治療各類指南和專家共識均推薦藥物治療作為兒童CRS的主要和初始治療手段，治療的目標是采用不良反應最小的治療方案以達到控制鼻部癥狀和恢復鼻腔鼻竇功能的目的。最常用的治療藥物包括鼻腔局部糖皮質激素、抗生素和生理鹽水鼻腔沖洗。（一）鼻噴糖皮質激素鼻噴糖皮質激素（簡稱鼻噴激素）雖然一直被推薦作為兒童CRS的一線用藥，但實際上其有效性仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。推薦使用的主要依據(jù)是鼻噴激素對成人CRS有顯著治療效果［8］；并且研究顯示連續(xù)4個月、2倍劑量的鼻噴糠酸莫米松治療對鼻息肉患兒24h尿皮質醇水平無顯著影響，提示兒童CRS使用鼻噴激素具有較高的安全性［18］。值得注意的是，到目前為止國內上市的鼻噴激素適應證仍主要為變應性鼻炎，因此兒童CRS合并變應性鼻炎是鼻噴激素的最佳適應證，但其指導的用法用量也是根據(jù)變應性鼻炎臨床試驗總結而來，針對兒童CRS仍需要更多的研究來確定鼻噴激素的最佳用法和用量。最近意大利多個兒科學會聯(lián)合發(fā)布了一項關于局部糖皮質激素治療兒童氣道疾病的多學科共識文件［19］，其中鼻噴激素同樣被首先推薦用于治療兒童CRS，特別是不伴鼻息肉的CRS和/或接受了鼻竇手術的兒童CRS。目前沒有證據(jù)顯示不同類型的鼻噴激素對兒童CRS存在療效差異；并且和較高劑量相比，較低劑量的鼻噴激素可能具有類似的療效，但不良反應更少［19,20］。對于伴有鼻息肉或其他藥物治療失敗的兒童CRS，糖皮質激素滴鼻或霧化可能是更好的用藥方式（A級證據(jù)）；而糖皮質激素鼻腔灌洗對鼻竇術后的患兒可能更適合（C級證據(jù)）［19,20］。由于兒童群體的特殊性，目前仍無糖皮質激素其他局部用法如滴鼻、經(jīng)鼻霧化等對兒童CRS療效的頭對頭（head-to-head）臨床研究。總的來說，當前臨床上兒童CRS的鼻噴激素療法仍主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗，亟待開展高質量的臨床試驗為兒童CRS的鼻噴激素治療提供循證依據(jù)。（二）抗生素由于抗生素治療兒童CRS有效性的證據(jù)仍非常有限，《兒童鼻-鼻竇炎診斷和治療建議（2012年，昆明）》并不推薦常規(guī)使用抗生素治療兒童CRS，但在兒童CRS急性發(fā)作期伴膿性鼻涕時，經(jīng)驗性推薦使用耐β-內酰胺酶類藥物［5］。最新發(fā)布的美國和歐洲CRS相關診療指南也不推薦兒童CRS使用抗生素治療，包括短期和長期的抗生素療法，證據(jù)級別為Ⅰb（-）類［8,9］。盡管如此，仍有研究顯示細菌感染和兒童CRS炎癥持續(xù)狀態(tài)有關，最常見的病原菌包括肺炎鏈球菌、β-溶血性化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和革蘭陰性的厭氧菌等［21,22,23］。首次經(jīng)驗性用藥應該給予足量的抗生素，如大劑量的阿莫西林（90mg/kg）；對青霉素類藥物過敏或存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）感染的患兒可選用林可霉素類抗生素［21,22］。如經(jīng)驗性用藥失敗，則應根據(jù)鼻腔分泌物的細菌培養(yǎng)和藥敏結果進行針對性的抗生素治療［21，23］。此外，有研究顯示短期聯(lián)合抗生素和糖皮質激素口服治療比單獨抗生素治療能夠更加顯著地減輕患兒的癥狀和鼻竇CT評分；這種短期的聯(lián)合用藥也未出現(xiàn)明顯不良反應［21,22，24］。對于抗生素的使用療程目前仍無統(tǒng)一的共識。總結既往的一些研究，提示20d的抗生素治療對兒童CRS是充分的，但少于10d則治療不充分［22,23，25］。最近一項調查研究顯示，有27%的專家認為抗生素使用不應超過14d，56%的專家推薦使用15~21d，而17%的專家建議使用21d以上［26］。（三）鼻腔沖洗鼻腔沖洗包括鹽水和藥物沖洗，其中生理鹽水鼻腔沖洗被多個指南推薦為兒童CRS的初始一線療法［9，25］。一項回顧性橫斷面研究提示，每天1次的生理鹽水鼻腔沖洗能有效改善患兒的臨床癥狀和CT評分，從而減少功能性內鏡鼻竇手術（FESS）的需要［27］。另一項兒童難治性CRS的前瞻性研究顯示，和不遵從鼻腔沖洗的患兒相比，每天1~3次生理鹽水沖洗能更好地改善患兒的臨床癥狀，需要外科干預的比例也明顯下降［28］。其他不同濃度的鹽水以及不同的沖洗方法是否也具有類似或更佳的療效仍不清楚［29,30］。由于缺乏有效性的證據(jù)，目前各類指南均不推薦抗生素鼻腔沖洗用于治療兒童CRS［8,9］，而且局部抗生素應用可能增加細菌耐藥的風險。既往一項前瞻性雙盲臨床研究顯示，加用慶大霉素的生理鹽水鼻腔沖洗并不能比單獨生理鹽水鼻腔沖洗對兒童CRS產(chǎn)生更好的療效［31］，這也支持不推薦抗生素鼻腔沖洗的建議。低濃度次氯酸（low-concentrationhypochlorousacid，HOCl）是一種內源性抗菌和抗病毒劑。最近一項前瞻性隨機對照試驗表明，HOCl鼻腔沖洗比單獨生理鹽水沖洗能夠更有效地改善兒童CRS的鼻竇X線評分，但對臨床癥狀的改善程度類似［32］。隨后一項成人CRS的前瞻性雙盲安慰對照研究也得到了一致的結果［33］，提示HOCl可作為鼻腔沖洗劑用于治療兒童CRS。（四）中醫(yī)藥CRS屬于中醫(yī)學“鼻淵”的范疇，目前中醫(yī)中藥治療兒童CRS仍缺少高級別循證醫(yī)學證據(jù)，臨床上僅作為輔助治療用藥［5］。三、兒童CRS的外科治療專家和指南普遍認為手術治療不應作為兒童CRS的首選治療方法，只有經(jīng)過適當藥物治療后病情仍然控制不佳的兒童，才考慮進行手術干預［8,9，25，34］。最常見的手術方式包括腺樣體切除術、鼻竇球囊擴張術和FESS。（一）腺樣體切除術低齡兒童CRS通常合并腺樣體肥大或腺樣體炎，這些合并癥會加重患兒鼻塞等癥狀，此外增生肥大的腺樣體還可作為儲存病原菌的慢性病灶，導致炎癥持續(xù)或藥物治療效果不佳。對于此類患兒，腺樣體切除術能夠快速有效地改善或緩解鼻部癥狀，是最簡單和安全的一線手術方式［35］。文獻報道腺樣體切除術治療兒童CRS的有效率或成功率范圍較大，約為50%~90%，這可能是由于各類研究采用了不同的手術方式切除腺樣體，如腺樣體刮除術、經(jīng)鼻內鏡腺樣體切除術、腺樣體等離子射頻消融術等的原因。此外，對手術治療結局的評估指標也不盡相同。值得注意的是，這些研究大多是聯(lián)合藥物治療，目前仍缺乏評估單獨腺樣體切除術對兒童CRS療效的研究［36,37］。臨床上腺樣體肥大是腺樣體切除術的手術指征，但腺樣體大小的評估一直缺乏“金標準”，目前大多采用硬性鼻內鏡或電子鼻咽鏡觀察腺樣體對后鼻孔平面的堵塞程度，但患兒配合欠佳，不同操作者缺乏相同的評估標準，常導致評估結果不一致。新近Liu等［38］報道了采用基于解剖標志的內鏡腺樣體大小評估系統(tǒng)，該系統(tǒng)根據(jù)腺樣體是否接觸到咽鼓管咽襞、犁骨、咽鼓管腭襞以及軟腭，將腺樣體大小分為0~4級：0級為正常大小腺樣體，1級為腺樣體接觸到咽鼓管咽襞，2級為同時接觸到咽鼓管咽襞和犁骨，3級為同時接觸到咽鼓管腭襞和犁骨，4級為同時接觸到咽鼓管腭襞、犁骨和軟腭。研究顯示，該評分系統(tǒng)比傳統(tǒng)后鼻孔堵塞比例的評估方法能更準確地反映術中腺樣體的大?。?8］。由于解剖標志比較恒定和客觀，該評分系統(tǒng)可能有助于解決腺樣體大小評估的標準化問題。另一方面，腺樣體肥大到何種程度需要手術干預仍爭議較大，目前也缺乏相關的研究，不同的專家觀點差異很大。但考慮到腺樣體可以作為病原菌的儲存病灶，當兒童CRS合并腺樣體肥大時，腺樣體切除術對腺樣體大小的指征要求可能相對寬松，有文獻報道腺樣體切除術對患兒CRS和分泌性中耳炎的改善作用和腺樣體的大小無關［37］。新近一項兒童難治性CRS療效的前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除術能夠顯著改善藥物治療效果不佳的患兒的鼻部癥狀和生活質量［39］。這些研究結果均提示，手術切除腺樣體的病原菌儲存病灶可能是手術有效的更重要原因。（二）鼻竇球囊擴張術鼻竇球囊擴張術能夠在鼻竇組織損傷最小化的情況下擴大鼻竇開口，恢復鼻竇的生理引流功能，由于不需要切除鼻竇骨質和組織，理論上更適用于開放兒童鼻竇口。新近的兩篇meta分析綜述了鼻竇球囊擴張術對兒童CRS的療效，結果表明鼻竇球囊擴張術用于治療兒童CRS是安全和有效的，但大部分研究質量仍不高，并且似乎鼻竇球囊擴張術相比其他標準的治療方法并未顯示出更好的療效［40,41］。鼻竇球囊擴張術后3~5年的隨訪研究顯示，患兒及其家長均保持對療效較高的滿意度，提示手術具有較好的遠期療效［42,43］。研究還提示球囊擴張術可能有助于減少進一步的鼻竇感染和FESS需要［42］。此外，對于藥物治療效果不佳的兒童難治性CRS，鼻竇球囊擴張術也具有顯著的療效。新近的兩項術后隨訪1年的前瞻性研究顯示，鼻竇球囊擴張術能夠明顯改善兒童難治性CRS的臨床癥狀、CT評分、內鏡評分和生活質量［44,45］。鼻竇球囊擴張術適用的年齡范圍仍不清楚，但最近的一項前瞻性多中心研究表明其對2歲以上的兒童CRS是安全和有效的［46］。目前仍缺少鼻竇球囊擴張術治療兒童CRS的頭對頭臨床研究，尚不清楚鼻竇球囊擴張術和其他手術方式，如腺樣體切除術或FESS等之間的療效差異。但新近一項前瞻性隨機盲法研究顯示，在腺樣體切除術或鼻腔沖洗的基礎上進行鼻竇球囊擴張術并不能進一步改善患兒的鼻部癥狀和生活質量［47］。（三）FESS解剖學研究顯示，8~12歲兒童的篩泡已基本形成，上頜竇底達到鼻底水平、向外擴展至顴弓隱窩，蝶竇發(fā)育已完成，因此該年齡段以上的患兒進行FESS是可行的?！吨袊员歉]炎診斷和治療指南（2018）》已明確指出兒童CRS進行FESS的適應證［6］，但仍應強調的是，由于兒童鼻腔鼻竇尚處于發(fā)育階段，采用FESS應將手術對患兒鼻竇和頜面部發(fā)育的影響降至最低程度。系統(tǒng)性綜述和meta分析研究顯示，對于藥物治療效果不佳且無并發(fā)癥的兒童CRS，手術成功率約為82%~100%［48,49］。最近的一項前瞻性臨床研究也進一步證實FESS能夠顯著改善兒童CRS的鼻部癥狀和生活質量，手術成功率高達91.4%［50］。目前仍缺乏高質量的隨機對照臨床研究以明確FESS對兒童CRS的療效，也無關于不同手術方式的療效對比研究。因此對于藥物治療效果不佳的患兒，進行FESS還是先進行鼻竇球囊擴張術，目前仍缺乏相應的指引。手術安全性方面，文獻報道兒童FESS的并發(fā)癥發(fā)生率約為1.4%，主要包括鼻腔粘連、鼻出血和紙樣板損傷，但不包括嚴重的眼眶損傷和腦脊液鼻漏［48,49］。對于12歲以下兒童，以診斷CRS為目的的CT檢查應予以限制［5，51］；但對于常規(guī)的藥物治療無效、考慮需要手術干預、伴有眶/顱并發(fā)癥、懷疑鼻竇占位性病變的患兒，鼻竇CT掃描是重要的評估手段［52］。然而目前評估CRS患兒是否需要手術的CT指征仍缺乏標準。新近一項回顧研究報道了一種適用于兒童的鼻竇分級系統(tǒng)（pediatricsinusstagingsystem，PSSS）［53］，該系統(tǒng)根據(jù)鼻竇氣化和陰影情況進行評分，研究顯示PSSS和Lund-Mackay評分系統(tǒng)之間具有很高的效度。不僅如此，PSSS評分≥2分時，患兒需要進行FESS的可能性顯著升高，提示PSSS或可作為患兒是否需要FESS的CT評估方法。四、有待研究的問題新近發(fā)布的歐美CRS診療指南和專家共識均提出了當前CRS有待研究的問題和內容［8,9］。我們結合國內臨床情況，提出了以下幾個需要國內鼻科同道共同開展的兒童CRS研究內容：1.我國兒童CRS的患病率。2.變應性鼻炎、腺樣體炎、腺樣體肥大、下呼吸道炎癥和兒童CRS的關系。3.兒童CRS的炎癥內型和表型及其檢測指標。4.兒童鼻息肉的炎癥類型和發(fā)生機制。5.鼻噴激素對兒童CRS的治療規(guī)范和指引。6.不同抗生素對兒童CRS的療效和治療規(guī)范。7.腺樣體切除術、鼻竇球囊擴張術和FESS治療兒童CRS的有效性和療效差異。五、小結和展望兒童CRS發(fā)病率高，發(fā)病原因和機制復雜，雖然多數(shù)患兒治療效果較好，但和成人CRS相比，臨床上對兒童CRS發(fā)病機制的認識明顯不足，治療上也大多存在證據(jù)不充分等問題。由于倫理原因和兒童群體的特殊性，過去20年兒童CRS的高質量和高級別臨床和基礎研究進展都較為緩慢［54］。未來亟需開展更加系統(tǒng)和深入的臨床和基礎研究，以深入理解兒童CRS的免疫病理特征，特別是區(qū)別于成人CRS的免疫發(fā)病機制。臨床上需要驗證和探尋更加安全和有效的治療方法，為將來修訂新的兒童CRS診療指南提供新的依據(jù)。孫悅奇,劉文龍,史劍波.兒童慢性鼻竇炎的相關研究進展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,56(10):1125-1130.DOI:10.3760/cma.j.cn115330-20210518-00281.

兒童慢性鼻竇炎是我國少年兒童的一種常見疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計其患病率約占18歲以下兒童的2-4%?；純喊Y狀輕重不一，輕則只有鼻塞或流涕，重則可以導致孩子夜間睡眠質量差，白天注意力不集中學習成績下降，甚至影響兒童身心發(fā)育危害不可小視。作為一名鼻科醫(yī)生我在日常診療工作中接觸到了大量慢性鼻竇炎患兒，發(fā)現(xiàn)這些患兒的家長在慢性鼻竇炎的診療方面存在很多問題和誤區(qū)，借此機會把常見的問題作一解答。如何知道孩子得了慢性鼻竇炎？慢性鼻竇炎的初步診斷是基于癥狀表現(xiàn)的，也就是說如果您的孩子有鼻塞、流涕、面部疼痛或者咳嗽等癥狀中的全部或其中幾項，并且這些癥狀已經(jīng)持續(xù)超過12周以上，那他很可能就得了慢性鼻竇炎。在此基礎上還需要到醫(yī)院進行鼻內鏡等輔助檢查以確定慢性鼻竇炎的診斷，同時這些檢查還可以幫助排除過敏性鼻炎等其他可能引起類似癥狀的疾病。兒童得了慢性鼻竇炎是否需要吃抗生素治療？抗生素在兒童慢性鼻竇炎中的使用是臨床中的一大誤區(qū)。截至目前為止，并無證據(jù)表明抗生素的應用可以有效治療兒童慢性鼻竇炎。考慮到抗生素的應用有可能帶來細菌群落失調和抗生素耐藥等副作用，所以臨床上并不推薦將抗生素作為兒童慢性鼻竇炎的常規(guī)用藥。鼻用激素使用安全嗎？鼻用激素是目前治療兒童慢性鼻竇炎的主要藥物，但是臨床中遇到很多家長都會有這樣的問題：孩子使用鼻用激素安全嗎？大量研究顯示鼻腔局部使用激素只有很少一部分會進入我們人體的血液內循，理論上不會造成孩子生長發(fā)育遲滯的問題，這一結論也已經(jīng)得到了很多實驗的證明。當然也不能絕對排除有些孩子可能對激素比較敏感，還是存在潛在的風險。所以我建議您可以在孩子用藥期間定期（比如2周至1個月）給孩子測量身高，如果孩子的生長速度與不用藥時沒有明顯變化，您就可以放心使用鼻用激素了。兒童得了慢性鼻竇炎什么情況下需要手術？需要做什么手術？在給予患兒6-12周正規(guī)的保守治療后，如果患兒的鼻竇炎癥狀仍然未能緩解那么這時就可以考慮手術治療了。目前臨床中兒童慢性鼻竇炎相關手術主要包括腺樣體切除術和功能性鼻內鏡術兩種。腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，是位于鼻腔后方的淋巴組織。腺樣體出生后隨著年齡的增長而逐漸長大，2-6歲時為增殖旺盛的時期，10歲以后逐漸萎縮。目前已有明確證據(jù)表明腺樣體切除能夠有效治療經(jīng)保守治療無效的兒童慢性鼻竇炎。如果進行了腺樣體切除術后患兒的癥狀仍不能得到緩解，那么就需要進行功能性鼻內鏡手術治療了。當然具體的手術指征要根據(jù)患兒的具體情況由醫(yī)生和患者家屬共同討論決定。希望通過上述簡單的介紹能夠幫助大家了解兒童慢性鼻竇炎診治過程中的一些常見問題。

?對于兒童反復流鼻涕，久治不好的情況，一般可能是有慢性鼻竇炎了。這種孩子一般來說，做個腺樣體檢查可以發(fā)現(xiàn)比較明顯的腺樣體肥大的情況。許多這樣的孩子其實是有比較明顯的細菌感染存在的，需要徹底的治療。根據(jù)最新的研究表明，兒童慢性鼻竇炎并腺樣體肥大細菌代表是卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌，而腺樣體表面則為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、核桿菌和卡他莫拉菌等多見。所以，對于這種情況需要有針對性的治療，但是長期口服抗生素對孩子的生長發(fā)育有潛在的影響，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生這幾年來采用局部治療的方案，極大的避免長期口服抗生素的危害，治療的效果甚至比口服抗生素更好。?對于兒童慢性鼻竇炎并腺樣體肥大的情況，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

最近來自佛山禪城的3歲小曾出現(xiàn)鼻塞、流涕伴咳嗽，在兒科吃了2個星期的藥物，但是效果不明顯，好了一點，但是沒斷尾。家長非常的焦慮，找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生要求能盡快的解決孩子的問題。初步檢查后考慮孩子是感冒后導致的急性鼻竇炎，這個病屬于耳鼻喉的疾病范圍，兒科治療效果差是不奇怪的。建議孩子做了個鼻內鏡檢查，發(fā)現(xiàn)孩子鼻腔大量的黃膿鼻涕，鼻咽部有明顯的鼻涕倒流，這就是為什么孩子會出現(xiàn)咳嗽的一個重要的原因。腺樣體也是有點肥大的。給孩子清理了鼻涕、做了冷凍治療、微波治療后開了一些藥物和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生專門配置的治療鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大的藥水。用了大概一周藥后孩子的癥狀基本就消退了。但是還是建議孩子能用外用藥噴鼻子和滴鼻子至少一個月的療程，徹底治愈急性鼻竇炎，這樣就可以極大限度的避免復發(fā)。關于兒童急性鼻竇炎，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。70%-100%的患兒在發(fā)病時有鼻塞和張口呼吸，71%-80%的患兒表現(xiàn)為流涕，50%-80%的患兒表現(xiàn)為咳嗽，約40%-68%有耳部問題，如反復發(fā)作的慢性化膿性中耳炎。1、鼻塞：當不再鼻塞時，會伴有張口呼吸，或氣粗，或夜內睡眠打鼾2、流涕：可為膿涕，或粘稠白色分泌物3、咳嗽：主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴粘膜變態(tài)反應引起4、聽力下降：因鼻腔粘膜炎癥累及咽鼓管咽口，或腺樣體肥大，阻塞咽鼓管口，導致中耳負壓，鼓膜內陷，或引起分泌性中耳炎，導致聽力下降5、行為改變：例如注意力下降，學習成績下降，易煩躁，較小兒可表現(xiàn)為易激惹等

根據(jù)癥狀持續(xù)時間劃分：1、急性：癥狀持續(xù)時間小于12周，癥狀可以完全緩解2、慢性：鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解，甚至加重急性鼻竇炎常被當成感冒，臨床上有三種表現(xiàn)常提示存在鼻竇炎：（1）感冒持續(xù)10天以上（2）感冒比以前嚴重（3）感冒好轉幾天再次加重

每到換季，很多娃的鼻子便開始“作妖”。稠鼻涕一擦一大堆，白天晚上都不通氣，伴隨著頭痛、咳嗽，整得娃吃不好睡不著。這種情況，家長一般都會判斷為感冒。但實際上醫(yī)生可能會告訴你，孩子這是鼻竇炎！就是一個和感冒很像，但比感冒難搞的疾病。01這2個是鼻竇炎的典型癥狀如果以眼睛為橫線，鼻子為豎線，在我們每個人的臉上畫一個“十”字，那在這個“十”字的上下左右，都分別隱藏著一個“小房子”，而這4個小房子，統(tǒng)稱為鼻竇！每個“小房子”都有自己的竇口，和鼻腔相通。所以當病毒、細菌等病原微生物入侵鼻腔時，便會順勢進到鼻竇里面引發(fā)感染，導致炎癥。當鼻竇炎發(fā)生以后，孩子會出現(xiàn)鼻塞、流黏稠的黃色或綠色鼻涕、咳嗽、發(fā)熱等癥狀。最重要的是，孩子的眼睛、鼻子、臉頰或者前額周圍會感到疼痛、壓痛、腫脹，在彎腰時加劇。所以，要想通過癥狀來判斷孩子是不是鼻竇炎，先看孩子有沒有顏面部壓痛，再看鼻涕的顏色是否是黃綠色。這兩個是鼻竇炎的典型癥狀！以及鼻竇炎還會分為病毒性鼻竇炎和細菌性鼻竇炎，二者的區(qū)別如下圖所示：不過，常見的兒童鼻竇炎還是以病毒性為主，細菌性鼻竇炎僅有2%~10%，家長們不必太過焦慮。最后，根據(jù)發(fā)病時間的長短，鼻竇炎還能分為慢性和急性。慢性鼻竇炎是指在接受治療以后，相關癥狀仍然存在，且持續(xù)時間超過12周（大約3個月），即可診斷為慢性鼻竇炎。而慢性鼻竇炎除鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛等癥狀外，還會有鼻出血、嗅覺障礙、聽力下降、行為異常等情況。所以，為了避免發(fā)展成慢性鼻竇炎，在孩子患病初始，家長就要能及時分辨，盡快帶孩子問診治療。02和感冒、過敏性鼻炎這樣區(qū)分對于家長們來說，要想分辨鼻竇炎、感冒、過敏性鼻炎，只能從疾病的癥狀入手。大多數(shù)情況下，普通感冒會出現(xiàn)鼻塞、流涕（剛開始為透明色，后面可能變?yōu)轲こ淼狞S或綠色）、咽喉疼痛、咳嗽、打噴嚏、頭痛和發(fā)熱等癥狀。與鼻竇炎相比，普通感冒的頭痛比較輕微，會隨著體溫降低以及病程的推進慢慢緩解；而鼻竇炎的疼痛位置覆蓋眼睛、鼻子、臉頰或前額周圍，持續(xù)時間長，痛感類似于抽筋一樣的擰著疼，疼到孩子無法集中注意力玩耍、學習，精神狀態(tài)變差。這是二者之間比較明顯的區(qū)別。至于過敏性鼻炎和鼻竇炎，主要靠鼻涕的顏色和面部是否壓痛來判斷。過敏性鼻炎發(fā)病后，也會鼻塞、流涕，但這時的鼻涕顏色多為清水樣鼻涕，并伴有鼻癢的癥狀，大多數(shù)情況下不會發(fā)熱，也不會出現(xiàn)面部疼痛。了解以上內容，便能幫助大家更好地區(qū)分鼻竇炎、普通感冒以及過敏性鼻炎，在孩子有相關癥狀的第一時間，前往醫(yī)院就診治療。03都是鼻炎，但用藥方案不相同等到了醫(yī)院，醫(yī)生會結合孩子的癥狀、體征，再配合相關檢查結果，比如鼻內鏡等，來綜合判斷。不同的結論，用藥方案不同！鼻腔沖洗可以使用生理鹽水沖洗孩子的鼻腔，能夠有效緩解鼻黏膜急性期水腫，提高鼻腔分泌物的清除速度，讓孩子感到舒服一點！根據(jù)孩子的年齡和接受程度，選擇沖洗、滴注、霧化等合適的方式，每日3~4次。急性鼻竇炎需要持續(xù)2周，慢性鼻竇炎應不少于4周。抗菌藥物常見的細菌病原有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等。根據(jù)國內外指南、文獻報道以及臨床實踐經(jīng)驗，口服阿莫西林-克拉維酸7:1制劑效果比較好，但具體用藥還是要聽從專業(yè)醫(yī)生的建議。急性細菌性鼻竇炎每次劑量（按阿莫西林計算）為30～45mg/kg，每日2次，療程至少10～14天；慢性鼻竇炎如果有細菌感染指征，使用時間在4周以上。鼻用糖皮質激素具有抗炎、抗水腫作用，對于癥狀比較嚴重的急性鼻竇炎，以及慢性鼻竇炎都有很好的緩解作用。正確使用時，副作用很少。過敏藥物如果孩子的鼻竇炎是由過敏引起，使用過敏藥物可能有助于減輕過敏癥狀。比如抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑。黏液促排劑對于鼻腔分泌物較多或者分泌物比較黏稠的患兒，應該給予黏液促排劑治療，推薦使用4周以上。鼻用減充血劑對于鼻塞嚴重的鼻竇炎患兒，可以適當間斷、短時間（7天以內）使用低濃度的鼻黏膜減充血劑，有利于緩解鼻塞。推薦使用低濃度麻黃堿（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉，禁止使用鹽酸萘甲唑啉（滴鼻凈），以及2歲以下兒童禁用！OTC止痛藥比如單一成分的對乙酰氨基酚或布洛芬，可緩解孩子頭痛等不適。最后，鼻竇炎很難預防，但各項數(shù)據(jù)表明，頻繁地上呼吸道感染可增加鼻竇炎的發(fā)病頻率。所以，對于有鼻竇炎患病史的孩子，日常生活中要做好防護，戴口罩、勤洗手，接種疫苗，規(guī)律作息，飲食均衡，適當鍛煉，全面提高孩子的抵抗力！

什么是鼻竇炎？鼻竇（或稱鼻旁竇、副鼻竇），為鼻腔周圍顱骨內的含氣空腔的總稱，均有竇口與鼻腔相通，對發(fā)音起共鳴作用。鼻竇左右成對，共四對即額竇、上頜竇、蝶竇和篩竇。而鼻竇炎是由病毒、細菌或真菌引起的鼻竇感染，是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時存在。而兒童由于其特殊的生理特點：首先兒童鼻竇自然開口相對較大，且開在中鼻道，相鄰較近，一個鼻竇出問題易累及其他鼻竇；其次兒童扁桃體和腺體較肥大，極易發(fā)生感染，引起鼻腔堵塞。鼻竇炎主要癥狀：鼻塞（充血或阻塞）、流涕（分泌物向前和/或鼻孔引流）；頭面部疼痛或壓迫感；嗅覺障礙等。臨床診斷：主要依據(jù)癥狀和體征，并結合鼻內鏡檢查結果進行綜合判定。鼻竇CT僅限于藥物治療失敗、癥狀不典型或重癥患者。鼻竇炎的分類：根據(jù)臨床癥狀是否超過12周，將鼻竇炎分為急性和慢性鼻竇炎。盡管90%~98%的急性鼻竇炎由病毒感染引起，僅2%~10%由細菌感染引起，但是臨床上仍濫用抗菌藥治療。急、慢性鼻竇炎常用藥物及區(qū)別1.鼻腔鹽水沖洗可清除鼻腔鼻竇黏液，增強纖毛活動，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質，保護鼻竇黏膜。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應。2.鼻用糖皮質激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是急、慢性鼻竇炎的一線治療藥物。應采用能有效控制癥狀的最小劑量，以晨起用藥為宜。臨床上應用后效果差的原因多為依從性差、使用不當、藥物不能充分到達病變部位（鼻甲肥大、息肉、感染、結痂），對此類患者應給予具體的咨詢和指導。注意定期檢查鼻腔，給患者示范正確的噴霧技巧減少鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。3.抗菌藥物抗菌藥物可以縮短急性細菌性鼻竇炎的病程。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌。阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢二代、三代臨床應用廣泛。慢性鼻竇炎應注意選擇對β-內酰胺酶穩(wěn)定的藥物，必要時可應用抗厭氧菌藥物。急性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎一般使用2周，或是在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周。對于一些曾經(jīng)多次用抗生素治療仍持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患兒，最好在停用抗生素1周后借助鼻內鏡取樣做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于抗菌藥物的選用。4.其他藥物第二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、黏液溶解促排劑、鼻用減充血劑。1.加強營養(yǎng)，飲食宜清淡易消化，少食辛辣厚味之品；2.平時要加強身體鍛煉，增強抵抗力，注意寒暖適度，預防感冒；3.積極治療呼吸道疾病，比如慢性扁桃體炎、兒童齲齒等；4.另外家長要學會為小兒擤鼻涕的正確方法，一般人習慣用手絹或紙巾捏著孩子的雙鼻孔擤鼻涕，這樣會造成鼻涕倒流進鼻竇使細菌感染鼻竇患上鼻竇炎，正確的方法是：分別堵住一側鼻孔，將另一側鼻涕擤出后，在同理進行對側操作。