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田春生主任醫(yī)師 沈陽市精神衛(wèi)生中心 心理科 大家好，我是田醫(yī)生，今天和大家談一談兒童強迫癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療對策。強迫癥是一種以反復出現(xiàn)強迫觀念、強迫沖動或行為的一種心理疾病，患者明知這些行為或思維是不必要的，但卻無法控制，導致明顯的焦慮和痛苦。兒童強迫癥呢對兒童的身心健康和生活質(zhì)量會造成更嚴重的影響，它會導致孩子情緒的不穩(wěn)定，焦慮不安，甚至引發(fā)自卑和社交障礙。在學習上，強迫癥會明顯的分散孩子的注意力，降低學習效率，長期下去可能會導致認知功能的損害。此外呢，強迫癥還可能使孩子與同齡人的交往產(chǎn)生困難，導致社會交往功能的受損，進而影響到家庭關系和社會適應能力。兒童強迫癥的早期癥狀有哪些？ 天呢？首先就是強迫思維。孩子可能會反復思考一些無意義或不合理的問題，比如反復懷疑門窗是否關好，是否說了得罪人的話的強迫性回憶呢？不斷會去思考經(jīng)歷過的事情，難以自拔。強迫行為的表現(xiàn)呢？會出現(xiàn)反復的檢查書包、門窗是否關好，反復的洗手洗臉，有一些孩子甚至要求家人也要這樣做。還有一些孩子會出現(xiàn)強迫性的一次性動作，如進門必須先邁左腳，睡覺前必須做固定的動作等。同時，很多孩子還伴有情緒的變化，孩子可能會出現(xiàn)焦慮、煩躁、易怒等情緒，對日常事事物失去了興趣，過度02月07日
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胡一萍心理治療師 杭州市康復醫(yī)院 臨床心理科 引言：根據(jù)最新的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，我國6-16歲城市兒童青少年的強迫癥時點發(fā)病率約為1.3%，也就是說，在一所學校每2～3個班級中就可能會有一名兒童青少年正在被強迫癥狀所困擾。由于兒童青少年時期發(fā)作的強迫癥狀容易與發(fā)展過程中表現(xiàn)出的正常儀式行為相混淆，加之兒童青少年對癥狀的覺察能力有限，兒少強迫癥從發(fā)病到確診的平均間隔時間超過兩年。未接受治療的時間越長，長期預后往往越差，且兒童青少年時期患上強迫癥可能會導致更多的發(fā)育障礙，因此，及時的強迫癥狀識別和干預至關重要。成長過程中，人人都可能體驗過“強迫癥”對儀式和規(guī)則的執(zhí)念貫穿著我們的一生。當你去觀察一名兩歲左右的嬰兒，你往往會發(fā)現(xiàn)ta有一套非常嚴格的吃飯、洗澡和睡覺的儀式，如果你打亂ta的儀式，ta會崩潰大哭；等ta成長到3-5歲時，你會發(fā)現(xiàn)ta在玩游戲時經(jīng)常重復同樣的活動（比如把一個玩具拆掉又拼好無數(shù)次），如果你打斷ta，ta會非常煩躁；???再長大一點，5-6歲時，你會發(fā)現(xiàn)ta對游戲中的規(guī)則非常敏感，如果游戲規(guī)則改變，ta可能會感到不安；到了6-11歲，ta可能會有一些迷信行為，ta相信這樣做能防止壞事發(fā)生；除此之外，ta還可能會對收藏各種各樣的小玩意兒表現(xiàn)出極大的興趣；12歲以后，ta可能會非常癡迷于特定的活動（比如網(wǎng)絡游戲）或特定的人（比如電影明星）；???迷信行為也可能依然存在，以求好事發(fā)生……這些執(zhí)念和行為都是兒童青少年發(fā)展過程中的正常表現(xiàn)，對大多數(shù)人來說，隨著年齡的增長，這些想法和行為會逐漸減少。如果一名兒童青少年在年齡增長時類似的情況不減反增，且表現(xiàn)出了相比同齡人更戲劇化、更復雜的儀式行為，或是在儀式和規(guī)則被破壞時表現(xiàn)出了更加明顯的焦慮不安、難以轉移注意力的情況，這可能意味著這些執(zhí)念和行為已經(jīng)脫離正常的范疇，成為影響生活的強迫癥狀。當一個讓人害怕的念頭浮現(xiàn)時，一些人會嘗試直接命令它走開，但這通常沒有用，我們越是告訴自己“不要想了！”那些討厭的念頭出現(xiàn)的頻率反而會越頻繁。???這種現(xiàn)象叫做“白熊效應”——當你想讓一個人反復想到一只白熊時，比起對ta說“請你想象一只白熊”更有用的方法，就是告訴ta“不要想象一只白熊”。另一些人可能會發(fā)現(xiàn)自己由于做了某些動作之后而感到焦慮減輕，便認為這些行為是有幫助的。事實上這些行為沒有從根本上解決讓他們焦慮的念頭，反而讓ta更加相信這些念頭是可怕的、有威脅的，因此，當這些可怕的想法再次出現(xiàn)時，ta就會覺得有必要再次重復這些行為。讓人擔憂的念頭和緩解擔憂的行為就這樣組成了一個強迫癥狀循環(huán)。人人都有“強迫癥”，還有必要在乎它嗎？強迫癥的核心癥狀是“強迫思維”和“強迫行為”強迫思維是不受控制地反復持續(xù)出現(xiàn)的想法、沖動或畫面，而強迫行為是為了緩解（通常是因強迫思維引起的）焦慮和痛苦而反復進行的儀式或行為。兒童青少年常見的強迫思維有：?擔心自己、家人、朋友或?qū)櫸锇l(fā)生不好的事情，比如生病或發(fā)生意外?擔心碰到不干凈的東西或被污染?傷害他人的想法?懷疑自己忘記了重要的事情?如果不把一件事做到?jīng)]有絲毫差錯（比如把東西按照某種規(guī)律排得整整齊齊）就會感覺不舒服或不安?關于性的令人不安的想法或畫面?關于宗教或迷信的令人不安的想法?對不吉利的詞語或數(shù)字產(chǎn)生不安的想法?……兒童青少年常見的強迫行為有：?反復清潔?反復檢查（文字、門鎖、開關等）?反復詢問同一個問題?反復在心中默數(shù)或默念?重復一個或一系列固定動作?反復進行的迷信行為……這些想法和行為幾乎人人都有，但對絕大多數(shù)人而言并不造成困擾，只有當這些想法和行為開始不受控制地反復出現(xiàn)，耗費大量時間，這種情況持續(xù)了兩周以上，且對本人或他人的生活造成明顯的影響，或者造成明顯的主觀痛苦時，我們才會以強迫癥狀來稱呼它們。與成年強迫癥的表現(xiàn)有所不同的是，年齡較小的兒童強迫癥患者很可能無法清晰地感知和描述強迫思維，而是體驗到模糊的擔憂和害怕，這些兒童強迫癥患者的癥狀表現(xiàn)往往以強迫行為為主，且強迫行為被打斷時不會有強烈的焦慮或痛苦，只是會感到煩躁。這并不代表他們的癥狀很輕、不用過多理會，兒童青少年強迫癥狀的發(fā)展沒有統(tǒng)一的軌跡，隨著時間的推移，癥狀減輕或加重都有可能發(fā)生，研究表明在青春期表現(xiàn)出較多亞臨床強迫癥狀的個體未來患強迫癥的可能性更高；且超過半數(shù)的成年強迫癥患者在童年期就表現(xiàn)出了亞臨床強迫癥狀。在發(fā)現(xiàn)兒童青少年有超出同齡人水平的強迫思維和強迫行為時及時干預，不僅能夠提升兒童青少年當下的生活質(zhì)量，也有助于預防成年后可能的強迫癥發(fā)作。兒童青少年得了強迫癥，是誰的錯？?目前并沒有人能對強迫癥的病因下定論，現(xiàn)有研究傾向于強迫癥是多種基因和環(huán)境因素共同作用的結果。強迫癥并不是一種選擇——不是兒童青少年有意為之，也不是因為他們或者家長做錯了什么，任何人都有可能受到強迫癥狀的影響，這并不意味著有人一定要因此受到指責。???許多家長擔心，如果孩子總是冒出“我可能會傷害他人”的擔憂或者有關于性的一些糟糕的想法，可能說明他們內(nèi)心深處真的想那么做，意味著他們真的是個壞孩子，很多兒童青少年也正是因為擔心這一點而不愿求助，但事實上這種想法和孩子的品質(zhì)并沒有關聯(lián)，通常還和他們的真實情況恰恰相反。這些想法的性質(zhì)和打嗝很像——都難以遏制，且讓本人感到尷尬，既然沒有人會因為一個人打嗝而認為ta品行不端，那么我們也不必因為一個人的強迫癥狀而對ta進行有罪推斷。一些人可能認為，“如果我們不知道孩子出現(xiàn)強迫癥狀的原因，就沒辦法改善它”。事實上，了解病因可能會對改善強迫癥有所幫助，但這并不是采取有效干預的必要條件，就像一名急診外科醫(yī)生不需要知道一個患者的腿是怎么斷的，也可以開展手術修復那條斷腿，在當前強迫癥病因不明的情況下，臨床工作者們依然發(fā)展出了一系列有效治療和干預強迫癥的手段。面對兒童青少年強迫癥，醫(yī)生和家長能做些什么？目前，臨床用于評估兒童青少年強迫癥的工具是兒童版耶魯-布朗強迫癥狀量表（CY-BOCS），這是一份需要臨床治療師通過訪談兒童來完成評估的他評量表，適用于測量8-17歲兒童青少年的強迫癥狀嚴重程度。強迫癥的評估和診斷離不開臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷，個體自行評估可能存在較大偏差，因此，如果你發(fā)覺自己或者親人可能被強迫癥狀困擾，及時尋求精神科醫(yī)生的幫助是最好的選擇。???兒童青少年強迫癥的一線治療方案是：選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）藥物治療以及結合暴露與反應預防（ERP）的CBT心理治療。輕度的強迫癥狀可能僅通過心理治療就得到有效改善，而中度及以上的強迫癥狀往往需要結合藥物與心理治療才能得到更好的效果。如果您是一名家長，且您的孩子正在經(jīng)受強迫癥的困擾，您可以通過以下措施來為您的孩子提供幫助：01?提供情感支持與孩子談論ta的癥狀，理解和接納孩子的感受，不評論或責備ta的行為。請始終提醒自己和孩子，強迫癥并不是誰的錯，而且在沒有幫助的情況下是很難克服的。試著讓您的孩子知道您明白這一點，并且讓ta知道您愿意支持和幫助ta。02?鼓勵并參與治療積極參與治療過程，與治療師合作，幫助孩子堅持治療計劃。一線心理治療方法（即ERP）旨在打破強迫癥狀循環(huán)，其核心要求是：讓孩子暴露在令其焦慮的強迫思維中，并阻止ta進行一切能夠緩解焦慮的強迫行為。孩子很可能會抗拒做這樣的嘗試，而家長可以在治療師的指導下幫助您的孩子認識到這種練習是安全且有效的。03?維護一致性在家庭中保持一致的應對策略，避免強化孩子的強迫行為。您和其他家庭成員可能一直在以某種方式幫助您的孩子完成ta的強迫行為，比如：因為ta擔心污染而給ta買洗手液幫ta把一件衣服洗很多遍、直到ta認為衣服徹底洗干凈了允許ta隨時隨地給家里打電話尋求確認或安慰在ta猶豫或進行強迫行為時，催促ta，對ta說“沒關系的，不會有事的，所以你別做了/你快點走”在ta因為糾結于把一個字寫很多遍而無法完成作業(yè)時幫ta寫作業(yè)按照ta的要求以特定的方式做某些動作或反復調(diào)整某個物品的位置...這些為您的孩子實施強迫行為提供便利的表現(xiàn)被稱為“家庭順應性（FamilyAccommodation）”。這實際上會導致孩子的強迫癥狀持續(xù)存在，也會讓您感到非常疲憊。我們明白您是因為不忍看到您孩子感到焦慮和痛苦才會這樣做，您不必自己表現(xiàn)出了家庭順應性行為而感到自責，您和其他家庭成員需要做的，是意識到這些行為的存在，并且停止繼續(xù)用類似的方式強化您孩子的強迫癥狀。04?心理教育學習更多關于強迫癥的信息，了解如何最好地支持孩子。05?自我照料強迫癥不僅會給孩子本人的生活造成影響，往往也會給家長帶來壓力，作為家長也要注重自己的壓力和情緒疏導，家長的健康心態(tài)也會給孩子帶來力量。最后，想對正在被強迫癥狀困擾的兒童青少年說：讓人擔憂的念頭就像烏云，每個人的世界都出現(xiàn)過這樣的烏云，大部分時候，烏云只是悠悠飄過，短暫地遮住陽光，隨后便不留痕跡地離開。強迫癥患者的內(nèi)心世界里只是有比別人更多的烏云，它們越積越厚，遲遲不能散去。?的確，這些擔憂可能會成真，烏云會帶來一場雨，但是雨過天晴之時，萬物會更加茁壯地向陽生長。如果你是一名未成年人你的世界正在被強迫思維的烏云籠罩你需要做的不是提心吊膽地等著這場雨降臨也不是用盡一切自己發(fā)明的儀式行為試圖驅(qū)趕烏云而是在醫(yī)生和心理治療師的幫助下學會接受烏云的存在不再被它占據(jù)過多的注意力當你學會了不再被擔憂和焦慮驅(qū)使著維持強迫癥狀的循環(huán)烏云便會自行離開陽光會重新照亮你的心底參考文獻：1.Yan,J.;Deng,H.;Wang,Y.;Wang,X.;Fan,T.;Li,S.;Wen,F.;Yu,L.;Wang,F.;Liu,J.;etal.ThePrevalenceandComorbidityofTicDisordersandObsessive-CompulsiveDisorderinChineseSchoolStudentsAged6-16:ANationalSurvey.BrainSci2022,12,doi:10.3390/brainsci12050650.2.Walitza,S.;VanAmeringen,M.;Geller,D.Earlydetectionandinterventionforobsessive-compulsivedisorderinchildhoodandadolescence.TheLancetChild&AdolescentHealth2020,4,99-101,doi:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30376-1.3.Zellmann,H.;Jans,T.;Irblich,B.;Hemminger,U.;Reinecker,H.;Sauer,C.;Lange,K.W.;Tucha,O.;Wewetzer,C.;Warnke,A.Childrenandadolescentswithobsessive-compulsivedisorders.ZeitschriftfurKinder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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學心理科 01國外報道兒童強迫癥患病率為0.25%-4.00%，發(fā)病平均年齡在9～12歲，10%起病于7歲以前。男孩發(fā)病比女孩平均早2年。早期發(fā)病的病例更多見于男孩、有家族史和伴有抽動障礙的患兒。青春期后性別差異縮小。在兒童期，強迫行為多于強迫觀念，年齡越小這種傾向越明顯，兒童強迫癥患者智力大多正常，常表現(xiàn)出敏感、害羞、謹慎、辦事刻板、力求完美等個性特征。02兒童強迫癥可能的病因包括遺傳因素、生物學因素、人格發(fā)展和環(huán)境因素。生物學因素：各種原因?qū)е?-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡遺傳因素：家族聚集性環(huán)境因素：父母對孩子過于茍求，生活規(guī)矩、僵化刻板等。突發(fā)嚴重疾病、外傷、急性精神創(chuàng)傷或長期處于過度的精神緊張狀態(tài)、精神負擔過重等，均可成為誘發(fā)因素，促使癥狀出現(xiàn)。顯然，兒童強迫癥與成人強迫癥既密不可分，又各有特點。特別是在后DSM-5時代，DSM-5取消了兒童和青少年專有精神障礙分類，按生命周期排序?qū)和统扇司裾系K一起分類，這是由于兒童的精神障礙可以發(fā)展成為成人的精神障礙。03?成人的精神障礙也可以在兒童時期發(fā)生(超過50％成年強迫癥患者承認自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時期)。兒童強迫癥就是這樣一類兒童特征明顯又不需要單獨分類的精神障礙。關鍵是要把兒童的心理發(fā)展特點和臨床癥狀特征弄清楚。簡單地講，兩者臨床癥狀術語是一樣的，但其內(nèi)涵、診斷和治療有所不同。因此，了解兒童強迫癥的臨床特點，規(guī)范兒童強迫癥的診療行為至關重要。?兒童強迫癥的典型表現(xiàn)與成人一樣，但是表現(xiàn)形式帶有發(fā)展和多變的心理學特征，甚至有的兒童將強迫癥狀當做秘密而隱藏起來。這些都導致了兒童時期強迫癥的診斷和治療明顯不充分。1、強迫觀念一般情況下，兒童強迫行為和沖動明顯而強迫觀念并不突出，但兒童強迫癥也會表現(xiàn)出同成人相似的強迫擔心或懷疑、強迫回憶、強迫性對立思維、強迫性窮思竭慮等強迫思維。2、強迫行為強迫性儀式動作、強迫計數(shù)、強迫檢查、潔癖和強迫洗滌在兒童中也很常見，但是這類兒童，如不讓他重復這些動作，會感到焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果他們反復進行這些動作，也并不會像成年強迫癥患者那樣，有明顯的內(nèi)心矛盾和焦慮不安。一般來說，孩子對自己的強迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復這些行為而已；但嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。3、一過性強迫值得注意的是，在兒童正常發(fā)育階段，也會出現(xiàn)一些強迫現(xiàn)象。例如：不可克制地去碰觸周圍的一些東西；走路遇到路面有裂縫時就不自主地跳過去或總重復唱一名歌詞；上床脫衣服時，總有拍胸捶腿等習慣性動作。然而這些動作沒有痛苦感，也不影響兒童的日常生活，更不會因為不可克制而產(chǎn)生焦慮，并且隨著時間的推移會自然消失，故稱為正常的一過性強迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強迫現(xiàn)象。4、替代性或感應性強迫兒童不但自己有強迫行為，還要求他的父母或其他關系密切的親屬來完成他／她的強迫行為。有些兒童的強迫行為具有家庭感應性，有些父親或母親出現(xiàn)和孩子同樣的強迫行為，多見強迫檢查、強迫性儀式動作、強迫性洗滌等。主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關系家庭，以獨生子較多見。如有些照料者(主要是單親母親或祖母較多見)不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。由于兒童精神疾病的復雜性，許多孤獨譜系障礙的重復刻板行為、抽動障礙的重復和強迫行為是常見的共患現(xiàn)象，應注意仔細分析和識別。04?兒童強迫癥的臨床評估主要是通過詳細的病史詢問、精神檢查、體格檢查和必要的輔助檢查對臨床特點進行評估。注意有些年齡小的兒童自我表達能力有限，往往由父母或監(jiān)護人代主訴，要注意他們對癥狀描述的準確性。精神檢查也多采用經(jīng)典的觀察結合交談的方法，對年齡較小、性格膽小、適應困難的兒童，以觀察和關心式詢問結合游戲來完成精神檢查。注意觀察兒童對陌生環(huán)境的反應、對父母離開的反應、對玩具的興趣、玩玩具的方式、有無重復的言語和行為；了解言語及非言語溝通的能力以及有無多動、抽動和刻板怪異動作等。有些心理評估量表可以作為參考，如兒童耶魯一布朗強迫癥評估量表兒童版；Achenbach兒童行為量表。但要注意應用量表不能代替醫(yī)生做診斷。從文字上看，兒童與成人的診斷標準是一樣的，關鍵是如何識別兒童的強迫癥狀和臨床特點，如何個體化地使用這些標準?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》2022年05月26日546
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李海峰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 強迫癥（obsessive compulsive disorder，OCD）是一類常見的疾病，不僅存在于成年人，也存在于兒童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了兒童病例，他認為OCD是心理能量遞減的結果和作為高級精神活動的衰減產(chǎn)物。超過50%的成年OCD患者承認自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時期的。兒童OCD患者生活質(zhì)量受到損害，而且診斷往往是延遲的，所以對兒童OCD的研究極為重要。 一、流行病學 大多數(shù)流行病學研究提示兒童OCD的患病率為2%～4%，平均起病年齡為7.5～12.5歲。Flament等在青少年的流行病學研究中發(fā)現(xiàn)，OCD終生患病率為1.9%。據(jù)Kessler等美國全國共病調(diào)查（NCS-R）顯示，約20%的OCD患者在10歲或更早的年齡出現(xiàn)強迫癥狀。Delorme等認為兒童OCD具有雙峰年齡分布，第一個峰值在11歲，第二個峰值在成年早期。在性別方面，Geller的研究發(fā)現(xiàn)在兒童OCD男性多于女性，男女比為3∶2。但從青春期開始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。 二、癥狀學的研究 Bloch等對超過5000例OCD患者參加的21項研究進行薈萃分析，得到4個癥狀因素，即： （1）對稱性：包括對稱的執(zhí)著和重復，排序和計數(shù)強迫； （2）禁止的想法：包括攻擊性，宗教和軀體化思維，并檢查行為； （3）清洗：清洗和污染； （4）囤積：囤積強迫觀念和強迫。 兒童OCD的研究表明，檢查發(fā)生率高于對稱和清潔。早發(fā)性OCD與成人相比，更具有遺傳風險，與精神分裂癥和抽動障礙共病性高。早發(fā)性OCD通常被定義為一個具有鮮明特色的障礙亞型。 Geller等研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年OCD往往同時表現(xiàn)多種強迫癥狀。在這個年齡組的強迫觀念和強迫行為最常見的是清潔類型（32%～87%），其次為重復檢查和攻擊性的想法。有學者研究發(fā)現(xiàn)，最常見的強迫癥狀類型有清潔（60%）和檢查（40%）。強迫觀念和強迫行為的內(nèi)容往往涉及污染（灰塵、病原體），攻擊性，對稱性和精度，宗教和性的主題，混合類型也是常見的。Geller報道了在兒童和青少年攻擊的/傷害的強迫思維比成人高，如對災難性事件的恐懼，或擔心自己或父母死亡或疾病，與兒童的發(fā)展水平和需求相關。囤積較常見于兒童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚發(fā)性成人OCD、45例早發(fā)性成人OCD患者。 與青少年OCD相比，晚發(fā)性成人OCD表現(xiàn)出更少的宗教、性和雜項強迫思維，很多的被污染強迫思維，早發(fā)性成人OCD患者具有更頻繁的清潔行為。 Mancebo等對共有257例童年起病OCD患者（20例兒童，44例青少年和193例成人）研究發(fā)現(xiàn)，兒童OCD較少存在攻擊性強迫和精神儀式。與成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多動障礙較高而心境障礙、物質(zhì)依賴和進食障礙的共病較低。在所有年齡組中，最常見的強迫思維是對傷害/災難性承擔責任的想法、污染和對稱的觀念。最常見的強迫行為是檢查，重復的日常活動和安排物品。囤積的癥狀沒有年齡上的差異。1/5的患者并發(fā)抽動障礙和一半并發(fā)焦慮障礙。有學者研究指出，青少年兒童OCD患者常常聽到內(nèi)心的聲音儀式化?；颊咄嬖趯Μ嵥槭聭岩?、優(yōu)柔寡斷的性格特征，在日?；顒又斜憩F(xiàn)出不同尋常的緩慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例兒童和青少年OCD，平均年齡為13.8歲。平均起病年齡為10歲，16%存在抽動穢語綜合征，11%存在慢性抽動障礙和9.7%有陽性家族史。他們發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性強迫對稱和儀式更頻繁，常伴有抽動，抽動穢語障礙。涉及污染的強迫思維發(fā)生率，男性和女性相同。Masi等對257例患者（平均年齡13.6歲）研究發(fā)現(xiàn)，12歲前發(fā)病的OCD患者存在更高的抽動頻率和破壞性行為障礙。秩序和對稱的強迫思維常見于男孩，污染和清潔的強迫思維常見于女孩。囤積存在于53%的女孩和36%的男孩。過強責任感、猶豫不決、病理懷疑等性格特點與療效不佳（無論是藥理學或認知行為治療）有關。Lewin等對71例青少年OCD（平均年齡11.7歲）進行了自知力相關性研究，較差的智力功能、對環(huán)境控制能力下降、低年齡、更嚴重的抑郁癥狀、低適應水平與較低的自知力顯著相關。 三、兒童OCD的診斷 OCD是一個復雜的疾病，可以表現(xiàn)為各種各樣的形式。在兒童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一樣，往往是長期被他人忽視和（或）被患者隱藏的。Walitza等的研究發(fā)現(xiàn)兒童OCD開始治療的平均年齡在13歲（癥狀出現(xiàn)后平均為2年）。檢查者在進行對病史回顧和深入訪談時，應該仔細搜索核心癥狀、可能出現(xiàn)的合并癥和社會心理障礙，這些資料可能提示疾病的進展。 根據(jù)ICD-10，兒童和青少年OCD的診斷標準與成人一樣：患者必須受到強迫觀念和（或）強迫行為，思想和（或）行為具有侵入性，但是患者確認自己的想法?；颊咄锤羞@些強迫觀念和（或）強迫行為，并予以抵制?；颊邇?nèi)心痛苦，無愉悅感。強迫觀念和（或）強迫行為出現(xiàn)反復，患者受到癥狀的困擾。根據(jù)新版的DSM-5，即使在兒童缺乏對他們不當?shù)膹娖人季S和（或）強迫行為自知力，不做任何抵抗，也可確診。DSM-5基于強迫觀念和強迫行為的自知力和偏執(zhí)的程度創(chuàng)建兩個新的類別：囤積障礙和皮膚采摘障礙。目前在臨床領域周圍大多數(shù)的研究團隊使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）問卷調(diào)查。該量表列出了所有強迫觀念和強迫行的類型，并且通過對癥狀的持續(xù)時間、困擾、抵抗、和控制的程度等因素以確定病情的嚴重程度。 因為在兒童發(fā)展過程中會出現(xiàn)某些重復的活動，如睡前儀式，臨床醫(yī)師必須區(qū)分正常和病理情況。正常兒童缺乏持久性令人煩惱的想法和行為。在臨床上，經(jīng)常性的思維也發(fā)生在其他疾病的患者。進食障礙患者對于外觀和體重增加的擔心，他們用大量的時間思考食物和熱量，甚至出現(xiàn)體像障礙。抑郁癥患者會反復出現(xiàn)自我否定的想法或?qū)ξ磥淼呢撁骖A期。兒童分離焦慮癥患者擔心離開他們的照顧者，對他們的父母的健康和安全強烈擔憂。社交恐懼癥患者恐懼的主要對象是別人的判斷。對日常發(fā)生事件災難化解釋是廣泛性焦慮癥患者的主要憂慮。疑病癥患者存在一個嚴重的疾病信念。廣泛性發(fā)育障礙的核心癥狀是重復、自我刺激和刻板行為。拔毛癥被認為是沖動控制障礙。診斷兒童OCD必須要與以上的疾病鑒別。 四、兒童OCD的共病研究 據(jù)報道，目前68%～100%的兒童OCD存在共病。最常見的合并癥是焦慮障礙，抽動障礙，注意缺陷/多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障礙會隨著年齡的增長而增多。嚴重的OCD可能會存在兩個或多個并存的疾病。 Geller研究報道39%的兒童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁癥的癥狀。25%的兒童和9%的青少年Tourette's障礙時與OCD共存。破壞性障礙多見于兒童OCD和青少年OCD，51%的兒童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的兒童OCD及47%的青少年OCD存在對立違抗障礙。56%的兒童OCD和35%的青少年OCD中患有分離焦慮癥。5%的OCD與廣泛性發(fā)育障礙的患者共病。2%的兒童OCD均患有物質(zhì)依賴和進食障礙。 Canavera等比較了兩組患者，一組僅為OCD患者，另一組為伴發(fā)抑郁癥。研究發(fā)現(xiàn)后者存在更嚴重的內(nèi)在問題和強迫癥狀，以及較高的家庭沖突。Janowitz等研究了252例成年OCD，結果發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性（10歲之前）合并抽動和穢語癥的（53.7%）是晚發(fā)性（10歲后）患者的2倍。Joshi等研究了雙相情感障礙與OCD共病情況。結果發(fā)現(xiàn)21%（17/82）的雙相障礙患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在雙相情感障礙。兩種疾病共病的患者常與囤積、更差的功能有關。Hirani等研究患神經(jīng)性厭食癥兒童和青少年的OCD癥狀，發(fā)現(xiàn)污染、攻擊和軀體化的強迫思維普遍存在，安排、檢查行為較常見。Lafleur等研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，兒童OCD創(chuàng)傷后應激障礙發(fā)生率較高。 五、兒童OCD的病程與預后 研究顯示，OCD往往為一種慢性疾病。Stewart等研究對521例兒童和青少年的OCD的病程進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)平均41%的患者疾病呈持續(xù)狀態(tài)，約60%的患者出現(xiàn)緩解或好轉。疾病嚴重、需要住院治療、早年發(fā)病、合并精神病性癥狀則病程更長。無論是在學校、家庭、社會環(huán)境，癥狀波動與應激因素有關。Palermo等在兒童OCD研究認為，42%的患者癥狀緩解，囤積為主要癥狀預示著更差的生活質(zhì)量。一些早發(fā)性OCD患者的病程研究表明，患者最嚴重的適應困難是社會融合，培養(yǎng)年齡相適應的獨立性和人際關系的發(fā)展較困難。早期開始治療和持續(xù)治療都存在更好的預后。因此，OCD早期診斷很重要，適當治療可改善預后，減輕患者癥狀。2020年04月14日3223
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高曉奇副主任醫(yī)師 河北省榮軍醫(yī)院 精神科 兒童強迫癥的特點是反復出現(xiàn)某些想法或行為，孩子明明知道不必要這樣反復去想、去做，但又無法擺脫，常伴有焦慮情緒。正常孩子也可能有輕度的、短暫的強迫行為，發(fā)生的高峰年齡為3-7歲。例如，有的孩子走路時，喜歡用手摸路邊的電線桿，有的孩子走路時喜歡用腳踢小石頭，有的孩子愛反復計數(shù)、反復檢查等，這類行為不伴有任何情緒障礙，而且會隨年齡的增長而消失，我們稱這些表現(xiàn)是類似強迫的癥狀，而不視為病態(tài)，只有當強迫癥狀嚴重影響到孩子的學習、日常生活、社會活動，并引起明顯的焦慮、煩躁情緒時才能診斷為強迫癥。盡管成人強迫癥治療起來比較困難，但兒童由于性格等尚未定型，患強迫癥后經(jīng)恰當?shù)男睦碇委?、家庭治療配合藥物治療，可以獲得良好的效果。2020年01月02日1938
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馮哲醫(yī)師 深圳婦兒醫(yī)院 兒童心理與康復科 近日有幾位小年齡孩子的家長咨詢關于強迫行為的問題，寫一點東西簡單介紹一下。什么是強迫行為？強迫行為是指反復的去做一些沒有必要的動作，如反復的洗手，反復的問同一個問題，反復檢查，反復做一套有先后次序的動作，被打斷或認為沒做好則重新開始（例如有的孩子進門一定要左腳進門，如果用了右腳或是忘記自己是哪只腳進來的，就要重新走一次）。強迫行為常常和強迫思維同時存在，如反復的思考同一問題，反復聯(lián)想一系列不幸事件會發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。反復的思考自己的行動是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復核實等等。這些想法的行為都是沒有必要的，但卻不能自控。強迫思維和強迫行為在正常人中也會出現(xiàn)，例如經(jīng)常有人下樓了又擔心自己是不是沒鎖好門，回去檢查才放心。兒童強迫和成人有什么不同？成人出現(xiàn)較多的是強迫思維，而小孩子則以強迫行為為主，孩子自己也說不清為什么要反復做這些動作，常常描述為“不做就不舒服”。成人的“反強迫”更明顯，所謂反強迫，即自己控制自己的強迫行為，小孩子一般較少會主動控制。另外，兒童成長過程中，可能出現(xiàn)一些看起來象強迫的現(xiàn)象，例如走路數(shù)閣子，反復折手帕，一定要折得很整齊，這種情況持續(xù)一段時間后自然就消失了，不對生活學習造成影響，這是正常的現(xiàn)象，并非強迫癥的表現(xiàn)。什么是強迫癥？強迫行為和強迫思維在正常人中也會出現(xiàn)，但如果這種情況連續(xù)兩周以上，在大多數(shù)日子都出現(xiàn)，并且影響了孩子的日常生活學習、與同齡人交往、玩耍，孩子本身是也感到苦惱時，則需要考慮強迫癥的可能。什么樣的孩子容易出現(xiàn)強迫行為？我們可以看到，出現(xiàn)強迫行為的孩子往往比較敏感，自我要求高，小心謹慎，性格內(nèi)向，做事比較認真。為什么會出現(xiàn)強迫行為？我們一般認為，強迫和焦慮（擔心、害怕、緊張）密切相關，例如有孩子關抽屜后反復問手有沒有夾到，用剪刀后問手有沒有流血，是因為擔心自己受傷；反復的洗手可能是因為擔心自己生病。孩子的焦慮的原因可能有：1，遺傳因素：焦慮的孩子的家長中可能有一方也是容易擔心、容易緊張的人，遇事想的比較多，且容易往不好的方面想。2，孩子的氣質(zhì)類型：正如前所述，有些孩子從小就顯得敏感內(nèi)向，小心謹慎，比較膽小，這些孩子比較容易焦慮。3，教育方式：家長過于嚴厲的管教，過多的責罵下的孩子容易出現(xiàn)焦慮。4，家庭問題：父母關系緊張、家庭矛盾等也可能導致孩子的焦慮。兒童出現(xiàn)強迫行為很可怕嗎？實際上，研究表明焦慮的孩子因為本身敏感，自我要求高，謹慎，做事比較認真，他們往往會有很好的表現(xiàn)，這些孩子有很好的品質(zhì)和智力， 只要生活中成人注意自己的言行與恰當?shù)囊龑?，不強化其焦慮想法與回避行為,，這些孩子多數(shù)會成長為優(yōu)秀的人。 家長如何應對？每次寫到這里我就不知道該怎么講，因為應對是一件復雜的事情，很難用簡單的言語表述清楚；而每一個孩子都是獨特的，個體化的治療才是最合適的。1，家長注意自己的情緒，家長的焦慮往往會傳遞給孩子，控制好自己的情緒，積極樂觀的心態(tài)很重要。2，與當?shù)氐膬和?、兒童心理專業(yè)人士合作。但建議去正規(guī)的機構，不要病急亂投醫(yī)。3，閱讀相關書籍。2011年07月27日7758
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陸小彥主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 精神心理科 12歲的小軍半年前開始每天檢查自己的書包，一天的重復次數(shù)達到10多遍，花去很多時間。如果不這樣做，就不能安心做作業(yè)。近2個月來，反復檢查書包的行為已影響到他的睡眠、學習。一位孩子的母親向心理醫(yī)生述說：“我的女兒上小學四年級了，學習成績挺好，就是膽小，愛嘮叨。最近一段時間每晚睡覺前總要求父母反復說：“雯雯再見，明天按時叫你起床。父母說話聲音過大或過小、丟字、少字都不行。不這樣做她就哭鬧不睡覺，把我們經(jīng)常弄得筋疲力盡，毫無辦法。”．．．．．．在心理門診經(jīng)常會遇到這些類似案例，像小軍這樣反復檢查自己的書包的現(xiàn)象，臨床上稱為“兒童強迫癥”。強迫癥是一種明知不必要，但又無法擺脫，反復出現(xiàn)的觀念、情緒或行為。在兒童期，強迫行為多于強迫觀念，年齡越小，這種傾向越明顯。強迫癥狀多起病于少年期或青壯年期，大約三分之一的成年患者首發(fā)于兒童期。清潔行為多見于女性，而檢查行為多見于男性。強迫癥多見于10～12歲的兒童，這些孩子往往學習成績好，做事認真刻板，膽小，怕批評，過于嚴格要求自己，有完美主義的性格特征。而在父母身上?？煽吹胶⒆拥挠白印娖劝Y有那些表現(xiàn)呢？強迫癥是一種以強迫行為和強迫觀念為主要表現(xiàn)的心理疾病，同時伴有焦慮情緒和適應困難。強迫癥癥狀的表現(xiàn)是多種多樣的：如強迫計數(shù)、強迫洗手、強迫檢查門窗是否關好、反復檢查自己作業(yè)是否做對等等。有時還伴有好發(fā)脾氣、哭鬧摔東西、打罵父母、糾纏小事不放。另外，兒童強迫癥還有它自身的特點，患病兒童常常支配家長與自己一起做強迫動作，或者反復向家長提出問題，要求父母回答，若得不到滿意的回答則大發(fā)脾氣，甚至打罵親人沖動毀物，正像雯雯所表現(xiàn)出的那樣。 有強迫行為就是強迫癥嗎？不是。在兒童正常發(fā)育的不同年齡階段，也可能出現(xiàn)類似的強迫行為。如走路數(shù)格子，折疊整理自己的手絹、被褥要角對角，反復多次對得很整齊，睡覺前一定要把鞋子反復擺成什么樣子或一定要把毛巾反復鋪平、擺正等等，還有一部分兒童出現(xiàn)強迫動作有一定的儀式動作或行為，如某患兒要觸碰某物一定要碰幾下，對了感到“心里舒服”或吉利。以上行為持續(xù)一段時間自然消失，不造成孩子強烈的情緒反應，不影響他們?nèi)粘Ｉ詈蛯W習，不應視為病態(tài)。如何治療強迫癥？對于孩子出現(xiàn)了強迫行為，家長也不必過于恐慌，應尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，及早發(fā)現(xiàn)是否得了強迫癥，早期進行干預，治療方法主要是心理治療和藥物治療,同時進行家庭治療，嚴重者可住院治療。大部分強迫癥是可以治療成功的。2008年12月26日21584
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