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李俊鋒副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 耳鼻喉科 反流性咽喉炎是指胃內(nèi)的酸性離子和胃蛋白酶原，大部分隨著氣體，小部分隨著液體經(jīng)食管到達(dá)咽喉，氣管，支氣管，鼻，甚至中耳并引起相應(yīng)臨床癥狀的總稱。反流性咽喉炎分為混合型即合并胃食管反流病，單純性反流性咽喉炎 反流性疾病的現(xiàn)狀在2015年之前，我們對(duì)反流性咽喉炎的認(rèn)識(shí)，還只留停在，反流性咽喉炎是胃食管反流病的一部分，但是2015年之后，隨著研究的深入，全世界耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)反流性咽喉炎有了新的認(rèn)識(shí)，那就是反流性咽喉炎和胃食管反流病是兩種相對(duì)獨(dú)立的疾病。 如何區(qū)別反流性咽喉炎和胃食管反流病1.癥狀 反流性咽喉炎:常常有咽部異物感，惡心，干嘔，咽干等慢性咽喉炎癥狀。 胃食管反流病:主要是反酸，燒心，腹脹， 2.病因 反流性咽喉炎:胃中酸性離子，胃蛋白酶，氣體反酸占大多數(shù)，激活的胃蛋白酶導(dǎo)致氣到黏膜充血，水腫發(fā)生炎癥反應(yīng)。 胃食管反流:主要為液體反流，胃酸刺激損傷黏膜誘發(fā)Barrett食管，甚至發(fā)生癌變。 3.發(fā)病原因 反流性咽喉炎:食道上下段括約肌松弛。食道和咽部連接處肌肉閉合功能異常導(dǎo)致抗反流功能減弱。 胃食管反流:食道下段括約?。ㄙS門）松弛 4.PH值 咽喉反流: Ryan指數(shù)評(píng)估，反流物大部分在5-6之間，小部分在4-5之間。這種強(qiáng)度的PH值，通常不會(huì)引起食道損害。 胃食管反流:Demeester指數(shù)評(píng)估。反流的液體常常小于4。 5.臨床癥狀: 反流性咽喉炎:常以日間癥狀為主，典型癥狀如，聲嘶、咽異物感、晨起干嘔、清嗓、說話費(fèi)力、咽部和鼻咽部黏液增多不易咳出，飯后或躺下后咳嗽，嚴(yán)重有喉痙攣甚至窒息，當(dāng)合并反流性咽喉炎時(shí)，合并燒心，反酸，噯氣，胸骨后灼熱感。 胃食管反流:常夜間癥狀重，燒心為主要癥狀。 反流性咽喉炎治療策略1.改善胃排空功能 a 促胃動(dòng)力藥物 b建立良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣 c樂觀心態(tài)，避免焦慮情緒 2.H2受體拮抗劑，酸中和劑 糾正不良飲食習(xí)慣戒煙酒、濃茶、碳酸飲料、咖啡 酸的水果（橘子、蘆柑、檸檬、西紅柿）高熱量食物延遲胃排空（巧克力、朱古力、油炸、午餐肉、添加防腐劑和干燥劑食物） 睡前3小時(shí)禁食，睡前1小時(shí)盡量不飲水。別穿緊身衣，增加腹壓也能導(dǎo)致反流（如腹型肥胖建議減肥） 保持良好情緒可參加瑜伽、冥想、針灸 為了您的健康，請(qǐng)您切記 本文系李俊鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月08日
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張厚德主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 （2017-05-23更新）過去，人們以為心臟位于人體軀干的中央，于是便有了心窩口的說法，心窩口一帶的燒灼樣不適感或者燒灼樣疼痛自然便稱為燒心（heart burn）了，全世界的叫法都一樣。有了現(xiàn)代科學(xué)后才發(fā)現(xiàn)，心臟并不在這里，用手按壓心窩口感覺到的跳動(dòng)其實(shí)是腹主動(dòng)脈隨著心跳在博動(dòng)，所謂的燒心原來是食管病或胃病引起的。2016年起，為了診治更加精準(zhǔn)，西醫(yī)將傳統(tǒng)燒心的概念進(jìn)行了重新定義和細(xì)分，首先單純的燒灼樣喉嚨痛從燒心癥狀中剔除， 其次將局限于上腹正中凹陷部的燒灼感改名為“Epigastric burning（權(quán)威譯成“上腹燒灼感”）”，相于普通人講的“胃灼燒”或“胃發(fā)熱”，最后只有那些從自劍突起向上延伸至胸骨后的燒灼樣不適或燒灼樣疼痛才稱之為“燒心”[圖1][1，2]?？梢?，新定義下的“燒心”范圍從大“心窩口”明顯縮小到了“胸口”。但這樣細(xì)分后，癥狀和病源的對(duì)應(yīng)關(guān)系較舊概念明確了很多：“燒灼樣喉嚨痛“---咽喉病為主，“燒心“---酸相關(guān)性食管病為主，”胃灼燒”---胃十二指腸病為主。圖1. 喉嚨痛，燒心、胃灼熱燒灼樣喉嚨痛俗稱“嗓子火辣辣的痛”（Sore throat）是多數(shù)人有過都經(jīng)歷。感冒咽喉炎聲嘶、急扁桃體炎，煙酒過度是常見的“嗓子火辣辣的痛”，而胃酸反流、嘔吐過后不僅嗓子火辣辣，有時(shí)連胸口也一起火辣辣（“燒心”）。燒 心食管梗阻時(shí)，滯留食物發(fā)酵腐敗損傷粘膜會(huì)誘發(fā)燒心，嗜酸細(xì)胞性食管炎因粘膜炎癥刺激也可產(chǎn)生燒心的癥狀。燒心更為常見原因胃酸反流進(jìn)入食管。胃酸的功能本是在胃內(nèi)消化食物，而一旦反流接觸食管粘膜，傷害刺激是很強(qiáng)[附]。如果（1．）反流次數(shù)多、反流時(shí)間長、食管粘膜發(fā)生了肉眼可見的破損時(shí)，稱為反流性食管炎 ；而 （2．）反流次數(shù)多，反流時(shí)間長，食管粘膜肉眼未見破損時(shí)，稱非糜爛性胃食管反流（NERD） ；有些人（3．）反流次數(shù)正常，反流時(shí)間也正常，但在反流時(shí)出現(xiàn)燒心，屬于感覺過敏，稱為反流高敏感；還有少數(shù)人（ 4．） 反流次數(shù)正常，反流時(shí)間也正常，燒心與反流時(shí)間毫無關(guān)聯(lián)，食管粘膜病理檢查正常，用抑酸藥也無效，屬于感覺異常，稱為功能性燒心。胃灼燒或上腹燒灼消化性潰瘍、慢性胃炎等各種胃十二指腸疾病均可引起胃灼燒，若同時(shí)伴胃酸反流累及食管時(shí)還可引起燒心。[附] 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是具有強(qiáng)烈刺激性的胃酸經(jīng)過賁門反流進(jìn)入食管、甚至到達(dá)口腔咽喉所引發(fā)的一系列病癥。臨床常見。發(fā)病原因和食管清淤能力下降、賁門松弛、胃酸過多和胃排空障礙有關(guān)，其中賁門松弛是最為重要。至于賁門松弛的發(fā)生原因有隨著年齡增長肌肉逐漸衰弱松弛、食管裂孔疝、肥胖妊娠及慢性肺病阻塞性睡眠障礙等引起有腹壓升高、煙酒過度等。臨床表現(xiàn)方面，燒心雖然不一定就是胃食管反流引起的，但畢竟以胃食管反流最常見，其它表現(xiàn)因反流程度而異，計(jì)有反酸、胸痛、燒灼樣喉嚨痛、牙腐蝕、咳嗽、哮喘等，部分患者可出現(xiàn)食管炎癥糜爛及巴雷特食管，但大多不重，極少數(shù)嚴(yán)重者可有食管潰瘍、狹窄、長節(jié)段巴雷特食管癌變等。診斷方面，燒心等癥提示胃食管反流，制酸藥效果明更是提示診斷，胃鏡檢查只能發(fā)現(xiàn)反流性食管炎，24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)則能明確反流具體情況，大多數(shù)正常人每天反流小于50次，最長一次反流時(shí)間小于5min(注意：儀器測(cè)量結(jié)果與人的感受不同，正常人僅偶爾感到燒心、反酸) 。其它檢查如食管測(cè)壓、粘膜活檢病理等主要用于鑒別診斷。治療方面，主要是改變生活方式、酌情使用抑酸藥物，嚴(yán)重者才考慮加強(qiáng)賁門閉合力的各種手術(shù)。參 考 文 獻(xiàn) 1.Devault E. Symptoms of esophageal disease. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 185-193.2.柯美云 主審； 方秀才、侯曉華主譯. 羅馬Ⅵ： 功能性胃腸病/腸-腦互動(dòng)異常(第2卷). 北京：科學(xué)出版社. 第1版, 2016; P510-24.，P559-61.2017年05月18日4784
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 反流性食管炎是因?yàn)槲竷?nèi)容物反流至食管引起，俗稱“燒心病”，正常情況下胃酸只存在于胃中，由賁門把胃酸“關(guān)”在胃里。當(dāng)食管括約肌帳力減弱或胃內(nèi)壓力高于食管時(shí)，賁門就“關(guān)”不住了，胃內(nèi)容物就會(huì)反流到食管里。食管粘膜為鱗狀上皮，不能耐受胃酸，胃內(nèi)容物長期反復(fù)刺激食管黏膜，尤其是食管下段黏膜而引起炎癥，該病經(jīng)常與慢性胃炎、消化性潰瘍或食道裂孔疝等病并存，但也可單獨(dú)存在。 胃食管反流的典型癥狀表為胸骨后燒灼感（燒心）、反流和胸痛。燒心是指胸骨后向頸部放射的燒灼感，反流指胃內(nèi)容物反流到咽部或口腔。反流癥狀多發(fā)生于飽餐后，夜間反流嚴(yán)重時(shí)影響病人睡眠。這些癥狀常常通過規(guī)范治療，特別是質(zhì)子泵抑制劑，也就是“拉唑”類藥物的使用，絕大多數(shù)都會(huì)很快得到控制。而一些因?yàn)槲甘彻芊戳饕鸬氖彻芡獍Y狀，常常容易誤診，臨床治療也較難控制癥狀，大家應(yīng)該了解。 那常見的都有哪些食管外癥狀呢？ 1、咽喉癥狀：最多見的為慢性咽炎和慢性喉炎，表現(xiàn)為咽部不適、如有痰阻或聲音嘶啞等等。 2、慢性咳嗽：胃食管反流引起慢性咳嗽的重要原因之一，多數(shù)以上為干咳，咳嗽可以是惟一癥狀，也可有典型反流癥狀，或非典型癥狀，如胸痛、惡心、哮喘和聲音嘶啞。 3、哮喘：多項(xiàng)研究證實(shí)哮喘病人中，有不少病人合并燒心，有人經(jīng)食管pH監(jiān)測(cè)證實(shí)哮喘病人中有胃食管反流者占69%。內(nèi)鏡檢查有39%的人有食管黏膜糜爛或潰瘍形成。這一點(diǎn)值得臨床醫(yī)師注意和重視。 4、口腔疾?。核嵝晕竷?nèi)容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蝕最為突出。酸性物長期作用于牙齒，便形成牙侵蝕。還有些病人會(huì)表現(xiàn)口腔燒灼感、舌痛及口腔潰瘍。 那對(duì)這些情況有什么好的治療方法？除了改變生活習(xí)慣，如不要吃刺激性食物、不要吃過飽、睡前不要吃東西等等外，西醫(yī)如果使用質(zhì)子泵抑制劑效果不好，往往就束手無策了。中醫(yī)藥治療這類情況，常常可以取得較好的效果，中醫(yī)認(rèn)為多屬于肝胃不和、痰氣交阻或胃陰虧虛，采用理氣和中、化痰解郁、養(yǎng)陰清熱等方法，根據(jù)情況選用旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、益胃湯等。但還是要認(rèn)識(shí)到一點(diǎn)，胃食管反流引起的食管外癥狀，往往較難治療，無論是醫(yī)生還是病人，都要耐心。 本文系夏軍權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日15935
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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 反流性食管炎系指由于胃或腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管下段粘膜的炎癥。本病的發(fā)生主要是由于食管下端括約肌功能失常，導(dǎo)致酸性胃液或堿性腸液反流入食管，引起食管粘膜炎癥和食管的功能障礙。 反流性食管炎的常見癥狀是胸骨后燒灼感或疼痛 ，常常伴有泛酸或吐苦水。部分癥狀不典型的病人，可以表現(xiàn)為慢性咽炎、慢性咳嗽或舌頭疼痛等等。 胃鏡下檢查多表現(xiàn)為食管下端縱行糜爛，根據(jù)糜爛的范圍和輕重，可由輕到重分為A、B、C、D四級(jí)，根據(jù)是否合并膽汁反流分為是單純性酸反流還是混合性反流。 反流性食管炎絕大多數(shù)病人經(jīng)過服用抑制胃酸的藥會(huì)很快緩解，比如現(xiàn)在最常用的就是質(zhì)子泵抑制劑，像奧美拉唑、雷貝拉唑等等，也就是老百姓講的“拉唑”類的藥。但很多病人都有體會(huì)，就是用藥后很快緩解甚至完全沒有癥狀，但很難完全把藥停了，常常是停藥一二天癥狀又出現(xiàn)。這是什么原因？其實(shí)就是引起反流的根本病因沒有解決，就是“食管下端括約肌功能失?！?，而目前醫(yī)學(xué)研究確實(shí)還沒有更好的針對(duì)食管下端括約肌的有效藥物，抑制胃酸的藥物只是通過控制胃酸，減輕了胃酸對(duì)食管粘膜的刺激和損傷，從而達(dá)到治療和控制癥狀的目的。所以停藥后很容易反復(fù)。 那我們?cè)撛趺崔k？反流性食管炎無疑需要治療，因?yàn)槌藭?huì)因?yàn)闊牡劝Y狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量外，食管賁門長期反復(fù)的處于炎癥狀態(tài)下，引起該部位腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。但長期服用質(zhì)子泵抑制劑，要擔(dān)心其副作用，比如萎縮性胃炎發(fā)生率增加等，那我們可以建議在緩解病情后實(shí)行“按需治療”，選擇適合自己的最低劑量，如三分之一、二分之一劑量或隔日服藥等方法，還有可以用如達(dá)喜等中和胃酸的藥以及莫沙必利等胃動(dòng)力藥替代，中藥治療也是很好的手段。再結(jié)合改變不良生活習(xí)慣如果吸煙、飲酒、喝濃茶、飲食過飽、經(jīng)常夜宵等等。 總之，反流性食管炎的發(fā)病機(jī)理決定了其往往容易反復(fù)，個(gè)體化“按需治療”尋找適合每個(gè)病人的方法是解決的可行辦法。 本文系夏軍權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月31日14976
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楊榮豐醫(yī)師 阜外深圳醫(yī)院 心血管內(nèi)科 胸悶、心慌，常常是心臟病患者的主訴癥狀。而不管你是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，還是普通人，只要出現(xiàn)了胸悶、心慌等表現(xiàn)，首先想到的也會(huì)是心臟疾病。然而并非所有的胸悶、心慌，都意味著你患上了心臟疾病。下面我在日常的臨床工作中，總結(jié)了幾個(gè)病例，方便大家做一個(gè)自我的篩查。 病例一： 患者：楊大夫你好，近來我反復(fù)出現(xiàn)胸悶，有時(shí)候還會(huì)有點(diǎn)心慌，人很難受，我想知道我是否得了心臟??？ 楊醫(yī)師：你的癥狀通常是什么時(shí)候出現(xiàn)的？和吃飯有沒有關(guān)系？ 患者：基本上每次都是吃完飯一段時(shí)間，有時(shí)候躺著的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)，難受起來有種火燒的感覺。 楊醫(yī)師：你的情況需要注意胃食管反流疾病，做個(gè)胃鏡檢查吧。 胃鏡結(jié)果出來，證實(shí)了患者存在反流性食管炎。他的癥狀是由于反復(fù)的食管反流而導(dǎo)致的，一般是在飯后1小時(shí)左右或平躺時(shí)出現(xiàn)，常常表現(xiàn)為胸骨后火燒感，有時(shí)候會(huì)表現(xiàn)為胸悶、心慌。這個(gè)患者通過護(hù)胃、促進(jìn)胃動(dòng)力等治療后，癥狀明顯改善。 病例二： 患者：楊大夫你好，近來我常常覺得胸口悶，經(jīng)常要大口呼吸一下，才能夠緩解。 楊醫(yī)師：你平時(shí)上樓梯或者干活會(huì)不會(huì)出現(xiàn)？ 患者：我家里住5層，平時(shí)上樓都沒問題。我覺得我干活會(huì)好點(diǎn)，而自己一個(gè)人坐著的時(shí)候就老是不舒服。 楊醫(yī)師：你的情況不排除是心理相關(guān)的，注意調(diào)整情緒、改善生活方式。 該患者為青年女性，本身沒有太多心臟病的危險(xiǎn)因素，心電圖和心臟彩超均是正常，這提示患者的癥狀很可能與心臟無關(guān)。而癥狀多出現(xiàn)于獨(dú)處時(shí)、轉(zhuǎn)移注意力即可緩解，這恰恰是心因性胸悶的重要提示。這種反復(fù)因?yàn)樾睦硪蛩?，而懷疑自己得了心臟病的情況，我們稱之為心臟神經(jīng)官能癥。這是一種心理疾病，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，建議其至心理科進(jìn)一步診治。 病例三： 患者：楊大夫你好，我偶爾會(huì)覺得心一跳一跳的，好像還有點(diǎn)心慌，之前體檢的心電圖說我有偶發(fā)早搏，我這種情況需要怎么辦？ 楊醫(yī)師：先做個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超吧。 結(jié)果：該患者心臟彩超正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示偶發(fā)房性早搏。早搏，是最常引起心臟癥狀的良性心律失常。它可以在正常人身上出現(xiàn)，引起心悸、胸悶等癥狀，但只要不是頻發(fā)、多源性、伴有聯(lián)律，一般來說都不需要特殊處理，針對(duì)癥狀可以服用一些控制心率的藥物。 除了以上病例中提到的情況，胸悶、心慌還可以見于其他多種情況，當(dāng)然最多見的還是心臟相關(guān)疾病。當(dāng)你出現(xiàn)了胸悶、心慌等癥狀的時(shí)候，請(qǐng)不要驚慌，也不要病急亂投醫(yī)，請(qǐng)至專業(yè)的心血管門診咨詢就診！本文系楊榮豐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月22日17302
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趙亮主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 反酸是幾個(gè)意思？反酸是很常見的一種情況，胃液不按尋常路往下去腸道，而是掉過頭去了食道，甚至反到了咽喉區(qū)域。反流上來的這些個(gè)“貨”里含有酸性很強(qiáng)的消化液，會(huì)對(duì)食道和咽喉區(qū)域造成“灼傷”，類似于電影里硫酸潑到臉上一樣，只不過效果沒那么夸張而已。食道被胃液流過的典型感覺就是胸骨后的燒灼感，也就是咱常說的“燒心”，反到咽喉的那“酸爽”真是難以言表。有些人對(duì)反酸很敏感，能清楚的描述出來；還有很多人察覺不到典型的反酸癥狀，只是感覺到咽喉，胸骨后不適，以及咳嗽、哮喘等癥狀，這些由胃液反流而導(dǎo)致的各種疾病統(tǒng)稱為胃食管反流病。反酸背后的大麻煩瞬間的一次反酸，食道和咽喉都要花很長時(shí)間去修復(fù)。如果反復(fù)出現(xiàn)，就會(huì)造成下方的幾個(gè)大麻煩：1、反流性食管炎，燒心，胸骨后的疼痛、脹滿感。2、反流性咽喉炎，反復(fù)咽部燒灼痛痛、咽部異物感。3、慢性咳嗽，反酸是慢性咳嗽遷延不好的三大主要原因之一。4、哮喘、喉痙攣，汪忠鎬院士就是深受其害，多次出現(xiàn)這些癥狀而被搶救。5、頑固的鼻竇炎、中耳炎，甚至是喉部癌前病變。如何確認(rèn)有反酸？如果沒有明顯的燒心、反酸水的癥狀，但是有上面提到的諸如慢性咳嗽、哮喘等情況，都應(yīng)該去查查是否和反酸有關(guān)。1、24小時(shí)食道PH值檢測(cè)（診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)），這個(gè)檢測(cè)將細(xì)小的監(jiān)測(cè)電極經(jīng)鼻腔放入，經(jīng)過咽喉進(jìn)入食道。通過觀察24小時(shí)內(nèi)咽喉、食道區(qū)域的PH值變化，來判斷是否有胃液反流的情況。2、胃鏡檢查，目前的電子胃鏡可以清晰的顯示食道的粘膜有無被胃液“灼傷”的表現(xiàn)，這是證明有胃液反流的第二大證據(jù)。3、診斷性治療（PPI試驗(yàn)），上面說的兩項(xiàng)檢查在操作時(shí)多少會(huì)很不舒服，尤其是對(duì)于孩子，很難完成。PPI試驗(yàn)就是服用抑制胃酸的藥物一周以上，如果用藥后有關(guān)癥狀減輕即高度懷疑是胃食管反流病，再考慮是否作24小時(shí)食道PH值檢查、胃鏡檢查，或者開始正式的抑酸藥物治療。怎么治?主要的治療方式分三種1、生活方式的改變美國GERD（胃食管反流?。┲改现型扑]如下：抬高床頭、睡前3 h 不再進(jìn)食、減輕體質(zhì)量、戒煙酒、避免高脂肪食物、減少食入可以降低食管下段括約肌壓力的食物( 如巧克力、薄菏、咖啡、洋蔥、大蒜等) 。這種方式看著不起眼，但有時(shí)候起到的作用甚至超過藥物。2、藥物治療主要是抑制胃酸產(chǎn)生的藥物，諸如蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，使用藥物治療可以是一半以上的患者明顯減輕由胃食管反流造成的消化道和呼吸道癥狀。3、手術(shù)治療反個(gè)酸水還需要手術(shù)？其實(shí)一點(diǎn)都不奇怪，那些因?yàn)槲甘彻芊戳鞫斐删薮笸纯嗟牟∪?，?0-40%的人是藥物治療不理想的，這就需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療了。前面提到汪忠鎬院士多次出現(xiàn)喉痙攣、哮喘發(fā)作，經(jīng)過藥物治療不理想，最后經(jīng)過腹腔鏡下胃折疊手術(shù)才獲得第二次生命。目前的胃食管反流手術(shù)方式發(fā)展出很多形式，除了腹腔鏡的以外，還有經(jīng)口內(nèi)鏡下手術(shù)，這種手術(shù)方式在腹部沒有切口。反酸不是那么簡單，從診斷到治療都要經(jīng)過一個(gè)復(fù)雜的過程。這個(gè)疾病充分顯示了人體是一個(gè)整體，由一個(gè)器官疾病導(dǎo)致另一個(gè)器官嚴(yán)重癥狀的情況并不罕見，這是很多頑疾不好診治的原因。醫(yī)生的工作有時(shí)候就像福爾摩斯，要通過一些蛛絲馬跡去探尋背后的真相。希望將來，我們能以解決胃食管反流病的思路來解決更多的頑疾。本文系趙亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月08日23839
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吳謹(jǐn)準(zhǔn)主任醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 兒科 咽喉反流（LPR)的定義為胃內(nèi)容物異常反流入上呼吸道而引起的一種慢性癥狀或黏膜損傷。胃內(nèi)容物除了胃蛋白酶和胃酸以外，還包括膽汁酸以及胰酶，它們都能使不能耐受這些物質(zhì)的組織受到損傷。咽喉返流可引起許多與呼吸道相關(guān)的癥狀：聲音嘶啞、清喉、喉部和鼻后部分泌物多、咽喉部異物感、窒息感、吞咽困難、鼻炎、咽炎、中耳炎、咳嗽、哮喘、間質(zhì)性肺炎等。若合并有胃食管返流則有：燒心、胸痛、反酸、消化不良等。但臨床上大部分咽喉返流者并沒有消化道燒心、惡心、嘔吐等的癥狀。因此在臨床上診斷很困難。 咽喉返流的病因?yàn)椋何概趴展δ芪蓙y，胃內(nèi)H離子和胃蛋白酶原反流到氣道，當(dāng)酸性H離子導(dǎo)致粘膜表面pH值降到6以下時(shí)，胃蛋白酶原被激活轉(zhuǎn)變成胃蛋白酶，溶解細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)，損傷粘膜組織。 一直以來，我們哮喘?？崎T診針對(duì)慢性咳嗽及哮喘的孩子采用吸入治療大多能獲得很好的效果，如果吸入效果不理想?？漆t(yī)生會(huì)做進(jìn)一少的檢查排除感染性因素如支原體感染、細(xì)菌感染等，或是檢查上氣道是否存在慢性腺樣體肥大、鼻炎鼻竇炎沒有控制等原因。但對(duì)于兒童慢性咳嗽的第四個(gè)構(gòu)成因素--胃食管返流性咳嗽卻沒有很好的檢測(cè)方法，國內(nèi)目前傳統(tǒng)的做法是進(jìn)行食道PH值檢測(cè)，它可以測(cè)定pH4以下的反流，其正常pH刻度就設(shè)在4，因?yàn)橹挥衟H值低于4，病人才有燒心癥狀。胃食管返流(GERD)診斷標(biāo)準(zhǔn)就是燒心和反流性食管炎。當(dāng)LPR沒有合并GERD時(shí)，患者反流pH值是5到6，患者無消化道癥狀，但可對(duì)氣道粘膜造成損害，食道內(nèi)監(jiān)測(cè)到的pH4以上的非酸反流對(duì)于食道黏膜本身沒有意義，因?yàn)檎Ｊ车纏H值在4以上。另外由食道非酸反流推算的咽部反流誤差很大，因?yàn)榇朔N推算反映不出咽部pH值的實(shí)時(shí)變化。有報(bào)道咽喉返流癥中有80%采用食道PH檢測(cè)是陰性的。此外胃食管返流的檢查必須插一根較粗的管子進(jìn)到食道下端，操作痛苦，許多孩子不愿接受導(dǎo)致該檢測(cè)不能很多推廣。 因此，目前國內(nèi)對(duì)于慢性咳嗽或是哮喘控制不理想者雖然我們?？漆t(yī)生會(huì)考慮到是否有咽喉返流，但苦于沒有有效的檢查方法，一直只能采用試驗(yàn)性治療來做判斷。 近期我科購進(jìn)了一臺(tái)美國生產(chǎn)的最新儀器--氣道PH值檢測(cè)儀，它采用一條硅膠細(xì)管直徑1毫米左右，插至孩子的鼻咽部，通過藍(lán)牙與接受器無線連接，穿戴24小時(shí)，可準(zhǔn)確檢測(cè)出白天、夜間、進(jìn)食時(shí)的咽喉部PH值的變化，從而可準(zhǔn)確地判斷慢性咳嗽或是哮喘不佳是否由胃酸或酸性氣體返流所致。 如果您的孩子經(jīng)過規(guī)范化的兒科呼吸?？浦委?，咳嗽或氣喘仍反復(fù)發(fā)作，建議進(jìn)行氣道PH檢測(cè)，具體可掛院兒科呼吸?？茀侵?jǐn)準(zhǔn)、楊運(yùn)剛或張建民醫(yī)師的?？崎T診就診預(yù)約該項(xiàng)檢查。2015年12月19日9883
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劉建平主任醫(yī)師 河北省中醫(yī)院 脾胃病科 燒心是消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀，是指胃部、胸骨下后方燒灼感。臨床發(fā)現(xiàn)七成胃病與胃酸有關(guān)，而且超過七成人曾有過燒心的癥狀。引起燒心的原因有很多，常見的有下食管括約肌壓力降低、胃和食管黏膜屏障受損、胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、精神情志因素等。胃腸動(dòng)力檢測(cè)/24小時(shí)胃腸動(dòng)態(tài)pH值監(jiān)測(cè)儀、電子胃鏡是目前檢測(cè)燒心原因的最直觀的檢查方法。只有找出引起燒心的根本原因，治療才會(huì)事半功倍。甘藍(lán)、西紅柿、木耳、菠菜、苦瓜、白菜、蓮藕等屬于堿性食物。常吃以上食物，對(duì)保護(hù)胃黏膜，減輕燒心有一定作用。很多人認(rèn)為吃花生可以減輕燒心癥狀，其實(shí)這是個(gè)誤區(qū)。吃花生和吃饅頭的效果是一樣的，都是為了中和分泌過多的胃酸。而且花生含有大量脂肪，脂肪能夠刺激膽囊收縮素的分泌，引起食道下端括約肌張力降低，引起胃食管反流，加重?zé)?。本文系楊建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月19日11877
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張厚德主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 巴雷特食管（Barrett’sesophagus）的現(xiàn)代概念是指食管下段正常復(fù)層鱗狀上皮被單層腸化柱狀上皮取代的一種現(xiàn)象，是食管對(duì)胃酸、膽鹽反流傷害的適應(yīng)性反應(yīng)。澳大利亞外科大夫巴雷特于1950年最先報(bào)道，故名。巴雷特食管本身并無任何不適，但有少數(shù)患者可經(jīng)過異型增生階段發(fā)展為食管腺癌。所以，真正的巴雷特食管原則上是需要定期內(nèi)鏡活檢隨訪的。內(nèi)鏡檢查聯(lián)合活檢病理是診斷巴雷特食管的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡檢查極易發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代的區(qū)域，但無法識(shí)別區(qū)內(nèi)是否存在腸化上皮細(xì)胞，需要在該區(qū)域鉗取少許活組織進(jìn)行病理檢查后才能確認(rèn)。回顧歷史可知，起初只要食管下段出現(xiàn)鱗狀上皮被柱狀上皮取代的區(qū)域即診為巴雷特食管，無論有無腸化。內(nèi)鏡檢查一目了然。后來研究發(fā)現(xiàn)，如果僅有柱狀上皮取代而無腸化是沒有癌變風(fēng)險(xiǎn)的，無處理的必要。醫(yī)學(xué)家的注意力從此逐漸集中到具有腸化的病例上來，并強(qiáng)調(diào)要有腸化現(xiàn)象才能診斷巴雷特食管。因?yàn)閮?nèi)鏡檢查只能發(fā)現(xiàn)柱狀上皮取代區(qū)而不能識(shí)別其中是否夾雜有腸化細(xì)胞，所以診斷上也就多了活檢病理的要求。然而，我國不少內(nèi)鏡檢查機(jī)構(gòu)及英國等個(gè)別國家仍然僅憑內(nèi)鏡檢查就診斷巴雷特食管了,這就造成了一定的認(rèn)識(shí)混亂和引起一些不必要的恐慌[1]。事實(shí)上，我國內(nèi)鏡檢查報(bào)告上的短段巴雷特食管絕大多數(shù)屬于沒有癌變的風(fēng)險(xiǎn)的Z線（胃食管交界線）不規(guī)則。統(tǒng)計(jì)顯示，大約有5%-20%接受內(nèi)鏡檢查的患者可發(fā)現(xiàn)Z線不規(guī)則，長度小于1cm，若活檢病理檢查在部分患者的確可見到腸上皮化生,文獻(xiàn)上經(jīng)常見到的所謂短節(jié)段巴雷特食管多屬此類情形。其實(shí)Z線不規(guī)則既無需活檢，也無需隨訪, 美國胃腸病協(xié)會(huì)更是明確規(guī)定對(duì)于突出小于1cm的Z線不規(guī)則不診斷巴雷特食管，因?yàn)閆線不規(guī)則的癌變風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在是太低了[2]。即便現(xiàn)代概念上的巴雷特食管或者說具有腸化的巴雷特食管，癌變的概率也是很低的，年癌變概率約為1%，并且主要發(fā)生在長度大于3cm以上的患者。對(duì)于長節(jié)段巴雷特食管的處理,原則上是定期內(nèi)鏡活檢隨訪，每隔3~5年一次即可，一旦發(fā)現(xiàn)異形增生，確認(rèn)診斷無誤后可予內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除 [2]。遇精神高度緊張、答疑無法釋然者，沒有出現(xiàn)異形增生也可考慮內(nèi)鏡下射頻消融清除。至于藥物治療，主要是控制胃食管反流。對(duì)于已形成的巴雷特食管，目前還沒有一種藥物被證明是有效的，無論其藥名起得多么美妙。參考文獻(xiàn)Fitzgerald RC,di Pietro M,Ragunath K, et al.British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management ofBarrett's oesophagus. Gut.2014 ;63(1):7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372.Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus. Am J Gastroenterol. 2016;111(1):30-50. DOI: 10.1038/ajg.2015.3222014年08月03日14427
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